Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cắt lớp vi tính của các u lành tính xoang hàm cú đối chiếu với phẫu thuật

1 đặt vấn đề U mũi xoang l bnh lý thng gp chuyên ngành tai mũi họng Trong ú u lành tính xoang hàm chiếm khoảng 3% tổng số khối u đường hô hấp Bệnh thường phát muộn có xâm lấn hốc mi hoc thnh trc xoang Các u bao gồm u nhú, u mô mềm, u xơng v u cđa sơn [66] Bên cạnh tỷ lệ cao u nhú, u mô mềm, u xương gặp xoang hàm Theo Cardesa A, Alos L Franchi A, loại u nhú, u nhú đảo ngợc chiếm khoảng 75% trờng hợp, u nhú tế bào lớn a axit khoảng 20% tổng số u nhú [29] Tuy nhiên, ngời ta nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh tính toàn giới có xu hớng giảm vài thập niên trở lại [29] Trc õy vic chn đoán u l nh tớnh xoang hàm thờng giai đoạn mun triệu chứng lâm sàng vừa kín đáo, không đặc hiệu lại vừa dễ nhầm lẫn với tổn thơng viêm mũi xoang mạn tính Bởi vậy, bệnh nhân thờng đến khám bệnh có biểu rõ gây cản trở đờng thở có biến dạng vùng mặt Ngy di ỏnh sỏng ca ni soi giúp phát sớm khối u từ xoang hàm vào vùng khe qua sinh thiết để chẩn đốn xác định chất khối u Đặc biệt chụp CLVT cho phép phát khối u khu trú lòng xoang với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, chí phân biệt khối u với khối choỏn ch khỏc lũng xoang Phơng pháp điều trị tổn thơng phẫu thuật cắt bỏ u triệt để Tuy nhiên, để lựa chọn phơng pháp phẫu thuật tốt cần phải đánh giá xác chất, vị trí, số lợng, kích thớc tính chất xâm lấn u Với dấu hiệu lâm sàng,hỡnh nh CLVT v kết mơ bệnh học giúp nhµ phÉu tht cã thể lựa chọn đờng vào tốt nhằm lấy hết khối u tránh đợc tai biến không đáng cã Tuy nhiên nước ta chưa có nghiên cứu hệ thống kết hợp chẩn đoán lâm sàng, nội soi, chụp CLVT khối u xoang hm Vỡ vậy, nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính u lành tính xoang hàm cú đối chiếu với phẫu thuật" nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hỡnh nh tn thng cắt lớp vi tính u lành tính xoang hàm Đối chiÕu kết nội soi, c¾t líp vi tÝnh víi kết mô bệnh học phương pháp phẫu thuật để rút kinh nghiệm chẩn đoán định phu thut Chơng Tổng quan 1.1 Lợc sử nghiên cứu u xoang mặt 1.1.1 Thế giới 1820-1825, tác giả Ignacy Fijalkowski, Jan Tomowicz August F Wolff cđa Ba Lan ®· cơng bè mét sè công trình nghiên cứu u mi xoang [49] 1826 Julian Kosinski đưa phương pháp mổ xoang hm ly u u tiờn Kết phơng pháp điều trị đà đợc phổ biến rộng rÃi trªn thÕ giíi [66] 1893 George Walter Caldwell mơ tả phÉu thuËt Caldwell Luc lµ phÉu thuËt më tiÕp cËn vµo xoang hµm Mỹ 1897 Henri Luc ngêi Ph¸p mơ tả phẫu thuật Sau có phẫu thuật Rouge-Denker, PT mở cạnh mũi cho phÐp lÊy bá u mét c¸ch réng r·i, kh¸ triƯt ®Ĩ [55] 1925 Maltz mơ tả kỹ thuật nội soi xoang hàm qua khe hố nanh để chẩn đoán u xoang hàm[49] 1978 Messerklinger (Áo) Terier (Thụy Sỹ) công bố phẫu thuật NSMX áp dụng điều trị u xoang hàm[61] 2000 Sukenik, 2001 Krouse, 2003 Sadeghi đề xuất phương pháp điều trị u nhú xoang hàm PTNS lấy u cắt bỏ vách mũi xoang.[67][52][64] 1.1.2 ViƯt Nam - 1999, Ngun Tấn Phong- ti Hội nghị TMH lần thứ X- đà khẳng định nội soi xoang hàm phơng pháp chẩn đoán xác bệnh lý xoang, cho phép đánh giá tổn thơng u nghi ngê cã thÓ sinh thiÕt trùc tiÕp [14] - 2000, Nguyễn Chí Hiểu đà bỏo cỏo ca u nhầy xoang hàm [4] - 2004, Lơng Tuấn Thµnh báo cáo 14 trường hợp u nhú khu tró xoang hµm vµ hèc mịi [17] - 2005, Hoàng Đức Nhiêm ó đa hình ảnh tổn thơng CLVT u xoang h m [11] - 2009 Nghiêm Thị Thu Hà báo cáo 31 trường hợp u nhú xoang hàm [2] - 2009 Chu Thị Thu Hoài nghiên cứu 40 trường hợp polyp Killian xuất phỏt t xoang hm[5] 1.2 Giải phẫu mô học xoang hàm Các xoang cạnh mũi hỗng rỗng xơng đầu mặt, thành xoang đợc lót tế bào biểu mô phủ có lông chuyển luôn chuyển động theo chiều để quét chất nhầy vào ổ mũi qua lỗ xoang đổ vào ngách mũi Do đó, bình thờng xoang rỗng, thoáng khô Chức xoang góp phần làm ấm ẩm không khí qua mũi, cộng hởng âm làm nhẹ khối xơng sọ mặt 1.2.1 Về phôi thai học Xoang hàm bắt đầu phát triển từ tháng thứ thai kỳ, lúc đầu rÃnh nhỏ thông với rÃnh sàng RÃnh nhỏ phát triển song song với với hệ thống ăn sâu vào xơng hàm Lúc sinh, cấu trúc chứa đầy dịch, trớc 4-5 tháng tuổi xoang hàm cha thấy đợc phim XQ Sự tăng trởng xoang hàm qua hai giai đoạn - tuổi 7-13 tuổi Ba năm đời giai đoạn mở rộng xoang hàm, tới trẻ tuổi bắt đầu thấy đợc xoang hàm phim XQ Khi trẻ tuổi, xoang hàm đà phát triển đầy đủ nh ngời trởng thành Trong trình phát triển xoang hàm có khí hóa quan trọng đến phần dới vĩnh viễn mọc Sự khÝ hãa cã thĨ lan réng ®Õn møc xoang tiÕp xúc với chân qua lớp màng xơng mỏng Chính khí hóa làm xoang hàm thay đổi Từ trẻ sinh lúc tuổi, xoang hàm nằm phía sàn hốc mịi 4mm; tõ >9 ti, sµn xoang hµm n»m cïng bình diện với sàn hốc mũi, sau xoang hàm tiếp tục tụt xuống thấp sàn hốc mũi từ 1-1,5mm trẻ đợc 12 tuổi Đây mốc khoảng tuổi nhắc ngời thầy thuốc lu ý đọc tổn thơng xoang hàm phim XQ [48] [19] 1.2.2 VỊ cÊu tróc xoang hµm Xoang hµm lµ hốc lớn hình tháp nằm xơng hàm có bn mặt ỏy đỉnh hớng đợc tạo mỏm xơng gò má Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [6] Bn mặt (thành) xoang tơng đối mỏng tơng ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trớc (thành trớc), mặt gò má (thành sau), mt vỏch mi xoang (thnh trong) Mỗi xoang có bờ: trên, dới, trớc, sau ngách: ngách dới ổ mắt, ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách ngách dới * Thành xoang hàm: tạo thành sàn ổ mắt, mỏng, thành trần xoang hàm Nó gặp hốc mũi tạo thành góc nhọn (Sieur Jacobe), khe mắt sàng hàm (Portmann) Liên quan quan trọng Liên quan xoang hàm tế bào sàng trớc thu gän tõ ®Õn mm, nhng ë phÝa sau, bên cạnh góc sau chiếm độ dài khoảng 1cm Đây vùng mà u sàng qua xâm nhập vào xoang hàm hay ngợc lại Bên thành có dây thần kinh ổ mắt, phẫu thuật viên làm tổn thơng dây thần kinh nµy phÉu tht xoang hµm * Thµnh tríc xoang hàm: Có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ phía trớc, hớng trớc, xuống dới Nó đợc giới hạn phía giới hạn trớc thân xơng hàm trên, phía đối diện với xơng gò má, phía phần dới ổ mắt, phía dới cung huyệt từ nanh tới tiền hàm Thành cã cÊu tróc quan träng lµ hè nanh vµ lỗ dới ổ smắt - Hố nanh: Là vùng lõm mỏng thành trớc, nằm phía hai tiền hàm Hố nanh vùng mốc quan trọng để vào xoang hàm phẫu thuật Caldwell- Luc [20] [55] - Lỗ dới ổ mắt: Thờng có hình bầu dục, hình tròn, hình bán nguyệt Lỗ có mạch máu dới ổ mắt vào phía thần kinh dới ổ mắt phía Lỗ nằm đờng thẳng đứng qua khuyết ổ mắt, nằm phía so với đờng qua điểm bờ dới ổ mắt nằm dới bờ dới ổ mắt * Thành xoang hµm: Bao gåm nưa díi thµnh ngoµi hèc mịi, phần thành xoang hàm xoang hàm Phần nửa dới thành hốc mũi có dạng tứ giác tam giác với đỉnh phía trớc Tơng ứng với phần phía hốc mũi có cÊu tróc quan träng nh gê èng lƯ- mịi, khe bán nguyệt dới, phễu sàng, mỏm móc, bóng sàng Lỗ thông xoang hàm vào hốc mũi nằm phần thành mở vào hốc mũi qua khe mũi * Thành sau xoang hàm: Là thành ngăn cách xoang hàm hố chân bớm - Thành sau gọi thành bớm hàm mặt dới thái dơng xơng hàm trên, dầy Thành sau có lỗ huyệt nằm phía ngoµi PhÝa cđa thµnh sau cã låi èng khÈu lớn chứa thần kinh lớn động mạch xuống ỏy xoang hàm liên quan kế cận với chân lỗ chân hàm thứ Đây vị trí xuất phát viêm xoang hàm 1.2.3 Về mô học xoang hàm Cấu tạo mô học xoang hàm tơng tự nh biểu mô niêm mạc mũi - Lớp biểu mô phủ: Lớp biểu mô phủ xoang hàm giống lớp biểu mô phủ niêm mạc mũi, nhiên biểu mô xoang hàm khác với biểu mô phủ niêm mạc mũi điểm lớp biểu mô phủ xoang hµm chØ cã mét hµng tÕ bµo trơ cã lông chuyển niêm mạc mũi lớp tế bào gồm nhiều hàng tế bào, tạo thành lớp biểu mô trụ giả tầng [46] Các loại tế bào lớp biểu mô phủ bao gồm: + Các tế bào trụ có lông chuyển chiếm khoảng 80% số tế bào biểu mô phủ, số lại tế bào hình đài chế nhầy Trong bào tơng phía tế bào lông chuyển thấy rõ thể đáy tơng ứng với lông Bộ Golgi phía nhân lới nội bào phát triển Đỉnh tế bào có lông chuyển đợc che phủ lớp chất nhầy tế bào hình đài chế tiết Những tế bào có lông chuyển nguồn gốc u biểu mô xoang hàm Đặc biệt, trờng hợp viêm xoang mạn tính, lớp tế bào biểu mô bị tổn thơng kéo dài biến đổi dị sản để trở thành tế bào vảy Các tế bào vảy nguồn gốc để tạo nên u nhú (papilloma) Hình 1.3 Siêu cấu trúc biểu mô phủ xoang hàm [46] Hình 1.2 Cấu trúc biểu mô xoang hàm 1, Tế bào có lông; 2, Mô đệm dới niêm mạc; 3, Các tuyến chế tiết; 4, Mô đệm [46] + Các tế bào chế nhầy có hình thái giống nh tế bào chế nhầy đờng tiêu hóa Bào tơng phía nhân có lới nội bào phong phú giàu hạt chế tiết Chất nhầy tế bào tiết giàu hydrat carbon Việc chế tiết mức nguyên nhân hình thành bọc niêm dịch xoang hàm + Các tế bào trung gian tế bào biệt hóa, chúng biến thành tế bào có lông chuyển hay tế bào chế nhầy Các tế bào đích xâm nhập virut sinh u nhú ngời (typ 6, 11 57) vào biểu mô xoang hàm để từ hình thành u nhú nhọn đỉnh u nhú đảo ngợc [22] [27] - Líp díi biĨu m« cđa xoang rÊt máng, có số tuyến Chất chế tiết tuyến đợc đổ lên bề mặt lớp biểu mô Cùng với tế bào chế nhầy biểu mô, tuyến đóng vai trò quan trọng hình thành u nhầy bọc niêm dịch cđa xoang hµm 1.3 BƯnh häc u lµnh tÝnh xoang hµm 1.3.1 BƯnh sinh U lành tính xoang hàm cã thể xuất phát từ lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, màng xơng, chí u mô mềm, u xơng, màng xơng Nguyên nhân sinh u phong phú loại u thờng đợc hình thành từ nhiều nguyên nhân khác chế sinh bệnh học u phức tạp nhiều điều cha sáng tỏ cha biết rõ Trong tài liệu y văn, nguyên nhân sinh u xoang hàm đợc y giới toàn cầu quan tâm Human Papilloma Virus (HPV) ngời ta đà biết rõ chế sinh bệnh học loại virus Các tác giả: Strauss (1985), Weber(1998) Schefer(1990) lần lợt công bố công trình liên quan tới việc tìm thấy ADN HPV u vùng mũi xoang [22, 27] Những nghiên cứu dịch tễ học quần thể lớn đà cho phép xác định tầm quan trọng, mức độ nguy hiểm đờng lây nhiễm HPV Chỉ riêng HPV đà gây lây nhiễm cho hàng trăm triệu ngời giới thủ phạm hàng chục loại u, ung th, đặc biệt quan trọng u, ung th vùng mũi họng, thực quản đờng hô hấp Với u nhú vùng xoang hàm, ngời ta đà chứng minh cách rõ ràng typ 6, 11 57 HPV đợc coi thủ phạm kỹ thuật PCR lai chỗ Các u ung th phát triển sau tổn thơng viêm mạn tính đợc quy kết cho nguyên nhân tổn thơng viêm mạn tÝnh cã rÊt nhiỊu nitrosamin (mét s¶n phÈm cđa ph¶n ứng viêm) ngời ta đà chứng minh đợc thực nghiệm loại chất có khả gây ung th 1.3.2 Phân loại mô bệnh học Chẩn đoán mô bệnh học đợc nhà lâm sàng quan tâm không mang ý nghĩa chẩn đoán định mà giúp đánh giá tiên lợng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp Vì lý trên, từ lâu đà có nhiều phân loại mô bệnh học mũi đợc công bố y văn, tính riêng TCYTTG đà có tới lần phân loại vào năm 1978, 1991 2005; lần phân loại sau lại tỏ rõ tính u việt so với lần phân loại trớc tiêu chuẩn chẩn đoán, chất hiểu biết ngày sâu y học khối u [38][57][73] Để cập nhật kiến thức y học giới, nghiên cứu đà áp dụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 TCYTTG đà đợc áp dụng rộng rÃi phạm vi toàn cầu Trong bảng phân loại này, vị trí tổn thơng áp dụng chung cho u mũi xoang cạnh mũi, vậy, đề cập tới nhóm u gặp vùng xoang hàm xoang cạnh mũi 1.3.2.1 Bảng phân loại u mũi xoang cạnh mũi TCYTTG năm 2005 (chỉ nêu phần u lành) [73] + Cỏc tn thng gi u - Polyp - U nang - U nhầy + Các u nhú - U nhú đảo ngợc (u nhú Schneiderian, typ đảo ngợc) - U nhú tế bào lớn a acid (oncocytic papilloma) - U nhó låi ngoµi (u nhú Schneiderian, typ lồi ngoài) + U mô mềm - U trơn - U máu - U tế bào Schwann (Schwannoma) - U xơ thần kinh (Neurofibroma) + U xơng, sụn - U tế bào khổng lå - U sơn - U x¬ng - U nguyên bào sụn - U xơ sụn dạng nhầy - U sơn x¬ng - U x¬ sinh x¬ng - U xơng dạng xơng (Osteoid osteoma) - U nguyên bào xơng (Osteoblastoma) - U nguyên bào tạo men (Ameloblastoma) 1.3.2.2 Các u lành tính xoang hàm Bảng phân loại mô học TCYYTG đà đợc áp dụng phổ biến toàn cầu từ vài năm trở lại Tuy nhiên, bảng phân loại mục dành riêng cho xoang hàm tổn thơng u lành tính xoang hàm hết loại tổn thơng đà mô tả [57] Theo tài liệu y văn, tổn thơng gi u v u lành tính xoang hàm thờng gồm loại sau [36] [41] [57]: + Giả u - Polyp: Đại thể khối mọng nhẵn bóng, màu hồng nhạt vàng, thạch, mềm, cham vào chảy máu Về vi thể bề mặt khối polyp bao phủ lớp biểu mơ đường hơ hấp, phía lớp màng đáy bình thường, lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, có chứa nhiều tế bào viêm, đặc biệt khơng có tế bào a a xớt - U nhầy: Các u nhầy gặp xoang hàm, xơng hàm (u nhầy răng) U thờng nhỏ, có kích thớc lớn, đơn độc, mềm, có vỏ bọc Cấu trúc mô u gồm tế bào hình (có thể nguyên bào xơ chuyển dạng), hình thoi, bào tơng có nhiều nhánh tiếp nối mô đệm nhầy chứa nhiều mucopolysaccharid kèm sợi liên võng U phát triển chỗ, dễ tái phát [24] [73]