Khảo sát thực trạng tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện e năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC KIM THỊ TUYẾT NHUNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Hà Nội – 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: KIM THỊ TUYẾT NHUNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC) Khóa: QH2018.Y Người hướng dẫn: TS BÙI THỊ XUÂN TS VŨ THỊ THU HƯƠNG Hà Nội – 2023 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới TS Bùi Thị Xuân - giảng viên môn Quản lý – Kinh tế Dược, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội TS Vũ Thị Thu Hương – Phó trưởng khoa Dược Bệnh viện E người trực tiếp hướng dẫn, ân cần quan tâm, bảo cho bước chập chững đường nghiên cứu khoa học suốt quãng thời gian thực khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn DS Nguyễn Trọng Dự anh chị dược sĩ Tổ Dược lâm sàng khoa Dược bệnh viện E ln quan tâm, cho tơi nhận xét, góp ý quý báu trình thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phịng cơng nghệ thơng tin bác sĩ Bệnh viện E tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội tận tâm dạy dỗ, trang bị cho kiến thức, kỹ học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên tơi lúc khó khăn q trình thực khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Sinh viên Kim Thị Tuyết Nhung MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan tương tác thuốc 1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc .3 1.1.2 Dịch tễ học tương tác thuốc 1.1.3 Phân loại tương tác thuốc .4 1.1.4 Các yếu tố nguy gây tương tác thuốc .6 1.1.5 Ý nghĩa tương tác thuốc thực hành lâm sàng .8 1.2 Công tác quản lý tương tác thuốc trước sau ứng dụng công nghệ thông tin .9 1.2.1 Kiểm soát tương tác thuốc thực hành lâm sàng trước ứng dụng công nghệ thông tin 1.2.2 Ứng dụng công nghệ thông tin quản lý tương tác thuốc 11 1.2.3 Phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat .11 1.2.4 Các nghiên cứu tương tác thuốc dựa hệ thống hỗ trợ định lâm sàng giới Việt Nam 12 1.3 Vài nét Bệnh viện E .15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc-thuốc cần ý (TTT chống định TTT nghiêm trọng) cho kê đơn ngoại trú Bệnh viện E năm 2021 17 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu .17 2.2 Mục tiêu 2: Mô tả thực trạng tương tác thuốc-thuốc (TTT chống định TTT nghiêm trọng) đơn thuốc điều trị bệnh nhân ngoại trú bệnh viện E năm 2021 thơng qua phần mềm tầm sốt tương tác liệu Navicat .19 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3 Một số quy ước trình nghiên cứu: .23 2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu: 24 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc-thuốc cần ý (TTT chống định TTT nghiêm trọng) cho kê đơn ngoại trú Bệnh viện E năm 2021 25 3.2 Mục tiêu 2: Mô tả thực trạng tương tác thuốc-thuốc (TTT chống định TTT nghiêm trọng) đơn thuốc điều trị bệnh nhân ngoại trú bệnh viện E năm 2021 thơng qua phần mềm tầm sốt tương tác liệu Navicat .26 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân ngoại trú gặp tương tác thuốc cần ý thời gian 01/01/2021 đến 31/12/2021 .27 3.2.2 Đặc điểm đơn thuốc ngoại trú xuất tương tác thuốc cần ý thời gian 01/01/2021 đến 31/12/2021 .28 3.2.3 Thực trạng tương tác thuốc thuốc đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú 29 CHƯƠNG BÀN LUẬN 34 4.1 Bàn luận kết xây dựng danh mục tương tác thuốc-thuốc cần ý (TTT chống định TTT nghiêm trọng) cho kê đơn ngoại trú Bệnh viện E năm 2021 34 4.2 Bàn luận thực trạng tương tác thuốc chống định nghiêm trọng đơn thuốc điện tử bệnh nhân ngoại trú thông qua phần mềm phân tích liệu Navicat tích hợp cặp tương tác thuốc xây dựng 35 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 37 KẾT LUẬN 37 ĐỀ XUẤT 38 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (Các thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin) Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại thuốc) ADR Clinical Decision Support System (Hệ thống hỗ trợ định lâm CDSS sàng) Computerized Physician Order Entry (Phần mềm kê đơn điện tử) CPOE Drug Interaction Facts DIF Drug-Related Problems (Các vấn đề liên quan tới thuốc) DRPs Electric Health Record (Hồ sơ sức khỏe điện tử) EHR Hospital Information System (Phần mềm quản lý bệnh viện) HIS Micromedex Drug Interactions MM NSAIDs Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (Thuốc chống viêm không steroid) Pharmaceutical Care Network Europe (Hiệp hội Chăm sóc Dược PCNE Châu Âu) Các thuốc ức chế bơm proton PPIs Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II ARB Stockley’s Drug Interactions SDI Bệnh nhân BN Chống định CCĐ Cơ sở liệu CSDL Dược động học DĐH Danh mục DM Dược lực học DLH Dược sĩ lâm sàng DSLS Hướng dẫn sử dụng HDSD Số thứ tự STT Tài khoản TK Tỷ lệ TL Tương tác TT Tương tác thuốc TTT ACEIs DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Đặc điểm loại tương tác thuốc Bảng Một số sở tra cứu tương tác thuốc thường dùng 10 Bảng Một số nghiên cứu giới tương tác thuốc dựa CDSS .13 Bảng Một số nghiên cứu Việt Nam tương tác thuốc dựa CDSS .14 Bảng Đặc điểm danh mục tương tác thuốc .26 Bảng Đặc điểm bệnh nhân gặp tương tác thuốc bất lợi 27 Bảng 3 Đặc điểm đơn thuốc có tương tác thuốc bất lợi .28 Bảng Tỷ lệ lượt TTT tần suất xuất loại TTT phân biệt theo mức độ nghiêm trọng 29 Bảng Tỷ lệ đơn thuốc có TTT CCĐ theo tài khoản kê đơn 30 Bảng Tỷ lệ số lượt đơn thuốc có TTT nghiêm trọng theo tài khoản bác sĩ kê đơn 30 Bảng Tỷ lệ cặp TTT CCĐ 32 Bảng Tỷ lệ cặp TTT nghiêm trọng .32 Bảng Tỷ lệ cặp TTT nghiêm trọng theo hậu lâm sàng phổ biến 33 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 Giao diện phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat 12 Hình Sơ đồ mơ tả xây dựng danh mục TTT chống định nghiêm trọng 18 Hình 2 Sơ đồ tầm sốt tương tác thuốc cần ý đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện E 20 Hình Giao diện phần mềm Navicat với danh sách liệu nhập sẵn ô đỏ bên trái .21 Hình Thao tác trích xuất kết định dạng excel 22 Hình File excel thể kết rà soát cặp tương tác .23 Hình Kết xây dựng danh mục tương tác thuốc Bệnh viện E 25 Hình Kết rà sốt tương tác thuốc phầm mềm Navicat 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc vấn đề thường gặp thực hành lâm sàng nguyên nhân làm giảm hiệu điều trị, tăng tác dụng không mong muốn, tăng khả nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện nghiêm trọng hơn, dẫn đến tai biến nguy hiểm, chí dẫn đến tử vong [1,2] Tương tác thuốc chiếm 22,25% số ca nhập viện liên quan đến phản ứng có hại thuốc, gây tăng chi phí điều trị kéo dài thời gian nằm viện [3-5] Trong thực hành kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, việc phát sớm phịng tránh kê đơn có tương tác thuốc (TTT) bất lợi đóng vai trị vơ quan trọng việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu bệnh nhân Ở bệnh nhân điều trị ngoại trú, đơn thuốc có xuất tương tác thuốc chống định (TTT CCĐ) cấp thiết phải phòng tránh triệt để bệnh nhân thực đơn thuốc ngồi bệnh viện Vì khó giám sát nguy tiềm tàng TTT CCĐ gây ra, dẫn đến nhiều tai biến nguy hiểm, chí tử vong cho bệnh nhân trước nhập viện [1] Trong năm gần đây, Việt Nam, có nhiều nghiên cứu giải pháp phòng tránh TTT CCĐ kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú xây dựng danh mục cặp TTT bất lợi, sau cung cấp thông tin chủ động (theo bảng tin, tập huấn…) cho bác sĩ kê đơn tích hợp phần mềm kê đơn nhằm cảnh báo cho bác sĩ nguy phối hợp, từ ngăn ngừa hậu xảy TTT Nghiên cứu năm 2019 khảo sát 1.254.099 đơn thuốc 519.500 bệnh án từ liệu điện tử bệnh viện hạng Quảng Ninh, phần mềm Navicat , Nguyễn Thành Hải cộng tiến hành tầm sốt cặp TTT tìm 789 lượt TTT CCĐ 26 cặp TTT CCĐ thường xuất đơn thuốc bệnh viện[6] Điều cho thấy việc xử lý cỡ mẫu lớn giúp tìm cặp TTT CCĐ đại diện cho nhóm đơn thuốc kê quần thể bệnh nhân Bệnh viện Từ đó, việc cung cấp thông tin thuốc chủ động cho bác sĩ cặp TTT CCĐ dễ nhớ hiểu cách phòng tránh Hơn nữa, phương pháp tầm soát TTT rà soát sử dụng thuốc bệnh nhân có nhiều đơn lượt khám bệnh nên phát TTT CCĐ khơng đơn, mà nhiều đơn bác sĩ kê khác Bệnh viện E bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, thành lập từ năm 1967 Hiện nay, cơng tác giám định chi phí khám, chữa bệnh cho bệnh nhân ngoại trú chủ yếu Bệnh viện E thực đơn thuốc điện tử thông qua phần mềm giám định Để tăng cường hiệu cơng tác rà sốt, phát việc định dịch vụ kỹ thuật, định sử dụng thuốc bất hợp lý, Bệnh viện E sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện kết hợp ứng dụng công nghê thơng tin giúp phân tích khối lượng liệu lớn cách nhanh xác theo yêu cầu khác nhau, phát đơn thuốc có chứa đồng thời thuốc cặp tương tác thuốc xác định từ trước Nhờ đó, Bệnh viện đưa thống kê xác nhằm hạn chế định phối hợp bất hợp lý dẫn đến nhiều tương tác thuốc Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài: “Khảo sát thực trạng tương tác thuốc bất lợi bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện E năm 2021” với hai mục tiêu: Xây dựng danh mục tương tác thuốc-thuốc cần ý (TTT chống định TTT nghiêm trọng) phục vụ cho kê đơn ngoại trú Bệnh viện E năm 2021 Mô tả thực trạng tương tác thuốc-thuốc (TTT chống định TTT nghiêm trọng) đơn thuốc điều trị bệnh nhân ngoại trú bệnh viện E năm 2021 thông qua phần mềm tầm soát tương tác liệu Navicat Amiodaron HCl - Fluconazole DĐH Ức chế CYP3A4 chuyển hoá Amiodarone Fluconazole Tăng nguy bệnh tim mạch (kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, ngừng tim) Azithromycin Sparfloxacin DLH Tác động kéo dài khoảng QT Dùng đồng thời làm tăng nguy kéo dài QT rối loạn nhịp thất nghiêm trọng Carvedilol - Colchicin DĐH Carvedilol ức chế P-gp làm giảm thải trừ colchicin Tăng nồng độ colchicin huyết thanh, tăng nguy tác dụng độc tính (tiêu chảy, nơn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm ba dòng tế bào máu, dấu hiệu độc tính đau cơ, mỏi yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng gây suy đa tạng tử vong) Chống định phối hợp bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài di truyền mắc phải Trên đối tượng bệnh nhân khác, tốt nên tránh phối hợp thuốc Trong trường hợp cần thiết phối hợp, cần đánh giá cẩn thận nguy cơ/lợi ích lượng giá yếu tố nguy bệnh nhân, đặc biệt rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ magie máu, hạ calci máu), nhịp tim chậm, nữ giới trước định kê đơn Chống định phối hợp bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài di truyền mắc phải Trên đối tượng bệnh nhân khác, tốt nên tránh phối hợp thuốc Trong trường hợp cần thiết phối hợp, cần đánh giá cẩn thận nguy cơ/lợi ích lượng giá yếu tố nguy bệnh nhân, đặc biệt rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ magie máu, hạ calci máu), nhịp tim chậm, nữ giới trước định kê đơn Chống định bệnh nhân suy gan suy thận Ở bệnh nhân chức gan, thận bình thường: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: giảm liều colchicin Dùng liều colchicin sau ngày Theo dõi nguy độc tính colchicin Chloroquin HCl Sparfloxacin DLH Hiệp đồng tăng tác dụng Tăng nguy kéo dài QT Dùng đồng thời làm tăng nguy kéo dài QT rối loạn nhịp thất nghiêm trọng Clarithromycin Colchicin DLH Clarithromycin ức chế mạnh chuyển hóa qua trung gian CYP450 3A4 và/hoặc Pglycoprotein làm giảm chuyển hóa thải trừ Colchicin Clarithromycin Fluconazole DLH Hiệp đồng tăng tác dụng Tăng nồng độ colchicin huyết thanh, tăng nguy tác dụng độc tính (tiêu chảy, nơn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm ba dòng tế bào máu, dấu hiệu độc tính đau cơ, mỏi yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng gây suy đa tạng tử vong) Tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh Chống định phối hợp bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài di truyền mắc phải Trên đối tượng bệnh nhân khác, tốt nên tránh phối hợp thuốc Trong trường hợp cần thiết phối hợp, cần đánh giá cẩn thận nguy cơ/lợi ích lượng giá yếu tố nguy bệnh nhân, đặc biệt rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ magie máu, hạ calci máu), nhịp tim chậm, nữ giới trước định kê đơn Chống định bệnh nhân suy gan suy thận Ở bệnh nhân chức gan, thận bình thường: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: giảm liều colchicin Dùng liều colchicin sau ngày Theo dõi nguy độc tính colchicin Chống định phối hợp bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài di truyền mắc phải Trên đối tượng bệnh nhân khác, tốt nên tránh phối hợp thuốc Trong trường hợp cần thiết phối hợp, cần đánh giá cẩn thận nguy cơ/lợi ích lượng giá yếu tố nguy bệnh nhân, đặc biệt rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ magie máu, hạ calci máu), nhịp tim chậm, nữ giới trước định kê đơn 10 Clarithromycin/ Erythromycin Sparfloxacin DLH Hiệp đồng tăng tác dụng Tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh 11 Colchicin – Diltiazem HCl DĐH Diltiazem ức chế P-gp làm giảm thải trừ colchicin 12 Colchicin – Erythromycin/ Roxithromycin DĐH Erythromycin/ Roxithromycin ức chế mạnh CYP3A4 ức chế P-gp làm giảm chuyển hóa thải trừ colchicin Tăng nồng độ colchicin huyết thanh, tăng nguy tác dụng độc tính (tiêu chảy, nơn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm ba dòng tế bào máu, dấu hiệu độc tính đau cơ, mỏi yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng gây suy đa tạng tử vong) Tăng nồng độ colchicin huyết thanh, tăng nguy tác dụng độc tính (tiêu chảy, nôn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm ba dịng tế bào máu, dấu hiệu độc tính đau cơ, mỏi yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng gây suy đa tạng tử vong) Chống định phối hợp bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài di truyền mắc phải Trên đối tượng bệnh nhân khác, tốt nên tránh phối hợp thuốc Trong trường hợp cần thiết phối hợp, cần đánh giá cẩn thận nguy cơ/lợi ích lượng giá yếu tố nguy bệnh nhân, đặc biệt rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ magie máu, hạ calci máu), nhịp tim chậm, nữ giới trước định kê đơn Chống định bệnh nhân suy gan suy thận Ở bệnh nhân chức gan, thận bình thường: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: giảm liều colchicin Dùng liều colchicin sau ngày Theo dõi nguy độc tính colchicin Chống định bệnh nhân suy gan suy thận Ở bệnh nhân chức gan, thận bình thường: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: giảm liều colchicin Dùng liều colchicin sau ngày Theo dõi nguy độc tính colchicin 13 Colchicin – Itraconazol DĐH Itraconazol ức chế mạnh CYP3A4 ức chế P-gp làm giảm chuyển hóa colchicin 14 Metformin- Thuốc cản quang chứa Iod (Iohexol, Iopromid, Iobitridol) DLH Thúc đẩy nhiễm axit lactic Tăng nồng độ colchicin huyết thanh, tăng nguy tác dụng độc tính (tiêu chảy, nơn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm ba dịng tế bào máu, dấu hiệu độc tính đau cơ, mỏi yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng gây suy đa tạng tử vong) Sử dụng đồng thời IOHEXOL METFORMIN dẫn đến nhiễm axit lactic suy thận cấp Chống định bệnh nhân suy gan suy thận Ở bệnh nhân chức gan, thận bình thường: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: giảm liều colchicin Dùng liều colchicin sau ngày Theo dõi nguy độc tính colchicine colchicin sau ngày Theo dõi nguy độc tính colchicin Bệnh nhân có MLCT > 30 ml/phút/1,73m2 khơng có chứng tổn thương thận cấp, định tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch tiêm thuốc cản quang đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp (ví dụ: bơm thuốc vào tim phải, động mạch phổi, động mạch cảnh, động mạch đòn, động mạch vành, động mạch mạc treo hay động mạch động mạch thận): tiếp tục sử dụng metformin bình thường Bệnh nhân (1) MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp, (2) Bệnh nhân tiêm thuốc cản quang đường động mạch tiếp xúc với thận (ví dụ: bơm thuốc vào tim trái, động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng động mạch thận động mạch thận) (3) Có tổn thương thận: Ngừng metformin trước thời điểm tiến hành thủ thuật chẩn đốn hình ảnh khơng dùng lại cho 15 Fenofibrate Rosuvastatin calcium DĐH Gia tăng đáng kể mặt lâm sàng ( AUC) hai loại thuốc Tăng nguy bệnh tiêu vân 16 Fluconazole – Ivabradin DĐH Ức chế chuyển hóa ivabradine qua trung gian CYP3A4 Tăng nguy kéo dài QT rối loạn nhịp thất nghiêm trọng 17 Fluconazole Sparfloxacin DLH Sử dụng đồng thời sparfloxacin với thuốc gây kéo dài khoảng QT Tăng nguy kéo dài QT rối loạn nhịp thất nghiêm trọng đến 48 sau Sau 48 giờ, sử dụng lại metformin sau chức thận đánh giá lại cho thấy ổn định * Lưu ý: - Các yếu tố nguy cơ: suy thận, suy tim, không đủ dịch thiếu dịch, sử dụng liều cao thuốc cản quang sử dụng đồng thời thuốc độc tính thận khác - Khuyến cáo tương tác không áp dụng trường hợp bơm thuốc cản quang iod để chụp X-quang tử cung - vòi trứng Chống định phối hợp Nếu cần điều trị đồng thời, xem xét giảm liều rosuvastatin theo dõi bệnh nhân dấu hiệu triệu chứng bệnh tiêu vân (đau cơ, nhạy cảm yếu) Ngừng sử dụng nồng độ CK tăng rõ rệt, bệnh tiêu vân chẩn đốn nghi ngờ Tránh phối hợp Có thể cân nhắc sử dụng đồng thời với liều khởi đầu Fluconazole 2,5 mg x lần/ngày nhịp tim lúc nghỉ 70 bpm, kèm theo dõi nhịp tim Chống định phối hợp bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài di truyền mắc phải Trên đối tượng bệnh nhân khác, tốt nên tránh phối hợp thuốc Trong trường hợp cần thiết phối hợp, cần đánh giá cẩn thận nguy cơ/lợi ích lượng giá yếu tố nguy bệnh nhân, đặc biệt rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ magie máu, hạ calci máu), nhịp tim chậm, nữ giới trước định kê đơn PHỤ LỤC 3.3 Danh mục 54 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng STT Cặp tương tác Thuốc Aspirin Phân loại Cơ chế -Hậu Xử trí DLH Tăng nguy hạ đường huyết Hiệu thuốc uống hạ đường huyết tăng lên sử dụng đồng thời aspirin liều vừa phải Điều dẫn đến hạ đường huyết Theo dõi lượng đường máu cẩn thận cần sử dụng đồng thời Thuốc Acarbose Acarbose Gliclazid DLH Hiệp đồng cộng tác dụng, tăng nguy hạ đường huyết - Giám sát chặt chẽ nồng độ đường huyết thêm dừng sử dụng acarbose bệnh nhân dùng sulfonylurea - Có thể cần hiệu chỉnh liều thuốc để giảm tối đa tác dụng hạ đường huyết Acarbose Hydroxychloroquine sulfate DLH Tăng nguy hạ đường huyết Hydroxychloroquine làm tăng tác dụng điều trị hạ đường huyết, cần giảm liều insulin loại thuốc trị đái tháo đường khác Acarbose Methotrexat DLH Nếu tránh dùng đồng thời, theo dõi chặt chẽ phản ứng bất lợi methotrexate Các phản ứng có hại cụ thể quan gia tăng xảy methotrexate dùng với sản phẩm gây độc cho gan ACEIs (Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril) Furosemid DLH Alfuzosin HCl Moxifloxacin HCl DLH làm tăng nồng độ methotrexate huyết tương, điều làm tăng nguy phản ứng bất lợi nghiêm trọng methotrexate Việc sử dụng FUROSEMIDE THUỐC Ức chế ENZYME CHUYỂN ĐỔI ANGIOTENSIN dẫn đến hạ huyết áp nghiêm trọng suy giảm chức thận, bao gồm suy thận Tăng nguy kéo dài khoảng QT, dẫn đến tác dụng phụ nghiêm trọng tim, bao gồm xoắn đỉnh Bệnh nhân cao tuổi điều trị Theo dõi thay đổi huyết áp chức thận, đồng thời tạm dừng giảm liều furosemide thuốc ức chế men chuyển cần Nếu không tránh việc sử dụng đồng thời, không vượt liều khuyến cáo tốc độ truyền moxifloxacin theo dõi thay đổi khoảng QT moxifloxacin IV tăng nguy kéo dài QT DLH Có thể gây phản ứng q mẫn (hơi chứng StevensJohnson, ban da, co thắt mạch vành phản vệ) - Theo dõi chặt chẽ biểu phản ứng mẫn bệnh nhân (như phản ứng dị ứng da) biểu số lượng bạch cầu máu giảm thấp (như đau họng, sốt), đặc biệt bệnh nhân suy thận Allopurinol Thuốc ACEIs (Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril) Acenocoumarol DLH dẫn đến tăng INR Allopurinol Azathioprine DLH 10 ACEIs (1) (Benazepril, captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril) Amlodipin Amlodipin DĐH Sử dụng đồng thời ALLOPURINOL AZATHIOPRINE dẫn đến ngộ độc azathioprine (buồn nôn, nôn, giảm bạch cầu, thiếu máu) Thuốc chẹn kênh canxi thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) có thêm tác dụng hạ huyết áp Xem xét khả ức chế, điều chỉnh ngừng sử dụng đồng thời theo dõi INR chặt chẽ Nếu cần dùng đồng thời, giảm liều azathioprine xuống cịn 1/3 đến 1/4 liều thơng thường Theo dõi chặt chẽ điều chỉnh liều dựa đáp ứng với trị liệu diện độc tính Furosemid DLH Allopurinol 11 Amlodipine làm tăng hoạt động hạ huyết áp Furosemide Mặc dù loại thuốc thường sử dụng cách an toàn, nên theo dõi cẩn thận huyết áp tồn thân q trình dùng đồng thời, đặc biệt đến ba tuần đầu điều trị - Giám sát chặt chẽ nồng độ đường huyết thêm dừng sử dụng acarbose bệnh nhân dùng sulfonylurea - Có thể cần hiệu chỉnh liều thuốc để giảm tối đa tác dụng hạ đường huyết 12 Amiodaron Macrolid (Clarithromycin, Roxithromycin) DLH Tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh - Tránh phối hợp - Nếu bắt buộc phối hợp: + Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị) + Do amiodaron có thời gian bán thải dài, tương tác xảy kể sau dừng sử dụng amiodaron 13 Amiodaron Simvastatin DLH Tăng AUC Cmax Simvastatin, tăng nguy độc tính tiêu vân cấp - Nếu phải sử dụng đồng thời: + Liều simvastatin không nên vượt 20 mg/ngày + Bệnh nhân ổn định với liều 80 mg simvastatin năm phải bắt đầu sử dụng amlodipin nên chuyển sang statin chế độ điều trị dựa statin khả tương tác thuốc Pravastatin 14 Amlodipin Clopidogrel DLH Thận trọng sử dụng đồng thời amlodipine clopidogrel theo dõi bệnh nhân việc tác dụng clopidogrel 15 Amlodipin Domperidon DLH 16 Amlodipin Simvastatin DLH Sử dụng đồng thời amlodipin clopidogrel làm giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu tăng nguy biến cố huyết khối Tăng nồng độ domperidone huyết tương làm tăng nguy ảnh hưởng nghiêm trọng đến tim, bao gồm rối loạn nhịp thất đột tử tim, đặc biệt dùng liều domperidone lớn 30 mg / ngày bệnh nhân lớn 60 tuổi Tăng AUC Cmax Simvastatin, tăng nguy độc tính tiêu vân cấp - Domperidone nên bắt đầu liều thấp chuẩn độ thận trọng Ngừng domperidone bệnh nhân bị chóng mặt, đánh trống ngực, ngất co giật - Nếu phải sử dụng đồng thời: + Liều simvastatin không nên vượt 20 mg/ngày + Bệnh nhân ổn định với liều 80 mg simvastatin năm phải bắt đầu sử dụng amlodipin nên chuyển sang statin chế độ điều trị dựa statin khả tương tác thuốc Pravastatin 17 Aspirin Hydroclorothiazid DLH 18 Aspirin Clopidogrel DLH 19 Aspirin Fluvoxamine/ Setralin DLH 20 Aspirin Metformin DLH 21 Aspirin Piroxicam DLH 22 Atorvastatin Macrolid (Clarithromycin, Roxithromycin) DĐH Sử dụng đồng thời aspirin hydrochlorothiazid làm giảm hiệu lợi tiểu gây độc cho thận Sử dụng đồng thời aspirin với chất ức chế hoạt hóa kết tập tiểu cầu clopidogrel, làm tăng nguy chảy máu Sử dụng đồng thời NSAID Các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc làm tăng nguy chảy máu Theo dõi dấu hiệu suy giảm chức thận đảm bảo hiệu lợi tiểu, bao gồm tác dụng phù hợp huyết áp Sử dụng đồng thời aspirin metformin làm tăng nguy hạ đường huyết tăng nguy chảy máu, giảm chức thận tăng nguy tác dụng phụ đường tiêu hóa Theo dõi cẩn thận lượng đường máu cần sử dụng đồng thời Clarithromycin ức chế trình chuyển hóa atorvastatin qua trung gian CYP3A4, tăng nguy độc tính tiêu vân cấp - Nếu bắt buộc phối hợp: + Theo dõi độc tính (đau, mỏi, yếu cơ), nồng độ creatine kinase (CK),ngừng sử dụng statin nồng độ CK tăng lên rõ rệt, nghi ngờ tiêu vân cấp + Khởi đầu dùng statin liều thấp có hiệu Có thể chuyển sang dùng rosuvastatin thay clarithromycin azithromycin Nếu cần dùng chung, việc theo dõi công thức máu đảm bảo Nên theo dõi lâm sàng xét nghiệm chặt chẽ biến chứng huyết học Bệnh nhân nên khuyên báo cho bác sĩ dấu hiệu chảy máu nào, bao gồm đau, sưng, nhức đầu, chóng mặt, suy nhược, chảy máu kéo dài vết cắt, tăng lượng kinh nguyệt, chảy máu âm đạo, chảy máu cam, chảy máu nướu đánh răng, chảy máu bất thường bầm tím , nước tiểu đỏ nâu, phân đỏ đen Cân nhắc sử dụng NSAID không can thiệp vào tác dụng kháng tiểu cầu aspirin sử dụng loại thuốc không gây tiểu cầu Khi sử dụng aspirin liều thấp để dự phòng biến cố bất lợi tim mạch, cân nhắc theo dõi chặt chẽ tình trạng xuất huyết tiêu hóa 23 Betamethasone Moxifloxacin hydrochloride DLH 24 Cimetidin Codein DĐH 25 Ciprofloxacin/ Ofloxacin Methylprednisolon /Betamethasone DLH 26 Clarithromycin Codein DĐH 27 Clarithromycin Thuốc chẹn kênh Canxi (Nifedipin, Amlodipin) DĐH 28 Clopidogrel PPIs (Esomeprazole Lansoprazol Pantoprazole Omeprazole) DĐH Việc sử dụng đồng thời CORTICOSTEROIDS chọn lọc FLUOROQUINOLONES làm tăng nguy đứt gân Cimetidin ức chế chuyển hóa Codein qua trung gian CYP2D, làm tăng nồng độ codein giảm nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính huyết tương, giảm hiệu có hội chứng cai thuốc Fluoroquinolones có liên quan đến việc tăng nguy viêm gân đứt gân Nguy tăng lên đặc biệt bệnh nhân 60 tuổi Clarithromyciin ức chế chuyển hóa codein qua trung gian CYP3A4, làm tăng nồng độ codein Nên thận trọng fluoroquinolone kê đơn kết hợp với corticosteroid, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy đồng thời khác (ví dụ: 60 tuổi; người ghép thận, tim và/hoặc phổi) Clarithromycin ức chế chuyển hóa Nifedipin qua trung gian CYP3A4, tăng nguy hạ huyết áp, chậm nhịp tim tổn thương thận cấp tính Sử dụng đồng thời CLOPIDOGREL ESOMEPRAZOLE làm giảm nồng độ huyết tương chất chuyển hóa có hoạt tính -Tránh phối hợp Nếu bắt buộc phối hợp: + Điều chỉnh liều nifedipin, giảm đến 50% liều Nifedipin ban đầu + Theo dõi chặt huyết áp bệnh nhân, giám sát nhịp tim Có thể xem xét thay clarithromycin azithromycin - Nếu phải sử dụng đồng thời: giám sát hội chứng cai thuốc bệnh nhân cân nhắc tăng liều codein - Khi ngưng sử dụng cimetidin, cân nhắc giảm liều codein giám sát ức chế hô hấp Ngừng sử dụng fluoroquinolone bệnh nhân bị đau, sưng, viêm vỡ gân - Nếu phải sử dụng đồng thời: giám sát chặt chẽ ức chế hô hấp an thần bệnh nhân, cân nhắc giảm liều codein đạt hiệu ổn định - Khi dừng Clarithromycin, giám sát dấu hiệu cai thuốc bệnh nhân cân nhắc tăng liều codein đạt hiệu ổn định Tránh sử dụng đồng thời clopidogrel esomeprazole, pantoprazole, lansoprazole dexlansoprazole ảnh hưởng đến hoạt động chống kết tập tiểu cầu clopidogrel Cân nhắc sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu thay bệnh nhân cần esomeprazole clopidogrel giảm hoạt tính kháng tiểu cầu 29 Codein Setralin DĐH 30 Colchicine Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin, Pravastatin) DLH 31 Diltiazem Macrolid (Clarithromycin, Roxithromycin) DĐH 32 Diltiazem Statin (Atovastatin, Rosuvastatin) DLH Tăng nguy mắc hội chứng serotonin, tăng phơi nhiễm codeine giảm phơi nhiễm chất chuyển hóa có hoạt tính (morphine) Sử dụng đồng thời codein chất ức chế CYP2D6 làm giảm nồng độ morphin huyết tương, chất chuyển hóa có hoạt tính codein, có khả dẫn đến giảm hiệu triệu chứng cai nghiện Việc sử dụng đồng Statin Colchicine dẫn đến tăng phơi nhiễm colchicine; tăng nguy bệnh tiêu vân Ức chế chuyển hóa diltiazem qua trung gian CYP3A4 clarithromycin Nếu cần sử dụng đồng thời, theo dõi bệnh nhân triệu chứng cai nghiện xem xét tăng liều codeine Sau ngừng sử dụng chất ức chế CYP2D6, cân nhắc giảm liều codeine theo dõi tình trạng suy hơ hấp Ngồi ra, việc sử dụng đồng thời opioid với thuốc serotonergic dẫn đến hội chứng serotonin Nếu cần sử dụng đồng thời, theo dõi bệnh nhân cẩn thận, đặc biệt bắt đầu điều trị điều chỉnh liều Ngừng codeine nghi ngờ hội chứng serotonin Việc sử dụng đồng thời Diltiazem Statin dẫn đến tăng nguy tiêu vân - Theo dõi bệnh nhân dấu hiệu triệu chứng bệnh tiêu vân (đau cơ, đau, yếu, nước tiểu đổi màu) - Theo dõi nồng độ creatine kinase (CK) ngừng sử dụng nồng độ CK cho thấy gia tăng rõ rệt - Theo dõi bệnh nhân dấu hiệu triệu chứng bệnh tiêu vân (đau cơ, đau yếu), Nếu bệnh tiêu vân chẩn đoán nghi ngờ, mức độ creatine kinase (CK) cho thấy gia tăng rõ rệt, tạm ngừng atorvastatin - Nếu có thể, nên tránh sử dụng cặp phố hợp - Nếu phối hợp, theo dõi khoảng QT thời điểm ban đầu suốt trình dùng đồng thời thuốc - Hiệu chỉnh liều diltiazem, cần thiết Tăng nguy kéo dài khoảng QT Nguy ảnh hưởng nghiêm trọng đến tim, bao gồm rối loạn nhịp thất đột tử tim, đặc biệt liều domperidone lớn 30 mg / ngày bệnh nhân 60 tuổi Tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh - Nếu dùng đồng thời cần thiết, bắt đầu dùng domperidone liều thấp có tác dụng Ngừng domperidone bệnh nhân bị chóng mặt, đánh trống ngực, ngất co giật Tác dụng phụ hiệp đồng đường tiêu hóa Sử dụng đồng thời tăng nguy chảy máu Làm tăng nguy kéo dài khoảng QT Nếu cần dùng chung, theo dõi chặt chẽ dấu hiệu chảy máu DLH Làm tăng nguy kéo dài khoảng QT Nên tránh dùng chung với thuốc khác có tác dụng kéo dài khoảng QT nguy tác dụng phụ lên khoảng QT dẫn đến tác dụng phụ nghiêm trọng tim, bao gồm xoắn đỉnh Bệnh nhân cao tuổi điều trị moxifloxacin IV tăng nguy kéo dài QT Nếu không tránh việc sử dụng đồng thời, không vượt liều khuyến cáo tốc độ truyền theo dõi thay đổi khoảng QT Atorvastatin DLH Tăng nguy mắc bệnh tiêu vân - Nên tránh sử dụng đồng thời - Nếu bắt buộc phối hợp: + Theo dõi độc tính (đau, mỏi, yếu cơ), nồng độ creatine kinase (CK),ngừng sử dụng statin nồng độ CK tăng lên rõ rệt, nghi ngờ tiêu vân cấp + Khởi đầu dùng statin liều thấp có hiệu Pravastatin DLH Tăng nguy bệnh tiêu vân - Nên tránh sử dụng đồng thời - Nếu bắt buộc phối hợp: + Theo dõi độc tính (đau, mỏi, yếu cơ), nồng độ creatine kinase 33 Domperidon Famotidin DLH 34 Domperidon DLH 35 Etoricoxib 36 Famotidin Macrolid (Azithromycin, Roxithromycin, Erythromycin, Clarithromycin, Spiramycin) NSAIDs (Ketoprofen, Meloxicam, Piroxicam) Fluconazole/ Itraconazol 37 Famotidin Moxifloxacin 38 Fenofibrat 39 Fenofibrat DLH DLH Nếu cần dùng đồng thời, nên bắt đầu sử dụng domperidone liều thấp điều chỉnh liều cách thận trọng Ngừng sử dụng domperidone bệnh nhân bị chóng mặt, đánh trống ngực, ngất co giật Thận trọng kê đơn fluconazole cho bệnh nhân dùng thuốc kéo dài QT (CK),ngừng sử dụng statin nồng độ CK tăng lên rõ rệt, nghi ngờ tiêu vân cấp + Khởi đầu dùng statin liều thấp có hiệu Nếu sử dụng đồng thời cần thiết, sử dụng liều atorvastatin thấp cần thiết theo dõi chặt chẽ bệnh nhân dấu hiệu triệu chứng đau cơ, đau yếu, đặc biệt tháng đầu điều trị Theo dõi, xét nghiệm creatine phosphokinase (CPK) định kỳ 40 Fluconazol Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin, Pravastatin) DLH Việc sử dụng đồng thời Atorvastatin Fluconazol dẫn đến tăng nguy bệnh tiêu vân 41 Fluconazol Colchicine DLH Sử dụng đồng thời colchicine fluconazole tăng nồng độ colchicine huyết tương độc tính colchicine nghiêm trọng Nếu sử dụng đồng thời colchicine fluconazole sử dụng vòng 14 ngày, giảm liều colchicine cho bệnh gút cấp xuống 1,2 mg (2 viên) liều với liều lặp lại không ngày Để điều trị dự phòng bệnh gút, giảm liều colchicine từ liều ban đầu 0,6 mg hai lần ngày xuống 0,6 mg / ngày, từ liều ban đầu 0,6 mg ngày xuống 0,3 mg ngày 42 Gabapentin Methocarbamol DLH Theo dõi triệu chứng suy hô hấp an thần, đồng thời cân nhắc bắt đầu dùng gabapentin với liều thấp Kiểm sốt ức chế hơ hấp cách theo dõi chặt chẽ, biện pháp hỗ trợ, giảm ngừng sử dụng thuốc ức chế TKTW (bao gồm gabapentin) 43 Kali Spironolacton DLH 44 Kali ACEIs DLH Sử dụng đồng thời gabapentin thuốc ức chế thần kinh trung ương khác dẫn đến suy hô hấp nghiêm trọng, đe dọa tính mạng tử vong Sử dụng đồng thời POTASSIUM SPIRONOLACTONE dẫn đến tăng kali máu Có thể dẫn đến tăng kali máu 45 Methotrexate NSAIDs (Piroxicam, Meloxicam, Ibuprofen, Diclofenac) DLH Sử dụng đồng thời Methotrexate NSAIDs dẫn đến ngộ độc methotrexate (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, nhiễm độc thận, loét niêm mạc) Theo dõi chặt chẽ biểu độc tính ethotrexat: nhiễm khuẩn (loét hoại tử da, loét miệng, đau họng, sốt); độc tính đường hơ hấp (khó thở, ho); độc tính tủy xương (thiếu máu, suy tủy, giảm bạch cầu , giảm tiểu cầu); độc tính đường tiêu hóa (nôn, buồn nôn, tiêu chảy Ở bệnh nhân suy tim, ngừng bổ sung kali bắt đầu điều trị spironolactone Nếu sử dụng đồng thời, theo dõi chặt chẽ kali huyết Ở bệnh nhân suy tim, ngừng bổ sung kali bắt đầu điều trị ACEI Nếu sử dụng đồng thời, theo dõi chặt chẽ kali huyết 46 Methotrexate Aspirin DLH 47 Methotrexate PPIs (Omeprazole, Esomeprazol, Rabelprazole) DLH 48 Methotrexate Co-trimoxazole DLH 49 Moxifloxacin Methylprednisolon DLH 50 NSAIDs Gluco-corticoid DLH 51 Qiunolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) Macrolid (Clarithromycin, Roxithromycin) DLH Sử dụng đồng thời Methotrexate Aspirin dẫn đến ngộ độc methotrexate (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, nhiễm độc thận, loét niêm mạc) Việc sử dụng đồng thời Methotrexate PPIs dẫn đến tăng nồng độ methotrexate chất chuyển hóa tăng nguy ngộ độc methotrexate Độc tính methotrexat (độc tủy, giảm tồn thể huyết cầu, thiếu máu hồng cầu khổng lồ) Việc sử dụng đồng thời CORTICOSTEROIDS CHỌN LỌC FLUOROQUINOLONES CHỌN LỌC làm tăng nguy đứt gân Tăng nguy loét chảy máu đường tiêu hóa Hiệp đồng cộng tác dụng khảng QT, làm tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh - Nếu dùng đồng thời cần thiết, theo dõi chặt chẽ độc tính, đặc biệt ức chế tủy độc tính đường tiêu hóa - Sử dụng đồng thời methotrexate liều thấp (nghĩa liều dùng cho viêm khớp, 7,5 đến 15 mg tuần) NSAIDS dung nạp tốt nhiều bệnh nhân; nhiên, nên thận trọng Theo dõi chặt chẽ nồng độ methotrexate dấu hiệu độc tính bệnh nhân dùng PPIs đồng thời methotrexate Thuốc PPIs phải tạm thời ngừng sử dụng dùng methotrexate để tránh nguy ngộ độc methotrexate - Thay Co-trimoxazol kháng sinh khác Khơng lựa chọn kháng sinh nhóm Penicilin nhóm ảnh hưởng tới độ thải Methotrexat thận - Theo dõi chặt chẽ biểu độc tính huyết học - Cân nhắc sử dụng calci folinat để điều trị chứng thiếu máu hồng cầu khổng lồ giảm bạch cầu trung tính thiếu hụt acid folic Fluoroquinolones có liên quan đến tăng nguy viêm gân đứt gân Nguy tăng lên đặc biệt bệnh nhân 60 tuổi, bệnh nhân dùng đồng thời corticosteroid bệnh nhân ghép thận, tim phổi Ngừng fluoroquinolone bệnh nhân bị đau, sưng, viêm đứt gân Nếu cần dùng chung, theo dõi chặt chẽ dấu hiệu chảy máu - Tránh phối hợp - Nếu bắt buộc phối hợp: + Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị) + Trong trường hợp dùng fluoroquinolon, xem xét dùng ciprofloxacin 52 Quinolon (Ciprofloxacin, Sparfloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) Sulfonylure (Glibenclamid , Glimepirid) DLH Có thể làm tăng giảm đường máu - Tránh phối hợp - Nếu bắt buộc phối hợp: + Theo dõi chặt đường máu + Chỉnh liều Sulfonylureas sau dừng Quinolons + Nếu hạ đường máu xảy cần ngừng thuốc 53 Sprironolacton Thuốc Ức chế men chuyển (Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril) DLH Tăng kali máu giảm nồng độ aldosteron - Tránh phối hợp, đặc biệt bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30ml/phút - Nếu bắt buộc phối hợp: Theo dõi chặt nồng độ kali máu & chức thận, đặc biệt bệnh nhân có rối loạn chức thận, đái tháo đường; bệnh nhân sử dụng spironolacton với liều > 25mg/ ngày 54 Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB) (Candesartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan) Thuốc ức chế men chuyển ACEIs (Benazepril, captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril) DLH Ức chế kép hệ thống reninangiotensin-aldosterone Tăng nguy tác dụng phụ hạ huyết áp, ngất, tăng kali/máu, thay đổi chức thận,suy thận cấp - Sử dụng đồng thời nên tránh; nhiên, bắt buộc phải sử dụng đồng thời, theo dõi chặt chẽ huyết áp, chức thận chất điện giải