Luận văn thạc sĩ kinh tế quản trị kinh doanh nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa huyện mê linh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÙI THỊ PHƯƠNG LAN TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI BÙI THỊ PHNG LAN NNG CAO HIU QU quản trị kinh doanh CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÊ LINH LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH  kho¸ Hà Nội - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI BÙI THỊ PHƯƠNG LAN NÂNG CAO HIỆU QUẢ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÊ LINH Chuyên ngành: Quản trị Kinh doanh LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN THỊ BÍCH NGỌC Hà Nội - 2016 LỜI CẢM ƠN Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tri ân sâu sắc thầy cô trường Đại học Bách khoa Hà Nội, đặc biệt thầy cô Viện Kinh tế quản lý trường với tri thức tâm huyết để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em suốt thời gian học tập trường Và em xin chân thành cảm ơn Trần Thị Bích Ngọc nhiệt tình hướng dẫn em hoàn thành luận văn tốt nghiệp Trong q trình làm luận văn khó tránh khỏi sai sót, mong thầy, cô bỏ qua cho em Đồng thời, trình độ lý luận kinh nghiệm thực tiễn cịn hạn chế nên luận văn khơng tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận ý kiến đóng góp thầy, để em học thêm nhiều kinh nghiệm kiến thức em lĩnh vực hoàn thiện Em xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận văn Bùi Thị Phương Lan MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ .3 1.1 Các khái niệm 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm giám định BHYT 10 1.2 Nội dung BHYT giám định BHYT .12 1.2.1 Nội dung BHYT 12 1.2.2 Nội dung giám định bảo hiểm y tế 20 1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng công tác giám định BHYT .22 1.3.1 Năng lực đội ngũ làm công tác giám định BHYT 22 1.3.2 Quy trình giám định 23 1.3.3 Cơ sở vật chất khám chữa bệnh 28 1.3.4 Cơ chế phối hợp giám định 28 1.4 Sự phát triển BHYT giới 30 1.4.1 Sự đời phát triển BHYT giới 30 1.4.2 Bảo hiểm y tế Pháp 31 1.4.3 Bảo hiểm y tế Nhật Bản 32 TÓM TẮT CHƯƠNG .33 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN 34 2.1 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 34 2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ quyền hạn BHXH thị xã Phúc Yên 35 2.1.2 Cơ cấu tổ chức BHXH thị xã Phúc Yên 37 2.2 Công tác Bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 37 2.2.1 Công tác khai thác phát hành thẻ BHYT BHXH thị xã Phúc Yên 37 2.2.2 Công tác tài chính-kế tốn .39 2.3 Thực trạng quản lý công tác giám định BHYT trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 40 2.3.1 Nhân lực công tác giám định BHYT BHXH thị xã Phúc Yên 40 2.3.2 Quy trình giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh .43 2.3.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội 60 2.3.4 Tổ chức thực 64 2.4 Đánh giá công tác giám định Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên .67 2.4.1 Trang thiết bị y tế Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên .68 2.4.2 Những kết đạt 69 2.4.3 Những tồn công tác giám định .72 2.4.4 Thống kê chi phí thuốc dịch truyền 74 2.4.5 Nguyên nhân tồn hạn chế .75 TÓM TẮT CHƯƠNG 78 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN 80 3.1 Quan điểm phát triển BHXH thị xã Phúc Yên .80 3.2 Định hướng nâng cao hiệu quản lý công tác giám định BHYT Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên .80 3.3 Các giải pháp: .81 3.3.1 Giám định thu chi 81 3.3.2 Xây dựng quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý 84 3.3.3 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp thông tin .89 3.3.4 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế .90 3.3.5 Cơ chế phối hợp 91 3.4 Những kiến nghị 94 3.4.1 Đối với Nhà nước 94 3.4.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam .97 3.4.3 Đối với Bảo hiểm xã hội Tỉnh Vĩnh Phúc .98 3.4.4 Đối với sở Y tế Tỉnh Vĩnh Phúc 99 TÓM TẮT CHƯƠNG .101 KẾT LUẬN CHUNG 102 CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 103 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Diễn giải BHXH Bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Bảo hiểm xã hội tỉnh BHXH BB Bảo hiểm xã hội bắt buộc BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám, chữa bệnh BHXHTN Bảo hiểm xã hội tự nguyện NLĐ Người lao động NSDLĐ Người sử dụng lao động BHTN bảo hiểm thất nghiệp ICD10 Mã bệnh chẩn hóa theo qui ước quốc tế CSXH Chính sách xã hội ASXH An sinh xã hội BH Bảo hiểm CHXHCN Cộng hòa xã hội chủ nghĩa P KĐK Phòng khám đa khoa TTYT Trung tâm y tế SXKD Sản xuất kinh doanh GD&§T Giáo dục đào tạo CKI Chuyên khoa I CKII Chuyên khoa II NSNN Ngân sách Nhà nước GMHS Gây mê hồi sức ĐH Đại học YHCT Y học cổ truyền TC Trung cấp CĐ Cao đẳng HSTC&CT Hối sức cấp cứu chống độc ĐK Đa khoa PHCN Phục hồi chức HCSN Hành nghiệp DNNN Doanh nghiệp nhà nước HMS Phầm mền tốn viện phí 01/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú 02/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú 03/TT Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (trạm y tế, trung tâm y tế) HĐ KCB Hợp đồng khám chữa bệnh ĐY Đông Y SA-XN Siêu âm-xét nghiệm UBND Uỷ ban nhân dân ĐVSDLĐ Đơn vị sử dụng lao động ĐU-HĐND-UBND Đảng uỷ - Hội đồng nhân dân - Uỷ ban nhân dân NSDLĐ Người sử dụng lao động LĐTB&XH Lao động thương binh xã hội DN NQD Doanh nghiệp - Ngoài quốc doanh SDLĐ Sử dụng lao động NQD Ngoài quốc doanh NLĐ Người lao động CB CCVC Cán bộ, công chức viên chức DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ Biểu 2.1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Phúc Yên 38 Biểu 2.3a: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Phúc Yên 50 Biểu 2.3b: Tình hình thu - chi quỹ BHYT BHYT thị xã Phúc Yên 51 Biểu 2.4: Trang thiết bị y tế Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 68 Biểu 2.5: Thống kê chi phí thuốc dịch truyền Quý IV /2014 74 Hình 2.1: Sơ đồ máy tổ chức Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 37 Hình 2.2: Biểu đồ thể tình hình tham gia BHYT địa bàn thị xã Phúc Yên 39 Hình 2.3a: Biểu đồ thể tình hình tham gia BHYT địa bàn thị xã Phúc Yên 50 Hình 2.3b: Biểu đồ thể Tống số tiền thu quỹ BHYT chi phí KCB 52 Hình 2.3c: Biểu đồ thể Tỷ lệ chi cho quỹ KCB BHYT qua năm .52 ... KHOA HÀ NỘI BÙI THỊ PHƯƠNG LAN NÂNG CAO HIỆU QUẢ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÊ LINH Chuyên ngành: Quản trị Kinh doanh LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA. .. lý giám định BHYT Trung tâm y tế thị xã Phúc Y? ?n Chương 3: Giải pháp nâng cao hiệu quản lý công tác giám định BHYT Trung tâm y tế thị xã Phúc Y? ?n CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ GIÁM... NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC Y? ?N 80 3.1 Quan điểm phát triển BHXH thị xã Phúc Y? ?n .80 3.2 Định hướng nâng cao hiệu