02 biểu mẫu nghiệm thu cọc đóng, ép cọc

DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG CỌC VUÔNG BTCT Biên số I C…-P -1 C…-P -2 C…-P -3 Nội dung Số tờ Đánh giá Có Khơng có Danh mục biên kiểm tra/ nghiệm thu Biên NTCVXD: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công ép cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 01) Biên NTCVXD: Nghiệm thu chất lượng đốt cọc vuông BTCT trước tiến hành ép, đóng (Phụ kèm theo: Phụ lục số 02) Biên NTCVXD: Nghiệm thu định vị tim cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 03) 03   03   03   C…-P -4 Biên NTCVXD: Nghiệm thu mối nối cọc BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 04) 03   C…-P -5 Biên NTCVXD: Nghiệm thu vỗ lại cọc vuông BTCT (chỉ áp dụng với cọc thử) (Phụ kèm theo: Phụ lục số 05) 03   C…-P -6 Biên NTCVXD: Đóng/Ép cọc BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 06) 03   C…-P -7 Nghiệm thu hồn thành phận cơng việc thi cơng xây dựng: Nghiệm thu hồn thành giai đoạn thi cơng ép, đóng cọc vuông BTCT 02   BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng ép cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -1 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG……… Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng ép cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi cơng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); Trang 2/2 - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 01 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực u cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Trang 3/2 DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 01 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -1) Nội dung kiểm tra: a Máy móc, thiết bị thi cơng TT Danh mục Máy ép thủy lực Cần cẩu Máy hàn Máy phát điện (dự phịng) Máy thủy bình Máy toàn đạc Thước thép b Vật liệu c Nhân lực TT Đơn vị Số lượng Máy Xe Cái Cái Cái Cái Cái Danh mục Nhân công Bố trí hệ thống an tồn, PCCC Đạt        Kiểm tra Không đạt        Kiểm tra Không đạt     Đạt Ghi Ghi Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Trang 4/2 BM 03-NTCVXD - Nghiệm thu chất lượng đốt cọc vuông BTCT trước tiến hành ép, đóng Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -2 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG……… Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vng BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu chất lượng đốt cọc vuông BTCT trước tiến hành ép, đóng Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi cơng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 02 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 02 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -2) Nội dung kiểm tra: Kết kiểm tra - Đối tượng kiểm tra ………… (ghi rò loại cọc kết cấu sử dụng) - Quy cách theo hồ sơ thiết kế … (kích thước, hình dạng, chiều dài) - Ngày sản xuất … - Ngày kiểm tra … - Kết kiểm tra TT Nội dung kiểm tra Thiết kế Tiết diện (cm2) Chiều dài (m) Số lượng (cọc) Cường độ bê tông cọc (Mpa) (nếu cọc BTCT) Kết Thực tế Ghi Chênh lệch Theo kết ép mẫu số … Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….…………………………………………  Đồng    ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Nghiệm thu định vị tim cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -3 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG……… Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu định vị tim cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi cơng xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi công - Biên bàn giao mốc GPS, đường truyền, cọc mạng, cọc cầu tim tuyến - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật công trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 03 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 03 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -3) Nội dung kiểm tra: Mặt sơ họa a Định vị tim cọc vuông BTCT Hạng mục Đơn Thiết kế ST vị T m X (Phương dọc) m Y (Phương ngang) c Sau ép (đóng) cọc vng BTCT ST Hạng mục T X (Phương dọc) Y (Phương ngang) Đơn Thiết kế vị m m Thực tế Sai lệch Độ lệch tâm Chỉ dẫn kĩ thuật Thực tế Sai lệch Độ lệch tâm Chỉ dẫn kĩ thuật Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Nghiệm thu mối nối cọc BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -4 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG……… Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu mối nối cọc BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi cơng xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi công - Biên bàn giao mốc GPS, đường truyền, cọc mạng, cọc cầu tim tuyến - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 04 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 04 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -4) Nội dung kiểm tra: - Các tiêu chuẩn áp dụng: Tiêu chuẩn kiểm tra: TCVN 4453-1995, TCVN 9394-2012 Mối hàn điện hồ quang tay : TCVN 1691 - 1975 Các tiêu chuẩn hành khác - Kiểm tra trường: STT Nội dung kiểm tra Phương pháp Kết kiểm tra Đạt Quy cách vật liệu mối nối Chủng loại que hàn Chiều cao đường hàn Đo thước thép  Không đạt    Đo thước thép   Chiều dài đường hàn Đo thước thép   Chất lượng mối hàn Mắt nhìn, búa gõ   Độ lệch tâm cọc Thước + dây dọi   Số lượng mối nối Đếm   Số thanh/ mối nối Số thanh/ cọc - Liên kết đốt cọc thép: Tên than h N1 Kích thước Chiều dài Quy cách vật liệu mối nối N2 Chủng loại que hàn Ghi chú: - Chiều dài đường hàn (m) - Chiều cao đường hàn: H = 10(mm) - Tất mối nối sau hàn xong quét bitum quấn bao tải tẩm nhựa đường trước tiếp tục đóng cọc Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT  Khơng nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Nghiệm thu vỗ lại cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -5 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG……… Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu vỗ lại cọc vuông BTCT (chỉ áp dụng với cọc thử) Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi cơng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Biên bàn giao mốc GPS, đường truyền, cọc mạng, cọc cầu tim tuyến - Nhật ký thi công xây dựng công trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 05 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 05 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -5) Nội dung kiểm tra: Kết kiểmt kiểm kiểmm tra - Chiều dài cọc đóng .m - Độ chối dừng đóng .mm - Độ chối vỗ lại mm Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Đóng/Ép cọc BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ C…-P -6 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG……… Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên cơng việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Đóng/Ép cọc BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi cơng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Biên bàn giao mốc GPS, đường truyền, cọc mạng, cọc cầu tim tuyến - Nhật ký thi công xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 06 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 06 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P 6) Nội dung kiểm tra: Ngày sản xuất: - Ngày hạ cọc: Bắt đầu Kết thúc - Quy cách cọc: Tiết diện cọc Chiều dài cọc - Kiểu đóng/ép: - Cao độ đầu cọc: - Cao độ mũi cọc - Loại búa: ; E= ;Q= ;H= - Độ chối thiết kế - Lực ép thiết kế .tốc độ xuyên thiết kế: - Kết đóng cọc TT Lần đo Độ cao phần nâng đập búa (cm) Số lần đập lần đo Độ sâu hạ cọc lần đo Độ lún cọc sau nhát búa Ghi Kết ép cọc TT Tên cọc Cao độ đầu cọc Cao độ mũi cọc Chiều dài Lực ép (T) Tốc độ xuyên (cm/s) Tổng cộng Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 04-NTGĐTCXD- Nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi cơng ép, đóng cọc vng BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ N G HI Ệ M T H U GI A I Đ O Ạ N T H I C ÔN G X Â Y D Ự N G H O Ặ C B Ộ P H Ậ N CƠNG TRÌNH XÂY DỰNG Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu: …………………….…………………….………………….………… Hạng mục: …………………….…………………….…………….……………… Địa điểm xây dựng: …………………….…….…….………………….………… Tên hạng mục cơng trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hồn thành giai đoạn thi cơng ép, đóng cọc vng BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Chủ đầu tư: - Ông: …………………… Chức vụ: đại diện theo pháp luật người ủy quyền - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Tư vấn giám sát : - Ông: …………………… Chức vụ: : đại diện theo pháp luật người ủy quyền - Ông: …………………… Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng 3.3 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng: …………………….…………… - Ơng: …………………… Chức vụ: đại diện theo pháp luật người ủy quyền - Ông: …………………… Chức vụ: Chỉ huy trưởng 3.4 Đại diện Tư vấn thiết kế (có có thay đổi thiết kế khơng có khơng có thay đổi thiết kế): - Ơng: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: đại diện theo pháp luật người ủy quyền Chức vụ: chủ nhiệm thiết kế Đánh giá giai đoạn thi công xây dựng phận cơng trình xây dựng: 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu