57 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y Trần hữu hiệp Nghiên cứu tác dụng cao lỏng bạch đàn điều trị vết thơng phần mềm nhiƠm khn Ln ¸n TiÕn sÜ y häc Hμ néi - 2012 Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! 58 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y Trần hữu hiệp Nghiên cứu tác dụng cao lỏng bạch đàn điều trị vết th-ơng phần mềm nhiễm khuẩn Chuyên ngành: Chấn thơng chỉnh hình M sè: 62 72 07 25 LuËn ¸n TiÕn sÜ y häc Ng−êi h−íng dÉn Khoa häc: 1, PGS TS Nghiªm ®×nh phμn 2, PGS TS Ngun minh hμ Hμ néi - 2012 59 LờI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, số liệu luận án phần số liệu đề tài nghiên cứu áp dụng thử cấp Bộ Quốc phòng có tên: Hoàn thiện quy trình bào chế đánh giá tác dụng điều trị vết thơng phần mềm cao lỏng BD Kết đề tài thành nghiên cứu tập thể mà thành viên Tôi đà đợc Chủ nhiệm đề tài thành viên nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép sử dụng đề tài làm đề tài luận án để bảo vệ lấy học vị Tiến sĩ y học Các số liệu, kết nêu đề tài luận án trung thực đợc công bố công trình mà đồng tác giả Tác giả Trần Hữu Hiệp 60 Lời cảm ơn Để hoàn thành công trình này, đà nhận đợc giúp đỡ to lớn quý báu Thủ trởng, thầy - cô, phòng, ban, môn, khoa, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình bệnh nhân Với lòng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn: ã Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học, Bộ môn - Khoa Chấn thơng chỉnh hình, Bộ môn - Khoa Ngoại Dà chiến, Bộ m«n - Khoa Vi sinh vËt BƯnh viƯn 103/Häc viƯn Quân y đà tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu; ã Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Hình thái học, Khoa Sinh hoá Viện 69/Bộ T lệnh Bảo vệ Lăng Chủ tịch Hồ Chí Minh đà giúp đỡ trình nghiên cứu cận lâm sàng; ã Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa A12, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Dợc, Khoa Nghiên cứu Thực nghiệm, Trung tâm Huấn luyện Đào tạo Viện Y học cổ truyền Quân đội đà hỗ trợ, giúp đỡ trình học tập, công tác, bào chế thuốc nghiên cứu tiền lâm sàng; ã Hai thầy: PGS TS Nghiêm Đình Phàn PGS TS Nguyễn Minh Hà đà trực tiếp dìu dắt, hớng dẫn suốt thời gian học tập viết luận án; ã Các thầy - cô: GS TS Nguyễn Tiến Bình, PGS TS Trần Đình Chiến, PGS TS Phạm Đăng Ninh, TS Nguyễn Trờng Giang, PGS TS Đào Xuân Tích, PGS TS Nguyễn Thị Bình, PGS TS Nguyễn Gia Tiến, PGS TS Nguyễn Thái Sơn, PGS TS Nguyễn Vũ Trung đà tạo điều kiện thuận lợi đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận án; ã Các bạn đồng nghiệp, gia đình bệnh nhân đà động viên, giúp đỡ hoàn thành khoá học Bản luận án đà đợc hoàn thành với nỗ lực thân, nhiên tránh khỏi thiếu sót Tôi mong nhận đợc ý kiến đóng góp quý báu thầy - cô đồng nghiệp để luận án đợc hoàn thiện Xin trân trọng cảm ơn ! Tác giả Trần Hữu Hiệp 61 Mục lục Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, sơ đồ, ảnh hình Đặt vấn đề Ch−¬ng tỉng quan 1.1 Vết thơng phần mềm 1.2 Những nét vết thơng phần mềm nhiễm khuẩn 1.3 Xử trí vết thơng phần mềm nhiƠm khn 1.3.1 Xư trÝ kỳ đầu vết thơng phần mềm 1.3.2 Xử trí kỳ II vết thơng phần mềm 1.4 Mét sè chØ tiêu đánh giá kết điều trị vết thơng phần mềm 1.4.1 Đánh giá tác dụng kháng khuẩn chỗ 1.4.2 Đánh giá tác dụng kích thích hình thành mô hạt vết thơng 1.5 Nghiên cứu thuốc thảo dợc điều trị vết thơng phần mềm nhiễm khuẩn 1.6 Cây bạch đàn øng dông y häc 11 17 17 18 18 19 20 22 28 Chơng chất liệu, đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 37 2.1 Chất liệu phơng tiện nghiên cứu 2.2 Đối tợng nghiên cứu 2.2.1 Bệnh nhân nghiên cứu 2.2.2 Tiªu chuÈn lùa chän bƯnh nh©n 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 2.3 Phơng pháp nghiên cứu 2.3.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 2.3.2 Ph©n nhãm bƯnh nh©n 2.3.3 Phơng pháp nghiên cøu 2.3.4 C¸c tiêu theo dõi đánh giá kết 2.3.5 Xư lý sè liƯu 37 41 41 41 41 41 42 42 43 44 55 Chơng Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.2 Đánh giá t¸c dơng kh¸ng khn 3.2.1 Kết lâm sàng 3.2.2 Kết cận lâm sàng 57 57 63 63 66 62 3.3 Đánh giá tác dụng kích thích mô hạt 3.3.1 Kết lâm sàng 3.3.2 Kết cận lâm sàng 3.4 Đánh giá kết điều trị chung 3.5 Tác dụng không mong muốn thuốc nghiên cứu Chơng bμn luËn 4.1 Sản phẩm cao lỏng bạch đàn 4.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 4.3 T¸c dơng kh¸ng khn 4.3.1 Tác dụng lâm sàng 4.3.2 T¸c dụng cận lâm sàng 4.4 Tác dụng kích thích mô hạt 4.4.1 Tác dụng lâm sàng 4.4.2 Tác dụng cận lâm sàng 4.5 Tác dụng không mong muốn cao lỏng bạch đàn 71 71 74 87 93 94 94 98 99 99 103 109 110 112 122 KÕt luËn 123 KiÕn nghÞ 125 Danh mục công trình tác giả đ công bố có liên quan đến luận án Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh mục chữ viết tắt BD: Bạch đàn DĐVN: Dợc điển Việt Nam ECM: Extracellular matrix ECM (Mạng lới ngoại bào) HE: Hematoxylin and Eosin (Nhuém Hematoxylin vµ Eosin) SEM: Scan electron microscopy (Kính hiển vi điện tử quét) TCCS : Tiêu chn c¬ së TEM: Transmission electron microscopy (KÝnh hiĨn vi ®iƯn tư trun qua) VK: Vi khn WHO : World Health Organization (Tỉ chøc y tÕ thÕ giíi) 63 Danh mục bảng Bảng Tên bảng Trang 1.1 Một số thành phần có tinh dầu bạch đàn 32 3.1 Các nhóm tuổi bệnh nhân 57 3.2 Thống kê bệnh nhân theo giới 58 3.3 Các nguyên nhân bị thơng 58 3.4 Tình trạng toàn thân bệnh nhân trớc đắp thuốc 59 3.5 Vị trí vết thơng 60 3.6 TÝnh chÊt vÕt th−¬ng 60 3.7 Thêi gian tõ bị thơng đến đợc đắp thuốc 61 3.8 Xử trí vết thơng trớc đắp thuốc 62 3.9 Diện tích vết thơng trớc đắp thuốc hai nhóm 62 3.10 Thời gian hết mùi hôi vết thơng hai nhóm 63 3.11 Thời gian rụng hoại tử vết thơng hai nhóm 64 3.12 Số lợng hồng cầu bạch cầu trung bình trớc sau đắp thuốc nhóm nghiên cứu 66 3.13 Số lợng hồng cầu bạch cầu trung bình trớc sau đắp thuốc nhóm đối chứng 67 3.14 Số lợng hồng cầu bạch cầu trung bình trớc đắp thuốc nhóm 68 3.15 Số lợng hồng cầu bạch cầu trung bình sau đắp thuốc nhóm 68 3.16 Các chủng vi khuẩn gặp vết thơng 69 3.17 Sự thay đổi mật độ vi khuẩn trung bình trớc - sau đắp thuốc hai nhóm 70 3.18 So sánh mật độ vi khuẩn trung bình vết thơng trớc đắp thuốc hai nhóm 70 3.19 So sánh mật độ vi khuẩn trung bình vết thơng sau đắp thuốc hai nhóm 71 3.20 Diện tích vết thơng trung bình trớc sau đắp thc ë nhãm nghiªn cøu 71 64 3.21 DiƯn tÝch vết thơng trung bình trớc sau đắp thuốc nhóm đối chứng 72 3.22 So sánh diện tích vết thơng sau đắp thuốc hai nhóm 72 3.23 Tốc độ thu hẹp vết thơng trung bình sau đắp thuốc hai nhóm 73 Bảng Tên bảng 3.24 Hàm lợng hydroxyproline mô mềm vết thơng trớc đắp thuốc hai nhóm 3.25 Hàm lợng hydroxyproline mô mềm vết thơng trớc đắp thuốc hai nhóm 3.26 Tỷ lệ hàm lợng hydroxyproline mô hạt vết thơng sau đắp thuốc hai nhóm Trang 86 86 86 3.27 Thêi gian liỊn vÕt th−¬ng ë hai nhãm 87 3.28 Kết liền vết thơng 88 3.29 Thời gian điều trị trung bình hai nhóm 88 3.30 Kết điều trị chung hai nhóm 91 Danh mục biểu đồ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Thời gian mùi hôi vết thơng hai nhãm 64 3.2 Thêi gian rơng ho¹i tư t¹i vÕt th−¬ng ë hai nhãm 65 3.3 Mèi t−¬ng quan thời gian hết mùi hôi rụng hoại tử nhóm nghiên cứu 65 3.4 Mối tơng quan thời gian hết mùi hôi rụng hoại tử nhóm chứng 66 3.5 Số lợng bạch cầu trung bình trớc sau đắp thuốc hai nhóm 67 3.6 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trớc sau đắp thuốc hai nhóm 69 3.7 Tốc độ thu hẹp vết thơng trung bình hai nhóm sau đắp thuốc 73 3.8 Một số tiêu đánh giá kết nghiên cứu hai nhóm 92 65 Danh mục ảnh Tên ảnh ảnh Trang 1.1 Cây bạch đàn 28 1.2 Lá hoa bạch đàn 28 1.3 Đờng kính vòng vô khuẩn cao lỏng BD với P aeruginosa 34 1.4 Đờng kính vòng vô khuẩn cao láng BD víi S aureus 35 1.5 §−êng kÝnh vòng vô khuẩn cao lỏng BD với E coli 35 Tên ảnh ảnh Trang 2.1 Cao lỏng BD đợc ®ãng chai nhùa 150ml 37 2.2 Dung dÞch Natri Clorid 10% 38 2.3 KÝnh hiĨn vi ®iƯn tư qt (SEM) 40 2.4 KÝnh hiĨn vi ®iƯn tư trun qua (TEM) 40 2.5 Lấy dịch vết thơng để cấy khuẩn 48 2.6 Dông cô lÊy mÉu cÊy khuÈn 48 2.7 Mét số dụng cụ thay băng, đắp thuốc 53 2.8 Thay băng, đắp gạc tẩm cao lỏng bạch đàn lên vết thơng 54 2.9 Phủ bên lớp gạc vô khuẩn trớc băng kín vết thơng 54 3.1 Sự hình thành cục máu đông bề mặt vết thơng (HE, x 400) 74 3.2 Mô tổn thơng hoại tử vết thơng (HE, x 100) 75 3.3 Tổn thơng đến lớp cân (HE, x 400) 75 3.4 Hình ảnh thoái hóa hốc, nhân đông vùng da mép vết thơng (HE, x 100) 76 3.5 Hình ảnh mô học vết thơng nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (HE, x 400) 77 3.6 Hình ảnh mô học vết thơng nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (HE, x 400) 77 3.7 Hình ảnh mô học vết thơng nhóm ®èi chøng sau ®¾p thuèc (HE, x 100) 78 66 3.8 Hình ảnh mô học vết thơng nhóm đồi chứng sau đắp thuốc (HE, x 1000) 79 3.9 Hình ảnh siêu cấu trúc da bình thờng (SEM x 2000) 80 3.10 Hình ảnh siêu cấu trúc da bình thờng (TEM x 5000) 80 3.11 Hình ảnh siêu cấu trúc nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (SEM x 750) 81 3.12 Hình ảnh siêu cấu trúc nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (TEM x 1500) 82 3.13 Hình ảnh siêu cấu trúc nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (SEM x1000) 82 3.14 Hình ảnh siêu cấu trúc nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (TEM x 4000) 83 3.15 Hình ảnh siêu cấu trúc nhóm đối chứng sau đắp thuốc (SEM x 3500) 84 3.16 Hình ảnh siêu cấu trúc nhóm đối chứng sau đắp thuốc (TEM x 1500) 84 3.17 Hình ảnh siêu cấu trúc nhóm đối chứng sau đắp thuốc (SEM x 3500) 85 3.18 Hình ảnh siêu cấu trúc nhóm ®èi chøng sau ®¾p thuèc (TEM x 1500) 85 3.19 Ghép da mỏng tự thân sau ngày điều trị 89 3.20 Kh©u da kú hai 89 3.21 Kh©u hĐp vết thơng kết hợp ghép da mỏng 90 Danh mục hình Hình Tên hình Trang 1.1 Mối liên quan thời gian trình khác trình liền vết thơng 1.2 Các giai đoạn trình liền vết thơng 1.3 Cấu trúc phân tử collagen điển hình 22 2.1 Quy trình nghiên cứu 56 205 99 raimondi l., banchelli G (2001), “Sedum teltphium L Polysaccarid content effects MRC5 cell adhesion to lamininand fibronectin”, J Pharm Pharmacol, Department of pharmacology, University of Florence, Italy, 52(5), pp 236-70 100 Richardson M (2004), “Acute wounds: an overview of the physiological healing process”, Nurs Times, (100), pp 50-3 101 Robert F Diegelmann, Melissa C Evan (2004), “Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing”, Frontiers in Bioscience (9), pp 283-289 102 Ruszczak Z (2003), “Effect of collagen matrices on dermal wound healing”, Adv Drug Deliv Rev, (55), pp 1595-611 103 Semenza G L (2002), “HIF-1 and tumor progression: pathophysiology and therapeutics”, Trends Mol Med, 8(4), pp 62-67 104 Shoulders M D., Guzei I A., Raines R T (2008), “4-Chloroprolines: synthesis, conformational analysis, and effect on the collagen triple helix”, Biopolymers, (89), pp 443-454, PubMed: 17937398 105 Stotts N A (2007), “Wound infection: diagnosis and management”, Acute & Chronic Wounds: Current Management Concepts 3rd ed St Louis, MO: Mosby/Elsevier, pp 161-175 106 Sussman G (2007), “The impact of medicines on wound healing”, Pharmacist, 26(11), pp 874-878 107 Sweeney S M., Orgel J P., Fertala A., McAuliffe J D., Turner K R., et al (2008), “Candidate cell and matrix interaction domains on the collagen fibril, the predominant protein of vertebrates”, J Biol Chem, (283), pp 21187-21197, PubMed: 18487200 108 Sylvia C J (2003), “The role of neutrophil apoptosis in influencing tissue repair”, J Wound Care, (12), pp 13 206 109 Tomasek J J., Gabbiani G., Hinz B., Chaponnier C., Brown R A (2002), “Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue remodelling”, Nat Rev Mol Cell Biol, (3), pp 349 110 Trengove N J., Stacey M C., MacAuley S., et al (1999), “Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors”, Wound Repair Regen, 7(6), pp 442-52 111 Tsai M I., Xu Y., Dannenberg J J (2005), “Completely geometrically optimized DFT/ONIOM triple-helical collagen-like structures containing the ProProGly, ProProAla, ProProDAla, and ProProDSer triads”, J Am Chem Soc, (127), pp 14130-14131, PubMed: 16218576 112 Wayne K., Digenis A G., Tobin G R (1998), “Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wound”, Ann J Surg, 176(2A), pp 26-38, 39-47 113 Werner S., Grose R (2003) “Regulation of wound healing by growth factors and cytokines”, Physiol Rev, (83), pp 835-70 207 BÖnh án minh họa thứ Họ tên: Đào Văn T Tuổi: 24 Dân tộc: Kinh Chức vụ: dân Quê quán: Hùng Tiến - Mỹ Đức - Hà Nội Số điện thoại: 01677618145 Số bệnh án: 597 Số lu trữ: 671 Ngµy vµo viƯn: 10/6/2009 Ngµy viƯn: 26/6/2009 ChÈn đoán vào khoa điều trị: GÃy hở độ IIIa 1/3 D xơng quay tay phải TNLĐ thứ Chẩn đoán trớc phẫu thuật: Vết thơng gÃy hở 1/3 D xơng quay phải, đứt gân gấp ngón II tai nạn lao động thứ Lý vào viện: vết thơng lóc da cẳng tay phải Hỏi bệnh: Khoảng 8h ngày10/6/2009, bệnh bị sắt rơi vào cẳng tay phải, gây rách da vùng trớc cẳng tay phải Sau bị tai nạn, bệnh nhân đau chói chỗ, kết hợp chảy nhiều máu Bệnh nhân không đợc xử trí gì, vào Khoa Khám bệnh/Bệnh viện Quân y 103 đợc tiêm thuốc giảm đau băng kín vết thơng, sau chuyển vào Khoa B15 Tại đây, bệnh nhân đà đợc xử trí cắt lọc vết thơng, kết xơng quay đinh Kisschner, nẹp bột bàn tay Sau xử trí, bệnh nhân tỉnh, không sốt, chỗ vết thơng nhiều dịch thấm băng, mạch quay phải bắt rõ, ngón tay bàn tay phải ấm, vận động đợc Khám bệnh: - Toàn thân: thể trạng trung bình, da, niêm mạc hồng, không sốt, hạch ngoại vi không sng đau - Tại chỗ: vết thơng 1/3 dới trớc sau cẳng tay phải toác rộng (10 x 6cm), lộ cơ, mép vết thơng nham nhở, thâm tím, nhiều dị vật màu đất, cát bám toàn diện tích vết thơng, tổn thơng mạch máu, thần kinh - X quang: gÃy 1/3 D xơng quay phải di lệch lớn 208 Các xét nghiệm đà làm: - Xét nghiệm máu: Ngày 10/6/2009: HC: 5,86 T/l; HST: 117g/l BC: 13,7G/l; N: 91,1%; L: 6,19%; M: 1,78% Ngµy 16/6/2009: HC: 4,95T/l; HST: 115g/l BC: 7,83G/l; N: 65,3%; L: 31,03%; M: 3,67% - Kết cấy khuẩn dịch vết thơng: Ngày 10/6/2009: E coli: 12.9 x 103/cm2 Enterococcus: 15 x 103/cm2 Ngµy 16/6/2009: E coli: 3.5 x 103/cm2 Enterococcus: - XÐt nghiƯm hydroxyprolin ngµy 16/6/2009: 18,3 mg/g - Xét nghiệm mô bệnh học ngày 10/6/2009: ảnh BA1.1: Kết xét nghiệm mô bệnh học ngày 10/6/2009 ảnh BA1.1 cho thấy: Bề mặt vết thơng thoát dịch, thoát mạch tế bào viêm, đại thực bào, thành phần tế bào bị tan dà Phần collagen chân bì đáy vết thơng trơng phồng, tăng kích thớc khoảng không gian sợi 209 Xét nghiệm mô bệnh học ngày 16/6/2009: ảnh BA1.2: Kết xét nghiệm mô bệnh học ngày 16/6/2009 (HE, x 40) Trên ảnh BA1.2 thấy bó sợi collagen hình thành với kích thớc khác (thành dải, sợi tha thớt bao quanh mạch máu trung tâm), thấy thâm nhiễm bạch cầu, đại thực bào, nguyên bào sợi - Xét nghiệm siêu cấu trúc ngày 16/6/2009 (sau ngày đắp cao lỏng bạch đàn): ảnh BA1.3: Kết xét nghiệm siêu cấu trúc ngày 16/6/2009 (SEM x150) ảnh BA1.3: Mô hạt có kích thớc tơng đối đồng đều, tạo thành gồ cao thấp khác nhau, hạt chứa bó tơ huyết kích thớc to nhỏ không Xử trí: Cắt lọc, tới rửa vết thơng, dẫn lu kết xơng quay đinh Kirschner, nối gân, tăng cờng máng bột cánh tay cẳng tay phải Sau mổ, chỗ vết thơng có biểu hoại tử thứ phát tổ chức dới da phần 210 gấp, vết thơng hôi chảy dịch Đà tiến hành thay băng cắt bỏ phần tổ chức hoại tử, đắp gạc tẩm cao lỏng bạch đàn từ ngày thứ sau mổ Kết quả: Sau ngày, vết thơng hết mùi hôi, sau ngày tổ chức hoại tử; tiếp tục thay băng chăm sóc vết thơng, chỗ mô hạt phát triển tốt, vết thơng khô Sau 10 ngày đắp cao lỏng bạch đàn, đà ghép da tự thân phủ kín vết thơng, da ghép sống tốt, bệnh nhân viện ngày26/6/2009 Theo dõi diễn biến vết thơng sau bệnh nhân viện cho thấy, vết thơng liền tốt, sẹo mềm, không dính, không ảnh hởng tới khả lao động ảnh BA1.4: Vết thơng nhiễm khuẩn, nhiều dịch mủ ảnh BA1.5: Sau đắp cao lỏng bạch đàn ngày vết thơng 211 ảnh BA1.6: Sau đắp thuốc ngày, mô hạt đỏ, bóng, chuẩn bị ghép da ảnh BA1.7: Vết thơng đà ghép da tự thân, da sống tốt 212 ảnh BA1.8: Vết thơng liền tốt, sẹo không dính, không ảnh hởng tới vận động ảnh BA1.9: Tay phải đà mang đợc vật nặng (BN làm nghề xây dựng) (Nguồn: tự chụp trình nghiên cứu) 213 Bệnh án minh họa thứ hai Họ tên: Ngun Tri Th Ti: 28 D©n téc: Kinh Chøc vơ: dân Quê quán: Công Chính, Nông Cống, Thanh Hóa Số điện thoại: 0944728905 Số bệnh án: 772 Số lu trữ: 849 Ngµy vµo viƯn: 20/7/2009 Ngµy viƯn: 05/8/2009 ChÈn đoán vào khoa điều trị: GÃy hở độ IIIa 1/3D hai xơng cẳng chân trái, bỏng độ III 4% cẳng chân trái TNGT tháng thứ Chẩn đoán trớc phẫu thuật: GÃy hở độ IIIa 1/3D hai xơng cẳng chân trái, bỏng 4% cẳng chân trái cụt ngón I-II chân trái tháng thứ TNGT Lý vào viện: Hoại tử da mặt trớc cẳng chân T tháng thứ Hỏi bệnh: Trớc vào viện tháng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông gây gẫy hở 1/3D hai xơng cẳng chân T, bỏng độ IV cẳng chân T vỡ két nớc Bệnh nhân đà đợc điều trị Bệnh viện tỉnh Thanh Hóa Quá trình điều trị, da cẳng chân trái hoại tử chảy dịch vàng Bệnh nhân vào Khoa B15/Bệnh viện Quân y 103 điều trị sau tháng bị tai nạn Khám bệnh: - Toàn thân: Tỉnh táo, thể trạng trung bình, da xanh, niêm mạc hồng, hạch ngoại vi không sng đau - Các quan khác: Bình thờng - Tại chỗ: Bỏng loét hoại tử da mặt trớc cẳng chân T, chảy dịch vàng, mạch mu chân, ống gót rõ, mỏm cụt ngón 1, bàn chân T, toác vết mổ, tổ chức hoại tử chảy dịch vàng - X quang: gÃy nhiều mảnh 1/3D xơng cẳng chân T 214 Các xét nghiệm đà làm: - Xét nghiệm máu: Ngày 20/7/2009: HC: 3,64 T/l; HST: 103g/l BC: 10,9G/l; N: 64,1%; L:16,8%; M: 4,34% E: 13,6%; Base: 1,17% Ngµy 27/7/2009: HC: 3,75T/l; HST: 112g/l BC: 7,65G/l; N: 60,3%; L: 21,03%; M: 8,67% E: 10,0% - Kết cấy khuẩn dịch vết thơng: Ngày 20/7/2009: P aeruginosa: 14.5 x 103/cm2 S aureus: 7,0 x 103/cm2 Ngµy 27/7/2009: P aeruginosa: 7.1 x 103/cm2 S aureus: 2,4 x 103/cm2 - XÐt nghiƯm hydroxyproline ngµy 27/7/2009: 16,5mg/g - XÐt nghiệm mô bệnh học ngày 20/7/2009: ảnh BA2.1: Kết xét nghiệm mô bệnh học ngày 20/7/2009 ảnh BA2.1: Vùng tổn thơng hoại tử khô phía cùng, thành phần mô bị đông đặc, khó phân biệt hình thái tăng đậm độ thuốc nhộm, phía dới vùng hoại tử ớt thoát dịch, phù nề thành phần tế bào bị tan rÃ, bó sợi collagen chân bì giữ đợc hình ảnh cấu trúc ban đầu 215 Xét nghiệm ngày 27/7/2009: ảnh BA2.2: Kết xét nghiệm mô bệnh học ngày 27/7/2009 ảnh BA2.2: Vùng mép vết thơng có bó collagen dày đặc, tăng sinh mạnh, cấu trúc tơng tự vùng da lành; có phát triển lan vào tế bào biểu mô có cấu trúc dạng biểu mô lát tầng sừng hóa, lớp tế bào đáy màng đáy không rõ - Xét nghiệm siêu cấu trúc ngày 27/7/2009 (sau ngày đắp cao lỏng bạch đàn) ảnh BA2.3: Kết xét nghiệm siêu cấu trúc ngày 27/7/2009 (SEMx1500) ảnh BA2.3 cho thấy tế bào biểu mô di trú, che phủ phần bề mặt vết thơng 216 Xử trí: Ngày 21/7/2009 phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử, nắn chỉnh ổ gÃy xơng chày T vị trí giải phẫu, cố định ổ gÃy cọc ép ngợc chiều, che phủ xơng mô mềm, sau đắp gạc tẩm cao lỏng bạch đàn lên vết thơng Quá trình điều trị chỗ tiến triển tốt, vết thơng hết mùi hôi sau ngày rụng hoại tử sau ngày Ngày 29/7/2009 bệnh nhân đà đợc ghép da phủ kín vết thơng, da ghép sống tốt Bệnh nhân viện ngày 05/8/2009 Theo dâi sau viƯn cho thÊy, vÕt th−¬ng liỊn tốt, sẹo phẳng, không loét Tháng 12/2009 đà tháo bỏ cố định Bệnh viện tỉnh Thanh Hóa Hiện tại, bệnh nhân vận động di lại bình thờng, khả lao động tốt ảnh BA2.4: Khi vào viện, vết thơng hoại tử, nhiễm khuẩn 217 ảnh BA2.5: Sau đắp cao lỏng bạch đàn ngày, vết thơng ảnh BA2.6: Sau đắp cao lỏng bạch đàn ngày, vết thơng sạch, mô hạt tốt, chuẩn bị ghép da 218 ảnh BA2.7: Vết thơng sau ghép da hai ngày, da sống tốt ảnh BA2.8: Vết thơng sau ghép da tuần, da sống tốt 219 ảnh BA2.9: Đà tháo phơng tiện cố định da vết thơng liền tốt ảnh BA2.10: Bệnh nhân trở lại hoạt động bình thờng (Nguồn: tự chụp trình nghiên cứu)