BIỄU MẪU NGHIỆM THU ĐÚC CỌC VUÔNG BTCT

CÁC BIÊU MẪU NGHIỆM THU DỰ ÁN CÔNG TRÌNH GIAO THÔNG (Theo hướng dẫn chung của Bộ GTVT) HẠNG MỤC THI CÔNG ĐÚC CỌC VUÔNG BTCT DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG CỌC VUÔNG BTCT Biên bản số Nội dung Số tờ Đánh giá Có Không có I Danh mục các biên bản kiểm tra nghiệm thu C P 1 Biên bản NTCVXD Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công ép cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo Phụ lục số 01) 03   C P 2 Biên bản NTCVXD Công tác lắp dựng ván khuôn Cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo Phụ lục số 0.

CÁC BIÊU MẪU NGHIỆM THU DỰ ÁN CƠNG TRÌNH GIAO THÔNG (Theo hướng dẫn chung Bộ GTVT) HẠNG MỤC: THI CÔNG ĐÚC CỌC VUÔNG BTCT DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG CỌC VUÔNG BTCT Biên số I Nội dung Số tờ Đánh giá Có Khơng có Danh mục biên kiểm tra/ nghiệm thu C…-P -1 Biên NTCVXD: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng ép cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 01) 03   C…-P -2 Biên NTCVXD: Công tác lắp dựng ván khuôn Cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 02) 03   C…-P -3 Biên NTCVXD: Nghiệm thu cốt thép cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 03) 03   C…-P -4 Biên NTCVXD: : Công tác chuẩn bị đổ bê tông cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 04) 03   C…-P -5 Biên NTCVXD: Công tác đổ bê tông lấy mẫu bê tông cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 05) 03   C…-P -6 Biên NTCVXD: Bê tông cọc vuông BTCT sau tháo ván khuôn (Phụ kèm theo: Phụ lục số 06) 03   03   C…-P -7 Nghiệm thu hồn thành phận cơng việc thi cơng xây dựng: Nghiệm thu hồn thành giai đoạn thi công đúc cọc vuông BTCT (Phụ kèm theo: Phụ lục số 07) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư - CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm B I Ê N B Ả N S Ố C … - P - N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vng BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng cọc vng BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; Trang 2/2 - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 01 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực u cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Trang 3/2 DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 01 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -1) Nội dung kiểm tra: a Máy móc, thiết bị thi cơng TT Danh mục Trạm trộn bê tông Xe mix vận chuyển bê tông Trạm biến áp Máy phát điện (dự phòng) b Vật liệu TT Đơn vị Số lượng Trạm Xe Trạm Máy Danh mục     Đạt       Xi măng Cát vàng Đá 1x2 Phụ gia Nước Vật liệu khác c Nhân lực TT Đạt Danh mục Nhân cơng Bố trí hệ thống an tồn, PCCC Kiểm tra Không đạt     Ghi Kiểm tra Không đạt       Ghi Kiểm tra Không đạt     Ghi Đạt Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Khơng nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Trang 4/2 BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác lắp dựng ván khuôn Cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư - CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm B I Ê N B Ả N S Ố C … - P - N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác lắp dựng ván khuôn Cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 02 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực u cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 02 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -2) Nội dung kiểm tra: Kích thước hình học Dài (m) TK TT Rộng (m) TK TT Cao (m) TK TT Đoạn nhọn (m) TK TT Cọc mũi Cọc - Kiểm tra bán kính cong góc vát: Đạt  Không đạt  - Kiểm tra độ phẳng ván khuôn: Đạt  Không đạt  - Kiểm tra độ kín khít ván khn: Đạt  Khơng đạt  - Kiểm tra độ ổn định ván khuôn : Đạt  Không đạt   - Kiểm tra độ chắn ván khuôn: Đạt  Không đạt - Kiểm tra độ chống dính ván  Đạt  Không đạt khuôn: - Kiểm tra độ sạch,khe hở ván  Đạt  Không đạt khuôn: Chất lượng công việc xây dựng đảm bảo bảo hồ sơ thiết kế, quy chuẩn kỹ thuật tiêu chuẩn áp dụng Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Nghiệm thu cốt thép cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư - CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm B I Ê N B Ả N S Ố C … - P - N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Nghiệm thu cốt thép cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật công trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 03 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 03 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -3) Nội dung kiểm tra: Tên Đ.kính mm TK Tổng TT T.lượng đơn vị kg/m TK TT Chiều dài mm Số Khối lượng kg TK TK TK TT TT Ghi TT Tính cho cọc Tính tổng số cọc - Kiểm tra chất lượng bề mặt độ Đạt thép:  Không đạt  - Kiểm tra vị trí, cự ly thanh: Đạt  Không đạt  - Kiểm tra chất lượng mối nối thép: - Kiểm tra chiều dày lớp bê tông bảo vệ: Đạt  Không đạt  Đạt  Không đạt  - Các vấn đề khác cốt thép thường: Đạt  Không đạt Chất lượng công việc xây dựng đảm bảo bảo hồ sơ thiết kế, quy chuẩn kỹ thuật tiêu chuẩn áp dụng  Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác chuẩn bị đổ bê tông cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư - CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm B I Ê N B Ả N S Ố C … - P - N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vng BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác chuẩn bị đổ bê tông cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 04 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 04 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -4) Nội dung kiểm tra: - Thời tiết tại: Trời không mưa   Trời mưa Nhiệt độ - Điều kiện vật liệu thiết bị thi công: Bê tông mác: Độ sụt: KL bê tông thiết kế: a) Kiểm tra chất lượng vật liệu đổ bê tông Vật liệu Nguồn gốc K.lượng C lượng Xi măng Tấn Tốt Cát Tấn Tốt Đá Tấn Tốt Phụ gia Tấn Tốt Nước Tấn Tốt K.lượng Phiếu thí nghiệm Xi măng Tấn Cát Tấn Đá Tấn Phiếu thí nghiệm thiết kế bê tơng loại… …Mpa ngày…… Phụ gia Tấn chấp thuận Nước Tấn b) Thành phần cấp phối vật liệu cho 1m3 bê tông Vật liệu Nguồn gốc c) Kiểm tra chất lượng vật liệu đổ bê tơng Tên máy móc, thiết bị SL (cái) Tình trạng Tên máy móc, thiết SL hoạt động bị (cái) Tình trạng hoạt động Trạm trộn bê tông Tốt Xe mix vận chuyển BT Tốt Máy phát điện Tốt Máy xúc Tốt Cẩu phục vụ Tốt Tốt Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác đổ bê tông lấy mẫu bê tông cọc vuông BTCT Tên Chủ đầu tư - CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm B I Ê N B Ả N S Ố C … - P - N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác đổ bê tông lấy mẫu bê tông cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi cơng nghiệm thu; Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 05 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 05 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -5) Nội dung kiểm tra: - Quá trình đổ BT: TT xe vận chuyển Khối lượng (m3) Thời gian đổ bê tông Bắt đầu Kết thúc Thời gian (phút) Độ sụt bê tông (cm) Ghi Cộng - Quá trình đúc mẫu: Số TT Thời gian lấy mẫu Độ sụt (mm) Mẫu số Ghi 1-2-3 Độ sụt đo trạm 4-5-6 Độ sụt đo trạm 7-8-9 Độ sụt đo trạm - Công tác theo dõi đổ bê tông cọc vuông BTCT - Khối lượng bê tông: Thiết kế ………….m3 – Thực tế …………m3 - Q trình đổ bê tơng: - Cơng tác lấy mẫu q trình đổ BT Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra Công tác Bê tông cọc vuông BTCT sau tháo ván khuôn Tên Chủ đầu tư - CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm B I Ê N B Ả N S Ố C … - P - N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác Bê tông cọc vuông BTCT sau tháo ván khuôn Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu; Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi cơng Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Phụ lục kèm theo: Phụ lục số 06 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) DỰ ÁN XÂY DỰNG…………………… GÓI THẦU SỐ … PHỤ LỤC SỐ: 06 (Kèm theo biên nghiệm thu số: C…-P -6) Nội dung kiểm tra: Kích thước hình học Dài (m) TK TT Rộng (m) TK TT Cao (m) TK TT Đoạn nhọn (m) TK TT Cọc mũi Cọc - Độ phẳng nhẵn mặt ngồi bê tơng cọc: Đảm bảo phẳng, nhẵn, không lồi lõm - Bảo dưỡng bê tông yêu cầu kỹ thuật dự án Chất lượng công việc xây dựng đảm bảo bảo hồ sơ thiết kế, quy chuẩn kỹ thuật tiêu chuẩn áp dụng Các ý kiến: …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… Kết luận: …………………….…………………….………………………………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)  Khơng nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 04-NTGĐTCXD- Nghiệm thu hồn thành giai đoạn thi cơng đúc cọc vng BTCT Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ N G H I Ệ M T H U G I A I Đ OẠ N T H I C ÔN G X Â Y D Ự N G H O Ặ C B Ộ P H Ậ N C ƠN G T R Ì N H X Â Y D Ự N G Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu: …………………….…………………….………………….………… Hạng mục: …………………….…………………….…………….……………… Địa điểm xây dựng: …………………….…….…….………………….………… Tên hạng mục cơng trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hồn thành giai đoạn thi cơng đúc cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Chủ đầu tư: - Ông: …………………… Chức vụ: đại diện theo pháp luật người ủy quyền - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Tư vấn giám sát : - Ông: …………………… Chức vụ: : đại diện theo pháp luật người ủy quyền - Ông: …………………… Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng 3.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng: …………………….…………… - Ông: …………………… Chức vụ: đại diện theo pháp luật người ủy quyền - Ông: …………………… Chức vụ: Chỉ huy trưởng 3.4 Đại diện Tư vấn thiết kế (có có thay đổi thiết kế khơng có khơng có thay đổi thiết kế): - Ông: …………………… - Ông: …………………… - Chức vụ: đại diện theo pháp luật người ủy quyền Chức vụ: chủ nhiệm thiết kế Đánh giá giai đoạn thi cơng xây dựng phận cơng trình xây dựng: 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu: TCVN 9394:2012 – Đóng ép cọc - Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); Kết quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có liên quan; Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; Biên nghiệm thu cơng việc xây dựng có liên quan; Các biên nghiệm thu lắp đặt thiết bị có liên quan; Các biên nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước sử dựng; Bản vẽ hồn cơng; Báo cáo nhà thầu thi cơng có xác nhận Tư vấn giám sát đối tượng nghiệm thu thi cơng hồn thành sở tổng hợp công tác nghiệm thu cơng việc xây dựng Báo cáo hồn thành giai đoạn thi cơng xây dựng phận cơng trình xây dựng tư vấn giám sát gửi Chủ đầu tư; Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) ……….…………………….……………………….…………………….… 4.3 Về khối lượng cơng việc xây dựng: Phụ lục khối lượng hoàn thành số: C - P – 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……….…………………….……………………….…………………….… ……….…………………….……………………….…………………….… Kết luận: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) Ghi chú: Đối với người ủy quyền phải nêu văn ủy quyền; ... mục : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Nghiệm thu cốt thép cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: ... : Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác lắp dựng ván khuôn Cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: ... Cọc vuông BTCT Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra Công tác chuẩn bị đổ bê tông cọc vuông BTCT Thời gian địa điểm nghiệm thu: