03 biểu mãu nghiệm thu xà mũ (ok)

DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG XÀ MŨ TRỤ (MỐ) Biên số Nội dung Danh mục biên kiểm tra/ nghiệm thu Biên NTCVXD: Máy móc thiết bị thi XM-P(A…)- công xà mũ trụ (mố) (Phụ luc kèm theo: Phụ lục số 01) Số tờ Đánh giá Có Khơng có I 03   XM-P(A…)- Biên NTCVXD: Đà giáo, khung chống xà mũ trụ (mố) (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 02) 03   XM-P(A…)- Biên NTCVXD: Cốt thép xà mũ trụ (mố) (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 03) 03   Biên NTCVXD: Ván khuôn xà mũ trụ (mố) XM-P(A…)- (Phụ lục kèm theo: (Phụ kèm theo: Phụ lục số 04) 03   Biên NTCVXD: Công tác chuẩn bị đổ bê XM-P(A…)- tông xà mũ trụ (mố) (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 05) 03   XM-P(A…)- Biên NTCVXD: Công tác đổ bê tông xà mũ trụ (mố) (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 06) 03   XM-P(A…)- Biên NTCVXD: Tháo ván khuôn xà mũ trụ (mố) (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 07) 03   - Phiếu yêu cầu nghiệm thu, kiểm tra   - Kết nén mẫu bê tông R7, R28   II Các tài liệu khác BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Máy móc thiết bị thi công xà mũ trụ (mố) Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ XM-P(A) -1 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Máy móc thiết bị thi cơng xà mũ trụ (mố) Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 01 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 01 (Kèm theo biên nghiệm thu số: XM-P(A…)-1) Nội dung kiểmtra: a Máy móc, thiết bị thi công Đơn vị Số Kiểm tra Danh mục Ghi Đạt Không TT lượng   Cần cẩu ……………… Cái đạt   Trạm điện Cái   Máy phát điện Cái   Máy hàn điện Cái   Máy cắt uốn thép Bộ   Máy toàn đạc ……………… Cái   Máy thuỷ bình Cái   Máy xúc ……………… Cái b Vật liệu Kiểm tra Danh mục Ghi Đạt Không TT   Cốt thép đạt   Ván khuôn, văng chống   Đà giáo, khung chống   Vật liệu khác c Nhân lực Kiểm tra Danh mục Ghi Đạt Không TT   Nhân công đạt   Bố trí hệ thống an tồn, PCCC Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Đà giáo, khung chống xà mũ trụ (mố) Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ XM-P(A) -2 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Đà giáo, khung chống xà mũ trụ (mố) Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi cơng nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 02 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 02 (Kèm theo biên nghiệm thu số: XM-P(A…)-2) Nội dung kiểmtra: a Sơ họa HÌNH VẼ SƠ HỌA ĐÀ GIÁO , KHUNG CHỐNG Đánh giá b Kiểm tra Đạt Không đạt - Vị trí, điểm kê hệ đà giáo, khung chống   - Kích thước hình học chi tiết đà giáo, khung chống   - Liên kết hệ đà giáo, khung chống   - Độ ổn định, chắn đà giáo, khung chống   - Số lượng, khối lượng đà giáo, khung chống   Ghi c Tổng hợp khối lượng đà giáo, khung chống STT Chủng loại Chiều dài (mm) Số lượng Đơn trọng Khối lượng (kg) (kg/m) BPTC Thực tế BPTC Thực tế BPTC Thực tế Tổng khối lượng (kg) Phân loại thép Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Cốt thép xà mũ trụ (mố) Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ BT-P(A) -3 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Cốt thép xà mũ trụ (mố) Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi cơng nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 03 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi cơng nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 04 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 04 (Kèm theo biên nghiệm thu số: XM-P(A)…-4) Nội dung kiểm tra: a Sơ họa HÌNH VẼ SƠ HỌA b Chân ván khn Kiểm tra tọa độ góc chân ván khuôn (m) Cao độ (m) Điểm Thiế kế Thực tế Sai số Thiết kế Thực tế Sai số x y x y ∆x ∆y kiểm tra c Đỉnh ván khuôn Kiểm tra tọa độ góc đỉnh ván khn (m) Cao độ (m) Điểm Thiế kế Thực tế Sai số Thiết kế Thực tế Sai số x y x y ∆x ∆y kiểm tra d Đánh giá ván khn Đạt Khơng Độ sai lệch kích thước   e Khối lượng thi công Độ sai lệch vị trí   Nội dung kiểm tra Ván khn Văng chống Độ chắn ván khuôn   Theo BPTC Độ kín khít ván khn   Thực tế Quét chất chống dính bề mặt   Sai số 2.Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… 3.Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác chuẩn bị đổ bê tông xà mũ trụ (mố) Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ XM-P(A) -5 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Công tác chuẩn bị đổ bê tông xà mũ trụ (mố) Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép tồn khối- Quy phạm thi cơng nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Kết thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị: - Nhật ký thi công xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 05 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 05 (Kèm theo biên nghiệm thu số: XM-P(A)…-5) Nội dung kiểm tra: Số STT Nội dung kiểm tra Đơn vị Kết kiểm tra lượng Thiết bị Đạt Không đạt Trạm trộn bê tông Trạm   Xe   Trạm   Máy phát điện (dự phòng) Vật liệu: (thành phần cấp phối cho m3 bê tông) Xi măng pc lăng hỗn hợp ……… Cát vàng sơng lô Máy   kg   m3   Đá 5x20(mm) ………… m3   Phụ gia ……………… lit   Nước ……………… lit   Chiếc   Xe mix vận chuyển bê tông Trạm biến áp Ghi Các vấn đề khác Bơm bê tông   Đầm dùi Máy Bộ dụng cụ kiểm tra độ sụt   bê tông   Khuôn đúc mẫu bê tông Cái Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Khơng nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác đổ bê tông xà mũ trụ (mố) Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ XM-P(A) -6 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Công tác đổ bê tông xà mũ trụ (mố) Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép tồn khối- Quy phạm thi cơng nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Kết thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị: - Nhật ký thi công xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 06 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 06 (Kèm theo biên nghiệm thu số: XM-P(A)…-6) Nội dung kiểm tra: Theo dõi đổ bê tông lấy mẫu bê tông - Cấp phối bê tông thiết kế: - Độ sụt thiết kế: - Khối lượng bê tông thiết kế: - Khối lượng bê tông thực tế: - Biện pháp cấp bê tông: Thời gian Số xe Ghi chú: Đến Chờ Đổ Độ Nhiệt độ sụt (oC) (cm) Thể tích Thể tích tíchlũy (m3) (m3) Số mẫu Tổng - Các mẫu có dán tích kê Tư vấn giám sát ký trường Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)