1 đặt vấn đề Khuyết hổng phần mềm vùng gót tổn thơng thờng gặp nhiều nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, hoả khí, tai biến, biến chứng trình điều trị Ngày nay, với phát triển giao thông, khuyết hổng phần mềm vùng gót chân tăng lên đáng kể Do đặc điểm cấu trúc giải phẫu vùng gót chân có đặc thù riêng biệt, phức tạp nên việc điều trị khuyết hổng vùng gặp nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, tốn đến kinh tế ngời bệnh Việc điều trị KHPM vùng gót chân nhiều khó khăn phức tạp Đặc biệt tuyến sở, vùng sâu, vùng xa,điều trị KHPM vùng gót trở nên nan giải Đây vùng da sát xơng có nhiều xơng, khớp, cẳng chân tới đà chuyển thành gân, tổn thơng lớp da dễ bị lộ gân, xơng, mạch máu, thần kinh Đây vùng đợc coi nuôi dỡng kém, bị chấn thơng thờng sng nề kéo dài, dễ nhiễm khuẩn Đà có nhiều phơng pháp điều trị KHPM vùng gót: - Kỹ thuật đóng kín vết thơng cách huy động da chỗ sau tách mép vết thơng áp dụng đợc với vết th¬ng nhá, hĐp, khut hỉng < 3cm da ë đàn hồi - Ghép da mỏng, trung bình thực đợc vết thơng không lộ gân xơng, tổ chức hạt đà mọc tốt, không áp dụng đợc vết thơng khuyết hổng rộng, lộ gân xơng Hơn nữa, da mỏng dễ trợt loét va chạm, tỳ nén - Phơng pháp che phủ vạt da- mỡ chỗ từ xa dới dạng chéo chân, hay vạt da hình trụ kiểu Philatov phơng pháp kinh điển nhiều đà có hiệu giải trờng hợp khó khăn Tuy nhiên phẫu thuật có nhợc điểm phải làm thành nhiều giai đoạn, thời gian điều trị kéo dài, t bất động sau mổ gò bó, khó chịu Ngoài kích thớc vạt hạn chế không đợc vợt tỷ lệ dài/rộng = 2/1 Về mặt chất lợng, vạt da mỡ cuống mạch riêng, cảm giác,không quen chịu đựng tỳ nén không thích hợp với khuyết hổng vùng gót Từ năm 70 trở lại dây với phát triển vi phẫu thuật nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đà đợc phát điều trị có hiệu khuyết hổng phầm mềm nói chung khuyết hổng phần mềm vùng gót nói riêng, vạt đợc thiết kế dựa trục mạch máu định khác hẳn với vạt kinh điển Chúng đợc sử dụng dới dạng: dạng có cuống mạch liền dạng tự Dạng có cuống mạch tự đòi hỏi phải dùng phơng pháp vi phẫu thuật có nhiều u việt nhng đòi hỏi phải có trang thiết bị đại, PTV đợc đào tạo chuyên khoa, có kinh nghiệm khó áp dụng đợc tỉnh, sở cách rộng rÃi Các vạt có cuống dạng liền đợc sử dụng dới dạng hình đảo hay hình bán đảo có độ an toàn cao,dễ phổ biến Một vạt vạt gan chân Năm 1981 Harrisson D.H đà mô tả vạt gan chân trong, sau nhiều tác giả giới đà sử dụng kết luận, đánh giá vạt gan chân thích hợp để điều trị khuyết hỏng phần mềm vùng gót chân Đây vạt phức tạp, đợc nuôi dỡng chi phối cuống mạch, thần kinh động, tĩnh mạch thần kinh gan chân Việt Nam, từ 1970 đà có nhiều sở nghiên cứu ứng dụng vạt gan chân để điều trị KHPM vùng gót chân bệnh viện Việt Đức đà tiến hành dùng vạt gan chân để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chấn thơng Đà có số báo cáo phơng pháp kết điều trị Tuy nhiên cha thấy có nghiên cứu thức đánh giá kết điều trị KHPM vùng gót vạt gan chân cách hệ thống Chính vậy, đà chọn đề tài Đánh giá kết phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót bệnh viện hữu nghị Việt Đức với mục tiêu sau: Nhận xét kỹ thuật sử dụng vạt da- cân gan chân để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân vạt da - cân gan chân Chơng Tổng quan 1.1 đặc điểm giải phẫu vùng gót chân (Nơi tổn thơng) 1.1.1 Giới hạn vùng gót chân Hình 1.1 Các vùng gót chân [ trích dÉn tõ 21] Vïng gãt ch©n gåm: - Cđ gãt: (4) phía sau bàn chân, tơng ứng với điểm bám gân gót - Đế gót: (đệm gót) (5) vùng chịu lực tỳ nén bàn chân nằm dới xơng gót - Dới mắt cá (6) tơng ứng mặt xơng gót - Dới mắt cá (8) tơng ứng mặt xơng gót 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu - Da gót chân dầy, di động, vùng đế gót có lớp sừng dày, vững lớp đệm mỡ dới xơng gót nhằm mục đích làm giảm chấn động cho gót tỳ bàn chân xuống đất - Các cẳng chân xuống cổ chân, gót chân đà chuyển thành gân nằm xơng, dới da + Khu trớc có: gân chày trớc, gân duỗi dài ngón + Khu sau trong: * Gân chày sau * Gân gấp chung ngón * Gân gấp ngón + Khu sau ngoài: * Gân mác bên ngắn * Gân mác dài + Phía sau có gân gót to, Phía trớc gân gót có lớp mỡ dày - Mạch máu - TK: Phía sau có bó mạch TK chày sau Ngoài có số tĩnh mạch dới da - Xơng vùng gót chân: có nhiều xơng, gồm xơng gót xơng tụ cốt cổ chân Giữa xơng có dây chằng: dây chằng sên gót, dây chằng denta, dây chằng sên thuyền Hình 1.2: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân [trích từ 25] 1.1.3 ý nghĩa lâm sàng đặc điểm giải phẫu trên: - Da vùng gót chân dày, di động nên kỹ thuật khâu đóng kín vết thơng vạt da mỡ chỗ thờng không thực đợc, mối khâu căng dễ bị hoại tử - Da gót chân dày, chịu tỳ nén nên khuyết hổng phần mềm, việc phục hồi cần phải có lớp da lớp mỡ dới da dày, phù hợp cấu trúc, độ đàn hồi, chịu đợc tỳ nén - Vùng gót cơ, nên bị tổn thơng khuyết da dễ lộ xơng, gân, mạch máu, TK, cần phải che phủ sớm tổ chức 1.2 đặc điểm giải phẫu vùng gan chân (nơi lấy vạt) Gan chân vùng tỳ nén bàn chân, điểm tỳ gan bàn chân gồm: vùng xơng gót, bờ bàn chân đầu xơng bàn chân Bờ phần hình vành cung nên gọi vòm bàn chân Vòm bàn chân đợc giữ vững nhờ có xơng tiếp khớp với thành lò so, dẻo nhng nhờ có cân, gân mác dài cân gan chân 1.2.1 Da gan chân: - Da dày, lớp mỡ dới da phát triển, di động, có đế tĩnh mạch dây thần kinh gót - Da vòm bàn chân không cã líp sõng, máng h¬n nhng cịng cã líp mì dày, nhạy cảm, đợc chi phối nhánh dây thần kinh gan chân - Da vùng đế gót có lớp sừng, đệm mỡ dày có tác dụng làm giảm chấn động cho xơng gót tỳ bàn chân xuống đất 1.2.2 Cân gan chân: Gan chân có cân nông che phủ phía cân sâu che phủ xơng liên cốt Cân gan chân dày chắc, dính vào da tổ chức dới da, giữ vững vòm bàn chân ®©y cã hai r·nh tríc, sau ®i tõ gãt tíi khoang liên cốt thứ khoang liên cốt thứ Hai rÃnh liên quan với vách liên RÃnh chia gan chân làm ô: - Ô có dạng ngón cái, bó gấp ngắn ngón gân gấp dài, riêng ngón - Ô có bó gấp ngắn ngón cái, gấp chung ngón chân khép ngón - Ô có dạng, gấp ngắn đối chiếu ngón út 1.2.3 Cơ gan chân: gồm lớp * Lớp nông: gồm từ gót tới ngón chân: - Cơ dạng ngón cái: từ xơng gót tới đốt ngón 1, dạng ngón hợp với rÃnh gót ống gọi ống gót Cơ chuẩn đích để tìm bó mạch,thần kinh gan chân - Cơ gấp ngắn gan chân: từ xơng gót tới đốt ngón chân - Cơ giạng ngón út: từ xơng gót tới đốt ngón * Lớp giữa: gồm gân dính với gân Có gấp chung gân gấp ngón * Lớp sâu: - nửa sau dới có gân bám tận cẳng chân sau dây chằng gót - hộp dới gân mác dài - nửa phần trớc dới: có gấp ngắn ngón cái, khép ngón cái, gấp ngắn ngón út - Lớp sát xơng có liên cốt mu chân liên cốt gan chân 1.2.4 Mạch máu gan chân - Động mạch chày sau, tới ống gót chia nhánh: động mạch gan chân động mạch gan chân Động mạch gan chân to động mạch gan chân trong, chạy từ ống gót chếch tới xơng bàn quặt ngang vào tới khoang liên cốt xiên trớc để nối với ĐM mu chân Động mạch gan chân thẳng trớc, dọc theo phía gân gấp ngón Khi tới đốt bàn thứ hết biến thành nhánh bên ngón chân cái, hay tiếp nối với động mạch gan chân - Tĩnh mạch nông: gan chân có hệ tĩnh mạch hợp thành lới gọi đế tĩnh mạch Trong lới TM ta nhận thấy cung tĩnh mạch gan chân - Tĩnh mạch sâu: kèm theo động mạch Hình 1.3: Cuống mạch thần kinh gan chân trong( nhìn nghiêng) [25] Hình 1.4: Cuống mạch thần kinh gan chân (nhìn từ dới) [trích từ 25] 1.2.5 Thần kinh gan chân: gan chân có nhánh dây thần kinh gan chân gan chân Hai dây tách từ dây thần kinh chày sau mức cao so với động mạch Thần kinh gan chân từ ô ống gót tới ô gan chân phân nhánh cho bì vùng gan chân tận hết ngành cùng: - Ngành trong: nhánh bên ngón chân - Ngành phân chia nhánh cho khoang liên cốt 1, 2, Mỗi nhánh phân chia nhánh (ngoài trong) cho ngón chân bên khoang liên cốt 1.2.6 Sự định cuống vạt gan chân trong: