Đánh giá phương pháp ước tính kích cỡ một số quần thể nguy cơ cao lây nhiễm hiv tại thành phố cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG -* - LÊ ANH TUẤN án tiế n sĩ Y họ c ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP ƯỚC TÍNH KÍCH CỠ MỘT SỐ QUẦN THỂ NGUY CƠ CAO LÂY NHIỄM HIV TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ Lu ậ n LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG -* - LÊ ANH TUẤN tiế n sĩ Y họ c ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP ƯỚC TÍNH KÍCH CỠ MỘT SỐ QUẦN THỂ NGUY CƠ CAO LÂY NHIỄM HIV TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ Lu ậ n án Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 62 72 01 17 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN ANH TUẤN PGS TS NGUYỄN MINH SƠN HÀ NỘI – 2015 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả luận án Lu ậ n án tiế n sĩ Y họ c Lê Anh Tuấn ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Anh Tuấn, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương PGS TS Nguyễn Minh Sơn, Trường Đại học Y Hà Nội, hai thầy hướng dẫn trực tiếp, truyền đạt kiến thức, hỗ trợ trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo, Bộ mơn Dịch tễ, Phịng Đào tạo sau đại học Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi suốt trình học tập nghiên cứu Viện Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến tập thể Khoa HIV/AIDS, Viện vệ họ c sinh Dịch tễ Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ q trình thực nghiên Y cứu hồn thành luận án sĩ Tôi xin trân trọng cảm ơn Cục phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế Dự án n CDC, Hoa Kỳ hỗ trợ kỹ thuật tài q trình triển khai nghiên cứu tiế Xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo cán Trung tâm phòng, chống án HIV/AIDS Cần Thơ, Trung tâm y tế quận/huyện thành phố Cần Thơ n tham gia, hỗ trợ trình triển khai hoạt động nghiên cứu thực địa Lu ậ Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng khoa học chấm luận án đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi có thêm kiến thức hồn thành luận án tốt có thêm kinh nghiệm nghiên cứu khoa học sau Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp ủng hộ, động viên, chia sẻ suốt trình học tập hoàn thành luận án Lê Anh Tuấn iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC HÌNH x ĐẶT VẤN ĐỀ họ c CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Y 1.1 QUAN ĐIỂM VỀ ƯỚC TÍNH KÍCH CỠ QUẦN THỂ NGUY CƠ CAO sĩ 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ƯỚC TÍNH KÍCH CỠ QUẦN THỂ n 1.2.1 Các phương pháp thu thập số liệu từ quần thể NCC lây nhiễm HIV tiế 1.2.2 Các phương pháp dựa vào số liệu thu thập từ quần thể dân số chung 18 án 1.3 ỨNG DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ƯTKCQT NCC Ở VIỆT NAM 27 n 1.3.1 Phương pháp nhận diện – nhận diện lại 28 Lu ậ 1.3.2 Số liệu báo cáo ban ngành 28 1.3.3 Số liệu tiếp cận chương trình/dự án 29 1.3.4 Sử dụng số liệu sẵn có 29 1.3.5 Ước tính dựa mơ hình 30 1.4 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ HIV/AIDS VÀ NHÓM NCC Ở CẦN THƠ 32 1.5 ĐÁNH GIÁ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ÁP DỤNG 34 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 38 2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 38 2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 38 2.5 PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN 38 iv 2.6 NỘI DUNG VÀ CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU 51 2.7 SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 52 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 KÍCH CỠ QUẦN THỂ NCMT VÀ PNBD Ở CẦN THƠ 2012-2013 55 3.1.1 Kết phương pháp số nhân 55 3.1.2 Kết phương pháp tổng điều tra công an khu vực 61 3.1.3 Kết phương pháp nhận diện - nhận diện lại 66 3.1.4 Kết từ phương pháp bổ sung 72 3.2 TÍNH TIN CẬY VÀ KHẢ THI CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP 75 họ c 3.2.1 Phương pháp số nhân 75 Y 3.2.2 Phương pháp tổng điều tra công an khu vực 77 sĩ 3.2.3 Phương pháp nhận diện – nhận diện lại 78 n 3.2.4 Các phương pháp bổ sung 89 tiế CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92 án 4.1 KÍCH CỠ QUẦN THỂ NCMT VÀ PNBD Ở CẦN THƠ 2012-2013 92 n 4.1.1 Kết phương pháp số nhân 92 Lu ậ 4.1.2 Kết phương pháp thu thập số liệu công an 96 4.1.3 Kết phương pháp nhận diện - nhận diện lại 101 4.1.4 Các phương pháp bổ sung 105 4.2 TÍNH TIN CẬY VÀ KHẢ THI CỦA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP 108 4.2.1 Phương pháp số nhân 108 4.2.2 Phương pháp tổng điều tra công an khu vực 110 4.2.3 Phương pháp nhận diện – nhận diện lại 111 4.2.4 Phương pháp bổ sung 117 KẾT LUẬN 119 KHUYẾN NGHỊ 120 v DANH MỤC VIẾT TẮT AIC Tiêu chuẩn thông tin Akaike (Akaike Information Criterion) ARV Thuốc kháng Retrovirus (Antiretrovirus) BCS Bao cao su BKT Bơm kim tiêm CDC Trung tâm phòng chống kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention) Khoảng tin cậy (Confidence Interval) FHI Tổ chức Sức khỏe gia đình Quốc tế (Family Health International) GDVĐĐ Giáo dục viên đồng đẳng GSTĐ Giám sát trọng điểm IBBS Điều tra lồng ghép số hành vi sinh học sĩ Y họ c CI Lập đồ tiế LBĐ n (Integrated Behavioral and Biological Survey) án LĐ-TB-XH Lao động - Thương binh - Xã hội Nam quan hệ tình dục đồng giới (Men have Sex with Men) NCC Nguy cao NC NHTG Lu ậ NCMT n MSM Nghiện chích ma túy Nghiên cứu dự án Ngân hàng Thế giới tài trợ ND-NDL Nhận diện – nhận diện lại ND Nhận diện NDL Nhận diện lại OR Tỷ suất chênh (Odd Ratios) PNBD Phụ nữ bán dâm QHTD Quan hệ tình dục RDS Chọn mẫu dây chuyền có kiểm sốt (Respondent Driven Sampling) SE Sai số chuẩn (Standard Error) SDMT Sử dụng ma túy vi STI Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (Sexually Transmitted Infections) Tiêu chuẩn thông tin Schwarz (Schwarz Information Criterion) TCMT Tiêm chích ma túy TLS Chọn mẫu theo cụm thời gian (Time-Location Sampling) Tp HCM Thành phố Hồ Chí Minh TT05/06 Trung tâm Giáo dục - Lao động - Xã hội TVXNTN Tư vấn xét nghiệm tự nguyện Var Phương sai (Variance) VSDTTƯ Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương UNAIDS Chương trình phịng, chống HIV/AIDS Liên hợp quốc họ c SIC Y (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) Ước tính kích cỡ quần thể WOC Sự thông thái số đông (Wisdom of the Crowds) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) Lu ậ n án tiế n sĩ ƯTKCQT vii DANH MỤC BẢNG Nội dung Trang Nguồn số liệu sử dụng để ước tính số người SDMT 14 1.2 Các quần thể sử dụng để ước tính mạng lưới cá nhân trung bình 22 1.3 Tóm tắt ưu điểm hạn chế phương pháp ƯTKCQT 35 2.1 Xác định cỡ mẫu vòng nhận diện - nhận diện lại 42 2.2 Mơ hình phân tích dựa có mặt nhóm đích 49 2.3 Các số nghiên cứu 51 2.4 Sai số nghiên cứu cách khắc phục 52 3.1 Số lượt NCMT đến TVXNTN để xét nghiệm HIV nhận kết 3.2 Số lượt PNBD đến TVXNTN để xét nghiệm HIV nhận kết 56 3.3 Số người NCMT PNBD sử dụng dịch vụ TVXNTN 57 3.4 Người NCMT PNBD vịng NDL có đến TVXNTN 57 3.5 Ước tính số NCMT qua cặp số nhân “TVXNTN – NDL” 58 3.6 Số lượt người NCMT PNBD vào TT05/06 59 3.7 Số người NCMT PNBD vào TT05/06 qua sàng lọc 59 3.8 Số người NCMT PNBD IBBS có nhận dịch vụ 60 3.9 Ước tính số NCMT qua cặp số nhân “TT05/06 – IBBS” 60 3.10 Số cán công an khu vực tham gia nghiên cứu 61 3.11 Số người sử dụng ma túy quản lý theo quận/huyện 62 3.12 Số người nghiện chích ma túy quản lý theo quận/huyện 63 3.13 Số người SDMT NCMT ước tính cộng đồng quận/huyện 64 3.14 Số PNBD ước tính cộng đồng theo quận/huyện 65 3.15 Tỷ lệ nhóm NCMT tiếp cận đủ tiêu chuẩn qua chọn mẫu 66 3.16 Đặc điểm nhóm NCMT tham gia vòng chọn mẫu 67 Lu ậ n án n sĩ Y họ c 1.1 tiế Bảng 55 Tỷ lệ nhóm PNBD tiếp cận đủ tiêu chuẩn qua chọn mẫu 69 3.18 Đặc điểm nhóm PNBD tham gia vịng chọn mẫu 69 3.19 Kết nhóm NCMT PNBD qua phương pháp ND-NDL 71 3.20 Tổng hợp kết từ phương pháp 72 3.21 Số lượng nhóm NCMT PNBD qua kết lập đồ 73 3.22 Kết ước tính từ ý kiến từ chuyên gia 74 3.23 Quy trình thực phương pháp số nhân 75 3.24 Ước tính trung bình chênh lệch so với kết thống 76 3.25 Thời gian kinh phí thực phương pháp số nhân 76 3.26 Quy trình thực phương pháp tổng điều tra cơng an khu vực 77 3.27 Ước tính trung bình chênh lệch so với kết thống 78 3.28 Nguồn lực thực phương pháp tổng điều tra công an 78 3.29 Quy trình thực phương pháp nhận diện – nhận diện lại 79 3.30 Số người nguồn số liệu thứ có mặt nguồn ND NDL 80 3.31 Kết phân tích cặp nguồn số liệu - nhóm NCMT 81 3.32 Kết phân tích cặp nguồn số liệu - nhóm PNBD 83 3.33 Số người NCMT chọn mẫu qua điều tra 84 3.34 Thông tin mơ hình kết hợp ba nguồn số liệu 85 3.35 Số lượng người NCMT ước tính theo mơ hình 86 3.36 Ước tính trung bình chênh lệch so với kết thống 88 3.37 Thời gian kinh phí thực phương pháp ND-NDL 89 3.38 Quy trình thực phương pháp bổ sung 89 3.39 Ước tính trung bình chênh lệch LBĐ WOC 90 3.40 Thời gian kinh phí thực phương pháp bổ sung 90 Lu ậ n án tiế sĩ Y họ c 3.17 n viii 106 tính cao Ngồi kết lần cao kết ước tính từ số liệu tiếp cận cung cấp dịch vụ cho nhóm cán chương trình/dự án địa bàn [27] Điều hoàn toàn hợp lý lần LBĐ địa bàn toàn Tp Cần Thơ, LBĐ điều tra IBBS thực số quận/huyện trọng điểm, việc tiếp cận chương trình bao phủ địa bàn triển khai dự án Theo ý kiến chuyên gia họp thảo luận kết cho với thành phố có phạm vi địa lý nhỏ địa bàn phẳng Cần Thơ, số liệu LBĐ phần phản ánh số lượng thực tế Kết ước tính số người NCMT PNBD qua phương pháp LBĐ Cần Thơ không thấp nhiều so họ c với kết nhìn chung phương pháp khác Khi so sánh với kết lập Y đồ tỉnh, thành phố khác Điện Biên, Tp Hồ Chí Minh, độ bao phủ sĩ kết lập đồ Cần Thơ cao nhiều, kết LBĐ Điện Biên n cho nhóm NCMT chiếm khoảng 40%, nhóm NCMT Tp HCM chiếm 20% tiế nhóm PNBD chiếm 40% số ước tính cuối [28-30] Điều phù hợp với ý án kiến chuyên gia Cần Thơ nêu đây, Cần Thơ có phạm vi địa lý n nhỏ địa hình phức tạp Tuy nhiên vòng nhận diện, hỏi địa Lu ậ điểm thường hay tiêm chích số người NCMT tiếp cận được, có đến 40,8% trả lời thường xun tiêm chích nhà (nhà mình, nhà bạn tiêm chích nhà bạn tình) Đối với nhóm PNBD, có khoảng 12% số người tham gia vịng nhận diện cho biết họ thường gặp gỡ khách hàng qua điện thoại, internet…, hình thức mà trình lập đồ điểm nóng khơng bao phủ Điều cho thấy khả tiếp cận ước tính số lượng người NCMT PNBD thơng qua lập đồ tụ điểm chưa thể bao phủ hết toàn số thực tế, với đối tượng không đến tụ điểm Kết trình lập đồ nghiên cứu số lượng sơ để bổ sung cho kết phương pháp thực hiện, kết lập đồ nhóm NCMT PNBD chủ yếu để phục vụ cho mục đích xây dựng khung mẫu chưa thu thập đầy đủ thơng tin chi tiết cho mục đích ước tính kích 107 cỡ quần thể nguy cao Để hiệu chỉnh từ kết lập đồ thô (là người tiếp cận tụ điểm) cho phân tích sâu hơn, cụ thể số lượng ước tính quần thể, thơng tin chi tiết cần thu thập để ước tính số lượng quần thể ẩn (không đếm tiếp cận tụ điểm), theo kinh nghiệm nghiên cứu triển khai Pakistan Kenya [37], [76] b Sự thông thái số đông Tại họp thảo luận nhóm với chun gia, trước trình bày kết từ phương pháp triển khai, chuyên gia địa phương đề nghị đưa số ước tính họ số lượng NCMT PNBD địa bàn thành phố Cần Thơ dựa hiểu biết kinh nghiệm họ Định nghĩa tiêu chuẩn hai họ c nhóm đối tượng cần ước tính trình bày trước để chun gia có số ước Y tính phù hợp với nghiên cứu Chú ý phương pháp “sự thông thái số đông” sĩ thực số liệu thu thập trước kết nghiên cứu n trình bày, kết phương pháp không bị ảnh hưởng kết tiế nghiên cứu [100] Trong số 12 chuyên gia tham gia ước tính theo phương pháp này, án người đưa số ước tính số SDMT 567 số NCMT 200, hai n số khác xa với kết mà chuyên gia lại đưa ra, xem số Lu ậ “outlier” hiệu chỉnh với trung vị kết quả, tức số SDMT trường hợp điều chỉnh thành 1.800, số NCMT thành 1.325 Kết ước tính trung bình (là trung bình cộng kết mà chuyên gia ước tính) phương pháp WOC cho thấy số người NCMT Cần Thơ 1.442 (thấp 1.000 cao 2.000 người), số ước tính trung bình cao so với kết phương pháp thu thập số liệu từ công an khu vực, ước tính trung bình lập đồ điểm nóng, hai ba cặp nhận diện – nhận diện lại “ND – NC NHTG” “NDL –NC NHTG”; thấp so với kết từ hai cặp số nhân, cặp “ND – NDL”, phân tích kết hợp nguồn phương pháp nhận diện – nhận diện lại phân tích mơ hình tuyến tính tối ưu Trong đó, kết ước tính nhỏ nhất, trung bình lớn số PNBD Cần Thơ phương pháp lần 108 lượt 1.200, 1.771 2.300 Số ước tính trung bình xấp xỉ với kết từ lập đồ ước tính cao “nhận diện – nhận diện lại” Mặc dù thảo luận nhóm chun gia sau trình bày kết nghiên cứu, có ý kiến cho kết ước tính số PNBD từ điều tra tồn thể công an khu vực (809 PNBD) cao, thực tế khơng đến mức Tuy nhiên trước trình bày thảo luận, đề nghị chuyên gia đưa số ước tính thực tế số lượng PNBD (phương pháp WOC), số PNBD thấp chuyên gia đưa 1.200 Điều cho thấy có ảnh hưởng vấn đề “chính trị - xã hội” đây, có khác biệt việc đưa số ước tính cách viết (khơng ghi TÍNH TIN CẬY VÀ KHẢ THI CỦA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP Y 4.2 họ c thông tin nhận dạng người cung cấp thông tin) đưa số công khai sĩ 4.2.1 Phương pháp số nhân n Kết ước tính phương pháp xa so với kết thống tiế theo phân tích Trong với nhóm NCMT, hai kết ước tính án hai cặp số nhân cho thấy số cao ước tính cao kết thống n cuối cùng, 2.017 2.791 so với 1.600 [1.400 – 1.800] Kết ước tính số Lu ậ lượng PNBD cịn cho thấy khác biệt lớn khó chấp nhận được, cặp số nhân ước tính 737 PNBD cặp số nhân cịn lại ước tính q cao, với 5.352 người so với khoảng tin cậy thống cho nhóm 1.550 – 2.000 Các kết mặt số lượng ban đầu phần cho thấy tính tin cậy khơng cao, mà kết ước tính trung bình khơng nằm khoảng ước tính thấp – cao (bảng 3.20) Trong giả định phương pháp này, thực tế triển khai thu thập số liệu đảm bảo giả định nguồn số liệu độc lập với nhau, tiêu chuẩn quần thể NCMT PNBD hai nguồn giống nhau, số liệu khoảng thời gian, độ tuổi phạm vi địa lý phân tích phần Tuy nhiên số liệu thu thập từ chương trình (cơ sở TVXNTN TT05/06) lại khơng có tính đặc hiệu cho quần thể ước tính không bao phủ quần thể Vấn đề lớn số liệu 109 sở TVXNTN khơng thống kê đầy đủ nhóm PNBD không đủ thông tin để sàng lọc tiêu chuẩn người NCMT PNBD tương đồng với số liệu từ điều tra/nghiên cứu Trong đó, số liệu từ TT05/06 không quản lý phần mềm, không sàng lọc theo tiêu chuẩn cần thiết Điều phù hợp với kinh nghiệm nghiên cứu trước cho thấy số liệu thu thập từ nguồn có sẵn thường khơng phù hợp với mục đích khơng đủ chất lượng phải nhiều công sức để sàng lọc [97], [116] Để sử dụng cho mục đích ước tính kích cỡ quần thể theo phương pháp số nhân, với số liệu sở TVXNTN, việc cán tư vấn cần tập huấn có kỹ khai thác thông tin hành vi nguy khách hàng, hệ thống họ c báo cáo số liệu phải thay đổi để thống kê số liệu theo yêu cầu Y Làm điều khó, cần có hệ thống phần mềm, có hệ thống quy định mã sĩ số cho cá nhân Trong đó, chương trình TVXNTN cho phép khách n hàng đến nhận dịch vụ dấu tên thơng tin cá nhân, với mục đích để tiế khuyến khích việc sử dụng dịch vụ [3] Hơn nữa, việc tập huấn cho cán tư vấn án kỹ khai thác thông tin hành vi nguy cao chương trình/dự án n thực hiện, việc đầu tư phương tiện thu thập số liệu mục đích ước tính Lu ậ kích cỡ quần thể cần phải cân nhắc tính hiệu quả, mục đích chương trình TVXNTN khác Các phương pháp phân tích thống kê sử dụng để tính tốn phương pháp đơn giản Về nguồn lực cần thiết, phương pháp sử dụng thời gian tốn nhất, cần 2-3 cán nghiên cứu làm việc khoảng tuần để xây dựng biểu mẫu, rà soát thu thập số liệu Tuy nhiên kết ước tính có độ xác khơng cao, chất lượng số liệu chương trình khơng đảm bảo nữa, khả thu thập số liệu đầy đủ khó theo phân tích Nhìn chung, tính tin cậy khả thi phương pháp sử dụng nguồn số liệu chương trình TVXNTN TT05/06 không cao 110 4.2.2 Phương pháp tổng điều tra công an khu vực Với phương pháp này, hai nhóm NCMT PNBD cần phân tích riêng Theo kết thu từ phương pháp này, số lượng ước tính thực tế người NCMT cộng đồng không cao nhiều so với số lượng quản lý (814 người NCMT quản lý cộng đồng 1.043 ước tính cộng đồng), số lượng ước tính thấp nhiều so với khoảng ước tính thống đưa 1.400 – 1.800 người NCMT Khi so sánh với số liệu báo cáo thức cơng an thành phố Cần Thơ [20], [21], nguồn thống kê khơng đầy đủ để phân tích cụ thể tiêu chuẩn nghiên cứu, báo cáo định kỳ đưa số tương đương cao kết tổng họ c điều tra Nếu nhìn vào kết ước tính, khơng cần thực tổng điều tra Y có số tương đương lấy số liệu báo cáo thức số người SDMT sĩ có mặt xã/phường 1.187 để hiệu chỉnh có thơng tin tỷ lệ người n NCMT chiếm 85% (theo số liệu thức) [20] đến 90% (theo ý kiến chuyên tiế gia) án Như phân tích phần trên, phương pháp tổng điều tra công an khu vực n thực quy trình để đảm bảo bao phủ hết địa bàn nghiên cứu mời tồn Lu ậ cán cơng an khu vực tham gia, đảm bảo không trùng lặp số liệu mời đối tượng cung cấp thơng tin, đưa câu hỏi vấn đơn giản dễ hiểu có ví dụ minh họa rõ ràng Tuy nhiên vấn đề lớn gặp phải phương pháp người cung cấp thông tin chưa đưa số ước tính thực tế, với hai lý nêu phần trước quy định báo cáo ngành sai số yếu tố trị, xã hội Hai yếu tố quan trọng dẫn đến sai số ước tính thực tế lại khó khắc phục phạm vi nghiên cứu Đối với nhóm PNBD, số lượng ước tính thực tế thấp nhiều so với kết thống cuối cùng, 535 PNBD quản lý 809 theo ước tính so với kết thống 1.700 [1.550 – 2.000] Đối với nhóm quần thể này, việc áp dụng phương pháp thu thập số liệu từ công an khu vực qua thực tế cho thấy không phù hợp, kết thu thấp nhiều so với thực tế 111 hạn chế gặp phải tương tự phân tích với nhóm NCMT đây, yếu tố quan trọng nay, ngành cơng an khơng thức chịu trách nhiệm thống kê, báo cáo tình tệ nạn mại dâm, có tiêu chuẩn số liệu báo cáo khác xa so với nghiên cứu Như vậy, phương pháp điều tra toàn thể với ưu điểm tính tốn trực tiếp, dễ hiểu nhà hoạch định sách, khơng cần nhiều chun sâu thống kê y tế phương pháp chọn mẫu, kết có dễ dàng chấp nhận từ quyền ban ngành đồn thể Việc áp dụng phương pháp đỡ tốn thời gian nguồn lực so với nhận diện – nhận diện lại Tuy nhiên, c thực thành phố có phạm vi địa lý khơng lớn địa hình tập họ trung, với quần thể ẩn khó tiếp cận người NCMT PNBD, phương Y pháp khó mang lại kết tin cậy tính khả thi khơng cao để khắc sĩ phục hạn chế có kết xác, phản ánh thực tế tiế n 4.2.3 Phương pháp nhận diện – nhận diện lại Qua q trình phân tích bước thực hiện, thông tin số thu thập án phương pháp nguồn số liệu bổ sung để hỗ trợ cho việc n thống kết quả, số liệu đưa phương pháp thực tế sử dụng Lu ậ nhiều cho khoảng ước tính cuối giá trị số gần với giá trị ước tính trung bình (bảng 3.24) Các bước thực chứng minh đảm bảo quy trình triển khai thực địa thực vịng chọn mẫu khơng q gần xa nhau, khơng chọn mẫu thời điểm có kiện lớn làm thay đổi cấu trúc quần thể đích [115], sử dụng vật dụng đặc biệt để nhận diện, thu thập thông tin vòng chọn mẫu để so sánh, tập huấn cán nghiên cứu kỹ nhận diện nhóm đích, sàng lọc nhóm đích tránh trùng lặp, thực quy trình chọn mẫu thu thập thơng tin… góp phần đảm bảo ba bốn giả định (1) quần thể nghiên cứu quần thể đóng; (2) có thơng tin xác định đối tượng lần chọn mẫu (3) cá thể có khả chọn vịng chọn mẫu 112 Để đảm bảo đạt giả định thứ tư, yêu cầu khó khăn quan trọng (4) hai vòng chọn mẫu nhận diện nhận diện lại độc lập với nhau, bước chuẩn bị thực trình thu thập số liệu thực địa sử dụng đội ngũ GDVĐĐ vịng chọn mẫu nhận diện, hốn chuyển nhóm cán nghiên cứu theo địa bàn thay đổi theo nhóm đối tượng để đảm bảo tính khách quan… Về mặt trực quan (theo dõi, giám sát hoạt động thực địa) phân tích định tính (phỏng vấn cán tham gia thực phương pháp sau kết thúc) cho thấy bước thực cách nghiêm túc quy trình Tuy nhiên sử dụng nguồn số liệu thứ ba để phân tích, hai phương pháp áp dụng Wittes mơ hình tuyến tính cho thấy khơng có tính độc lập họ c hai vòng chọn mẫu Điều lý giải vấn sâu số cộng tác Y viên GDVĐĐ tham gia vòng chọn mẫu nhận diện lại, xem thực họ có tham sĩ gia vào vịng nhận diện trước khơng việc liên quan họ có ảnh hưởng đến n tính độc lập hai lần chọn mẫu khơng Mặc dù quy trình nghiên cứu quy định đội tiế ngũ GDVĐĐ tham gia vòng nhận diện lại (sử dụng phương pháp chọn mẫu cụm án – thời gian), vòng nhận diện áp dụng phương pháp chọn mẫu dây chuyền, n đối tượng đến tham gia đủ điều kiện giới thiệu người nhóm đến nhận vật Lu ậ dụng đặc biệt Tuy nhiên thực tế, có số yếu tố dẫn đến việc chọn mẫu vòng điều tra có ảnh hưởng lẫn Nhiều nghiên cứu cho thấy đối tượng NCMT lâu năm, PNBD nhóm đường phố có xu hướng thích tham gia vào hoạt động điều tra/nghiên cứu người khác quần thể [12], [60] Các nhóm đối tượng ngồi việc có hành vi nguy thời gian dài, tham gia quen thuộc với hoạt động phòng, chống HIV/AIDS thường xuyên sử dụng dịch vụ địa bàn Đây nhóm khơng cịn e ngại việc bộc lộ tình trạng sử dụng ma túy hay bán dâm họ với cán sở cung cấp dịch vụ Ngoài ra, hoạt động nghiên cứu có chi trả kinh phí phát vật dụng (bật lửa đèn pin) có khả dẫn đến việc số nhóm muốn tham gia nhóm GDVĐĐ “nhóm dẫn dắt” muốn giới thiệu người đến tham gia để có lợi ích vật chất 113 Theo kinh nghiệm số nghiên cứu hoạt động dự án, hạn chế khắc phục giai đoạn chuẩn bị triển khai hoạt động thực địa Việc áp dụng phương pháp chọn mẫu thu thập số liệu khác xem xét vấn đề kinh phí định mức chi trả cho đối tượng tham gia nghiên cứu hạn chế tính trùng lặp Mức chi trả thấp khơng khuyến khích người tham gia làm cho trình chọn mẫu kéo dài, chi trả cao sử dụng vật dụng đẹp, có giá trị lại dẫn đến xu hướng muốn tham gia cố gắng tham gia nhiều lần vào nghiên cứu Sử dụng số phương pháp/công cụ để xác định đối tượng tham gia vào nghiên cứu hay chưa góp phần hạn chế sai số này, máy nhận diện vân tay [60], hình xăm dán, cộng tác họ c viên/GDVĐĐ nhận diện [14] Y Tính độc lập lần chọn mẫu có nghĩa người chọn sĩ mẫu thứ khơng có nhiều khả chọn vào mẫu thứ hai n so với người không chọn lần thứ Nếu việc chọn vào tiế mẫu làm tăng khả chọn vào mẫu hai tổng số quần thể bị ước án tính thấp [46] Trong trình chuẩn bị triển khai thực địa, số phương n pháp áp dụng để đảm bảo tính độc lập hai lần chọn mẫu Cỡ mẫu Lu ậ tính tốn để đảm bảo kết có ý nghĩa, ước tính dựa cỡ mẫu nhỏ người lựa chọn hai lần chọn mẫu kết khơng xác [68] Việc đồng đẳng viên tham gia vào trình lập đồ chọn mẫu sử dụng lần “nhận diện lại”, trình nhận diện áp dụng phương pháp dây chuyền [48] Ở nghiên cứu đánh giá dự án NHTG, không chủ động trình xây dựng đề cương chuẩn bị nghiên cứu, cỡ mẫu không xác định cho mục đích ước tính kích cỡ quần thể nên không đảm bảo đủ lớn kết ước tính xác Ngồi ra, việc xác định PNBD có tham gia vào vịng nhận diện hay khơng (tức có nhận vật dụng đặc biệt móc treo chìa khóa kèm đèn pin) tương đối dễ rõ ràng, việc xác định họ có vấn vịng nhận diện lại hay khơng khơng chắn Ở 114 Cần Thơ năm có nhiều điều tra/nghiên cứu có vấn nhóm PNBD, có nhiều hoạt động phòng chống HIV/AIDS địa bàn có hỏi thơng tin liên quan Nghiên cứu dựa vào đặc điểm lần vấn nhận diện lại, vấn viên có đeo thẻ cán nghiên cứu đặc điểm thẻ (lô gô, màu sắc) không đủ bật để người tham gia nhớ lâu dễ dàng phân biệt Hai nguồn số liệu lần chọn mẫu đánh giá độc lập với giá trị OR nhỏ [58], cặp nguồn số liệu nghiên cứu cho giá trị OR lớn Về mặt chuẩn bị phương pháp quy trình triển khai thực phương pháp để tăng tính độc lập lần chọn họ c mẫu nhận diện nhận diện lại, nhiên số liệu phân tích cho thấy khơng có tính Y độc lập cao lần chọn mẫu Mặc dù vậy, nguồn số liệu cho thấy có sĩ tính độc lập thấp “NC NHTG” “nhận diện lại” (giá trị OR lớn – n 5,90) gộp vào thành nguồn số liệu, để với nguồn số liệu “Nhận tiế diện” thành cặp “NC NHTG/Nhận diện lại – Nhận diện”, áp dụng công án thức tương tự với n1 = 590, n2 = 465, m=143, từ tính được: phương sai = n 13.410; độ lệch chuẩn = 115,80; N = 1.919 [1.692 – 2.146] Lu ậ Phân tích tính độc lập theo mơ hình tuyến tính, để chọn mơ hình kết hợp nguồn số liệu phù hợp nhất, có lựa chọn sau Mơ hình có giá trị AIC nhỏ cho kết ước tính số người NCMT lớn (2.568, với khoảng tin cậy 95% từ 1.546 đến 5.715) Nếu chọn mơ hình có giá trị SIC nhỏ nhất, kết ước tính 1.675 (KTC 95% 1.493-1.897) Về phù hợp mô hình với số liệu, kết bảng 3… 3… cho thấy mơ hình khơng phù hợp với số liệu có (giá trị p khơng lớn 0,05) Chúng ta nhìn lại kết phân tích kết hợp cặp số liệu bảng sau, cho thấy kết mơ hình cho kết 1.675 lớn so với kết đưa bảng, mơ hình với kết 2.568 cao nhiều so với kết hợp cặp số liệu [106] Khi phân tích tính độc lập điều tra chọn mẫu quần thể ẩn (ở có mặt ngẫu nhiên người NCMT PNBD qua điều 115 tra cắt ngang nhận diện, nhận diện lại NC NHTG), thường khó để mơ hình tuyến tính phù hợp với nguồn số liệu Điều khó để xác định cụ thể có nguyên nhân sau Đầu tiên vấn đề chất lượng số liệu thu thập được, đặc điểm để xác định người có mặt điều tra, cách thức xác định đặc điểm đó, để xác định đối tượng đích chọn mẫu người Ngoài nguyên nhân khác không đồng quần thể nghiên cứu Các nguồn số liệu có mối liên quan với (các lần chọn mẫu không độc lập với nhau), điều xác định nhìn vào tỷ suất chênh (OR) tính tốn cho cặp kết hợp nguồn số liệu với (bảng 3.31, 3.32) Điều có nghĩa người NCMT chọn mẫu điều họ c tra “nhận diện” có đặc điểm tương tự với người NCMT có mặt điều Y tra “nhận diện lại” so với người NCMT khơng có mặt điều tra sĩ (quần thể NCMT ẩn) [53], [95] n Đối với nguồn số liệu phương pháp nhận diện – nhận diện lại tiế nghiên cứu này, khơng có mơ hình cho thấy có phù hợp với số liệu thu thập án được, giả định người NCMT PNBD chọn n mẫu điều tra có đặc điểm khác so với quần thể ẩn (những người Lu ậ không tiếp cận qua điều tra này) Như vậy, kết đưa bảng 3.35 ước tính phần người NCMT PNBD thành phố Cần Thơ, chưa bao gồm toàn người NCMT PNBD thành phố Kết ước tính khơng bao gồm người NCMT PNBD khơng có khả có mặt lần chọn mẫu nhận diện, nhận diện lại điều tra nghiên cứu NHTG Điều phù hợp với thực tế hầu hết nghiên cứu chọn mẫu cộng đồng nhóm nguy cao nay, dựa khung mẫu chọn mẫu cá thể thường đến tụ điểm [1], [14] Ở nghiên cứu đánh giá dự án NHTG, việc xác định người NCMT PNBD có tham gia vào vịng nhận diện hay khơng (tức có nhận vật dụng đặc biệt bật lửa kèm mở bia đèn pin kèm la bàn) tương đối dễ rõ ràng Tuy nhiên để xác định họ có tham gia vấn vòng nhận diện lại hay 116 khơng khơng chắn lắm, Cần Thơ năm có nhiều điều tra/nghiên cứu có vấn nhóm này, nhiều hoạt động phịng chống HIV/AIDS địa bàn có hỏi thông tin liên quan tương tự Nghiên cứu dựa vào đặc điểm lần vấn nhận diện lại, vấn viên có đeo thẻ cán nghiên cứu đặc điểm thẻ (lô gô, màu sắc) không đủ bật để người tham gia nhớ lâu dễ dàng phân biệt Về nguồn lực cần thiết để thực hiện, phương pháp sử dụng khoảng thời gian tương đối dài, khoảng tháng cho trình xây dựng, chuẩn bị nghiên cứu triển khai giai đoạn thực địa phân phát vật dụng, lập đồ xây dựng khung mẫu nhận diện lại người nhận vật dụng Phương pháp họ c sử dụng số lượng người tham gia nhiều nhất, từ tuyến trung ương, tỉnh, huyện, Y xã nhiều nhóm cán tham gia cán nghiên cứu, cán thu thập số sĩ liệu, giám sát viên, đội ngũ cộng tác viên GDVĐĐ Kinh phí sử dụng nhiều gấp n 15 lần so với phương pháp số nhân, gấp gần lần so với phương pháp tổng điều tra tiế công an khu vực chiếm gần 80% tổng kinh phí phương pháp án Nếu tính riêng giai đoạn lập đồ, thời gian cần để thực tương đối n ngắn, với kinh phí khoảng 30% so với kinh phí thực nhận diện – nhận diện Lu ậ lại Trong kết ước tính đưa chấp nhận sử dụng thêm phương pháp hiệu chỉnh phân tích phần trước Như vậy, với kết đưa tương đối gần với số thực tế, phương pháp không yêu cầu thu thập nhiều số liệu, quy trình đảm bảo giả định thực tương đối đầy đủ có khả cải thiện tương đối khó yêu cầu phức tạp phân tích thống kê để đánh giá tính độc lập hai lần chọn mẫu Vấn đề đặt với phương pháp giảm nguồn lực cần thiết để có tính khả thi tương lai Kinh nghiệm nước thực hoạt động khuyến nghị nhóm chuyên gia kỹ thuật ước tính kích cỡ quần thể nguy cao lây nhiễm HIV WHO/UNAIDS tổ chức khác đưa ra, sử dụng hai lần chọn mẫu nguồn số liệu thứ ba từ nguồn có sẵn [70], [73] Cần xác định nguồn số liệu có sẵn phù hợp xây dựng 117 vòng chọn mẫu để chủ động thu thập số liệu phù hợp với nguồn có sẵn [35] Một kỹ thuật xây dựng tương đối lâu đời nên xem xét lồng ghép vào điều tra dân số để hiệu chỉnh ước tính quần thể nguy cao [79], [78], [101] 4.2.4 Phương pháp bổ sung a Lập đồ Trong phương pháp LBĐ, toàn quận/huyện địa bàn Tp Cần Thơ triển khai, đảm bảo yêu cầu độ bao phủ Cán LBĐ phân công theo địa bàn, khu vực nông thôn chia theo địa bàn xã, khu vực thành thị địa bàn đường phố, công viên, bến xe, bãi tha ma… xem xét phân họ c chia cụ thể để tránh trùng lặp số liệu Trước triển khai, khóa tập huấn Y vòng 2-3 ngày thống với cán LBĐ định nghĩa, tiêu chuẩn nhóm sĩ NCMT PNBD cần ước tính nghiên cứu cách rõ ràng n Một số thông tin khơng thu thập để hiệu chỉnh kết lập tiế đồ cho phù hợp Có phương pháp để ước tính số lượng quần thể nguy cao án từ lập đồ điểm nóng theo kinh nghiệm nghiên cứu Pakistan, Serbia n hướng dẫn chuyên gia ước tính kích cỡ quần thể hiệu chỉnh theo lặp lại, Lu ậ theo tần suất xuất theo trùng lặp đối tượng nguy cao tụ điểm, từ ước tính số lượng quần thể ẩn [97], [37], [52] Để hiệu chỉnh theo lặp lại, trình lập đồ, đối tượng tiếp cận cần hỏi tháng, năm họ tiêm chích, bán dâm lần đầu tiên, sau thời gian có hành vi nguy (tiêm chích ma túy, bán dâm) trung bình tính theo năm từ ước tính số lượng quần thể ẩn tổng số quần thể Để hiệu chỉnh theo tần suất quần thể mục tiêu đến tụ điểm lập đồ, cần ước tính (1) số người NCMT, PNBD đến tụ điểm vịng tuần qua số (2) tỷ lệ đến tụ điểm nhiều lần tuần (lần tuần, tuần lần, tháng lần tháng lần) Những tỷ lệ thu thập trình vấn so sánh với kết lập đồ, từ ước tính số lượng Hiệu chỉnh theo trùng lặp tính tốn cho người NCMT, PNBD đến nhiều tụ điểm tuần Nhóm lập đồ ước tính số NCMT, PNBD đến 118 tụ điểm tuần qua, tỷ lệ người có đến tụ điểm khác Như vậy, tất người NCMT, PNBD thường xuyên có mặt tụ điểm lập đồ Số liệu từ kết lập đồ cần hiệu chỉnh phương pháp để bổ sung quần thể mục tiêu không đến tụ điểm lập đồ Mặc dù phương pháp cho kết ước tính cao gần với kết thống (1.588 người NCMT so với 1.600 1.733 PNBD so với 1.700) khoảng ước tính trung bình – cao khơng thực sụ gần với khoảng ước tính thống hai nhóm quần thể (1.014–1.588 so với 1.400–1.800 1.113–1.733 so với 1.550– 2.000) Hơn nữa, ước tính cao lập đồ số có số lượng NCMT PNBD có mặt tụ điểm cao nhất, số chưa hiệu chỉnh hai họ c nhóm có tính di biến động cao, thường xun đến nhiều tụ điểm khác Y đến tụ điểm nhiều lần khoảng thời gian định sĩ Như vậy, mặt phương pháp, quy trình cải thiện thu n thập đủ thông tin, cần thêm nguồn lực để thu thập thông tin án b Sự thông thái số đông tiế không làm tăng nhiều cho tổng số nguồn lực thực phương pháp n Phương pháp cho thấy kết khả quan, số liệu đưa tương đối sát Lu ậ với thực tế (chênh lệch thấp 10% cho nhóm NCMT chênh lệch cao 4% cho nhóm PNBD Quá trình thu thập số liệu thực đảm bảo ý kiến chuyên gia không bị ảnh hưởng kết phương pháp triển khai nhóm nghiên cứu thực phương pháp trước trình bày kết sơ Với 12 chuyên gia mời lãnh đạo, cán quản lý chương trình trung tâm phịng chống HIV/AIDS, cán cung cấp dịch vụ cho hai nhóm NCMT PNBD địa bàn, đại diện quan, ban ngành phụ trách lĩnh vực ma túy, mại dâm địa bàn… đảm bảo đủ số lượng tính đại diện cho phương pháp Như vậy, đơn giản khơng mang tính khoa học cao, với kết thực tế thu được, nguồn lực sử dụng ít, với chứng sử dụng tương đối nhiều giới, phương pháp cần xem xét bổ sung [100], [84], [83] 119 KẾT LUẬN Ø Kết ước tính kích cỡ quần thể nghiện chích ma túy phụ nữ bán dâm Từ kết phương pháp có, kết hợp đánh giá trình triển khai thực địa, chất lượng số liệu đầu vào, phân tích việc đạt giả định phương pháp, tham khảo ý kiến chuyên gia địa phương để đưa kết ước tính phù hợp Số lượng quần thể NCMT thành phố Cần Thơ năm 2012-2013 ước tính khoảng 1.400 đến 1.800 người, với trung bình 1.600 người; số lượng quần thể PNBD thành phố Cần Thơ năm 2012-2013 ước tính từ Đánh giá phương pháp áp dụng họ Ø c 1.550 đến 2.000 người, trung bình 1.700 Y Với chất lượng số liệu có, khó sử dụng số liệu từ TT05/06 để ước sĩ tính số lượng hai nhóm NCMT PNBD phương pháp số nhân Số liệu từ n sở TVXNTN sử dụng để ước tính số lượng quần thể NCMT, với điều tiế kiện cần có thơng tin để hiệu chỉnh án Phương pháp tổng điều tra công an khu vực khơng phù hợp để ước tính số n lượng PNBD Có thể sử dụng số liệu báo cáo thức hàng năm ban Lu ậ ngành để hiệu chỉnh cho ước tính số lượng NCMT Rất khó dựa vào kết phương pháp đơn lẻ số phương pháp sử dụng để đưa số ước tính cuối cho hai nhóm NCMT PNBD Khơng có phương pháp cho kết ước tính tin cậy tuyệt đối, phương pháp có điểm mạnh hạn chế riêng Để ước tính số lượng quần thể NCMT PNBD địa bàn thành phố Cần Thơ, phương pháp nhận diện – nhận diện lại lập đồ cho kết tương đối phù hợp Có thể sử dụng nguồn số liệu thứ ba để đánh giá tính tin cậy phân tích kết hợp cho phương pháp nhận diện – nhận diện lại với điều kiện cần chuẩn bị cỡ mẫu đặc điểm nhận dạng quần thể 120 KHUYẾN NGHỊ Ø Kết kích cỡ quần thể NCMT PNBD ước tính Sử dụng khoảng ước tính số lượng 1.400 đến 1.800 người NCMT (trung bình 1.600 người) 1.550 đến 2.000 PNBD (trung bình 1.700) để lập kế hoạch, xây dựng chương trình can thiệp dự phịng HIV/AIDS cho hai quần thể thành phố Cần Thơ Ø Sử dụng, lựa chọn phương pháp ước tính kích cỡ quần thể NCMT PNBD định hướng nghiên cứu tương lai Nhận diện – nhận diện lại phương pháp có tính khoa học, cho kết ước họ c tính tương đối tin cậy, tương lai áp dụng cần ý số điểm sau Lồng Y ghép câu hỏi quy trình vào điều tra/nghiên cứu đại diện nhóm sĩ quần thể nguy cao cho mục đích ước tính kích cỡ quần thể để giảm chi phí n thực Cân nhắc đến giả định nguồn số liệu phải độc lập với Sử dụng tiế nhiều nguồn số liệu để đánh giá tính tin cậy phương pháp, với yêu cầu chuẩn bị án trước cỡ mẫu, đặc điểm nhận dạng quần thể rõ ràng để đảm bảo tính tương đồng n nguồn số liệu kết ước tính xác Lu ậ Với tỉnh/thành phố có phạm vi địa lý nhỏ địa hình đồng thành phố Cần Thơ, việc áp dụng phương pháp lập đồ tụ điểm để ước tính số lượng nhóm NCMT PNBD phù hợp Phương pháp cần thu thập thông tin bổ sung (số lần đến tụ điểm tuần, số tụ điểm đến tuần) để hiệu chỉnh ước tính quần thể ẩn không đến tụ điểm