01 biểu mẫu nghiệm thu bệ trụ (ok)

DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG BỆ TRỤ-P(A)… Biên số I Nội dung Đánh giá Khơng Có có Số tờ Danh mục biên kiểm tra/ nghiệm thu     BT-P(A)…-1 Biên NTCVXD: Máy móc thiết bị thi công bệ trụ (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 01) BT-P(A)…-2 Biên NTCVXD: Định vị hố móng đào đất hố móng đến cao độ thiết kế (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 02) 03   BT-P(A)…-3 Biên NTCVXD: Công tác chuẩn bị đổ bê tơng lót bệ (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 03) 03   BT-P(A)…-4 Biên NTCVXD: Công tác đổ bê tơng lót bệ (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 04) 03   BT-P(A)…-5 Biên NTCVXD: Kiểm tra Ván khuôn bệ trụ (Phụ kèm theo: (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 05) 03   BT-P(A)…-6 Biên NTCVXD: Cốt thép bệ trụ (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 06) 03   BT-P(A)…-7 Biên NTCVXD: Công tác chuẩn bị đổ bê tông bệ trụ (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 07) 03   BT-P(A)…-8 Biên NTCVXD: Công tác đổ bê tông, lấy mẫu bê tông bệ trụ (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 08) 03   BT-P(A)…-9 Biên NTCVXD: Tháo ván khuôn bệ trụ 03   BT-P(A)…-10 Biên NTCVXD: Đắp hoàn trả hố móng (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 09) 03   II 03 Các tài liệu khác - Phiếu yêu cầu nghiệm thu, kiểm tra   - Kết nén mẫu bê tông R7, R28   Trang 1/2 BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công bệ trụ Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ BT-P(A) -1 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng bệ trụ Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; Trang 2/2 - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật công trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 01 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Trang 3/2 DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 01 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -1) 1.Nội dung kiểm tra: a Máy móc, thiết bị thi cơng TT Danh mục TT TT Đơn vị Số lượng Kiểm tra Ghi Đạt Không đạt   Cần cẩu ……… Cái   Trạm điện Cái   Máy phát điện Cái   Máy hàn điện Cái   Máy cắt uốn thép Bộ   Máy tồn đạc Nikon Cái   Máy thuỷ bình Cái   Máy xúc Komatsu Cái   Máy đầm bê tông loại Cái b Vật liệu Kiểm tra Danh mục Ghi Đạt Không đạt   Cốt thép   Ván khuôn   Văng chống   Vật liệu khác c Nhân lực Kiểm tra Danh mục Ghi Đạt Không đạt   Nhân công   Bố trí hệ thống an tồn, PCCC 2.Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… 3.Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Trang 4/2 BM 03-NTCVXD - Định vị hố móng đào đất hố móng đến cao độ thiết kế Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ BT-P(A) -2 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Định vị hố móng đào đất hố móng đến cao độ thiết kế Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4447:2012 Công tác đất - Thi công nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 02 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 02 (Kèm theo biên nghiệm thu số: BT-P(A)…-2) Nội dung kiểm tra a Sơ họa hố móng HÌNH VẼ SƠ HỌA Điểm kiểm tra b Định vị hố móng A B x y x Thiết kế (m) Thực tế (m) Sai số (m) c Cao độ đáy hố móng Điểm kiểm tra A Thiết kế (m) B C D C y x E D y x y d Kích thước hố móng Điểm đo Đỉnh (Đáy hố) (m) hố L1(L1*) L2(L2*) L3(L3*) Thực tế (m) Sai số (m) Cao độ mặt bằng(m) Khối lượng hố L4(L4*) móng V1(m3): Khối lượng cọc khoan nhồi chiếm chỗ V2(m3): Khối lượng đào đát hố móng V=V1V2(m3) Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… a Đồng ý nghiệm thu Khơng nghiệm thu Đ/D NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Đ/D TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Cơng tác chuẩn bị đổ bê tơng lót bệ Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ BT-P(A) -3 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Cơng tác chuẩn bị đổ bê tơng lót bệ Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tơng bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi công nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 03 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 03 (Kèm theo biên nghiệm thu số: BT-P(A)…-3) Nội dung kiểm tra: STT Nội dung kiểm tra Kết kiểm tra Không đạt Ghi Trạm   Xe   Trạm biến áp Trạm   Máy phát điện (dự phòng) Máy   Xe mix vận chuyển bê tông Số lượng Đạt Thiết bị Trạm trộn bê tông Đơn vị Vật liệu: (thành phần cấp phối cho m3 bê tơng) Xi măng pc lăng hỗn hợp ……… Cát vàng sông lô kg   m3   Đá 5x20(mm) ……………… m3   Phụ gia ……………… lit   Nước ……………… lit   Bơm bê tông Chiếc   Bơm chìm Máy   Máy nén khí Máy   Bộ dụng cụ kiểm tra độ sụt bê tông   Khuôn đúc mẫu bê tông Cái   Các vấn đề khác Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi cơng nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tơng cốt thép u cầu bảo vệ chống ăn mịn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi cơng xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng; - Kết thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị; - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 06 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 06 (Kèm theo biên nghiệm thu số: BT-P(A)…-6) Nội dung kiểm tra: a Tổng hợp cốt thép STTKý hiệu Đường Chiều dài (mm) Số lượng Đơn trọng Khối lượng (kg) kính (kg/m) Thiết kếThực tế Thiết kếThực tế Thiết kếThực tế Tổng khối lượng (kg) CB400-V ≤ D18 > D18 Phân loại thép CB240-T ≤ D18  Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Công tác chuẩn bị đổ bê tơng bệ trụ Tên Chủ đầu tư CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ BT-P(A) -7 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Công tác chuẩn bị đổ bê tông bệ trụ Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi cơng