Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin có hoặc không kết hợp với sufentanil vào khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN VĂN MINH NGHI£N CøU TáC DụNG GIảM ĐAU BằNG PHƯƠNG PHáP TIÊM MORPHIN Có HOặC KHÔNG KếT HợP VớI SUFENTANIL VàO KHOANG DƯớI NHệN TR£N BƯNH NH¢N Mỉ TIM Hë LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN VN MINH NGHIÊN CứU TáC DụNG GIảM ĐAU BằNG PHƯƠNG PHáP TIÊM MORPHIN Có HOặC KHÔNG KếT HợP VớI SUFENTANIL VàO KHOANG DƯớI NHệN TRÊN BệNH NHÂN Mổ TIM Hë Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62.72.33.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH GS.TS BÙI ĐỨC PHÚ HÀ NỘI - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhu cầu mổ tim hở giới lớn Số người mổ tim hở năm 2007 Mỹ khoảng 270000 [95], Anh có khoảng 35000 người lớn [70] Ở Việt Nam, hàng năm có khoảng 6500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, khoảng 10000 người bị bệnh van tim mắc phải, gần 50% số cần can thiệp phẫu thuật [1] Đau sau mổ vấn đề quan trọng, quan tâm hàng đầu bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật Được điều trị đau sau mổ quyền lợi bệnh nhân, xem quyền người theo tuyên bố Montreal năm 2011 [49] Mặc dầu quan tâm ý vậy, nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chịu đau sau mổ cao, mức 53 - 80% [19] Xu gây mê hồi sức mổ tim hở rút nội khí quản sớm để đáp ứng nhu cầu tăng số lượng, giảm biến chứng thở máy giảm chi phí chăm sóc, dựa sở gây mê cân chọn opioid tác dụng ngắn, với liều thấp so với trước Do việc giảm đau tốt sau mổ quan trọng, giai đoạn sau mổ Điều trị đau sau mổ tim không làm giảm tác hại hệ tim mạch, hô hấp, miễn dịch đông máu mà giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, chăm sóc tinh thần khơng thể thiếu [120] Điều trị hiệu đau cấp làm giảm tỷ lệ đau mạn tính, nâng cao chất lượng sống [82], [162] Mổ tim loại can thiệp phẫu thuật gây đau nhiều kéo dài, thường phải dùng opioid Tuy nhiên, dùng liều cao opioid tĩnh mạch kèm theo tác dụng không mong muốn Phương pháp giảm đau ngồi màng cứng (NMC) có hiệu giảm đau tốt mổ tim có hạn chế phải đặt catheter NMC hôm trước mổ để cách xa thời gian dùng heparin mổ, chọc vị trí cao kim to, kỹ thuật khó, nguy tụ máu NMC chèn ép tủy sống dùng heparin mổ cần đưa tình trạng đơng máu gần bình thường trước rút catheter sau mổ Tiêm opioid khoang nhện (KDN) vùng thắt lưng kim nhỏ, vị trí thấp, dễ thực hiện, tiêm lần trước mổ, nguy tụ máu NMC thấp Morphin thuốc tan mỡ, thời gian khởi phát tác dụng chậm, đạt tác dụng giảm đau tối đa vùng ngực sau tiêm KDN thắt lưng - [21], tác dụng kéo dài lên đến 24 nên thích hợp cho giảm đau sau mổ [110] Chọn liều morphin KDN vừa có tác dụng giảm đau vừa có tác dụng khơng mong muốn cịn nghiên cứu Các nghiên cứu phân tích gộp liều morphin 0,3 mg không tăng thêm tác dụng giảm đau mà tăng tác dụng không mong muốn [60] Sufentanil thuốc tan nhiều mỡ, có thời gian khởi phát tác dụng ngắn, phút, thời gian tác dụng kéo dài - [66], [158], làm giảm liều opioid mổ Một số nghiên cứu giới dùng liều sufentanil 50 mcg thấy liều 10 mcg khơng có tác dụng phẫu thuật đại trực tràng [26], [51], [93], [135] Tuy nhiên, liều sufentanil KDN tối ưu người Việt Nam chưa biết Trên giới có vài nghiên cứu với số đối tượng vấn đề Ở Việt nam, chưa có nghiên cứu đánh giá tác dụng morphin kết hợp với sufentanil tiêm khoang nhện mổ tim hở Nghiên cứu tiến hành nhằm mục tiêu sau: So sánh hiệu tăng cường tác dụng vô cảm mổ phương pháp không tiêm tiêm morphin đơn 0,3 mg, tiêm morphin 0,3 mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg liều 35 mcg vào khoang nhện trước khởi mê bệnh nhân gây mê để mổ tim hở So sánh hiệu giảm đau sau mổ phương pháp Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp số tác dụng không mong muốn sau mổ phương pháp giảm đau CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau mổ yếu tố ảnh hưởng 1.1.1 Đau sau mổ 1.1.1.1 Định nghĩa Đau cảm giác phức tạp, đặc biệt khác với cảm giác khác Cảm giác thơng báo cho não biết kích thích có hại cho thể cần có chế sinh lý tâm lý để loại trừ kích thích Theo Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP, 1994), “đau trải nghiệm khó chịu cảm giác cảm xúc tổn thương có thực tiềm tàng mơ mơ tả có tổn thương gây ra” [101] Định nghĩa cho thấy có tương tác yếu tố khách quan, khía cạnh sinh lý cảm giác yếu tố chủ quan, cảm xúc, tâm lý, trải nghiệm đau thu sống cịn có yếu tố khác chi phối truyền thống, văn hóa, tơn giáo chuẩn mực xã hội 1.1.1.2 Cơ sở cảm giác đau Receptor nhận cảm đau Xung động đau hình thành từ receptor nhận cảm đặc biệt, tận thần kinh da, cơ, mô sâu, bao khớp tạng [103] Receptor nhận cảm đau có tính chất đặc trưng bị hoạt hóa ngưỡng kích thích cao mã hóa cường độ kích thích cách tăng tần số phát xung Sau kích thích lặp lại, khơng thích nghi chậm, nhạy cảm phát xung kích thích ngừng Cảm giác đau chia thành hai nhóm Cảm giác đau định vị xác, dẫn truyền nhanh, đau dao cắt, “đau đầu tiên” dẫn truyền sợi Aδ Cảm giác đau mơ hồ, khởi phát chậm thường định vị kém, “đau thứ phát” dẫn truyền sợi C Hầu hết receptor nhận cảm đau chịu tác dụng nhiệt, tổn thương mô nguyên nhân học hóa học Các loại receptor gồm (1) receptor nhận cảm đau học đáp ứng với kích thích cấu véo, châm chích (pinprick) da mơ sâu cơ, bao khớp, (2) receptor tạng, bình thường trạng thái “im lặng”, đáp ứng có trình viêm (3) receptor nhận cảm đau - nhiệt đa phương thức [103] 1.1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau Kích thích đau dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não theo đường gồm ba neuron [103] Neuron thứ Neuron thứ có thân tế bào hạch rễ sau, có đầu sợi trục vào sừng sau tủy sống, đầu đến tận thần kinh ngoại biên Một số sợi C, khơng có myelin, vào tủy sống qua rễ trước (vận động), điều giải thích số bệnh nhân cảm giác đau cắt rễ sau (rhizotomy) thơng báo có cảm giác đau kích thích rễ trước Tại sừng sau tủy sống, tiếp nối với neuron thứ hai, sợi trục neuron thứ tiếp nối với neuron trung gian, neuron giao cảm neuron vận động sừng trước Các neuron vùng đầu dẫn truyền xung động đau theo dây thần kinh sọ đến hạch thần kinh sọ não Neuron thứ hai Khi sợi hướng tâm vào tủy sống, sợi lớn, có myelin vào phía giữa; sợi nhỏ, khơng myelin phía ngồi Các sợi dẫn truyền cảm giác đau lên xuống đến đốt tủy đường Lissauer (Lissauer’s tract) trước tiếp nối với neuron thứ hai chất xám sừng sau tủy sống bên Trong nhiều trường hợp, nối với neuron thứ hai qua neuron trung gian Vỏ não Neuron thứ ba Đồi thị Neuron thứ hai Tủy sống Neuron thứ Ngoại biên Hình 1.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến não (nguồn [88]) Rexed chia chất xám tủy sống thành 10 lớp Sáu lớp đầu tiên, tạo thành sừng sau, nhận tất sợi thần kinh hướng tâm vị trí trình điều chỉnh đau đường thần kinh lên xuống từ não Neuron thứ hai neuron nhận cảm đau chuyên biệt neuron có phổ đáp ứng rộng (wide dynamic range: WDR) Neuron nhận cảm đau chuyên biệt nhận cảm dẫn truyền kích thích đau, neuron WDR nhận xung hướng tâm không gây đau khác từ sợi Aβ, Aδ C Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chủ yếu lớp I có trường nhận cảm thể cảm giác tinh tế Bình thường neuron trạng thái “im lặng” đáp ứng với kích thích đau có ngưỡng cao, mã hóa cường độ kích thích Neuron WDR loại tế bào chiếm ưu sừng sau, nhiều lớp V Khi kích thích lặp lại, neuron WDR có đặc trưng tăng mức độ hưng phấn theo cấp số nhân, với cường độ kích thích Nó có trường nhận cảm kích thích lớn so với neuron nhận cảm đau chuyên biệt Sợi hướng tâm tạng dừng chủ yếu lớp V mức độ lớp I Hai lớp điểm hội tụ trung ương xung tạng thể Lớp V đáp ứng với xung cảm giác đau lẫn không gây đau, đồng thời nhận sợi hướng tâm đau thể đau tạng Hiện tượng hội tụ đường vào cảm giác tạng cảm giác thể biểu lâm sàng tượng đau qui chiếu (referred pain) So với sợi thể, sợi cảm giác đau tạng có số lượng hơn, phân bố rộng hơn, hoạt hóa số lớn neuron tủy sống Bó gai - thị Sợi trục hầu hết neuron thứ hai bắt chéo qua đường gần vị trí xuất phát (rãnh trước) đến bên đối diện trước tạo thành bó gai thị Bó cho sợi lên đồi thị, cấu tạo lưới, thể raphe chất xám quanh cống não Bó gai - thị đường dẫn truyền đau, nằm vị trí trước bên chất trắng Đường lên chia thành đường đường bên Đường bên (neospinothalamic - bó tân gai thị) cho nhánh lên vùng nhân bụng sau đồi thị cho phép xác định vị trí, cường độ kéo dài kích thích đau Đường (paleospinothalamic - bó cựu gai thị) cho nhánh lên vùng đồi thị chịu trách nhiệm cho đáp ứng tự động nhận cảm khó chịu cảm xúc đau Một vài sợi gai - thị tỏa lên vùng chất xám quanh cống não đường nối quan trọng đường lên đường xuống Sợi phụ tỏa lên hệ thống cấu tạo lưới hoạt hóa vùng đồi, chịu tránh nhiệm cho đáp ứng thức tỉnh đau Các đường dẫn truyền thay Giống cảm giác định vị xác (epicritic sensation), sợi dẫn truyền đau lên lan tỏa, bên đối bên điều giải thích số bệnh nhân cảm nhận đau sau cắt bỏ bó gai - thị đối bên Như vậy, đường dẫn truyền đau lên khác quan trọng Đường gai lưới cho đường gây đáp ứng thức tỉnh tự động với đau Đường gai - não quan trọng hoạt hóa đường giảm đau xuống, có sợi đến vùng chất xám quanh cống não Đường gai - đồi gai đoan não hoạt hóa vùng đồi gây hành vi cảm xúc Đường gai - cổ (spinocervical) lên không bắt chéo để đến nhân cổ cho sợi đến vùng đồi thị đối bên, đường dẫn truyền đau thay Cuối cùng, vài sợi cột lưng (truyền cảm giác sờ nhẹ cảm giác thể) dẫn truyền đau, sợi lên phía bên [103] Sự liên kết với hệ thống vận động giao cảm Các sợi hướng tâm tạng thể liên kết với sợi vận động giao cảm tủy sống, thân não cấu trúc tủy sống Neuron hướng tâm sừng sau tủy sống tiếp nối trực tiếp gián tiếp với neuron vận động sừng trước Các tiếp nối giải thích cho hoạt động phản xạ - bình thường bất thường - đau Tương tự, tiếp nối neuron dẫn truyền đau hướng tâm neuron giao cảm cột trung gian bên (intermediolateral) gây co mạch qua trung gian phản xạ giao cảm, co trơn giải phóng catecholamin, chỗ từ tủy tuyến thượng thận Hiện tượng hội tụ đường vào cảm giác tạng cảm giác thể biểu lâm sàng tượng đau qui chiếu Neuron thứ ba Neuron thứ ba nằm đồi thị tỏa lên vùng cảm giác thể I II rãnh trung tâm sau vỏ não vùng đỉnh thành rãnh Sylvius giúp cảm nhận đau định vị tinh tế kích thích đau 1.1.1.4 Điều chỉnh nhận cảm đau Điều chỉnh nhận cảm đau xảy receptor ngoại biên, tủy sống não Sự điều chỉnh ức chế làm đau dễ (facilitate) nặng thêm (aggravate) Điều chỉnh ngoại biên Các receptor nhận cảm đau neuron xuất nhạy cảm với kích thích lặp lại Sự nhạy cảm biểu đáp ứng tăng với kích thích đau xuất đáp ứng với phổ kích thích rộng hơn, bao gồm kích thích đau Tăng đau nguyên phát Sự nhạy cảm receptor nhận cảm đau dẫn đến giảm ngưỡng nhận cảm, tăng tần số đáp ứng với cường độ kích thích, giảm thời gian chờ đáp ứng phát xung tự nhiên hết kích thích Sự nhạy cảm xảy sau tổn thương mô sau tiếp xúc với nhiệt Tăng đau nguyên phát qua trung gian giải phóng chất gây đau từ mơ bị tổn thương Histamin giải phóng từ mastocyte, tế bào ưa kiềm tiểu cầu, serotonin giải phóng từ mastocyte tiểu cầu Bradykinin giải phóng từ mơ hoạt hóa yếu tố XII, bradykinin lại hoạt hóa tận thần kinh qua receptor đặc biệt B1 B2 Tăng đau thứ phát Viêm nguyên nhân thần kinh, gọi tăng đau thứ phát, đóng vai trị quan trọng nhạy cảm ngoại biên sau tổn thương mơ Nó có ba đáp ứng gồm đỏ quanh vị trí tổn thương, phù chỗ nhạy cảm 141 Vandermeulen E (2010), “Regional anaesthesia and anticoagulation”, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, pp 121-31 142 Vanstrum G.S., Bjornson K.M., Ilko R (1988), “Postoperative effects of intrathecal morphine in coronary artery bypass surgery”, Anesth Analg, 67, pp 261-7 143 Vincent R.D., Chestnut D.H., Choi W.W., Ostman P.L.G., Bates J.N (1982), “Does epidural fentanyl decrease the efficacy of epidural morphine after cesarean delivery?”, Anesth Analg, 74, pp 658-63 144 Wang J.K., Nauss A.L., Thomas L.E (1979), “Pain relief by intrathecally applied morphine in man”, Anesthesiology, 50(2): 149-51 145 Warner D.O (2000), “Preventing postoperative pulmonary complications: The role of the anesthesiologist”, Anesthesiology, 92, pp 1467-72 146 Weismann C.G., Yang S.F., Bodian C., Hollinger I., Nguyen K., Mittnacht A.J.C (2012), “Early extubation in adults undergoing surgery for congenital heart disease”, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 26(5) , pp 773-6 147 White P.F., Rawal S., Latham P., et al (2003), “Use of a continuous local anesthetic infusion for pain management after median sternotomy”, Anesthesiology, 99, pp 918-23 148 Wu C.L., Caldwell M.D (2002), “Effect of post - operative analgesia on patient morbidity”, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 16(4), pp 549-63 149 Yapici D., Altunkan Z., Atici S., Bilgin E., Doruk N., Cinel I., Dikmengil M., Oral U (2008), “Postoperative effects of low - dose intrathecal morphine in coronary artery bypass surgery”, J Card Surg, 23, pp 140-5 150 Yuan Y.C., Loc H.C., Chang H.C (2000), “Gender and pain upon movement are associated with the requirement for postoperative patient controlled analgesia: A prospective survey of 2298 Chinese patients”, Canadian Journal of Anesthesia, 49, pp 241-55 151 Zarate E., Latham P., White P.F., et al (2000), “Fast - track cardiac anesthesia: Use of remifentanil combined with intrathecal morphine as an alternative to sufentanil during desflurane anesthesia”, Anesth Analg, 91, pp 283-7 152 Zisman E., Shenderey A., Amnar R., Eden A., Pizov R (2005) “The effects of intrathecal morphine on patients undergoing minimally invasive direct coronary artery bypass surgery”, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 19, pp 40-3 TIẾNG PHÁP 153 Aubrun F (1998), “Comment évaluer la douleur postopératoire?”, Ann Fr Anesth Réanim, 17, pp 462-70 154 Beaussier M (1998), “Fréquence, intensité, évolution et retentissements de la douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie”, Ann Fr Anesth Réanim, 17, pp 471-93 155 Belbachir A (2008), “Pourquoi développer l'autoévaluation”, Congrès national d'anesthésie et de réanimation - Evaluation et traitement de la douleur, pp 793-807 156 Benhamou D (1998), “Evaluation de la douleur postopératoire”, Ann Fr Anesth Réanim, 17, pp 555-72 157 Devys J.M., Plaud B (2001), “La technique chirurgicale influence-t-elle la douleur postopératoire?”, In: JEPU, editor La douleur postopératoire Cergy-Pontoise: CRI, pp.25-31 158 Fischler M (1997), “Rachianalgésie morphinique”, Conférence d’actualisation, Elsevier, Paris, pp 135-44 159 Fletcher D (1996), “Analgésie balancée”, Conférences d’actualisation, Paris: SFAR-Elsevier, pp 171-8 160 Fletcher D., Martinez V (2005), “Gestion des effets secondaires du traitement morphinique: Nausées, vomissements, iléus postopératoire et rétention d'urine”, Evaluation et traitement de la douleur, pp 45-56 161 Fletcher D., Aubrun F., Adam F (2008), “Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant”, Ann Fr Anesth Réan, 27, pp 1035-1041 162 Kuhlman G (2006), “Analgésie après thoracotomie”, Evaluation et traitement de la douleur, pp 689-98 163 Le Bars D., Willer L.C (2004), “Physiologie de la douleur”, Encyclopédie Médico-Chirurgical, pp 36-020-A-10 164 Roediger L., Larbuisson R., Senard M., Hubert B., Damas P., Lamy M (2004), “Actualités en anesthésie - réanimation en chirurgie cardiaque adulte”, Rev Med Liege, 59(1), pp 35-45 165 Serrie A (2002), “Physiologie, physiopathologie et évaluation de la douleur”, Traité d’Anesthésie Générale, Arnette, pp 287-304 166 Société Franỗaise d'Anesthộsie et de Rộanimation, Confộrence de consensus (1998), Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant”, Ann Fr Anesth Réanim, 17, pp 445-662 167 Sociộtộ Franỗaise d'Anesthộsie et de Rộanimation, Groupe dexperts, (2010), Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postopératoire”, SFAR, sfar.org 168 Viel E., Jaber S., Ripart J., Navarro F., Eledjam J.J (2007), “Analgésie postopératoire chez l’adulte (ambulatoire exclue)”, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, pp 36-396-A-10 169 Viel E., Ripart J., Eledjam J.J (2007), “Analgésie contrôlée par le patient (ACP) chez l’adulte)”, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, pp 36-396-B-10 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Nguyễn Văn Minh Lời Cảm Ơn - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Quốc Kính, GS.TS Bùi Đức Phú, hai người thầy trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến GS Nguyễn Thụ, PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, PGS.TS Trịnh Văn Đồng, PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, PGS.TS Lê Ngọc Thành, TS Bùi Ích Kim, PGS.TS Cơng Quyết Thắng, PG S.TS Phan Đình Kỷ, PGS.TS Trần Duy Anh, PGS.TS Nguyễn Quốc Anh, PGS.TS Nguyễn Trọng Thơng, TS Hồng Văn Chương, Q Thầy/Cơ giáo, Nhà khoa học có ý kiến nhận xét gợi ý chỉnh sửa giúp tơi hồn thành luận án - Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Ngoại Tim mạch lồng ngực, Ban Chủ nhiệm Tập thể khoa Gây mê Hồi sức tim mạch - Trung Tâm tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế tạo điều kiện trực tiếp giúp đỡ thực nghiên cứu - Tôi xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, Khoa Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội; Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Bộ môn Gây mê Hồi sức - Trường Đại học Y Dược Huế tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - Tơi xin cảm ơn bệnh nhân gia đình bệnh nhân, người sẵn lịng đồng ý nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu - Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, ln dành tình cảm, thời gian vật chất suốt thời gian học tập nghiên cứu, xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2013 Nguyễn Văn Minh  MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục đồ thị Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đau sau mổ yếu tố ảnh hưởng 1.1.1 Đau sau mổ .3 1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 10 1.1.3 Ảnh hưởng đau sau mổ lên thể 14 1.2 Các phương pháp đánh giá đau 17 1.2.1 Đánh giá đau mổ 17 1.2.2 Đánh giá đau sau mổ thang điểm 18 1.3 Một số phương pháp giảm đau sau mổ tim hở 23 1.3.1 Đau mổ tim 23 1.3.2 Các phương pháp giảm đau mổ tim hở 24 1.3.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ tim .24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu 39 2.2.3 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu nghiên cứu 40 2.2.4 Các tiêu chí đánh giá khác .41 2.2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá định nghĩa sử dụng nghiên cứu 41 2.2.6 Tiến hành 44 2.2.7 Các phương tiện nghiên cứu 49 2.2.8 Xử lý số liệu 51 2.2.9 Khía cạnh đạo đức đề tài 52 2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu 53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê phẫu thuật 54 3.1.1 Đặc điểm chung 54 3.1.2 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật THNCT 57 3.2 Hiệu vô cảm mổ 60 3.2.1 Lượng sufentanil tĩnh mạch tiêu thụ mổ 60 3.2.2 Sự ổn định HATB, tần số tim mổ .61 3.3 Hiệu giảm đau sau mổ 65 3.3.1 Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ 65 3.3.2 Điểm đau VAS .68 3.3.3 Các dung tích thể tích phổi 70 3.3.4 Sự ổn định HATB, tần số tim sau mổ 71 3.4 Ảnh hưởng lên hô hấp số tác dụng không mong muốn 74 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .80 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê phẫu thuật 80 4.1.1 Đặc điểm chung 80 4.1.2 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật THNCT 81 4.2 Hiệu vô cảm mổ .83 4.2.1 Lượng sufentanil tiêu thụ mổ .83 4.3 Hiệu giảm đau sau mổ .88 4.3.1 Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ qua PCA .88 4.3.2 Điểm đau VAS ngày sau mổ 98 4.3.3 Các dung tích thể tích phổi 100 4.3.4 Ổn định tuần hoàn sau mổ 101 4.3.5 Vấn đề chọn lựa liều morphin thích hợp 102 4.3.6 Lợi ích opioid KDN so với giảm đau NMC bệnh nhân mổ để thay sửa van tim 105 4.4 Ảnh hưởng lên hô hấp số tác dụng không mong muốn 107 4.4.1 Thời gian thở máy thời gian rút NKQ 107 4.4.2 Thay đổi tần số thở, SpO2, khí máu sau rút NKQ .108 4.4.3 Thay đổi tần số thở, SpO2 ngày sau mổ 109 4.4.4 Một số tác dụng không mong muốn khác 111 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 117 CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN ÁN Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ thời gian đau mức độ nhiều theo loại phẫu thuật 11 Bảng 1.2 Thang điểm PRST Evans 18 Bảng 1.3 Cài đặt thông số PCA theo loại opioid 25 Bảng 1.4 Receptor opioid tác dụng 32 Bảng 1.5 Một số thông số dược động học sufentanil, morphin KDN 34 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54 Bảng 3.2 Tình trạng sức khỏe theo ASA, NYHA, ALĐMP, số tim ngực, phân suất tống máu EuroScore .55 Bảng 3.3 Hematocrit, creatinin, protid đường máu trước mổ 56 Bảng 3.4 Các thơng số tình trạng đơng máu trước mổ 56 Bảng 3.5 Điện giải đồ máu trước mổ 57 Bảng 3.6 Thuốc tĩnh mạch dùng gây mê 57 Bảng 3.7 Phương pháp phẫu thuật .58 Bảng 3.8 Thời gian mổ, THNCT, cặp ĐMC thông số liên quan chọc TS58 Bảng 3.9 Hematocrit tình trạng đông máu kết thúc mổ 59 Bảng 3.10 Lượng sufentanil tĩnh mạch tiêu thụ mổ thời gian gây mê60 Bảng 3.11 Thay đổi HATB thời điểm gây đau 61 Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân tăng HATB .62 Bảng 3.13 Thay đổi tần số tim thời điểm gây đau mổ 63 Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân tăng tần số tim 64 Bảng 3.15 Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ cộng dồn (mg) sau mổ qua PCA .65 Bảng 3.16 Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ ngày 1, 2, 66 Bảng 3.17 Lượng morphin tiêu thụ khoảng thời gian sau mổ (mg)67 Bảng 3.18 Điểm đau VAS lúc nghỉ thời điểm 68 Bảng 3.19 Điểm đau VAS lúc hít vào sâu thời điểm 69 Bảng 3.20 FVC thời điểm 70 Bảng 3.21 FEV1 thời điểm 70 Bảng 3.22 FEV1/FVC thời điểm 71 Bảng 3.23 Thay đổi tần số tim, HATB trước sau rút NKQ .71 Bảng 3.24 HATB thời điểm sau mổ 72 Bảng 3.25 Tần số tim thời điểm sau mổ 73 Bảng 3.26 Thời gian thở máy rút NKQ 74 Bảng 3.27 Thay đổi tần số thở, SpO2 trước sau rút NKQ 74 Bảng 3.28 Thay đổi khí máu trước sau rút NKQ 75 Bảng 3.29 Thay đổi PaO2/FiO2 trước, sau rút NKQ ngày sau mổ 75 Bảng 3.30 Tần số thở thời điểm sau mổ .76 Bảng 3.31 Độ bão hoà oxy máu ngoại vi thời điểm sau mổ .77 Bảng 3.32 Các tác dụng không mong muốn khác 78 Bảng 3.33 Mức an thần cao sau rút NKQ 78 Bảng 3.34 Thời gian rút dẫn lưu ngực, rút dẫn lưu ngực, tỷ lệ bí tiểu 79 Bảng 3.35 Sử dụng thuốc catecholamin sau mổ 79 Bảng 4.1 Nhu cầu dùng thêm midazolam morphin sau mổ 91 Bảng 4.2 Các thuốc dùng sau mổ ba nhóm 94 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Thời gian gây mê lượng sufentanil tĩnh mạch tiêu thụ mổ 60 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân tăng HATB 62 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân tăng tần số tim 64 Biểu đồ 3.4 Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ cộng dồn sau mổ 65 Biểu đồ 3.5 Lượng morphin tiêu thụ ngày 1, 2, 66 Biểu đồ 3.6 Lượng morphin tiêu thụ khoảng thời gian 67 DANH MỤC ĐỒ THỊ Trang Đồ thị 3.1 Sự thay đổi HATB thời điểm gây đau mổ 61 Đồ thị 3.2 Sự thay đổi tần số tim thời điểm gây đau mổ 63 Đồ thị 3.3 Điểm đau VAS lúc hít vào sâu thời điểm 69 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến não Hình 1.2 Thước VAS 19 Hình 1.3 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra - Zeneca 20 Hình 1.4 Thang đánh giá đau VNRS 21 Hình 1.5 Thang đánh giá đau CRS 22 Hình 1.6 Mơ hình dịng chảy lan rộng opioid DNT 30 Hình 1.7 Sự phân bố opioid KDN .33 Hình 2.1 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra - Zeneca 49 Hình 2.2 Máy PCA, Công ty B/Braun, Đức 49 Hình 2.3 Máy đo chức hơ hấp FlowScreen Pro®, Jaeger, Đức 50 Hình 2.4 Máy đo khí máu IRMA Trupoint®, Mỹ 50 Hình 2.5 Máy theo dõi đa thơng số, Philips 51 CHỮ VIẾT TẮT aPTT : Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ASA : Hội nhà Gây mê Hoa Kỳ DNT : Dịch não tủy ĐMC : Động mạch chủ FVC : Dung tích sống gắng sức FEV1 : Thể tích thở gắng sức giây FiO2 : Nồng độ oxy khí thở vào H : Thời điểm KDN : Khoang nhện LEVF : Phân suất tống máu thất trái Mcg : Microgram NKQ : Nội khí quản NYHA : Hội tim New York PaCO2 : Áp suất riêng phần carbonic máu động mạch PaO2 : Áp suất riêng phần oxy máu động mạch PCA : Patient - Controlled Analgesia PCEA : Patient - Controlled Epidural Analgesia SpO2 : Độ bão hòa oxy máu ngoại vi T : Đốt sống ngực TS : Tủy sống THNCT : Tuần hoàn thể VAS : Điểm đau nhìn hình đồng dạng