Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa huyện kỳ sơn, tỉnh nghệ an năm 2015

LỜI CẢM ƠN Muốn thành công bạn phải thực nỗ lực cố gắng thực hiện, kết đến Với nhiều cố gắng nỗ lực, hôm hồn thành luận văn với giúp đỡ nhiệt tình nhiều người mà có lẽ tơi không quên Trước hết xin chân thành cảm ơn người thầy hướng dẫn đáng kính PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà giúp đỡ suốt hành trình thai nghén hồn thành đề tài Cảm ơn thầy giáo Bộ môn quản lý kinh tế dược trao đổi nhiều ý kiến cho tơi q trình thực luận văn Các thầy cô cho tơi ý kiến đóng góp q báu khoa học, tạo điều kiện thuận lợi cho mà động viện tinh thần lớn lao Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị làm việc Sở y tế Nghệ An, Bảo hiểm xã hội cung cấp cho nhiều ý kiến chuyên môn, số liệu, điều kiện thuận lợi để thu thập liệu cho luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài vụ số đồng nghiệp, bạn bè quan đồng hành với suốt chặng đường làm luận văn Tôi xin cảm ơn người thân gia đình, đặc biệt mẹ người vợ tần tảo giúp tơi có đủ thời gian, vật chất đặc biệt tinh thần lớn để tơi tập trung vào cơng việc Có thể số hạn chế nên kết chưa mong muốn, nhiên muốn dành tặng kết cho người thân gia đình đồng hành suốt thời gian qua Và cuối muốn dành tặng luận văn cho người cha kính u ln nhắc nhở động viên không ngừng học tập để trở thành người hiểu chuyện có ích cho xã hội Phan Hữu Hợi MỤC LỤC NỘI DUNG TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………… Chương TỔNG QUAN……………………………………… 1.1.Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú……………………………… 1.1.1 Một vài nét hình thành quy chế kê đơn thuốc………… 1.1.2 Nội dung Quy chế kê đơn điều trị ngoại trú 1.1.3 Nội dung đơn thuốc……………………………… 1.1.4 Điều kiện người kê đơn……………………………… 1.1.5 Quy định ghi đơn thuốc 1.1.6 Một số nguyên tắc kê đơn……………………………… 1.1.7.Một số số sử dụng thuốc………………………………… 1.2 Thực trạng kê đơn thực quy chế kê đơn…………… 1.3.BVĐK huyện Kỳ Sơn vài nét thực trạng kê đơn thuốc bệnh viện……………………………………………… 14 1.3.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện…………………………………… 14 1.3.2 Quy mô, cấu nhân lực…………………………………… 15 1.3.3 Chức năng, nhiệm vụ khoa Dược BVĐK huyện Kỳ Sơn… 15 1.3.4 Biên chế tổ chức sở vật chất khoa Dược BVĐK …… 17 1.3.5 Một vài nét thực trạng kê đơn bệnh viện…………… 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu………………………………………… 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………… 19 2.3 Các biến số nghiên cứu………………………………… 22 2.4 Phương pháp thu thập số liệu………………………………… 27 2.5 Phương pháp phân tích xử lý số liệu……………………… 28 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………… 32 3.1.Thực trạng thực Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú có BHYT BVĐK Kỳ Sơn, Nghệ An……………………………… 32 3.1.1 Ghi thơng tin liên quan đến thủ tục hành BN…… 32 3.1.2 Số chấn đốn trung bình…………………………………… 33 3.1.3 Quy định ghi thông tin liên quan tới bác sỹ kê đơn…… 34 3.1.4 Ghi thông tin liên quan đến thuốc cách sử dụng…… 34 3.2.Khảo sát số kê đơn thuốc ngoại trú có BHYT BVĐK huyện Kỳ Sơn, Nghệ An………………………………… 37 3.2.1 Số thuốc TB đơn phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 phân bố thuốc đơn……………………………… 47 3.2.2 Về sử dụng thuốc kháng sinh, vitamin…………………… 42 3.2.3 Danh mục thuốc kê…………………………………… 44 3.2.4 Chi phí trung bình đơn thuốc……………………… 48 3.2.5 Tương tác thuốc, mức độ tương tác biện pháp can thiệp 49 Chương BÀN LUẬN…………………………………………… 51 Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………… DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc BD Biệt dược BHYT Bảo hiểm y tế BS Bác sỹ BSCK1 Bác sỹ chuyên khoa BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ y tế CK Chuyên khoa CLS Cận lâm sàng CT Chỉ thị DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện HA Huyết áp HDSD Hướng dẫn sử dụng HL Hàm lượng INN Tên chung quốc tế KS Kháng sinh LS Lâm sàng NHS Nữ hộ sinh QĐ Quyết định SL Số lượng TĐ Tiểu đường TL Tỷ lệ TM Tim mạch TT Thông tư TƯQĐ Trung ương quân đội VTM Vitamin WHO Tổ chức y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG Bảng 2.1 Biến số việc thực quy chế kê đơn thuốc NT 22 Bảng 2.2 Các biến số số kê đơn thuốc ngoại trú 25 Bảng 3.3 Ghi thông tin bệnh nhân 32 Bảng 3.4 Ghi chẩn đốn trung bình 33 Bảng 3.5 Ghi thơng tin ngày kê, đánh số khoản, gạch 34 phần trắng, sửa chữa ký tên bác sỹ kê đơn Bảng 3.6 Ghi thông tin liên quan đến kê tê thuốc 35 Bảng 3.7 Ghi thông tin liên quan đến HDSD 36 Bảng 3.8 Ghi hàm lượng ( nồng độ), số lượng thuốc 36 Bảng 3.9 SL thuốc kê số thuốc TB đơn thuốc 37 Bảng 3.10 Sự phân nhóm bệnh lý theo ICD.10 39 Bảng 3.11 Sự phân bố số thuốc đơn thuốc BHYT 40 theo nhóm bệnh lý ICD.10 Bảng 3.12 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin 42 Bảng 3.13 Số kháng sinh trung bình đơn thuốc có kê KS 43 Bảng 3.14 Đơn thuốc kê DMTBV, thuốc thiết yếu 44 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại 45 Bảng 3.16 Tỷ lệ danh mục thuốc kê theo nguồn gốc 46 Bảng 3.17 Tỷ lệ danh mục thuốc kê theo đường dùng 46 Bảng 3.18 Tỷ lệ danh mục thuốc kê theo dạng dùng 47 Bảng 3.19 Tỷ lệ danh mục thuốc kê cần quản lý đặc biệt 47 Bảng 3.20 Chi phí đơn thuốc 48 Bảng 3.21 Tỷ lệ chi phí đơn thuốc có kê thuốc KS, vitamin 48 Bảng 3.22 Tỷ lệ đơn có tương tác 49 DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ HÌNH TÊN HÌNH, SƠ ĐỒ TRANG Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn 14 Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 20 Hình 3.3 Biểu đồ số đơn ghi chẩn đốn 33 Hình 3.4 Biểu đồ số thuốc kê đơn thuốc ngoại trú BHYT Hình 3.5 Biểu đồ biểu diễn phân bố thuốc đơn thuốc BHYT theo cácnhóm bệnh 38 41 Hình 3.6 Biểu đồ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin 42 Hình 3.7 Biểu đồ số kháng sinh đơn thuốc 43 Hình 3.8 Biểu đồ thuốc kê danh mục thuốc bệnh viện, thuốc thiết yếu Hình 3.9 Biểu đồ thể việc sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại Hình 3.10 Biểu đồ tương tác can thiệp tương tác 44 45 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Khi nói đến nhắc đến bệnh viện người biết nơi khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người bệnh, đơn vị làm khoa học kỹ thuật có nghiệp vụ cao y tế Hệ thống y tế phát triển mạnh mẽ bước đảm bảo việc khám chữa bệnh, cung ứng thuốc đầy đủ nhanh chóng kịp thời với giá cạnh tranh Trong kinh tế thị trường nay, số lượng chủng loại thuốc ngày phong phú đa dạng góp phần đảm bảo thuốc có chất lượng cho nhu cầu điều trị Tuy nhiên việc sử dụng thuốc không hiệu hợp lý nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh kèm theo hậu nghiêm trọng kể tử vong Năm 2006, WHO khuyến cáo thực trạng kê đơn đáng lo ngại toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân sở y tế có kê kháng sinh, tỷ lệ cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 60-90% bệnh nhân sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh nhân kê đơn dùng thuốc tiêm sở y tế có tới 90% số ca khơng cần thiết Thực trạng tạo khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý Tại Việt Nam có nhiều bất cập việc kê đơn thuốc ngoại trú, theo số điều tra Ban tư vấn sử dụng kháng sinh Bộ y tế việc kê đơn sử dụng thuốc khơng hợp lý xảy nhiều bệnh viện nước Việc kê đơn không quy chế, kê nhiều thuốc đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, kê đơn thuốc thuốc thiết yếu mà thuốc có tính thương mại cao có nguy phát triển khó kiểm sốt nhiều sở điều trị Bên cạnh đó, khía cạnh tiêu cực kinh tế thị trường tác động lớn đến việc kê đơn bác sĩ Việc kê đơn không dẫn đến việc điều trị không hiệu khơng an tồn, làm bệnh khơng khỏi kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ y tế ban hành nhiều văn như: Chỉ thị 03/BYT1 CT ngày 25/02/1997, Chỉ thị 04/1998/BYT-CT ngày 04/03/1998, Chỉ thị 05/2004/VT-BYT ngày 06/04/2004, Chỉ thị 20/2005/TTLB-BYT-BTC, thông tư 10/2007/TTLB-BYT-BTC ngày 10/08/2007 việc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý sử dụng thuốc tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, kinh tế, Quyết định số 04/2008/QĐ - BYT ngày 01/02/2008 Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An bệnh viện tuyến huyện hạng III, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho 74.412 người dân huyện nhân dân huyện Noong Héc nước bạn Lào Trong thời gian qua với tin tưởng nhân dân chất lượng khám chữa bệnh bệnh viện khẳng định Bệnh viện thường xuyên có hoạt động nhằm kiểm sốt việc kê đơn, sử dụng thuốc an tồn hợp lý Tuy nhiêncác nghiên cứu nàytại bệnh viện chưa đề cập tới Vì tơi chưa biết thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú bệnh viện Đa khoa Kỳ Sơn với số kê đơn sử dụng thuốc Nhằm đánh giá tình hình kê đơn ngoại trú Bệnh viện đề xuất giải pháp can thiệp Tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015” với mục tiêu: -Phân tích thực trạng việc thực quy chế kê đơn ngoại trú Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015 -Phân tích số kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015 Từ đưa số kiến nghị đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực quy chế kê đơn hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu Chương TỔNG QUAN 1.1 Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.1 Một vài nét hình thành Quy chế kê đơn thuốc Thực trạng bệnh nhân sử dụng thuốc tùy ý, tự mua thuốc điều trị, dùng thuốc không liều, không theo hướng dẫn thầy thuốc, đặc biệt sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid, an thần, gây ngủ Đã gây tình trạng lạm dụng thuốc, gây kháng thuốc, lãng phí dẫn đến tác hại cho sức khỏe nhân dân, gây khó khăn cho cơng tác điều trị Chính lý đó, việc kê đơn thuốc an tồn, hợp lý trở thành nhiệm vụ cấp bách toàn ngành y tế nói chung cơng tác dược bệnh viện nói riêng Bộ y tế ban hành tạm thời Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn theo định số 488/QĐ – BYT ngày 03/04/1995 Quy chế ban hành với mục đích: Góp phần đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đạt hiệu phòng chữa bệnh cao, đồng thời ngăn chặn việc người bệnh tự dùng số thuốc cần phải có định bác sỹ, dẫn đến tác hại cho sức khỏe Xác định trách nhiệm bác sỹ việc khám bệnh, kê đơn trách nhiệm dược sỹ việc cung ứng thuốc Chấn chỉnh việc kê đơn, cung ứng thuốc chưa hợp lý, thực công ước thông lệ quốc tế kê đơn cung ứng thuốc cho người tiêu dùng Sau thời gian thực Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn tạm thời Với xuất nhiều loại thuốc đa dạng, phong phú Thì nảy tình trạng tập đồn, cơng ty, hãng dược phẩm trích lợi nhuận “hoa hồng” cho bác sỹ để bác sỹ kê thuốc cho Điều tác động không nhỏ đến việc kê đơn bác sỹ phát triển mạnh mẽ hệ thống y tế làm cho việc quản lý kê đơn sử dụng khó khăn trở nên khó khăn Chính vậy, Bộ Y tế thức ban hành Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn lần kèm theo định số 1847/2003/QĐ – BYT ngày 28/05/2003 nhằm chấn chỉnh lại việc kê đơn, cung ứng thuốc giai đoạn Sau thời gian thực hiện, Quy chế cho thấy có nhiều điều chưa phù hợp, đặc biệt việc quản lý nhóm thuốc Opioids Theo hướng dẫn WHO cần phải tiến tới cân sách quốc gia kiểm soát Opioids, nghĩa phải đảm bảo sẵn có Opioids dùng cho mục đích y tế Đểquy chế kê đơn ngày hoàn thiện thích ứng điều kiện kinh tế, trị, văn hóa, xã hội Việt Nam thời kỳ cơng nghiệp hóa, đại hóa, ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế định số 04/2008/QĐ – BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú, bãi bỏ Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn năm 2003 Theo Quy chế này, Điều quy chế quy định điều kiện người kê đơn thuốc: Đang hành nghề sở khám, chữa bệnh hợp pháp có tốt nghiệp Đại học Y người đứng đầu sở phân công khám, chữa bệnh; Đối với tỉnh có vùng núi, vùng sâu, vùng cao, hải đảo xa xơi, vùng khó khăn nơi chưa có bác sĩ: Sở Y tế có văn uỷ quyền cho Trưởng phòng Y tế huyện định y sĩ Trạm Y tế thay cho phù hợp với tình hình địa phương Điều quy chế quy định không kê đơn trường hợp sau: - Khơng nhằm mục đích phịng bệnh, chữa bệnh - Theo yêu cầu không hợp lý người bệnh - Thực phẩm chức 1.1.2 Nội dung Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Đơn thuốc sở pháp lý cho việc định dùng thuốc, bán thuốc cấp thuốc theo đơn (khoản 1, điều 46 luật dược) Bác sỹ định điều HDSD quan trọng để bệnh nhân nắm rõ thực cách sử dụng loại thuốc đơn họ nhà Do HDSD ghi đơn thuốc chi tiết tốt Kết khảo sát cho thấy:tỷ lệ ghi đầy đủ HDSD đơn thuốc BHYT đạt thấp, đơn chưa thực có hướng dẫn cụ thể, sai sót chủ yếu thói quen ghi “ngày viên chia lần”, “ngày lần, lần viên”, trầm trọng dạng bào chế viên sủi bọt Đường dùng thuốc đường đưa thuốc vào thể, người định dùng thuốc phải thực lưu ý, tránh gây hiểu nhầm cho người sử dụng dẫn đến hậu nghiêm trọng Có nhiều đường đưa thuốc vào thể bệnh nhân uống, tiêm (tiêm da, da, tiêm bắp thịt, tĩnh mạch), dùng ngồi da niêm mạc (thuốc ngậm lưỡi, khí dung, đặt âm đạo, đặt hậu mơn, bơi ngồi da, nhỏ mắt - mũi - tai thuốc xoa Sự hấp thu khác với đường dùng thuốc Nhiều thuốc, với dạng bào chế khác có đường dùng thuốc khác Vì HDSD đường dùng cho người bệnh cụ thể cần thiết, song Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn việc ghi rõ đường dùng thuốc đạt 30,8% Điều tệ hại cho bệnh nhân trình sử dụng thuốc 90% tỷ lệ ghi thời điểm dùng thuốc Một số đơn thuốc có hướng dẫn cụ thể uống lúc 9h, 21h hay sau bữa ăn 30 phút.Ví dụ: Methylpresnisolon 16mg corticoid hướng dẫn uống vào lúc 9h sáng Thời điểm dùng thuốc nhiều loại thuốc uống có liên quan đến bữa ăn: có thuốc nên dùng sau bữa ăn, có thuốc dùng gần xa bữa ăn Thời điểm nên dùng thuốc tùy thuộc vào tương tác thuốc với thức ăn hay đồ uống Thức ăn, đồ uống dùng chung với thuốc làm thay đổi mức độ hấp thu, phân bố, chuyển hóa thải trừ thuốc Do làm thay đổi tác dụng độc tính thuốc Vì vậy, thuốc cần hướng dẫn cho bệnh nhân thời gian uống thuốc hợp lý để tránh 53 tương tác bất lợi thức ăn, đồ uống đến tác dụng thuốc thể Nhịp thời gian ảnh hưởng đến tác dụng sinh học thuốc Thời gian ngày dùng thuốc để không ảnh hưởng đến nhịp điệu sinh học thể thuốc hấp thu nhanh, đồng thời làm giảm tác dụng phụ Trong sử dụng thuốc, luôn phải dùng thuốc liều đủ thời gian Đúng liều phải dùng thuốc theo số lượng định cho lần dùng thuốc cho ngày (24h) Tùy theo thời gian thuốc cho tác dụng mà ta có liều dùng lần hay liều dùng 24h Nếu dùng không đủ liều, liều thấp liều tối thiểu thuốc khơng đủ tác dụng Cịn dùng liều, liều vượt qua liều tối đa gây độc ảnh hưởng đến sức khỏe người dùng thuốc, chí gây tủ vong Thuốc an tồn, tức độc khoảng cách liều điều trị liều tối đa lớn; thuốc dễ gây độc tính khoảng cách hẹp, tức liều điều trị gần liều tối đa hay liều độc Điều đặc biệt quan trọng sử dụng thuốc cho trẻ em thể phát triển chưa hoàn chỉnh, nhiều thuốc cần liều chút trở thành liều độc đặc biệt cấp cứu ngộ độc cịn gặp khó khăn nhiều so với người lớn Qua khảo sát cho kết liều dùng lần ngày 90% Kết thấp so vớikết nghiên cứu BV Phổi Trung ương năm 2009: 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng đơn, 100,00% đơn ghi đầy đủ liều dùng; 95% số đơn có ghi thời điểm dùng thuốc [9] Một nghiên cứu khác bệnh viện Tim Hà nội năm 2010 cho kết quả: 95% số đơn ghi liều dùng, thời gian dùng thuốc đa số chưa có hướng dẫn cụ thể [12] Ghi nồng độ (hàm lượng), số lượng Qua khảo sát bệnh viện thấy kê tên thuốc có nồng độ, hàm lượng thấp đạt 43% Sở dĩ bác sỹ chưa trọng thuốc biệt dược nhiều thành phần hoạt huyết dưỡng não (có thành phần cao đinh lăng 150mg, cao bạch 5mg …), Lantasim (có thành phần 54 Magnesium hydroxide 400mg, Aluminium hydroxide 400mg, simethicone 30mg) … bác sỹ chọn hàm lượng để ghi 4.2 Về số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn 4.2.1 Số thuốc đơn Số thuốc trung bình đơn thuốc bệnh nhân 4,6 thuốc, với mức sử dụng thuốc điều trị ngoại trú cho thấy số cao nhiều so với khuyến cáo WHO (1-2 thuốc)[1],[2],[29] Kết tương đối cao so với nghiên cứu tham khảo tương tự: -Kết nghiên cứu WHO sử dụng thuốc 35 quốc gia có thu nhập thấp trung bình năm 1988-2002 2,39 thuốc( Max: 4,4 thuốcMin: 1,3 thuốc) - Kết khảo sát 85 triệu đơn thuốc BS chuyên khoa khác Iran từ 2,06- 3,68 thuốc đơn - Một Nghiên cứu Malaysia cho thấy số thuốc trung bình đơn thuốc phịng khám y tế công cộng kuala Lumpur là: 3,33 thuốc - Nhiều nghiên cứu nước phát triển khác là: 1,3-2,2 thuốc -Các nước phát triển là: 1,4-4,8 thuốc Đơn thuốc có thuốc chiếm tỷ lệ cao 40%, khơng có đơn kê thuốc Số thuốc đơn thuốc nhiều thuốc Với mức sử dụng không gây tốn mặt kinh tế mà cịn an tồn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Do tỷ lệ ADR tương tác thuốc tăng theo số lượng thuốc sử dụng[1],[17],[26], [27] Qua bác sỹ cần quan tâm nhiều tới khả thuốc có nhiều tác dụng điều trị để từ cân nhắc định thuốc cho bệnh nhân cách hợp lý 4.2.2 Đơn thuốc kê kháng sinh vitamin * Về sử dụng kháng sinh: 55 Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho vi sinh vật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc hiệu Tình trạng kháng thuốc thảm họa sức khỏe cộng đồng Trong đó, việc nghiên cứu hoạt chất phải thời gian lâu.Nếu tiếp tục lạm dụng sử dụng vũ khí lợi hại từ đầu sau chủng kháng kháng sinh xuất ngày nhiều, khó để tìm vũ khí để đối phó Tổ chức y tế giới xếp Việt Nam vào danh sách nước có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao giới Còn Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn sao? Câu trả lời là:Tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung 78,3% tỷ lệ cao so với nghiên cứu sử dụng thuốc WHO 35 quốc gia có thu nhập thấp trung bình từ 1988-2002 % đơn có kháng sinh: 44,8%( Max: 76,5% - Min : 22%) Cao nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai năm 2011 20,5% cao nghiên cứu Bệnh viện vùng Thái Lan 2012 23,1% Đây số báo động cho lãnh đạo bác sỹ bệnh viện sử dụng kháng sinh với đà kháng kháng sinh xuất ngày nhiều, việc đối phó lại vi khuẩn gây bệnh gặp nhiều khó khăn * Về sử dụng vitamin: Vitamin nhóm thuốc thường bác sỹ kê đơn thuốc bổ trợ Có 308 đơn thuốc (chiếm 77%) có kê vitamin Tỷ lệ cao so với khảo sát bệnh viện Nhân dân 115 38% [20] Trong đó, bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 46,3% đơn thuốc Ở bệnh viện Bạch Mai 19,2%, Một nghiên cứu khác bệnh viện vùng Thái lan năm 2012 18,3% Đây đề cần quan tâm điều chỉnh việc quảng cáo mức lạm dụng vitamin gây nhiều tác hại đáng kể 4.2.3 Thuốc kê danh mục 56 100% thuốc kê danh mục thuốc bệnh viện DoKỳ Sơn huyện rẻo cao, 62 huyện nghèo nước, chủ yếu đồng bào dân tộc người Vì đặc thù mà gần 100% người dân có thẻ BHYT hộ nghèo, BHYT chi trả tồn chi phí liên quan đến khám chữa bệnh Về thuốc, bệnh viện cung ứng thuốc trúng thầu BHYT chi trả, nên danh mục thuốc sau ban hành bệnh viện cung ứng nhập vào máy tính phần mềm kế tốn Misa để quản lý tốn.Chính vậy, 100% thuốc đơn thuốc BHYT kê nằm DMTBV, thuốc thiết yếu So với khuyến cáo WHO (100%) tỷ lệ kê đơn đạt yêu cầu Điều cho thấy tính khoa học y học, tính kinh tế y đức sử dụng thuốc cho bệnh nhân Việc danh mục thuốc kê theo nguồn gốc, theo đường dùng, dạng dùng bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, Nghệ An cho kết quả: bác sỹ kê tương đối phù hợp với danh mục sẵn có bệnh viện, phù hớp với tình trạng bệnh bệnh nhân Các thuốc cần quản lý đặc biệt bệnh viện nên tỷ lệ thuốc kê thuộc diện quản lý đặc biệt chiếm 6,3% 4.2.4 Tương tác biện pháp can thiệp Kết nghiên cứu cho thấy có 31 đơn có tương tác thuốc chiếm tỷ lệ 7,8% Mức độ tương tác chủ yếu trung bình 22 đơn nhẹ đơn, khơng có tương tác mức độ nghiệm trọng- nguy hiểm Tỷ lệ tương tác tương đối thấp so với tương tác BV nội tiết TW năm 2013 34%, BVĐK tỉnh Khánh Hòa 15,8% Trong tổng số đơn có tương tác có tới 54,8% có can thiệp tương tác, thầy thuốc kiểm soát thuốc phối hợp thuốc, kiểm soát tương tác để thực tốt nội quy quy chế kê đơn Tuy nhiên có đến 45,2% số đơn khơng có biện pháp can thiệp, đơn giản ví dụ thay đổi thời điểm dùng thuốc hay liều dùng thuốc 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN ♦ Thực Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, Nghệ An Qua đánh giá 400 đơn thuốc kê cho bệnh nhân điều trị ngoại trú có BHYT Bệnh Viện đa khoa Kỳ Sơn, Nghệ An thấy : Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi đầy đủ thông tin: tên, giới tính bệnh nhân đạt 100% Ghi số tuổi bệnh nhân không đầy đủ không rõ ràng, không ghi rõ số tháng tuổi trẻ 72 tháng tuổi, tỷ lệ ghi đầy đủ tuổi bệnh nhân đạt 80,5% Việc ghi địa bệnh nhân xác đến số nhà, đường phố (thôn, bản) 188 đơn đạt u cầu quy định cịn lại khơng đạt yêu cầu Điều làm ảnh hưởng đến việc tiếp cận, theo dõi, quản lý bệnh nhân Thiết nghĩ thói quen Bác sỹ, việc khơng thể sửa được, thực tế chưa xảy tổn thất nên chưa thúc đẩy Bác sỹ chấp hành tuân thủ Tất đơn thuốc ghi ngày kê đơn, song việc ký (hoặc đóng dấu) ghi rõ họ tên người kê đơn đạt 67,5% Việc thực đánh số khoản, gạch phần đơn trắng, sửa chữa ký tên bác sỹ sửa chữa chưa thực quy chế cách tuyệt đối Chỉ thực mức tương đối 58 Việc tuân thủ ghi tên thuốc theo quy định WHO, Bộ y tế khơng cao, có 6,3% tuân thủ ghi theo tên chung quốc tế ngoặc đơn với thuốc thành phần Còn lại ghi theo tên biệt dược Ghi nồng độ, hàm lượng thuốc đạt thấp 43%, làm ảnh hưởng đến việc phát thuốc cho dược sỹ, tính tốn liều lượng cho bệnh nhân thiếu xác Việc HDSD cho bệnh nhân đạt thấp, có 30,8% có hướng dẫn rõ ràng ♦Các số kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, Nghệ An Đề tài tiến hành nghiên cứu 400 đơn thuốc BHYT khoảng thời gian từ tháng năm 2015 đến tháng 12 năm 2015 Kết nghiên cứu cho thấy: Số thuốc trung bình đơn thuốc ngoại trú BHYT là4,6 thuốc, cao so với tiêu chuẩn WHO ( 1-2 thuốc) Đơn thuốc thuốc, nhiều thuốc, nhiên số lượng đơn có thuốc Đơncó thuốc chiếm đa số Chưa kiểm soát tỷ lệ đơn thuốc dùng kháng sinh, vitamin nên tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung cao 78,3% Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kết hợp kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú khơng cao 4,5%.Đơn thuốc có kháng sinh nhiều bệnh lý đường tiêu hóa chiếm 31%; thấp bệnh lý huyết áp, tim mạch chiếm 1,9%.Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng vitamin cao 77% Tỷ lệ thuốc kê DMTBV tốt 100%, ưu tiên sử dụng thuốc nội 71,4% Trong tổng chi phí đơn thuốc ngoại trú BHYT có kháng sinh vitamin chi phí cho kháng sinh chiếm 50,5%; vitamin chiếm 40,5%.Chi 59 phí trung bình đơn thuốc BHYTlà 227.684 VND (thấp 33.000VND, cao 650.250 VND) Có 31 đơn có tương tác thuốc, chủ yếu tương tác xảy mức độ nhẹ đơn trung bình 22 đơn, khơng có đơn có tương tác nghiêm trọng Tuy nhiên xử trí tương tác đạt 54,8% KIẾN NGHỊ - Tổ chức tập huấn nâng cao kiến thức chuyên môn khám chữa bệnh hướng dẫn, kê đơn, sử dụng thuốc cho cán nhân viên, bác sỹ kê đơn dược sĩ- người tư vấn cung ứng thuốc định kỳ tháng/ lần đột xuất có thơng tư, định đời - Qua khảo sát thấy việc thực quy chế kê đơn bệnh viện chưa tốt kiến nghị với Giám đốc bệnh việnxây dựng đưa vào sử dụng phần mềm quản lý khám chữa bệnh, đặc biệt Khoa Dược cần bổ sung tên chung quốc tế ngoặc đơn với Biệt dược thành phần để tỷ lệ phải đạt 100% - Đối với khoa Khám bệnh: tiếp đón bệnh nhân ghi thông tin khám bệnh, bắt buộc điều dưỡng viên phải ghi thông tin đầy đủ địa bệnh nhân xác đến số nhà, đường phố thơn, xã (ví dụ: u cầu bệnh nhân trình chứng minh thư nhân dân để thuận tiện cho việc ghi chép bệnh nhân tự điền thông tin cá nhân theo biễu mẫu qui định bệnh viện) Thậm chí ghi thêm số điện thoại liên lạc tốt - Đối với Hội đồng thuốc điều trị: cần tăng cường hoạt động thông tin thuốc dược lâm sàng nhằm tránh tình trạng kê nhiều thuốc đơn thuốc, khắc phục tình trạng lạm dụng kháng sinh vitamin Tăng cường giám sát kiểm tra theo dõi kê đơn cách kiểm tra đơn thuốc hàng ngày, bình đơn thuốc buổi sinh hoạt chun mơn có biện pháp chế tài xử phạt với trường hợp vi phạm quy chế kê đơn Cần có nhiều 60 nghiên cứu tương tác thuốc xảy thuốc có DMTBV bệnh viện đa khoa Kỳ Sơn - Đối với quan BHYT: cần ghi rõ địa người tham gia BHYT thẻ BHYT xác đến số nhà (thơn), đường phố (xã, phường) để cần tiếp cận, theo dõi, quản lý bệnh nhân thuốc điều trị sau kê đơn thuận lợi 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1, Bộ y tế ( 2005), tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý điều trị, ( tài liệu dùng cho đào tạo liên tục bác sỹ, dược sỹ bệnh viện) 2, Bộ y tế ( 2005), tương tác thuốc ý định, nhà xuất y học, Hà Nội 3, Bộ y tế (2008), Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng sở KCB, ban hành kèm theo định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/0202008 Bộ y tế 4, Bộ y tế (2008), Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Ban hành kèm theo định số 04/208/QĐ-BYT ngày 1/02/2008 trưởng Bộ y tế 5, Bộ y tế (2010), Thông tư hướng dẫn quản lý thuốc hướng tâm thần tiền chất dùng làm thuốc, ban hành kèm theo thông tư số 11/2010/TT-BYT ngày 29/04/2010 6, Bộ y tế (2010), Thông tư hướng dẫn quản lý thuốc gây nghiện, ban hành kèm theo thông tư số 19/2014/TT-BYT ngày 02/06/2014 7, Bộ y tế ( 2011), Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh, ban hành kèm theo thơng tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011 8, Bộ y tế (2013), Quy chế tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện, ban hành kèm theo thông số 21/2013/TT-BYT ngày tháng năm 2013 9, Cục quản lý dược Việt Nam ( 2008), Báo cáo tổng kết công tác dược năm 2008, triển khai kế hoạch năm 2009, ngày 23 tháng năm 2009 10, Nguyễn Văn Dũng ( 2013), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011, luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Dược, trường đại học Dược Hà Nội 62 11, Nguyễn Thị Song Hà (2011), Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc bệnh viện Phổi trung ương 2009, Tạp chí dược hoc, số 418 tháng năm 2011 12, Nguyễn Thị Song Hà, Nguyễn Thị Phương Lan (2011), Nghiên cứu số hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện Tim Hà Nội, giai đoạn 2008-2010, Tạp chí dược học, số 426 tháng 10 năm 2011 13, Trần Thị Hằng (2012), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011, Luận văn thạc sĩ Dược học, trường đại học Dược Hà Nội 14, Nguyễn Văn Hường, Đinh Thị Chung ( 2005), Tình hình sử dụng thuốc người dân cán y tế xã huyện Tiên Phước năm 2002, Tạp chí y học thực hành, số 521 năm 2005 15, Nguyễn Thanh Mai ( 2011), Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2010, luận văn thạc sỹ dược học , trường đại học Dược Hà Nội 16, Tạp chí y dược lâm sàng 108, 55 năm bệnh viện trung ương quân đội 108 xây dựng phát triển kỷ thuật, phụ trương số 1-tập tháng năm 2006 17, Trần Nhân Thắng cộng (2006), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc bệnh viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, Volume 1, NXB trẻ, Hà Nội, tr 199204 18, Trần Nhân Thắng ( 2012), Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai năm 2011, tạp chí y học thực hành, số 830 tháng năm 2012 19, Lưu Nguyễn Nguyệt Trâm ( 2013), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện trung ương Huế năm 2012, luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Dược, Trường đại học Dược Hà Nội 20, Huỳnh Hiền Trang, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thúy Hà, Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Koong ( 2009), Phân tích tình hình sử dụng thuốc khoa khám bệnh, bệnh viện nhân dân 115, tạp chí dược học, số 393 tháng năm 2009 63 21, Lê Thùy Trang (2009), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện E Bạch Mai quý I/2009, khóa luận tốt nghiệp dược sỹ đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội 22, Lê Văn Tuyên ( 2004), công nghiệp thuốc Gerenic giới thập niên đầu kỷ XXI hướng cho công nghiệp Dược Việt Nam, Tạp chí dược học, (06), tr.10 23, Nguyễn Thế Vinh (2010), Khó khăn q trình kê đơn thuốc nhu cầu đào tạo sử dụng thuốc hợp lý an toàn cán thuộc số bệnh viện miền Bắc, miền Nam, khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa khóa 2004-2010, tr 7-9 24, Bùi Văn Vĩnh ( 1998), Thuốc kháng sinh cách sử dụng, chương trình giáo dục sức khỏe kháng sinh an toàn, hợp lý, Hà Nội Tiếng Anh: 25, Admassu Assen, Solomon Abrha, Assessment of Drug prescri bing pattern in Dessre Referral Hopital, Dessie, Admassu Assen et al./ International Journal of pharma Sciences and research, vol no 11 nov 2014, pp 77-78 26, David J, Usal, Moltke V (2002), Drug-Drug interactions Clinical perspectiri, Drug and the pharmaceutical sciences, volume 116, New York, PP.565-584 27, Hiroyuki K, Yuichi S (2002), Drug-Drug interactions inrolving the menbrane transport process, Drug and the pharmaceutical sciences, volume 116, New York, pp.123-188 28, Qui JD – Rankin JR, et al ( 1997), Marnaging Drug supply, sencond edition kumarian press, USA 29, WWW.medscape, Drugs.com, WedMD.com 64 Phụ lục 1: Phiếu thu thập việc thực quy chế kê đơn ngoại trú STT Đơn Nội dung Tổng Họ tên bệnh nhân Tuổi bệnh nhân Giới tính BN Thơn ( bản) Xã ( phường) Địa Huyện ( TP, thị xã) Tỉnh Đơn thuốc có ghi chẩn đoán chẩn đoán số chẩn đoán chấn đoán đơn chẩn đoán Số lượt thuốc ghi Hàm lượng Số lượng thuốc Số lượt thuốc ghi liều dùng Số lượt thuốc ghi thời điểm dùng Ngày kê đơn Chữ ký họ tên bác sỹ kê đơn Đánh số khoản Gạch phần trắng Sửa chữa đơn Ghi chú: 1= có, 2= khơng , Số lượng, số lượt = Ghi số cụ thể 65 Phụ lục 2: Phiếu thu thập việc định thuốc kê đơn ngoại trú STT Đơn Tổng Nội dung DM theo nguồn gốc Danh mục thuốc theo đường dùng Số lượt thuốc tân dược Số lượt thuốc YHCT Số lượt thuốc dạng uống Số lượt thuốc bơi ngồi da Số lượt thuốc dạng ngậm Số lượt thuốc tiêm Số lượt thuốc viên Số lượt thuốc Siro DM theo dạng dùng Số lượt thuốc Gói Số lượt thuốc Ống Số lượt thuốc kê theo tên gốc INN Số lượt thuốc kê theo tên biệt dược Số lượt thuốc thuộc DMTBV Số lượt thuốc thiết yếu Số lượt thuốc nội Số lượt thuốc ngoại Số lượt thuốc cần quản lý đặc biệt Đơn thuốc có kê kháng sinh Số kháng sinh kháng sinh đơn kháng sinh Đơn thuốc kê vitamin Chi phí kê kháng sinh Chi phí kê vitamin Tổng chi phí đơn thuốc Đơn thuốc có tương tác Có can thiệp tương tác Ghi chú: 1= có , 2= khơng, Số lươt, chi phí = Ghi số lượng cụ thể 66 Phụ lục 3: Phiếu thu thập số liệu thuốc theo chuyên khoa SL thuốc Nội dung Tổng thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc Bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng Bệnh máu quan tạo máu Các bệnh nội tiết, miễn dịch, dinh dưỡng Bệnh thần kinh giác quan Bệnh mắt phần phụ Bệnh tai xương chũm Các loại bệnh hệ tuần hồn Các bệnh máy hơ hấp Các bệnh máy tiêu hóa Bệnh da tế bào da Bệnh xương khớp mô liên kết Các bệnh quan sinh dục, tiết niệu Chưa đẻ sau đẻ Chấn thương, vết thương, ngộ độc Các bệnh khác( dị tật, dị dạng ) Đánh dấu X 67