Quản lý giám định bảo hiểm y tế đối với các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh sơn la

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THƯƠNG MẠI CẦM MỸ LINH QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ HÀ NỘI, NĂM 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THƯƠNG MẠI CẦM MỸ LINH QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ MÃ SỐ: 8310110 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ MAI TRANG HÀ NỘI, NĂM 2023 i LỜI CAM ĐOAN “Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu tự thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Tôi xin cam đoan luận văn “Quản lý giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Sơn La” cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập riêng hướng dẫn TS Lê Mai Trang Những kết số liệu luận văn trung thực có nguồn gốc rõ ràng Kết nghiên cứu chưa công bố hình thức Hà Nội, ngày tháng năm 2022 HỌC VIÊN CẦM MỸ LINH ii LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chương trình cao học viết luận văn này, xin chân thành cảm ơn đến Thầy Cô trường Đại học Thương Mại, đặc biệt Thầy Cô khoa Khoa học Quản lý, Viện Đào tạo sau Đại học trường Đại học Thương Mại tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạy bảo cho suốt thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến TS Lê Mai Trang dành nhiều thời gian tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Đồng thời, xin cảm ơn anh, chị Ban lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, phòng Giám định BHYT tạo điều kiện cung cấp cho số liệu, điều tra khảo sát để có liệu tốt thực luận văn Mặc dù tơi có nhiều cố gắng hồn thiện luận văn tất nhiệt tình lực mình, nhiên khơng thể tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đóng góp quý báu Thầy, Cô bạn Hà Nội,ngày tháng năm 2022 Học viên Cầm Mỹ Linh iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN .ii DANH MỤC BẢNG BIỂU vi DANH MỤC SƠ ĐỒ, HỘP PHỎNG VẤN .vii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT viii MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài nghiên cứu .1 Tổng quan cơng trình nghiên cứu Mục tiêu nhiệm vụ nghiên cứu 4 Đối tượng phạm vi nghiên cứu 5 Phương pháp nghiên cứu .6 Ý nghĩa lợi ích đề tài Kết cấu luận văn CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 Tổng quan Bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế .8 1.1.2 Đặc điểm bảo hiểm y tế 1.1.3 Vai trò bảo hiểm y tế 1.2 Tổng quan quản lý giám định bảo hiểm y tế .11 1.2.1 Khái niệm giám định bảo hiểm y tế, quản lý giám định bảo hiểm y tế 11 1.2.2 Vai trò quản lý giám định bảo hiểm y tế 11 1.2.3 Mục tiêu quản lý giám định bảo hiểm y tế 12 1.2.4 Nội dung quản lý giám định bảo hiểm y tế sở y tế 13 1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý giám định bảo hiểm y tế 18 1.3.1 Nhóm yếu tố quy định sách, pháp luật nhà nước .18 1.3.2 Nhóm yếu tố từ phía Sở y tế, sở y tế KCB BHYT 19 1.3.3 Nhóm yếu tố từ người dân thụ hưởng bảo hiểm y tế 19 1.4 Kinh nghiệm quản lý giám định bảo hiểm y tế số địa phương học rút cho BHXH tỉnh Sơn La 20 1.4.1 Kinh nghiệm quản lý giám định bảo hiểm y tế số địa phương 20 iv 1.4.2 Bài học rút quản lý giám định bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 23 CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA 25 2.1 Khái quát quan BHXH tỉnh Sơn La 25 2.1.1 Q trình hình thành phát triển Phịng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 25 2.1.2 Bộ máy quản lý cơng tác giám định bảo hiểm y tế Phịng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 26 2.1.3 Kết quản lý giám định bảo hiểm y tế Phòng Giám định Bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 2017 – 2022 30 2.1.4 Các sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 32 2.2 Thực trạng yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý giám định bảo hiểm y tế Sơn La 35 2.2.1 Nhóm yếu tố quy định sách, pháp luật nhà nước 35 2.2.2 Nhóm yếu tố từ phía Sở y tế, sở y tế KCB BHYT 35 2.2.3 Nhóm yếu tố từ người dân thụ hưởng bảo hiểm y tế 36 2.3 Thực trạng quản lý giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Sơn La 36 2.3.1 Thực trạng quản lý giám định thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh .36 2.3.2 Thực trạng kiểm tra đánh giá quản lý giám định việc định điều trị sở y tế bệnh nhân bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh 41 2.3.3 Thực trạng kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh 45 2.3.4 Thực trạng giải đáp vướng mắc bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh 50 2.4 Đánh giá thực trạng quản lý giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Sơn La 52 2.4.1 Đánh giá việc thực mục tiêu quản lý giám định bảo hiểm y tế .52 2.4.2 Đánh giá việc thực nội dung quản lý giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh 52 v CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA 61 3.1 Mục tiêu phương hướng để hoàn thiện quản lý giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Sơn La 61 3.1.1 Mục tiêu quản lý giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Sơn La 61 3.1.2 Phương hướng để hoàn thiện quản lý giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Sơn La 61 3.2 Một số giải pháp góp phần hồn thiện quản lý giám định bảo hiểm y tế với sở y tế tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Sơn La 62 3.2.1 Hoàn thiện việc quản lý giám định thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 62 3.2.2 Tăng cường công tác kiểm tra đánh giá quản lý giám định bệnh nhân bảo hiểm y tế .63 3.2.3 Tăng cường việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 64 3.2.4 Hoàn thiện việc giải đáp vướng mắc bảo hiểm y tế .66 3.2.5 Các giải pháp khác 68 3.3 Một số kiến nghị để thực giải pháp .71 3.3.1 Kiến nghị Bộ Y tế 71 3.3.2 Kiến nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam 71 3.3.3 Kiến nghị UBND tỉnh Sơn La 73 KẾT LUẬN .74 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 vi DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 – Số lượng cán phòng GĐBHYT giai đoạn 2017 – 2022 .27 Bảng 2.2 Cơ cấu trình độ lao động phịng GDBHYT 2017-2022 .27 Bảng 2.3- Cơ cấu cán phòng GĐBHYT theo đội tuổi, giới tính 28 Bảng 2.4 Cơ cấu cán Phòng GĐBHYT theo kinh nghiệm công tác chứng đào tạo nghiệp vụ Giám định BHYT 29 Bảng 2.5- Tình hình KCB BHYT CSYT tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2017-6 tháng đầu năm 2022 30 Bảng 2.6- Tình hình quản lý giám định BHYT giai đoạn 2017- tháng đầu năm 2022.31 Bảng 2.7 – Thực trạng xuất toán lỗi sai thủ tục hành .38 Bảng 2.8 – Thực trạng xuất toán lỗi sai định VTYT, thuốc 42 Bảng 2.9 – Thực trạng xuất toán lỗi sai định thực DVKT 43 Bảng 2.10 – Thực trạng xuất toán lỗi sai Cán y tế 44 Bảng 2.11 – Thực trạng xuất toán lỗi sai giá, danh mục thuốc, VTYT, DVKT 46 Bảng 2.12 – Thực trạng xuất toán lỗi sai thống kê đề nghị chi phí 48 Bảng 2.13 – Thống kê lượt giải đáp vướng mắc BHYT 50 Bảng 2.14: Thống kê số lượng lớp tập huấn quan bảo hiểm xã hội tổ chức 51 vii DANH MỤC SƠ ĐỒ, HỘP PHỎNG VẤN Sơ đồ 2.1 Sơ đồ máy nhân Phòng GĐBHYT - BHXH tỉnh Sơn La 26 Hộp 2.1 Phỏng vấn cơng tác kiểm tra thủ tục hành nơi tiếp đón bệnh nhân đến KCB 40 Hộp 2.2 Phỏng vấn tồn tại, bất cập KCB BHYT 49 Hộp 2.3 Phỏng vấn khó khăn đội ngũ Giám định viên 56 Phòng Giám định BHYT 56 Hộp 2.4 Phỏng vấn giải pháp cho việc bảo đảm an toàn Quỹ BHYT từ đến cuối năm 67 viii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt ASXH BHXH BHYT BYT CSYT DVKT DVYT GĐBHYT GĐV KCB VTYT Viết đầy đủ An sinh xã hội Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bộ y tế Cơ sở y tế Dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ y tế Giám định bảo hiểm y tế Giám định viên Khám chữa bệnh Vật tư y tế