Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt dịch kính tại một số tỉnh thành phố

Trang 1 BAO CAO KET QUA NGHIEN CUUDE TAIKHOA HOC CONGNGHE CAP BO NGHIEN CUU UNG DUNG PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH TẠI MỘT SỐ TỈNH THÀNH PHÓ Cơ quan chủ trì để tài: Bệnh viện Mắt Trung wong C

Trang 1

BAO CAO

KET QUA NGHIEN CUUDE TAIKHOA HOC CONGNGHE CAP BO

NGHIEN CUU UNG DUNG

PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH TẠI MỘT SỐ TỈNH THÀNH PHÓ

Cơ quan chủ trì để tài: Bệnh viện Mắt Trung wong Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Đỗ Như Hơn

Trang 2

BAO CAO

KET QUA NGHIEN CUUDE TAIKHOA HOC CONGNGHE CAP BO

NGHIEN CUU UNG DUNG

PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH TẠI MỘT SỐ TỈNH THÀNH PHÓ Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì đề tài

Trang 3

Tên để tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt dịch kính tại một số

tỉnh thành phố

Cơ quan quản ý đề tài Bộ Y Tế

Co quan thực hiện đề tài: Bệnh viên Mắt Trung ương

Địa chỉ: 85 Bà Triệu, Hai bà trưng, Hà nội Điện thoại: 94-04-38263966

Fax: 84-4-39438004

Chi nhiém dé tài Đỗ Như Hơn Học hàm, học vị: Phó giáo sư, tiến sỹ

Chức vụ: giám đốc bệnh viện

Cơ quan: Bệnh viện Mắt Trung ương

Thời gian thực hiện: từ tháng 08/2008 đến tháng 12/2010 Kinh phí được phê duyệt: 483.000.000 VND

Cơ quan phối hợp thực hiện:

Bénh viện Mắt Hà nội

Bệnh viên Trung ương quân đội 108 Bệnh viện Mắt Thanh Hoá

Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

Bệnh viện Mắt Hải Phòng

Trang 4

8 Độingũ cán bộ tham gia để tài

Ho va tén Hoc ham, hoc vi | Cơ quan công tác | Chức trách

Đỗ Như Hơn PGS TS BVMTW Chủ nhiệm đề tài

Nguyễn Thị Thu Yên PGS.TS BVMTW Nghiên cứu viên

Nguyễn Thị Nhất Châu Thạc sỹ BVMTW Nghiên cứu viên Tham Truong Khanh Van Thạc sỹ BVMTW Nghiên cứu viên

Phạm Thu Minh Thạc sỹ BVMTW Thu ky dé tài

Nguyén Kién Trung Thạc sỹ BVMTW Nghiên cứu viên

Đăng Trần Đạt Thạc sỹ BVMTW Nghiên cứu viên

Nguyễn Cảnh Thắng Thạc sỹ BVMTW Nghiên cứu viên

Trang 6

MỤC LỤC PHAN I PAT VAN PE

PHAN IL TONG QUAN

2.1 Tình hình phòng chống mù loà và chăm sóc mắt ở Việt Nam 2.2 Khái niệm về phẫu thuật cắt địch kính

2.3.Chỉ định cắt dịch kính 2.4.Kỹ thuật cắt dịch kinh

2.5 Tình hình nghiên cứu cắt dịch kính ở Việt Nam hiện nay

2.6 Nhu cầu của ngành mắt đối với phẫu thuật địch kính võng mạc

PHÀN II ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu

3.2 Phương pháp nghiên cứu 3.3 Xử lý số 3.4 Đạo đức nghiên cứu PHAN IV KET QUÁ NGHIÊN CỨU 4.1 Đặc điểm địa phương nghiên cứu

4.2 Kết quả đào tạo, chuyển giao kỹ thuật mỗ

4.3 Kết quả phẫu thuật dịch kính võng mạc tại các tỉnh

PHÀN V BÀN LUẬN

3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.2.Ứng dụng chuyển giao kỹ thuật cắt địch kính cho các địa phương

Trang 7

DANH MUC CAC BANG

Bang 2.1 Số lượng phẫu thuật dịch kính võng mạc trong năm năm 19

Bảng 3.1 Dự kiến số học viên của từng địa phương nghiên cứu

Bảng 3.2 Phôn công kèm cặp học viên

Bảng 3.3 Thang điểm đánh giá kỹ thuật của hoe vi Bảng 4.1 Tình hình cơ sở chuyên khoa tham gia đào tạo chuyển giao 36 Bang 4.2 Tình hình cơ sở vật ch: „36

Bảng 4.3 Tình hình cán bộ của các cơ sở tham gia nghiên cứu 238 Bảng 4.4 Tình hình hoạt động ba năm tại các địa phương 2439 Bang 4.5 Phân bố học viên theo cơ sở đào tạo và số đạt yêu cầu 41

Bang 4.6 Đặc điểm học vỉ we AL

Bang 4.7 Đặc điểm giáo viên tham gia đề t „.42

Bang 4.8 Kết quả điểm của học viên khoá học 43

Bảng 4.9 Kết quả chung theo tiêu chuẩn đánh giá oe Bang 4.10 Sự phân bồ ca phẫu thuật/BN khám có bệnh lý DKVM 45

Bang 4.11 Số phẫu thuật cắt địch kính theo địa phương

Bang 4.12 Đặc điểm BN theo tuổi và giớ

Bang 4.13 Phân bó tình hình bệnh tật theo cơ sở đào tạo chuyên giao 47

Bang 4.14 Phân bó phẫu thuật CDK và phương pháp phẫu thuật

Bảng 4.15 Kết quả giải phẫu đánh giá ở các thời điểm theo dõi

Bang 4.16 Sự phân bồ kết quả giải phẫu theo tỉnh

Bang 4.17 Tình trạng thị lực ở các thời điểm theo dõi

Bang 4.16 Sự phân bó kết quả giải phẫu theo tỉnh

Bang 4.17 Tình trạng thị lực ở các thời điểm theo dõi

Bang 4.18 Các biến chứng của phẫu thuật CDK phân bó theo tỉnh Bang 4.19 Các biến chứng của phẫu thuật đai độn

Trang 8

1 ĐẶT VẤN ĐÈ

Hiện nay, bệnh lý dịch kính võng mạc đang là nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ hai (chiếm 16,69%) ở Việt Nam sau bệnh đục thể thuỷ tỉnh [9] Cùng với sự phát triển của xã hội là sự gia tăng của bệnh lý dịch kính võng mạc như bệnh võng mạc đái tháo đường đường, bệnh vống mạc do cao huyết áp, thối hố hồng điểm tuổi già v.v Trong phản lớn các trường hợp bệnh lý này cần can thiệp phẫu thuật, nếu không sẽ đấn đến mù loà vĩnh viễn, thậm chí teo nhãn cầu hoặc phải bỏ mắt Vì vậy trong chiến lược phòng chống mù lòa, bên cạnh chiến lược giải phóng mù lòa do đục thể thuỷ tỉnh, cần mở rộng phát triển các kỹ thuật chuyên sâu cho bệnh lý bán phản sau Mặt khác, đời sống người dân ngày càng được nâng cao, nhu cầu được chữa bệnh cải thiện chất lượng thị giác ngày

càng cấp thiết Phẫu thuật cắt địch kính ra đời vào những năm 70 của thế kỷ

trước chỉ nhằm mục đích đơn thuần là lấy đi khối địch kính bệnh lý và thay thể vào đó là dung địch nước muối sinh lý để giải phóng trục thị giác Tuy nhiên, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung và ngành Nhãn khoa nói tiêng, phẫu thuật này ngày càng tiến bộ Các dụng cụ vi phẫu ngày càng được cải tiến cho phép thực hiện hàng loạt các thao tác trong buởng dịch kính nhằm điều trị rất nhiều các bệnh lý địch kính võng mạc khác nhau mở ra nhiều tiềm năng của phẫu thuật (lấy dị vật nội nhãn, bóc màng trước võng mạc, cắt tổ chức tăng sinh dưới võng mạc ) [7]

Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt dịch kính lần đầu tiên được đưa vào áp dụng,

vào năm 1991 Đầu tiên, các phẫu thuật viên chủ yếu nghiên cứu kỹ thuật cắt thể

thuỷ tỉnh và địch kính trước để điều trị một số bệnh lý như đục thể thuỷ tinh bam sinh hoặc đục vỡ hay đục lệch thể thuỷ tinh sang chắn Sau đó, từ năm 1992 bắt đầu nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính qua pars plana để điều trị một số bệnh lý phần sau nhãn cầu (cắt địch kính điều trị một số hình thái bong võng mạc, cắt dịch kính để lấy dị vật phần sau nhãn cầu ) va từ đó đến nay phẫu thuật ngày càng được củng có, hoàn thiện và mở rộng chỉ định [7 ][9]

Tình hình bệnh lý dịch kính võng mạc ngày càng gia tăng liên quan đến mô hình bệnh tật: bệnh lý đái tháo đường, bệnh lý mạch máu gây xuất huyết địch kính Kỹ thuật cắt dịch kính cũng như kết quả điều trị cắt địch kính cho một số tình trạng bệnh lý dịch kính võng mạc đã và vẫn đang được nghiên cứu để hoàn thiện qui trình cho từng loại hình bệnh Do phẫu thuật cắt dịch kính đồi hỏi

Trang 9

lớn trên toàn quốc: Bệnh viện Mắt Trung ương, Bệnh viện Mắt Hà nội, Bệnh viện Mắt Thành phó Hồ Chí Minh, Bệnh viện Mắt Thành phố Đà Nẵng trong

đó chủ yếu là hai Bệnh Mắt Trung ương và Bệnh viện Mắt Thành phó Hồ

Chí Minh Trong khi nhu cầu bệnh nhân cần cắt địch kính gia tăng nhanh chóng Chính vì vậy, nhu cầu phát triển mở rộng kỹ thuật cắt địch kính về các cơ sở nhãn khoa lớn khác của cả nước đã được đặt ra nhằm giải quyết lượng lớn bệnh nhân chờ đợi phẫu thuật, cho phép bệnh nhân bị các bệnh lý địch kính vống mạc có khả năng tiếp cận với địch vụ tại các cơ sở nhấn khoa đã được trang bị phẫu

thuật cắt dịch kính, có cơ may được can thiệp phẫu thuật sớm hơn sẽ đơn giản hơn, ít biến chứng hơn, thị lực phục hỏi sau mổ nhanh hơn và tốt hơn Mặt khác, sự phát triển kỹ thuật cắt địch kính lại bao gồm rất nhiều cấp độ khác nhau từ thấp đến cao phát triển kỹ thuật từng bước như từ cất địch kính trước đến cắt cất dịch kính để điều trị một số hình thái bong võng mạc từ đơn giản đến phức tạp tùy điều kiện cơ sở vật chất và cơn người mà sự đầu tư kỹ thuật cũng ở nhiều mức độ khác nhau Với sự ra đời của một số Mắt tại các địa phương có nguồn nhân lực là các bác sỹ nhãn khoa đã được đào tạo cơ bản về vi phẫu thuật, cũng như được trang bị máy móc dụng cụ

phẫu thuật cho phép triển khai một số kỹ thuật mới chuyên sâu hơn; Đây là cơ

sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật

cắt dịch kính tại một số tỉnh, thành phó”

Mục tiêu:

1 Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính tại sé tỉnh, thành phố

Trang 10

IL TONG QUAN

2.1 Tinh hình phòng chống mù loà và chăm sóc mắt ở Vi:

Nam

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới, trung bình ở mỗi nước cứ tăng thêm GDP 1%, thì nhu cầu khám chữa bệnh tăng thêm 1,59% [42] Như vậy, nếu GDP của Việt Nam hiện nay tăng 7% năm, có nghĩa là nhu cầu khám chữa bệnh

của người dân sẽ tăng khoảng 109% năm Để đáp ứng yêu cầu trên, điều quan

trọng với ngành y tế là xây dựng mạng lưới và đào tạo nguồn nhân lực y tế

Trong quy hoạch phát triển mạng lưới đào tạo nhân lực y tế đến năm 2010 và

2020 có nêu: đạt mức 40 cán bộ y tế vạn dân vào năm 2015 và 50 cán bộ y tế/1 vạn đân vào năm 2020; 8 bác sỹ/1 vạn dân năm 2015 và 12 bác sỹ/1vạn dân vào năm 2020; 1,5 được sĩ đại học/Lvạn dân vào năm 2015 và 2 được sĩ đại học/1 vạn dân vào năm 2020; 20 điều dưỡng viên từ trung cấp trở lên/Ivạn din vào năm 2015, con số này nâng lên thành 25 vào năm 2020; 2 kỹ thuật viên/1 vạn dân vào năm 2015 và 4 kỹ thuật viên vào năm 2020 Tại hội nghị trực

tuyến về dao tao nguồn nhân lực ngành y tế của Bộ Y tế tổ chức do Bộ trưởng

Nguyễn Quốc Triệu chủ trì, Bộ trưởng nhần mạnh: “Người dân luôn đời hỏi cao hơn về chất lượng dịch vụ y tế Để đối phó với những thách thức đó, bên cạnh việc đầu tư, nâng cấp cơ sở vật chất, chúng ta rất cần có nguồn nhân lực giỏi, năng động, thích ứng với những điều kiện mới” Bộ trưởng Bộ Y tế cho rằng: trong khi nhu cầu khám chữa bệnh của người dân tăng theo cấp số nhân thì khả năng đáp ứng của chúng fa lại chỉ ở cấp số cộng Lực lượng bác sỹ hiện nay

chưa đáp ứng được yêu cầu của thực tế [nguồn Bộ Y tế - Hội nghị trực tuyến về công tác đào tạo nguồn nhân lực Y tế ngày 29/01/2011]

Trong ngành Nhãn khoa vào những năm gần đây tình hình mù loà cũng như mô hình bệnh tật cũng có những thay đổi đáng kể Điều tra mù loà (RAAB) năm 2007 được tiến hành ở Việt Nam đã xác định có 385.818 người từ 50 tuổi trở lên bị mù loà và 1.660.000 người với thị lực kém RAAB cũng xác định ở người từ 50 tuổi trở lên có 3,1% bị mù hai mắt (năm 2002 là 4,79%) và 11% có

thị lực thấp (<3/10) cả 2 mắt Nguyên nhân gây mù hàng đầu ở Việt Nam là

bệnh đục thể thuỷ tinh (chiếm tỷ trọng 66,19), bệnh bán phần sau (16,63) Mặc đù, nguyên nhân chính gây mù hiện nay vẫn là đục thể thuỷ tỉnh nhưng những, bệnh lý bán phần sau có xu hướng ngày càng tăng và là nguyên nhân mù loà

ngày càng quan trọng Từ thực tế đó, chương trình Phòng chóng Mù loà Quốc

gia định hướng thị giác 2020, với những vần đề ưu tiên cho chăm sóc mắt ở Việt

Trang 11

nguồn nhắn lực cho hệ thống chăm sóc mắt toàn diện từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương Phát triển cơ sở hạ tằng và kỹ thuật cho công tác chăm sóc mắt

Trong khi các chương trình phòng chống mù loà được sự quan tâm chỉ Ig nhằm làm giảm tỷ lệ các bệnh gây mù loà có thể tránh được ở Việt Nam, thì việc thiếu cán bộ là trở ngại lớn nhất trong việc xây đựng một chương trình chăm sóc các bệnh về mắt Chương trình "Phòng chống mù loà quốc gia" và chương trình "Thị giác 2020” xác định rõ phát triển nguồn nhân lực một cách nhanh chóng, bền vững là điểm mắu chốt để đạt được mục tiêu quan trọng, đề ra là hạn chế các trường hợp mù loà có thể phòng tránh được vào năm 2020 Công tác đào tạo cán bộ của ngành Nhãn khoa mặc dù đã có sự phối hợp với các cơ sở đào tạo khác cũng chỉ đáp ứng được khoảng 30-50% nhu cầu của cả nước cán bộ chăm sóc mắt cho các địa phương Do sự thiểu hụt số lượng nhân viên y tế chuyên ngành nhãn khoa nên rất khó có thể đáp ứng được yêu cầu về xây đựng hệ thống địch vụ chăm sóc mắt, nhất là tại tuyến cơ sở và tuyến 2 Bệnh viện Mắt Trung ương và Bệnh viện Mắt Thành phó Hồ Chí Minh là hai đơn vị chính của cả nước đảm nhận vai trò đào tạo cán bộ chuyên khoa mắt ở Việt Nam Công tác đào tạo hàng năm nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nguồn nhân lực chuyên khoa mắt cho cả nước từ điều đưỡng mắt đến bác sỹ chuyên khoa định hướng, chuyên khoa I, chuyên khoa II, nội trú, cao học, nghiên cứu sinh Ngoài ra, đây cũng là trung tâm đào tạo nguồn nhân lực chuyên sâu về các lĩnh vực: dịch kính võng mạc, nhãn nhỉ, giác mạc, u tạo hình đạo sâu

Trên thế giới đang có sự thay đổi lớn của cơ cấu bệnh tật sự phát triển không ngừng của các bệnh lý bán phần sau như thoái hố hồng điểm tuổi già, bệnh lý võng mạc do đái tháo đường, bệnh lý liên quan đến sự già lão của cơ thể như cao huyết áp, bệnh lý mạch máu Tại Mỹ, thoái hoá hoàng điểm tuổi già và tổn thương đáy mắt trong bệnh đái tháo đường là nguyên nhân mù loà cao hàng đầu Đây là những bệnh tật đồi hỏi cồn có can thiệp chuyên sâu về địch kính võng mạc, chính vì vậy phát triển kỹ thuật dịch kính võng mạc là mũi nhọn chính ở tất cả các cơ sở nhãn khoa của các nước tiên tiến [42]

Trang 12

2,7% năm 2002 lên 59 năm 2008, tỷ lệ bi bénh ly vong mạc do đái tháo đường chiếm khoảng 10,92% bệnh nhân đái tháo đường nằm viện Cũng như vậy, thối hố hồng điểm tuổi già là nguyên nhân chính gây mù lòa ở những người trên 30 tuổi ở các nước tiên tiến và đang có xu hương gia tăng nhanh chóng ở nước ta Nếu bị thương tổn một mắt, gần nửa số bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị bệnh

tương tự ở mắt thứ hai trong vòng 3-5 năm Điều nguy hiểm là có đến 82%

nhân không được phát hiện bệnh kịp thời [9] Đứng trước nhu cầu thực tiễn đó, chúng ta thấy sự cần thiết phải phát triển kỹ thuật dịch kính võng mạc ở một số cơ sở nhãn khoa có điều kiện tạo cơ hội cho người bệnh tiếp cận địch vụ mới chuyên sâu chất lượng cao, tạo nên sự chuyển biến tích cực trong công tác phòng chống mù loà

2.2 Khái niệm về phẫu thuật cắt dịch kính

Phẫu thuật cắt dịch kính đã và đang phát triển nhanh chóng và ngày càng

đóng một vai trò quan trọng trong phẫu thuật của ngành nhãn khoa Phẫu thuật

cất địch kính cho phép điều trị hiệu quả nhiều bệnh lý gây mù mà không một phương pháp điều trị nào khác có thể thay thế được Kỹ thuật cắt dịch kính nhằm lấy đi khối dịch kính đục bắt đầu được nghiên cứu từ thế kỷ thứ 19 Nhiều phẫu thuật viên nhãn khoa đã tìm cách lấy đi khối địch kính đục bằng các phương pháp khác nhau nhw Von Graefe (1883), Bull (1890), Michealson (1960), Kasner (1969) Các phương pháp của các tác giả này uy đã đem lại một số kết quả nhất định là lấy đ tổ chức địch kính đục nhưng lại bộc lộ rất nhiều nhược điểm như làm tổn thương phản trước nhãn cầu, gây co kéo võng mạc nhiều, nhãn áp hạ thấp trong quá trình thao tác nên tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật rất cao Những nguyên tắc cơ bản nhất của phẫu thuật cắt dich kính ngày nay chính thức ra đời vào thập niên 60-70 của thế kỷ 20 Năm 1960, Kasner bắt đầu nghiên cứu và đề ra phương pháp cắt bỏ từng phân của khối dich kính bệnh lý bằng kéo qua đường rạch vùng rỉa củng giác mạc hoặc qua vết thương giác mạc hở và thay thế khối dịch kính lấy đi bằng dung địch nước muối sinh lý (kỹ thuật bầu trời mở - Open Sky Vitrectomy) Kỹ thuật này cho phép hạn chế các biến chứng muộn trong một số trường hợp vết thương xuyên nhãn cầu phời kẹt địch kính hoặc thoát dịch kính trong phẫu thuật lấy thể thuỷ tỉnh đục Tuy nhiên, kỹ thuật cắt dich kinh bau trời mở cũng có rất nhiều nhược điểm như đường rạch mở rộng qua vùng rìa củng giác mạc và làm tổn thương phần trước nhãn cầu nhiễu, bắt buộc phải lấy thể thuỷ tỉnh và trong lúc thao tác nhấn áp của mắt hạ và khó quan sát đáy mắt Từ những bắt cập này Machemer và

Trang 13

cộng sự (1970) đã phát minh ra máy cắt dịch kính kín với ba đường qua pars plana cho phép cắt dịch kính đục mà ít tổn thương đến phần trước nhãn cầu như không cần lấy thể thuỷ tinh cũng như giữ được nhãn áp ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật, đồng thời cũng cho phép thực hiện được một số các thao tác trong buởng địch kính và cắt bỏ chính xác các tổ chức tăng sinh bất thường trong buổng địch kính Các nguyên tắc về cắt địch kính kín qua pars plana do Machemer và cộng sự đề ra từ năm 1970 chính là những nguyên lý cơ bản nhất của phẫu thuật cắt dịch kính và vẫn được áp dụng cho đến ngày nay Lúc đầu, đường kính của các dụng cụ đưa vào nội nhãn còn rất lớn (mm) (đầu cắt thường đi kèm cùng đèn lạnh và đường nước) nên dễ gây nhiều biến chứng như bong tách thể mi, kẹt địch kính, bong hắc võng mạc Cùng với sự phát triển của phẫu thuật, kích thước của các dụng cụ phẫu thuật ngày càng được cải tiến nhỏ

đần xuống còn 20 Gauge (thập niên 80-90 của thế kỷ 20) với hệ thống đầu cắt

tách rời đường truyền địch vào nội nhãn, tách rời khỏi hệ thống chiếu sáng nội nhãn Trong khoảng 5 năm trở lại đây, kích thước của các dụng cụ đưa vào nội nhãn chỉ còn 23 và 25 thậm trí 27 Gauge mở ra một thời kỳ mới cho phẫu thuật địch kính với đường vào rất nhỏ đi xuyên qua kết mạc củng mạc (không cần mở kết mạc) và không cần khâu đóng mép mổ sau khi kết thúc phẫu thuật I3IIIS]ISII19][H]-

2.3.Chỉ định cắt dịch kính

thuật cit dich kính được ứng dụng trong rất nhiều tình trạng bệnh lý như xuất huyết dịch kính, viêm nội nhãn không đáp ứng với điều trị nội khoa, màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm Phẫu thuật cắt dich kính là phương pháp điều trị không thể thay thế trong các trường họp này Trường hợp khác như màng đồng tử, bong võng mạc tăng sinh hoặc có vết rách khổng lô thì cắt dich kính có thể là phẫu thuật cần thiết Và trong nhiều bệnh lý khác như viêm mủ nội nhãn thì cắt dịch kính, phối hợp với điều trị nội khoa kinh điển đã cho hiệu quả cao Mục tiêu của phẫu thuật cất dịch kính cũng như các biến chứng có thể gặp phải trong quá trình phẫu thuật cũng rất khác nhau Tuỳ từng trường phái, kinh nghiệm cũng như khả năng của trang thiết bị và trình độ của phẫu thuật viên mà chỉ định của phẫu thuật cắt dịch kính trong các bệnh lý khác nhau cũng rất khác nhau Cơ bản chỉ định của phẫu thuật cất dịch kính bao gồm

I9]I21]122]1241I25]28]

Trang 14

khác đi kèm như tăng sinh địch kính võng mạc, rách võng mạc, màng trước võng mạc mà các phẫu thuật viên dịch kính võng mạc cần tiên lượng trước khi tiên hành phẫu thuật

- Bệnh võng mạc tăng sinh: bệnh võng mạc tăng sinh có thể gây ra nhiều biến chứng đòi hỏi được xử trí bằng cắt dich kính trong đó bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là nguyên nhân hàng đầu (gặp trong 40-50% các trường hợp)[23][34][37] Trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, chỉ định cắt địch kính bao gồm: xuất huyết dịch kính, bệnh võng mạc tăng sinh gây co kéo, bong võng mạc Một số bệnh khác có sự phát triển màng tăng sinh xơ mạch dọc theo mặt sau của màng hyaloid, che lắp một phần võng mạc hoặc gây các biến chứng thứ phát như xuất huyết địch kính, bong võng mạc co kéo, đôi khi màng tăng sinh xơ mạch tiến triển làm biến dạng hoàng điểm hoặc co kéo lên thị thần kinh Các bệnh gây tân mạch mồng mắt và góc tiền phòng: cắt dịch kính nhằm làm trong môi trường, cho phép tiến hành quang đơng tồn bộ võng mạc làm thoái triển tân mạch[34]

- Trong bong võng mạc: cắt dịch kính được lựa chọn để điều trị một số trường hợp bong võng mạc mà phương pháp điều trị kinh điển (đai hoặc độn củng mạc) không thể tiến hành được hoặc không đem lại hiệu quả như mong

muốn; Bao gồm: bong võng mạc co kéo, bong võng mạc kèm theo xuất huyết

địch kính, bong võng mạc có rách khổng lỏ, bong võng mạc với rách hậu cực, bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng [9][33]

- Trong chấn thương mắt, cắt dịch kính nhằm mục đích: làm trong môi trường quang học, lấy đi chất thể thuỷ tỉnh đục vỡ lẫn dịch kính trong tiền phòng, giảm biến chứng viêm nhiễm, tăng nhãn áp, loạn dưỡng giác mạc, viêm mang bé dio, loại bỏ dịch kính như một nguyên nhân gây tăng sinh xơ từ vị trí vết thương, giảm sự co kéo lên vống mạc, phát hiện và điều trị các tổn thương đi kèm của võng mạc (rách võng mạc ), loại bỏ các yếu tố gây viêm (máu, chất thể thuỷ tỉnh đục vỡ, di vit ), lay nhãn khi có chỉ định: di vật bị bao xơ bao bọc, đị vật không từ tính, dị vật cắm thành nhãn câu, trong viêm mủ nội nhãn sau chấn thương: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, loại bỏ phản lớn các vi khuẩn gây bệnh, lấy đi các enzym gây tổn hại mô tế bào [9][27][31]

- Trong bệnh lý ở phần trước nhãn cầu như:

+ Màng xơ dính diện đồng tử xuất trong các trường hợp: đục thể thuỷ

Trang 15

phòng kéo đài hoặc viêm màng bồ đào mãn tính, đục bao sau thể thuỷ tỉnh thứ phát, nghến hoặc biến dạng đồng tử ở những mắt đã lấy thể thuỷ tỉnh kẹt dich kính tại đường mổ (thường gặp trong các trường hợp mỏ láy thẻ thuỷ tinh trong bao)

+ Dịch kính thoát qua Lỗ đồng tử ra tiền phòng (sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật thể thuỷ tinh biến chứng) gây phù giác mạc do cọ sát vào nội mô giác mạc, giôcôm do nghẽn đồng tử bởi túm địch kính, hội chứng “bắc dịch kính” thường xuất hiện sau phẫu thuật thể thuỷ tỉnh có biến chứng kẹt địch kính và

mép mỗ tạo nên lỗ đò [19]

+ Điều trị đục lệch thể thuỷ tỉnh, sa thể thuỷ tỉnh vào buồng dich kinh hoặc đục thể thuỷ tỉnh bẩm sinh

- Trong một số trường hop glécém thứ phát như giôcôm do tế bào “ma” (gosh cell glaucoma), do di ứng với chất thể thuỷ tinh

- Xử trí một số biến chứng của phẫu thuật thể thuỷ tỉnh như có rách bao sau gây thoát dịch kính, rơi mảnh chất thể thuỷ tỉnh vào buồng dịch kính gây viêm màng bỏ đào mãn tính

- Trong viêm nội nhãn, cắt địch kính giúp lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, loại bỏ phân lớn các vi khuẩn gây bệnh, lấy đi các enzym gây tổn hại tế bào thay thế địch kính hoá mủ bằng dung địch nước muối sinh ly, dau silicon [11]

- Cắt dịch kính nhằm điều trị màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm

- Cắt các đải co kéo của dịch kính lên gai thị và hoàng điểm Sự tồn tại của các đải xơ gây co kéo vống mạc làm giảm thị lực, nhìn hình biến dạng, bong võng mạc do co kéo, phù hoàng điểm đạng nang

2.4 Kỹ thuật cắt dịch kính

3.4.1 Trang thiét bi, dung cụ

Gồm các dụng cụ cẩn thiết cho các trường hợp vi phẫu thuật nói chung: máy hiển vi phẫu thuật cần có hệ thống điều khiển bằng chân Bộ dụng cụ vi phẫu cần cho phẫu thuật dịch kính võng mạc có những trang bị chuyên dụng phục vụ cho những thao tác trên võng mạc dịch kính Một số thiết bị cần thiết khác bao gồm:

- Máy cắt địch kính, thường có nhiều loại, trước kia phổ biến máy chạy bằng điện nhưng đo nhược điểm lớn của hệ thống chạy điện là thường tốc độ cắt

Trang 16

thấp, hay nóng máy, áp lực cắt, hút yếu Hiện nay chủ yếu các loại máy cắt dịch kính chạy bằng áp lực khí nén (máy nén khí, Nitơ, CO2 ) khắc phục được nhược điểm của máy chạy điện tuy nhiên cồn có thêm bộ phận tạo áp lực khí Máy cất dịch kính càng ngày càng có trang bị hoàn thiện và có thêm nhiều phụ kiện khác phục vụ cắt dich kính được thuận tiện như: hệ thống trao đổi khí dich và đền ánh sáng lạnh nội nhãn, hệ thống cân bằng áp lực nội nhãn

- Hệ thống đầu cắt: trước kia đầu cắt hoạt động theo nguyên tắc dao quay

(một lưỡi dao quay xung quanh một ống và cắt tất cả các thành phần được hút vào cửa đao) nhược điểm của loại dao này là gây quấn tổ chức gây co kéo nhiều

và cắt yếu) Cắt bằng siêu âm cũng được đề xuất nhưng khả năng cắt quá yếu

Hiện nay, nguyên tắc họat động của đao cắt là lưỡi dao tịnh tiền lên xuống trong lòng một ống và cắt tất cả tổ chức được hút vào cửa dao, đây là kỹ thuật phổ biến, khắc phục những nhược điểm của hai loại trên

- Hệ thống quan sát nội nhãn cũng có nhiều cách và cũng có nhỉ êu tiền bộ:

trước kia người fa quan sát đáy mắt bằng kính soi đáy mắt hình đảo ngược, thao tác rất khó khăn, về sau nhiều phương tiện khác được đưa vào như các loại lăng kính lõm, ưu điểm là nhìn hình ảnh đáy mắt rõ có độ phóng đại cao, khi kết hợp hiển vi phẫu thuật có thể thực hiện các thao tác chỉ tiết trên vống mạc, tuy nhiên nhược điểm là điện quan sát hẹp Kính tiếp xúc ba mặt gương với hiển vi phẫu thuật có đèn khe có nhược điểm là vướng tay và khó quan sát ở các vị trí chu biên Hệ thống nhìn hình đảo (BIOM) hiện nay là tiến bộ quan trọng trong phẫu thuật địch kính võng mạc tuy nhiên, cần có trang bị đồng bộ và đắt tiền cũng như cần kỹ năng tốt của phẫu thuật viên Hệ thống endoscope được dùng khi giác mạc, thể thủy tinh đục nhiều khó quan sát đáy mắt, hạn chế của hệ thống là không có bề sâu, khó quan sát chính xác chỉ tiết [24][38]

- Hệ thống chiếu sáng nội nhãn: trước kia phẫu thuật nhờ chiếu sáng từ bên ngoài nhãn cầu, về sau đùng ánh sáng lạnh và hiện nay là hệ thống đèn

X⁄enon, rất sáng và an toàn với tổ chức mắt [36]

Trang 17

3.4.2 Kỹ thuật cắt địch kúnh cơ bản

* Cắt dịch kính trước: là phẫu thuật cắt một phần dịch kính ở bán phần

trước nhãn cầu do rách bao sau thể thuỷ tỉnh Đầu cắt địch kính và kim nước thường được đặt qua đường rạch giác mạc sát rìa ở 2h và 10h Tiến hành cắt thể thuỷ tinh, làm sạch điện đồng tử sau đó đưa đầu cắt vào sâu hơn trong buồng địch kính để cắt một phần địch kính trước đục Kỹ thuật này thường được áp dụng trong các trường hợp đục vỡ thể thuỷ tinh chấn thương trên bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có nhân cứng của thể thuỷ tinh hoặc trong một số trường hợp phẫu thuật thể thuỷ tỉnh có biến chứng rách bao sau gây thoát dịch kinh[27][30][33][36]

*Cắt địch kính qua pars plana còn gọi là cắt địch kính sau: là kỹ thuật sử dụng hệ thống kín gồm ba đường cách rìa giác mạc từ 3 — 4 mm Trong đó một đường đặt kim truyền nước duy trì áp lực nội nhãn, hai đường còn lại để đưa đầu đèn ánh sáng lạnh và dụng cụ vào nội nhãn Cắt địch kính sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và bộ kính tiếp xúc đặt giác mạc hoặc hệ thống kính không tiếp xúc, hình ảnh soi đáy mắt là hình nhìn chỉ tiết có bề sâu, phẫu trường nhỏ Nếu dùng đèn nội nhãn có gắn camera (endoscope) thì có thể sơi được đáy mắt cả trong những trường hợp giác mạc đục, đồng tử co, phẫu trường rộng hơn nhưng hình ảnh không có độ sâu [9][39][40][47]

Cất sạch dịch kính từ trung tâm ra chu biên sau khi làm bong địch kính sau Trước khi kết thúc phẫu thuật cần kiểm tra toàn bộ võng mạc để phát hiện và xử trí các thương tổn vống mạc đi kèm

*Ngoài ra còn có 1 só kỹ thuật khác thao tác trong buông địch kính

như: bóc tách va cắt bỏ các màng tăng sinh trước võng mạc, sau võng mạc, trao đổi khí địch và hút địch dưới võng mạc, điện đông nội nhãn, quang đồng nội nhãn, lấy dị vật nội nhãn Các kỹ thuật này sẽ được sử dụng khi cắt địch kính ở mức độ nâng cao nhằm điều trị các bệnh lý dịch kính vống mạc khác

3.4.3 Biến chứng và cách xữ: tri

Có rất nhiều biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật Các biến chứng này có thể chỉ thoáng qua, không tiến triển và mát đi không gây ảnh hưởng đến chức năng thị giác hoặc có thể biến chứng nặng dẫn đến mù loà

2.4.3.1, Biến chứng trong phẫu thuật

- Bong hắc mạc hoặc bong võng mạc do cho kim truyền địch chưa đi hết

Trang 18

chiều đầy nhãn cầu và được đặt vào khoang thượng hắc mạc hoặc đưới võng mạc Để tránh biến chứng này, cần kiểm tra kỹ đầu kim truyền nước đã vào trong buởng địch kính rồi mới được mở nước

Ề Xuất huyết dịch kính võng mạc

+ Nguyên nhân: do đụng cụ chạm thể mi, mạch máu võng mạc, do có tân mạch trên võng mạc hay trong buông dịch kính hoặc do mắt cân bằng về áp lực nội nhãn

+ Xử trí cầm máu điểm chạm mạch gây chảy máu bằng đầu đốt điện đông nội nhãn Nâng cao chai nước để tăng áp lực đường truyền qua đó làm tăng, áp lực nội nhãn có tác dụng giảm chảy máu

- Bong hắc mạc: đo áp lực trong buông nội nhãn quá tháp Để phòng biến chứng này, luôn đảm bảo cân bằng giữa tốc độ cắt và áp lực hút Nếu đã xảy ra biến chứng, cần nâng cao chai truyền nước để tăng áp lực nội nhãn

- Bong vống mạc

+ Nguyên nhân: do đường chọc củng mạc quá ra phía sau gây rách võng mạc, đo cắt hoặc chạm vào võng mạc trong quá trình phẫu thuật, sau khi lấy đị

vật cắm hắc võng mạc [29]

+ Xử trí: sau khi cắt sạch địch kính, trao đổi khí địch qua vết rách võng mạc và xử trí rách vống mạc

- Chạm võng mạc gây rách võng mạc: laser rào chắn quanh vét rách hoặc áp lạnh đông rách qua củng mạc nếu vết rách nằm ở phía trước

- Chạm thể thuỷ tỉnh thường đo đầu dung cụ chạm vào thể thuỷ tỉnh gây đục thể thuỷ tỉnh khu trú Nếu thể thuỷ tỉnh đục nhiều gây cản trở quá trình phẫu thuật, có thể lầy thể thuỷ tỉnh và đặt thể thuỷ tỉnh nhân tạo

- Xuất huyết tống khứ: rất hiếm nhưng có thể gặp do có chảy máu cấp của lớp thượng mạch mạc

2.4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật

Các biến chứng thường xuất hiện vì những ảnh hưởng của các tổn thương,

xảy ra trong quá trình phẫu thuật Những thay đổi tiếp dién sau phẫu thuật,

những biến đổi về mặt cầu trúc gây ra do chính bản thân phẫu thuật Những thay đôi gây ra mắt cân bằng của các hoạt chất sinh học, các biến chứng rất đa dang:

Trang 19

* Biến chứng giác mạc: rất thường gặp sau phẫu thuật cắt dịch kính

nhưng thường nhẹ và có thể gặp ngay trong quá trình phẫu thuật hoặc trong thời kỳ hậu phẫu Có thể phù biểu mô hoặc nhu mô giác mạc, trợt giác mạc tái phát, viêm giác mạc khía, loét giác mạc và tân mạch giác mạc Có nhiều nguyên nhân gây biến chứng như: thời gian phẫu thuật lâu, các rối loạn thuỷ động học địch kính võng mạc, phương pháp phẫu thuật, áp lực nội nhãn, các chất ấn độn nội nhãn vv Các biến chứng giác mạc cũng tăng lên ở các mắt không có thể thuỷ tỉnh so với các mắt còn thể thuỷ tỉnh hoặc đã được đặt thể thuỷ tỉnh nhãn tạo hậu phòng Cắt địch kính phối hợp cắt thể thuỷ tỉnh cũng làm tăng tỷ lệ tổn thương giác mạc Tỷ lệ biến chứng giác mạc cũng cao hơn ở một số bệnh lý như bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Trên những mắt có tăng sinh địch kính võng mạc trước, viêm giác mạc khía có thể xuất hiện đo các chấn thương trực tiếp khi tiến hành phẫu thuật bóc tách các màng tăng sinh hoặc xuất hiện thứ phát trong quá trình hậu phẫu đo rồi loạn chức năng thể mi gây giảm tiết thuỷ địch mà hậu quả là các tổn thương nội mô giác mạc không hỏi phục Một số yếu tố khác góp phần gây nên các tổn thương giác mạc bao gồm: trao đổi khí dịch, bơm epinephrin tiền phòng để duy trì giãn đồng tử trong quá trình phẫu thuật

gây tốn thương các tế bào nội mô giác mạc Áp lực nội nhãn tăng cao trong qua

trình cất địch kính gây phù biểu mô giác mạc và có thể cản trở khả năng quan sát phẫu trường Sử dụng đầu silicon nội nhãn có thể gây tổn thương nội mô giác mạc, phù giác mạc, thoái hoá giác mạc dải băng; đặc biệt trên những mắt không có thuỷ tinh thể và dầu silicon ra tiền phòng Để tránh các biến chứng giác mạc, một số tác giả bơm chất nhẳy vào tiền phòng trước khi trao đổi khí dịch trên những mắt đã lấy thuỷ tỉnh thể, những mắt cần phẫu thuật phối hợp cắt thuỷ tinh thể hoặc những mắt đã đặt thuỷ tỉnh thể nhân tạo nhằm bảo vệ nội mô giác mạc "Thêm vào đó, bề mặt giác mạc cũng nên được bao phủ bằng một lớp chất nhày mỏng ngay cả khi cắt dịch kính trước để tránh hiện tượng khô giác mạc đồng thời tăng cường được khả năng bảo vệ lớp biểu mô

*Biến chứng đục thể thuỷ tỉnh

Đục thể thuỷ tỉnh có thể do các chấn thương thể thuỷ tỉnh do phẫu thuật như chạm hoặc cắt phải bao sau thể thuỷ tinh khi có gắng cắt và giải phóng các co kéo địch kính ở chu biên, do thời gian phẫu thuật kéo dài hoặc do thành phần của địch truyền Nhiều nghiên cứu cho thấy, sau phẫu thuật cắt dịch kính 75% các trường hợp có xuất hiện đục thể thuỷ tỉnh ở mức độ cần phải can thiệp phẫu thuật sau 1 năm và 95 % các trường hợp có xuất hiện đục thể thuỷ tinh ở mức độ

Trang 20

cần can thiệp phẫu thuật sau 2 nim [29][33][42] Mặt khác sự tiếp xúc trực tiếp

giữa bao sau thể thuỷ tinh và khí nở nội nhãn có thể gây đục thể thuỷ tỉnh dưới bao sau Hình thái đục này có thể thoái lui nếu tránh được sự tiếp xúc giữa thể thuỷ tinh và bóng khí quá lâu Bệnh nhân cần được giải thích kỹ về tình trạng đục thể thuỷ tỉnh xuất hiện trong và sau phẫu thuật cũng như khả năng phải lấy bỏ thể thuỷ tỉnh ngay trong quá trình cắt dịch kính Nếu đục thể thuỷ tỉnh xuất hiện trong quá trình phẫu thuật, chúng ta có thể cân nhắc việc lấy thể thuỷ tỉnh theo các đường khác nhau

* Xuất huyết dịch kính

Có 2 loại xuất huyết sớm ngay trong tuần đầu tiên sau mổ và xuất huyết

muộn trong vòng 1 đến 6 tháng sau mổ, sau khi địch kính đã trong lại một thời gian Xuất huyết sớm thường do sự giải phóng các tế bào hồng cầu vớn bị kẹt trong vùng nền của địch kính hoặc do cằm máu trong quá trình phẫu thuật không tốt Điều trị như điều trị các hình thái xuất huyết dịch kính thông thường khác bao gồm nằm nghỉ ngơi bất động, đầu cao, uống nhiều nước Siêu âm B được sử dung để theo dối định kỳ 3-5 ngày/ lần nếu không soi được đáy mắt Dịch kính thường trong ra sau mổ khoảng vài ba tuần Có nhiều nguyên nhân gây xuất huyết địch kính muộn sau mổ như rách vống mạc, sự phát triển của các màng tăng sinh xơ mạch địch kính trước, nhưng đa số là do tăng sinh tân mạch võng mạc Để hạn chế biến chứng này, trong quá trình phẫu thuật cần cố gắng bóc tách tất cả các chỗ dính của lớp vỏ sau địch kính vào mô tân mạch để hạn chế sự xuất hiện các tăng sinh mạch sau này Mặt khác, các vùng vống mạc thiếu tưới máu cần được điều trị quang đông ngay trong và sau phẫu thuật Điều trị xuất

huyết địch kính tái phát sau mỗ cũng tương tự như các trường hợp xuất huyết

địch kính khác, tuy nhiên thời gian để làm trong dịch kính thường kéo đài hơn so với xuất huyết địch kính sớm ngay sau mỏ Phẫu thuật rửa buởng địch kính phối hợp trao đổi khí địch trước khi kết thúc phẫu thuật thường được áp dụng trong các trường hợp xuất huyết địch kính sau mỗ dày đặc, không có khả năng tiêu máu sau khoảng thời gian theo rối là 4 đến 6 tuần, có biến chứng tăng nhãn áp do giôcôm do tế bào “ma”(Gosh Cell Glaucoma), hoặc giôcôm do tiêu máu,

có sự tiến triển của tân mạch mống mắt Quá trình phẫu thuật lúc này sẽ bao

sồm rửa sạch buổng dịch kính, laser nội nhãn bỗ sung các vùng võng mạc thiếu tưới máu hoặc toàn bộ võng mạc trừ vùng hoàng điểm Tu từng trường hợp cụ thể, có thể phối hợp với trao đổi khí địch trước khi kết thúc phẫu thuật [38]

* Tăng nhãn áp sau phẫu thuật

Trang 21

Cơ chế gây tăng nhãn áp sau phẫu thuật có thể do nghẽn đồng tử, còn do

lượng khí nở hoặc dâu silicon nội nhãn quá nhiều hay giôcôm do tế bào "ma" hoặc glôcôm do tiêu máu Các tế bào này có thể đi chuyển từ phía sau ra tiền phòng và gây bít tắc góc tiền phòng dẫn tới tăng nhãn áp Để hạn chế các tăng nhãn áp này, trong quá trình phẫu thuật, nên cắt sạch các vùng địch kính, các đại thực bào sau khi tiêu hoá các mảnh sản phim hỏng câu thoái hoá sẽ ứ lại ở vùng bè và gây nên glôcôm do tiêu máu Bên cạnh đấy, các mảnh chất thuỷ tinh thể tổn dư sau phẫu thuật cắt địch kính thể thuỷ tinh có thể gây giôcôm thứ phát do đị ứng chất nhân hoặc do tiêu chất thể thuỷ tỉnh Ngoài ra, các trường hợp được ấn độn nội nhãn bằng đầu silicon hoặc khí nở, bệnh nhân không phối hợp tư thế tốt sau phẫu thuật, dầu hoặc khí sẽ đây toàn bộ bình điện móng mắt và thể thuỷ tinh ra trước gây đóng góc và tăng nhãn áp Việc điều trị phải tuỳ theo nguyên nhân hoặc cơ chế bệnh sinh Nói chung, các trường hợp tăng nhãn áp sau mỗ cắt địch kính sẽ được điều trị nội khoa Khi nhãn áp không thể khống chế bởi các thuốc, việc điều trị phẫu thuật sẽ được cân nhắc Đối với các trường hợp tăng nhãn áp do bóng khí hoặc bóng đầu quá lớn, có thể cân nhắc việc chọc tiền phòng hoặc chọc buồng dịch kính để tháo bớt khí hoặc đầu nội nhãn Các trường hợp tăng nhãn áp do nghến đồng tử bởi bóng dầu sẽ được cắt mồng mắt chu biên phía đưới bằng laser hoặc phẫu thuật Các trường hợp tăng nhãn áp do tế bào “ma”, do tiêu máu, do dị ứng chất nhân hoặc do tiêu chát thể thuỷ tỉnh, cẩn tiến hành rửa sạch buồng địch kính kèm theo cắt bè củng giác mạc tuỳ từng trường hợp cụ thể

*Tân mạch móng mắt và giôcôm tân mạch

Biến chứng giôcôm tân mạch hiếm gặp sau phẫu thuật cắt địch kính, tuy nhiên là biến chứng nặng Sự hình thành các tân mạch bắt thường có thể phát triển ở khu vực đồng tử, chu biên mống mắt hoặc trong góc tiền phòng Sự có mặt của mống mắt đỏ trước phẫu thuật, mặc dù là một yếu tố tiên lượng xấu, có

thể không gây ra giôcôm tân mạch sau phẫu thuật Những mắt với móng mắt đỏ

giới hạn ở đồng tử thì ít nhất có khả năng đẫn đến sự hình thành giôcôm tân mạch sau phẫu thuật Giôcôm tân mạch thường xảy ra trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật cắt địch kính Trong bệnh võng mac đái tháo đường được laser quang đơng tồn bộ võng mac trước khi tiến hành cắt địch kính đã làm giảm tỷ lệ tân

mạch mống mắt Trong một nghiên cứu, trên những mắt đái tháo đường biểu

hiện tân mạch móng mắt nặng đã được điều trị quang đơng tồn bộ võng mạc chu biên, các tác giả đã chứng minh là có sự giảm tỷ lệ hình thành tân mạch

Trang 22

mồng mắt có ý nghĩa thống kê so với những mắt không được laser quang đông I4]

* Bong võng mạc

Có thể đo các vết rách võng mạc tạo ra do các chấn thương trực tiếp của đầu cắt dịch kính lên vống mạc, do co kéo của địch kính ở vùng nên lên vùng, võng mạc chu biên trong quá trình phẫu thuật: đưa dụng cụ vào hoặc rút đụng cụ ra khỏi buồng địch kính hoặc các co kéo quá mức lên trên các dải ting sinh co kéo theo trục trước sau hoặc tiếp tuyến với võng mạc Các rách võng mạc hình thành đo chấn thương trực tiếp lên võng mạc thường gặp nhất khi bong võng mạc có kèm theo các rối loạn của địch kính như tổ chức hoá dịch kính, xuất huyết dịch kính Lúc này, đầu cắt dịch kính rất dé cắt, hút hay chạm vào võng mạc Tỷ lệ xuất hiện rách vống mạc cũng rất khác nhau tuỷ từng nghiên cứu Tuy nhiên đa số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ này phụ thuộc vào tay nghề cũng như kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên, tình trạng dịch kính võng mạc cũng như các loại bệnh lý địch kính võng mạc bên dưới [7](8][9][20] Phẫu

thuật viên càng ni các tốn thương võng mạc

do phẫu thuật càng giảm Cắt địch kính trên các mắt đá có bong dịch kính sau thường ít gây tổn thương cho vống mạc hơn so với các mắt chưa có bong dịch kính sau Theo đa số các tác giả, cắt dịch kính điều trị các trường hợp bệnh võng mạc dịch kính đo đái tháo đường thường có tỷ lệ biến chứng rách vống mạc cao i biệt là trong qúa trình bóc tách các màng tăng sinh trước vống mạc ở hậu cực và ở chu biên Vết rách võng mạc chu biên ọ : vết rách tại vị trí đường vào và những vết rách phía trước trên các kinh tuyến khác nhau Điều trị những vết rách võng mạc bao gồm: laser nội nhãn xung quanh vết rách, sử dụng khí nở ấn độn nội nhấn và tư thế

im sé thuật Phan lớn rách võng mạc chu biên gây ra bởi sự co kéo địch kính gần kể vị trí chọc củng mạc, tạo ra một vết rách dọc bờ sau nền địch kính Sự co kéo này thường do việc đưa dụng cụ vào nội nhãn hoặc do sự kẹt địch kính vào lỗ chọc củng mạc Lỗ chọc củng mạc quá sâu sẽ xuyên qua võng, mạc Những mắt có tăng sinh dịch kính vống mạc, lỗ chọc củng mạc có thể gần vùng rìa hơn Lỗ chọc củng mạc đủ độ rộng cần thiết cho phép việc đưa dụng cụ để dàng nhưng không quá rộng gây ra rò dịch xung quanh dụng cụ và gây ra khó khăn trong việc duy trì một hệ thống kín Có thể hạn chế co kéo võng mạc bằng việc sử dụng áp lực hút hợp lý, áp lực hút cao có thể gây đút chân võng mạc Những vết rách võng mạc hậu cực thông thường xuất hiện tại vị trí co kéo dich

Trang 23

kinh vong mạc và có thể được hạn chế bằng đùng lực hút thấp trong suốt quá trình phẫu thuật Mặt khác, các vết rách hậu cực cũng thường gây ra khi cắt những đải địch kính hoặc bóc màng trước võng mạc Tóm lại, những vết rách

võng mạc xuất hiện trong quá trình phẫu thuật có thể gây hậu quả bong võng mạc hậu phẫu [18][14][27 ]

* Viêm nội nhãn: cũng được báo cáo sau phẫu thuật cắt dịch kính Sử dung kháng sinh dự phòng trong dung địch truyền giúp giảm tối thiểu biến chứng này trên những bệnh nhân phẫu thuật cắt địch kính [9][11 ][34]

* Biến chứng khác: tổn thương võng mạc đo ánh sáng, hạ nhãn áp kéo

đài, teo nhãn cầu, nhãn viêm đổng cảm [36]

2.5 Tỉnh hình nghiên cứu cắt địch kính ở Việt Nam hiện nay

Ở Việt Nam, chưa có một báo cáo cụ thể nào đưa ra một số liệu chính xác về tỷ lệ mắc các bệnh lý địch kính võng mạc cần can thiệp phẫu thuật vào buồng địch kính Tuy nhiên, phẫu thuật cắt dịch kính đã được áp dụng tại Bệnh viện

Mắt Trung ương từ năm 1991 Đây được coi là một trong số những phẫu thuật

phức tạp trong nhãn khoa

Đầu tiên, các phẫu thuật viên chủ yếu nghiên cứu kỹ thuật cắt thể thuỷ tinh và địch kính trước đễ điều trị một số bệnh lý như đục thể thuỷ tỉnh bẩm sinh hoặc đục vỡ hay đục lệch thể thuỷ tỉnh do chắn thương Năm 1991, lần đầu tiên TTôn Thị Kim Thanh và cộng sự [9] đã thông báo kết quả bước đầu sử dụng máy cắt dịch kính để cắt thể thuỷ tinh đục bẩm sinh và một phần dịch kính trước với kết quả đáng khích lệ Cùng năm đó, Nguyễn Ngọc Trung [9] đã thông báo việc sử dụng máy cắt dịch kính để điều trị một số trường hợp đục, vỡ và lệch thể thuỷ

tinh sau chắn thương Từ năm 1992, Đỗ Như Hơn [7] bắt đầu nghiên cứu và ứng

dụng kỹ thuật cắt dịch kính qua pars plana để điều trị một số bệnh lý phản sau nhãn cẩu (cắt dịch kính điều trị một số hình thái bong võng mạc, cắt dịch kính lấy di vat phan sau nhãn cầu ) Năm 1999, phẫu thuật cắt địch kính được mở rộng để điều trị một loạt các hình thái bệnh lý khác như viêm mủ nội nhãn, cắt dich kính xuất huyết sau chắn thương [6]J9][11] Từ đó đến nay, tại hai trung

tâm lớn là Bệnh viện Mắt Trung ương và Bệnh viện Mắt Thành phó Chí

Trang 24

Tuy nhiên, tỷ lệ này còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tổ khác nhau trong đó phải kế đến tay nghề của phẫu thuật viên cũng như từng loại hình bệnh cụ thể Nếu như trước đây, khi chưa áp dụng kỹ thuật cắt địch kính thì đa phần những bệnh nhân có rối loạn địch kính võng mạc mà cần can thiệp phẫu thuật đành chịu cảnh thi lực thấp hoặc mù loà thậm chí phải bỏ nhãn cầu Chính vì vậy, với kết quả thành công từ 60-70% cũng đã là một kết quả đáng khích lệ cho nhóm bệnh nhân này Cùng với sự phát triển của ngành nhãn khoa, phẫu thuật cắt địch kính ngày nay cũng có những bước phát triển vượt bậc Các máy cắt địch kính thế hệ mới được tích hợp rất nhiều bộ phận trên cùng một máy: phaco tán nhuyễn thể thuỷ tỉnh, bơm không khí, điện đông nội nhãn, đèn lạnh nội nhãn

của máy có thể tăng lên đến 2500 lần/phút khi cắt gần võng mạc đề giảm thiểu

các vi chấn thương cho võng mạc Bàn đạp máy được cài đặt theo chế độ 3D-

linear trong đó tốc độ cắt sẽ tăng lên và áp lực hút giảm xuống khi cắt gần võng

mạc hoặc tốc độ cắt giảm cùng áp lực hút tăng khi cắt ở trung tâm địch kính tưỳ

theo mức độ nhấn bàn đạp của phẫu thuật viên Hệ thống VGFI (Vented gas

forced infusion) cho phép giữ được áp lực nước ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật và áp lực buồng nội nhãn có thể tăng cao ngay lập tức khi cần Kích

thước đầu cắt địch kính cũng giảm từ 20G xuống còn 23G, 25 G, 27G cho phép

sự ra đời của phẫu thuật cắt địch kính không khâu Bên cạnh sự phát triển của hệ thống máy móc, các trang bị hỗ trợ cho phẫu thuật cũng phát triển mạnh mẽ như các loại khí nở, dâu silicon nội nhãn, Perfiuorocarbon lỏng giúp cho phẫu thuật đạt được tỷ lệ thành công cao hơn

'Tốc độ cắt

2.6 Nhu cầu của ngành mắt đối với phẫ thu: kính võng mạc

Hiện nay, kỹ thuật cắt địch kính cũng như kết quả điều trị cắt dịch kính trong một số bệnh lý địch kính võng mạc đã và vẫn đang được nghiên cứu để hoàn thiện qui trình cho từng loại hình bệnh lý Nhiều báo cáo trong các hội nghị nhãn khoa trong nước và quốc tế và đăng tải ở các tạp chí chuyên ngành về phẫu thuật cắt địch kính nhưng cho tới nay, phẫu thuật mới chỉ được áp dụng tại một số bệnh viện lớn trên toàn quốc Chính vì vậy, lượng bệnh nhân phải chờ đợi để được phẫu thuật ngày càng tăng chưa kể đến số lượng bệnh nhân không có đều kiện để đi khám và được điều trị tại các cơ sở nhãn khoa này Hơn nữa

Trang 25

vượt bậc Hiện nay, đã có 16 bệnh viện Mắt trên khắp cả nước với số lượng các bác sỹ nhãn khoa được đào tạo kiến thức, kỹ năng cơ bản ngày càng tăng Số phẫu thuật viên mắt vững vàng có thể đảm nhận được một số phẫu thuật cần có sự phối hợp nhịp nhàng giữa tay và chân như phẫu thuật phaco thể thuỷ tỉnh tại các địa phương này cũng ngày một tăng Vì vậy, bên cạnh việc thực hiện các phẫu thuật này, các phẫu thuật viên còn cần phải xử trí được các biến chứng có thể xảy ra của phẫu thuật (ví dụ như biến chứng rách bao sau thể thuỷ tỉnh thoát địch kính, rơi mảnh chất thể thuỷ tỉnh vào buỏng địch kính ) mà việc nắm vững, được kỹ thuật cắt địch kính sẽ cho phép giải quyết được các biến chứng này tại

chỗ Việc đào tạo các phẫu thuật viên địch kính vống mạc cho tuyến tỉnh sẽ giúp

cho số bệnh nhân có nhu câu phẫu thuật được giải quyết nhanh chóng, tránh hiện tượng bệnh nhân phải đi lại nhiều và việc tồn đọng bệnh nhân do phải chờ đợi để được phẫu thuật ở một số trung tâm nhãn khoa lớn Theo số liệu năm 2000 của Bệnh viện Mắt Trung ương, số lượng bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt địch kính là 613 ca chiếm 3,4% % trong tổng số 18.259 ca phẫu thuật của toàn Trong 613 ca cắt địch kính có 290 ca là cắt dịch kính đơn thuần (473%), 104 ca là cắt dịch kính trước (17%), còn lại 219 ca (35,79%) là cắt dịch kính điều trị các hình thái bong võng mạc khác nhau Chỉ tính riêng trong 6 tháng đầu năm 2001, số ca cắt dịch kính đã là 661 ca chiếm 7,39% trong tổng số 9017 ca phẫu thuật của toàn viện Trong đó, có 170 ca (25,79%) là cắt địch kính trước, 262 ca cắt địch kính đơn thuần (39,79%), còn lại 229 ca (34,69%) là cắt dịch kính điều trị các hình thái khác nhau của bệnh bong võng mạc [nguỗn: báo cáo tổng kết năm của Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2000] Mặt khác, đối với một số bệnh nhân bị các bệnh lý dịch kính vống mạc, việc can thiệp phẫu thuật sớm sẽ đơn giản hơn, ít biến chứng hơn, thị lực phục hỏi sau mé nhanh hơn và tốt

hơn

Theo báo cáo của Bệnh viện Mắt Trung ương số lượng bệnh nhân phẫu thuật bong vống mạc và cắt dich kinh trong những năm gần đây chiếm tỷ lệ khá

lớn trong số phẫu thuật mắt: khoảng 10% sé phẫu thuật chung và khoảng 20%

số phẫu thuật đại phẫu Sau đây là thống kê số phẫu thuật địch kính võng mạc từ

5 năm gần đây tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ [nguồn từ phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung ương 2010]

Trang 26

Bang 2.1 Số lượng phẫu thuật dịch kính võng mạc trong 5 năm Loại phẫu thuật 2006 | 2007 | 2008 | 2009 2010 BVM đơn thuần 649 443 918 452 753 Cắt dịch kính trước 316 365 360 314 321 Cắt dịch kính sau 933 1090 | 878 1134 948 Cắt địch kính lấy TTT 52 129 222 91 89 CDK viêm mủ nội nhãn T7 278 250 177 192 CDK bong vong mạc 647 702 833 1050 1049 CDK treo TTT 420 210 104 321 239 CDK lấy đị vật nội nhãn | 245 130 78 49 89 Théo dau silicon 34 79 117 217 22 "Tháo độn củng mạc 7 0 24 12 16 Cắt dịch kính khác 18 31 37 190 238 Tổng số 3398 3457 | 3821 4007 4146

Qua số liệu fa thấy số phẫu thuật có xu hướng tăng dẫn theo thời gian, đặc biệt việc sử dụng kỹ thuật cắt dịch kính phản sau có xu hướng thay thế cắt dịch

kính phía trước do những tính chất ưu việt của kỹ thuật Số phẫu thuật cắt dịch

kính mổ bong vống mạc cũng chiếm tỷ lệ khá lớn, đây thực sự đã nói lên sự tiến bộ trong lĩnh vực địch kính võng mạc

"Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, hàng năm vẫn nhận đào tạo chuyên sâu cho một số phẫu thuật viên tuyến tỉnh có nhu cầu tìm hiểu và đi sâu về vấn đề địch kính võng mạc để phát triển lĩnh vực này tại địa phương mình Việc đào fạo và chuyển giao kỹ thuật cắt dịch kính có thể đi từ các cấp độ khác nhau từ thấp đến cao như từ cắt địch kính trước đến cắt dịch kính sau rồi đến cắt địch kính để điều trị một số trường hợp bong võng mạc từ đơn giản đến phúc tạp Chính vì vậy, việc hoàn thiện qui trình, chuyển giao kỹ thuật và triển khai phẫu thuật này tại các cơ sở là hết sức cần thiết Hoạt động này sẽ góp phần giải phóng mù loà

Trang 27

cho một lượng bệnh nhân đáng kể và góp phẩn tích cực vào việc nâng cao chất lượng cán bộ y tế ở tuyến tỉnh, tạo điều kiện để bệnh nhãn được hưởng những thành tựu cao của khoa học kỹ thuật ở ngay tại địa phương mình Việc chuyển giao thành công kỹ thuật cắt dịch kính cũng sẽ góp phân làm giảm tải cho Bệnh

viện Mắt Trung ương đẩy nhanh sự phát triển kỹ thuật cao cho Ngành Nhãn

khoa Việt Nam

Trang 28

TII ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Mắt Trung ương và các địa phương được chọn thời gian nghiên cứu 3 năm (2008-2011)

3.1 Đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tiêu chuẩn chọn cơ sở đỄ chuyên giao Kỹ thuật

- Những tỉnh được chọn vào nghiên cứu là những nơi cơ sở nhấn khoa đáp ứng các yêu cầu về nhân lực và vật lực:

o Về nhân lực: các tỉnh đã có các bác sĩ nhãn khoa đã được đào tao CK cap 1, cấp II và thạc sĩ tại Bệnh viện Mắt Trung ương Các bác sĩ này đều thành thạo với phẫu thuật mỗ thể thuỷ tỉnh ngoài bao

o _ Về vật lực các đơn vị được trang bị một số máy móc có thể phục vụ cho phẫu thuật cắt dịch kính: máy siêu ôm B để đánh giá tình trạng địch kính võng mạc, máy sinh hiển vi khám bệnh, máy hiển vi phẫu thuật có thể điều chỉnh tiêu cự bằng chân và có khả năng trang bị thêm một số máy móc để phục vụ phẫu thuật: máy cắt dịch kính, máy nén khí, bộ lăng kính

© Các cơ sở Mắt không chỉ có các điều kiện để triển khai phẫu thuật cất dịch kính mà còn đang rất có nhu cầu được đào tạo phẫu thuật viên địch kính võng mạc để phục vụ cho nhu cầu ngày một tăng của địa phương mình

- Trên cơ sở tiêu chí trên, chúng tối đá dự định tiến hành nghiên cứu triển khai tại 6 cơ sở nhãn khoa, mỗi cơ sở 1-2 học viên

o Bệnh viện Mắt Hà Nội,

o Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 o Bệnh viện Mắt Nam Định

o Bệnh viện Mắt Hải Phòng o Bệnh viện Mắt Thanh Hố

3.1.2 Tiêu chuân chọn lụu học viên

- Các bác sĩ nhãn khoa ít nhất đã tốt nghiệp bác sĩ CK cấp 1 hoặc thạc sĩ

- Đã có kinh nghiệm mỏ vi phẫu thuật (mổ thành thạo kỹ thuật mổ thể thuỷ tỉnh ngoài bao có đặt thể thuỷ tỉnh nhân tạo)

Trang 29

- Có năng lực chuyên môn, đức tính kiên trì, tỉ mỉ Có niềm say mê, hứng thú với phẫu thuật địch kính võng mạc, có nguyện vọng tham gia học kỹ thuật mới Các bác sĩ này có khả năng phục vụ lâu dài và có khả năng truyền fhụ, đào tạo lại cho các thể hệ kế cận

5 _ | Bệnh viện Mắt Thanh Hoá 1-2

6 | Khoa Mat Bénh vién da khoa tỉnh Phú Thọ |1

"Tổng số 6-9

Mỗi cơ sở chọn từ 1 đến 2 cán bộ tham gia đào tạo chuyển giao, tuy nhiên số cán bộ có thể tham gia khóa đào tạo còn phụ thuộc nhiều yếu tó, chính vì vậy đến lúc tuyển sinh chính thức số địa phương có 2 người chỉ có ở Hà

phương khác chỉ có 1 cán bộ, số cán bộ tham gia đào tạo chuyển giao là 7 trong

86 6 co sở

các đại

3.1.3 Tiêu chuân chọn giáo viên hướng dan La cdc bác sĩ:

- Có trình độ từ thạc sỹ trở lên, đã được đào tạo cơ bản về lĩnh vực địch kính võng mạc

-_ Đã làm việc trong chuyên ngành dịch kính võng mạc từ 5 năm trở lên - Đã mô thành công ít nhất 200 ca cắt dịch kính

3.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân phục vụ nghiên citu

Bệnh nhân cắt dich kính sẽ phân thành 4 nhóm theo mức độ phức tạp của cấp độ cắt dịch kính (Nhóm 1 tương đương phức tạp độ 1, nhóm 2 tương đương độ 2, nhóm 3 phức tạp độ 3, nhóm 4 phức tạp độ 4)

» _ Nhóm 1: Bệnh nhân có chỉ định cắt dịch kính phần trước, bao gồm những

Trang 30

bệnh nhân bị một số bệnh lý ở phần trước nhãn cầu như:

© Màng xơ dính điện đồng tử xuất hiện trong các trường hợp: đục thể thuỷ tỉnh dạng mồng, màng xơ bít điện đồng tử xuất hiện sau xuất huyết tiền phòng kéo dài hoặc viêm màng bỗ đào mạn tính, đục bao sau thể thuỷ tỉnh thứ phát, nghẽn hoặc biển dạng đồng tử ở những mắt đã lầy thể thuỷ tỉnh ket dịch kính tại đường mô (thường gặp trong các trường hợp mồ lấy thể thuỷ tinh trong bao) o _ Điều tị bệnh lý thể thủy tỉnh: một số trường hợp đục lệch thể thuỷ tỉnh sau chấn thương hoặc biến chứng trong quá trình phẫu thuật Các bệnh nhân bị đục vỡ thể thuỷ tỉnh sau chấn thương, có tổn thương bao sau thể thuỷ tỉnh, các bệnh nhân có rách bao sau thể thuỷ tỉnh trong quá trình phẫu thuật (theo phương pháp mổ lấy thể thuỷ tỉnh ngoài bao hoặc tán nhuyễn thể thuỷ tỉnh bằng siêu âm)

o Dịch kính thoát qua lỗ đồng tử ra tiền phòng (sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật thể thuỷ tỉnh biến chứng) gây phù giác mạc (do cọ sát vào nội mô giác mạc), giôcôm do nghẽn đồng tử bởi búi dịch kính, hội chứng “bắc địch kính” thường xuất hiện sau phẫu thuật thể thuỷ tinh có biến chứng kẹt dịch kính và mép mỗ tạo nên lố dò

© Nhóm 2: Bệnh nhân có chỉ định cắt dịch kính phần sau đon thuần (Bệnh nhân có đục dịch kính có chỉ định cất địch kính) Cụ thể: các trường hợp xuất huyết địch kính, tổ chức hoá địch kính sau chấn thương, do bệnh mạch máu võng mạc Các trường hợp có đị vật nằm trong buồng địch kính hoặc cắm hắc võng mạc mà phẫu thuật lầy đị vật bên ngoài nhãn cầu bằng nam châm không có tác dụng Các trường hợp viêm mủ nội nhãn nội sinh hoặc sau sang chắn

® _ Nhóm 3: Bệnh nhân đục dịch kính có chỉ định cắt dịch kính phần sau kèm theo có bong võng mạc đơn giản (xuất huyết địch kính có bong võng mạc đơn giản không có ting sinh )

® _ Nhóm 4: Bệnh nhôn có chỉ định cắt dich kính phần sau kèm theo có bong võng mạc phức tạp (bong võng mạc có rách to, bong võng mạc có tăng sinh dich kính võng mạc, bong võng mạc mỏ thất bại )

Tiêu chuẩn lựa chọn và cách chọn:

- Nghiên cứu ở Bệnh viện Mắt Trung ương chọn bệnh nhân ở tất cả các nhóm

Trang 31

~ Nghiên cứu ở địa phương chỉ chọn bệnh nhân từ nhóm 1,23 Những bệnh nhân nhóm 4 không mỗ ở địa phương mà gửi về Bệnh viện Mắt Trung ương - _ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu này và cam kết có thể đến khám lai theo hen

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang có các viêm nhiễm cấp tính ở mắt như : viêm kết mạc, viêm loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm mủ túi lệ

- Bệnh nhân quá già yếu hoặc có bệnh toàn thân nặng chưa ổn định

Cỡ mẫu nghiên cứu của phần nghiên cứu ở địa phương được tính theo công thức : _ pd-P) N= YP Œ—) 2 > a Trong đó:

- p]à tỷ lệ thành công ước tính của phẫu thuật: 55% - dla d6 chính xác tuyệt đối = 0,05

- Z=1,96 (hé sé tra trong bang)

Cỡ mẫu sẽ là 195 bệnh nhân Dự kiến trong nhóm nghiên cứu tại các địa phương sẽ khám, phẫu thuật và đánh giá kết quả cho khoảng 220 bệnh nhân

3.2 Phương pháp nghiên cứu

3.2.1 THIẾT kế nghiên của

Phương pháp mô tả lâm sàng tiến cứu, không đối chứng 3.2.2, Phương tiện nghiên cứu

* Các phương tiện phục vụ cho giảng dạy lý thuyết tại Bệnh viện Mắt Trung ương như: hệ thống giảng đường, phương tiện giảng dạy kèm theo, giáo trình được chuẩn bị của nhóm đào tạo có hệ thống các test đánh giá trước và sau * Các phương tiện phục vụ Wetlab :: như máy cắt dịch kính và các phụ kiện kèm theo Các dụng cụ phẫu thuật chuyên cho cắt dịch kính, mắt lợn

* Các phương tiện phục vụ nghiên cứu chuyển giao cho cắt dịch kính trên

Trang 32

bệnh nhân : - Bang đo thị lực Landolt, nhãn áp kế Maclakop -_ Máy änh hiển vi khám bệnh - Mấy soi đáy mắt, kính soi đấy mắt đảo ngược Volk - — MáysêuâmB - Mấy hiễn vi phẫu thuật có khả năng điều chỉnh tiêu cự bằng chân -_ Bộ dụng cụ vi phẫu mỗ cắt địch kính

Một số trang thiết bị cần thiết cần chuẩn bị khác bao gồm:

- Máy cắt dich kính có trang bị hệ thống bơm trao đổi khí dịch và đèn nội - Dao chọc củng mạc

- _ Đỉnh củng mạc và forcep cặp đỉnh

- Hệ thống lăng kính bao gồm khung kim loại để giữ các lãng kính, lăng kính vùng hậu cực, lăng kính góc rộng, lăng kính để quan sát võng mạc chu biên, lãng kính để quan sát võng mạc sau khi trao đổi khí dịch

- Đầu điện đông nội nhãn - Pieknội nhãn

- Kim hat địch nội nhãn (Blackflush) - _ Mấy laser nội nhãn

- Máy lạnh đông - — Khínở

- — ChỉVieyl7

3.2.3 Các bước tiên hành nghiên cứu

3.2.3.1 Tại Bệnh viện Mắt Trung ương

* Công tác chuẩn bị bao gồm: xây dựng giáo trình và chương trình đào

tạo: trao đổi trong nhóm nghiên cứu giao cho các cá nhân chuẩn bị các bài giảng lý thuyết, lâm sàng Xây dựng chương trình đào tạo Hoàn thiện qui trình kỹ thuật phẫu thuật cất dịch kính, chăm sóc hậu phẫu và xử trí các biến chứng Trao đổi thông qua Hội đồng Khoa học Kỹ thuật của bệnh viện, chỉnh sửa và ban

Trang 33

hành chính thức chương trình đào tạo cũng như nội dung bài giảng lý thuyết, thực hành Mở lớp đào tạo dịch kính võng mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương (thời gian ba tháng) sau giai đọan chuẩn bị gồm các họat động sau:

* Chiêu sinh học viên: số học viên chiêu sinh được của khóa học là 7 bao gdm Hà nội: 2, Bệnh viện 108: 1, Hải phòng: 1, Thanh hóa: 1, Phú thọ: 1, Nam định: 1

* Đào tạo lý thuyết

- Thdi gian: 10 bài giảng về lý thuyết cắt địch kính @3 tiếng/01 bài)

2 Nội dung: Các phẫu thuật viên Bệnh viện Mắt Trung ương viết giáo trình

giảng dạy

o Bài ba: Cách thắm khám và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

o_ Bài tám: Cắt địch kính điều trị bệnh lý dịch kính võng mạc tăng sinh (Bao sồm cả cắt địch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường)

- _ Yêu cầu: Sau khi được giảng về mặt lý thuyết các học viên phải nắm được nguyên lý cơ bản của phẫu thuật, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cho từng mặt bệnh, cách chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, kỹ thuật mồ, các biến chứng có thể xảy ra và cách xử trí các biến chứng,

* Thực hành ở Wetlab

Trang 34

- Thời gian: 1-2 tuần đối với từng học viên - — Nội dung:

o_ Làm quen với máy móc, cách vận hành máy

- — Yêu cầu: Sau khi thực hành ở VWetlab, các học viên có thể hoàn thiện được năm ca cắt dịch kính trước (qua vùng rìa củng giác mạc và qua pars plana - cắt dịch kính cấp độ 1) và hai ca cắt dịch kính sau đơn thuần ( ở cấp độ 2)

*Thực hành tại Bệnh viện Mắt Trung ương

- Thời gian: 03 tháng đối với từng học viên

-_ Nội đung: các học viên sẽ được phân công đi theo các bác sĩ chuyên sâu về địch kính vống mạc (1,5 tháng tại khoa Chấn thương và 1,5 tháng tại khoa Day mat) - Bảng 3.2, Phân công kèm cặp các học viên : ĩ - 2 „| Giá0viễn an

vién tinh phi tho | khánh vân châu

2 |Nguyễn Nam | Bệnh viện Mắt Ths Phạm 'Ths Nguyễn

Phước: Nam Dinh Thu Minh Cảnh Thắng 3 | đăng hồng s | Nam | bệnh viện mắt ths nguyễn | ths dang tran

hai phong kién trung đạt

4 | Pham Thi Nữ | Bệnh viện M%⁄4+ | Ths Tham Tr | Ths Ng Thi

Phuong A Hp néi Khánh Vân | Nhat Châu

thanh hoá yên đạt

6 | Đăng Thị Nữ | Khoa mit BV PGSTS Ng | Ths Ng Thi

Trang 35

- Tại hai khoa lâm sàng này, các học viên đi theo các giáo viên kèm trực tiếp làm quen với các loại bệnh, đề ra chỉ định điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân

- Tai phòng mổ của Bệnh viện Mắt Trung ương, các học viên sẽ được phụ mỗ và từng bước được thực hành từng thao tác từ đễ đến khó Bệnh nhân được thực hiện các ca mỗ từ cắt địch kính đơn giản đến phức tạp dần

- Yêu cầu: trong khi thực hành tại Bệnh viện Mắt Trung ương các học viên phải biết cách:

ụ được 3-5 ca cắt địch kính đơn giản (cắt địch kính trước [cấp độ

1] và 2-3 ca cắt dịch kính sau đơn thuần [ cấp độ 2])

o _ Biết cách xử trí các biến chứng của phẫu thuật

* Kiểm tra cấp chứng chỉ: kiểm tra thực hành trên bệnh nhân là test cuối cùng của khoá 3 tháng đào tạo Thống nhất kiểm tra học viên thực hiện cắt dịch kính ở cấp độ 2 (cắt dịch kính sau đơn thuần) Sau khi kết thúc khoá đào tạo tại Bệnh viện Mắt Trung ương học viên sẽ có 4 tiêu chí đánh giá, nếu đạt tất cả sẽ được cấp chứng chỉ chứng nhận đào tạo

3.2.3.2 Thực hành tại địa phương (thời gian hai năm)

- Học viên sẽ trở lại địa phương mình công tác sau khóa đào tạo tại Bệnh

viện Mắt Trung ương Các phẫu thuật viên có kinh nghiệm của khoa Chấn thương, Đáy mắt màng bổ đào sẽ trực tiếp chuyển giao kỹ thuật mổ cho các học viên ở các tỉnh bằng phương pháp cằm tay chỉ việc trong giai đoạn đầu, sau khi đã thực hiện được từ 3-5 ca mỗ trọn vẹn với sự có mặt của giáo viên, học viên sẽ tự mổ, tự theo dõi đánh giá với sự theo doi và giám sát của nhóm nghiên cứu - Yêu cầu: các học viên có thể chọn lựa đúng các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, có thể tiến hành phẫu thuật hoàn thiện cắt

trí được các biến chứng có thể xảy ra cho bệnh nhân tại địa phương mình Học viên biết cách chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu và ghỉ chép đẩy đủ diễn biến bệnh

ịch kính đơn thuần và xử

Trang 36

* Các bước lựa Chọn bệnh nhắn để phẫu thuật và theo đối đánh giá kết quả

-_ Chọn bệnh nhân có các bệnh lý trong buỏng địch kính cần được can thiệp bằng phẫu thuật cắt dịch kính như đã nêu ở phần đối tượng nghiên cứu Chỉ giới hạn chỉ định phẫu thuật cho nhóm 1,2,3 Đối với bệnh nhân nhóm 4 đề nghị học viên chuyển về Bệnh viện Mắt Trung ương điều trị

- Bệnh nhân phải được giải thích rõ về tình trạng bệnh của mình, về phẫu thuật các nguy cơ có thể xảy ra nếu như không can thiệp phẫu thuật, các biến

chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật

- Tất cả các bệnh nhân mé đều được làm hỗ sơ riêng để theo dõi kết quả điều trị Trong hỗ sơ cần ghỉ rõ tiền sử bệnh, tình trạng bệnh trước phẫu thuật Cách thức phẫu thuật cũng cần ghi rõ có biến chứng phẫu thuật không? Nếu có, bệnh nhân được xử trí như thế nào? Tình trạng mắt khi ra viện về mặt giải phẫu và chức năng Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật

- _ Căn cứ vào danh sách bệnh nhân đã được lưu trữ tại các Bệnh viện Mắt, trung tâm Mắt, khoa Mắt trực thuộc bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, thành phó, tất cả các bệnh nhân sẽ được mời đến các Bệnh viện Mắt, Trung tâm Mắt, khoa mắt trực thuộc bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, thành phó để khám lại và đánh giá kết

th viện Mắt Trung ương và bác sĩ của tuyến tỉnh sẽ

cùng tham gia khám lại và đánh giá kết quả Các kết quả thu được sẽ được ghỉ

quả mổ Các bác sĩ của

nhận, phân tích và bàn luận

* Kỹ thuật cắt địch kính, một số biến chứng và cách xử trí: Kỹ thuật cắt dịch kính cơ bản được chia làm 3 nhóm:

- Cất địch kính trước (cấp độ 1): Đầu cắt dịch kính và kim nước thường được đưa qua đường rạch giác mạc sát rìa ở 2h và 10h tiến hành cắt thể thuỷ tinh, làm sạch điện đồng tử sau đó đưa đầu cắt vào sâu hơn trong buởng dịch

kính để cắt 1 phần địch kính trước đục Kỹ thuật này thường được áp dụng trong

các trường hợp đục vỡ thể thuỷ tinh sang chắn trên bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có nhân cứng của thể thuỷ tỉnh hoặc trong một số trường hợp phẫu thuật thể thuỷ tinh có biến chứng rách bao sau gây thoát dịch kính

Trang 37

Ảnh 3.1 Cất địch kính phần trước Ảnh 3.2 Cất địch kính phần sau

- Cất địch kính sau (cấp độ 2): Còn được gọi là cắt dịch kính qua pars plana Chọc củng mạc 3 đường qua Pars plana (cách ria 3 mm đối với mắt không có thuỷ tỉnh thể hoặc đã mổ thay thể thuỷ tỉnh nhân tạo, cách ria 3,5mm đối

mắt còn thuỷ tỉnh thể: thường đặt đỉnh nước ở vị trí 8h đối với mắt phải và 4h

voi

đối với mắt trái Hai đường chọc củng mạc còn lại thường đi qua kinh tuyến 2h và 10h để đặt đèn nội nhãn và đầu cắt dịch kính Cắt sạch dịch kính từ trung tâm ra chu biên sau khi làm bong dịch kính sau Trước khi kết thúc phẫu thuật cần kiểm tra toàn bộ võng mạc đề phát hiện và xử trí các thương tổn võng mac di kèm

-_ Ngoài ra khi có bong võng mạc đơn giản (cắt địch kính cấp độ 3) học viên cắt dịch kính sau đơn thuần sau đó sẽ thực hiện mổ bong võng mạc phối hợp * Biến chứng có thể gặp: e _ Tai biến trong phẫu thuật : 2 Xuất huyết dịch kính võng mạc 5 Bong hac mạc - Bong vống mạc - Chạm võng mạc gây rách võng mạc

- Chạm thể thuỷ tỉnh gây đục thể thuỷ tinh khu trú

Trang 38

e _ Biến chứng sau phẫu thuật, có thể bao gồm : - Phù giác mạc - Xuất huyết nội nhãn - Bong vống mạc 5 Duc thé thuy tinh - Tăng nhan ap - Hình thành các màng fbrin bít điện đồng tử hoặc các màng trước võng - Viêm nội nhãn s Nhãn viêm đồng cảm - Hạnhãn áp - Phù hoàng điểm đạng nang - Teo nhãn cầu * Chăm sóc hận phẫu : - Bệnh nhôn được dùng giảm đau ngày đầu sau mổ

- — Kháng sinh toàn thân 7 ngày sau mổ phối hợp với thuốc chống viêm, giảm phù nề Tra các thuốc kháng snh phối hợp chống viêm như Maxitrol, Tobradex

- Khám và đánh giá kết quả sớm sau mỏ Trong trường hợp chưa sơi được đấy mắt, có thể kiểm tra tình hình dịch kính võng mạc bằng máy siêu âm B Thời gian theo dối từ ra viện 1 tuần, 1 tháng và 03 tháng

3.3.4 Các tiêu chí đánh giá

3.2.4.1 Đình giá kỹ năng của học viên tại Bệnh viện MẮt Trung ương:

gồm lý thuyết và lâm sàng

'VỀ lý thuyết được chia làm 2 bước

* Đánh giá học viên trước đào tạo: học viên được kiểm tra về lý thuyết

hiểu biết tối thiểu về phẫu thuật dịch kính võng mạc ngay ngày đầu tiên đến Bệnh viện Mắt Trung ương trên cơ sở một bảng câu hỏi kiểm tra được xây dựng để đánh giá trình độ cũng như sự hiểu biết của học viên trước khi được đào fạo về kỹ thuật cắt dịch kính

Trang 39

* Đánh giá học viên sau đào tạo: nhóm nghiên cứu xây đựng một bảng cầu hỏi kiểm tra đễ đánh giá trình độ cũng như sự hiểu biết và thang điểm đánh giá tay nghề của học viên sau khi được đào tạo về kỹ thuật cắt địch kính

Học viên sẽ được kiểm tra trình độ bằng test đánh giá thang điểm 10: - _ Không đạt: học viên được đưới 5 điểm

- Trung bình đạtfừ5 -<6,5

x ‘Trung bình khá đạt được từ 6,5 - < 7,5 điểm - Kha: Học viên được từ 7,5 - < 8,5 điểm

Ề Giỏi: Học viên được từ 8,5 -< 9,5 điểm 2 Xuất sắc: Học viên được 9,5 điểm

'VỀ thực hành Trên Wetlah:

- _ Tất: học viên đưa ra được chỉ định phẫu thuật đúng và phù hợp với từng mặt bệnh Học viên thực hiện được thành thạo các thao tác phẫu thuật Các thao tác phẫu thuật được thực hiện thị phạm, đúng qui trình đá được đề ra Không có biến chứng phẫu thuật hoặc có biến chứng phẫu thuật xảy ra nhưng học viên nhận thức ngay được và xử lý được các biến chứng

- Đự£ học viên đưa ra được chỉ định phẫu thuật đúng và phù hợp với từng mặt bệnh Học viện thực hiện được các thao tác phẫu thuật thị phạm, đúng qui trình phẫu thuật nhưng không thành thục Không có biến chứng phẫu thuật hoặc có biến chứng phẫu thuật xảy ra nhưng học viên nhận thức ngay được và biết cách xử lý các biến chứng

- Không đạt : học viên đưa ra chỉ định phẫu thuật sai Các thao tác phẫu thuật không thực hiện được thành thạo, thị phạm, đúng qui trình Khi có biến chứng phẫu thuật xảy ra, học viên không nhận thức được hoặc lúng túng không, xử trí được biến chứng

Thực hành trên bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt Trung ương

Khi học viên đạt điểm về lý thuyết và thực hành trên Wetlab sẽ được giáo viên kèm cặp tại các khoa Chắn thương và Đáy mắt, tham gia phụ mô, thực hành từng thì phẫu thuật trên bệnh nhân chỉ tiêu là học viên phải mỗ được trọn vẹn 3-5 ca cắt địch kính đơn giản, cắt dịch kính trước [cấp độ 1] và 2-3 ca cắt dịch kính sau đơn thuần [cấp độ 2] trong suốt thời gian thực hành tại Bệnh viện Mắt

Trang 40

Trung ương Cuối đợt Hội đồng sẽ chấm điểm thực hành trên bệnh nhân, bằng cách đánh giá cụ thể khi học viên mỗ với người phụ là giáo viên trong nhóm đào tạo, chấm điểm theo thang điểm Tiêu chuẩn chấm điểm cho tất cả học viên là học viên thực hiện ca cắt địch kính sau đơn thuần [cấp độ 2]

Bảng 3.3: Thang điểm đánh giá kỹ thuật của học viên

se Đưới ares ‘Thang

TT | Các bước Yeu cầu chấm :

1 |Mở đường | Tách kết mạc đủ rộng,chọc củng mạc 3 vị trí thuận 1 vào nhón _ | lợi, cáchrìa giỏc mạc 3-3,5 mm, đặt dao chọc vuông

cầu góc thành nhón cầu

2 |Đặtkim _ | Đặt đúng vị trí thuận lợi, kiểm tra đỉnh nước trước 1 truyền Khi mở nước

nước

3 | Cat dich Dit ling kính phẳng, cắt địch kính trung tâm, động 2 kính TTT | tác chiếu đèn trực tiếp, gián tiếp hình ảnh rõ

Định dạng
Số trang	113
Dung lượng	16,1 MB