02 biểu mẫu nghiệm thu thân trụ(ok)

`DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG THÂN TRỤ-P(A)… Đánh giá Biên số Nội dung Số tờ Có Khơng có   I Danh mục biên kiểm tra/ nghiệm thu TT-P(A)…-1 Biên NTCVXD: Máy móc thiết bị thi cơng thân trụ, (mố) (Phụ luc kèm theo: Phụ lục số 01) 03   TT-P(A)…-2 Biên NTCVXD: Đà giáo, khung chống thân trụ (mố) (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 02) 03   TT-P(A)…-3 Biên NTCVXD: Cốt thép thân trụ (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 03) 03   TT-P(A)…-4 Biên NTCVXD: Lắp dựng ván khuôn, nẹp ngang, chống (Phụ luckèm theo: Phụ lục số 04) 03   TT-P(A)…-5 Biên NTCVXD: Công tác chuẩn bị đổ bê tông thân trụ (Phụ lục kèm theo: (Phụ kèm theo: Phụ lục số 05) 03   TT-P(A)…-6 Biên NTCVXD: Công tác đổ, lấy mẫu bê tông thân trụ (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 06) 03   TT-P(A)…-7 Biên NTCVXD: Tháo ván khuôn thân trụ (Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 07) 03   II Các tài liệu khác - Phiếu yêu cầu nghiệm thu, kiểm tra   - Kết nén mẫu bê tông R7, R28   BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Máy móc thiết bị thi công thân trụ Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ TT-P(A) -1 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Máy móc thiết bị thi cơng thân trụ Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 01 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực u cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 01 (Kèm theo biên nghiệm thu số: TT-P(A)…-1) Nội dung kiểm tra: a Máy móc, thiết bị thi công Số Kiểm tra TT Danh mục Đơn vị Ghi Đạt Không đạt lượng   Cần cẩu ………………… Cái   Trạm điện Cái   Máy phát điện Cái   Máy hàn điện Cái   Máy cắt uốn thép Bộ   Máy toàn đạc Nikon Cái   Máy thuỷ bình Cái   Máy xúc Komatsu Cái b Vật liệu Kiểm tra TT Danh mục Ghi Đạt Không đạt   Cốt thép   Ván khuôn, văng chống   Đà giáo, khung chống   Vật liệu khác c Nhân lực Kiểm tra TT Danh mục Đạt Không đạt Ghi   Nhân công   Bố trí hệ thống an tồn, PCCC Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Đà giáo, khung chống thân trụ Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ TT-P(A) -2 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Đà giáo, khung chống thân trụ Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tơng bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi công nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 02 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ a PHỤ LỤC SỐ: 02 (Kèm theo biên nghiệm thu số: TT-P(A)…-2) Nội dung kiểm tra: HÌNH VẼ SƠ HỌA Sơ họa đà giáo khung chống: Đánh giá Đạt Không đạt b Nội dung kiểm tra Ghi - Vị trí, điểm kê hệ đà giáo, khung chống   - Kích thước hình học chi tiết đà giáo, khung   chống   - Liên kết hệ đà giáo, khung chống   - Độ ổn định, chắn đà giáo, khung chống   - Số lượng, khối lượng đà giáo, khung chống c Tổng hợp khối lượng đà giáo, khung chống Chiều dài (mm) Số lượng Đơn trọng Khối lượng (kg) BPTC Thực tế BPTC Thực tế BPTC Thực tế STT Chủng loại (kg/m) … Tổng khối lượng Phân loại thép Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Cốt thép thân trụ Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ TT-P(A) -3 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Cốt thép thân trụ Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi công nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 03 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 03 (Kèm theo biên nghiệm thu số: TT-P(A)…-3) Nội dung kiểm tra: a Tổng hợp cốt thép Chiều dài (mm) Số lượng Đường STT Ký hiệu kính Thiết Thực tế Thiết Thực tế kế kế Khối lượng (kg) Đơn trọng (kg/m) Thiết kế Thực tế Tổng khối lượng (kg) Phân loại thép CB400-V CB240-T ≤ D18 > D18 ≤ D18 Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Lắp dựng ván khuôn, nẹp ngang, chống Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ TT-P(A) -4 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Lắp dựng ván khuôn, nẹp ngang, chống Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi cơng nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 04 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 04 (Kèm theo biên nghiệm thu số: TT-P(A)…-4) Nội dung kiểm tra: a Sơ họa HÌNH VẼ SƠ HỌA b Chân ván khn Kiểm tra tọa độ góc chân ván khuôn (m) Cao độ (m) Điểm Thiế kế Thực tế Sai số Thiết kế Thực tế Sai số x y x y ∆x ∆y kiểm tra c Đỉnh ván khuôn Kiểm tra tọa độ góc đỉnh ván khn (m) Cao độ (m) Điểm Thiế kế Thực tế Sai số Thiết kế Thực tế Sai số x y x y ∆x ∆y kiểm tra d Đánh giá ván khn Đạt Khơng Độ sai lệch kích thước   e Khối lượng thi công Độ sai lệch vị trí   Nội dung kiểm tra Ván khn Văng chống Độ chắn ván khuôn   Theo BPTC Độ kín khít ván khn   Thực tế Quét chất chống dính bề mặt   Sai số 2.Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… 3.Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác chuẩn bị đổ bê tông thân trụ Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ TT-P(A) -5 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Công tác chuẩn bị đổ bê tông thân trụ Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tơng cốt thép tồn khối- Quy phạm thi công nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Kết thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị: - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 05 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực u cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 05 (Kèm theo biên nghiệm thu số: TT-P(A)…-5) Nội dung kiểm tra: Số STT Nội dung kiểm tra Đơn vị Kết kiểm tra lượng Thiết bị Đạt Không đạt Trạm trộn bê tông Trạm   Xe   Trạm   Máy phát điện (dự phòng) Vật liệu: (thành phần cấp phối cho m3 bê tơng) Xi măng pc lăng hỗn hợp ……… Cát vàng sông lô Máy   kg   m3   Đá 5x20(mm) ………… m3   Phụ gia ……………… lit   Nước ……………… lit   Chiếc   Xe mix vận chuyển bê tông Trạm biến áp Ghi Các vấn đề khác Bơm bê tông   Đầm dùi Máy Bộ dụng cụ kiểm tra độ sụt   bê tông   Khuôn đúc mẫu bê tông Cái Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác đổ bê tông thân trụ Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ TT-P(A) -6 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Công tác đổ bê tông thân trụ Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 4453:1995 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép tồn khối- Quy phạm thi cơng nghiệm thu; TCVN 9346:2012 Kết cấu bê tông bê tông cốt thép yêu cầu bảo vệ chống ăn mòn; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Kết thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị: - Nhật ký thi công xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 06 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG ……… GÓI THẦU SỐ PHỤ LỤC SỐ: 06 (Kèm theo biên nghiệm thu số: TT-P(A)…-6) Nội dung kiểm tra: Theo dõi đổ bê tông lấy mẫu bê tông - Cấp phối bê tông thiết kế: - Độ sụt thiết kế: - Khối lượng bê tông thiết kế: - Khối lượng bê tông thực tế: - Biện pháp cấp bê tông: Thời gian Số xe Ghi chú: Đến Chờ Đổ Độ Nhiệt độ sụt (oC) (cm) Thể tích Thể tích tíchlũy (m3) (m3) Số mẫu Tổng - Các mẫu có dán tích kê Tư vấn giám sát ký trường Các ý kiến khác: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… □Đồng ý nghiệmthu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) □ Không nghiệmthu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Tháo ván khuôn thân trụ Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ TT-P(A) -7 N G HI Ệ M T H U C Ô N G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : …………………….…………………….………………….………… Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Công tác Tháo ván khuôn thân trụ Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận