Nghiên cứu đặc điểm các sóng của điện thế kích thích thị giác ở trẻ bình thường và trẻ nhược thị

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một hậu nghiêm trọng bệnh lác, tật khúc xạ trẻ em giới Việt Nam nhược thị (NT) Thuật ngữ nhược thị (amblyopia) có nguồn gốc từ Hy Lạp, có nghĩa thị lực [1] Nhược thị đề cập đến từ thời Hipocrates, ông sử dụng thuật ngữ để tình trạng thị lực không xác định rõ nguyên nhân Ngày nay, nhược thị định nghĩa tình trạng giảm thị lực họ hai dòng (của bảng thị lực) dù điều chỉnh kính tối ưu Nhược thị c mắt hai mắt mức 20/30 có khác biệt thị lực hai mắt Y phân loại thành hai loại nhược thị (do tật khúc xạ, lác sĩ khơng có tổn thương mắt, ) thực thể (do đục thể thủy tinh, sụp mi, sẹo ạc giác mạc, ) [2] th Nhược thị tình trạng giảm thị lực hai mắt mà vă n khơng tìm thấy tổn thương thực thể mắt Vì vậy, việc tìm nguyên Lu ận nhân gây tình trạng giảm thị lực bệnh nhân nhược thị câu hỏi nhiều nhà khoa học quan tâm, nghiên cứu Các giả thuyết nghiên cứu đưa như: chế hình thành ảnh võng mạc, đánh giá chức đường dẫn truyền thị giác hay chức vùng vỏ não thị giác Nhược thị cần phát sớm tốt chẩn đoán sớm điều trị kịp thời có khả phục hồi thị lực gần mức bình thường Tuy nhiên, khơng điều trị gây giảm thị lực vĩnh viễn, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân giảm khả lao động, sinh hoạt bình thường bệnh nhân Ngồi ra, cịn tác động đến phát triển tâm lý, tính cách hậu cuối gia tăng tỷ lệ mù lòa cộng đồng, tạo gánh nặng cho xã hội Trên lâm sàng chẩn đoán nhược thị nhà lâm sàng nhãn khoa thường dựa vào đo thị lực bệnh nhân sau chỉnh kính tối ưu Kết phương pháp thử thị lực thường chủ quan bệnh nhân độ xác thường khơng cao Phương pháp ghi điện kích thích thị giác (VEP - Visual Evoked Potential) phương pháp hoàn toàn khách quan, giúp chẩn đoán chức dây thần kinh thị giác (dây II) dẫn truyền thần kinh thị từ giao thoa thị giác, dải thị giác, tia thị, thể gối ngoài,… vỏ não thị giác Vì vậy, VEP họ thị, đồng thời giúp đánh giá theo dõi tình trạng nhược thị Bằng cách kích c phương pháp hữu ích để tìm hiểu nguyên nhân chế bệnh sinh nhược Y thích thị giác mắt riêng rẽ phân tích đặc điểm sóng ghi sĩ vỏ não xem xét chức dây thị giác, phân ạc biệt tổn thương dẫn truyền thị giác sau giao thoa Nhiều nghiên n vă mù vỏ não, bệnh glaucoma, parkinson,…[3], [4], [5] th cứu gần sóng VEP bất thường bệnh viêm thần kinh thị, Ở Việt Nam nay, chẩn đoán nhược thị kĩ thuật ghi điện Lu ận kích thích thị giác cịn nghiên cứu Đặc biệt lĩnh vực chẩn đoán nguyên nhân, theo dõi hiệu điều trị nhược thị thông qua giá trị điện kích thích thị giác trẻ em bỏ ngỏ chưa có nghiên cứu đề cập đến [6] Xuất phát từ vấn đề trên, thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm sóng điện kích thích thị giác trẻ bình thƣờng trẻ nhƣợc thị” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả hình dạng sóng điện kích thích thị giác trẻ bình thường trẻ nhược thị đến 13 tuổi Xác định giá trị sóng điện kích thích thị giác trẻ bình thường trẻ nhược thị đến 13 tuổi CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác 1.1.1 Sơ lược giải phẫu thị giác Mắt có chức tiếp nhận kích thích ánh sáng, biến đổi lượng ánh sáng thành tín hiệu điện, truyền vỏ não theo đường dẫn truyền thị giác cho ta cảm giác nhận thức vật Củng mạc Cơ thẳng c Đồng tử họ Mí mắt Mống mắt sĩ Thể thủy tinh Y Võng mạc ạc Thần kinh thị Mống mắt th Cơ thẳng n Củng mạc vă Giác mạc Cơ thẳng Lu ận Kết mạc Cơ chéo Hình 1.1 Cấu tạo mắt 1.1.1.1 Nhãn cầu Nhãn cầu có hình cầu, đường kính trước sau người trưởng thành 22 - 24 mm - Vỏ bọc nhãn cầu: gồm có giác mạc củng mạc đó, giác mạc chiếm 1/5 phía trước cịn 4/5 phía sau củng mạc Giác mạc suốt khơng có mạch máu qua Nối tiếp giác mạc củng mạc vùng rìa, mặt vùng rìa góc tiền phịng (góc tạo mặt giác mạc mặt trước mống mắt), có vùng bè ống Schlemm làm nhiệm vụ dẫn lưu thuỷ dịch từ góc tiền phịng đến tĩnh mạch mắt 1.1.1.2 Các môi trường mắt * Giác mạc Là màng suốt, dai, khơng có mạch máu có hình chỏm cầu chiếm 1/5 phía trước vỏ nhãn cầu Đường kính giác mạc khoảng 11 mm, bán kính độ cong 7,7 mm Chiều dày trung tâm 0,5 mm, vùng rìa mm Công suất khúc xạ khoảng 45 D Giác mạc nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ mạch máu quanh rìa, từ nước mắt thuỷ dịch họ Thuỷ dịch chất lỏng suốt thể mi tiết chứa đầy Y tiền phòng hậu phòng ạc sĩ Thuỷ dịch tế bào lập phương thể mi tiết hậu phịng, sau th phần lớn thuỷ dịch (80%) qua lỗ đồng tử tiền phịng, tiếp thuỷ dịch n qua vùng bè góc tiền phịng đến ống Schlemm theo tĩnh mạch vă nước đến đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc đổ vào hệ thống tuần hồn Lu ận chung thể Phần cịn lại thuỷ dịch (20%) hấp thụ qua màng bồ đào đến khoang thượng hắc mạc mao mạch hấp thụ * Thể thuỷ tinh c * Thuỷ dịch Thể thuỷ tinh thấu kính suốt hai mặt lồi treo cố định vào vùng thể mi nhờ dây chằng Zinn Thể thuỷ tinh dày khoảng mm đường kính - 10 mm bán kính độ cong mặt trước 10 mm, mặt sau mm Công suất quang học 20 - 22 D Thể thuỷ tinh hoàn tồn khơng có mạch máu thần kinh Ni dưỡng cho thể thuỷ tinh nhờ thẩm thấu cách có chọn lọc từ thuỷ dịch Khi bao thể thuỷ tinh bị tổn thương thuỷ dịch ngấm vào thể thuỷ tinh cách ạt làm thể thuỷ tinh nhanh chóng bị đục trương phồng lên * Dịch kính Dịch kính chất lỏng lịng trắng trứng nằm sau thuỷ tinh thể, chiếm tồn phần sau nhãn cầu, lớp đặc lại tạo thành màng Hyaloit người 35 tuổi màng Hyaloit thể thủy tinh dính với nhau, cịn người 35 tuổi màng Hyaloit thể thuỷ tinh tách tạo thành khoảng trống Berger 1.1.2 Sinh lý thị giác Mắt ví máy quay phim (camera) với hệ thống thấu họ lớp võng mạc mắt ví với lớp phim nhạy cảm với ánh sáng Tuy c kính hội tụ, lỗ điều chỉnh độ rộng ánh sáng qua (đồng tử) Y nhiên, hệ thống quang học mắt phức tạp hệ thống quang học máy sĩ quay phim nhiều th ạc 1.1.2.1 Võng mạc - nơi cảm nhận ánh sáng hình thành điện receptor n Võng mạc nơi cảm nhận ánh sáng hình thành điện Võng mạc - Lớp tế bào biểu mô sắc tố Lu ận lớp sau: vă cấu tạo nên từ 10 lớp tế bào (hình 1.2) Tính từ ngồi vào có - Lớp tế bào nhận cảm ánh sáng (các tế bào nón tế bào que) - Lớp màng ngoài, ngăn cách vùng chứa thân tế bào nhận cảm ánh sáng với vùng - Lớp hạt ngồi, chứa thân tế bào nón tế bào que - Lớp rối ngoài, bao gồm nhánh tế bào lưỡng cực synap chúng với tế bào hạch - Lớp hạt - Lớp rối - Lớp hạch, gồm chủ yếu tế bào hạch - Lớp sợi, bao gồm sợi trục tế bào hạch - Lớp màng tạo nên tế bào Muller Tế bào que Tế bào nón Receptor (Tế bào que, tế bào nón) Synap c Tế bào ngang họ Tế bào lưỡng cực sĩ Y Tế bào amacrin Sợi trục tế bào hạch tạo thành dây TK thị giác Đồng tử Lu ận Ánh sáng vă n th ạc Tế bào hạch Dây TK thị giác Võng mạc Hình 1.2 Cấu trúc võng mạc (Nguồn: Helga Kolb, Ralph Nelson, Eduardo Fernandez (2015), The Organization of the Retina and Visual System [7]) Do phân bố lớp vậy, nên ánh sáng trước đến biểu mô sắc tố phải xuyên qua tất lớp tế bào hạch, tế bào lưỡng cực tế bào nhận cảm ánh sáng Lớp tế bào sắc tố chứa sắc tố vitamin A Sắc tố có tác dụng hấp thụ tia sáng, ngăn cản phản chiếu tán xạ ánh sáng làm cho ảnh khỏi bị mờ Từ lớp tế bào biểu mô sắc tố, vitamin A trao đổi qua lại với tế bào nón tế bào que nhờ nhánh tế bào sắc tố bao quanh phần lớp tế bào que tế bào nón Các lớp tế bào thần kinh võng mạc kết nối với theo hàng dọc hàng ngang Theo hàng dọc, tế bào que tế bào nón tạo synap với tế bào lưỡng cực, tế bào lưỡng cực lại tạo synap với tế bào hạch Các sợi trục tế bào hạch hợp lại thành dây thần kinh thị giác khỏi nhãn cầu Điểm dây thần kinh thị giác khỏi mắt gọi đĩa thị Tại khơng có tế bào nhận cảm ánh sáng, khơng có khả tiếp nhận kích thích thị giác Theo hàng ngang, tế bào ngang liên kết họ amacrin liên kết tế bào hạch với tế bào khác lớp rối Một tế c tế bào que tế bào nón với tế bào khác lớp rối ngoài, tế bào Y bào lưỡng cực tiếp xúc với nhiều tế bào que tế bào nón Một số tế bào sĩ lưỡng cực lại tiếp xúc với tế bào hạch Ở vùng trung tâm (fovea centralis) ạc tế bào nón tiếp xúc với tế bào lưỡng cực tế bào lưỡng cực th tiếp xúc với tế bào hạch [8], [9] n Các tế bào nhận cảm ánh sáng bao gồm tế bào nón tế bào que vă Mỗi võng mạc có khoảng 120 triệu tế bào que triệu tế bào nón có Lu ận 1,6 triệu tế bào hạch Như trung bình có 60 tế bào que tế bào nón hội tụ tế bào hạch Tuy nhiên, vùng trung tâm vùng rìa võng mạc có khác nhau: gần trung tâm võng mạc tế bào que tế bào nón hội tụ sợi thần kinh, điều làm cho thị lực tăng dần trung tâm võng mạc Ở trung tâm võng mạc có tế bào nón mảnh khơng có tế bào que, số sợi thần kinh xuất phát từ gần số tế bào nón, thị lực trung tâm võng mạc cao nhiều so với vùng rìa Các tế bào que tế bào nón cấu tạo gồm bốn phần chức là: phần ngồi, phần trong, nhân thể synap Ở phần chứa chất nhận cảm hoá học dạng đĩa xếp chồng lên nhau, tế bào que rhodopsin – nhận cảm ánh sáng buổi hồng hơn, tế bào nón iodopsin – nhận cảm ánh sáng ban ngày ánh sáng màu (hình 1.3) Phần Phần Phần Phần Synap Tế bào nón ạc Tế bào que sĩ Synap Y họ c Nhân th Hình 1.3 Các phần tế bào nón tế bào que Lu ận vă n (Nguồn: Helga Kolb, Ralph Nelson, Eduardo Fernandez (2015), The Organization of the Retina and Visual System) [7] Phần chứa bào tương bào quan, đặc biệt có nhiều ty thể đóng vai trị quan trọng việc cung cấp lượng cho hoạt động tế bào Tận phần tạo synap với tế bào lưỡng cực tế bào ngang làm nhiệm vụ chuyển tiếp tín hiệu [10] * Cơ chế cảm nhận ánh sáng - Rhodopsin tế bào que Phần tế bào que chứa chất rhodopsin Rhodopsin phức hợp scotopsin (một protein) retinal (một sắc tố) Dưới tác dụng lượng ánh sáng, vài phần triệu giây rhodopsin bắt đầu bị phân giải, retinal 11 - cis chuyển sang dạng trans Retinal 11 - trans có cấu trúc hố học giống hệt dạng cis lại có cấu trúc khơng gian thẳng, khơng cong dạng cis nên không gắn với điểm liên kết, scotopsin bị tách rời Y họ c sĩ Hình 1.4 Sơ đồ chuyển hoá rhodopsin n th ạc (Nguồn: Helga Kolb, Ralph Nelson, Eduardo Fernandez (2015), The Organization of the Retina and Visual System) [7] Sau chuỗi phản ứng xảy vô nhanh, cuối rhodopsin bị vă phân giải thành scotopsin retinal 11 - trans (hình 1.4) Chính chất metarhodopsin II Lu ận chất gây biến đổi điện tế bào que Sau retinal 11 - trans chuyển thành retinal 11- cis nhờ tác dụng xúc tác retinal isomerase Chất retinal 11 cis lại kết hợp với scotopsin để tạo thành rhodopsin Quá trình chuyển hố xảy tương tự tế bào nón, có điểm khác biệt rhodopsin tế bào que thay iodopsin tế bào nón [11], [12] * Sự thích nghi với sáng tối võng mạc - Độ nhạy cảm tế bào que tỷ lệ thuận với logarit nồng độ rhodopsin Một thay đổi nhỏ nồng độ chất nhạy cảm với ánh sáng làm tăng giảm đáng kể đáp ứng tế bào que tế bào nón - Nếu chỗ sáng lâu phần lớn chất nhạy cảm với ánh sáng chuyển thành retinal, opsin nhiều retinal chuyển thành vitamin A, nồng độ chất nhạy cảm với ánh sáng tế bào giảm Đó 10 thích nghi với sáng Nếu bóng tối lâu, retinal opsin kết hợp với thành chất nhạy cảm, vitamin A chuyển thành retinal, kết nồng độ chất nhạy cảm với ánh sáng tế bào nón tế bào que tăng lên Đó thích nghi với tối - Một người chỗ sáng nhiều đưa vào phịng tối hồn tồn Nếu đo độ nhạy cảm võng mạc thấy: sau phút, độ nhạy tăng lên 10 lần, sau 20 phút tăng khoảng 6000 lần sau 40 phút tăng khoảng 25000 lần Các tế bào nón thích nghi trước (đáp ứng nhanh tế bào que lần) khơng mạnh ngừng thích nghi sớm (sau vài phút); tế bào họ (nhiều phút, nhiều giờ) Một phần lớn tăng nhạy cảm tế bào que c que thích nghi chậm mạnh tiếp tục thích nghi thời gian dài Y cịn có tới 100 tế bào que hội tụ vào tế bào hạch võng mạc, gây sĩ tượng cộng kích thích ạc - Ngồi chế thích nghi tăng hay giảm nồng độ chất nhạy cảm th với ánh sáng cịn có chế khác thay đổi đường kính đồng tử, vă n thích nghi tế bào dẫn truyền võng mạc (tế bào lưỡng cực, tế bào Lu ận ngang, tế bào hạch) Phần thích nghi tế bào xảy nhanh so với thích nghi thay đổi chất nhạy cảm với ánh sáng - Từ mức nhìn tối tới mức nhìn ánh sáng chói nhất, mắt thay đổi độ nhạy cảm từ 500.000 đến 1.000.000 lần cách tự động tùy theo độ sáng * Cơ chế hình thành truyền điện receptor võng mạc Ánh sáng tác động vào mắt qua giác mạc, xuyên qua đồng tử, đồng tử điều hòa ánh sáng vào mắt cho phù hợp, ánh sáng tiếp tục qua thể thuỷ tinh tạo nên ảnh võng mạc Các tế bào nón tế bào que receptor tiếp nhận ánh sáng Điều khác biệt quan trọng tế bào với receptor cảm giác khác chúng bị kích thích xảy tượng ưu phân cực màng Cơ chế PHỤ LỤC MÃ SỐ:……… TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN SINH LÝ HỌC – LABO ĐIỆN SINH LÝ Địa chỉ: Tầng nhà B2, Trường Đại học Y Hà Nội PHIẾU NGHIÊN CỨU (Trẻ nhƣợc thị TKX) họ - Họ tên: c I Hành chính: Y - Ngày sinh:……………………………………………….Giới tính sĩ - Địa chỉ: ạc - Họ tên phụ huynh:…………………………………Điện thoại: th II Nội dung:  Đẻ thiếu tháng  vă - Đẻ đủ tháng n Tiền sử đối tƣợng nghiên cứu: - Thời điểm lần đầu phát bệnh: Lu ận - Cân nặng sinh:…………………………………………………………… Ngày……….….tháng………………năm….……… - Thời gian bị bệnh:…………………………………………………………… - Các phương pháp điều trị:………………………………………………… - Tiền sử bệnh mắt: + Bệnh sử lác tật khúc xạ:………………………………………… + Thời gian xuất lác:……………………… …………………………… + Tình trạng lác:………………………………….…………………………… - Các triệu chứng chủ quan: Nhìn mờ  Lác  Cả nhìn mờ lác  Khám mắt: - Thị lực khơng kính: + Mắt trái:…………… + Mắt phải:…………… + Cả hai mắt:………… - Kết đo khúc xạ có nhỏ thuốc liệt điều tiết:…………………………… - Kết soi đáy mắt:………………………………………………………… - Thị lực sau chỉnh kính tối ưu: + Mắt trái:…………… Trung bình  họ - Mức độ nhược thị: Nhẹ  c + Mắt phải:…………… Nặng  sĩ Y Thông tin bệnh nhân trƣớc ghi VEP: ạc - Thời điểm ghi VEP: Ngày…….tháng…………năm………… Viễn thị  Mắt phải  Mắt trái  - Thị lực chỉnh kính tối ưu: + Mắt trái:…………… vă Cả hai mắt  Lu ận Lệch khúc xạ - Mắt nhược thị: Loạn thị  n Cận thị  th - Chẩn đoán: + Mắt phải:…………… + Hai mắt:…………… Kết ghi VEP: (Có in kèm theo) - Thời gian tiềm tàng: L1 L2 L3 Mắt phải: Mắt trái: - Biên độ: L1 L2 L3 Mắt phải: Mắt trái: - Thời gian liên đỉnh: L1 - L2 L2 - L3 L1 - L3 Mắt phải:……………………………………………………………… Mắt trái:………………………………………………………………… Ngày…….tháng……năm 20 Lu ận vă n th ạc sĩ Y họ c Nghiên cứu viên PHỤ LỤC MÃ SỐ:……… TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN SINH LÝ HỌC – LABO ĐIỆN SINH LÝ Địa chỉ: Tầng nhà B2, Trường Đại học Y Hà Nội PHIẾU NGHIÊN CỨU (Trẻ lác ) họ - Họ tên: c I Hành chính: - Ngày sinh:……………………………………………….Giới tính sĩ Y - Địa chỉ: ạc - Họ tên phụ huynh:…………………………………Điện thoại: th II Nội dung: - Cân nặng sinh:…………………… - Thời điểm lần đầu phát bệnh: < tháng  đến tháng  vă Đẻ thiếu tháng  Lu ận - Đẻ đủ tháng  n Tiền sử đối tƣợng nghiên cứu: Có  - Các phương pháp điều trị: Đeo kính Có   Tập nhược thị  - Thị lực khơng kính: + Mắt trái:…………… + Mắt phải:…………… + Cả hai mắt:…………  tháng đến 12 tháng  >12 tháng  - Thời điểm lần đầu xuất lác: Khám mắt: Không Không  Phẫu thuật lác  - Kết đo khúc xạ có nhỏ thuốc liệt điều tiết: + MP: Cầu…… …… Loạn ……………… Trục………… + MT: Cầu……………Loạn…………….… Trục………… - Đơn kính định: + MP: Cầu…… …… Loạn ……………… Trục………… + MT: Cầu……………Loạn…………….… Trục………… - Thị lực sau chỉnh kính tối ưu: + Mắt trái:…………… + Mắt phải:…………… - Nếu có: MP  c Khơng  Că hai mắt  Y MT  Loạn hỗn hợp  Không  - Nếu có: MP  n Có  Loạn viễn kép  vă - Chẩn đoán lác: Loạn viễn đơn  ạc Loạn cận kép  Loạn cận đơn  th Viễn  sĩ + Đặc điểm: Cận  họ - Chẩn đốn tật khúc xạ: Có  Cả hai mắt  MT  Lu ận + Đặc điểm lác - Độ lác (hoặc điơp lăng kính):………………… - Bất thường vận nhãn: Có  - Chẩn đốn nhược thị: Có  - Nếu có: MP  - Mức độ nhược thị: Nhẹ  Không  Không  MT  Mắt  Trung bình  Nặng  Kết ghi VEP: (Có in kèm theo) - Thời gian tiềm tàng: L1 L2 L3 Mắt phải: Mắt trái: - Thời gian liên đỉnh: L1 L2 L3 Mắt phải: Mắt trái: - Biên độ : L1 - L2 L2 - L3 L1 - L3 Mắt phải: Mắt trái: Chỉ định điều trị kết thị lực: - Đeo kính chỉnh tật khúc xạ: - Phẫu thuật lác: Có  Không  Y - Tập nhược thị: MT  ạc MP  sĩ - Nếu có: * Bịt mắt: c Cả xa gần  họ Nhìn gần  Nhìn xa  th - Thời gian bịt mắt:……….…giờ/ngày……… ngày/tuần x………… tuần MP  MT  vă - Nếu có: n * Gia phạt xa: có hay khơng, Lu ận - Thời gian gia phạt:……… giờ/ngày………… ngày/tuần x ……… tuần * Gia phạt gần (tra thuốc Atropin 0,5%): MP  - Thời gian ………ngày MT  * Kết thị lực: - Thị lực xa khơng kính : MP…………………… MT…………… - Thị lực xa với kính đeo: MP……………… ……MT……………… Ngày…….tháng……năm……… Nghiên cứu viên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ạc sĩ Y họ c NGUYỄN THẾ TÙNG th NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC SĨNG ĐIỆN THẾ KÍCH Lu ận NHƢỢC THỊ vă n THÍCH THỊ GIÁC Ở TRẺ BÌNH THƢỜNG VÀ TRẺ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI họ c NGUYỄN THẾ TÙNG sĩ Y NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC SĨNG ĐIỆN THẾ KÍCH ạc THÍCH THỊ GIÁC Ở TRẺ BÌNH THƢỜNG VÀ TRẺ vă n th NHƢỢC THỊ Lu ận Chuyên ngành: Sinh lý học Mã số: 62720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Lê Đình Tùng PGS.TS Lê Ngọc Hƣng Hà Nội - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bầy tỏ lòng biết ơn: - Bộ giáo dục đào tạo - Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Sinh lý học trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám hiệu trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Khoa y học sở, Bộ môn Sinh lý học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Đã tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu năm qua họ GS TS Phạm Thị Minh Đức – Nguyên phó hiệu trưởng Trường Đại c Tôi xin trân trọng cảm ơn: Y học Y Hà Nội – Phó chủ tịch Hội Sinh lý học Việt Nam sĩ PGS TS Đoàn Quốc Hưng - Trưởng phòng Quản lý đào tạo sau đại th ạc học Trường Đại học Y Hà Nội Ths BS Nguyễn Ngọc Long – Phó trưởng phịng Quản lý đào tạo sau vă n đại học Trường Đại học Y Hà Nội Lu ận Ths BS Vũ Phi Hùng - Phụ trách nghiên cứu sinh, phòng Quản lý đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội TS BS Nguyễn Thị Thu Hiền - Phó trưởng khoa khúc xạ Bệnh viện Mắt Trung ương TS BS Nguyễn Thị Bình - Bộ môn Sinh lý học - Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Nguyễn Văn Huy - Nguyên trưởng Bộ môn Giải phẫu học Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Ngô Văn Khoa - Trưởng Bộ môn Giải phẫu học - Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Lê Thu Liên - Nguyên Phó trưởng Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Phạm Trọng Văn - Phó trưởng Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Hồng Thị Phúc - Ngun Phó trưởng Bộ mơn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Lê Văn Sơn - Nguyên Trưởng Bộ môn Sinh lý học Học viện Quân Y TS BS Lê Bá Thúc - Phó Hiệu trưởng - Trường cao đẳng Y tế Bạch Mai TS BS Nguyễn Đức Anh - Trưởng Khoa khúc xạ trẻ em - Bệnh viện họ c Mắt Trung ương Y Đã nhiệt tình, tạo điều kiện, giúp đỡ cho tơi học tập, nghiên cứu sĩ hồn thành cơng trình nghiên cứu ạc Xin cảm ơn thầy cô giáo hội đồng thông qua đề cương th chấm luận văn tạo điều kiện giúp đỡ, đóng góp ý kiến quý báu để vă n tơi hồn thành nghiên cứu Xin cảm ơn anh, chi em, đồng nghiệp gia đình tạo điều kiện Lu ận thuận lợi, động viên giúp đỡ việc thực nghiên cứu Đặc biệt tơi xin tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới hai thầy hướng dẫn TS BS Lê Đình Tùng PGS.TS Lê Ngọc Hưng Những người trực tiếp hướng dẫn tận tình bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu để tơi trưởng thành khóa học hoàn thành luận án Hà Nội, tháng 11 năm 2016 Tác giả luận án Nguyễn Thế Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thế Tùng, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sinh lý học, xin can đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Lê Đình Tùng, PGS.TS Lê Ngọc Hưng tập thể Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội, với số liệu Bộ mơn Sinh lý học c Cơng trình nghiên cứu khoa học không trùng lặp với nghiên họ cứu khác công bố Việt Nam Y Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực ạc sĩ khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu th Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết năm 2016 Lu ận vă n Hà Nội, ngày tháng Nguyễn Thế Tùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT : bên D : diop ĐB : đối bên ĐTLĐ : điện liên đỉnh ERG : điện đồ võng mạc Hz : hertz MB : mắt bệnh (được chẩn đoán lâm sàng) MNT : mắt nhược thị Mắt BT : mắt bình thường ML : mắt lành (được chẩn đoán lâm sàng) MP : mắt phải MRI : chụp cộng hưởng từ sọ não ms : mili giây MT : mắt trái nm : nano mét NT : nhược thị TGLĐ : thời gian liên đỉnh TGTT : thời gian tiềm tàng TKX : tật khúc xạ TV (Television) : hình vơ tuyến VEP (Visual Evoked Potentials) : điện kích thích thị giác µV : micro vôn Lu ận vă n th ạc sĩ Y họ c CB MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác 1.1.1 Sơ lược giải phẫu thị giác 1.1.2 Sinh lý thị giác 1.2 Nhược thị năng, tiến chẩn đoán điều trị 20 họ 1.2.2 Phân loại bệnh nhược thị 20 c 1.2.1 Định nghĩa bệnh nhược thị 20 Y 1.2.3 Đặc điểm nhược thị 20 sĩ 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh nhược thị 21 ạc 1.2.5 Khám chẩn đoán bệnh nhược thị 22 th 1.2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán 26 vă n 1.2.7 Điều trị nhược thị 27 Lu ận 1.3 Ứng dụng ghi điện kích thích thị giác nhược thị 30 1.3.1 Kĩ thuật ghi điện kích thích thị giác - VEP 31 1.3.2 Nghiên cứu ứng dụng VEP bệnh mắt 37 1.3.3 Nghiên cứu ứng dụng VEP nhược thị 41 CHƢƠNG : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang 44 2.2.2 Các số nghiên cứu 45 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 46 2.2.4 Kỹ Thuật thu thập số nghiên cứu 48 2.2.5 Tổ chức nghiên cứu 54 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 55 2.2.7 Phân tích xử lý số liệu 55 2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 56 CHƢƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 57 3.2 Hình dạng sóng điện kích thích thị giác nhóm trẻ bình thường họ 3.3 Giá trị sóng điện kích thích thị giác nhóm trẻ bình thường c nhóm trẻ nhược thị 60 Y nhược thị 68 sĩ 3.3.1 Giá trị sóng điện kích thích thị giác nhóm trẻ bình ạc thường 68 th 3.3.2 Giá trị sóng điện kích thích thị giác nhóm nhược thị 72 vă n 3.3.3 So sánh số VEP nhóm trẻ nhược thị với nhóm trẻ bình thường 79 Lu ận 3.3.4 So sánh số VEP nhóm trẻ nhược thị lác nhóm trẻ nhược thị tật khúc xạ lớp tuổi 84 3.3.5 So sánh số sóng VEP mắt nhược thị nhóm trẻ nhược thị theo mức độ nhược thị 88 CHƢƠNG : BÀN LUẬN 91 4.1 Bàn luận số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 91 4.2 Bàn luận hình dạng sóng điện kích thích thị giác nhóm đối tượng nghiên cứu 96 4.3 Về giá trị sóng điện kích thích thị giác nhóm trẻ bình thường nhóm trẻ nhược thị 101 4.3.1 Về thời gian tiềm tàng, điện liên đỉnh thời gian liên đỉnh sóng điện kích thích thị giác nhóm trẻ bình thường 101 4.3.2 Về thời gian tiềm tàng, điện liên đỉnh thời gian liên đỉnh sóng VEP nhóm trẻ nhược thị 105 4.4 So sánh khác biệt giá trị sóng điện kích thích thị giác nhóm đối tượng nghiên cứu 109 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ họ c CƠNG BỐ Y ĐĨNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN sĩ TÀI LIỆU THAM KHẢO Lu ận vă n th ạc PHỤ LỤC