Tổng quan
Lợc sử nghiên cứu u các xoang mặt
1820-1825, các tác giả Ignacy Fijalkowski, Jan Tomowicz và August F. Wolff của Ba Lan đã cụng bố một số công trình nghiên cứu về các u mũi xoang [49]
1826 Julian Kosinski đã đưa ra phương pháp mổ xoang hàm lấy khối u đầu tiờn Kết quả của phơng pháp điều trị này đã đợc phổ biến rộng rãi trên thÕ giíi [66].
1893 George Walter Caldwell đó mụ tả phẫu thuật Caldwell Luc là phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàm đầu tiờn ở Mỹ 1897 Henri Luc ngời Pháp cũng mụ tả phẫu thuật này Sau này có các phẫu thuật Rouge-Denker, PT mở cạnh mũi cho phép lấy bỏ u một cách rộng rãi, khá triệt để [55].
1925 Maltz mô tả kỹ thuật nội soi xoang hàm qua khe dưới và hố nanh để chẩn đoán u xoang hàm[49].
1978 Messerklinger (Áo) và Terier (Thụy Sỹ) công bố phẫu thuật NSMX và đã được áp dụng trong điều trị u xoang hàm[61].
2000 Sukenik, 2001 Krouse, 2003 Sadeghi đề xuất phương pháp điều trị u nhú xoang hàm bằng PTNS lấy u và cắt bỏ vách mũi xoang.[67][52][64]
- 1999, Nguyễn Tấn Phong- tại Hội nghị TMH lần thứ X- đã khẳng định nội soi xoang hàm là một phơng pháp chẩn đoán chính xác nhất đối với bệnh lý trong xoang, cho phép đánh giá tổn thơng u nếu nghi ngờ có thể sinh thiết trùc tiÕp [14].
- 2000, Nguyễn Chí Hiểu đã bỏo cỏo 7 ca là u nhầy xoang hàm [4].
- 2004, Lơng Tuấn Thành đó bỏo cỏo 14 trường hợp u nhỳ khu trú trong xoang hàm và hốc mũi [17].
- 2005, Hoàng Đức Nhiêm đó đa ra các hình ảnh tổn thơng trên CLVT của u xoang h m [11] à
- 2009 Nghiêm Thị Thu Hà báo cáo 31 trường hợp u nhú trong xoang hàm [2].
- 2009 Chu Thị Thu Hoài nghiên cứu 40 trường hợp polyp Killian xuất phát từ trong xoang hàm[5].
Giải phẫu và mô học của xoang hàm
Các xoang cạnh mũi là các hỗng rỗng trong các xơng đầu mặt, thành xoang đợc lót bởi các tế bào biểu mô phủ có lông chuyển luôn luôn chuyển động theo một chiều để quét các chất nhầy vào ổ mũi qua các lỗ xoang đổ vào các ngách mũi Do đó, bình thờng các xoang đều rỗng, thoáng và khô Chức năng các xoang là góp phần làm ấm và ẩm không khí qua mũi, cộng hởng âm thanh và làm nhẹ các khối xơng sọ và mặt.
Xoang hàm bắt đầu phát triển từ tháng thứ 3 của thai kỳ, lúc đầu chỉ là một rãnh nhỏ thông với rãnh sàng Rãnh nhỏ này phát triển song song với với hệ thống răng và dần dần ăn sâu vào xơng hàm trên Lúc mới sinh, cấu trúc này chứa đầy dịch, trớc 4-5 tháng tuổi xoang hàm vẫn cha thấy đợc trên phim
XQ Sự tăng trởng của xoang hàm qua hai giai đoạn 0 - 3 tuổi và 7-13 tuổi Ba năm đầu tiên trong cuộc đời là giai đoạn mở rộng của xoang hàm, tới khi trẻ 4 tuổi bắt đầu thấy đợc xoang hàm trên phim XQ Khi trẻ 6 tuổi, xoang hàm đã phát triển đầy đủ nh ngời trởng thành Trong quá trình phát triển của xoang hàm có sự khí hóa quan trọng đến phần dới khi răng vĩnh viễn mọc Sự khí hóa có thể lan rộng đến mức xoang tiếp xúc với chân răng qua một lớp màng xơng mỏng Chính vì sự khí hóa này làm nền xoang hàm thay đổi Từ khi trẻ mới sinh cho đến lúc 9 tuổi, nền xoang hàm nằm phía trên sàn hốc mũi 4mm; từ
>9 tuổi, sàn xoang hàm nằm cùng bình diện với sàn hốc mũi, sau đó nền xoang hàm tiếp tục tụt xuống thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-1,5mm khi trẻ đợc 12 tuổi. Đây là những mốc khoảng tuổi nhắc ngời thầy thuốc lu ý khi đọc tổn thơng xoang hàm trên phim XQ [48] [19]
1.2.2 Về cấu trúc xoang hàm
Xoang hàm là một hốc lớn hình tháp nằm ở trong xơng hàm trên có bốn mặt một đỏy và một đỉnh hớng ra ngoài và đợc tạo bởi mỏm xơng gò má.
Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [6]
Bốn mặt (thành) của xoang tơng đối mỏng và tơng ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trớc (thành trớc), mặt gò má (thành sau), mặt vỏch mũi xoang (thành trong) Mỗi xoang có 4 bờ: trên, dới, trớc, sau và 5 ngách: ngách dới ổ mắt, ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên và ngách khẩu cái dới.
* Thành trên xoang hàm: tạo thành sàn ổ mắt, mỏng, là thành trần của xoang hàm Nó gặp hốc mũi tạo thành góc trên trong rất nhọn (Sieur và Jacobe), đó là khe mắt sàng hàm (Portmann) Liên quan này rất quan trọng. Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trớc chỉ thu gọn từ 1 đến 2 mm, nhng ở phía sau, bên cạnh góc sau trên chiếm một độ dài khoảng 1cm Đây là những vùng mà các u sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngợc lại Bên trong thành này có dây thần kinh ổ mắt, phẫu thuật viên có thể làm tổn thơng dây thần kinh này khi phẫu thuật xoang hàm.
* Thành trớc xoang hàm: Có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ ở phía trớc, hớng ra trớc, ra ngoài và hơi xuống dới Nó đợc giới hạn ở phía trong là giới hạn trớc của thân xơng hàm trên, phía ngoài đối diện với xơng gò má, phía trên là phần d- ới ổ mắt, phía dới là cung huyệt răng đi từ răng nanh tới răng tiền hàm 2 Thành này có 2 cấu trúc quan trọng là hố nanh và lỗ dới ổ smắt.
- Hố nanh: Là vùng lõm nhất và khá mỏng ở thành trớc, nằm phía trên hai răng tiền hàm Hố nanh là vùng mốc quan trọng để vào xoang hàm trong phÉu thuËt Caldwell- Luc [20] [55].
- Lỗ dới ổ mắt: Thờng có hình bầu dục, có thể hình tròn, hình bán nguyệt Lỗ này có mạch máu ở dới ổ mắt đi vào phía trong và thần kinh dới ổ mắt đi ở phía ngoài Lỗ này nằm trên đờng thẳng đứng đi qua khuyết trên ổ mắt, nằm về phía trong so với đờng đi qua điểm giữa bờ dới ổ mắt và nằm dới bờ dới ổ mắt
* Thành trong xoang hàm: Bao gồm nửa dới thành ngoài hốc mũi, phần trên thành trong xoang hàm và nền xoang hàm.
Phần nửa dới thành ngoài hốc mũi có dạng tứ giác hoặc tam giác với đỉnh ở phía trớc Tơng ứng với phần này ở phía hốc mũi có những cấu trúc quan trọng nh gờ ống lệ- mũi, khe bán nguyệt dới, phễu sàng, mỏm móc, bóng sàng.
Lỗ thông của xoang hàm vào hốc mũi nằm ở phần trên của thành trong và mở vào hốc mũi qua khe mũi giữa
* Thành sau xoang hàm: Là thành ngăn cách xoang hàm và hố chân bớm
- khẩu cái Thành sau còn gọi là thành bớm hàm là mặt dới thái dơng của xơng hàm trên, khá dầy Thành sau có các lỗ huyệt răng nằm về phía ngoài Phía trong của thành sau có lồi ống khẩu cái lớn chứa thần kinh khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái xuống. Đỏy xoang hàm liên quan kế cận với các chân răng ở trong các lỗ chân răng hàm thứ nhất Đây là vị trí xuất phát của viêm xoang hàm do răng.
1.2.3 Về mô học của xoang hàm
Cấu tạo mô học của xoang hàm tơng tự nh biểu mô niêm mạc mũi
- Lớp biểu mô phủ: Lớp biểu mô phủ xoang hàm giống lớp biểu mô phủ của niêm mạc mũi, tuy nhiên biểu mô xoang hàm khác với biểu mô phủ của niêm mạc mũi ở điểm lớp biểu mô phủ xoang hàm chỉ có một hàng tế bào trụ có lông chuyển trong khi ở niêm mạc mũi lớp tế bào này gồm nhiều hàng tế bào, tạo thành lớp biểu mô trụ giả tầng [46] Các loại tế bào lớp biểu mô phủ bao gồm:
+ Các tế bào trụ có lông chuyển chiếm khoảng 80% số tế bào biểu mô phủ, số còn lại là các tế bào hình đài chế nhầy Trong bào tơng phía ngọn tế bào lông chuyển thấy rõ các thể đáy tơng ứng với các lông Bộ Golgi ở phía trên nhân và lới nội bào kém phát triển Đỉnh của các tế bào có lông chuyển đ- ợc che phủ bởi một lớp chất nhầy do các tế bào hình đài chế tiết ra Những tế bào có lông chuyển là nguồn gốc các u biểu mô của xoang hàm Đặc biệt, trong những trờng hợp viêm xoang mạn tính, lớp tế bào biểu mô này bị tổn th- ơng kéo dài và biến đổi dị sản để trở thành các tế bào vảy Các tế bào vảy là nguồn gốc để tạo nên các u nhú (papilloma)
Hình 1.2 Cấu trúc biểu mô xoang hàm
1, Tế bào có lông; 2, Mô đệm dới niêm mạc; 3,
Các tuyến chế tiết ; 4, Mô đệm [46]
Hình 1.3 Siêu cấu trúc biểu mô phủ xoang hàm [46]
+ Các tế bào chế nhầy có hình thái giống nh các tế bào chế nhầy của đ- ờng tiêu hóa Bào tơng ở phía trên nhân có lới nội bào rất phong phú và giàu hạt chế tiết Chất nhầy do các tế bào này tiết ra giàu hydrat carbon Việc chế tiết quá mức là một trong những nguyên nhân hình thành các bọc niêm dịch của xoang hàm.
Bệnh học u lành tính xoang hàm
U lành tớnh xoang hàm có thể xuất phát từ lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, màng xơng, thậm chí là các u mô mềm, u xơng, màng xơng Nguyên nhân sinh u rất phong phú và mỗi loại u thờng đợc hình thành từ nhiều nguyên nhân khác nhau do đó cơ chế sinh bệnh học của u phức tạp và còn nhiều điều ch a sáng tỏ hoặc cha biết rõ Trong các tài liệu trên y văn, một trong những nguyên nhân sinh u của xoang hàm đợc y giới toàn cầu rất quan tâm đó là Human Papilloma Virus (HPV) và ngời ta cũng đã biết khá rõ về cơ chế sinh bệnh học của loại virus này.
Các tác giả: Strauss (1985), Weber(1998) và Schefer(1990) lần lợt công bố các công trình liên quan tới việc tìm thấy ADN của HPV trong các u vùng mũi xoang [22, 27] Những nghiên cứu dịch tễ học trên các quần thể lớn đã cho phép xác định tầm quan trọng, mức độ nguy hiểm và các con đờng lây nhiễm HPV Chỉ riêng HPV đã gây lây nhiễm cho hàng trăm triệu ngời trên thế giới và là thủ phạm của hàng chục loại u, ung th, trong đó đặc biệt quan trọng là các u, ung th vùng mũi họng, thực quản và đờng hô hấp trên Với các u nhú vùng xoang hàm, ngời ta đã chứng minh một cách rõ ràng các typ 6, 11 và 57 của HPV đợc coi là thủ phạm chính bằng các kỹ thuật PCR và lai tại chỗ.
Các u hoặc ung th phát triển sau các tổn thơng viêm mạn tính đợc quy kết cho nguyên nhân ở tại các tổn thơng viêm mạn tính có rất nhiều nitrosamin (một sản phẩm của phản ứng viêm) và ngời ta đã chứng minh đợc trên thực nghiệm loại chất này có khả năng gây ung th.
1.3.2 Phân loại mô bệnh học
Chẩn đoán mô bệnh học luôn đợc các nhà lâm sàng quan tâm bởi nó không chỉ mang ý nghĩa chẩn đoán quyết định mà còn giúp đánh giá tiên lợng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp Vì những lý do trên, từ lâu đã có nhiều phân loại mô bệnh học của mũi đợc công bố trên y văn, chỉ tính riêng TCYTTG cũng đã có tới 3 lần phân loại vào các năm 1978,
1991 và 2005; mỗi lần phân loại sau lại tỏ rõ tính u việt so với các lần phân loại trớc đó cả về tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất và sự hiểu biết ngày càng sâu của y học về các khối u này [38][57][73] Để cập nhật những kiến thức của y học thế giới, trong nghiên cứu này chúng tôi đã áp dụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đã đợc áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàn cầu Trong bảng phân loại này, các vị trí tổn thơng áp dụng chung cho các u mũi và xoang cạnh mũi, do vậy, chúng tôi chỉ đề cập tới các nhóm u có thể gặp ở vùng xoang hàm và các xoang cạnh mũi.
1.3.2.1 Bảng phân loại u mũi và các xoang cạnh mũi của TCYTTG năm
- U nhú đảo ngợc (u nhú Schneiderian, typ đảo ngợc)
- U nhú tế bào lớn a acid (oncocytic papilloma)
- U nhú lồi ra ngoài (u nhú Schneiderian, typ lồi ra ngoài)
- U xơng dạng xơng (Osteoid osteoma)
- U nguyên bào tạo men (Ameloblastoma) 1.3.2.2 Các u lành tính ở xoang hàm
Bảng phân loại mô học trên của TCYYTG đã đợc áp dụng phổ biến trên toàn cầu từ vài năm trở lại đây Tuy nhiên, bảng phân loại này không có mục dành riêng cho xoang hàm và các tổn thơng u lành tính của xoang hàm cũng không có hết các loại tổn thơng đã mô tả ở trên [57] Theo các tài liệu của y văn, các tổn thơng giả u và u lành tính của xoang hàm thờng gồm các loại sau
- Polyp: Đại thể là khối trong mọng nhẵn bóng, màu hồng nhạt hoặc vàng, trong như thạch, mềm, cham vào ít chảy máu Về vi thể bề mặt khối polyp được bao phủ một lớp biểu mô đường hô hấp, phía dưới là một lớp màng đáy bình thường, lớp giữa là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, có chứa nhiều tế bào viêm, đặc biệt không có tế bào ưa a xít
- U nhầy: Các u nhầy có thể gặp trong xoang hàm, trong xơng hàm (u nhầy do răng) U thờng nhỏ, hiếm có kích thớc lớn, đơn độc, mềm, có vỏ bọc. Cấu trúc mô u gồm các tế bào hình sao (có thể là các nguyên bào xơ chuyển dạng), hình thoi, bào tơng có nhiều nhánh tiếp nối nhau trong mô đệm nhầy chứa nhiều mucopolysaccharid kèm những sợi liên võng U phát triển tại chỗ, dễ tái phát [24] [73].
Hình 1.4 Hình ảnh vi thể của u nhầy Mô u gồm các tế bào hình sao nằm trong mô đệm nhầy [73]
- U nhú lồi ra ngoài : (Thuật ngữ tơng đồng: U nhú hình nấm, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz) Những u này xuất hiện dới dạng nh nụ thịt, mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng Về vi thể, các u có cấu trúc dạng nhú Tế bào u có từ 5-20 hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng giống biểu mô đờng hô hấp, rải rác có các tế bào chất nhầy Sự sừng hóa rất hiếm gặp [73].
Hình 1.5 Hình ảnh vi thể của u nhú lồi ra ngoài (U nhú Schneiderian, typ lồi ra ngoài) [73]
- U nhú đảo ngợc: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm Cấu trúc mô u gồm các nhú phát triển chui xuống mô đệm, rất hiếm thấy có cấu trúc nhô lên bề mặt Các nhú thờng có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa Nhân chia không nhiều, tỷ lệ và hình thái nhân chia giống nh ở biểu mô vảy bình th- ờng Có 10-20% các u nhú đảo ngợc có ổ sừng hóa và 10% có tổn thơng loạn sản các mức độ Tổn thơng loạn sản không phải là ác tính song cần đợc phân tích về vi thể kỹ lỡng để loại từ các trờng hợp ung th hóa Mô đệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy và các tế bào viêm, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính [73] Nguyên nhân gây u nhú đảo ngợc đợc xác định là do virus HPV [38] [66] [73].
Hình 1.6 Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngợc Các tế bào bóng quá sản thành nhú chui xuống mô đệm [73]
- U nhú tế bào lớn a axit : (Thuật ngữ tơng đồng: U nhú tế bào trụ- Cylindrical cell papilloma, u nhú tế bào hình cột -columnar cell papiloma, bệnh u nhú -Papillomatosis) U nhú tế bào lớn a axit là u nhú hình thành từ màng Schneiderian bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm.U có dạng cục tròn màu hồng, xám hay đỏ nâu, đôi khi có dạng san hô Về vi thể, u đợc tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ mang đặc tính của tế bào lớn a axit (tế bào tròn hay hơi đa diện, nhân ở giữa tế bào, bào tơng rộng, có nhiều hạt a axit trong bào tơng Điển hình, trong lớp biểu mô có các vi nang chứa chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính [73].
Hình 1.7 U nhú tế bào lớn a acid với các vi nang chứa chất nhầy và bạch cầu đa nh©n trung [73]
- Schwannoma: U ở xoang hàm thờng xuất nguồn từ những sợi thần kinh của màng ngoài xơng U có vỏ bọc, hình tròn, đờng kính khoảng vài cm, ít khi có kích thớc lớn Mật độ u mềm, dai, diện cắt màu xám trắng, có nhiều ổ thoái hóa nhầy Cấu trúc u gồm các tế bào Schwann là những tế bào thần kinh đệm hình thoi dài, nhân nhỏ, bào tơng ít Các tế bào có thể sắp xếp theo 2 kiểu: Antoni A rất giàu tế bào, tế bào hợp thành bó xoắn vào nhau, xếp song song nhau hoặc cuộn tròn Kiểu Antoni B nghèo tế bào, các tế bào hình thoi ở trong mô đệm nhầy và thoái hóa trong U tiến triển chậm, dễ tái phát [73].
- Loạn sản xơ xơng: Tổn thơng không có vỏ bọc, Tổn thơng có thể đơn độc hay nhiều ổ (trong bệnh Albright- bệnh loạn sản xơng xơ ở nhiều xơng kèm mảng sắc tố và dậy thì sớm ở trẻ em gái) Tổn thơng gồm một hoặc nhiều mảng mô liên kết tăng sinh, có thể ít hay giàu mô sợi keo, xâm lấn và thay thế cấu trúc xơng bình thờng Trong vùng mô liên kết có nhiều chất xơng không trởng thành, không có cấu trúc tờ lá Xơng đợc hình thành do dị sản mà không có sự tham dự của nguyên bào xơng Quanh vùng mô liên kết thờng có nhiều hủy cốt bào Lợng mô xơng tăng dần lên khi tổn thơng phát triển và có thể canxi hóa U có tiên lợng tốt, hiếm khi trở thành sarcom xơ, sarcom xơng hoặc sarcom sôn [73].
Hình 1.8 Hình ảnh vi thể loạn sản xơ xơng Vùng mô liên kết có nhiều chất xơng [29]
- U xơng : U xuất phát từ xơng hàm, phát triển vào trong xoang hàm U thờng đơn độc Cấu trúc mô u gồm mô xơng biệt hóa rõ rệt do phát triển quá mức tại chỗ các lá xơng của màng ngoài xơng, có bè xơng kèm ít nguyên bào xơng Mô liên kết nhiều tế bào xơ, ít huyết quản U tiến triển chậm, ít tái phát sau cắt bỏ.
Hình 1.9 Hình ảnh vi thể của u xơng lành tính xoang hàm
- U xơ sinh xơng : Về vi thể u đợc cấu tạo bởi các bó sợi giàu tế bào, sắp xếp lộn xộn hoặc thành hình xoáy trôn ốc Thành phần xơ chủ yếu là các nguyên bào xơ Rải rác có thể thấy các bè xơng mới hình thành hoặc phản ứng Tế bào khổng lồ nhiều nhân, đại thực bào, mô bào và đại thực bào ăn sắc tố sắt có thể hiện diện rải rác trong vùng mô liên kết xơ [73].
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Gồm 55 bệnh nhân đã đợc chẩn đoán u lành tính xoang hàm bằng mô bệnh học (trớc hoặc sau phẫu thuật) và đợc phẫu thuật tại bệnh viện TMH trung ơng từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 9 năm 2010; trong đó 26 hồi cứu và
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân đợc khám lâm sàng, nội soi đầy đủ theo bệnh ỏn mẫu (phụ lục).
- Đợc chụp CLVT mũi xoang hai t thế Coronal và Axial đúng tiêu chuẩn.
- Có kết quả MBH là u lành tính ở xoang hàm.
- Đã đợc điều trị bằng phẫu thuật lấy u.
- Bệnh nhân không có đủ các điều kiện đã nêu trong tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa không cho phép phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phơng pháp nghiên cứu
- Phơng pháp nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp.
2.2.2 Phơng tiện và vật liệu nghiên cứu
- Máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Siemens Somatom
- Máy nội soi Karl - Storz của Đức, nguồn sáng và ống dẫn ánh sáng lạnhHalogen Dây dẫn ánh sáng đợc cấu tạo bằng những sợi thuỷ tinh đặc biệt có khả năng dẫn truyền ánh sáng tốt và có thể uốn cong đợc ống nội soi cứng thẳng 0 0 và xiên chếnh 30 0 , 70 0 thông thờng sử dụng ống nội soi đờng kính 4mm,trong một số trờng hợp có thể sử dụng ống 2,7 mm.
- Máy ảnh kĩ thuật số.
Hình 2.1: Bộ dụng cụ khám và phẫu thuật nội soi Karl - Storz
2.2.3 Các thông số nghiên cứu
- Tổn thơng trên cắt lớp vi tính.
- Định typ MBH các u theo phân loại mô học của TCYTTG năm 2005.
- Đối chiếu hỡnh ảnh nội soi với cắt lớp vi tính.
- Đối chiếu hỡnh ảnh nội soi, hình ảnh CLVT với kết quả MBH và phơng pháp phÉu thuËt.
2.2.4.1 Nghiên cứu các yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp
Trên cơ sở những số liệu thu nhận đợc từ các hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân u xoang hàm hồi cứu và những bệnh án tiến cứu, theo dõi bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật và điều trị chúng tôi tiến hành tìm hiểu những đặc điểm sau:
- Nghề nghiệp (Nông dân, cán bộ công chức, công nhân, học sinh -sinh viên và nghề khác)
- Có tiền sử phẫu thuật mũi xoang trớc đó: các phơng pháp phẫu thuật, chẩn đoán trớc và sau phẫu thuật
2.2.4.2 Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng
* Lý do đi khám bệnh
- Ngạt mũi: Liên tục hay từng lúc, mức độ nhẹ, vừa hay nặng
Nhẹ: thỉnh thoảng ngạt, không phải rỏ thuốc.
Vừa: Ngạt liên tục, rỏ thuốc có kết quả.
Nặng: Ngạt liên tục, phải thở bằng miệng, rỏ thuốc ít hoặc không đáp ứng.
- Chảy mũi: Liên tục hay từng lúc, dịch loãng, nhầy hay mủ
- Chảy máu mũi hoặc xì mũi lẫn máu
- Đau nhức vùng xoang, răng hàm trên tơng ứng với xoang: từng lúc hay liên tục, chia 3 mức độ:
+ Đau nhẹ: không ảnh hởng sinh hoạt.
+ Đau vừa: ảnh hởng sinh hoạt nhng dùng thuốc giảm đau thông thờng đáp ứng tốt.
+ Đau nặng: đau dữ dội , dùng thuốc giảm đau ít kết quả.
- Các triệu chứng của mắt: chảy nớc mắt, đau nhức hốc mắt, nhìn đôi, giảm thị lực
* Các triệu chứng thực thể:
Khám thông thờng đánh giá:
- ở vùng xoang hàm: sng nề vùng trớc xoang, mờ rãnh mũi má.
- Tổn thơng ở răng: Đẩy phồng rãnh lợi môi, vòm khẩu cái, mật độ mềm hay chắc, thiếu răng hoặc sâu răng hàm trên
- ở mắt: biểu hiện sng nề mi mắt, nhãn cầu bị đẩy lồi lên trên và ra trớc khối u xâm lấn vào hốc mắt qua thành trên xoang hàm
- Tổn thơng thần kinh: có thể tê bì vùng mặt do tổn thơng dây V, ảnh h- ởng vận động nhãn cầu do tổn thơng dây III, IV, VI.
Khám nội soi hốc mũi, ghi hình, chụp ảnh:
Dùng ống nội soi 0º, 70º đánh giá tình trạng hốc mũi, đặt thuốc co mạch otrivin 0,1% tríc khi soi 5-10 phót
- Đánh giá vách mũi xoang: có bị đẩy phồng về phía hốc mũi không.
- Khối u: hình thái, kích thớc, độ lan rộng, điểm xuất phát của khối u.
- Niêm mạc: bình thờng, phù nề, thoái hoá
- Chất tiết: loãng, nhầy, hay mủ
Chụp ảnh qua nội soi các bệnh tích điển hình
Phim CLVT : 2 t thế Coronal và Axial
+ T thế Coronal: phim chụp cắt đứng theo bình diện trán, tia đi vuông góc với đờng nối ống tai- bờ dới ổ mắt Các lát cắt dày 3mm đi từ thành trớc xoang trán đến thành sau xoang bớm, bỏ bớt phần sọ não và xơng hàm dới.
+ T thế Axial: phim chụp cắt nằm ngang, tia đi song song với đờng bờ trên ống tai và bờ dới ổ mắt Các lát cắt dày 3mm đi từ mào huyệt ổ răng đến đỉnh xoang trán. Đánh giá tổn thơng trên CLVT: Đánh giá tổn thơng trong xoang hàm, xác định vị trí, mật độ, chân bám của khối u Đặc biệt là độ lan rộng của khối u, sự đẩy dồn, ăn mòn, phá huỷ xơng, xâm lấn vào các cơ quan lân cận: xâm lấn lên trên vào ổ mắt, ra sau vào vùng hố chân bớm hàm, vào trong vào hốc mòi, ra thành trước xoang, vùng chân răng vòm khẩu cái Tỷ trọng của tổn thương, tính đồng nhất của đậm độ, tính chất ngấm thuốc cản quang.
2.2.4.4 Chẩn đoán mô bệnh học
- Bệnh phẩm sinh thiết trớc hoặc sau mổ.
- Nhuộm mô bằng phơng pháp nhuộm Hematoxylin- Eosin (HE) và PAS (Periodic Acid Schiff) tại khoa GPB Bệnh viện TMH TƯ và Bộ môn Giải phẫu bệnh- Đại học Y Hà Nội.
Tuỳ theo mức độ lan rộng của khối u m là ựa chọn phẫu thuật.
Phẫu thuật đợc sử dụng bao gồm: PT mở cạnh mũi, PT Rouge- Denker,
PT Caldwell-Luc, phÉu thuËt NSMX và phẫu thuật nội soi có phối hợp chọc Troca mặt trước xoang hàm. Đánh giá bệnh tích trong phẫu thuật: xác định kích thớc, chân bám, độ lan rộng của khối u, đối chiếu với CLVT.
Chụp ảnh bệnh tích trong mổ và làm sinh thiết.
2.2.4.6 Đối chiếu kết quả nội soi - hình ảnh chụp CLVT với kết quả MBH để giúp kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật Đối chiếu hình ảnh nội soi với hình ảnh CLVT về vị trí, hướng lan tràn của khối u. Đối chiếu hình ảnh nội soi với kết quả MBH. Đối chiếu hình ảnh CLVT về vị trí hướng lan tràn của khối u với kết quả MBH. Đối chiếu hình ảnh nội soi, CLVT với kết quả MBH. Đối chiếu vị trí, hướng xâm lấn của u, từng loại tổn thương u với phương pháp phẫu thuật từ đó đưa ra phương pháp phẫu thuật thích hợp nhằm lấy sạch bệnh tích tránh tai biến trong phẫu thuật
- Bệnh viện TMH trung ơng.
- Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện TMH trung ơng và bệnh viện Bạch mai.
- Khoa GPB bệnh viện TMH trung ơng và Bộ môn GPB trờng Đại học Y
- Tất cả các số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học.
- Nhập số liệu bằng máy vi tính và xử lý số liệu bằng chơng trình SPSS15.0 So sánh kết quả nghiên cứu với một số tác giả trong và ngoài nớc.
- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều đợc giải thích rõ về bệnh của mình và đều chấp nhận hợp tác.
- Các thông tin liên quan đến bệnh nhân đều đợc giữ bí mật.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng và cắt lớp vi tính
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nghiên cứu 55 BN u lành tính xoang hàm, khụng cú sự lựa chọn đặc biệt nào về tuổi và giới Qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy sự phân bố về tuổi và giới như sau:
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 9 tuổi.
- Bệnh nhân nhiều tuổi nhất: 78 tuổi.
- Nhóm tuổi thờng gặp nhất là độ tuổi trung niên: 41- 60 gặp 26 BN chiếm 47,3; nhóm tuổi > 60 tuổi gặp 7 BN chiếm 12,7% Nhóm tuổi từ 9-20 tuổi gặp 9 BN chiếm 16,4%, nhóm tuổi 21-40 gặp 13 BN chiếm 23,6%
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới NhËn xÐt:
- Bệnh nhân nam cú 30 BN chiếm tỉ lệ 54,5%, bệnh nhân nữ cú 25 BN chiếm tỉ lệ 45,5%.Tỉ lệ nam/nữ: 1,2/1.
3.1.3 Thời gian mắc bệnh Đợc tính từ khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên cho đến khi có chẩn đoán xác định trên mô bệnh học
Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh
Thời gian < 6 tháng 6 tháng - 1 năm > 1 năm N n 9 21 25 55
- Nhóm bệnh nhân đến khám sớm trớc 6 tháng ít gặp, chiếm tỉ lệ 16,3%.
- Nhóm bệnh nhân đến khám và điều trị sau hơn 1 năm chiếm tỉ lệ cao nhất 45,5% bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn ( >6 tháng) : 83,7%.
3.1.4 Lý do chính đến khám
Bảng 3.3: Đối tợng nghiên cứu chia theo lý do vào viện
Triệu chứng Chảy mũi Ngạt mũi Biến dạng vùng xoang tơng ứng N n 5 40 10 55
- Triệu chứng chính khiến bệnh nhân đến khám chủ yếu là ngạt tắc mũi chiếm tỉ lệ 70,9%.
- Biến dạng vựng xoang tương ứng ít gặp (10/55 BN ) chiếm 18,2%
- Chảy mũi (5/55 BN) chiếm 10,9%, thờng đi kèm với ngạt tắc mũi
3.1.5.Cỏc triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4 C ỏc triệu chứng cơ năng(NU)
Triệu chứng cơ năng 1 bên 2 bên n % n %
Giảm ngửi 39 70,9 2 3,6 Đau vùng xoang 30 54,5 0 0 Đau hốc mắt 2 3,6 0 0
- Các triệu chứng cơ năng thường gặp ở 1 bên.
- Triệu chứng cơ năng thờng gặp nhất: ngạt mũi, giảm ngửi và chảy mũi 1 bờn chiếm 72,7%%, 70,9% và 65,4% Tuy nhiên giảm ngửi là triệu chứng rất khó đánh giá vì phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của ngời bệnh nên giá trị chẩn đoán không cao.
- Triệu chứng ít gặp nhất là: nhìn mờ (1/55 BN) chiếm 1,8% và đau hốc mắt(2/55 BN) chiÕm 3,6%.
- Các triệu chứng đau vùng xoang (30/55 BN) chiếm 54,5% Tê bì vùng mặt (18/55 BN) chiếm 32,7% Chảy máu mũi (10/55 BN) chiếm 18,2%.
- Triệu chứng 2 bên ít gặp (2/55 BN) chiếm 3,6% Đây là 2 BN có khối u xâm lấn sang hốc mũi bên đối diện.
3.1.6 Các triệu chứng thực thể
3.1.6 1 Triệu chứng biến dạng vùng mặt
Bảng 3.5 Triệu chứng biến dạng vùng mặt (NU)
Sng nề vùng trớc xoang 13 23,6
Nhận xét : 13/55 BN có sng nề vùng trớc xoang và mờ rãnh mũi má chiếm 23,6%, 12/55 BN có phồng rãnh lợi môi chiếm 21,8%, 2/55 BN có phồng vòm khẩu cái chiếm 3,6%, 1/55 BN có lệch nhón cầu chiếm 1,8%.
3.1.6.2 Hình ảnh néi soi hốc mũi
Bảng 3.6 Hỡnh ảnh nội soi hốc mũi (NU)
Hình ảnh nội soi 1 bên 2 bên n % n %
Dịch xuất tiết nhầy mủ 37 67,2 2 3,6
Khèi u khe gi÷a 41 74,5 2 3,6 Đẩy phồng vách mũi xoang 13 23,6 0 0
Nhận xét : Phù nề niêm mạc và khối u vựng khe giữa 1 bờn thờng gặp chiếm 78,1% và 74,5% Dịch xuất tiết nhầy mủ chiếm 67,2%, đẩy phồng vách mũi xoang chiếm 23,6%, dịch xuất tiết lẫn máu chiếm 10,9%.Tổn thương 2 bên hốc mũi gặp 2 trường hợp chiếm 3,6 %. ả nh 3.1 Hình ảnh nội soi polyp từ xoang hàm trỏi qua khe giữa
(MBA: 4215) ả nh 3.2 U nhú vùng khe giữa qua nội soi(MBA: 4159) ả nh 3.3 U nhầy xoang hàm phải đẩy phồng vách mũi xoang qua nội soi
3.1.7 Hình ảnh cắt lớp vi tính
3.1.7.1 Vị trí và tính chất xâm lấn của u trên CLVT
Tất cả 55 bệnh nhân đều đợc chụp CLVT mũi xoang với 2 t thế: đứng ngang (Coronal) và nằm ngang (Axial) Nó cho phép xác định vị trí, mức độ xâm lấn , hướng xõm lấn và hỡnh thỏi tổn thương thành xoang của khối u.
3.3.7.2 Tỷ lệ xâm lấn của tất cả các loại u trên CLVT
Cã x©m lÊn Không xâm lấn
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ xâm lấn của tất cả các loại u trên CLVT
Nhận xét : Trên phim CLVT thấy có 5/55 trờng hợp khối u còn khu trú trong xoang hàm chiếm 9,1% Có 50/55 trờng hợp có xâm lấn ra ngoài xoang hàm chiếm 90,9%.
Hình 3.1 U nang khu trú trong xoang hàm phải trên CLVT t thế nằm ngang (MBA: 3274) 3.1.7.3 Hướng xâm lấn của u trên CLVT
Bảng 3.7 Hướng xâm lấn của u trên CLVT(NP)
Xâm lấn chân răng, vòm khẩu cái 8 16
Xâm lấn hố chân bớm hàm 2 4
Xâm lấn thành trớc xoang 11 22
- Trong 50 trờng hợp có xâm lấn ra ngoài xoang hàm thì xâm lấn ra hốc mũi gặp 43 trờng hợp chiếm 78,1%, xõm lấn thành trước xoang gặp 11 trường hợp chiếm 22%, xâm lấn chân răng vòm khẩu cái gặp 8 trờng hợp chiếm 14,4%, xâm lấn hốc mắt và hố chân bớm hàm đều gặp 2 trờng hợp chiÕm 3,6%.
Hình 3.2 U nhầy xoang h m tr à n ỏi xâm lấn hốc mắt trên CLVT t ư thế đứng ngang (MBA:4212)
Hình 3.3 U xơ sinh xơng xoang hàm phải xâm lấn các thành xoang trên
CLVT t thế nằm ngang (MBA: 2312)
Hinh 3.4 U nang xoang hàm trái do răng trên CLVT t thế đứng ngang
Bảng 3.8 Tổn thơng thành xoang
Tổn thơng thành xoang n % Đẩy dồn, bào mòn 17 30,9
Phá hủy thành xoang 3 5,5 Đẩy dồn, bào mòn và phá huỷ 3 5,5
- Trên CLVT cú tổn thương thành xoang là 41,9% (23/55 BN) trong đú sự đẩy dồn bào mòn thành xoang (17/55 BN) thờng gặp nhất chiếm tỉ lệ 30,9% Trong đó gặp ở tất cả BN u nhầy (3/3 BN) và u nang do răng (5/5 BN), 3 BN polyp và 6 BN u nhú Tổn thương phá hủy thành xoang gặp 3/55
BN (1 u xơ sinh xương, 2 u nhú) chiếm 5,5% Tổn thương vừa đẩy dồn, bào mòn và phá hủy gặp 3/55 BN đều là u xơ sinh xương chiếm 5,5%
- Không có tổn thương thành xoang trên CLVT là 32/55 BN chiếm 58,1%.
Hình 3.5 Hình ảnh đẩy dồn, bào mòn thành xoang của u nhầy trên
Hình 3.6 Hình ảnh phá huỷ thành xoang của u xơ sinh xơng trên CLVT tư thế đứng ngang
(MBA: 2312) 3.1.7.4 Tỷ trọng của khối u
Bảng 3.9 Tỷ trọng của khối u
Tỷ trọng từ 30-50 đơn vị HU thường gặp nhất chiếm 41,8%9 (23 BN trong đó 8 BN polyp và 15 BN u nhú) Tỷ trọng < 30 đơn vị HU (18BN trong đó 3 u nhầy, 5 u nang, 5 u nang do răng và 6 polyp) chiếm 32,7% Tỷ trọng từ 50-100 đơn vị HU gặp 9 BN đều là u nhú chiếm 16,3% Tỷ trọng khối >100 đơn vị HU gặp ở 4 BN u xơ sinh xương chiếm 7,2%.
3.1.7.5 Tính đồng nhất của đậm độ u
Bảng 3.10 Tính đồng nhất của đậm độ u
Tỷ trọng Đậm độ đồng nhÊt Đậm độ không đồng nhất N n 34 21 55
- Trên CLVT 34/55 trờng hợp có đậm độ khối u đồng nhất chiếm 61,8%, đậm độ đồng nhất gặp ở tất cả các BN u nhầy, u nang và u nang do răng. Đậm độ khối không đồng nhất là 21/55 trường hợp chiếm 38,2%, 4/4 BN u xơ sinh xương có đậm độ khối không đồng nhất.
3.1.7.6 Tính chất ngấm thuốc cản quang của khối u
Bảng 3.11 Tính chất ngấm thuốc cản quang của khối u
Ngấm thuốc Có ngấm thuốc Không ngấm thuèc N n 20 31 51
- Trong 55 bệnh nhân nghiên cứu có 51 bệnh nhân đợc chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang Trong đó 20 trờng hợp khối u có ngấm thuốc, 31 trờng hợp khối u không ngấm thuốc Cỏc u nhầy, u nang, u nang do răng đều không ngấm thuốc cản quang
Hình 3.7 Hình ảnh khụng ngấm thuốc cản quang của u xơ sinh xơng trên
CLVT tư thế đứng ngang (MBA:2312)
3.2 Đối chiếu NỘI SOI, CLVT với kết quả MBH
3.2.1 Kết quả mô bệnh học
Bảng 3.12 Kết quả MBH của u
Nhận xét : U nhú gặp nhiều nhất 24/55 trờng hợp chiếm tỉ lệ 43,6%, polyp 14/55 trờng hợp chiếm tỉ lệ 25,5%, u nang do răng 5/55 trờng hợp chiếm 9,1%, u xơ sinh xơng 4/55 trờng hợp chiếm 7,3%, u nang 5/55 trờng hợp chiếm 9,1%, u nhầy ít gặp nhất 3/55 trờng hợp chiếm 5,5%. ả nh 3.4 Polyp tuyến Biểu mô phủ bao quanh loại trụ đơn, chế nhầy Trong mô đệm nhiều xơ
HE x 100 (MBA: 3980) ả nh 3.5 U nhầy Mô u nhiều chất đệm dạng nhầy HE x100 (MBA: 2225) ả nh 3.6 U xơ sinh xơng Trong mô đệm dạng căn bản có nhiều tạo cốt bào, lá xơng và tế bào xơ
HE x 100 (MBA: 2312) ả nh 3.7 U nhú thờng Các tế bào vảy quá sản lành tính tạo thành các nhú có trục liên kết rõ, nhô lên bề mặt
3.2.2 §èi chiÕu néi soi víi CLVT
Bảng 3.13 Đối chiếu hình ảnh nội soi với sự xâm lấn của khối u trên CLVT
Khèi u khe gi÷a 2 3,6 39 70,9 Đẩy phồng vách mũi xoang 0 0 13 23,6
Nhận xét Đối chiếu hình ảnh nội soi với sự xâm lấn của khối u trên phim CLVT cho thấy: những khối u còn khu trú trong lòng xoang biểu hiện qua nội soi triệu chứng nghèo nàn chỉ có 3/5 BN có phù nề niêm mạc, 2/5 BN có xuất tiết dịch và khối u khe giữa Những khối u đã xâm lấn trên CLVT hình ảnh nội soi phù nề niêm mạc và khối u khe giữa thường gặp nhất 40/50 trường hợp và 39/50 trường hợp Xuất tiết dịch mủ 35/50 trường hợp, đẩy phồng vách mũi xoang chiếm 23/50 trường hợp, dịch lẫn máu 6/50 trường hợp
3.2.3 Đối chiếu hình ảnh nội soi với kết quả mô bệnh học
Bảng 3.14 Đối chiếu hình ảnh nội soi với kết quả mô bệnh học
MBH Đẩy phồng vách mũi xoang
NhËn xÐt: Đối chiếu hình ảnh nội soi với kết quả MBH cho thấy với u nhú và polyp biểu hiện thường gặp qua nội soi là hình ảnh khối u khe giữa và phù nề niêm mạc (24/24 trường hợp u nhú, 14/14 trường hợp polyp), dịch mủ, nhầy là 21/24 u nhú, và 13/14 polyp Ít gặp hình ảnh đẩy phồng vách mũi xoang2/24 u nhú, 2/14 polyp Hình ảnh đẩy phồng vách mũi xoang hay gặp ở u nhầy(3/3 trường hợp), u nang do răng (4/5 trường hợp), u xơ sinh xương (2/4 trường hợp).
3.2.4 Đối chiếu CLVT với kết quả mô bệnh học
Bảng 3.15 Đối chiếu sự xâm lấn của khối u trên CLVT với kết quả mô bệnh học
MBH Không xâm lấn Có xâm lấn
5 trường hợp u nang đều còn khu trú trong xoang hàm trên phim chụpCLVT, các loại u khác đều xâm lấn ra ngoài xoang.
3.2.5 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với hớng xâm lấn của khối u trên phim CLVT
Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với hớng xâm lấn của khối u trên CLVT
Ch©n r¨ng, vòm khẩu cái
Bàn luận
Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cắt lớp vi tính
4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Qua 55 bệnh nhân giả u và u lành tính xoang hàm nghiên cứu, chúng tôi thấy độ tuổi bệnh nhân phân bố từ 9 đến 78 tuổi, thường gặp ở độ tuổi trung niên từ 41 đến 60 (26/55 trường hợp) chiếm 47,3%; tuổi trung bình: 42,3 tuổi Kết quả này phù hợp với tác giả Hoàng Đức Nhiêm[11] : tuổi từ 40-
59 chiếm 45,34%; tuổi trung bình: 44,9 tuổi, Lương Tuấn Thành[17]: tuổi từ 30-60: 63.3%; độ tuổi trung bình: 50,1; Nghiêm Thị Thu Hà[2]: tuổi từ 41-60: 69,4%; độ tuổi trung bình: 45,5; Chu Thị Thu Hoài[5] tuổi từ 30-59: 45%; độ tuổi trung bình: 32,43.
Các tổn thương lành tính của xoang hàm nói riêng và của các xoang cạnh mũi nói chung thường là các tổn thương tiến triển chậm, thời gian từ khi mắc bệnh cho đến khi biểu hiện các triệu chứng lâm sàng thường muộn. Chính vì vậy, lứa tuổi trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác cùng nghiên cứu về các tổn thương lành tính của xoang hàm tương đối phù hợp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam trên nữ là 1,2/1 so với một số tác giả khác như: Hoàng Đức Nhiêm[11] tỉ lệ nam/nữ là 2,4/1, Nguyễn ChíHiểu[4]: 1,9/1 Sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ đã được nhiều tác giả ghi nhận Cơ chế hình thành sự khác biệt này cho đến nay vẫn chưa được biết rõ Các tác động của khói thuốc lá, tỷ lệ tiếp xúc với các hóa chất, khói bụi trong môi trường làm việc đã được nhiều tác giả ghi nhận và xác nhận mối liên quan đối với các tổn thương ác tính của đường hô hấp Tuy nhiên, sự ảnh hưởng của các yếu tố này trên sự hình thành và phát triển của các tổn thương lành tính của xoang hàm chưa được nghiên cứu.
Thời gian đến khám sớm trước 6 tháng rất ít (9/55 trường hợp, chiếm 16,3%) Đa số (46/55 trường hợp, chiếm 83,7%) bệnh nhân đến với chúng tôi khi các triệu chứng đã xuất hiện > 6 tháng là thời điểm khối u đã phát triển tương đối về kích thước gây biến dạng vùng mặt, hay ngạt một bên mũi Thời gian mắc bệnh thực sự không thể xác định được vì các tổn thương lành tính của xoang hàm thường chỉ biểu hiện ra bên ngoài khi đã có các triệu chứng chèn ép, đẩy dồn hoặc gây tắc lỗ thông xoang gây viêm xoang Chúng tôi chỉ xác định được thời gian từ khi xuất hiện của các triệu chứng cho đến khi được chẩn đoán xác định và tiến hành điều trị bằng phẫu thuật.
Mặc dù đã xuất hiện triệu chứng nhưng đa số bệnh nhân (46/55 trường hợp, chiếm 83,7%) được chẩn đoán và điều trị muộn >6 tháng Các tổn thương khu trú ở xoang hàm thường diễn tiến gây bít tắc lỗ thông xoang và gây viêm xoang, tình trạng viêm niêm mạc xoang gây phản ứng phù nề niêm mạc khe giữa và ảnh hưởng đến các xoang lân cận gây ra các triệu chứng ngạt tắc mũi hoặc chảy dịch mũi Với việc thăm khám đơn thuần bằng các phương pháp thăm khám cổ điển, việc quan sát và đánh giá tổn thương của phức hợp lỗ thông, được che chắn kín đáo bởi mỏm móc phía trước và cuốn mũi giữa phía trong là rất khó khăn Điều này giải thích việc phát hiện và chỉ định điều trị muộn ở hầu hết các bệnh nhân Kỹ thuật nội soi mũi xoang cho phép chúng ta có thể tiếp cận dễ dàng với phức hợp lỗ thông mũi xoang bằng các loại ống soi có kích thước và góc độ khác nhau Mặc dù vậy việc phân biệt một tổn thương viêm xoang do bít tắc bởi các tổn thương u lành tính và tổn thương viêm xoang do phù nề niêm mạc là rất khó
4.1.3 Lý do chính đến khám
Bảng 3.3 cho thấy lý do chủ yếu khiến bệnh nhân đến khám là ngạt tắc mũi một bên chiếm 70,9%, tơng đối phù hợp với Lơng Tuấn Thành[17]: 83,3%; Nghiêm Thị Thu Hà[2]: 77,8% Tỉ lệ này cao hơn so với các tác giả: Gustafson [42]: 67%; Wormald [74]: 50% Lý giải sự khác nhau này chúng tôi cho rằng là do ở Việt Nam nhận thức của ngời dân còn thấp, bệnh nhân th- ờng đến khám muộn Biến dạng vựng xoang tương ứng chiếm 18,2% tơng đối phù hợp với tác giả Hoàng Đức Nhiêm[11]: 15,3% Triệu chứng chảy mũi một bên khiến bệnh nhân đến khám gặp 5/55 trờng hợp chiếm 10,9% Theo tác giả Nghiêm Thị Thu Hà[2]: 13,9%; Thorp[68]: 11% Điều này cho thấy cỏc u lành tính xoang hàm thường biểu hiện rất kín đáo, bệnh nhân thường đến khám khi u đã xâm lấn ra ngoài thành xoang gây biến dạng vùng xoang hoặc viêm mũi xoang do tắc dẫn lưu xoang.
Triệu chứng cơ năng thờng gặp nhất của u lành tính xoang hàm là ngạt mũi 1 bên (72,7%) Tỷ lệ này tương đối phự hợp với Hoàng Đức Nhiờm[11]: 85,9%; Nghiêm Thị Thu Hà [2]: 88,9%; Franche G[40]: 83%; Karaft[51]: 79%; Gustafson[42]: 67% Điều này cho thấy bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đến khám muộn khi khối u đã đẩy dồn vách mũi xoang làm hẹp hốc mũi hoặc đã xâm lấn hốc mũi Triệu chứng giảm ngửi 1 bên do khối u phát triển trong hốc mũi làm giảm sự thông khí đến vùng khứu giác Tỷ lệ giảm ngửi là 70,9%, cao hơn Nghiêm Thị Thu Hà [2]: 58,3%; Franche G[40]:38% Bảng 3.3 cho thấy giảm ngửi không phải là triệu chứng gây khó chịu khiến bệnh nhân đi khám.Theo chúng tôi do khối u xâm lấn vào một bên hốc mũi nên triệu chứng giảm ngửi thường ít ảnh hưởng đến sinh hoạt và ít gây khú chịu cho bệnh nhõn Thực tế giảm ngửi là một triệu chứng rất khó đánh giá vì phụ thuộc hoàn toàn vào cảm giác chủ quan của ngời bệnh và phụ thuộc nhiều yếu tố nên giá trị chẩn đoán không cao Chảy mũi mủ, nhầy một bên gặp chiếm 67,2%, theo Chu Thị Thu Hoài[5]: 72,5%; Lơng Tuấn Thành[17]: 73,7%; Hoàng Đức Nhiờm[11]: 62,4% Nhiều tác giả cho rằng là do khối u bít tắc lỗ thông mũi xoang gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang gây viêm xoang Mặt khác do đặc điểm thời tiết khí hậu Việt Nam nóng ẩm và khói bụi ô nhiễm nên vấn đề viêm mũi xoang kèm theo thờng gặp trên bệnh nhân này
Triệu chứng đau vùng xoang gặp 30/55 BN chiếm 54,5%,và tê bì vùng mặt gặp 18/55 BN chiếm 32,7% do khối u chèn ép vào dây thần kinh dới ổ mắt ở thành trớc xoang hàm mà theo cấu trúc giải phẫu thành trớc xoang hàm là thành xơng mỏng khối u dễ dàng xâm lấn nhất.Thờm vào đú khối u phỏt triển bít tắc đường dẫn lưu xoang làm ứ đọng dịch xuất tiết trong lòng xoang gây tăng áp lực trong xoang dẫn tới đau nhức vùng xoang Chính vì vậy triệu chứng đau vùng xoang ít khi gặp ở giai đoạn sớm mà thường ở giai đoạn muộn khi khối u đã đẩy dồn thành xoang hoặc làm bít tắc dẫn lưu xoang
Triệu chứng chảy máu mũi 1 bên gặp 10/55 trờng hợp chiếm 18,2%. Theo Hoàng Đức Nhiêm[11]: 29,4%; Nghiêm Thị Thu Hà[2]: 13,9 Chảy máu mũi là do khối u trong xoang đẩy phồng vách mũi xoang làm căng niêm mạc hoặc khối u xâm lấn hốc mũi viêm loét hoại tử gây chảy máu Như vậy không phải tất cả các trường hợp u mũi xoang có chảy máu mũi đều là ác tính mà chỉ là dấu hiệu gợi ý.
Các triệu chứng trên không xuất hiện riêng lẻ mà thường xuất hiện cùng nhau, thường gặp nhất là ngạt mũi, giảm ngửi, chảy mũi và đau vùng xoang tương ứng Ngoài các triệu chứng trên chúng tôi còn gặp 2 trường hợp đau nhức hốc mắt, 1 trường hợp nhìn mờ do khối u xâm lấn hốc mắt.
4.1.5.1.Về biến dạng vùng mặt:
Triệu chứng biến dạng vùng mặt thờng gặp là sng nề vùng trớc xoang và mờ rãnh mũi má gặp 13/55 trờng hợp (23,6%) phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Đức Nhiêm[11]: 15,3% Phồng rãnh lợi môi gặp 12/55 trờng hợp (21,8%) trong khi phồng vòm khẩu cái chỉ gặp 2/55 trờng hợp (3,6%) Điều này hoàn toàn phù hợp với cấu trúc giải phẫu do thành trớc xoang hàm khá mỏng khối u dễ dàng xâm lấn vợt qua thành xoang gõy biến dạng vựng trước xoang tương ứng Lồi mắt chúng tôi gặp 1 trờng hợp là u nhầy có xâm lấn qua th nh trà ờn xoang hàm vào ổ mắt.
4.1.5.2 Đặc điểm nội soi hốc mũi:
Kết quả nghiên cứu trên 55 BN, tỉ lệ khối u khe giữa chiếm 74,5%, đẩy phồng vách mũi xoang là 23,6% Điều này chứng tỏ bệnh nhân của chúng tôi phần lớn đến ở giai đoạn muộn khi khối u không còn khu trú trong lòng xoang , đã xâm lấn hốc mũi qua khe giữa hoặc từ hốc mũi qua khe giữa vào xoang làm bít tắc dẫn lưu xoang gây nên bệnh lý viêm mũi xoang kèm theo. Chớnh vỡ v y ậy tỉ lệ phù nề niêm mạc: 78,1%, ứ đọng dịch nhầy mủ: 67,2%; phự hợp với Nghiêm Thị Thu Hà[2]: 77,8% và 55,6% ; Chu Thị Thu Hoài[4]: 72,5% và 52,5%; cao hơn các tác giả Bielamowicz, Calcaterra [25]: phù nề niêm mạc: 45,6%; dịch: 42,8% Như vậy, các tổn thương u lành tính xoang hàm biểu hiện qua nội soi hốc mũi tương đối giống với bệnh lý viêm, để phân biệt một tổn thương viêm do bít tắc bởi các tổn thương u xoang hàm và tổn thương viêm do phù nề niêm mạc là rất khó Nhưng tổn thương viêm do phù nề niêm mạc thường cả 2 bên, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 53/55 BN có tổn thương 1 bên qua nội soi hốc mũi Như vậy tổn thương một bên hốc mũi là một triệu chứng rất có giá trị, tuy nhiên để chẩn đoán xác định thì việc phối hợp giữa nội soi và CLVT là rất cần thiết trong tổn thương u lành tính xoang hàm
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp tổn thương trên nội soi cả 2 bên hốc mũi (1 u xơ sinh xương, 1 u nhú), nhưng u thực sự chỉ ở 1 bên xoang hàm Chúng tôi cho rằng có thể u xuất phát ở 1 bên hốc mũi, xâm lấn vào xoang hàm cùng bên và hốc mũi bên đối diện.
4.1.6 Kết quả trên cắt lớp vi tính
Các đặc điểm trên hình ảnh cắt lớp vi tính của các u lành tính và giả u của xoang hàm ngoài tính chất chung là gây bít tắc lỗ thông xoang làm cản trở dẫn lưu xoang ở giai đoạn muộn thì với bản chất bệnh sinh khác nhau các khối u này thường tạo ra sự khác biệt đáng kể trên hình ảnh cắt lớp vi tính ở các đặc tính như: vị trí và tính chất xâm lấn của khối u, ăn mòn hoặc đẩy dồn các thành của xoang hàm, sự khác biệt về tỷ trọng của u và đặc điểm ngấm thuốc cản quang là các yếu tố giúp chúng ta định hướng chẩn đoán rất tốt trên lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi tập trung phân tích các đặc điểm này nhằm làm rõ đặc điểm hình ảnh học của chúng.
4.1.6.1 Vị trí và tính chất xâm lấn của khối u
Bàn luận về đối chiếu nội soi, CLVT và kết quả MBH
Về tỉ lệ kết quả MBH trong nghiên cứu của chúng tôi thông qua bảng 3.12 cho thÊy:
U nhú gặp 24 trờng hợp chiếm 43,6%, Polyp gặp 14 trờng hợp chiếm 25,5% U xơ sinh xơng gặp 4 trờng hợp chiếm 7,3% U nang gặp 5 trờng hợp chiếm 9,15% U nang do răng gặp 5 trờng hợp chiếm 9,1% U nhầy gặp 3 tr- ờng hợp chiếm 5,5%.
So sánh với tác giả Hoàng đức Nhiêm[11]: Polyp: 49,4%, u nhú: 18,4%; u xơ sinh xơng: 1,2 %; u nhầy: 4,6% Theo Nguyễn Chí Hiểu[4] tỉ lệ u nhầy xoang hàm chiếm 13,46% Có sự sai khác trong các tỉ lệ là do các tác giả nghiên cứu các khối giả u và u chung cho mũi xoang
4.2.2 Đối chiếu hình ảnh nội soi hốc mũi và phim chụp CLVT
Qua thăm khám nội soi, chúng tôi thấy triệu chứng thường gặp là phù nề niêm mạc, xuất tiết mủ nhầy và khối u vùng khe giữa Các triệu chứng này gặp ở cả các trường hợp khối u đã xâm lấn hay còn khu trú trong lòng xoang hàm trên phim chụp CLVT Như vậy khi khối u còn khu trú trong lòng xoang cũng đều ít nhiều ảnh hưởng đến sự vận chuyển niêm dịch của xoang dẫn tới bệnh lý viêm mũi xoang kèm theo Do đó việc chẩn đoán lâm sàng các khối u lành tính xoang hàm giai đoạn còn khu trú rất dễ nhầm với bệnh lý viêm nên dễ bị bỏ sót, chỉ có chụp CLVT mới giúp xác định chính xác vị trí khối u trong lòng xoang Trong nghiên cứu của chúng tôi 13/55 trường hợp (23,6%) có hình ảnh đẩy phồng vách mũi xoang qua nội soi, đối chiếu trên phim chụp CLVT đều có hình ảnh đẩy dồn bào mòn vách mũi xoang xâm lấn hốc mũi. Đây là một triệu chứng rất có giá trị, nó chứng tỏ khối u đã sang giai đoạn xâm lấn ra ngoài thành xoang 6/55 trường hợp (10,9%) có dịch lẫn máu đều gặp ở những khối u đã xâm lấn ra ngoài xoang Như vậy, không phải tất cả các trường hợp khối u xoang hàm có chảy dịch lẫn máu đều là ác tính, mà những tổn thương lành tính khi xâm lấn làm đẩy dồn thành xoang làm căng loét niêm mạc cũng gây chảy máu
4.2.3 Đối chiếu hình ảnh nội soi với kết quả MBH
Qua nội soi chúng tôi thấy 100% các tổn thương u nhú(24/24 trường hợp) và polyp (14/14 trường hợp) có hình ảnh khối u vùng khe giữa và phù nề niêm mạc, dịch mủ nhầy gặp 21/24 trường hợp u nhú (87,5%), 13/14 trường hợp polyp (92,9%) Như vậy các khối u này từ xoang xâm lấn hốc mũi qua khe giữa làm bít tắc lỗ thông mũi xoang gây ứ dịch dẫn tới tình trạng viêm xoang Tuy nhiên với các tổn thương u nhú phần lớn xuất phát từ vách mũi xoang và vùng phức hợp lỗ ngách, khi khối u lan rộng ra cả hốc mũi và xoang thì việc xác định khối u từ xoang lan ra hốc mũi hay từ hốc mũi vào xoang là rất khó khăn Hình ảnh đẩy phồng vách mũi xoang thường gặp ở u xơ sinh xương: 2/2 trường hợp, u nang do răng: 4/5 trường hợp, u nhầy: 3/3 trường hợp Các u này phát triển trong lòng xoang bào mòn, đẩy dồn và phá hủy thành xoang xâm lấn các vùng kế cận
4.2.4 Đối chiếu sự xâm lấn khối u trên CLVT và kết quả MBH
Trên phim chụp CLVT 5/55 trường hợp khối u còn khu trú trong lòng xoang hàm đều có kết quả là u nang 50/55 trường hợp xâm lấn ra ngoài xoang Vị trí xâm lấn thường gặp của u lành tính xoang hàm là hốc mũi và mặt trước xoang Tất cả 24/24 trường hợp u nhú trên phim chụp CLVT đều lan ra hốc mũi và một số xoang khác.Với đặc điểm vị trí xuất phát thường ở vách mũi xoang và vùng phức hợp lỗ ngách thì hốc mũi là hướng xâm lấn chủ yếu của u nhú , tuy nhiên ở giai đoạn này việc xác định được vị trí xuất phát của khối u là rất khó, cũng có thể khối u từ hốc mũi lan vào xoang hàm. Trong nhóm nghiên cứu 14 BN polyp đều là polyp Killian, với đặc điểm chân bám từ trong xoang hàm, phát triển từ từ tăng dần, tạo nên sự thích nghi dần của cơ thể Mặt khác không gây phá hủy xơng, không đau nên ở giai đoạn sớm còn khu trú trong xoang ít hoặc không có biểu hiện triệu chứng cơ năng. Khi polyp phát triển ra ngoài hốc mũi gây ngạt mũi hoặc bít tắc lỗ thông xoang gây viêm xoang kèm theo thì BN mới đến khám bệnh Chính vì vậy 14 trờng hợp polyp trong nghiên cứu của chúng tôi trên CLVT đều cú xõm lấn hốc mũi.
Với đặc điểm bào mòn, đẩy dồn và phá hủy thành xoang, u nhầy và u xơ sinh xương có sự xâm lấn đến nhiều vị trí khác nhau trên phim chụp CLVT gây biến dạng vùng xoang tương ứng 3/4 trường hợp u xơ sinh xương có xâm lấn hốc mũi, mặt trước xoang và chân răng vòm khẩu cái, 1/4 trường hợp có xâm lấn hố chân bướm hàm 3/3 trường hợp u nhầy có xâm lấn mặt trước xoang, 2/3 trường hợp xâm lấn hốc mắt và hốc mũi, 1/3 trường hợp xâm lấn hố bướm hàm
Tất cả 5/5 trường hợp u nang do răng xâm lấn thành trước xoang, thực chất các u này xuất phát từ chân răng hàm trên bị sâu phát triển xâm lấn vào trong xoang hàm.
Việc xác định vị trí và hướng xâm lấn của khối u trước phẫu thuật rất quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp mổ thích hợp nhằm lấy sạch bệnh tích tránh tái phát về sau.
4.2.5 Đối chiếu hình ảnh nội soi, CLVT với kết quả MBH
Trong nghiên cứu của chúng tôi 50/55 trường hợp khối u đã xâm lấn ra ngoài xoang hàm, vì vậy khi đối chiếu hình ảnh nội soi, CLVT với kết quả MBH, chúng tôi nhận thấy hình ảnh nội soi thường gặp ở tổn thương u nhú, polyp là phù nề niêm mạc, ứ đọng mủ, nhầy và khối u vùng khe giữa.Trên CLVT tổn thương u nhú và polyp thường xâm lấn vùng khe giữa qua LTMX, ít gây tổn thương thành xoang Còn với u xơ sinh xương, u nhầy, u nang do răng hình ảnh nội soi hốc mũi thường là đẩy phồng vách mũi xoang Trên CLVT u nhầy và u nang do răng thường xâm lấn các vùng kế cận qua sự bào mòn, đẩy dồn thành xoang, tỉ trọng 100 đơn vị
HU, đậm độ không đồng nhất, tổn thương đẩy dồn, bào mòn và phá hủy thành xoang trên CLVT
4.2.6 Đối chiếu loại tổn thơng với phơng pháp phẫu thuật:
Với đặc điểm giải phẫu đặc biệt, xoang hàm có lỗ thông ở đỉnh và nằm ở vị trí bên mũi nên việc quan sát và lấy sạch tổn thương của xoang hàm thường yêu cầu phải mở trực tiếp qua mặt trước xoang để xử lý các tổn thương ở đáy xoang và thành trong Đặc biệt đối với các tổn thương như u nhú đôi khi chúng ta phải tiến hành cắt bỏ thành trong của xoang để loại bỏ triệt để tổn thương Các phương pháp can thiệp này thường làm tổn hại nghiêm trọng đến chức năng xoang Phẫu thuật nội soi mũi xoang cho phép chúng ta can thiệp một cách chức năng hơn, tuy nhiên để lấy bỏ được các tổn thương trong xoang đôi khi chúng ta phải áp dụng một phương pháp phối hợp đặc biệt bằng cách đưa nội soi qua troca xuyên hố nanh Chính vì vậy, việc phát hiện sớm tổn thương thông qua sự hỗ trợ của CLVT và chỉ định phẫu thuật hợp lý là 2 yếu tố quyết định đối với điều trị các u lành tính của xoang hàm.
Các phơng pháp phẫu thuật đợc thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi gồm phẫu thuật nội soi phẫu thuật nội soi có phối hợp chọc Troca mặt trớc xoang hàm và phẫu thuật mở Bảng 3.20 cho thấy phẫu thuật mở đợc thực hiện ở 16/55 trờng hợp: 4 BN u nhú và 4 BN u xơ sinh xơng, 5 BN u nang do răng và 3 BN u nhầy Tất cả các trờng hợp này khối u đều xâm lấn ra ngoài xoang hàm 4 trờng hợp u nhú đều tái phát, khối u đã lan rộng ra tất cả các xoang và hốc mũi, trong đó 2 trờng hợp đã đợc phẫu thuật mở cạnh mũi trớc ®©y.
Phẫu thuật nội soi đợc thực hiện ở 25/55 trờng hợp: 8 BN polyp, 15 BN u nhó, 2 BN u nang
Phẫu thuật nội soi có phối hợp đợc thực hiện ở 14/14 trờng hợp: 6 BN polyp, 5 BN u nhú và 3 BN u nang Các trờng hợp này có chân bám ở thành trong và đáy xoang hàm nên phẫu thuật nội soi thông thờng rất khó kiểm soát. Chọc Troca qua mặt trớc xoang hàm cho phép lấy sạch bệnh tích trong lòng xoang phòng tránh tái phát về sau.
4.2.7 Đối chiếu vị trí tính chất xâm lấn của khối u với phơng pháp phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật không chỉ tùy thuộc vào từng loại tổn thương u mà còn phụ thuộc vào độ lan rộng của khối u đó nhằm lấy sạch được bệnh tớch trỏnh tỏi phỏt sau phẫu thuật Trong 55 bệnh nhân nghiên cứu
5 trờng hợp u nang còn khu trú trong lòng xoang đợc phẫu thuật nội soi và nội soi phối hợp Tất cả các trờng hợp xâm lấn hốc mắt, chân răng vòm khẩu cái, hố chân bớm hàm đều đợc phẫu thuật mở Trong 43 trờng hợp xâm lấn hốc mũi thì 9 trờng hợp phẫu thuật mở, 23 trờng hợp phẫu thuật nội soi, 11 tr- ờng hợp phẫu thuật nội soi phối hợp
4.2.8 Đối chiếu chân bám khối u với phơng pháp phẫu thuật Để tránh tái phát sau phẫu thuật việc lấy sạch bệnh tích trong lòng xoang hàm rất quan trọng, Với phẫu thuật mở lấy sạch bệnh tích không gặp khó khăn nhng PTNS với chân bám khối u trong xoang rộng không xác định rõ vị trí hoặc chân bám vùng đáy xoang khó lấy đợc triệt để Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 trường hợp chân bám khối u không xác định: 6 trường hợp PT mở (3 BN u nhầy, 2 BN u xơ sinh xơng, 1 BN u nhú), 6 trờng hợp PTNS
(2 BN polyp, 4 BN u nhú) Chân bám khối u ở thành trong xoang hàm có 16 tr- ờng hợp: 4 PT mở (1 BN u xơ sinh xơng, 3 BN u nhú), 11 PTNS (8 BN u nhú, 3