Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín phần ba dưới hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh sign, mở ổ gẫy tại bệnh viện hữu nghị việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy hai xương cẳng chân loại gẫy thường gặp, theo thống kê năm 1995 tỷ lệ gẫy xương cẳng chân chiếm 15-18% tổng số gẫy xương [1] Tùy theo đặc điểm loại gẫy vùng gẫy có phương pháp điều trị khác nhau: điều trị bảo tồn (nắn chỉnh bó bột), phẫu thuật (nắn chỉnh kết hợp xương)[2] Trong phương pháp kết hợp xương có nhiều phương tiện kỹ thuật khác như: đóng đinh nội tủy có chốt, khơng chốt, nẹp vít cố định ngoại vi,…[8,9,12,18,19] Các phương pháp có định riêng t biệt tùy vào đặc thù vùng gẫy Các phương pháp có ưu nhược uậ điểm khác th Cho tới nay, có nhiều tiến điều trị gẫy xương cẳng kỹ chân, điều trị gẫy phần hành xương hai đầu xương cẳng chân iệ p gặp nhiều khó khăn [22,23,24] đặc biệt đường gẫy từ phần ba lan xuống gh đầu xương chày Đặc điểm giải phẫu vùng có thành phần da, tn xương gân,… theo tác giả Bour [49], De Lestang [50] Vives [56] tố nuôi dưỡng nên dễ để lại di chứng đặc biệt hoại tử da mổ Trong án phương pháp điều trị bảo tồn áp dụng với trường hợp gẫy khơng, di lệch Theo Sarmiento, thời gian bó bột lâu gây nên hậu rối Đ loạn dinh dưỡng thần kinh thực vật (Neuro-algodystrophy), lỗng xương, chậm liền xương [46] Đóng đinh Kuntscher thường khơng có chốt ngang, ổ gẫy khơng vững đinh đóng vào phần xốp hành xương nên phải kết hợp thêm với thủ thuật khác như: làm bột chống xoay kết hợp với nẹp vít xương mác hỗ trợ giải pháp áp dụng thời kỳ chưa phát triển đinh có chốt ngang cho kết tốt [47,48,28] Đóng đinh có chốt ngang đầu xa khắc phục nhược điểm phải bộc lộ xương nhiều giảm nguy hoại tử da, chống di lệch xoay nên không cần bột hỗ trợ [20,25,26] Theo Kemf đinh đóng sát tới mặt sụn khớp tận dụng chốt đầu xa, chốt vị trí cm mặt khớp Với ưu điểm đóng đinh đặc biệt không mở ổ gẫy cho kết khả quan điều trị gẫy phần ba đầu xa xương chày [39,52,53] Mặc dù phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt ngang áp dụng điều trị gẫy hai xương cẳng chân cho nhiều bệnh nhân Bệnh viện Việt đức, kỹ thuật áp dụng để điều trị cho gẫy phần ba phần thấp xương chày chưa phổ biến chưa có tổng kết chuyên đề kỹ thuật uậ t Từ năm 2009, áp dụng phương pháp để điều trị cho th bệnh nhân gẫy phần ba phần thấp hai xương cẳng chân Bệnh kỹ viện Việt đức Do điều kiện trang thiết bị, áp dụng phương pháp iệ p với đường mổ nhỏ, đủ để bộc lộ quan sát ổ gãy nắn chỉnh gh Chúng đề xuất nghiên cứu: “Đánh giá kết điều trị gẫy kín phần ba tn hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh Sign, mở ổ gẫy tố Bệnh viện Hữu nghị Việt đức” nhằm hai mục đích: cẳng chân án - Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh XQ gẫy phần ba hai xương Đ - Đánh giá kết phương pháp điều trị gẫy kín phần ba hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh Sign có chốt ngang, mở ổ gẫy Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2011 đến 3/2013 TỔNG QUAN 2.1 Đặc điểm giải phẫu chức cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương: xương chày xương mác chịu sức nặng thể , vai trị chịu lực chủ yếu xương chày, xương mác đóng vai trò tạo cân lực cho cổ bàn chân, xương mác làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu thối hóa cổ chân khớp gối sớm Trong điều trị gẫy hai xương cẳng chân, mà đường gẫy xương mác không ảnh hưởng tới khớp cổ chân, cần kết hợp xương chày Một số trường hợp gẫy thấp xương uậ t chày, đóng đinh khơng có chốt, để chống di lệch xoay làm nẹp vít th xương mác để giữ cổ chân chống xoay theo nguyên tắc Rieunau [54] Khi kỹ xương chày lệch trục 10 độ diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh p hưởng (khớp gối khớp cổ chân), sức chịu lực khớp không gh iệ đều, cử động khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thối hố khớp, lại, lao động khó khăn [47] Điều trị gẫy xương cẳng chân với xương chày, cho tn dù phương pháp cần phải lấy lại trục chuẩn án tố xương chày, để tránh biến chứng sau Đ 2.1.1 Xương cẳng chân Cẳng chân có hai xương xương chày xương mác Xương chày xương dài, có hai đầu, ba mặt ba bờ Tiếp khớp với xương đùi xương sên dưới, xương chịu lực cẳng chân Sự cân hai mặt khớp gối cổ chân đóng vai trị quan trọng với cấu trúc xương chày Bình thường trục xương với hai mặt phẳng qua khớp gối cổ chân phải thẳng góc với nhau, lực tồn thể phân bố mặt khớp gối cổ chân Nếu trục lệch, phân bố lực lệch, bên khớp chịu lực nhiều tải dẫn tới thối hóa khớp sớm phần - Đầu xương chày tiếp khớp với lồi cầu xương đùi có sụn chêm nằm Diện khớp nằm hai khối xương to gọi lồi củ chày, phía sau hai lồi củ cách xa nhau, phía trước phần khơng có diện khớp hình tam giác, có nhiều lỗ mạch máu ni xương xốp vào cấp máu cho đầu xương; diện, có khối lồi lồi củ trước xương chày chỗ bám tận gân bánh chè, chỗ bám nằm khớp điểm vào để đóng đinh xương chày Ở chỗ cách lồi củ trước xương chày diện khớp với xương mác có mấu gọi củ Gerdy chỗ bám chày trước căng cân đùi [5,10,13] - Đầu nhỏ đầu tiếp khớp với xương sên tham gia tạo nên khớp cổ chân Ở đầu xương bè ôm lấy xương sên, mặt phía trước uậ t phía sau có hai bờ rõ rệt Bờ sau xuống thấp tạo gờ gọi mắt cá sau th Bên ngồi có diện tiếp khớp với xương mác, giữ chặt khớp dây chằng kỹ chày mác Ngoài hai xương chày mác liên kết với thành khối nhờ có màng gian cốt ơm xung quanh thân xương iệ p - Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ống tủy trịn có hình đồng hồ gh cát, nên rộng hai đầu, hẹp giữa, điều làm khó khăn đóng đinh khơng tn có chốt đường gẫy nằm hai đầu xương [14,15] Thân xương với cấu trúc án kiểu xoắn vặn tố vỏ dầy chắn, gẫy có lực tác dụng trực tiếp mạnh bị gẫy gián tiếp Mặt phẳng hai đầu, lồi giữa, mặt xương nằm da, Đ khơng có che phủ, đặc điểm khác biệt xương chày Do nằm da nên gãy xương dễ bị gãy hở, làm cho cơng tác điều trị gặp nhiều khó khăn, che phủ kín xương phẫu thuật khơng phải đơn giản, gãy 1/3 Mặt lõm thành rãnh, có chày trước bám; lồi Mặt xoắn ngả phía trước, đặc điểm gây khó khăn cho việc điều trị gãy xương, phẫu thuật viên chọn mổ KHX đặt nẹp vít mặt ngồi, đặc biệt với gãy đầu xương chày Mặt sau, phần có gờ chếch xuống vào trong, chỗ bám dép Dưới đường có lỗ vào mạch máu ni xương [13] Bờ trước hay mào chày, cong hình chữ S, sắc giữa, nhẵn tròn hai đầu Bờ tù trên, rõ thường sử dụng làm mốc kiểm tra trục xương kết hợp xương, thay khớp Bờ ngồi sắc, có màng liên cốt bám Đặc tính xương chày người Việt Nam: dài khoảng 33,6cm, dẹt ngang, khu cẳng chân sau người Việt to, nghĩa xương chày người Việt ngắn mảnh Xương mác xương dài, mảnh, nằm phía ngồi xương chày Màng liên cốt dày nối liền xương chày - xương mác hai vách liên trước Hình 2: Mặt xương chày nhìn từ xuống: [21] Chỏm xương mác Mặt khớp tiếp xúc với lồi cầu đùi Diện trước gai, vị trí đầu vào đinh đóng Đ án tố tn gh iệ p kỹ th uậ t sau chia cẳng chân làm ba khu cơ: khu trước, khu sau, khu ngồi Hình 2.1: Xương cẳng chân [21] Đầu xương chày Thân xương chày Đầu xương chày Xương mác Màng gian cốt Dây chằng chày mác Hình 2.3: Mặt xương chày nhìn từ lên: [21] Mặt khớp với xương sên Dây chằng chầy mác trước sau Diện khớp mắt cá 2.1.2 Cơ cẳng chân Các khu cẳng chân trước khu cẳng chân động mạch chày trước dây thần kinh mác chung chi phối danh pháp giải phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước Vùng có cơ: Cơ chày trước, duỗi chung ngón chân, duỗi dài ngón cái,cơ mác dài, mác ngắn Trong mác dài mác ngắn gấp mu chân nâng cạnh bàn chândo thần kinh mác nơng chi phối Các cịn lại có tác dụng duỗi bàn chân ngón chân thần kinh mác sâu chi phối [5,10,13] Các khu cẳng chân sau động mạch chày sau dây thần kinh uậ t chày chi phối, tạo thành khu cẳng chân sau Ở khu có hai cân: cân nông bọc quanh cẳng chân, cân sâu căng từ xương chày tới xương mác phân chia th làm hai lớp: lớp nông lớp sâu Lớp sâu bao gồm: chày sau, gấp chung kỹ ngón chân, gấp dài ngón Mạch máu thần kinh khu sâu áp iệ p vào cân sâu Lớp nông tạo nên dép (hai sinh đôi, dép) gan tố án Đ Hình 2.4: Các khu trước cẳng chân:[21] 1-Cơ chày trước 2- Cơ duỗi chung ngón chân 3- Cơ duỗi dài ngón 4- Cơ mác dài 5- Cơ mác ngắn tn gh chân gầy Hình 2.5: Các khu cẳng chân sau:[21] Hai bó sinh đơi Cơ dép Cơ gấp ngón chân Cơ chầy sau Cơ khoeo Cơ gấp chung ngón chân Bó mạch thần kinh chày sau Các khối phân bố quanh thân xương không đều, đặc biệt xương chày Phía sau có khối khoẻ, phía trước khơng có mà da xương gãy dễ bị lộ xương, gãy hở làm cho điều trị gặp nhiều khó khăn Hình 2.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân:[21] 1.Xương chày Cơ chày sau.3 Cơ gấp chung ngón chân.4.Cơ dép Bó mạch chày sau Cơ sinh đơi 7.Cơ chày trước 8.Cơ duỗi chung ngón chân Cơ duỗi ngón chân 10 Bó mạch thần kinh chày trước 11 Cơ mác dài 12 Cơ mác ngắn 13 Xương mác 14 Bó mạch thần kinh mác iệ p kỹ th uậ t Hình 2.6: Các khoang khu cẳng chân:[21] Khu cẳng chân trước Xương chày Khu sau sâu Khu sau nơng Xương mác Khu ngồi cẳng chân gh Cấu tạo khoang cẳng chân hẹp, thành khoang có tổn tn thương phần mềm, phù nề, chảy máu khoang dễ gây hội chứng chèn ép tố khoang Với bệnh nhân bị hội chứng khoang mà khơng chẩn đốn sớm án điều trị kịp thời thường để lại di chứng nặng nề dẫn tới tỉ lệ cắt cụt chi cao Trong cấu trúc mạch máu, bó mạch chày trước từ sau trước chui qua Đ lỗ màng gian cốt Khi áp lực khoang tăng, phù nề khu sau đẩy động mạch chày trước ép chặt vào màng gian cốt, gây thiếu máu cho khu trước ngồi Điều giải thích hội chứng khoang cẳng chân, khu trước bị hoại tử sớm thiếu máu, cho dù áp lực khu trước thấp nhiều so với khu sau.[16] 2.1.3 Cấp máu cho cẳng chân Cấp máu cho cẳng chân động mạch chày trước động mạch chày sau với nhánh bên ngành nó, cộng với nhánh vịng nối quanh bánh chè quanh khớp gối, từ động mạch khoeo động mạch đùi xuống, cũg vòng nối quanh cổ chân lên Các động mạch trực tiếp, gián tiếp cấp máu cho cơ, xương, thần kinh cho mạch máu nuôi cẳng chân Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôi xương trực tiếp, hệ mạch hành xương hệ mạch màng xương [14] - Động mạch nuôi xương chày tách từ động mạch chày sau nguyên uỷ chút, chui vào tuỷ xương, qua lỗ nuôi xương mặt sau 1/3 xương chày, chỗ bám dép vào xương; sau chui qua lớp vỏ, động mạch vào tuỷ xương chia nhánh cấp máu cho tuỷ xương 2/3 uậ t lớp vỏ thân xương Hệ thống cung cấp khoảng 50% -70% lượng máu th nuôi xương kỹ - Hệ thống mạch hành xương đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng máu nuôi xương iệ p - Hệ thống mạch hành xương mang tới hệ thống mạch máu nuôi gh bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượng máu nuôi tn xương tố Ba hệ thống nối tiếp với phong phú, bù trừ hỗ trợ lẫn án trường hợp hệ thống bị ảnh hưởng Hệ thống tĩnh mạch xương bao gồm tĩnh mạch tuỷ xương Đ nhận máu phần lớn hệ thống máu trong, qua lỗ nuôi xương nhập vào hệ thống tĩnh mạch màng xương Có thơng thương hệ mạch vào hệ mạch xương qua vòng huyết quản mao mạch tuỷ xương qua động mạch nhỏ hệ thống Havers khơng có giường mao mạch Một có tắc nghẽn lưu thơng máu làm giảm trình liền xương [7] Tuần hoàn xương chịu ảnh hưởng hoạt động co giãn nồng độ oxy máu Khi khơng hoạt động máu đọng lại, tuần hồn xương ngừng trệ, thiếu oxy, tuần hoàn xương chậm lại làm ngừng thành lập chất liên kết trình liền xương bị ảnh hưởng [3,7] Để tránh biến chứng trình điều trị phẫu thuật, PTV tránh bóc tách bám xương màng xương khỏi thân xương, tránh dùng dụng cụ rộng nẹp vít đè ép lên bề mặt xương [3] Dinh dưỡng vùng cẳng chân kém, vùng có động mạch khoeo cung cấp máu với nhánh nuôi nghèo nàn Tuần hồn tĩnh mạch dễ bị ứ trệ nơi khác, yếu tố dẫn đến việc khó liền xương, việc xuất rối loạn dinh dưỡng vùng cẳng chân Đặc biệt xuống dưới, xương bao quanh gân da, ổ gãy thấp khó liền xương tình t trạng rối loạn dinh dưỡng nặng [49,50,56] th uậ 2.2 Sinh lý liền xương Sau gẫy xương, máu chẩy ổ gẫy khởi động cho trình liền kỹ xương sinh lý bình thường Có thể chia trình làm giai đoạn liên tiếp iệ p sau [3,7] tn gh 2.2.1 Giai đoạn hình thành máu tụ - mạch máu tân tạo: Giai đoạn kéo dài thời gian khoảng -10 ngày Sau gãy tố xương, máu từ đầu xương gãy từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại án thành khối máu tụ quanh ổ gãy, xuất phản ứng viêm cấp tính, với xuất đại thực bào hoạt động, làm tiêu huỷ tổ chức hoại tử Đ với hủy cốt bào làm hai đầu xương, với gẫy rạn khó phát lần chụp phim đầu tiên, cần phải chụp lại sau 10 ngày nhìn thấy đường gẫy dễ Với di chuyển tế bào viêm, đặc biệt tế bào sợi, bạch cầu,… nên cuối giai đoạn quanh ổ gãy tạo mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết mao mạch tân tạo 2.2.2.Giai đoạn hình thành can non: Khối máu tụ đến hết tuần thứ chuyển thành khối tổ chức hạt giàu mạch máu tân tạo, đồng thời với gia tăng cấu trúc colagen sợi xơ tế bào hình thoi tạo nên nhờ kích hoạt yếu tố viêm Sự gia tăng sợi colagen tới tận tuần thứ tạo thành khối colagen chắn Các tạo cốt bào phát huy dần tác dụng, tạo Protein cấu trúc bậc với đầu tính Canxi nơi lắng đọng muối khống, bắt đầu giai đoạn hình thành can xương Khối máu tụ giàu colagen bắt đầu có lắng đọng canxi gọi th uậ t can non gh iệ p kỹ Hình 2.9: A Khối can non [51] B.Khối máu tụ nhanh chóng mạch máu hóa, mạch máu tân tạo hình thành từ tổ chức xung quanh, tế bào viêm hoạt hóa, tạo nên môi trường giàu mạch máu, C Các tổ chức xơ , sợi colagen hình thành, sau vài tuần khối máu tụ thay khối xơ sợi, collgen tạo thuận lợi cho lắng đọng canxi, hình thành xương.[45] tn Giai đoạn chịu ảnh hưởng nhiều nồng độ oxy lượng máu tới ổ tố gẫy Giàu xy, giàu mạch máu hình thành can non có lắng đọng can xi tạo án nên can xương Nếu thiếu oxy khối Colagen không chuyển thành can xương mà dần thay tổ chức xơ sợi Khi tổ chức colagen thay tổ Đ chức sợi, trình lắng đọng can xi khơng xẩy Q trình ngày kéo dài tháng hình thành khớp giả [3,7] 2.2.3 Giai đoạn tạo can xương Giai đoạn giai đoạn can non thời gian bắt đầu vào tuần thứ 34, kéo dài tới khoảng 3-6 tháng Trong giai đoạn khối Can non hình thành tiếp tục lắng đọng can xi, toàn khối can non trở thành can trưởng thành Giai đoạn có hai hình thành bản: 10 Đ án tố tn gh iệ p kỹ th uậ t 37 Khám lâm sàng: a Gấp/duỗi cổ chân: … /……độ b Vẹo trong/vẹo cổ chân: ……./…… độ 38 Dấu hiệu thiểu dưỡng mạch máu thần kinh (h/c: Algoneurodystrophy) : phù nề cổ chân, tím bóng, đau đứng XQ lỗng xương,…) a Khơng: b Có : 39 Đắp thuốc nam,cao dán: a Không: b Trước mổ: c Sau mổ: 40 Viêm xương: a Khơng: b Phản ứng màng xương:1 c Dị – khơng có xương chết: d Dị – có xương chết: 52 Phụ lục Bệnh án mẫu HÀNH CHÍNH: Họ tên:……………………………………….Năm sinh:………….Giới tính: Nam -Nữ Mã số bệnh án:……………………… Địa chỉ: Thôn: …………………….……… Xã…………………… Huyện…………… …………………….Tỉnh:…………………………………………………………………… Điện thoại liên lạc: ……………………………Email:……………………@ Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………… Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………… p kỹ th uậ t Thời điểm bị tai nạn: … Giờ… Ngày….tháng….năm Thời điểm sơ cứu tuyến dưới: … Giờ… Ngày….tháng….năm Thời điểm vào Việt đức: … Giờ… Ngày….tháng….năm Thời điểm mổ: … Giờ… Ngày….tháng….năm Thời điểm mổ xong: … Giờ… Ngày….tháng….năm Thời điểm viện: … Giờ… Ngày….tháng….năm án tố tn gh iệ Số lần mổ : ………… Lần 1: …………Cách mổ……………………………………………………………………… Nơi mổ:………………………………………………………………………………………… Lần 2: …………Cách mổ……………………………………………………………………… Nơi mổ:………………………………………………………………………………………… Lần 3: …………Cách mổ……………………………………………………………………… Nơi mổ:………………………………………………………………………………………… Đ CHUYÊN MÔN: 1- LÂM SÀNG: Loại gãy: Gãy kín  Gãy hở độ I  Sơ cứu: + Không sơ cứu trước vào viện + Được sơ cứu (băng bó, bất động): * Đúng cách * Không cách Các triệu chứng lâm sàng + Điểm đau chói: 1: Có, 2: Khơng  + Cử động bất thường: 1: Có, 2: Khơng  + Tiếng lạo xạo xương: 1: Có, 2: Không  53 + Biến dạng chi: (Xoay, ngắn, lệch trục) 1: Có, 2: Khơng  + Tình trạng động mạch chày trước sau + Bắp chân căng 1: Có, 2: Khơng  Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật + Bình thường + Nề nhẹ + Có nốt loạn dưỡng + Hoại tử da: + Lóc da kín Đ án tố tn gh iệ p kỹ th uậ t Phân loại theo AO: độ…… Chỉ số X Quang: Đường gẫy:  Ngang  Chéo ngắn  Chéo dài  Chéo xoắn Kích thước hình vng đầu xương:  Dài  Rộng Điểm xa đường gẫy so với mặt khớp: ………… (mm) (là khoảng cách từ điểm xa đường gẫy tới mặt khớp) Điểm đường gẫy: ………… (mm) (là khoảng cách từ điểm đường gẫy so với mặt khớp) Tổn thương xương mác:  Trên tổn thương xương chày  Ngang tổn thương  Dưới tổn thương Gẫy mắt cá kèm theo 1: Có, Gãy mắt cá sau: 2: Khơng  1: Có, 2: Khơng  Gẫy xương khác phối hợp: 1: Có, 2: Khơng  Kỹ thuật phối hợp :  Nẹp vít xương mác  Đóng đinh + Bó bột  Đóng đinh + vít mắt cá sau Tai biến mổ:    Kẹt đinh Gãy vít Tốc xương đóng đinh 54  Tai biến khác Đánh giá vết mổ: Nhiễm trùng: Không  , Nông  , Sâu  Biến chứng sau phẫu thuật + Hội chứng khoang + Chảy máu vết mổ + Nhiễm khuẩn vết mổ + Gãy đinh + Cong đinh + Lỏng đinh + Trơi vít th uậ t + Viêm xương kỹ Xương chụp phim sau mổ: p Kháng sinh: Đ án tố tn gh iệ Thời điểm tập đứng có nạng đỡ , chân đau chạm đất chưa tỳ chân: … Giờ… Ngày… tháng… năm… Thời điểm tập có nạng đỡ , chân đau chạm đất tỳ nhẹ chân: … Giờ…Ngày… tháng… năm… Thời điểm tập có nạng đỡ , chân đau chạm đất tỳ chân hoàn toàn: … Giờ… Ngày… tháng… năm… Thời điểm bỏ nạng: … Giờ…Ngày… tháng… năm… Đánh giá cal xương thời điểm tháng: Đánh giá cal xương thời điểm tháng: Đánh giá cal xương thời điểm tháng: Đánh giá cal xương thời điểm tháng: Đánh giá cal xương thời điểm 12 tháng: Đánh giá cal xương thời điểm 18 tháng: Đánh giá cal xương thời điểm 24 tháng: Di chứng XQ: Khám lâm sàng: Dấu hiệu thiểu dưỡng mạch máu thần kinh (h/c: Algoneurodystrophy) : phù nề cổ chân, tím bóng, đau đứng XQ loãng xương,…) Đắp thuốc nam,cao dán: Viêm xương: 55 56 Đ án p iệ gh tn tố kỹ t uậ th Phụ lục Giấy cam kết GIẤY CAM KẾT tn gh iệ p kỹ th uậ t Tôi tên là: ……………………………… Tuổi: ………Giới:……………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Sau bác sĩ giải thích bệnh tật phương pháp điều trị áp dụng cho thân Tôi xin chấp nhận điều trị theo phương pháp đóng đinh có chốt ngang, chấp nhận nguy rủi ro trước, sau mổ Chấp nhận thành công thất bại phương pháp Tôi đồng ý tham gia vào nghiên cứu với điều kiện thông tin cá nhân tôi, không liên quan tới chuyên môn (tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp thông tin riêng gia đình) bảo mật khơng cơng bố đại chúng án tố Tôi xin ký giấy để làm Đ Đại diện cho bác sĩ Ngày… tháng … năm…… Đại diện cho bệnh nhân Bệnh nhân 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Đặng Kim Châu (1995) "Điều trị gãy xương bệnh viện Việt Đức" Hội nghị khoa học Chấn thương chỉnh hình Việt - Úc lần thứ nhất, tr 29-34 Đặng Kim Châu (1976), "Gãy hai xương cẳng chân", Bệnh học ngoại khoa tập II, NXB Y học, tr 240-265 Trần Đình Chiến (1984), "Quá trình liền xương yếu tố ảnh hưởng tới trình liền xương", Bệnh học ngoại khoa, giáo trình sau đại học t HVQY, tập 2, tr 623-630 uậ Phí Mạnh Cơng - Bùi Ngọc Tiến - Nguyễn Quốc Bảo - Hoàng Ngọc Vân th CS (2003), "Kết điều trị gãy thân xương cẳng chân chấn kỹ thương bệnh viện 19-8 năm (từ 4/1998-4/2003)", Tạp chí Y iệ p học Việt Nam số đặc biệt tháng 10 năm 2003, tr 183-188 gh Hoàng Văn Cúc(1992), "Giải phẫu học tập I", NXB Y học, tr 317-381 tn Đồn Lê Dân- Đồn Việt Qn (1995), "Nhận xét tình hình xử lý chấn tố thương gãy xương kín" Hội nghị ngoại khoa cấp cứu bụng quan án vận động tỉnh phía Bắc, tr 72-76 Phạm Văn Định- Trịnh Bình (2002), "Quá trình liền xương sau gãy", Đ Mô học, NXB Y học, tr 167-188 Nguyễn Quang Đường(2008), "Đánh giá kết điều trị gãy thân hai xương cẳng chân đinh sign", Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II HVQY Trần Đình Hán(1999), "Đánh giá kết điều trị gãy kín 1/3 thân xương chày đóng đinh nội tuỷ Kuntscher", Luận văn thạc sỹ y khoa - HVQY, tr 5, 7, 68 10.Đỗ Xuân Hợp (1973), "Giải phẫu cẳng chân" Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi chi dưới, NXB Y học, tr 244-252, tr 337-363 58 11.Nguyễn Tiến Linh cộng (2001), "Điều trị gãy hai xương cẳng chân đinh sign trung tâm CTCH TP.HCM", Hội thảo chuyên đề đóng đinh nội tuỷ có chốt, BV Chợ Rẫy, tr 12 Nguyễn Quang Long- Lương Đình Lâm (1993), "Đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang khơng dùng tăng sáng", Ngoại khoa, tr 17-18 13 Trịnh Văn Minh(1999), "Giải phẫu người tập 1", NXB Y học, tr 247250, tr 370-382 14 Nguyễn Đức Phúc - Đoàn Lê Dân - Đào Xuân Tích (1994), "Bài giảng ngoại khoa tập 4", NXB Y học, tr 77-79 uậ t 15 Nguyễn Đức Phúc (2000), "Chấn thương chỉnh hình" NXB Y học, tr 68- th 93; tr 164-170; tr 444-452 kỹ 16 Nguyễn Đức Phúc(1995), "Hội chứng khoang - biến chứng nặng iệ quan vận động, tr 226-230 p gãy hai xương cẳng chân", Hội nghị ngoại khoa cấp cứu bụng gh 17.Nguyễn Đức Phúc - Nguyễn Trung Sinh - Ngơ Văn Tồn (2004), "Xương tn gãy chậm liền khơng liền", Chấn thương chỉnh hình, NXB Y học, tr tố 486-499 án 18.Nguyễn Hạnh Quang (2006), "Đánh giá kết đóng đinh nội tuỷ kín, có chốt ngang tăng sáng điều trị gãy thân xương chày", Tạp chí y Đ học quân sự, HVQY, tập 31, đặc san 2006, tr 206-213 19 Trương Xuân Quang(2004), "Đánh giá kết điều trị gãy hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh SIGN kín có chốt ngang", Luận văn thạc sỹ y học, tr 25-31 20.Hàn Khởi Quangvà cộng (2001), "Đóng đinh nội tuỷ điều trị gãy hai xương cẳng chân", Hội thảo chuyên đề đóng đinh nội tuỷ có chốt, BV Chợ Rẫy, tr 21 Nguyễn Quang Quyền, FRANK H NETTER (1995), "Atlas giải phẫu người", tr 482-491 59 22 Nguyễn Trung Sinh - Nguyễn Quang Long (1996), "Tai biến biến chứng đóng đinh nội tuỷ mở", Tạp chí y học Việt Nam, tr 12 23 Dương Đình Tồn(2005), "Đánh giá kết điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn đinh SIGN có chốt bệnh viện Việt Đức từ 20042005", luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, tr 16-20, tr 3035 24 Nguyễn Văn Trắng- Nguyễn Văn Dương (2005), " Nhận xét kết điều trị gãy thân xương cẳng chân đinh SIGN bệnh viện Tiền Giang từ 5/2002 đến 1/2005", Kỷ yếu CTCH - Hội nghị ngoại khoa thường niên lần uậ t thứ XII, tr 29-32 th 25.Nguyễn Đăng Trường (2005), "Đánh giá kết điều trị gãy thân hai kỹ xương cẳng chân đinh SIGN", Luận văn thạc sỹ y khoa - HVQY, tr 41-54 iệ p 26 Nguyễn Anh Tuấn(2001), "Đinh nội tuỷ có chốt (mẫu SIGN) điều trị gh gãy cẳng chân bệnh viện Chợ Rẫy", Hội thảo chuyên đề đóng đinh tn nội tuỷ có chốt - BV Chợ Rẫy, tr 12 tố 27 Trần Ngọc Tuấn- Lê Văn Mười, Huỳnh Phiến (2005), "Điều trị gãy thân án xương chày đinh SIGN bệnh viện Đà Nẵng", Kỷ yếu CTCH - Đ Hội nghị ngoại khoa thường niên lần thứ XII, tr 25-28 Tiếng Anh 28.Bostman O.M, (1988): “Displaced malleolar fractures associated with spiral fractures of the tibial shaft” Clin Orthop, 228, 202-207 29.Brumback R J, (1999): "Immediate Weight- Bearing after Treatment of comminuted fracture of the tibial shaft with a Statically Locked Intramedullary nailing", J Bone and Joint Surgery, 81- A, pp 1538-1544 30.Brumback R J, (1999): "Intramedullary nailing of the Tibial: Ream versus nonreamed", J A.A.O.S, (2), pp 88-90 60 31.Brumback R J, MD Jone P Reilly, MD (1988): "Intramedullary Nailing of tibial Shaft Fractures Part I: De- Macking Errors with Interlocking fixation", J Bone and Joint Surgery, 70- A, pp 1441-1452 32.Brumback R J, MD Jone P Reilly, MD (1988): "Intramedullary Nailing of tibial Shaft Fractures Part II: Fractures- Healing with Static Interlocking fixation", J Bone and Joint Surgery, 70- A, pp 1453-1462 33.C.M Court- Brown, M.M M.cQueen (1999): "Bone and joint SurgeryLocked intramedullary nailing of open tibial fractures", pp 959-964 34.Campbell's (1999), "Operation Orthopaedic", Vol 3, pp 2476-2489 uậ t 35.Dagrenat D, Moncade N, Kemf, Parren, (1988): "Effect of the th dynamization of an interlocking nail in sheep tibial Internal report of the kỹ laboratory for experimental surgery" Davos Switzerland 36.J F Keating, R.S Kuo, C.M Court- Brown, (1994): "Bone and joint iệ p Surgery: Bifocal fractures of tibial and fibula", Vol 76-B, No 3, May gh 1994 tn 37.Kempe I., Grosse A, and Rigaut (1986): "Treatment of noninfected tố pseudarthsosis of the femur and tibia with locked intramedullary nailing", án Clin.orthop, 212; 142-154 38.Kenneth J Koval, Mark F Clapper, (1991): "Complications of Reamed Đ Intramedullary nailing of the Tibial" Journnal of Orthopaedic Trauma: Vol 5, No 2, pp 148-189 39.Klemm KW, Borner M, (1986): “Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia” Clin Orthop, 212, 89-100 40.Lewics G Zirkle, (2003): "SIGN Retrograde Femoral nailing", Technique Manual of SIGN IM nail insertion and Extraction 41.Lewics G Zirkle, (2003): "Technique Manual of sign IM nail Insertion and Extraction - SIGN Tibia Nailing technique", pp 9-21 42.Lewics G Zirkle, Jr,.M.D,(2001): "Technique Manual of SIGN IM nail insertion & Extraction", Surgical Implant Generation Network 61 43.Marc Boyle, M.D., (1992): "Grosse & Kempt Tibial Surgical Protocol", Clin Orthp 231:87 44.Muller M.E, Nazarian S, Kochp P, Schatzker J,(1990): “Classification A0 des fractures” Springer-Verlag (Berlin).94-598 45.Ronald McRae; Max Esser (2005): “Practical fracture treatment”, 4th ed London - Elsevier Churchill Livingstone 46.Sarmiento A, Sharpe F, Ebramzadeh E, Normand P, Shankwiler J, (1995): “Factors influencing the outcome of closed tibial fractures treated t with functional bracing” Clin Orthop, 315, 8-24 th uậ Tiếng Pháp kỹ 47.Babin SR, Graf P, Vidal Ph, Sur N, Schvingt E, (1983): “Le risque de non-consolidation après enclouage foyer fermé et alésage Résultats de iệ p 1059 interventions selon G Kuntscher” Int Orthop, 7, 133-143 gh 48.Bejui J, Carret JP, Fischer LP, Berger E, Bertrand HG, Liller R ,(1982): tn “Étude critique de l'entourage du tibia avec alésage et foyer fermé À án 126-130 tố propos d'une série continue de 100 cas” Rev Chir Orthop, 68 (suppl II), 49.Bour P, Aubry P, Fieve G, (1992): “Vascularisation du pilon tibial : Đ applications thérapeutiques” Rev Chir Orthop, 78 (suppl 1), 47-48 50.DE Lestang M, Hourlier H, Vives P, Warlemont C, (1985): “La voie d'abord antéro-externe pour le traitement des fractures de l'extrémité inférieure de jambe” Rev Chir Orthop, 71 (suppl II), 72-74 51.Lerat J.L, (1998): “Orthopedie – Traumatologie” Lyon- sud, Tome 52.Kempf I, (1986): “Enclouage centro-médullaire verrouillé” In Cahiers Enseignement SOFCOT Exp Scient, Paris, 211-227 53.Kempf I, Grosse A, Lafforgue D, (1978): “L'apport du verrouillage dans l'enclouage centro-médullaire des os longs” Rev Chir Orthop., 64, 635638 62 54.Rieunau G, (1956): “Enclouage du péroné dans les fractures supra- malléolaires” Lyon Chir, 51- 55.Ter Schiphorst P, (1987): "Fractures et Pseudarthroses de jambe traitées par fixateur d'Hoffmann en cadre Bilan informatiqueu de 200 cas sur 17 ans d'expérience" Thèse médecine, Montpellier 56.Vives P, Massy E, Dubois P, Decoopman P, (1975): “Faut-il choisir le clou ou la plaque pour traiter une fracture de jambe ?” Rev Chir Orthop, Đ án tố tn gh iệ p kỹ th uậ t 61, 693-703 63 MỤC LỤC Đ án tố tn gh iệ p kỹ th uậ t ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 2.1 Đặc điểm giải phẫu chức cẳng chân 2.1.1 Xương cẳng chân .3 2.1.2 Cơ cẳng chân .6 2.1.3 Cấp máu cho cẳng chân .7 2.2 Sinh lý liền xương 2.2.1 Giai đoạn hình thành máu tụ - mạch máu tân tạo: .9 2.2.2.Giai đoạn hình thành can non: 2.2.3 Giai đoạn tạo can xương 10 2.2.4 Giai đoạn can trưởng thành - sửa chữa can xương 11 2.3 Phân loại gãy hai xương cẳng chân 12 2.3.1 Phân loại gãy xương theo AO (1990) 13 2.3.2 Dựa theo đường gãy 13 2.3.3 Dựa theo di lệch: .14 2.3.4 Dựa theo độ vững: 14 2.3.5 Dựa vào tổn thương phần mềm .15 2.4 Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân 15 2.4.1 Lâm sàng 15 2.4.2 Cận lâm sàng 16 2.5 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy thân hai xương cẳng chân 16 2.5.1 Cơ chế chấn thương thương tổn giải phẫu bệnh 16 2.5.2 Thương tổn xương: .16 2.6 Phương pháp điều trị 17 2.6.1 Điều trị bảo tồn 17 2.6.2 Điều trị phẫu thuật 18 2.7 Các biến chứng gãy hai xương cẳng chân .22 2.7.1 Biến chứng sớm .22 2.7.2 Biến chứng sau phẫu thuật .23 2.7.3 Biến chứng muộn 23 2.8 Các tiêu đánh giá kết quả: 24 Đ án tố tn gh iệ p kỹ th uậ t 2.8.1 Tiêu chuẩn liền xương X-quang: 24 2.8.2 Đánh giá mức độ phục hồi chức chi sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn Terschiphorst [55] 25 2.7.3 Đánh giá theo tiêu chuẩn Roy Sanders: 26 2.7.4 Đánh giá chức lâm sàng cổ bàn chân, theo hiệp hội Cổ bàn chân Hoa kỳ .28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 3.1.Đối tượng nghiên cứu: .30 3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30 3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 30 3.1.3 Cỡ mẫu: 30 3.2.Phương pháp nghiên cứu: 30 3.2.1 Kế hoạch nghiên cứu .31 3.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể .31 3.2.3.Lên lịch khám lại bệnh nhân 40 3.2.4.Tổng hợp số liệu nghiên cứu 40 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 Phần I: Đặc điểm lâm sàng XQ 41 Phần II: Đánh giá kết điều trị 42 Phần III: Các yếu tố ảnh hưởng đến kết 45 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47 PHỤ LỤC 48 Phụ lục 48 Bộ câu hỏi – Cốt hóa trả lời 48 Phụ lục 52 Bệnh án mẫu 52 Phụ lục 55 Giấy cam kết 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO 56 Tiếng Việt 56 Tiếng Anh 58 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt: Bệnh viện CTCH Chấn thương chỉnh hình HA Huyết áp KHX Kết hợp xương M Mạch PTV Phẫu thuật viên TNGT Tai nạn giao thông TNSH Tai nạn sinh hoạt TNLĐ Tai nạn lao động XQ X-quang iệ p kỹ th uậ t BV gh Tiếng nước ngoài: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenflagen ASIF Association for the Study of Internal Fixation Đ SIGN Fixateur Externe du Servide de Santé Armeés án FESSA tố tn AO Surgical Implant Generation Network