Đặc điểm giải phẫu và chức năng cẳng chân
Xương cẳng chân
Cẳng chân có hai xương là xương chày và xương mác.
Xương chày là một xương dài có hai đầu và ba mặt, ba bờ, đóng vai trò quan trọng trong việc chịu lực của cẳng chân Nó tiếp khớp với xương đùi ở phía trên và xương sên ở phía dưới, giữ vai trò chủ yếu trong việc hỗ trợ và duy trì sự ổn định cho chân.
Sự cân bằng giữa hai mặt khớp gối và cổ chân rất quan trọng cho cấu trúc xương chày Trục xương cần phải tạo thành góc vuông với hai mặt phẳng qua khớp gối và cổ chân để đảm bảo lực của toàn bộ cơ thể được phân bố đều Nếu trục bị lệch, lực sẽ không được phân bố hợp lý, dẫn đến tình trạng quá tải ở một bên khớp, gây ra thoái hóa khớp sớm.
Đầu trên xương chày khớp với lồi cầu xương đùi, có sụn chêm nằm giữa, tạo thành diện khớp trên hai lồi củ chày Phía sau, hai lồi cách xa nhau, trong khi phía trước có diện khớp hình tam giác với nhiều lỗ cho mạch máu nuôi xương xốp Dưới diện khớp, lồi củ trước xương chày là nơi bám tận của gân bánh chè, và điểm vào để đóng đinh xương chày nằm ngoài khớp Giữa lồi củ trước xương chày và diện khớp với xương mác có củ Gerdy, là nơi bám của cơ chày trước và cơ căng cân đùi.
Đầu dưới của xương chày nhỏ hơn đầu trên và tiếp khớp với xương sên, tạo thành khớp cổ chân Xương chày ở đầu dưới bè ra ôm lấy xương sên, với hai bờ rõ rệt ở mặt dưới phía trước và phía sau Bờ sau thấp tạo thành gờ gọi là mắt cá sau Bên ngoài, xương chày tiếp khớp với xương mác, được giữ chặt bởi dây chằng chày mác dưới Hai xương chày và mác liên kết với nhau nhờ màng gian cốt và các cơ xung quanh thân xương.
Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác và ống tủy hình đồng hồ cát, rộng ở hai đầu và hẹp ở giữa, gây khó khăn trong việc đóng đinh không có chốt khi đường gãy nằm ở hai đầu xương Cấu trúc vỏ dày và chắc chắn của thân xương khiến nó dễ gãy khi chịu lực tác động trực tiếp mạnh hoặc bị gãy gián tiếp theo kiểu xoắn vặn.
Xương chày có đặc điểm mặt trong phẳng ở hai đầu và lồi ở giữa, với xương nằm ngay dưới da mà không có cơ che phủ Điều này khiến cho xương chày dễ bị gãy hở khi xảy ra chấn thương, gây khó khăn trong công tác điều trị Việc che phủ kín xương trong phẫu thuật, đặc biệt là với gãy ở 1/3 dưới, không phải là điều đơn giản.
Mặt ngoài của xương chày có đặc điểm lõm ở trên thành rãnh và lồi ở dưới, với cơ chày trước bám vào Mặt này hơi xoắn và nghiêng về phía trước, gây khó khăn trong việc điều trị gãy xương, đặc biệt khi phẫu thuật viên chọn phương pháp mổ KHX bằng cách đặt nẹp vít ở mặt ngoài, nhất là với gãy đầu dưới xương chày.
Mặt sau của xương có một gờ chếch xuống dưới và vào trong, nơi đây là điểm bám của cơ dép Dưới gờ này có các lỗ cho mạch máu nuôi xương đi vào.
Bờ trước của xương chày có hình chữ S, với phần giữa sắc nét và hai đầu nhẵn tròn Bờ trong thường được sử dụng làm mốc kiểm tra trục xương khi kết hợp xương hoặc thay khớp, trong khi bờ ngoài sắc và có màng liên cốt bám Xương chày của người Việt Nam dài khoảng 33,6 cm, có hình dạng dẹt ngang, và cơ khu cẳng chân sau rất phát triển, cho thấy xương chày người Việt ngắn nhưng mảnh.
Xương mác là một xương dài và mảnh, nằm bên ngoài xương chày Màng liên cốt dày kết nối xương chày và xương mác, tạo thành hai vách liên cơ trước và sau, chia cẳng chân thành ba khu vực cơ: khu trước, khu sau và khu ngoài.
Thân xương chày Đầu dưới xương chày
Dây chằng chày mác dưới
Hình 2 2: Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống: [21]
Chỏm xương mác Mặt khớp tiếp xúc với lồi cầu đùi
Diện trước gai, vị trí đầu vào của đinh khi đóng
Hình 2.3: Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên: [21]
Mặt khớp với xương sên Dây chằng chầy mác dưới trước và sau
Diện khớp mắt cá ngoài Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Cơ cẳng chân
Vùng cẳng chân trước bao gồm các cơ khu cẳng chân trước và khu cẳng chân ngoài, được chi phối bởi động mạch chày trước và dây thần kinh mác chung Các cơ trong vùng này bao gồm cơ chày trước, cơ duỗi chung các ngón chân, cơ duỗi dài ngón cái, cơ mác dài và cơ mác ngắn Trong đó, cơ mác dài và mác ngắn có chức năng gấp mu chân và nâng cạnh ngoài bàn chân, được chi phối bởi thần kinh mác nông, trong khi các cơ còn lại có tác dụng duỗi bàn chân và các ngón chân nhờ thần kinh mác sâu.
Khu cẳng chân sau được chi phối bởi động mạch chày sau và dây thần kinh chày, bao gồm hai lớp cơ: lớp nông và lớp sâu Lớp nông gồm cơ dép và cơ gan chân gầy, trong khi lớp sâu bao gồm cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chân, và cơ gấp dài ngón cái Hai cân, một cân nông bao bọc quanh cẳng chân và một cân sâu kéo dài từ xương chày đến xương mác, phân chia các cơ thành hai lớp Mạch máu và thần kinh ở khu vực sâu nằm sát vào cân sâu.
Các khối cơ xung quanh xương không phân bố đều, đặc biệt là ở xương chày Phía sau xương chày có khối cơ chắc khỏe, trong khi phía trước không có cơ mà chỉ có lớp da mỏng bên dưới.
Các cơ khu trước cẳng chân:[21]
2- Cơ duỗi chung ngón chân
3- Cơ duỗi dài ngón cái
Các cơ khu cẳng chân sau:[21]
Hai bó cơ sinh đôi
Cơ gấp ngón chân cái
Cơ gấp chung các ngón chân
Bó mạch thần kinh chày sau là một yếu tố quan trọng trong kỹ thuật xương, vì khi gặp phải tình trạng gãy xương, nó dễ bị lộ ra ngoài, dẫn đến gãy hở Điều này gây ra nhiều khó khăn trong quá trình điều trị.
Cẳng chân có cấu tạo khoang hẹp và thành khoang chắc, do đó khi có tổn thương phần mềm, phù nề hoặc chảy máu, dễ dẫn đến hội chứng chèn ép khoang Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể gặp phải di chứng nặng nề và tăng tỉ lệ cắt cụt chi Trong cấu trúc mạch máu, bó mạch chày trước đi từ sau ra trước qua lỗ màng gian cốt Khi áp lực khoang tăng, các cơ phù nề ở khu sau đẩy động mạch chày trước ép vào màng gian cốt, gây thiếu máu cho khu trước ngoài Điều này giải thích tại sao trong hội chứng khoang cẳng chân, các cơ khu trước ngoài bị hoại tử sớm do thiếu máu, mặc dù áp lực ở khu trước ngoài thấp hơn nhiều so với khu sau.
Cấp máu cho cẳng chân
Cẳng chân nhận máu chủ yếu từ động mạch chày trước và động mạch chày sau, cùng với các nhánh bên và ngành cùng của chúng Ngoài ra, máu còn được cung cấp từ các nhánh của vòng nối quanh bánh chè và khớp gối, xuất phát từ động mạch khoeo và động mạch đùi.
Hình 2.6: Các khoang khu cẳng chân:[21]
Hình 2.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân:[21] 1.Xương chày 2 Cơ chày sau.3 Cơ gấp chung các ngón chân.4.Cơ dép 5 Bó mạch chày sau
6 Cơ sinh đôi 7.Cơ chày trước 8.Cơ duỗi chung ngón chân 9 Cơ duỗi ngón chân cái 10
Bó mạch thần kinh chày trước 11 Cơ mác dài
12 Cơ mác ngắn 13 Xương mác 14 Bó mạch thần kinh mác Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật xuống, cũg như vòng nối quanh cổ chân đi lên Các động mạch này hoặc trực tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi cẳng chân.
Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôi xương trực tiếp, hệ mạch ở hành xương và hệ mạch của màng xương [14].
Động mạch nuôi xương chày xuất phát từ động mạch chày sau, đi vào tuỷ xương qua lỗ nuôi xương ở 1/3 trên xương chày, ngay dưới vị trí bám của cơ dép Sau khi xuyên qua lớp vỏ, động mạch phân nhánh cung cấp máu cho tuỷ xương và 2/3 lớp trong của vỏ thân xương, đóng góp khoảng 50% - 70% lượng máu nuôi xương.
- Hệ thống mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng máu nuôi xương.
- Hệ thống mạch hành xương được mang tới bởi hệ thống mạch máu nuôi các cơ bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượng máu nuôi xương.
Ba hệ thống này nối tiếp với nhau rất phong phú, bù trừ và hỗ trợ lẫn nhau trong trường hợp một trong các hệ thống bị ảnh hưởng.
Hệ thống tĩnh mạch của xương bao gồm tĩnh mạch tuỷ xương, nhận máu từ hệ thống tuần hoàn và dẫn ra ngoài qua lỗ nuôi xương vào tĩnh mạch màng xương Sự thông thương giữa hệ mạch vào và ra diễn ra qua vòng huyết quản mao mạch trong tuỷ xương hoặc qua các động mạch nhỏ trong hệ thống Havers Tắc nghẽn lưu thông máu có thể dẫn đến giảm hoặc mất khả năng liền xương.
Tuần hoàn xương bị ảnh hưởng bởi hoạt động của cơ và nồng độ oxy trong máu Khi cơ không hoạt động, máu sẽ đọng lại, dẫn đến tuần hoàn xương bị ngừng trệ Thiếu oxy cũng làm chậm tuần hoàn xương, ảnh hưởng đến sự hình thành chất căn bản liên kết và quá trình liền xương.
Sinh lý liền xương
Giai đoạn hình thành máu tụ - mạch máu tân tạo
Giai đoạn hồi phục sau gãy xương kéo dài từ 7 đến 10 ngày, trong đó máu từ các đầu xương gãy và tổ chức mềm xung quanh tạo thành khối máu tụ Tại đây, phản ứng viêm cấp tính xuất hiện với sự tham gia của đại thực bào, giúp tiêu huỷ tổ chức hoại tử và hủy cốt bào làm sạch hai đầu xương Do đó, với những gãy rạn khó phát hiện trong lần chụp phim đầu tiên, việc chụp lại sau 10 ngày sẽ giúp nhìn thấy đường gãy rõ hơn Cuối giai đoạn này, sự di chuyển của tế bào viêm, đặc biệt là tế bào sợi và bạch cầu, dẫn đến sự hình thành mô liên kết hạt quanh ổ gãy, bao gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Giai đoạn hình thành can non
Đến hết tuần thứ nhất, khối máu tụ chuyển hóa thành khối tổ chức hạt giàu mạch máu tân tạo, kèm theo sự gia tăng cấu trúc collagen và sợi xơ do tế bào hình thoi tạo ra nhờ sự kích hoạt của yếu tố viêm.
Sợi collagen gia tăng đến tuần thứ 3, hình thành khối collagen vững chắc Các tạo cốt bào dần phát huy tác dụng, sản sinh ra các protein cấu trúc bậc cao.
Canxi đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành xương, nơi lắng đọng muối khoáng Giai đoạn đầu của sự hình thành xương bắt đầu với khối máu tụ giàu collagen, nơi xảy ra sự lắng đọng canxi, được gọi là can non.
Giai đoạn hồi phục xương chịu ảnh hưởng lớn từ nồng độ oxy và lưu lượng máu tới vùng gãy Sự hình thành can xương diễn ra hiệu quả khi có đủ oxy và mạch máu, dẫn đến lắng đọng canxi Ngược lại, nếu thiếu oxy, collagen không chuyển hóa thành can xương mà bị thay thế bằng tổ chức xơ sợi, làm giảm quá trình lắng đọng canxi Nếu tình trạng này kéo dài quá 6 tháng, có nguy cơ hình thành khớp giả.
Giai đoạn tạo can xương
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn can non thời gian bắt đầu vào tuần thứ 3-
4, kéo dài tới khoảng 3-6 tháng
Trong giai đoạn này, khối can non tiếp tục lắng đọng canxi cho đến khi chuyển hóa hoàn toàn thành can trưởng thành Hai sự hình thành cơ bản diễn ra trong giai đoạn này là rất quan trọng.
Khối can non được hình thành từ khối máu tụ, nơi các mạch máu tân tạo phát triển từ tổ chức xung quanh Các tế bào viêm được kích hoạt, tạo ra môi trường giàu mạch máu Sau vài tuần, tổ chức xơ và sợi collagen xuất hiện, thay thế khối máu tụ bằng khối xơ sợi collagen, tạo điều kiện cho sự lắng đọng canxi và hình thành xương.
Hình thành xương dưới màng xương diễn ra khi các tế bào xương biệt hóa tại vùng màng xương, hỗ trợ quá trình hồi phục ở hai đầu gãy Trong trường hợp máu nuôi dưỡng kém hoặc có những vận động quá mức tại đầu gãy, tổ chức collagen và sụn có thể xâm lấn vào giữa cho đến khi nguồn máu được cải thiện.
Hình thành can ống tủy: [7]
Sau vài tuần hình thành xương dưới màng xương, quá trình tạo cal xương ở ống tủy bắt đầu diễn ra, mặc dù với tốc độ chậm hơn Quá trình này tiếp tục diễn ra trong suốt thời gian liền xương gãy.
Giai đoạn can trưởng thành - sửa chữa can xương
Quá trình sửa chữa xương diễn ra liên tục nhờ vào hoạt động của các tạo cốt bào và hủy cốt bào, nhằm đảm bảo cấu trúc xương phù hợp với chức năng của nó Để tối ưu hóa quá trình tự sửa chữa, bệnh nhân cần được khuyến khích vận động theo chức năng sinh lý bình thường của chi Quá trình này sẽ thúc đẩy sự hình thành bè xương tại những vị trí cần chịu lực, trong khi hủy cốt bào sẽ loại bỏ các phần xương không chịu lực.
Quá trình sửa chữa ở trẻ em rất mạnh, ở người lớn sẽ kém hơn rất nhiều.
Hình thành can xương diễn ra khi màng xương bị đứt không hoàn toàn, dẫn đến việc hai đầu xương mất một phần do tiêu xương sinh lý Quá trình liền xương xảy ra bên ngoài vỏ xương, với xương mới hình thành dưới màng xương Khi hai đầu xương xa nhau, tổ chức xơ sợi từ khối máu tụ nhanh chóng tạo cầu giữa hai phần xương mới Các phần này được calci hóa nhờ sự di chuyển và hoạt hóa của tế bào tạo xương ở màng xương Hình thành can nội tủy, can dưới màng xương và can ống tủy cũng là những quá trình quan trọng trong sự phục hồi xương.
2.3 Phân loại gãy hai x ươ ng cẳng chân
Có nhiều cách phân loại gãy hai xương cẳng chân:[15,2]
+ Gãy đơn giản + Gãy phức tạp
* Theo kiểu di lệch có:
+ Di lệch ngang + Di lệch chồng + Di lệch gập góc + Di lệch xoay.
Hình 2.11 mô tả quá trình phục hồi xương sau gãy A Can xương bình thường bao gồm can nội tủy và can màng xương phát triển tốt B Hai đầu xương có thể bị lệch, khiến can nội tủy dính vào can màng xương, tạo ra cấu trúc vững chắc nhưng gây lệch trục xương Quá trình tự sửa chữa diễn ra nhanh chóng ở trẻ em nhưng chậm hơn ở người trưởng thành C Nếu hai đầu xương không có khe hở, hủy cốt bào sẽ tạo ra một ống qua đường gẫy, cho phép mạch máu di chuyển và tạo điều kiện cho sự phát triển của cốt bào và xương mới Phần xương chết sẽ hình thành khung vô cơ, cung cấp nguyên liệu cho quá trình canxi hóa D Cal xương hình thành ở giữa phần vỏ xương bắt đầu từ can nội tủy xâm lấn ra Nếu phần xơ nằm giữa hai đầu xương, quá trình này sẽ không thể diễn ra, cần phải lấy hết tổ chức xơ và ghép xương làm cầu nối.
Phân loại gãy hai xương cẳng chân
Phân loại gãy xương theo AO (1990)
Các tác giả dựa vào hình ảnh X - quang để phân loại độ gãy xương.[44]
- A1: Gãy chéo xoắn, đường gãy tạo với thân xương góc ≥ 30 0
- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch
- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu
- C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời
- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn(Phân loại cụ thể, kỹ hơn dựa vào xương mác gãy: 1-xương mác nguyên vẹn, 2-gãy cùng mức, 3- gãy khác mức).
Dựa theo đường gãy
+ Gãy ngang, gãy chéo ngắn + Gãy xoắn, gãy chéo dài
+ Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm + Gãy hai tầng
+ Gãy nhiều mảnh vụn Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Dựa theo các di lệch
+ Di lệch chồng+ Di lệch ngang+ Di lệch góc+ Di lệch xoay
Dựa theo độ vững
+ Gãy vững: gãy ngang, gãy chéo ngắn
+ Gãy không vững: gãy xoắn, gãy vát dài, gãy hai tầng, gãy nhiều mảnh.[2,15]
Phân loại AO Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân
Lâm sàng
Ba dấu hiệu chắc chắn gẫy x ươ ng:
- Biến dạng đặc hiệu: phần thấp cổ chân vẹo sang bên, gập góc, xoắn vặn, ngắn chi ít gặp.
Ba dấu hiệu không chắc chắn:
- Tụ máu, bầm tím 1/3 dưới cẳng chân
- Đau vùng thấp cẳng chân, cổ chân
- Giảm vận động cơ năng
- Xác định gẫy hở hoặc kín
- Thăm khám tổn thương mạch máu thần kinh: o Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi o Mạch ngoại vi
- Cảm giác và vận động bàn chân
Hội chứng khoang là tình trạng bệnh lý nghiêm trọng với các triệu chứng như áp lực khoang tăng cao, sự căng cứng của bắp chân, và cảm giác đau khi vận động ngón chân, cả chủ động lẫn thụ động Ngoài ra, hội chứng này còn liên quan đến hiện tượng thiếu máu ngoại vi, gây ảnh hưởng đến khả năng lưu thông máu và chức năng của các chi.
- Các tổn thương tạng khác: Đa chấn thương, các gẫy xương khác,…
Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân hai xương cẳng chân
Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
Cơ chế chấn thương gây gẫy thân hai xương cẳng chân bao gồm: Trực tiếp và gián tiếp.
+ Trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng chân gây gãy xương.
Hai xương thường gãy ở mức ngang do lực chấn thương, đồng thời gây ra tổn thương phần mềm Phần da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập và dễ dẫn đến hoại tử thứ phát, gây ra di chứng như khuyết hỏng phần mềm, lộ xương và viêm xương.
Lực gây gãy xương gián tiếp thường là lực xoắn vặn và uốn bẻ cẳng chân, dẫn đến gãy chéo vắt hoặc gãy xoắn ở xương chày, trong khi xương mác thường gãy thứ phát và gãy cao hơn xương chày So với cơ chế chấn thương trực tiếp, cơ chế gián tiếp thường ít gây tổn thương cho phần mềm Gãy phần ba dưới cẳng chân thường xảy ra do chấn thương gián tiếp, và cần xem xét có tổn thương màng liên cốt hay không Việc đánh giá bằng khe khớp chày mác dưới là cần thiết; nếu có toác mộng chày mác, đây là dấu hiệu gián tiếp trên X-quang xác định thương tổn màng gian cốt và dây chằng chày mác dưới.
Thương tổn về xương
Thương tổn ở hai đầu xương bao gồm phần hành xương và đầu xương, với đặc điểm là vỏ xương mỏng manh, không có ống tủy và cấu trúc xương xốp Đường gãy có thể lan lên qua mặt khớp, được gọi là gãy nội.
Phương pháp điều trị
Điều trị bảo tồn
Bohler (1929) và Watson Jones (1955) đã phát triển nguyên lý kéo nắn để làm chùng cơ cẳng chân trong tư thế gấp gối Để thực hiện phương pháp này, tác giả đã chế tạo khung Bohler, giúp kéo nắn hiệu quả Sau khi kéo nắn, ổ gãy được bất động bằng bột đùi cẳng bàn chân, có thể thực hiện theo một thì hoặc hai thì.
Phương pháp này dễ thực hiện, mặc dù có nhiều nhược điểm: di lệch thứ phát, thời gian làm bột lâu
Phương pháp này vẫn được áp dụng : gẫy ít di lệch, gẫy ở trẻ em.
Kéo liên tục trên khung bằng tạ sau đó bó bột tập đi.
Gãy kín thân hai xương cẳng chân có thể gây ra nhiều mảnh rời và cần đề phòng biến chứng chèn ép khoang Bohler L khuyến cáo thực hiện xuyên đinh qua xương gót để kéo liên tục tạm thời trong 7-15 ngày nhằm cố định và nắn chỉnh các di lệch Sau khi ổn định tại chỗ, tiến hành bó bột tròn kín trên giá kéo sau khi kiểm tra kết quả nắn chỉnh gãy qua phim XQ.
Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, giúp điều chỉnh các di lệch hiệu quả Tuy nhiên, nhược điểm là kết quả nắn chỉnh không luôn hoàn hảo trong một số trường hợp, yêu cầu chụp phim nhiều lần và bệnh nhân cần nằm bất động tại giường trong 2-3 tuần.
Điều trị phẫu thuật
Phương pháp cố định ngoài có nhiều ưu điểm, bao gồm việc giảm thiểu chấn thương phẫu thuật so với cố định trong Phương pháp này cho phép nắn chính kín và lắp khung cố định ngoài mà không cần mở rộng, giữ gìn nguồn nuôi dưỡng ổ gãy Đặc biệt, cố định ngoài rất hiệu quả trong trường hợp gãy xương hở, giúp hạn chế nhiễm khuẩn, đảm bảo cố định tốt ổ gãy và thuận tiện cho các phẫu thuật tạo hình, che đậy ổ gãy xương hở.
Cố định ngoài có một số nhược điểm như khung cồng kềnh và vướng víu, thời gian cố định kéo dài có thể dẫn đến nhiễm khuẩn tại vị trí chân đinh Những vấn đề này có thể gây ra biến chứng như lỏng đinh, cong đinh, làm mất tác dụng cố định và dẫn đến di lệch thứ phát, bàn chân thuổng, hoặc chậm liền xương và khớp giả.
Hiện nay chủ yếu được áp dụng điều trị trong gẫy hở. Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít là một kỹ thuật phổ biến, thường được chỉ định cho các trường hợp gãy xương dài ở 1/3 trên, 1/3 dưới hoặc gãy nhiều mảnh.
Gãy xương ở 1/3 dưới do cấu trúc xương chuyển từ hình lăng trụ tam giác sang hình trụ gây khó khăn trong việc đặt nẹp Do đó, cần sử dụng nẹp chuyên dụng với chuôi nẹp phù hợp cho hình lăng trụ tam giác và đầu nẹp tương thích với đầu dưới hình trụ của xương chày Ưu điểm của phương pháp này là nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, cho phép bệnh nhân vận động sớm, từ đó giảm thiểu nguy cơ teo cơ và cứng khớp.
Nhược điểm của việc sử dụng nẹp trong điều trị là bộc lộ rộng, gây tổn thương cho hệ thống mạch nuôi xương ở màng xương và mạch tăng sinh dưới nẹp, dẫn đến chậm liền xương, nguy cơ khớp giả và nhiễm trùng ở ổ kết xương Ngoài ra, còn có khả năng cong nẹp, bật nẹp và vít, khiến bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật lấy nẹp một lần nữa Đặc biệt, ở phần ba dưới, nẹp vít có nguy cơ hoại tử da rất cao.
6 2 3 Kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ
Vào năm 1907, Albin Lambotte đã trở thành người đầu tiên thực hiện phương pháp khớp hông bằng đinh nội tuỷ, sử dụng một đinh kim loại nhỏ để cố định ống tuỷ xương đòn Sau 6 năm, ông đã xuất bản một cuốn sách giới thiệu chi tiết về phương pháp này.
- Năm 1918 Heygrover đã báo cáo 3 trường hợp đóng đinh nội tuỷ xương đùi.
- Năm 1940 Gerhend Kuntscher báo cáo phương pháp dùng đinh nội tuỷ chữ V điều trị gãy thân xương dài tại Berlin.
- Năm 1949 L.V.Rush báo cáo tiến bộ của việc dùng đinh dài đàn hồi để đóng vào ống tủy.
Năm 1951, Lotts đã cải tiến đinh Kuntscher thành một loại đinh lăng trụ tam giác với hai đầu cong về phía trước, nhằm mục đích cắm vào xương chày.
Vào năm 1950, sự tiến bộ công nghệ trong vật lý quang học đã dẫn đến thành công của kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ kín dưới sự hướng dẫn của màn tăng ánh sáng, đánh dấu một giai đoạn mới trong sự phát triển các kỹ thuật khoa học và kỹ thuật.
Các mẫu đinh mới như đinh Ender, đinh Hansen-Street hình thoi, đinh Schneider, và đinh có rãnh Simond đã được cải tiến để khắc phục nhược điểm của đinh nội tuỷ, cải thiện tình trạng xoay Đinh Huckstep (1975) với hình vuông chắc khỏe và nhiều lỗ dọc chiều dài cũng là một lựa chọn tốt Tuy nhiên, đinh Kuntscher vẫn là loại phổ biến nhất hiện nay.
Vào năm 1975, đinh nội tuỷ có chốt được Kemf và Grosse phát triển để khắc phục nhiều nhược điểm của các loại đinh nội tuỷ trước đó Đến những năm 80, đinh nội tuỷ có chốt ngang, thực hiện dưới màn tăng sáng mới, đã được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển, tạo ra tiếng vang lớn nhờ vào những ưu điểm nổi bật như khả năng chống xoay, hạn chế ngắn chi và tỷ lệ nhiễm trùng thấp Hiện nay, phương pháp này đang được áp dụng phổ biến.
- Đinh nội tuỷ được Đặng Kim Châu thực hiện đầu tiên những năm 60 cho gãy kín thân xương đùi [2]
- Năm 1995, Ngô Bảo Khang báo cáo 74 trường hợp đóng đinh kín không có chốt cho xương đùi và xương chày.
- Năm 1996, tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Saint - Paul áp dụng phương pháp đóng đinh kín xương chày có chốt ngang [18]
Phẫu thuật KHX bằng đinh nội tuỷ có chốt với đinh SIGN là phương pháp hiệu quả cho xương dài, không cần màn tăng sáng Đinh SIGN có cấu tạo đặc biệt với chốt ở hai đầu, cho phép thực hiện mở ổ gãy tại nhiều vị trí Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những ưu và nhược điểm cần được cân nhắc.
Đinh SIGN là một loại đinh kim loại đặc biệt, có độ cứng cao và tính trơ sinh học, không bị cơ thể thải ghép Đinh này có hình dạng tròn và đặc, được ứng dụng rộng rãi trong các đồ án tốt nghiệp kỹ thuật.
Sản phẩm có đường kính từ 8mm đến 13mm và chiều dài từ 200mm đến 420mm Đầu trên được uốn cong tạo thành góc 11 độ với thân đinh, mỗi đầu có hai lỗ để chốt Đặc biệt, đầu trên có một lỗ tròn và một lỗ bầu dục, trong khi đầu dưới có hai lỗ bầu dục Thiết kế này nhằm tạo ra độ di động theo trục của thân xương và tăng cường độ ép giữa hai đầu xương gãy.
- Có những ưu điểm của đinh nội tuỷ có chốt khác.
Đinh đặc có độ bền cao và khả năng chịu lực tốt, giúp hỗ trợ xương ngay cả khi chưa liền Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân bắt đầu tập vận động sớm, từ đó kích thích quá trình liền xương nhanh chóng.
- Khi mổ không cần những thiết bị đắt tiền như màn huỳnh quang tăng sáng, bàn chỉnh hình Dễ áp dụng cho tuyến cơ sở.
- Không bị ảnh hưởng của nhiễm xạ
- Phải mở ổ gãy nên khả năng nhiễm trùng sẽ tăng.
- Đinh đặc nên tính đàn hồi giảm, nếu không chon kích cỡ đinh phù hợp nhiều khi vỡ toác xương khi đóng vào ống tuỷ
SIGN (Surgical Implant Generation Network) là tổ chức phi chính phủ được thành lập vào tháng 1 năm 1999 bởi phẫu thuật viên Lewis G Zirkle, với mục tiêu hoạt động vì các hoạt động nhân đạo.
- Năm 1999, Khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành đóng đinh nội tuỷ kín có chốt ngang với đinh SIGN và Howmedica.
- Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức tiến hành đóng đinh kín từ năm 2000 sử dụng đinh SIGN.
Chỉ định và chống chỉ định của KHX cẳng chân bằng đinh SIGN có mở ổ gãy
* Chỉ định: Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Các biến chứng của gãy hai xương cẳng chân
Biến chứng sớm
Sốc chấn th ươ ng
Gãy phần thấp cẳng chân kín thường hiếm khi gây ra sốc chấn thương Tuy nhiên, khi bệnh nhân gặp phải sốc chấn thương do gãy cẳng chân, cần phải xem xét và tìm kiếm các nguyên nhân liên quan đến các cơ quan khác trong cơ thể.
Bất động tốt, giảm đau trước khi vận chuyển là biện pháp tốt nhất chống sốc chấn thương.
Với sốc giảm thể tích khi mất máu nhiều như lóc da hở,… cần phải bù đủ dịch đặc biệt là đảm bảo áp lực keo và máu.
Tổn th ươ ng mạch máu, thần kinh
Mặc dù gãy phần ba dưới cẳng chân hiếm khi gặp biến chứng về mạch máu và thần kinh, nhưng việc kiểm tra mạch mu chân và chày sau là cần thiết đối với tất cả các trường hợp gãy xương ở cẳng chân Đồng thời, cũng cần đánh giá cảm giác và khả năng vận động của ngón chân để đảm bảo tình trạng sức khỏe tổng thể.
Gẫy phần ba dưới nếu bất động không tốt, đầu xương nhọn chọc ra ngoài thành gẫy hở Nhất là gẫy chéo vát hoặc chéo xoắn.
Gẫy hở từ ngoài vào do chấn thương trực tiếp có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm da bị đụng dập, thiếu máu và hoại tử da lộ xương Đây là những vấn đề khó xử trí, đặc biệt đối với gẫy ở phần ba dưới và phần thấp của xương chày.
Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân
Hội chứng khoang trong gãy phần ba dưới cẳng chân là tình trạng hiếm gặp do khu vực này thiếu cơ Khi xảy ra hội chứng khoang, cần đánh giá mức độ tổn thương của cơ ở phần cao hơn của cẳng chân.
- Chỉ định mở cân giải phóng khoang khi đau nhiều, khi có rối loạn cảm giác và giảm vận động là quá muộn
Tắc mạch máu do mỡ
Mỡ từ ổ gãy xương có thể vào máu và hệ tuần hoàn qua tổn thương tĩnh mạch lớn Tắc mạch máu do mỡ thường xảy ra muộn, từ 8-12 giờ sau chấn thương, và thường gặp trong trường hợp gãy xương lớn hoặc gãy nhiều xương Tuy nhiên, tỷ lệ này rất hiếm gặp ở gãy phần ba dưới cẳng chân.
Biến chứng sau phẫu thuật
Nhiễm khuẩn thường xảy ra sau gãy hở, đặc biệt là khi có nhiễm trùng lộ xương và hoại tử da, điều này trở thành thảm họa đối với gãy phần ba dưới cẳng chân Để phòng ngừa biến chứng này, cần chú ý trong quá trình phẫu thuật bằng cách hạn chế tổn thương tổ chức và tránh lóc da.
Tổn th ươ ng mạch máu
Trong phần thấp cẳng chân, nếu chỉ có một trong hai mạch bị tổn thương, vẫn có khả năng thắt mạch nếu đầu ngoại vi phục hồi tốt Một số trung tâm y tế lớn với trang thiết bị hiện đại và đội ngũ phẫu thuật viên dày dạn kinh nghiệm có thể thực hiện nối mạch trong các tình huống cấp cứu.
Biến chứng muộn
Khớp giả cẳng chân sau gãy phần ba dưới cẳng chân thường gặp do nuôi dưỡng kém, đặc biệt là trong trường hợp gãy hở Tình trạng này có thể được phân chia thành hai nhóm.
Khớp giả phì đại là tình trạng khi xương ở hai đầu lớn nhưng không liền lại với nhau Nguyên nhân chủ yếu của hiện tượng này là do phương pháp cố định xương không vững chắc Để điều trị hiệu quả, cần phải thay đổi phương pháp cố định xương.
Khớp giả teo xảy ra khi hai đầu xương không có can xương, nguyên nhân chủ yếu là do thiếu máu nuôi dưỡng Để điều trị tình trạng này, cần thực hiện phẫu thuật đục xương để kích thích chảy máu và loại bỏ hoàn toàn phần xơ.
Các chỉ tiêu đánh giá kết quả
Tiêu chuẩn liền xương trên X-quang
Trên cả phim thẳng - nghiêng:
Can x ươ ng vững chắc:
Có can xương: là một khối đồng nhất, cản quang rõ
Không nhìn thấy khe sáng giữa hai đầu xương gãy
Can x ươ ng chắc, còn nhìn thấy khe sáng hai đ ầu x ươ ng
Can x ươ ng mờ, còn khe sáng
Không có can x ươ ng Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Đánh giá mức độ phục hồi chức năng chi sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Terschiphorst [55]
Mức độ phục hồi chức năng
Mức độ liền xương Đau Vận động khớp gối
Vận động khớp cổ chân
Teo cơ vùng cẳng chân Tốt Liền xương vững thẳng trục như bên lành
Không Bình thường Bình thường Không
Khá Liền xương vững nhưng còn di lệch mở góc ra ngoài, ra trước
Trung bình Ổ gãy liền xương, nhưng di lệch quá mức, ngắn chi > 3cm
Khi làm việc nhiều và chịu đựng được
Xấu Không liền xương hoặc liền xương không vững cộng di lệch xoay ngoài
Liên tục không chịu đựng được
Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ nhiều Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Đánh giá theo tiêu chuẩn của Roy Sanders
Bảng thang điểm của ROY SANDERS [29,31]
- Theo chức năng vận động
Biên độ khớp gối Kết quả Điểm
- Theo triệu chứng cơ năng
Mức độ đau Kết quả Điểm
Thỉnh thoảng đau khi thời tiết thay đổi Khá 7
Cảm giác đau, mệt mỏ Trung bình 5 Đau liên tục Xấu 0
- Theo mức độ biến dạng chi
Biến dạng Mức độ Kết quả Điểm Độ gập góc (Độ) 0 0 Tốt 3
> 2,5 Xấu 0 Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
- Theo khả năng đi lại sau mổ
Chức năng Mức độ Kết quả Điểm Đi bộ Bình thường Tốt 6
Chỉ đi lại trong nhà hay phải dùng xe đẩy
Leo cầu thang Bình thường Tốt 3
Bước từng bước một Trung bình 1
- Theo khả năng lao động Độ tuổi Khả năng làm việc Kết quả Điểm Đang độ tuổi lao động
Làm công việc cũ bình thường Tốt 6
Vẫn làm công việc cũ nhưng có nhiều trở ngại do bệnh
Phải thay đổi nghề Trung bình 2
Làm ít hoặc phải nghỉ việc Xấu 0 Đối với người già
Sinh hoạt như trước khi bị bệnh Tốt 6
Cần có sự giúp đỡ một phần trong sinh hoạt
Cần có người giúp đỡ trong sinh hoạt
Phải được hộ lý chăm sóc Xấu 0
Kết quả đ ánh giá chung:
- Xấu: 0 - 15 điểm Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Đánh giá chức năng lâm sàng cổ bàn chân, theo hiệp hội Cổ bàn chân
Bảng các chỉ tiêu đánh giá: Đánh giá các chỉ số sau trong thời gian 4 tuần gần nhất.
Họ tên Bệnh nhân: Tuổi: Giới:
Họ tên người đánh giá: ……… ……… …… Chức năng: ……… Ngày đánh giá:,
Trả lời câu hỏi sau đây trong suốt 4 tuần vừa qua:
Tiêu chuẩn 1: Đau Tiêu chuẩn 2: Chức năng hoạt động giới hạn / yêu cầu trợ giúp
Không Không giới hạn, không cần trợ giúp Ít , thỉnh thoảng
Không giới hạn hoạt động hàng ngày, Giới hạn các hoạt động thể thao giải trí, không cần trợ giúp
Vừa phải, hàng ngày Giới hạn hoạt động hàng ngày và các hoạt động thể thao.
Nặng, thường xuyên bị đau
Giới hạn hoạt động hàng ngày và hoạt động thể thao, cần trợ giúp của: khung tập đi, nạng, xe lăn, gậy chống
Tiêu chuẩn 3 - Khoảng cách đi bộ tối đa: Tiêu chuẩn 4 - Bề mặt đi bộ
Trên 1200 m Không khó khăn trên mọi địa hình
Một vài khó khăn khi đi trên con đường gập ghềnh, cầu thang, lên dốc, thang dây
Khó khăn nhiều khi đi trên con đường gập ghềnh, cầu thang, lên dốc, thang dây
Dưới 200 m Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Tiêu chuẩn 7 - Vận động sau bàn chân
(nhìn từ gót lại) Phần 8- Thẳng trục
Bình thường hoặc giới hạn nhẹ (75%-
Tốt, đi bằng gan bàn chân, phía sau thẳng trục
Giới hạn vừa (25%-74% bình thường)
Khá tốt, đi bằng gan chân, góc sau bàn chân không thẳng trục, không có triệu chứng.
Giới hạn thành cố tật (ít hơn 25% bình thường
Xấu, không đi được bằng gan bàn chân, lệch trục nặng, có triệu chứng lâm sàng.
AMERICAN FOOT AND ANKLE - Reference for Score: Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar
RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes Foot Ankle Int 1994 Jul;15(7):349-53 link to pubmed
Tiêu chuẩn 5 – Dáng đi bất thường Tiêu chuẩn 6 - Vận động khớp cổ chân gấp duỗi
Không, một chút Bình thường hoặc giới hạn nhẹ (30° hoặc hơn)
Rõ ràng, dễ thấy Giới hạn vừa (15°-29°)
Thành tật Giới hạn nặng (ít hơn 15°)
Phần 9 –Độ vững của khớp (trước sau , vẹo trong - vẹo ngoài) Chỉ số lâm sàng chức năng cổ bàn chân Vững
Không vững Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Kế hoạch nghiên cứu
1 Xây dựng bộ câu hỏi và bệnh án mẫu
2 Sàng lọc, lựa chọn bệnh nhân phù hợp đưa vào nghiên cứu.
3 Giải thích được sự đồng ý của bệnh nhân Tôn trọng nguyên tắc bảo mật thông tin
4 Lấy toàn bộ thông tin trước mổ.
5 Thực hiện phẫu thuật: áp dụng kỹ thuật đóng đinh Sign có chốt ngang đầu xa, đường mổ nhỏ để nắn chỉnh xương.(Kỹ thuật cụ thể mô tả dưới đây)
6 Theo dõi sau mổ trong viện
7 Khám lại định kỳ sau khi ra viện vào các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
8 Đánh giá kết quả theo các chỉ tiêu sau:
9 Bảng đánh giá phân loại theo thang điểm của ROY Sanders
10.Đánh giá kết quả chức năng cổ, bàn chân theo đánh giá chỉ số chức năng lâm sàng theo thang điểm hội cổ bàn chân Hoa kỳ.
11.Đánh giá kết quả phim X Quang : mức độ liền xương
12.Xử lý số liệu thống kê:
13.Tính các giá trị trung bình
15.So sánh ảnh hưởng các yếu tố lâm sàng, X Quang tới kết quả điều trị
Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể
3.2.2.1 Tập hợp số liệu thống kê từ các bệnh nhân trong nghiên cứu
Bộ câu hỏi - Cốt hóa câu trả lời (Phụ lục 1)
Bệnh nhân cần trả lời các câu hỏi, trong khi bác sĩ ghi lại triệu chứng Các câu trả lời sẽ được mã hóa và nhập vào chương trình thống kê SPSS để xử lý kết quả.
Bệnh án mẫu: Bệnh án mẫu theo (Phụ lục 2)
Thiết kế bệnh án mẫu là công cụ quan trọng để lưu trữ dữ liệu cần thiết cho nghiên cứu, giúp theo dõi tình trạng bệnh nhân qua các lần khám lại Các chỉ tiêu nghiên cứu được phân loại thành hai nhóm rõ ràng, nhằm tối ưu hóa quá trình thu thập và phân tích thông tin.
Đặc điểm lâm sàng của tai nạn thường bao gồm các yếu tố như tuổi tác, giới tính, nguyên nhân gây ra tai nạn, nghề nghiệp của nạn nhân, tình trạng sơ cứu ban đầu, và các biến dạng điển hình như ngắn chi, gập góc, hoặc xoay Ngoài ra, cần chú ý đến các triệu chứng như tụ máu, lóc da, hội chứng khoang, và tổn thương phối hợp với gãy xương khác Thời gian chờ mổ cũng là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân.
Đặc điểm tổn thương XQ: o Đánh giá kích thước đường gẫy thông qua XQ chụp tele:
Kích thước xương chày bao gồm độ dài và vị trí ống tủy ở chính giữa thân Đường gẫy và các mảnh xương được phân loại theo tiêu chuẩn AO, giúp xác định mức độ nghiêm trọng của gãy xương Đặc điểm của đường gẫy xương mác cũng cần được xem xét để đánh giá tình trạng chấn thương một cách chính xác.
Gẫy chéo, ngang, chéo xoắn
Vị trí so với ổ gẫy xương chày.
Khoảng cách khớp chày mác dưới.
3.2.2.2.Mô tả kỹ thuật điều trị:
3.2.2.2.1.Mổ đóng đinh có chốt mở nhỏ ổ gẫy :
Bệnh nhân sẽ được gây mê nội khí quản hoặc gây tê tuỷ sống, tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe của họ Để ước lượng chiều dài đinh nội tủy xương chày, cần đo kích thước cẳng chân bên lành, bắt đầu từ lồi củ trước xương chày (vị trí cao nhất) và tính từ đó lên trên.
1 cm, và trên điểm thấp nhất của mắt cá trong là 2 cm là độ dài tối đa của đinh
Nằm ngửa, duỗi thẳng hai chân
Chân mổ được sát trùng để tự do trong trường mổ, trải toan vô trùng Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Garo đặt ở phần ba dưới đùi – Dồn máu bằng băng chun.
Dụng cụ viên: chuẩn bị bộ đóng đinh Sign có chốt.
Gồm một bộ dụng cụ của SIGN: đinh, vít chốt, bộ gá, bộ khoan xương, bộ ống định hướng, khoan ống tuỷ
Lắp đinh vào khung theo kích thước đã đo, chú ý đến chiều trái phải của khung Thử bộ gá chốt đinh và sử dụng dụng cụ kiểm tra để đảm bảo lỗ khoan đúng hướng sẽ đi qua lỗ đinh Sau đó, tháo khung gá định hướng chốt ra khỏi tay T của khung.
Rạch da cách bờ ngoài mào chày 2cm với chiều dài khoảng 4cm, không tách rộng da và xương, nhằm đảm bảo quan sát ổ gẫy Cần hạn chế tối đa tổn thương phần mềm và màng xương trong quá trình thực hiện.
Doa ống tủy Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Lấy máu tụ tại ổ gãy và tiến hành đặt lại xương bằng cách kéo thẳng trục xương Đối với gãy chéo xoắn, cần xoay nhẹ bàn chân để các đường gãy khớp nhau Giữ ổ gãy bằng dụng cụ Davier.
Rạch da dọc gân bánh chè bắt đầu từ phần dưới của bánh chè, tại vị trí gân bánh chè bám vào xương chày Quá trình này bao gồm việc bộc lộ và rạch gân bánh chè theo hướng của thớ gân, đồng thời tách rộng để lộ diện tích trên lồi củ trước xương chày ở bên ngoài khớp.
Dùng dùi Rush định hướng vào ống tuỷ Vị trí dùi lỗ đóng đinh vào ống tuỷ [33,35,41,43]
Hình 3.1 mô tả vị trí vào của đầu đinh trên xương chày khi nhìn từ trên xuống, bao gồm các thành phần như chỏm xương mác, diện khớp xương của xương chày và diện trước gai, nằm giữa hai lồi cầu của mâm chày.
Gấp gối 110 độ và đóng đinh vào ống tuỷ, cần chú ý giữ ổ gẫy vững chắc trong suốt quá trình thực hiện Đinh thường không bị lệch ra ngoài khi đóng ở phần ba dưới cẳng chân do đầu dưới lớn Tuy nhiên, cần đảm bảo trục được giữ đúng ngay từ đầu, tránh việc rút ra rút vào để không làm rộng ống tủy.
Dựa trên lỗ định hướng của thanh gá, khoan qua hai thành xương và qua lỗ đinh.
Thử lại sao cho lỗ khoan chắc chắn đã qua lỗ đinh và bắt vít thích hợp vào.
Ta bắt vít đầu xa trước, đầu gần sau
Nếu gẫy không vững bắt chốt đầu gần và đầu xa Đầu xa cố gắng bắt được 2 vít Nếu gẫy vững chỉ cần bắt vít đầu xa là đủ
Kiểm tra lại độ vững của xương và tháo bộ gá ngoài
Duỗi gối và đóng vết mổ, đặt dẫn lưu ổ gãy 48h. Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
- Biến chứng trong phẫu thuật: kẹt đinh, gãy vít, toác xương khi đóng đinh.
- Biến chứng sau phẫu thuật: hội chứng khoang, chảy máu vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, gãy đinh, cong đinh, lỏng đinh, trôi vít, viêm xương.
Bệnh nhân vận cơ tĩnh đùi, cẳng chân
Tập thụ động gối, cổ chân
Tập vận động chủ động gối, cổ chân
Cho bệnh nhân tỳ sớm tăng dần:
Bệnh nhân tỳ nhẹ mũi chân có sự hỗ trợ của hai nạng (khoảng 30% trọng lượng cơ thể)
Sau 3 tuần cho tỳ khoảng 50% trọng lượng dưới sự hỗ trợ của một nạng
Sau khoảng 5 đến 6 tuần cho tỳ hoàn toàn không có sự hỗ trợ của nạng
3.2.2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả
- Đánh giá can xương trên phim chụp XQ vào các thời điểm: 3 tháng, 6 tháng,
- Tiêu chí đánh giá can xương trên XQ:
Độ I: Can xương mờ như sương
Độ II: Can xương chắc chắn, nhưng còn khe sang giữa hai xương
Độ III: Can xương chắc chắn, không còn khe sang.
Lệch cả 2 chốt Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Tổn thương tĩnh mạch hiển lớn khi chốt
Tổn thương mạch chày trước, chày sau khi mổ.
Vết thương tấy đỏ, chưa có mủ, không phải tách chỉ
Vết thương tấy cỏ mủ, tách chỉ vết mổ, nhiễm trùng chưa qua lớp cân
Nhiễm trùng vết mổ, viêm mủ sâu, dưới cân vào xương
3.2.2.3.5 Kết quả chung Đánh giá theo thang điểm của ROY SANDERS [29,31]
- Theo chức năng vận động
Biên độ khớp gối Kết quả Điểm
- Theo triệu chứng cơ năng
Mức độ đau Kết quả Điểm
Thỉnh thoảng đau khi thời tiết thay đổi Khá 7
Cảm giác đau, mệt mỏ Trung bình 5 Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật Đau liên tục Xấu 0
- Theo mức độ biến dạng chi
Biến dạng Mức độ Kết quả Điểm Độ gập góc (Độ) 0 0 Tốt 3
- Theo khả năng đi lại sau mổ
Chức năng Mức độ Kết quả Điểm Đi bộ Bình thường Tốt 6
Chỉ đi lại trong nhà hay phải dùng xe đẩy
Leo cầu thang Bình thường Tốt 3
Bước từng bước một Trung bình 1
- Theo khả năng lao động Độ tuổi Khả năng làm việc Kết quả Điểm Đang độ tuổi lao động
Làm công việc cũ bình thường Tốt 6
Vẫn làm công việc cũ nhưng có nhiều trở ngại do bệnh
Phải thay đổi nghề Trung bình 2
Làm ít hoặc phải nghỉ việc Xấu 0 Đối với người già
Sinh hoạt như trước khi bị bệnh Tốt 6
Cần có sự giúp đỡ một phần trong sinh hoạt
Cần có người giúp đỡ trong sinh Trung bình 2 Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật hoạt
Phải được hộ lý chăm sóc Xấu 0
Kết quả đ ánh giá chung:
- Xấu: 0 - 15 điểm Đánh giá chức năng cổ bàn chân theo tiêu chuẩn Hội cổ bàn chân Hoa kỳ: Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Tổng hợp số liệu nghiên cứu
Tổng hợp số liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân và lập phiếu theo dõi, đánh giá kết quả gần, kết quả xa theo tiêu chuẩn đã xác định.
Xử lý số liệu thống kê bằng phần mềm thống kê y học SPSS. Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng và XQ
Thời gian mổ trung bình:
Thời gian nằm viện trung bình:
Kích thước hình vuông đầu dưới xương chày được xác định bởi ba yếu tố chính: chiều dài, chiều rộng và khoảng cách từ điểm dưới đường gẫy tới mặt khớp Chiều dài là khoảng cách từ mặt khớp đến vị trí bắt đầu của vỏ xương cứng, được đo bằng mm Chiều rộng là khoảng cách rộng nhất của đầu dưới xương chày, trong khi khoảng cách từ điểm dưới đường gẫy tới mặt khớp cũng được tính bằng mm.
Đánh giá phim chụp kiểm tra sau mổ cho thấy số lượng và tỷ lệ % của Ổ gẫy vững, không yêu cầu bó bột tăng cường và thẳng trục.
Lệch trục vẹo trong Lệch trục vẹo ngoài
Xoay Một chốt dưới ra ngoài Hai chốt dưới ra ngoài Chốt một thành Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Tình trạng dùng kháng sinh
Kháng sinh Số lượng Tỉ lệ %
Không dùng hoặc kháng sinh dự phòng
Một loại : cephalosporin Hai loại: Cephalosporin + Metronidazol hoặc loại khác
Phối hợp 3 loại trở lên
Đánh giá kết quả điều trị
Tai biến sớm trong mổ
Tai biến trong mổ Số lượng Tỉ lệ %
Tê mất cảm giác thần kinh hiển trong
Rách tĩnh mạch hiển lớn
Xuyên thành sau xương chày
Tình trạng vết mổ Số lượng Tỉ lệ %
Tốt: (không tấy đỏ, chân chỉ khô, không phù nề)
Tấy đỏ, chân chỉ ướt, phải cắt chỉ Hoại tử da, đen chết lớp trung bì, còn lớp hạ bì, da mọc lên tốt
Hoại tử da phải cắt lọc, chưa phải chuyển vạt
Hoại tử, cắt lọc phải chuyển vạt che phủ
Tỏng số Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Đánh giá can xương Đặc điểm can xương trên XQ
3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng 24 tháng
Không có can xương Độ I Độ II Độ III
Biên độ vận động cổ chân:
- Biên độ gấp duỗi trung bình: (độ)
- Biên độ vẹo trong, vẹo ngoài của góc sau bàn chân (độ)
Dấu hiệu thiểu dưỡng thần kinh cơ:
Dấu hiệu thiểu dưỡng thần kinh cơ Số lượng Tỉ lệ %
Mức độ viêm xương Số lượng Tỉ lệ %
Không Phản ứng màng xương
Dò – không có xương chết
Tỏng số Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Thời điểm tỳ của chi gãy sau phẫu thuật
Tỳ một phần (đi 2 nạng) Đi có hỗ trợ (1 nạng)
Tỳ hoàn toàn không có hỗ trợ
Tỉ lệ liền xương sau phẫu thuật ở các thời điểm dựa trên hình ảnh XQ
Thời gian liền xương sau mổ
Mức độ liền xương Đã liền xương toàn bộ
Chưa liền xương toàn bộ Đang theo dõi n % n % n %
Kết quả theo bảng đánh giá Đánh giá kết quả PHCN theo Roy Sander
Kết quả (điểm) n Tỉ lệ %
Tổng Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật Đánh giá kết quả chức năng cổ chân theo Hội cổ bàn chân Hoa kỳ
Kết quả (điểm) n Tỉ lệ %
Di chứng trên XQ sau 12 tháng:
- Trung bình độ vẹo trong
- Trung bình độ vẹo ngoài,
- Trung bình độ vẹo trước
- Trung bình lệch trục vẹo sau,
Phần III: Các yếu tố ảnh h ư ởng đ ến kết quả
Mối liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật với tình trạng nhiễm trùng
Thời gian điều trị trước mổ Nhiễm trùng vết mổ Viêm xương
Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh về giải phẫu với kết quả phục hồi chức năng
Rất tốt Tốt Trung bình Kém n % n % n % n %
Kém Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Mối liên giữa độ tuổi và kết quả phẫu thuật o Tuổi và kết quả phẫu thuật theo Roy Sander
Tuổi Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số
Tổng số o Tuổi và kết quả phẫu thuật theo chức năng cổ bàn chân Hoa kỳ
Tuổi Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số
Tổng số Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
4.1 Bàn luận về tỷ lệ giới tính và độ tuổi trong nhóm nghiên cứu.
4.3 Mối liên quan giữa thời gian điều trị trước phẫu thuật với mức độ khó khăn khi nắn chỉnh ổ gãy.
4.4 Các tai biến trong, sau phẫu thuật
4.5 Tỷ lệ liền xương sau phẫu thuật ở các thời điểm dựa trên hình ảnh XQ
4.6 Khả năng đi lại của bệnh nhân ở các thời điểm khác nhau.
4.7 Kết quả PHCN sau phẫu thuật
4.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Bộ câu hỏi – Cốt hóa trả lời
3 Nguyên nhân: a Tai nạn giao thông - ký hiệu: 1 b Tai nạn Sinh hoạt - ký hiệu : 2 c Tai nạn Lao động – ký hiệu : 3
4 Đường gẫy: a Ngang: 1 b Chéo ngắn: đường gẫy hợp với đường thẳng ngang góc dưới 30 độ : 2 c Chéo dài: Góc trên 30 độ :3 d Chéo xoắn: 4
5 Phân loại theo AO: độ mấy.
6 Kích thước hình vuông đầu xương: a Chiều dài: tính từ phần không còn vỏ xương dầy tới mặt khớp b Chiều rộng đo ở trên mắt cá trong
7 Điểm xa nhất của đường gẫy so với mặt khớp: là khoảng cách từ điểm xa nhất của đường gẫy tới mặt khớp.
8 Điểm trên đường gẫy: là khoảng cách từ điểm trên cùng của đường gẫy so với mặt khớp
9 Tổn thương xương mác: a Gãy trên mức xương chày: 1 b Ngang mức : 2 c Dưới mức : 3
10 Gẫy mắt cá trong: a Không gẫy : 0 b Có gẫy: 1
11 Gãy mắt cá sau: a Không: 0 b Có : 1
12 Gẫy xương khác phối hợp: a Không: 0 b Có : 1 (ghi rõ gẫy xương gì)
13 Thời điểm bị tai nạn: … Giờ… Ngày….tháng….năm
14 Thời điểm được sơ cứu tuyến dưới: … Giờ… Ngày….tháng….năm
15 Thời điểm vào Việt đức: … Giờ… Ngày….tháng….năm
16 Thời điểm được mổ: … Giờ… Ngày….tháng….năm
17 Thời điểm mổ xong: … Giờ… Ngày….tháng….năm
18 Thời điểm ra viện: … Giờ… Ngày….tháng….năm Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
19 Số lần mổ :……… là số lần bệnh nhân được phẫu thuật (chỉ những phẫu thuật liên quan tới xương gẫy)
20 Kỹ thuật phối hợp a Không : 0 b Nẹp vis xương mác 1 c Đinh mắt cá ngoài 2 d Vis mắt cá sau 3
Trong quá trình mổ, có thể xảy ra một số tai biến nghiêm trọng Các tai biến này bao gồm: không có tai biến nào (0), tê mất cảm giác thần kinh hiển trong ở mặt trong mắt cá và bàn chân (1), rách tĩnh mạch hiển lớn khi chốt (2), rách gân bánh chè (3), vỡ toác mâm chày (4), và xuyên thành sau xương chày (5).
Đánh giá vết mổ được phân loại như sau: 0 điểm cho vết mổ tốt, không tấy đỏ, chân chỉ khô và không phù nề; 1 điểm cho vết mổ tấy đỏ, chân chỉ ướt và cần phải cắt chỉ; 2 điểm cho trường hợp hoại tử da, lớp trung bì đen chết nhưng lớp hạ bì và da mọc lên tốt; 3 điểm cho hoại tử da cần cắt lọc nhưng chưa cần chuyển vạt; và 4 điểm cho hoại tử nặng, cần cắt lọc và chuyển vạt để che phủ.
Xương chụp phim sau mổ được phân loại theo mức độ ổ gẫy và sự lệch trục Ổ gẫy vững không yêu cầu bó bột tăng cường được đánh giá là 0, trong khi lệch trục vẹo trong là 1, lệch trục vẹo ngoài là 2, và xoay được ghi nhận là 3 Nếu có một chốt dưới ra ngoài, mức độ là 4, hai chốt dưới ra ngoài là 5, và chốt một thành được đánh giá là 6.
24 Kháng sinh: a Không dùng hoặc kháng sinh dự phòng: 0 b Một loại : cephalosporin:1 c Hai loại: Cephalosporin + Metronidazol hoặc loại khác.:2 d Phối hợp 3 loại trở lên : 3
25 Thời điểm tập đứng có nạng đỡ , chân đau chạm đất chưa tỳ chân: … Giờ… Ngày… tháng… năm…
26 Thời điểm tập đi có nạng đỡ , chân đau chạm đất tỳ nhẹ chân: … Giờ… Ngày… tháng… năm…
27 Thời điểm tập đi có nạng đỡ , chân đau chạm đất tỳ chân hoàn toàn: … Giờ… Ngày… tháng… năm…
28 Thời điểm bỏ nạng: … Giờ…Ngày… tháng… năm…
Đánh giá cal xương sau 1 tháng được phân loại như sau: a Chưa cal: 0; b Cal mờ như sương: 1; c Cal rõ nhưng chưa cứng như xương thường: 2; d Cal rõ như xương thường nhưng còn đường gẫy: 3; e Không thấy đường gẫy: 4.
Đánh giá cal xương sau 3 tháng được phân loại như sau: 0 cho trường hợp chưa có cal, 1 cho cal mờ như sương, 2 cho cal rõ nhưng chưa cứng như xương thường, 3 cho cal rõ như xương thường nhưng vẫn còn đường gẫy, và 4 cho trường hợp không thấy đường gẫy.
Đánh giá cal xương sau 6 tháng được phân loại như sau: 0 - chưa cal, 1 - cal mờ như sương, 2 - cal rõ nhưng chưa cứng như xương thường, 3 - cal rõ như xương thường nhưng còn đường gẫy, và 4 - không thấy đường gẫy.
Đánh giá cal xương tại thời điểm 9 tháng được phân loại như sau: a Chưa cal: 0; b Cal mờ như sương: 1; c Cal rõ nhưng chưa cứng như xương thường: 2; d Cal rõ như xương thường, còn đường gẫy: 3; e Không thấy đường gẫy: 4.
Đánh giá cal xương ở thời điểm 12 tháng được phân loại như sau: 0 - chưa cal, 1 - cal mờ như sương, 2 - cal rõ nhưng chưa cứng như xương thường, 3 - cal rõ như xương thường nhưng còn đường gẫy, và 4 - không thấy đường gẫy.
Đánh giá cal xương ở thời điểm 18 tháng được phân loại như sau: 0 - chưa cal; 1 - cal mờ như sương; 2 - cal rõ nhưng chưa cứng như xương thường; 3 - cal rõ như xương thường nhưng còn đường gẫy; 4 - không thấy đường gẫy.
Đánh giá cal xương sau 24 tháng được phân loại như sau: 0 - chưa cal, 1 - cal mờ như sương, 2 - cal rõ nhưng chưa cứng như xương thường, 3 - cal rõ như xương thường nhưng còn đường gẫy, và 4 - không thấy đường gẫy.
36 Di chứng trên XQ: a Không: 0 b Cal lệch trục vẹo trong: ….độ c Cal lệch trục vẹo ngoài: ……độ d Cal lệch trục vẹo trước: ….độ Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
37 Khám lâm sàng: a Gấp/duỗi cổ chân: … /……độ b Vẹo trong/vẹo ngoài cổ chân: ……./…… độ
38 Dấu hiệu thiểu dưỡng mạch máu thần kinh (h/c: Algoneurodystrophy) : phù nề cổ chân, tím bóng, đau khi đứng XQ loãng xương,…) a Không: 0 b Có : 1
39 Đắp thuốc nam,cao dán: a Không: 0 b Trước mổ: 1 c Sau mổ: 2
40 Viêm xương: a Không: 0 b Phản ứng màng xương:1 c Dò – không có xương chết: 2 d Dò – có xương chết: 3 Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Họ và tên:……….Năm sinh:………….Giới tính: Nam -Nữ
Mã số bệnh án:……… Địa chỉ: Thôn: ……….……… Xã……… Huyện………
……….Tỉnh:……… Điện thoại liên lạc: ………Email:………@ Nghề nghiệp: ………. Nguyên nhân: ………
Thời điểm bị tai nạn: … Giờ… Ngày….tháng….năm
Thời điểm được sơ cứu tuyến dưới: … Giờ… Ngày….tháng….năm
Thời điểm vào Việt đức: … Giờ… Ngày….tháng….năm
Thời điểm được mổ: … Giờ… Ngày….tháng….năm
Thời điểm mổ xong: … Giờ… Ngày….tháng….năm
Thời điểm ra viện: … Giờ… Ngày….tháng….năm
Lần 1: …………Cách mổ……… Nơi mổ:………. Lần 2: …………Cách mổ……… Nơi mổ:………. Lần 3: …………Cách mổ……… Nơi mổ:……….
Loại gãy: Gãy kín Gãy hở độ I
+ Không được sơ cứu trước khi vào viện
+ Được sơ cứu (băng bó, bất động):
Các triệu chứng lâm sàng
+ Điểm đau chói: 1: Có, 2: Không
+ Cử động bất thường: 1: Có, 2: Không Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
+ Biến dạng chi: (Xoay, ngắn, lệch trục) 1: Có, 2: Không
+ Tình trạng động mạch chày trước và sau + Bắp chân căng 1: Có, 2: Không
Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật
Phân loại theo AO : độ…….
Chỉ số trên X Quang : Đường gẫy:
Kích thước hình vuông đầu xương:
Rộng Điểm xa nhất của đường gẫy so với mặt khớp: ………… (mm)
(là khoảng cách từ điểm xa nhất của đường gẫy tới mặt khớp) Điểm trên đường gẫy: ………… (mm)
(là khoảng cách từ điểm trên cùng của đường gẫy so với mặt khớp)
Trên tổn thương xương chày
Gẫy mắt cá trong kèm theo 1: Có, 2: Không
Gãy mắt cá sau: 1: Có, 2: Không
Gẫy xương khác phối hợp: 1: Có, 2: Không
Đóng đinh + vít mắt cá sau
Toác xương khi đóng đinh Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Tai biến khác Đánh giá vết mổ: Nhiễm trùng: Không , Nông , Sâu
Biến chứng sau phẫu thuật
Xương chụp phim sau mổ:
Thời điểm tập đứng có nạng đỡ , chân đau chạm đất chưa tỳ chân: … Giờ… Ngày… tháng… năm…
Thời điểm tập đi có nạng đỡ , chân đau chạm đất tỳ nhẹ chân: … Giờ…Ngày… tháng…. năm…
Thời điểm tập đi có nạng đỡ , chân đau chạm đất tỳ chân hoàn toàn: … Giờ… Ngày… tháng… năm…
Thời điểm bỏ nạng: …Giờ…Ngày… tháng… năm… Đánh giá cal xương tại các thời điểm quan trọng: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 18 tháng và trên 24 tháng Những đánh giá này giúp theo dõi sự phục hồi và phát triển của xương theo thời gian, đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra hiệu quả.
Dấu hiệu thiểu dưỡng mạch máu thần kinh (h/c: Algoneurodystrophy) : phù nề cổ chân, tím bóng, đau khi đứng XQ loãng xương,…) Đắp thuốc nam,cao dán:
Viêm xương: Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
Tôi tên là: ……… Tuổi: ………Giới:……… Địa chỉ: ……….
Sau khi bác sĩ trình bày về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị, tôi quyết định chọn phương pháp đóng đinh có chốt ngang Tôi hiểu và chấp nhận tất cả các nguy cơ và rủi ro có thể xảy ra trước, trong và sau ca phẫu thuật, cũng như mọi khả năng thành công hay thất bại của phương pháp này.
Tôi đồng ý tham gia nghiên cứu, tuy nhiên tôi yêu cầu rằng các thông tin cá nhân không liên quan đến chuyên môn của tôi, như tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp và thông tin gia đình, phải được bảo mật và không được công bố ra công chúng.
Tôi xin ký giấy này để làm bằng
Ngày… tháng … năm…… Đại diện cho bác sĩ Đại diện cho bệnh nhân Bệnh nhân Đồ án tốt nghiệp kỹ thuật
1 Đặng Kim Châu (1995) "Điều trị gãy xương ở bệnh viện Việt Đức" Hội nghị khoa học Chấn thương chỉnh hình Việt - Úc lần thứ nhất, tr 29-34.
2 Đặng Kim Châu (1976), "Gãy hai xương cẳng chân", Bệnh học ngoại khoa tập II, NXB Y học, tr 240-265.
Trần Đình Chiến (1984) trong bài viết "Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương" đã trình bày chi tiết về cơ chế liền xương và các yếu tố tác động đến quá trình này Tài liệu được đăng trong Bệnh học ngoại khoa, giáo trình sau đại học HVQY, tập 2, trang 623-630, cung cấp những kiến thức quan trọng cho việc hiểu rõ hơn về quá trình hồi phục của xương.
Bài viết của Phí Mạnh Công, Bùi Ngọc Tiến, Nguyễn Quốc Bảo, và Hoàng Ngọc Vân (2003) trình bày kết quả điều trị gãy mới thân xương cẳng chân do chấn thương tại Bệnh viện 19-8 trong khoảng thời gian 5 năm, từ tháng 4 năm 1998 đến tháng 4 năm 2003 Nghiên cứu được công bố trong Tạp chí Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 10 năm 2003, trang 183-188.
5 Hoàng Văn Cúc(1992), "Giải phẫu học tập I", NXB Y học, tr 317-381.