Luận văn thạc sĩ kinh tế quản trị kinh doanh nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa huyện mê linh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÙI THỊ PHƯƠNG LAN TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI BÙI THỊ PHNG LAN NNG CAO HIU QU quản trị kinh doanh CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÊ LINH LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH  kho¸ Hà Nội - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI BÙI THỊ PHƯƠNG LAN NÂNG CAO HIỆU QUẢ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÊ LINH Chuyên ngành: Quản trị Kinh doanh LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN THỊ BÍCH NGỌC Hà Nội - 2016 LỜI CẢM ƠN Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tri ân sâu sắc thầy cô trường Đại học Bách khoa Hà Nội, đặc biệt thầy cô Viện Kinh tế quản lý trường với tri thức tâm huyết để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em suốt thời gian học tập trường Và em xin chân thành cảm ơn Trần Thị Bích Ngọc nhiệt tình hướng dẫn em hoàn thành luận văn tốt nghiệp Trong q trình làm luận văn khó tránh khỏi sai sót, mong thầy, cô bỏ qua cho em Đồng thời, trình độ lý luận kinh nghiệm thực tiễn cịn hạn chế nên luận văn khơng tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận ý kiến đóng góp thầy, để em học thêm nhiều kinh nghiệm kiến thức em lĩnh vực hoàn thiện Em xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận văn Bùi Thị Phương Lan MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Các khái niệm 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm giám định BHYT 10 1.2 Nội dung BHYT giám định BHYT .12 1.2.1 Nội dung BHYT 12 1.2.2 Nội dung giám định bảo hiểm y tế .20 1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng công tác giám định BHYT .22 1.3.1 Năng lực đội ngũ làm công tác giám định BHYT 22 1.3.2 Quy trình giám định .23 1.3.3 Cơ sở vật chất khám chữa bệnh 28 1.3.4 Cơ chế phối hợp giám định 28 1.4 Sự phát triển BHYT giới 30 1.4.1 Sự đời phát triển BHYT giới 30 1.4.2 Bảo hiểm y tế Pháp 31 1.4.3 Bảo hiểm y tế Nhật Bản 32 TÓM TẮT CHƯƠNG 33 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN 34 2.1 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 34 2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ quyền hạn BHXH thị xã Phúc Yên 35 2.1.2 Cơ cấu tổ chức BHXH thị xã Phúc Yên .37 2.2 Công tác Bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 37 2.2.1 Công tác khai thác phát hành thẻ BHYT BHXH thị xã Phúc Yên 37 2.2.2 Công tác tài chính-kế tốn 39 2.3 Thực trạng quản lý công tác giám định BHYT trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 40 2.3.1 Nhân lực công tác giám định BHYT BHXH thị xã Phúc Yên 40 2.3.2 Quy trình giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh 43 2.3.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội 60 2.3.4 Tổ chức thực .64 2.4 Đánh giá công tác giám định Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên .67 2.4.1 Trang thiết bị y tế Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên .68 2.4.2 Những kết đạt .69 2.4.3 Những tồn công tác giám định 72 2.4.4 Thống kê chi phí thuốc dịch truyền .74 2.4.5 Nguyên nhân tồn hạn chế 75 TÓM TẮT CHƯƠNG .78 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN 80 3.1 Quan điểm phát triển BHXH thị xã Phúc Yên 80 3.2 Định hướng nâng cao hiệu quản lý công tác giám định BHYT Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 80 3.3 Các giải pháp: 81 3.3.1 Giám định thu chi 81 3.3.2 Xây dựng quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý .84 3.3.3 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp thông tin .89 3.3.4 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế .90 3.3.5 Cơ chế phối hợp 91 3.4 Những kiến nghị 94 3.4.1 Đối với Nhà nước 94 3.4.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam 97 3.4.3 Đối với Bảo hiểm xã hội Tỉnh Vĩnh Phúc 98 3.4.4 Đối với sở Y tế Tỉnh Vĩnh Phúc 99 TÓM TẮT CHƯƠNG 101 KẾT LUẬN CHUNG 102 CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO .103 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Diễn giải BHXH Bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Bảo hiểm xã hội tỉnh BHXH BB Bảo hiểm xã hội bắt buộc BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám, chữa bệnh BHXHTN Bảo hiểm xã hội tự nguyện NLĐ Người lao động NSDLĐ Người sử dụng lao động BHTN bảo hiểm thất nghiệp ICD10 Mã bệnh chẩn hóa theo qui ước quốc tế CSXH Chính sách xã hội ASXH An sinh xã hội BH Bảo hiểm CHXHCN Cộng hòa xã hội chủ nghĩa P KĐK Phòng khám đa khoa TTYT Trung tâm y tế SXKD Sản xuất kinh doanh GD&§T Giáo dục đào tạo CKI Chuyên khoa I CKII Chuyên khoa II NSNN Ngân sách Nhà nước GMHS Gây mê hồi sức ĐH Đại học YHCT Y học cổ truyền TC Trung cấp CĐ Cao đẳng HSTC&CT Hối sức cấp cứu chống độc ĐK Đa khoa PHCN Phục hồi chức HCSN Hành nghiệp DNNN Doanh nghiệp nhà nước HMS Phầm mền tốn viện phí 01/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú 02/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú 03/TT Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (trạm y tế, trung tâm y tế) HĐ KCB Hợp đồng khám chữa bệnh ĐY Đông Y SA-XN Siêu âm-xét nghiệm UBND Uỷ ban nhân dân ĐVSDLĐ Đơn vị sử dụng lao động ĐU-HĐND-UBND Đảng uỷ - Hội đồng nhân dân - Uỷ ban nhân dân NSDLĐ Người sử dụng lao động LĐTB&XH Lao động thương binh xã hội DN NQD Doanh nghiệp - Ngoài quốc doanh SDLĐ Sử dụng lao động NQD Ngoài quốc doanh NLĐ Người lao động CB CCVC Cán bộ, công chức viên chức DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ Biểu 2.1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Phúc Yên 38 Biểu 2.3a: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Phúc Yên 50 Biểu 2.3b: Tình hình thu - chi quỹ BHYT BHYT thị xã Phúc Yên 51 Biểu 2.4: Trang thiết bị y tế Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 68 Biểu 2.5: Thống kê chi phí thuốc dịch truyền Quý IV /2014 74 Hình 2.1: Sơ đồ máy tổ chức Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 37 Hình 2.2: Biểu đồ thể tình hình tham gia BHYT địa bàn thị xã Phúc Yên 39 Hình 2.3a: Biểu đồ thể tình hình tham gia BHYT địa bàn thị xã Phúc Yên 50 Hình 2.3b: Biểu đồ thể Tống số tiền thu quỹ BHYT chi phí KCB 52 Hình 2.3c: Biểu đồ thể Tỷ lệ chi cho quỹ KCB BHYT qua năm .52 tháng khác Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc chất lượng Do đòi hỏi nhu cầu vật chất ngày cao nên cán y tế muốn tăng thu nhập nhiều cách, họ thích KCB dịch vụ KCB BHYT mức tiền thưởng KCB BHYT cịn ỏi so với thu nhập thơng qua hình thức dịch vụ, BHYT chưa thể hấp dẫn người thầy thuốc làm cơng tác KCB bệnh viện Để khắc phục tình trạng nên có chế độ tiền thưởng phù hợp để khuyến khích y, bác sỹ tận tâm với cơng việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực bệnh viện bệnh nhân muốn chữa trị nhiệt tình, chu đáo phải có thù lao cho y, bác sỹ khơng bị bỏ rơi, nhãng Cơ quan BHXH nên lựa chọn sở KCB có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, tạo niềm tin cho họ từ khuyến khích người xã hội tích cực tham gia BHYT Ở nước ta đội ngũ giáo sư, bác sỹ bệnh viện quân y người có trình độ chun mơn cao tinh thần phục vụ hết lịng bệnh nhân chưa sử dụng hết Nên quan BHXH ký kết hợp đồng với sở để giảm bớt tải cho số bệnh viện mà người bệnh phục vụ chu đáo, chất lượng Cơng tác giám định có vai trị quan trọng việc giám sát hoạt động sở KCB BHYT Vì vậy, phải tăng cường kiểm tra, tra hoạt động sở KCB để phát ngăn chặn kịp thời sai phạm ví dụ: tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT sở Vấn đề tốn chi phí KCB phải hợp lý, quy định, chi trả kịp thời, tạo điều kiện để sở KCB phục vụ tốt người có thẻ BHYT Đồng thời, tăng cường đầu tư cho sở y tế mua sắm trang thiết bị, phương tiện, vật tư y tế để nâng cao chất lượng phục vụ chăm sóc điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân Trong công tác BHYT, BHXH thị xã cần thiết phải xây dựng mối quan hệ chặt chẽ với BHXH Tỉnh Vĩnh Phúc, BHXH với sở y tế, quan chức năng, Phòng ban thị xã, ĐVSDLĐ để hồn thành tốt nhiệm vụ Mối quan hệ thể mặt sau: - Với BHXH Tỉnh Vĩnh Phúc: Cần có văn hướng dẫn cụ thể, kịp thời 93 chủ trương, sách Đảng, Nhà nước Kịp thời xử lý vướng mắc BHXH thị xã, giúp đỡ BHXH thị xã công tác đào tạo, đào tạo lại kiến thức chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ CBCCVC - Với Thị ủy, HĐND, UBND thị xã: Chỉ đạo phối hợp BHXH thị xã với phòng ban thị xã để đôn đốc, nhắc nhở, tra, kiểm tra việc thực thu – chi BHYT Chỉ đạo cấp ủy Đảng quyền địa phương cấp việc phối hợp với quan BHXH địa bàn quản lý đối tượng thụ hưởng BHYT đảm bảo chi đúng, chi đủ, an tồn - Với Phịng ban thị xã: + Phối hợp với phòng LĐTB&XH việc in cấp thẻ BHYT cho đối tượng sách xã hội, phịng Tài chuyển tiền BHYT từ ngân sách vào quỹ BHYT, ban Tuyên giáo công tác đạo tuyên truyền BHYT xuống xã, thị trấn + Phối hợp với Liên đoàn Lao động thị xã, phòng Giáo dục đào tạo, Ban Giám hiệu trường học để tuyên truyền, phổ biến nhằm nâng cao nhận thức người dân sách BHYT Từ hiểu nghĩa vụ, quyền lợi, trách nhiệm tự giác tham gia BHYT + Phối hợp với phịng Kiểm tra, Liên đồn lao động việc thực Bộ Luật lao động, Luật BHXH xử lý vi phạm ĐVSDLĐ - Với ĐVSDLĐ: Tạo mối quan hệ gắn bó quan BHXH ĐVSDLĐ quyền lợi NLĐ, với lợi ích đơi bên Lực lượng cán làm cơng tác BHXH DN nói chung cịn yếu thiếu Do đó, cần tổ chức hội nghị tập huấn, hướng dẫn thường xuyên nghiệp vụ BHXH phổ biến hướng dẫn chế độ sách liên quan đến quyền lợi trách nhiệm NLĐ, đồng thời hướng dẫn quy trình tập hợp chứng từ, lập biểu mẫu thu BHYT, giải vướng mắc đơn vị trình lập danh sách quản lý đối tượng, quỹ lương tham gia BHYT 3.4 Những kiến nghị 3.4.1 Đối với Nhà nước Mở rộng Bảo hiểm y tế toàn dân 94 Nguy cân đối quỹ BHYT vấn đề tiềm tàng suốt trình tổ chức thực sách BHYT tất quốc gia Việt Nam ngoại lệ Đặc biệt giá viện phí sửa đổi, điều chỉnh tăng theo quy định Thông tư số 41/2014/TTLT – BYT- BTC  trong thời gian tới Theo tính tốn sơ BHXH Việt Nam, với tốc độ gia tăng chi KCB BHYT tăng từ 29-34% số lượng tỉnh có khả bị bội chi “cục bộ” BHXH Việt Nam có cơng văn số 4515/BHXH- CSYT ngày 21 tháng 11 năm 2014 việc tăng cường thực biện pháp nhằm giảm nguy bội chi quỹ KCB bảo hiểm y tế Cụ thể theo báo cáo có 19 tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT Nguyên nhân dẫn đến tình trạng : Công tác phát triển đối tượng tham gia chưa đạt kết quả, mục tiêu đề Trong số 19 tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT năm 2013, có 12/19 tỉnh có tỉ lệ tham gia BHYT năm 2013 thấp (