Đang tải... (xem toàn văn)
CÁC BIÊU MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRANGHIỆM THU DỰ ÁN CÔNG TRÌNH GIAO THÔNG (Theo hướng dẫn chung của Bộ GTVT) HẠNG MỤC CÔNG TÁC THI CÔNG LỚP LỚP BÊ TÔNG ASPHAL DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG LỚP LỚP BÊ TÔNG ASPHAL (phần TT Tư vấn đầu tư) Biên bản số Nội dung Số tờ Đánh giá Có Không có I Danh mục các biên bản kiểm tra nghiệm thu BTN 1 Biên bản NTCVXD Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công lớp bê tông nhựa Asphal (Phụ kèm theo Phụ lục số 01) 03 BTN 2 Biên bản NTCVXD.
CÁC BIÊU MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRA/NGHIỆM THU DỰ ÁN CƠNG TRÌNH GIAO THƠNG (Theo hướng dẫn chung Bộ GTVT) HẠNG MỤC: CÔNG TÁC THI CÔNG LỚP LỚP BÊ TÔNG ASPHAL DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG LỚP LỚP BÊ TÔNG ASPHAL (phần TT Tư vấn đầu tư) Biên số I BTN-1 BTN-2 Nội dung Số tờ Đánh giá Có Khơng có Danh mục biên kiểm tra/ nghiệm thu Biên NTCVXD: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi công lớp bê tông nhựa Asphal (Phụ kèm theo: Phụ lục số 01) Biên NTCVXD: Thi công lớp nhựa dính bám (Phụ kèm theo: Phụ lục số 02) 03 03 BTN-3 Biên NTCVXD: Thi công lớp bê tông nhựa Asphal (Phụ kèm theo: Phụ lục số 03) 04 BTN-4 Biên NTCVXD: Kiểm tra lớp bê tông nhựa Asphal sau lu lèn (Phụ kèm theo: Phụ lục số 04) 03 02 BTN-5 II Nghiệm thu hoàn thành phận công việc thi công xây dựng: Lớp bê tông nhựa Asphal Các tài liệu khác Phiếu yêu cầu nghiệm thu Kết thí nghiệm, kiểm định thiết bị, chứng vận hành BM 03-NTCVXD - Kiểm tra máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng Lớp bê tông ASPHAL (theo danh mục từ trang 47) Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm B I Ê N B Ả N S Ố : BTN-0 N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng Lớp bê tông nhựa ASPHAL Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi cơng xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Kết quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có liên quan; - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… 4.3 Về khối lượng công việc xây dựng Khối lượng thực hiện: ……….…………………….……………………… …… (Phụ lục số 01 kèm theo) 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Ghi chú: Về thành phần trực tiếp nghiệm thu trường hợp: Trường hợp áp dụng hợp đồng EPC: - Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng tổng thầu EPC người trực tiếp giám sát thi cơng xây dựng cơng trình chủ đầu tư phần việc giám sát theo quy định hợp đồng; - Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu EPC - Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu EPC người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công nhà thầu phụ ký biên nghiệm thu; - Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có) Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay: - Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng tổng thầu; - Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu Trường hợp nhà thầu liên danh: - Người phụ trách trực tiếp thi công thành viên liên danh ký biên nghiệm thu cơng việc xây dựng thực PHỤ LỤC SỐ: 01 (Kèm theo biên nghiệm thu số: BTN -01) Nội dung kiểm tra: a Máy móc, thiết bị thi cơng TT Dan h mục Đơn vị Máy rải Lu sơ Lu bánh lốp Lu xóa vết Trạm trộn bê tông Asphal Trạm điện Máy phát điện Ơ tơ …………… b Vật liệu TT Cái Cái Cái Cái Trạm Trạm Cái Cái Danh mục Cốt liệu Bitum Vật liệu khác c Nhân lực TT Danh mục Nhân cơng Bố trí hệ thống an toàn, PCCC Số lượng Kiểm tra Đạt Không đạt Kiểm tra Không đạt Đạt Kiểm tra Không đạt Đạt Ghi Ghi Ghi Các ý kiến: ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… Kết luận: ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD – Nghiệm thu thi cơng lớp nhựa dính bám Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ BTN-02 N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu thi công lớp nhựa dính bám Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi cơng xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Kết quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có liên quan; - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… 4.3 Về khối lượng công việc xây dựng Khối lượng thực hiện: ……….…………………….……………………… …… (Phụ lục số 02 kèm theo) 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Ghi chú: Về thành phần trực tiếp nghiệm thu trường hợp: Trường hợp áp dụng hợp đồng EPC: - Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng tổng thầu EPC người trực tiếp giám sát thi cơng xây dựng cơng trình chủ đầu tư phần việc giám sát theo quy định hợp đồng; - Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu EPC - Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu EPC người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công nhà thầu phụ ký biên nghiệm thu; - Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có) Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay: - Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng tổng thầu; - Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu Trường hợp nhà thầu liên danh: - Người phụ trách trực tiếp thi công thành viên liên danh ký biên nghiệm thu cơng việc xây dựng thực PHỤ LỤC SỐ: 02 (Kèm theo biên nghiệm thu số: BTN-02) Nội dung kiểm tra: Vị trí phun Kích thước phun Điểm bắt đầu Lý trình: Điểm kết thúc Lý trình: Tỷ lệ tưới (Kg/m2) Chiều dài (m) ……………… Chiều rộng (m) ……………… Khay Khay ……… Diện Tích Thiết kế ………………… Khay ……… Thực tế ………………… Trung bình ……… Khối lượng (Kg) Thiết kế Thực tế ……… Các ý kiến: ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… Kết luận: ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Khơng nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD – Kiểm tra thi công lớp bê tông ASPHAL Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ: BTN- 03 N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Thi công lớp bê tông ASPHAL Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Kết quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có liên quan; - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… 4.3 Về khối lượng công việc xây dựng Khối lượng thực hiện: ……….…………………….……………………… …… (Phụ lục số 03 kèm theo) 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Ghi chú: Về thành phần trực tiếp nghiệm thu trường hợp: Trường hợp áp dụng hợp đồng EPC: - Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng tổng thầu EPC người trực tiếp giám sát thi cơng xây dựng cơng trình chủ đầu tư phần việc giám sát theo quy định hợp đồng; - Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu EPC - Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu EPC người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công nhà thầu phụ ký biên nghiệm thu; - Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có) Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay: - Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng tổng thầu; - Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu Trường hợp nhà thầu liên danh: - Người phụ trách trực tiếp thi công thành viên liên danh ký biên nghiệm thu công việc xây dựng thực PHỤ LỤC SỐ: 03 (Kèm theo biên nghiệm thu số: BTN- 03) Nội dung kiểm tra: a.Kiểm tra cao độ, kích thước hình học: Khoảng Lý Trình Cao độ (m) Khoảng cách đến tim cách (m) (m) Điểm Tim Điểm TK TT TK TT TK TT Trái tuyến Phải tuyến (L) (R) TK TT TK TT Km đến Km b Kiểm tra độ phẳng: Điểm Lý trình Trái tuyến Khoảng Độ cách đến phẳng tim đo (m) thước 3m (mm) Các ý kiến: Phải tuyến Khoảng Độ cách đến phẳng tim đo (m) thước 3m (mm) Ghi ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… Kết luận: ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 03-NTCVXD - Kiểm tra lớp bê tông Asphal sau lu lèn Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ: BTN- 04 N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … … Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu : …………………….…………………….………………….……… Hạng mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra lớp bê tông Asphal sau lu lèn Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.3 Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu: - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục ………… TVGS, Chủ đầu tư chấp thuận; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi cơng xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Kết quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có liên quan; - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng u cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) …………………….…………………….………………………………………… …………………….…………………….………………………………………… 4.3 Về khối lượng công việc xây dựng Khối lượng thực hiện: ……….…………………….……………………… …… (Phụ lục số 04 kèm theo) 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……………….……………… ………….……………………….…………………… Kết luận kiến nghị: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo; yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Ghi chú: Về thành phần trực tiếp nghiệm thu trường hợp: Trường hợp áp dụng hợp đồng EPC: - Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng tổng thầu EPC người trực tiếp giám sát thi cơng xây dựng cơng trình chủ đầu tư phần việc giám sát theo quy định hợp đồng; - Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu EPC - Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu EPC người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công nhà thầu phụ ký biên nghiệm thu; - Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có) Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay: - Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng tổng thầu; - Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công tổng thầu Trường hợp nhà thầu liên danh: - Người phụ trách trực tiếp thi công thành viên liên danh ký biên nghiệm thu cơng việc xây dựng thực PHỤ LỤC SỐ: 04 (Kèm theo biên nghiệm thu số: BTN-04) Nội dung kiểm tra: TT Lý Trình Khoảng cách (m) Diện Tích (m2 Khối lượng (m3) Tổng cộng Các ý kiến: ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… Kết luận: ……………….……………… ………….……………………………………….…………………… Đồng ý nghiệm thu ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Không nghiệm thu ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) BM 04-NTGĐTCXD- Biên nghiệm thu hoàn thành phận công việc thi công: Lớp bê tông ASPHAL Tên Chủ đầu tư CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm B I Ê N B Ả N S Ố: BTN - N G H I Ệ M T H U G I A I Đ OẠ N T H I C ÔN G X Â Y D Ự N G H OẶ C B Ộ P H Ậ N C ƠN G T R Ì N H X Â Y D Ự N G Dự án: …………………….…………………….………………….…………… Gói thầu: …………………….…………………….………………….………… Hạng mục: Lớp bê tơng ASPHAL Địa điểm xây dựng: …………………….…….…….………………….………… Tên hạng mục cơng trình nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hoàn thành phận công việc thi công: Lớp bê tông ASPHAL Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: 3.1 Đại diện Chủ đầu tư: - Ông: …………………… Chức vụ: đại diện theo pháp luật người ủy quyền - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 3.2 Đại diện Tư vấn giám sát : - Ông: …………………… Chức vụ: : đại diện theo pháp luật người ủy quyền - Ông: …………………… Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng 3.3 Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng: …………………….…………… - Ơng: …………………… Chức vụ: đại diện theo pháp luật người ủy quyền - Ông: …………………… Chức vụ: Chỉ huy trưởng 3.4 Đại diện Tư vấn thiết kế (có có thay đổi thiết kế khơng có khơng có thay đổi thiết kế): - Ơng: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: đại diện theo pháp luật người ủy quyền Chức vụ: chủ nhiệm thiết kế Đánh giá giai đoạn thi công xây dựng phận cơng trình xây dựng: 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu - Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu thống chủ đầu tư nhà thầu có liên quan; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công, dẫn kỹ thuật phê duyệt liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hợp đồng Chủ đầu tư Nhà thầu thi công xây dựng; - Hợp đồng Nhà thầu thi công xây dựng Nhà thầu phụ (nếu có); - Kết quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có liên quan; - Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình; - Biên nghiệm thu cơng việc xây dựng có liên quan; - Các biên nghiệm thu lắp đặt thiết bị có liên quan; - Các biên nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước sử dựng; - Bản vẽ hồn cơng; - Báo cáo nhà thầu thi cơng có xác nhận Tư vấn giám sát đối tượng nghiệm thu thi cơng hồn thành sở tổng hợp cơng tác nghiệm thu công việc xây dựng - Báo cáo hồn thành giai đoạn thi cơng xây dựng phận cơng trình xây dựng tư vấn giám sát gửi Chủ đầu tư; - Văn khác có liên quan 4.2 Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) ……….…………………….……………………….…………………….… 4.3 Về khối lượng công việc xây dựng Khối lượng thực hiện:(Lập bảng phụ lục kèm theo khối lượngchi tiết hạng mục thi công) Tổng hợp khối lượng Khối lượng theo thiết kế (Khối lượng hồ sơ thiết kế bóc tách chi tiết (khơng phải khối Khối lượng thực tế thi công (Khối lượng thi công thực tế theo hồ sơ thiết kế (khơng tính bao Khối lượng nghiệm thu (Là khối lượng thi công theo hồ sơ thiết kế thực tế thi công) lượng bảng khối lượng hồ sơ thiết kế) gồm khối lượng hao hụt q trình thi cơng nhà thầu) 4.4 Các ý kiến khác (nếu có): ……….…………………….……………………….…………………….… ……….…………………….……………………….…………………….… Kết luận: Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc thực yêu cầu khác (nếu có); ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) Ghi chú: Đối với người ủy quyền phải nêu văn ủy quyền; ... dựng: Lớp bê tông nhựa Asphal Các tài liệu khác Phiếu yêu cầu nghiệm thu Kết thí nghiệm, kiểm định thiết bị, chứng vận hành BM 03-NTCVXD - Kiểm tra máy móc, thiết bị, vật tư thi công Lớp bê tông ASPHAL... mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Kiểm tra lớp bê tông Asphal sau lu lèn Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt... Hạng mục : Lớp bê tông ASPHAL Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….………… Tên công việc nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: Thi công lớp bê tông ASPHAL Thời gian địa điểm nghiệm thu: Bắt đầu: