01 biểu mẫu nghiệm thu đúc cọc

DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG CỌC VUÔNG BTCT Biên số I Nội dung Số tờ Đánh giá Có Khơng có Danh mục biên kiểm tra/ nghiệm thu C…-P -1 Biên NTCVXD: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công ép cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 01) 03   C…-P -2 Biên NTCVXD: Công tác lắp dựng ván khuôn Cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 02) 03   C…-P -3 Biên NTCVXD: Nghiệm thu cốt thép cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 03) 03   C…-P -4 Biên NTCVXD: : Công tác chuẩn bị đổ bê tông cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 04) 03   C…-P -5 Biên NTCVXD: Công tác đổ bê tông lấy mẫu bê tông cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 05) 03   C…-P -6 Biên NTCVXD: Bê tông cọc vuông BTCT sau tháo ván khuôn (Phụ kèm theo: Phụ lục số 06) 03   03   C…-P -7 Nghiệm thu hoàn thành phận công việc thi công xây dựng: Nghiệm thu hồn thành giai đoạn thi cơng đúc cọc vng BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 07) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -1 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng cọc vng BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi cơng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; Trang 2/2 - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 01 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Trang 3/2 DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 01 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -1) Nội dung kiểm tra: a Máy móc, thiết bị thi công TT Danh mục Trạm trộn bê tông Xe mix vận chuyển bê tông Trạm biến áp Máy phát điện (dự phòng) b Vật liệu TT Đơn vị Số lượng Trạm Xe Trạm Máy Danh mục Xi măng Cát vàng Đá 1x2 Phụ gia Nước Vật liệu khác c Nhân lực TT Đạt     Đạt       Danh mục Nhân cơng Bố trí hệ thống an tồn, PCCC Kiểm tra Không đạt     Ghi Kiểm tra Không đạt       Ghi Kiểm tra Không đạt     Ghi Đạt Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Khơng nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Trang 4/2 BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác lắp dựng ván khuôn Cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -2 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vng BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác lắp dựng ván khuôn Cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi cơng xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi công - Nhật ký thi công xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 02 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 02 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -2) Nội dung kiểm tra: Kích thước hình học Dài (m) TK TT Rộng (m) TK TT Cao (m) TK TT Đoạn nhọn (m) TK TT Cọc mũi Cọc - Kiểm tra bán kính cong góc vát: Đạt  Khơng đạt  - Kiểm tra độ phẳng ván khuôn: Đạt  Không đạt  - Kiểm tra độ kín khít ván khuôn: Đạt  Không đạt  - Kiểm tra độ ổn định ván khuôn : Đạt  Không đạt   Không đạt - Kiểm tra độ chắn ván khuôn: Đạt  - Kiểm tra độ chống dính ván  Đạt  Khơng đạt khn: - Kiểm tra độ sạch,khe hở ván  Đạt  Không đạt khuôn: Chất lượng công việc xây dựng đảm bảo bảo hồ sơ thiết kế, quy chuẩn kỹ thuật tiêu chuẩn áp dụng Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….…………………………………………  Đồng     ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Nghiệm thu cốt thép cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -3 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Nghiệm thu cốt thép cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi cơng xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi công - Nhật ký thi công xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 03 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 03 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -3) Nội dung kiểm tra: Tên Đ.kính mm TK TT Tổng T.lượng đơn vị kg/m TK TT Chiều dài mm Số Khối lượng kg TK TK TK TT TT Ghi TT Tính cho cọc Tính tổng số cọc - Kiểm tra chất lượng bề mặt độ Đạt thép:  Không đạt  - Kiểm tra vị trí, cự ly thanh: Đạt  Khơng đạt  - Kiểm tra chất lượng mối nối thép: - Kiểm tra chiều dày lớp bê tông bảo vệ: Đạt  Không đạt  Đạt  Không đạt  Không đạt - Các vấn đề khác cốt thép thường: Đạt  Chất lượng công việc xây dựng đảm bảo bảo hồ sơ thiết kế, quy chuẩn kỹ thuật tiêu chuẩn áp dụng  Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Khơng nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác chuẩn bị đổ bê tông cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -4 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vng BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác chuẩn bị đổ bê tông cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi cơng xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi công - Nhật ký thi công xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 04 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 04 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -4) Nội dung kiểm tra: - Thời tiết tại: Trời không mưa  Trời mưa  Nhiệt độ - Điều kiện vật liệu thiết bị thi công: Bê tông mác: Độ sụt: KL bê tông thiết kế: a) Kiểm tra chất lượng vật liệu đổ bê tông Vật liệu Nguồn gốc K.lượng C lượng Xi măng Tấn Tốt Cát Tấn Tốt Đá Tấn Tốt Phụ gia Tấn Tốt Nước Tấn Tốt b) Thành phần cấp phối vật liệu cho 1m3 bê tơng Vật liệu Nguồn gốc K.lượng Phiếu thí nghiệm Xi măng Tấn Cát Tấn Đá Tấn Phiếu thí nghiệm thiết kế bê tông loại… …Mpa ngày…… Phụ gia Tấn Nước Tấn chấp thuận c) Kiểm tra chất lượng vật liệu đổ bê tơng Tên máy móc, thiết bị SL (cái) Tình trạng Tên máy móc, thiết SL hoạt động bị (cái) Tình trạng hoạt động Trạm trộn bê tông Tốt Xe mix vận chuyển BT Tốt Máy phát điện Tốt Máy xúc Tốt Cẩu phục vụ Tốt Tốt Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác đổ bê tông lấy mẫu bê tông cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -5 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vng BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác đổ bê tông lấy mẫu bê tông cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi cơng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 05 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 05 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -5) Nội dung kiểm tra: - Quá trình đổ BT: TT xe vận chuyển Khối lượng (m3) Thời gian đổ bê tông Bắt đầu Kết thúc Thời gian lấy mẫu Độ sụt (mm) Thời gian (phút) Độ sụt bê tông (cm) Ghi Cộng - Quá trình đúc mẫu: Số TT Mẫu số Ghi 1-2-3 Độ sụt đo trạm 4-5-6 Độ sụt đo trạm 7-8-9 Độ sụt đo trạm - Công tác theo dõi đổ bê tông cọc vuông BTCT - Khối lượng bê tông: Thiết kế ………….m3 – Thực tế …………m3 - Quá trình đổ bê tông: - Công tác lấy mẫu trình đổ BT Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Khơng nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác Bê tông cọc vuông BTCT sau tháo ván khuôn Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -6 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác Bê tông cọc vuông BTCT sau tháo ván khuôn Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 06 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực u cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 06 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -6) Nội dung kiểm tra: Kích thước hình học Dài (m) TK TT Rộng (m) TK TT Cao (m) TK TT Đoạn nhọn (m) TK TT Cọc mũi Cọc - Độ phẳng nhẵn mặt ngồi bê tơng cọc: Đảm bảo phẳng, nhẵn, không lồi lõm - Bảo dưỡng bê tông yêu cầu kỹ thuật dự án Chất lượng công việc xây dựng đảm bảo bảo hồ sơ thiết kế, quy chuẩn kỹ thuật tiêu chuẩn áp dụng Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Khơng nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)