BAO CAO TONG KET DE TAI NGHIEN COU CAP BỘ
Trang 2Phin A
TOM TAT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI
1-Kết quả nổi bật của đề tài a-Đóng góp mới của đề tài
Đây là một đề tài Phẫu thuật nội soi lồng ngực ( PTNSLN ) được thực hiện đầu tiên ở khu vực phía Bắc, với một số lượng bệnh nhân lớn được áp dụng và được hưởng lợi ích của nghiên cứu đó là 630 trường hợp được chia làm 3 nhóm bệnh chính: các bệnh nhân ra nhiều mỏ hôi tay (550 TH ), các bệnh nhân đau bụng có
nguyên nhân ở tuy (52 ) và chấn thương ngực (48 ).Ngoài ra cồn một số các bệnh
khác : u tuýến ức, u trung thất, kén khí phỏi (56 trường hợp )
Từ đó nghiên cứu rút ra được các kết luận mang tính đóng góp mới :
Xác định tính khả thi của ứng dụng PTNSLN với một số bệnh thường gặp :
- Phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể thực hiện được khi người bệnh được gây
mê nội khí quản bằng ống 2 nồng, tư thế nằm nghiêng 23 -30 độ ở bên ngực cần
được thực hiện phẫu thuật
- Dùng các trocart 5mm và 10mm ở 3 vị trí khác nhau: Khoang liên sườn 6 nách sau, khoang liên sườn 4 nách trước và hố nách, kết hợp bơm CO2 với áp lực
thấp <8mamHg và vén phỏi
- PTNSLN có thể áp dụng để điều trị cho một số bệnh thường gặp : ra nhiều mô hôi tay, mặt, nách tiên phát, đau ở tụy do viêm mãn tính hay giai đoạn cuối của
ung thư, chấn thương hay vết thương ngựt khi thể trạng chung ổn định
-_ Sau các can thiệp trong lồng ngực bằng PTNS không cần đặt dẫn lưu màng
phổi chỉ phải đặt trong các trường hợp đặc biệt
Kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực:
- Xác định được thương tổn cho tất cả các trường hợp ( 100 % )
~ Kết quả điều trị :
* 350 bệnh nhân ra nhiều mồ hôi tay, mặt, nách phẫu thuật đã thực hiện được
Trang 3Theo đối sau 3-6 tháng trên 430 TH: có 411/430 kết quả tốt, người bệnh hài
lòng với phẫu thuật (95,58 % ),
*Nhóm bệnh nhân đau bụng do tụy thực hiện trên 52 TH Nguyên nhân do viêm tụy mãn và giai đoạn cuối của ung thư Với kết quả ngay sau mở: Hết đau sau 24 giờ 100 %, không phải dùng thuốc giảm đau những ngày sau mổ 45/52
TH, tỷ lệ 86,53 %
Theo dõi sau 3 tháng trên 32 TH với kết quả tốt không phải dùng thuốc giảm đau 26 TH, tỷ lệ 81,2 %, vẫn dùng thuốc giảm đau nhưng giảm hơn trước 2 TH, tỷ lệ 6,25 % và không có kết quả 4 TH, tỷ lệ 12,3 %
*Nhóm chấn thương ngực : trên 48 TH đều được phát hiện các thương tỏn trong
đó: Tràn máu 48/48 TH ( 100 % ), máu cục màng phổi 25/48TH ( 52,08 % ), dính màng phổi 8 TH(16,66 %), tổn thương thành ngực 2ố ( 54,16 % ), vết thương màng tim 2TH ( 4,16 % ), Đụng đập nhu phổi 12TH ( 25,5% ), Vết thương phổi 7 TH ( 14,38 %) , Chảy máu rỉ tỉ nhiều nơi 24 ( 50 % )
Các thương tổn trên đều được thực hiện các thủ thuật điều trị, chỉ phải đặt dẫn
lưu khoang màng phổi sau mở 3 trường bgp ( 6,25 % ) Với kết quả sau mở
ngay: loại tốt 45 TH (: 93,75 % 0), Trung bình 3 TH ( 6,23 % ) Không có
nhiễm khuẩn vết mở Thời gian nằm viện trung bình 3,25 ngày
Kiểm tra sau mở 3- 6 tháng : 18 TH, có 17/18 trên lâm sàng không có biểu
hiện di chứng của chấn thương ngực X qung ngực bình thường( 94,41 % )
Kết quả chung : PTNSLN được thực hiện có hiệu quả (99,69 % ) và an tồn khơng có từ vong phẫu thuật hay các di chứng sau mở Thời gian nằm viện trung bình của người bệnh ngắn : 3,17 ngày, không có nhiễm khuẩn vết mổ Kiểm tra
sau 3 -ố tháng người bệnh hài lòng với phẫu thuật hay kết quả tốt : 94,58 %
Quy chuẩn kỹ thuật tai cơ sở và đề xuất hay kinh nghiệm:
- Phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể thực hiện được trong điều kiện hiện nay ở các cơ sở y tế có hệ thống phẫu thuật nội soi và đã thực hiện được phẫu thuật nội
Trang 4-Đường vào lỏng ngực có thể thực hiện bởi 3 lố: khoang liên sườn ố nách sau,
khoang liên sườn 4 nách trước và hố nách, nếu cần có thể mở thêm các lỗ khác
bằng các trocart 5mm và 10mm kết hợp với vén phổi Để điều trị bệnh ra nhiều
mồ hôi tay, mặt, nách tiên phát thì diệt hạch giao cảm ngực ở các mứt ngực 2 (
T2), ngực 3 ( T3 ) và ngực 4( T4 ) và các bệnh nhân đau nhiều do nguyên nhân
ở tụy như viêm mãn tính hay giai đoạn cuối của ung thư: diệt các hạch giao cảm
ngực 3,6,7,8 và 9 (T5,6,7,8,9 )
-Với các chấn thương ngực chỉ có thể thực hiện lấy máu cụ, làm nở phổi và giải quyết các thương tổn trong lỏng ngực trừ các mạch máu lớn hay khí, phế quản Phẫu thuật chỉ được trên bệnh nhân ổn định vẻ huyết động, không có các
tổn thương sọ não, bụng phối hợp cần can thiệp hay dang theo doi ,
-Trong giai đoạn đầu bệnh nhân phải được gây mê bằng ống nội khí quản 2 nồng nhưng do quá trình phẫu thuật có thể cải tiến dùng ống nội khí quản 1 nồng kết hợp với vén phổi, thao tác nhanh và thành thạo của kíp mở thì hậu phẫu đơn
giản hơn cho người bệnh so với trước
- Để hạn chế nguy cơ trần khí sau mở phải kéo da và tở chức dưới da vẻ phía trung tâm sau đó rạch da và đặt trocart gây mức chênh lệch từ da và khoang liên
sườn sau khi rút các trocart
-Trong nhóm bệnh ra nhiều mỏ hôi tay, mặt, nách : phiền hà cho người bệnh sau mổ là ra mỏ hôi bù trừ, để hạn chế hậu chứng này nên đốt thêm hạch T4 theo thuyết phản xạ thần kinh của Chien Chỉ Lin
-Không cản đặt dẫn lưu khoang màng phổi sau phẫu thuật, chỉ đặt trong các
trường hợp đặc biệt: chảy mầu rỉ tỉ trên diện rộng
b- Kết quả cụ thể :
- Các số Liệu cụ thể của phẫu thuật được áp dụng trên 650 TH
- Các báo cáo và phân tích số liệu : các dấu hiệu lâm sàng , cận lâm sàng để xác định chẩn đoán các bệnh thường gặp ( 3 bệnh chính ) có chỉ định PTNSLN Các kết quả của PTNSLN với các bệnh thường gặp mang tính ưu việ
99,69 %, an tồn khơng có tử vong „ không có nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian
Trang 5
nằm viéo ngéa: 3,17 ogay , tham mj Céc dién bién sau mé thuaa lợi và biến
chứng sau mồ thấp Kết quả chung sau kiểm tra sau 3 tháng tot 94,58 %
-Có 3 bài báo được báo cáo hay các nghiên cứu khoa học cấp cơ sở :
1- Kết quả điều trị bệnh ra nhiều mỏ hôi fay, nách, mặt bằng nội soi
ngực ( 50 frường hợp ), đăng trong Y học Việt Nam, năm 2006, tập 319; trang
400-407
2- Điều trị giảm đau các bệnh tuy bằng diệt giao cảm qua nội soi ngực, đăng trong Y học Lâm sàng, năm 2006, số 2, trang 24-27
3-Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương, đăng trong Y học Việt -
Nam, năm 2006, tap 319, trang 408-412
€ Hiệu quả về đào tạ
- Đã đào tạo cho các bác sỹ trong nhóm nghiên cứu ” phẫu thuật nôi soi lồng
ngực” nên các bác sỹ có thể tự thực hiện được các phẫu thuật trên
-Đào tạo các bác sỹ các tuyến trong chương trình : nội soi phế quản và phẫu thuật nội soi lông ngực, tháng 8/2006 tại bệnh viện Bạch Mai ( 30 người )
Hướng dẫn 2 nghiên cứu sinh với 2 luận án đang thực hiện :
- Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lỏng ngực điều trị bệnh ra nhiều mỏi
hôi tay
~ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương
d - Hiệu quả về kinh tế :
- Giảm thời gian nằm viện cho người bệnh ( trung bình 3,17 ngày )
~ 8au phẫu thuật người bệnh ít đau nên không phải dùng nhiều thuốc giảm - Người bệnh sớm trở vẻ với công việc cũ
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mỏ thấp và dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuât cho 380 TH kết quả tốt 99,65 % chỉ có 2 TH phải chuyển hướng điều trị sau mổ nên người bệnh không phải trí trả nhiều tiền kháng sinh hơn nữa giảm nguy cơ vỉ khuẩn kháng kháng sinh do tiếp xúc lâu dài
Trang 6e- Hieu qua vé xa hoi
- Các bệnh ra nhiều mỏ hôi tay, nách, mặt bệnh tuy không nguy hiểm nhưng
người bệnh mặc cảm, không hòa nhập cộng đồng, ngại giao tiếp khi được chữa khỏi bệnh hay hết ra mỏ hôi tay, mắt, nách đã làm cho họ tự tia và hòa nhập với
cộng đông một cách dễ dàng
- Người bệnh được hưởng các ích lợi của công nghệ : phẫu thuật nội soi
-Các bệnh đau do tụy nhất là ung thư : sau mở hạn chế dùng thuốc giảm đau : làm cho người bệnh bớt đau đớn giai đoạn cuối : giảm dùng thuốc chống đau mang tính nhân văn
†- Các hiệu quả khác
~ PTNSLN mang tính thẩm mỹ vì không có sợo mổ dài - Không có các di chứng của mở ngực như trước đây
2-Áp dụng vào thực tiễn sản xuất và đời sống xã hội :
Phẫu thuật nội soi lổng ngực đang được áp dụng trong các bệnh viện lớn và
một số trung tâm cả nước
3-Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đẻ cương nghiên cứu đã được phê duyệt
(a) Tiến độ : thực hiện đúng tiến độ
(b)Thực hiện mục tiêu nghiên cứu : đủ với 3 mục tiêu
(C)Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến của bản để cương : đủ, có chất
lượng
(d) Đánh giá việc sử dụng kinh phí : đủ
Trang 7PHAN B
NOI DUNG BAO CAO CHI TIET KET QUA NGHIEN COU
1 DAT VAN DE:
1-1-Tóm lược những nghiên cứu ngoài nước liên quan đến đề tài
Soi lồng ngực ( thoracoscopy ) đã được tiến hành bằng ống cứng từ những
năm 1909 thế kỷ trước bởi Jacobaeus ( Stockholm ) Korbsch ở Munich cũng
thực hiện nhiêu nội soi ở bụng và lông ngực đã có sách giáo khoa va Atlas lan đầu vẻ nội soi ổ bụng và lồng ngực năm 1927 Tuy nhiên giai đoạn này nội soi lồng ngực chỉ để chẩn đoán các bệnh của màng phổi như lao hay ung thư{21,34,44 ]
Phẫu thuật nôi soi lồng ngực (PTNSLN ) chỉ thực sự phát triển được sau những
năm 1985 do áp dụng công nghệ đó là với các camera siêu nhỏ được xử lý ảnh bằng kỹ thuật số Với ống kính dạng que của Hopkins có góc nhìn nghiêng ( 1960 ) và trợ giúp của nguồn sáng lạnh cực mạnh truyền qua cáp quang ( 1963 ) Tình ảnh nội soi được truyền ra ngoài màn hình Video nhiều người cùng được
quan sát trong phẫu thuật (Vidio-assisted thoracoscopic Surgery- VATS ) nên dạng phẫu thuật này được ứng dụng cho hầu hết các bệnh trong lồng ngực cũng
như ổ bụng [8,44 ]
'Với ứng dụng của công nghệ PTNS đã nhanh chóng chiếm lĩnh hầu hết các loại
hình phẫu thuạt của lồng ngực như:
+ Chẩn đoán và xác định giai đoạn các bệnh trong lỏng ngực ( đặc biệt là
trung thất )
Các bệnh thường gặp là : các u hạch trung thất do lao, sarcoidose hay các u ác tính và thường gặp nhất là ung thư phổi ( lung carcinoma ) Việc xác định độ lan trần và thâm nhiễm của các hạch là các yếu tố tạo điều kiện cho việc lựa chọn
một phương pháp điều trị thích hợp ( phẫu thuật, hố trợ hay hóa chat ).VATS cd
Trang 8soi khí phế quản không thể thực hiện được hay chưa xác định rõ thương tỏn [30,
34,45 |
Năm 2000 Kattan và cộng sự cho thấy khả năng chẩn đoán xác định được bệ:
là 100% ở nghiên cứu của các tác giả trong đó có nhiều trường hợp soi khí phế quản hay chọc xuyên thành ngực đã bó tay Tác giả cũng có nhiều trường hợp u
trung thất được lấy bỏ qua nội soi thuận lợi [ 34 ]
Masson và cộng sự năm 2003 ứng dụng VATS để chẩn đoán và điêu trị cho
cho các trường hợp u trung thất trên lcm và đều ở các vị trí khó ( từ mức 5 trở lên đều có kết quả tốt [45 ]
+Tràn khí màng phổi tự phát: VATS được áp dụng từ những năm 1990 và đản
trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho loại bệnh lý này theo Cardino- 2000 [44 ] Chỉ: định của VATS với tràn khí tiên phát hay thứ phát là không hạn chế - Hatz và cộng sự -2000 Loại bệnh này gặp ở người trẻ thường do vỡ kén khí phổi - Abdala- 2001, còn với người có tuổi thường có kết hợp với các bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính ( COPD ) hay lao -Luh và cộng sự -1906 [34,44 ]
Nghiên cứu của Schoenenberger va cộng sự (199 1) áp dung PINS LN bing cit
kén khí hay khâu, thắt hoặc kết hợp làm dính khoang màng phổi tỷ lệ trên giảm
tới mức thấp, an toàn, giảm thơì gian nằm viện, thẩm mỹ [ 44 ]
Năm 1997 Liu và cộng sự chỉ cần thắt kén khí bằng chỉ tự tạo có kết quả tốt,
cồn Loubani và Lynch 2000 cat kến khí hay cắt thùy phổi kết hợp làm dính
khoang màng phỏi thì kết quả tốt và giảm tái phát [ 44 ]
Kattan va CS tiến hành VATS với cắt các kén hơi và gây dính màng phổi cho tất cả , dẫn lưu khoang màng phổi và hút liên tục sau 48 giờ Kết quả chỉ có 2 trường hợp rồ khí kéo dài 7 ngày và 1 phải đặt lại ống dẫn lưu do tràn khí sau rút ống theo dõi sau 36 tháng không có tái phát [ 34 ]
+ Phẫu thuật diệt hạch giao cảm nội soi qua đường ngưc : ( Endoscopic
transthoracic Sympathectomy -ETS }
Cắt hạch giao cảm đường ngực đã được mô tả và tiến hành bởi Adson và
Trang 9phương pháp này cùng năm 1954 Atkins đã phát triển đường vào ngang nách để
điệt giao cảm ngực
Diệt giao cảm ngực có các mục đích : -Giảm ra mỏ hôi ( tay, nách, mặt ) -Dãn vi mạch ( chỉ trên )
-Giảm đau ( chỉ trên và các tạng trong bụng ) Những nghiên cứu của Chien-Chỉ
điều trị cho 850 bệnh nhân ra nhiều mô
Theo đối 30 tháng thấy các tác dụng phụ ( side effects ) là rối loạn hay ra mỏ hôi in và cộng sự ở đài Loan kết quả của ETS
¡ tay với kết quả tốt 98 % (832/850 )
bù trừ ( Compensatory sweating ) ở mứt tối thiểu trong đó 2% cho là không có tác dụng và coi như chưa được điều trị [42]
Tvo Tarfusser ở Italy ( 1993 ) đã thực hiện nhiều diệt hạch giao cảm qua nội soi ngực để điều trị bệnh ra nhiều mỏ hôi tay cũng có các nhận xét : kết quả người bệnh hài lòng 98,5 % và tỷ lệ khỏi bệnh 100% [51]
Kojiro Kumagai và cộng sự ở bệnh viện Banbuatan-Hotokukai nhận thấy chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân được phẫu thuật diệt giao cảm trị bệnh ra
nhiều mồ hôi tay.Tác giả đã nhận thấy hầu hết đều được cải thiện và tiếp theo chất lượng cuộc sống tốt lên nhiều sau 3, 4 tháng [ 35]
Cdn Miguel A Poace Golzalez và cộng sự ở Spain đã có các nghiên cứu đánh
giá chức năng hô hấp sau phẫu thuật( ETS ) có gây thương tổn trương lực dẫn
truyền khí phế quản sau mổ nhưng không có biểu hện trên lâm sàng [27]
Drott C va cộng sự ở Thụy -Điển ngay từ 1995 đã áp dung ETS cho 850
trường hợp sau 31 tháng theo dõi thấy 98 % bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật,
tái phát 2 % [22 ]
Trang 10Lin TS và cộng sự ở Đài Loan tổng kết 2000 trường hợp điều trị ra nhiều mỏ
hôi tay được điêu trị bằng PTNS lỏng ngực giai đoạn 1993-2000 cho thấy chỉ cần gây mê với ống nội khí quản 1 nồng và tư thế nghiêng ( semi-siting position ) là
phẫu thuật có thể tiến hành có kết quả [ 38 ]
Nhiều tác giả còn tham vọng diệt giao cảm cũng ở mức đó còn chữa được các viêm tắc động mạch mức độ lớa hơn- bệnh Buerger - Byrne- 1993, Drott và
Claes-1996, Lau va Cheng -1997 [ 33, 34 ]
Đã có 6 hội nghị quốc tế về diệt giao cảm bằng nội soi (ISSS- iaternationnal Symposium of Symphathetic Surgery ) mới đây là 5/2006 tại Vienna ( Austria ) có tới 60 báo cáo vẻ vấn đẻ diệt giao cảm để điều trị các bệnh thông thường
Diet giao cảm ngực ngực thấp T5,6,7,89 để điều trị giảm đau các
bệnh tuy tạng:
Pietrabissa và cộng sự tại khoa ung thư trường đại hoc Pisa , Italy da diét thin
kinh tạng lớn qua đường ogyt ( thoracoscopic Splanchnicectomy ) dé diéu tri giảm đau cho các bệnh nhân ung thư tụy không còn khả năng cắt bỏ hay đau các
tạng trên mạc treo đại tràng ngang có kết quả giảm đau ngay 7 ngày sau mổ 100
% sau l tháng 88 % và sau 3 tháng là 100 %[trích dẫn qua 2]
+Phẫu thuật nội soi ngực trong chấn thương:
1u và cộng sự ở Đài Loan đã sớm áp dung VATS cho chan thương lồng ngực từ năm 1994 trên 36 trường hợp với kết quả tốt 50/56 chỉ có 12 trường hợp phải đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ [39 ]
Giai đoạn 1999-2004 Poraris và cộng sự ở Hy-Lạp đã áp dụng PTNSLN cho 23
trường hợp vỡ cơ hoành, chảy máu, tràn khí tái phất có dị vật trong lỏng
ngực với kết quả tốt Tác giả cho rằng VATS cung cấp khả năng chẩn đoán thương tổn chính xác, và điều trị hiệu quả cần tiến hành rộng rãi loại hình phẫu
thuật này [47]
1-2 Các nghiên cứu frong nước :
Nội soi lồng ngực được Nguyễn Việt Cổ và Cộng sự thông báo từ năm 1985 ở
Trang 11Gan đây Ngô Quý Châu và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai đã có ứng dụng nội soi lồng ngực để chẩn đoán và làm dính màng phổi để diều trị trần dịch và khí tái
phát [5]
Diệt giao cảm bằng mở ngực hay đi các đường sau lưng cũng đã được tiến hành nhưng để lại hậu quả nặng nê của mở ngực, hơn nữa kết quả không tốt vì mở ngực có chảy máu nên khó xác định được chuối hạch giao cảm rõ rằng
Nguyễn Thường Xuân đã tiến hành diệt hạch giao cảm ngựt điều trị ra nhiều
mồ hôi tay nguyên phát bằng tiêm cồn hay nước sôi qua đường ngực nhưng kết
quả không được như mong đợi, không có kết quả hoặc tái phát cao [ trích dẫn
qua 19]
Để điều trị ra nhiều mỏ hôi tay, mặt nách đã có các thông báo của các tác giả
Văn Tần và Hỏ Nam tại bệnh viện Bình đân [19], Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai [1,3], Trần Ngọc Lương tại viện Nội tiết [14], Nguyễn Thanh Liêm tại viện Nhỉ trung ương[15], Nguyễn Văn Nam và Đặng Ngọc Hùng
tại viện Quân Y 10312]
Để điều trị gaim đau cho các bệnh đau ở tụy do các nguyên nhân khác nhau cũng đã có các nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường Và cộng sự thông báo những
trường hợp ung thư tuy giai đoạn cuối và viêm tuy mãn có đau bụng đã được cat đây tạng lớn qua nội soi ngực có kết quả tốt [7]
Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự tại Khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai đã thông báo kết quả của diệt hạch giao cảm ngực trước khi chia cho dây tạng lớn để điều
trị giảm đau cho các bệnh nhân viêm tuy mãn, sau mổ sỏi tuy hay ung thư tuy:
giai đoạn cuối có đau bụng nhiều có kết quả giảm đau sau 3 tháng đạt loại tốt là
83,7% [2]
Nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh ( Bệnh viện chợ Rẫy ) trên 56 trường hợp
viêm tắc động mạch chỉ trên bệnh Buerger kết quả thu được : phẫu thuật có tác
dụng chậm quá trình hoại từ ngón tay do thiểu dưỡng và đặc biệt giảm dau sau
phẫu thuật rất rõ rằng [ 10 ]
Trang 12'Với các chấn thương lông ngực, Phạm Gia Khánh đã tiến hành PTNS lỏng ngực ở 10 trường hợp giai đoạn 1996-2004 với kết quả tốt 100 %, các bệnh nhân đêu được ra viện sau 72 giờ không có biến chứng [I0]
Vũ Minh Thí đã thông báo 14 trường hợp được áp dụng PTNS lỏng ngựt sau
chấn thương đã được đặt dẫn lưu màng phổi, với kết quả tốt lấy hết máu cục
trong khoang màng phổi, cảm máu, gỡ dính nhưng có 2 trường hợp phải chuyển mổ mở do màng phổi quá dính [1S]
Ở bệnh viện Việt Đức, Hà Nội Phạm Hữu Lư, Đặng ngọc Thành cũng đã áp
dụng PTNSLN cho các bệnh nhân chấn thương có kết quả tốt [6]
Tại Bệnh viện Bạch Mai Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự đã thông báo kết quả
của 42 trường hợp chấn thương ngực được áp dụng PTNS lỏng ngực để lấy máu
cục màng phổi, khâu các vết thương thành ngực, nhu mô phổi và màng tìm, đặc biệt chỉ đặt dẫn lưu màng phổi 2 lần và phải chọc hút lại khoang màng phổi 1 lần vì chảy máu khoang màng phổi tái phát sau mở [4]
Tính cấp thiết cần nghiên cứu của đề tài
1-2 Gia thiết nghiên cứu của dé tai:
Chúng tôi muốn xác định tính khả thỉ của PTNSLN trong điều kiện hiện nay của Bệnh viện Bạch mai và chứng minh tính ưu việt hay các lợi ích của PTNSLN Vì khác hẳn so với các phẫu thuật kinh điển phải mở ngực, PTNSLN là một loại hình phẫu thuật ít xâm lấn ( miaimal iavasive surgery ) chỉ cản 2, 3 hay 4 lỗ
trocart 5 hay 10mm qua thành ngực mà các thao tác phẫu thuật được thực hiện
do vậy có các ưu điểm :
- Tuy không mở ngực nhưng nhờ hệ thống kính mà phẫu thuật viên quan
sát được rộng và chính xác, thực hiện được các thao tác như phẫu thuật kinh điển
-_ 8au phẫu thuật ít gây đau đớn và người bệnh phục hỏi nhanh
- Ít có các biến chứng và di chứng của mở ngực như chảy máu, viêm màng phổi, dẩy dính màng phổi , đau sau mổ kéo dài
Trang 13-_ Không hoặc ít khi đặt đẫn lưu màng phi do vậy hậu phẫu đơn giản, nguy cơ nhiễm khuẩn khoang màng phổi và các vết mổ thấp
- Phau thuật mang tính thẩm mỹ cao vì không có sẹo dài
~_ Thời gian nằm viện của người bệnh ngắn, thời gian phục hỏi sức khỏe của họ nhanh, người bệnh sớm trở vẻ với công việc cũ nên giảm chỉ phí cho
người bệnh và bệnh viện
1-3 Mục tiêu nghiên cứu
Trong điều kiện của bệnh viện Bạch Mai được trang bị hệ thống nội soi phẫu
thuật chúng tôi đã thực hiện nhiều các phẫu thuật ở bụng và lỏng ngực, nhằm
nghiên cứu và đánh giá việc áp dụng các loại phẫu thuật nội soi lồng ngực nên
chúng tôi thực biện để tài với các mục tiêu:
- Ứng dụng PTNS lỏng ngực để điều trị một số bệnh thường gập
- Đánh gía kết quả của PTNS với các loại bệnh trên
- Quy chuẩn kỹ thuật PTNS lỏng ngực tại cơ sở và phổ biến cho các tuyến
Trang 142 TONG QUAN DE TAL
2-1: Tình hình nghiên cứu ngoài nước liên quan tới dé tai
Soi lồng ngực ( thoracoscopy ) đã được tiến hành bằng ống cứng từ những năm 1909 thé ky teutic béi Jacobaeus ( Stockholm ) cho các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao Năm 1922 Jacobaeus di báo cáo kinh nghiệm 12 năm của mình trong nội soi lỏng ngực với các bệnh chủ yếu của màng phổi
Năm 1927 Kotbsch ở Munich đã có sách giáo khoa và Atlas về nội soi lỏng ngực Hạn chế của lỏng ngực trong giai đoạn này là ống soi cứng ( bằng ống soi bàng quang ), độ phóng đại của ống kính chưa cao và diện nhìn hẹp, nguồn sáng
chưa tốt và đặc biệt chỉ một phẩu thuật viên người hay người phụ phải lắp thêm
ống kính mới nhìn thấy thương tổn Nên nội soi lỏng ngực chủ yếu để ứng dụng cho chẩn đoán bệnh mà chưa có can thiệp gì nhiều nhưng nó được phát triển rat mạnh mẽ ở châu Âu và người ta gọi đây là giai đoạn nội soi được ưa chuộng (
the era of enthusiasm - Cutler 1933).[21,34,44 ]
Những năm tiếp theo do sự ra đời của Streptomycine và các thuốc chống lao
khác mà thủ thuât này ít được dùng nữa Cùng với sự phát triển của gây mê mà
phẫu thuật mổ ngực đã đạt được nhiều thành quả trong chẩn đoàn và điều trị các
bệnh trong lồng ngực làng hơn Nên nội soi lồng ngựt ít được ứng dụng và
được cho là đi vào giai đoạn quén lang ( the era of neglect —Viskum va Enk-
1981)
Sau những năm 1980 do áp dụng công nghệ thu và phát hình ảnh bằng các camera siêu nhỏ được xử lý ảnh bằng kỹ thuật số, hình ảnh thu được trong nội
soi được phóng đại và được dẫn truyền ra ngoài, được theo dõi được trực tiếp
qua màn ảnh video, nhiều người cùng nhìn được trong cùng một thời điểm Với ống kính có góc nhìn nghiêng và trợ giúp của nguồn sáng nên có thể quan sát được các vị trí khác nhau tốt hơn Nên người ta đã ứng dụng rộng tãi nội soi lồng
ngự trong chẩn đoán và phẫu thuật lỏng ngực dưới sự trợ giúp của Video
(Vidio-assiste d thoracoscopic Surgery- VATS ) cho hầu hết các bệnh trong lỏng ngực hay ở bụng Đây là một cuộc cách mạng trong lĩnh vực ngoại khoa nói
Trang 15chung và phẫu thuật lỏng ngực nối riêng ( The eta of revolution and rapid
development — Mack , Miller va Mulder 1992-1993) [5,21,34,44 ]
Phau thuat noi soi léng ngực được thực hiện để chẩn đoán và xác định giai đoạn các bệnh trong lỏng ngực ( đặc biệt là trung thất )
Các bệnh thường gặp là : các u hạch trung thất theo phân loại nếu các hạch
trung thất có đường kính lơa hơn lcm đều thuộc diện nghỉ ngờ các thương tổn :
hạch do lao, sarcoidose hay các u ác tính và thường gặp nhất là ung thư phổi ( lung carcinoma ) Việc xác định độ lan tràn và thâm nhiễm của các hạch là các yếu tố tạo điều kiện cho việc lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp ( phẫu
thuật, hỗ trợ hay hóa chất ).V.ATS có thể thực hiện thăm dò và sinh thiết các
hạch ở các vị trí với độ chính xác cao mà với các phương pháp khác như sinh
thiết chọc xuyên thành ngự, sinh thiết qua soi khí phế quản không thể thực hiện
được hay chưa xác định rõ thương tổn [30,34,45 ]
Các mức nkhó khăn thăm dồ và sinh thiết là :
- Mức 3 : Những hạch dưới quai động mach chit ( aortopulmonary window)
-Mức 6: các hạch quanh động mạch chủ ( phần lên của quai động mạch
chủ và nhánh thần kinh hoành (Á scending aorta or phrenic )
-Mứt 7 : trước khí quản ( subcarinal )
-Mứt 8: quanh thực quản, dưới khí quản ( below carina ) -Mứt 9: dây chằng tam giác ( đáy phỏi -cơ hoành )
Kết hợp với sinh thiết nhanh ( frozen section ) cho phép các phẫu thuật viên có
quyết định ngay phương pháp điều trị như cắt một phản, cắt thùy hay cắt cả
phỏi,„hay làm dính màng phổi, dẫn lưu khoang màng phổi
Nghiên cứu cảu thiết phổi qua nội soi cuả Katan và cộng sự thấy khả năng chẩn đoán xác định được bệnh là 100% ở 46 trường hợp trong đó 42 lần trước đó
soi khí phế quản đã bó tay Tác giả cũng có 11 trường hợp u trung thất được lấy bỏ qua nội soi thuận lợi [34]
Kết quả của Masson và cộng sự trên 85 trường hợp được ứng dụng VATS có
33 nghỉ ngờ ung thư phổi và 30 không rõ nguyên nhân những hạch trung thất
Trang 16trén lem và đều ở các vị trí khó ( từ mứt 3 trở lên) đã chứng minh giá trị của
VATS [a : 24 % các trường hợp nhóm 1 được phẫu thuật ngay trong khi đó ở
nhóm 2 thương tổn là u lympho 18/30, sarcoidosis 8/30 u quá sản 4/30 [45]
Phẫu thuật nội soi lồng ngực ( VATS ) da được thực hiện điều trị các bệnh
thường gặp :
+Tràn khí màng phối tự phát: có thể tiên pháp hay thứ phát, thường gặp do vỡ
kén khí phổi Loại bệnh này thường được điều trị theo nhiều cách khác nhau tùy
theo thương tổn, từ chọc hút màng phổi đến mở dẫn lưu hút khoang màng phổi
đến cất phổi Tuy nhiên việc chọc hút hay dẫn lưu màng phổi hút liên tục có nhiêu phiên hà : kéo dài thời gian điều trị, tỷ lệ thành công thấp, nguy cơ viêm và đầy dính màng phổi và tái phát cao và phải mở ngực nếu thất bại [ 6]
'VATS được áp dụng từ những năm 1990 và dân trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho loại bệnh lý này theo Cardino-2000/44] Chỉ: định của VATS với
tràn khí tiên phát hay thứ phát là không hạn chế - Hatz và cộng sự -2000 Loại
bệnh này gặp ở người trẻ thường do vỡ kến khí phổi - Abdala- 2001 , còn với người có tuổi thường có kết hợp với các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( COPD ) hay lao -Luh và cộng sự -1906 [34,44]
Những nghiên cứu cho tháy nếu chỉ dẫn lưu và hút khoang màng phổi với các trường hợp trần khí màng phổi tự phát tỷ lệ không điều trị khỏi và tái phát cao Theo Schoenenberger và cộng sự (1991) 18 % bệnh nhân tràn khí tiên phát và và 40 % trần khí thứ phát nếu chỉ đặt đẫn lưu ngực hút thì rò khí kéo đài và tỷ lệ tái phát trong khi theo đối sau này là 25 và 30 %.Trong khi áp dụng PTNS lỏng ngực ( VATS ) bằng cắt kén khí hay khâu, thắt hoặc kết hợp làm dính khoang
màng phổi tỷ lệ trên giảm tới mức tháp, an toàn, giảm thơì gian nằm viện, thẩm
mỹ [44]
Năm 1997 Liu và cộng sự chỉ cần thắt kén khí bằng chỉ tự tạo có kết quả tốt và
hầu hết các tác giả đều khuyên nên căt kén khí hay cắt thùy phổi kết hợp làm dính khoang màng phổi thì kết quả tốt và giảm tái phát - Loubani va Lynch
2000 [44]
Trang 17Nghiên cứu của Katian và CS với 36 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát tiên phát thì 32 TH hợp đã được chọc hút khoang màng phổi bệnh tái phát và tò khí kéo dài được tiếu hành VATS với cắt các kén hơi và gây dính màng phổi cho tất cả , dẫn lưu khoang màng phổi và hút liên tục sau 48 giờ Kết quả chỉ có 2 trường hợp rò khí kéo đài 7 ngày và 1 phải đặt lai ống dẫn lưu do trào khí sau rút ống theo dõi sau 36 tháng không có tái phát [34]
+Tràn dịch màng phổi ( lành tính - nhiễm khuẩn ) Trần dịch màng phổi là tình trạng xuất biện dịch trong khoang màng phổi do các nguyên nhân khác nhau, địch gây bạn chế đãn nở của phối va dé bi nhiễm khuẩn Nếu có nhiễm khuẩn
màng phổi bệnh toàn thân sẽ nặng gây tử vong cao và để lại nhiều di chứng
Các biện pháp điêu trị cho tràn địch và nhiễm khuẩn dịch màng phổi còn nhiều quan điểm khác nhau từ chọc hút, dùng kháng sinh hay dùng các chất gây tiêu
fibrin tai ch (Mandal va Thadepalli 1987: Colice và CS 2000 ) Phẫu thuật cũng
đã được áp dụng như mở ngực, loại bỏ ở cặn, bóc màng phổi tạo hình nhưng tỷ lệ thành công thấp, tái phát cao Còa nhiều quan điểm còa chưa thống nhất trong
{ loại bệnh này, VATS đã đồng vai trồ cầu nối giữa các quan điểm
i Gi và ngoại khoa cho loại tổn thương trên rất hữu ích
Với các tràn dịch do bệnh ác tính màng phổi ( Malignant pleural effusion - MPEs ) : Các bệnh ác tính là nguyên nhân thứ hai hay gặp gây trần dịch màng
phổi ở các bệnh nhân trên 30 tuổi VATS áp dụng cho loại thương tổn trên chỉ là
điều trị triệu chứng ( hút dịch, gây dính màng phổi ) làm giảm khả năng tái phát trần dịch, để cho chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân ung thư được cải thiện hon: ít đau và dễ chịu hơn [44]
+Các u trong lồng ngực :
Ngoài các thương tổn ác tính các u lành tính của phổi hay các thành phần trong
trung thất, sau khi sinh thiết chẩn đoán việc ấp dụng nội soi ngực phẫu thuật lay
các khối u này như u tuyến ức.u xơ thận kinh, nang thành ngực đã làm cho hậu phẫu trở nên nhẹ nhàng hơn nhiều so với mỏ kinh điển
'Với các trường hợp u tuyến ức gây nhược cơ ( Myasthenia Gravis ) bệnh còn
Trang 18soi sau mổ người bệnh ít dau hoa, giảm thời gian nằm viện và giá thành bệnh nhân phải chỉ trả [31,49,50],
+Phẫu thuật diệt hạch giao cm nội soi qua đường ngực : ( Endoscopic
transthoracic Sympathecfomy -ETS )
Thần kinh giao cảm của người đã được mô tả thuộc của hệ thản kinh tự chủ với nhiều chức năng quan trọng Ngay từ năm 1852 Claude Bernard vi Brown Sequard mô tả sinh lý của hệ thần kinh giao cảm Sau này 1859 Gaskell và 1aagley đã vẽ sơ đỏ phân bố hệ giao cảm một cách thô sơ
Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ tùy sống bởi các rễ bụng hợp với các rễ lưng tạo thành thản kinh gai sống Các nhánh giao cảm chạy ra phía trước của bạch giao cảm ( chỗ phình của giây thản kinh ) bởi các nhánh thông trắng, tại
bạch có các nhánh tiếp nối với các cơ quan chỉ phối bởi các xináp qua nhánh thông xám Các hạch giao cảm nằm 2 bên cột sống sau lá thành màng phổi và ở bụng sau lá phúc mạc Từ các hạch này có các nhánh ra ngoại vi chỉ phối và điều hòa chức năng của các cơ quan tương ứng với các vị trí của thần kinh ở tùy
Chuối hạch thần kinh giao cảm chỉ phối cho vùng mặt cổ ngực, nách, bàn tay là các chuối hạch ngực 2, 3 và 4 (T2, T3, T4 ) Chức năng chính của thần kinh giao cảm là chỉ phối vận rnạch ( vì mạch ), vận cơ nang lông và bài tiết tuyến bã (
mồ hôi )
Các chuối hạch từ ngực 5 (T5 ) trở xuống chỉ phối cho các tạng trong bụng như gan, lách, tụy, dạ đầy, bàng quang
Phần thấp ngang vùng thất lưng và cùng cụt chỉ phối cho 2 chỉ dưới
Năm 1889 Alexander đã tiến hành cắt giao cảm cổ lần đầu tiên để điều trị cho bệnh nhâu bị động kinh, Jabouley và Jonnesco đã thử cất hạch sao để điều trị chứng lổi mắt của bệnh Basedow năm 1896 và nhiều loại cất hạch giao cảm khác để điều trị một số bệnh như tăng nhãn áp (Glaucorna)-1889 đau thần kinh tam thoa -1902, phì đại giây mắt-1905 và u động mạch cảnh ngoài 1917 Tất cả các loại phẫu thuật trên kết quả đều không ổn định và không rõ ràng
Trang 19Sau này những công trình của Lerich, một phẫu thuật viên mạch máu của Pháp đã nghiên cứu phân bố thản kinh vào các mạch máu lớn như động mạch đùi, nách và nhận thấy cắt thần kinh giao cảm có tác dụng dãn mạch
Cắt hạch giao cảm đường ngực đã được mô tả và tiến hành bởi Adson và Brown bing đường vào phía sau ngyt-1925, Davis và Kanavel cũng mô tả phương pháp này cùng năm 1954 Atkins đã phát triển đường vào ngang nách để
điệt giao cảm ngực
Diệt giao cảm ngực có các mục đích : -Giảm ra mỏ hôi ( tay, nách, mặt ) -Dãn vi mạch ( chỉ trên )
-Giảm đau ( chỉ trên và các tạng trong bụng )
Chính với các mục đích trên mà diệt giao cảm được áp dụng điều trị cho các bệnh thường gặp : ra nhiều mỏ hôi tay, giảm đau các bệnh trong ở bụng như tụy, giảm đau buốt thản kinh chỉ trên và các rối loạn vận mạch như hội chứng Raynaud
Vớt
ra nhiều mỏ hôi ( Hypethidrosis ) theo thống kê chung với trên 1% dân số mắc bệnh ra nhiều mỏ hôi nguyên phát trong đó có tay, tuy không gây nguy hiểm đế tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều tới chất lương cuộc sống Người bệnh khó khăn cảm nấm để làm các công việc hằng ngày, đặc biệt ảnh hưởng tới nhân cách người bệnh : bệnh nhân tự tỉ, không hòa nhập cộng đỏng ( không giám bắt tay, ngại giao tiếp Đã có nhiều phương pháp điều trị : dùng các thuốc kháng cholincrgic, ngâm tay vào các dung dịch điện phân, tiêm Botulium toxia A, đốt điện nhưng kết quả không én định và không khỏi bệnh
Trước đây phẫu thuật mở ngực để diệt giao cảm có nhiều hậu quả xấu như chảy máu, tràn khí màng phổi, di chứng của mở lỏng ngực Do vậy phẫu thuật mở ngực để diệt bạch giao cảm đã không còn được tiến hành từ những năm 70
của thế kỷ trước cả trong và ngoài nước
Từ những năm 1985 lại đây do phát triển của phẩu thuật nội soi mà chỉ định điệt bạch giao cảm qua đường ngực ( Endoscopic Thoracic Sympathectomy - ETS) để điều tị cho bệnh ra nhiều mỏ hôi tay trở nên phổ biến Các phẫu thuật
Trang 20viên đều thấy đây là một phương pháp phẫu thuật nhẹ nhàng, an toàn và có hiệu quả
„Vì với phương pháp này cho phép nhìn rõ các hạch thản kinh giao cảm do phóng đại của ống kính cũng như xác định độ chính xác cho phẫu thuật
Diệt giao cảm để điều trị bệnh ra nhiều mỏ hôi tay, mặt, nách hay giảm đau chỉ trên cũng như rối loạn vận mạch chỉ trên là diệt các hạch giao cảm ngực ngang
mức T2, 3 và 4
Hiện nay ứng dụng nội soi ngực để diệt hạch giao cảm có 2 cách :
-Đốt , Cắt thần kinh giao cảm (ETS )
-Cặp thần kinh giao cảm (ETS-Clamping )
Phẫu thuật cặp ít gây thương tổn trong khoang màng phỏi, hạn chế nguy cơ
chảy máu và nếu muốn người ta có thể tháo clip sau mổ nếu như có nhiều các di
chứng như ra quá nhiều mỏ hôi nơi khác hoặc tay quá khô [21, 22, 23, 42 ]
Tuy nhiên phẫu thuật trên đây ( ETS) cũng có một số biến chứng như chảy mầu màng phổi do các mạch ở thành ngực (bó mạch liên sườn hay các mạch mầu sát hạch giao cảm khi đốt bị tổn thương đặc biệt ở bên phải các hạch giao cảm chạy
gần các tính mạch đơn [ 42,32,54 ]
Ở Đài Loan 1995 Chien-Chi-Lin và cộng sự công bố kết quả của ETS điều trị
cho 850 bệnh nhân ra nhiều mỏ hôi tay với kết quả tốt 98 % (832/850 ) Theo dõi
30 tháng thấy các tác dụng phụ ( side effects ) là rối loạn hay ra mỏ hôi bù trừ ( Compensatory sweating ) ở mức tối thiểu trong đó 2% cho là không có tác dụng và coi như chưa được điều trị [42]
Ivo Tarfusser & Italy ( 1995 ) đã thực hiện nhiều diệt hạch giao cảm qua nội soi ngực để điều trị bệnh ra nhiề
bệnh hài lòng 98,5 % và tỷ lệ khỏi bệnh 100%[52]
Kojiro Kumagai và cộng sự ở bệnh viện Banbuntan-Hotokukai nhận thấy chất
mỏ hôi tay cũng có các nhậu xết : kết quả người lượng cuộc sống của các bệnh nhân được phẫu thuật diệt giao cảm trị bệnh ra
nhiều mổ hôi tay trong tháng đầu so với các tháng sau với 2 tiêu trí : Cải thiện công việc và đau sau mở Tác giả đã nhậu thấy hầu hết sau 1 tháng bai vấn để
Trang 21tháng [35]
Cdn Miguel A Ponce Golzalez và cộng sự ở Spain đánh giá chức năng hô hấp sau phẫu thuật cho thấy 3 tháng đầu sau mở có giảm chức năng hô hấp không có biểu hiện lâm sàng nhưng sau 6-12 tháng hoàn toàn bình thường nhưng tác giả
cho rằng phẫu thuật ( ETS ) có gây thương tổn trương lực dẫn truyền khí phế
quản sau mổ nhưng không có biểu hện trên lâm sàng [27]
Drott C va cộng sự ở Thụy -Điển ngay từ 1995 đã áp dung ETS cho 850
trường hợp với kết quả : không có từ vong và biến chứng nguy hiểm, sau 31 tháng theo dõi thấy 98 % bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật, tái phát 2 %[22]
Ngược lại giai doạn 1995-1999 các tác giả Pháp là Dominique Œossot và cộng sự đã thực hiện ETS cho 467 bệnh nhân ra nhiều mỏ hôi chỉ trên, theo đối sau mổ thấy không có từ vong, nằm viện trung bình 2, 3 ngày có 3 trường hợp tai biến 1: rách động mạch dưới đòn và 2 tràn dưỡng chấp, có 23 trường hợp (3,3 % ) chdy máu trong lúc mổ nhưng được kiểm soát bằng nội soi và 1,3 % có trần khí sau rút ống dẫn lưu màng phổi Đặc biệt tác giả có 4 trường hợp (0,4 % )
có hội chứng Horner sau mổ nhưng tự mất sau 3 tháng Nhưng theo dõi trung
bình sau 3, 8 năm , các tác giả cho thấy só bệnh nhân thực sự hài lòng sau phẫu thuật chỉ là 28,7 % trong đó có 6,7 % đã hối tiếc là đã phẫu thuật vì tay quá khô hay không hết ra mỏ hôi nách và khuyên nên chọn kỹ chỉ định cho người bệnh
đặc biệt phải thông tia cho họ thật kỹ lưỡng trước mổ [26]
So sánh 2 nhóm mở nội soi nhìn trực tiếp ( CTS group ) và qua màn hình ( VATS ) để diệt giao cảm chữa ra mỏ hôi tay Iohannes Zacherl và cộnh sự tại
Austria thut hiện 358 lần nhìn trực tiếp và 98 lần với VATS kết quả nhóm I :
khỏi bệnh 93 % trong khi nhóm 2 là 98 % Đặc biệt nhóm 2 không hẻ có hội chứng Horner trong khi đó nhóm nhìn trực tiếp có 2,2 %, viêm mũi là 8,3 % và ra mô hôi nhiều khi ăn (Gustatery sweating ) nhóm 2 giảm so với nhóm 1 có ý
nghĩa thống kê ( p=0,0 1 )[55]
Lin TS và cộng sự ở Đài Loan tổng kết 2000 trường hợp điều trị ra nhiều mỏ hôi tay được điều trị bằng PTNS lồng ngực giai đoạn 1993-2000 cho thấy một
Trang 22kết quả rắt đáng khích lệ : Phẫu thuât chỉ kéo dài trong 20 phút ( thay đổi từ 10- 30 ), hầu hết bệnh nhân ra viện sau 4 giờ Các biến chứng vô cùng hiếm gặp là
trần khí màng phổi 10 TH (0,5 % ), xẹp thùy phổi 7 TH (0,35 % ), chảy máu
khoang màng phổi sau mổ 2 TH (0,1 % ) Các tác giả cho rằng chỉ cần gây mê với ống nội khí quản 1 nồng và tư thế nghiêng ( semi-siting position ) là phẫu
thuật có thể tiến hành có kết quả [38]
Cùng thực hiện diệt hạch giao cảm mức ngực 2, 3 và 4 người ta cồn đạt được mục đích làm giảm đau cho chỉ trên ở những trường hợp đau buốt sau chấn thương hoặc làm dãn tuần hoàn vi mạch trong ở các bệnh nhân có rối loạn vận mạch vì mạch được gọi là hội chứng Reynaud Nhiều tác giả còn tham vọng diệt giao cảm cũng ở mức đó còn chữa được các viêm tắc động mạch mức độ lớn
hơn- bệnh Buetger - Byrne- 1993, Drort và Claes-1996, Lau va Cheng -1997
[34,44] Nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh ( Bệnh viện chợ Rấy ) trên 56
trường hợp viêm tắc động mạch chỉ trên bệnh Buerger kết quả thu được : phẩu
thuật có tác dụng chậm quá trình hoại từ ngón tay do thiểu dưỡng và đặc biệt
giảm đau sau phẫu thuật rất rõ ràng [I0]
Đã có 6 hội nghị quốc tế về diệt giao cảm bằng nội soi (ISSS- internationnal Symposium of Symphathetic Surgery ) mới đây là 5/2006 tại Vienna ( Austria ) có tới 60 báo cáo vẻ vấn đẻ diệt giao cảm để điều trị các bệnh thông thường
+ Diệt giao cầm ngực ngực thấp T5,6,7,8,9 để điều trị giảm đau các bệnh tuy
tạng:
Cơ chế của phương pháp : triệt các nhánh thần kinh giao cảm vào tụy sẽ hạn
chế hay cắt đứt hoàn toàn dẫn truyền thần kinh vào tụy tạng hay các tạng tương
ứng Theo Mallet -Guy đau trong viêm tụy có các khả năng :
-Khi tụy bị viêm xơ sẽ có các đám viêm gây tỏn thương các thành phần thầu
kinh trong tụy
Trang 23-Ttong trường hợp ung thư tụy do khối u chèn ép vào các nhánh thần kinh giao cảm gây cảm giác đau đớn cho người bệnh
Chỉ định phẫu thuật ở nhóm các bệnh nhân có đau nhiều do nguyên nhân ở tụy thường là các trường hợp đau thuộc nhóm II, và IH, phụ thuộc vào giao cảm SMP ( Sympathetic - mediated pain) mà không cho nhóm không phụ thuộc giao
cam SIP ( Sympathetic -indepe ndenf pain )
Các mức đau được quy định như sau :
Độ I : Mức độ này người bệnh có thể chấp nhận được, dùng các thuốc giảm dau
thông thường có kết quả
Độ II: Mức độ nặng hơn đau liên tục, phải dùng thuốc giảm đau nhóm morphin mới có tác dụng
Độ IH: Các thuốc giảm đau nhóm morphia có tác dụng ngắn
Các kỹ thuật điệt giao cảm giảm đau :
Theo phân chia các bạch của hệ giao cảm ngang mức ngực 5, 6,7, 8, 9 cho các nhánh giao cảm đi xuống ổ bụng qua nhánh tạng lớn, tập trung tai đám rối tạng là 2 bạch bầu nguyệt phải và trái Từ các bạch này có các sợi thản kinh vào chỉ phối cho tụy
Đã có các phương pháp diệt giao cảm được thực biện để lầm giảm đau ở tụy : - Diệt hạch bầu nguyệt ở đám rối trước khi vào tuy - Neurotomie pancreatique bằng phẩu thuật bay qua các mốc giải phẫu ngoài thành bụng bằng cỏa 90°
- Diệt các nhánh tạng lớa trước khi vào hạch bán nguyêt hay đầm rối tạng (di
qua đường ngực bằng mổ mở hay nội soi
- Diệt hạch giao cảm ngực trước khi chia các nhánh tạng lớn bằng nội soi
Phẫu thuật đi qua đường bụng để diệt giao cảm ở mức hạch bán nguyệt sẽ có nhiều khó khăn trên những người bệnh mở cũ và việc tìm các hạch bán nguyệt không phải là dễ dàng Phương pháp này được Mallet-Guy đã đẻ xướng và thực
hiện từ năm 1943
Tập hợp 225 trường hợp trên Y văn của 23 tác giả, Vosschulte thấy kết quả lâu đài của phương pháp này là 89 %, với tỷ lệ thất bại 16,9 % và tái phát là 2,5 %
Trang 24Pietrabissa và cộng sự tại khoa ung thư trường đại hoc Pisa , Italy da diét thin
kinh tạng lớn qua đường ngực ( thoracoscopic Splanchaicectomy ) để điều trị giảm đau cho các bệnh nhân ung thư tụy không còn khả năng cắt bỏ hay đau các
tạng trên mạc treo đại tràng ngang có kết quả giảm đau ngay 7 ngày sau mổ 100
% sau 1 tháng 88 % và sau 3 tháng là 100 % Theo phương pháp trên sẽ có khó
khăn vẻ mặt kỹ thuật xác định các nhánh lớn của dây tạng xuất phát từ hạch giao
cảm 5,6,7, 8, 9 [47 ]
Bằng phương pháp diệt các hạch giao cảm trực tiếp ngang mức T5, ố, 7, 8, 9
có nhiều ưu điểm:
-Nhờ có nội soi mà xác định dễ đàng và chính xác các hạch giao cảm ngựt các mức này do ống kính có độ phóng đại và nhờ làm xẹp phổi
-Phẫu thuật có hiệu quả ngay sau mổ và và ổn định
-Không mở ngực nên phẫu thuật nhẹ cho người bệnh đơn giản sau mổ, ít có các biến chứng của mở ngực như các phẫu thuật kinh điển
-Đặc biệt các bệnh nhân bị viêm tụy mãn có kết hợp với sồi tụy đã được phẫu thuật lấy sỏi, nối tụy ruột lại có đau sau mổ, sẽ rất khó khăn vào đường bụng để
diét các hạch bán nguyệt như kỹ thuât của Mallet-Guy
+ Phẫu thuật nội soi ngực trong chấn thương:
Qua thựt tế trong vồng 20 năm lại đây Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều để thừa nhận VATS có vai trò xác định tổa thương để chẩn đoán và điều trị rất
an toần và hiệu quả trong chấn thương lỏng ngực [ 4,10,15 16,18,39,41,44,46 ]
Các nghiên cứu trên cũng nhấn mạnh chỉ định của nội soi lồng ngực chỉ nên áp
dụng trên các chấn thương ngực khi thể trạng chung của người bệnh tương đối
ổn định và cho các trường hợp:
-Chảy máu màng phổi cấp hay mãn tính có mầu cục
-Tràn khí, đặc biệt tràn khí do nguyên nhân tổn thương phổi hay phế quản
-Nghi ngờ tổn thương cơ hoành
-Tràn dưỡng chấp
-Lấy dị vất sau chấn thương
-Muộn hơn nữa là các dầy dính màng phổi, ở cặn sau chấn thương
Trang 25Aram (1997), Bartek (1996 ), Graeber va Jones (1993 ), Graham (1994 ), Heniford (1997 ) va Liu (1997 ) Các tác giả khuyên không nên tiến hành nội soi màng phổi trong các trường hợp: -Huyết động không ổn định -Tổn thương khí quản -Chảy máu nặng
-Không thể duy trì hô hấp được bằng 1 phổi còn lại
Jones va CS (1981 ), Lang-Lazdunski va CS (1997 ), Smith và CS ( 1993 )
Sau khi nội soi lông ngực để xác định nguyên nhân thương tổn, nguồn gốc chảy máu, trần khí phẫu thuật viên có thể thực hiện các biện pháp cảm máu,
khâu phổi, xử trí các thương tổn theo các mức độ cầu thiết hay cất các thương
tổn bằng các dụng cụ stapler hay Hem-o-lok Có thể phải dẫn lưu khoang màng phổi hoặc không
1u và cộng sự ở Đài Loan đã sớm áp dụng VATS cho chấn thương lồng ngực từ năm 1994 trên 36 trường hợp với kết quả tốt 50/56 chỉ có 12 trường hợp phải đặtống dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ Các tác giả cho rằng VATS là một loại phẫu thuật an toàn cho các bệnh nhân có huyết động ổn định không có tổn thương tim và các mạch lớn sau mở người bệnh ít đau và giảm các biến chứng so với mở ngực [39]
Giai đoạn 1999-2004 Potaris và cộng sự ở Hy-Lạp đã thu thập trong số 25313
sạn nhân có 2304 có chấu thương ngực và 23 trong số họ có chỉ định nội soi
lồng ngực để chẩn đoán và điều trị đó là các trường hợp vỡ cơ hoành, chảy máu,
trần khí tái phát có dị vật trong lồng ngực với kết quả tốt Tác giả cho rằng
'VATS cung cấp khả năng chẩn đoán thương tổn chính xác, và điều trị hiệu quả cần tiến hành rộng rãi loại hình phẫu thuật này [48]
Như vậy trong vòng 20 năm qua với sự phát triển của công nghệ ( nguồn sáng,
hệ thống thấu kính hình que của Hopkins, camera siêu nhỏ xử lý ảnh kỹ thuật số, “hình ảnh nội soi được phát ngay ra màn hình Video.) mà ngành phẫu thuật nôi soi lổng ngực đã có những bước phát triển mạnh mẽ Việc chẩn đoán bệnh và
thực hiện các phẫu thuật trong lỏng ngực qua nội soi đã trở nên an toàn Sau mổ
Trang 26người bệnh ít bị đau đớn, ít có nguy cơ nhiễm khuẩn trong lồng ngực hay vết mổ, thời gian nằm viện ngắn và có tính thẩm mỹ cao
2-2 :Tình hình nghiên cứu trong nước liên quan tới đề tài
Những trường hợp Nội soi lồng ngực đầu tiên đã được Nguyễn Việt Cổ và Cội
sự thực hiện và thông báo từ năm 1985 ở viện lao và các bệnh phổi có giá trị chẩn đoán và điều trị bệnh[ố]
Tại bệnh viện Bạch Mai Ngô Quý Châu và cộng sự đã có ứng dụng nội soi lỏng ngực để chẩn đoán và làm dính màng phổi để diều trị trần dịch màng phổi và trần khí tái phát có kết qua [5]
Diệt giao cảm bằng mở ngực hay đi các đường sau lưng cũng đã được tiến hành nhưng để lại hậu quả nặng nẻ của mở ngực, hơn nữa kết quả không tốt vì mở ngực có chảy máu nên khó xác định được chuối hạch giao cảm rõ ràng Nguyễn Thường Xuân đã tiến hành diệt hạch giao cảm ngực điều trị ra nhiều mỏ hôi tay nguyên phát bằng tiêm cỏn hay nước sôi qua đường ngực nhưng kết quả không được như mong đợi, không có kết quả hoặc tái phát cao [ trích đẫn qua 19]
Để điều trị ra nhiều mô hôi tay, mặt nách đã có các thông báo của các tác giả
Văn Tần và Hồ Nam tại bệnh viện Bình dân [ 19 ], Nguyễn Ngọc Bích và cộng
sự tại bệnh viện Bạch Mai [1,3] Trần Ngọc Lương tại viện Nội tiết [14],
Nguyễn Thanh Liêm tại viện Nhỉ trung ương[15] Nguyễn Văn Nam và Đặng Ngọc Hùng tại viện Quân Y 103[12]
Để điều tri gaim đau cho các bệnh đau ở tụy do các nguyên nhân khác nhau cũng đã có các nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường Và cộng sự thông báo những
trường hợp ung thư tuy giai đoạn cuối và viêm tuy mãn có đau bụng đã được cắt đây tạng lớn qua nội soi ngực có kết quả tốt [ 7 ]
Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự tại Khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai đã thông báo kết quả của diệt hạch giao cảm ngực trước khi chia cho dây tạng lớn để điều
iam dau cho các bệnh nhân viêm tuy mãn, sau mổ sỏi tuy hay ung thư tuy
giai đoạn cuối có đau bụng nhiều có kết quả giảm đau sau 3 tháng đạt loại tốt là
83,7% [2]
Trang 27viêm tắc động mạch chỉ trên bệnh Buerger kết quả thu được : phẫu thuật có tác
dụng chậm quá trình hoại tử ngón tay do thiểu dưỡng và đặc biệt giảm đau sau
phẫu thuật rất rõ ràng [ 10 ]
'Với các chấn thương lồng ngực, Phạm Gia Khánh đã tiến hành PTNS lỏng ngực ở 10 trường hợp giai đoạn 1996-2004 với kết quả tốt 100 %, các bệnh nhân đều được ra viện sau 72 giờ không có biến chứng [ I0]
'Vũ Minh Trí đã thông báo 14 trường hợp được áp dụng PTNS lồng ngực sau
chấn thương đã được đặt dẫn lưu màng phổi, với kết quả tốt lấy hết máu cục
trong khoang màng phổi, cảm máu, gỡ dính nhưng có 2 trường hợp phải chuyển mổ mở do màng phổi quá dính [IS]
Ở bệnh viện Việt Đức, Hà Nội Phạm Hữu Lư, Đặng ngọc Thành cũng đã áp
dụng PTNSLN cho các bệnh nhân chấn thương có kết quả tốt [16]
Tại Bệnh viện Bạch Mai Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự đã thông báo kết quả
của 42 trường hợp chấn thương ngực được áp dụng PTNS lỏng ngực để lấy máu
cục màng phổi, khâu các vết thương thành ngực, nhu mô phổi và màng tim, đặc biệt chỉ đặt dẫn lưu màng phổi 2 lần và phải chọc hút lại khoang màng phổi 1 lần vì chảy máu khoang màng phổi tái phát sau mở [4]
Trang 283 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
3.1 Thiết kế nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện phương pháp nghiên cứu mô tả cất
ngang với 2 giai đoạn hồi cứu( 2000-2003) và tiến cứu ( 2004-6/2006 )
3.2 Chọn mẫu, cỡ mẫu và đối tượng nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu : Dựa theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng
với test kiểm tra tương quan từ hai phía:
=ZˆI- œ/2.p (I-p)/4?
Trong đó :
N: cỡ mẫu
Z2 1-q/Ð = 1,96 ( ứng với độ tỉa cây 95 %) d = 0,05 ( sai số ước lượng nong muốn )
p =0,57 % là tỷ lệ mổ không thành công của PTNS lồng ngực tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2000-2003
Thay vào công thức trên chúng tôi có N= 376
Do vậy chúng tôi sẽ chọn trên 376 bệnh nhân vào đối tượng nghiên cứu
Các loi phẫu thuật sẽ được thực hiên là:
1- Diệt bạch giao cảm qua đường nội soi ngực:
-Cho các bệnh nhân ra nhiều mỏ hôi tay, mặt, nách
2 -Bệnh nhân đau bụng do nguyên nhân ở do tuy ( viêm mãn, sau mổ, ung
thư)
3 -Trên các bệnh nhân chấn thương ngực Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :
* Các bệnh nhân ra nhiều mỏ hôi tay, mặt, nách :
-Xác định ra nhiều mổ hôi tiên phát (ra nhiều mỏ hôi vùng tay, mặt nách, chân, ra nhiêu khi trời nóng, hỏi hộp, giảm khi lạnh )
Trang 29-Đã điêu trị nội khoa nhưng không khỏi, hay thất bại của thủ thuật hay
phẫu thuật
-Tuổi trên 13
Loại trừ các bệnh ra nhiều mô hôi thứ phát : Có nhiễm khuẩn cấp hay mãn tính,
Cường giáp, Basedow, điều trị nội tiết, ung thư )
* Nhóm bệnh nhân đau bụng do các nguyên nhân ở tụy như viêm tụy mãn, sau mổ sỏi tụy, cắt đầu tụy tá tràng do u thư hay ung thư tụy giai đoạn cuối Dau xếp mức từ độ II trở lên -Không có dấu hiệu đãn ống Wirsung ( Siêu âm, CT ) * Nhóm bệnh nhân chấn thương ngực :
-Thể trạng chung ổn định : huyết áp trong giới hạn, không có thiếu máu, không suy hô hấp nghiêm trọng
-Có dấu hiệu của chảy máu hay tràn khí trong lỏng ngực mới hay tái phát ( X Quang hay CT ngực ) đã được chọc hút hay dẫn lưu màng phổi không kết quả Loại những bệnh nhân có tổn thương sọ não hay bụng phối hợp cản can thiệp hay đang theo dõi
Tiêu chuẩn chung cho các bệnh nhân : không có chống chỉ định của gây mê
Tất cả các bệnh nhân đều được giải thích vẻ phẫu thuật nội soi ngực: những ích
lơi và bất lợi của PTNS, kể cả các tai biến và biến chứng trong và sau mổ
Bệnh nhân đồng ý ký giấy tham gia vào trong nghiên cứu, là bố mẹ với các
bệnh nhân dưới 18 tuổi
3.3 Phương pháp nghiên cứu
3.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu
Các thông số có liên quan tới người bệnh như tuổi , giới, nghẻ nghiệp
Các dấu hiệu lâm sàng trước và sau phẫu thuật, các thương tổn nhận biết
trong phẫu thuật, diễn biến của người bệnh sau phẫu thuật, thời gian năm
viện sau mổ
Trang 303.3.2 Phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu ~ Quan sát mô tả, ghỉ chép khách quan theo các quy ước
3.3.3 Các công cụ nghiên cứu cụ thể Chúng tôi sử dụng bộ phẫu thuật nội soi bụng Karl-Storz bao gồm : Nguồn sáng : là ánh sáng đèn Xenon 300 Camera : Tricam SL Pal Các ống kính thẳng nghiêng 30°, các cỡ 5mm và 10mm, cáp quang 10mm nối nguồn sáng
May bom khí tự động ( Thermoflator )
Màn hình hãng Sony có độ phân giải cao 50/60Hz, 1,5-0,6 A
Máy dao điện Acutor S-ILvới chức năng cất đốt đơn và lưỡng cực
Các dụng cụ cho phẫu thuật:
Các trocart 5 và 10mm, tháo lấp dụng nhiều lần
Hệ thống hút rửa ống hút rửa
Các kẹp phẫu tích, kéo, móc, kìm khâu dụng cụ cầm máu như các dao
điện đơn hay lưỡng cực, dụng cụ để khâu tổ chức như kim chỉ, các clip 10mm
Ảnh 1 và 2 : Dàn máy nội soi và các dụng cụ thường dụng cho phẫu thuật
Trang 31Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản, bằng ống khí quản 2 nồng để làm xẹp phổi từng bên và được thực hiện nội soi cả 2 bên lồng ngực trong các
trường hợp đốt hạch giao cảm, 1 bên cho những thương tổn ngực do chấn thương hay ung thu
Tư thế bệnh nhân nằm ngừa nghiêng vẻ bên đối diện 25-30 độ
Để vào lỏng ngực chúng tôi thực hiệu tối thiểu 3 trocart nếu cần thêm 1 hay 2
trocart khác
Giai đoạn đầu 2000-2003 chúng tôi đùng ống kính 10mm, và dùng trocatt 10mm đặt vào khoang liên sườn 6 đường nách sau của lỏng ngực có bơm CO2 hoặc không ( Giai đoạn sau chúng tôi dùng ống kính 5mm và dùng trocart 3mm ) Nếu bơm CO2 thì duy trì ở mức không quá 8mmHg Tiếp đó mở thêm 2 lõ nữa ở khoang liên sườn 4 nách trước và hố nách để đưa dụng cụ thao tác như: kẹp phẫu tích, gạt phổi hay kìm khâu Sau khi ống kính được đưa vào lỏng ngực
dùng gạt phổi dạng đuôi chỉm, gạt hay đẩy phổi đã xẹp theo các hướng khác nhau, khoang màng phổi sẽ được quan sát trên 2 màn hình và phẫu thuật viên
nhận định các thương tổn rồi thực hiện các thủ thuật tùy theo mục đích điều trị
Ảnh 3 và 4: Tư thế nghiêng của bệnh nhân và vị trí của các Trocart
Trang 32
Ảnh 3 và 6: Dùng gạt vén phổi để nhìm rõ các dây thần kinh giao cảm nằm
thành ngực sau
Cụ thể với bệnh ra nhiều mô hôi tay, mặt, nách chúng tôi xác định chuỗi hạch giao cảm ngang mức đầu trong xương sườn 2, 3, và 4 Sau khi xác định rõ ràng chúng tôi có thể đốt hay cắt các chuối hạch này Lưu ý các nhánh nối bất thường của các mức hạch ( dây Kunt )
Giai đoạn đầu hỏi cứu 2000-2003 chúng tôi chỉ đốt hạch giao cảm nguag mức ngực 2 và 3 (T2, T3) Giai đoạn tiến cứu chúng tôi đốt thêm hạch số 4 (T4 )
Trong khi phẫu thuật, kết hợp với gây mê chúng tôi đo nhiệt độ lòng bàn tay 2 bên, ghỉ nhận nhiệt độ ban đầu và sau khi đốt hay cắt chuỗi hạch giao cảm để
theo dõi sự thay đổi của nhiệt độ Thông thường nhiệt độ long bàn tay tăng ngay
sau khi hạch giao cảm đã bị diệt
'Với mục đích giảm đau do tụy thì chúng tôi xuống thấp hơn, vén và đẩy phổi vẻ phía trong để tìm và diệt các hạch giao cảm ngang mức ngực 5, 6,7,8,9, cả 2 bên
ngực mà không diệt dây tạng lớn như một số tác giả
Trong các trường hợp chấn thương ngực sau khi quan sát tìm các thương tổn trong lồng ngực như: nhu mô phối, thành ngực hay các cuống phối, màng tim „Chúng tôi xử Lý các thương tổn như: lấy máu cục trong lỏng ngực, cảm máu các thương tổn của phổi, thành ngực, màng tỉm hay các thành phần cuống phổi
Trang 33bằng đốt điện, khâu cảm máu các vết thương bay cất bỏ phảu tổ chức không còn khả năng phục hỏi
Với các thương tổa khác như u tuyến ức, u trung thất, u phổi hay kén khí
Tùy theo thương tổn mà chúng tôi thực hiện các thủ thuật để xác định và loại bỏ thương tổn bằng các thủ thuật riêng như phẫu tích và lấy các u, cắt tổn
thương hoặc đốt hay khâu kén khí
Sau khi giải quyết các thương tổn trong lồng ngực hay thực hiện các thủ thuật
kết hợp với Gây mê bóp bóng cho phổi nở tối đa, rút các trocart đóng các lỗ không đặt dẫn lưu màng phổi Chỉ đặt dẫn lưu màng phổi trong các trường hợp
đặc biệt như nguồn chảy máu ít, rỉ rỉ nhiều ch mà không thể khâu hay đốt điện
được
Sau các phẫu thuật chúng tôi ghi nhận : -Mục đích của phẫu thuật -Thời gian phẫu thuật
-Các thương tổn nhận thấy trong phẫu thuật
-Cách thức phẫu thuật
-Các tai biến của phẫu thuật -Diễn biến sau phẫu thuật
-Tình trạng đau sau phẫu thuật
“Nhiễm khuẩn vết mỏ
-Thời gian nằm viện
*Diễn biến bình thường: không có các biểu hiện chảy máu, tràn khí, nhiễm khuẩn, người bệnh ra viện sau 2- 3 ngày
*Các biểu hiện bất thường có trần khí và chảy mầu trong khoang màng phổi, nhiễm khuẩn khoang màng phải sau phẫu thuật, cách xử lý
*Xếp loại tình trạng bệnh nhân sau mổ theo các mức : tốt, trung bình, xấu
ngay trước khi ra viện
Trang 34Kiểm tra bệnh nhân : Mối
ệnh nhân có 1 bệnh án theo đối được kiểm tra lại sau 3-6 tháng bằng việc đến bệnh viện hay qua điện thoại Các thông tỉa được sắp xếp vào các nhóm :
-Nhóm có kết quả tốt : người bệnh hài lòng sau phẫu thuật ( lâm sàng hết
các triệu chứng, X quang phỏi tốt )
-Kết quả trung bình : có biến chứng hay di chứng được khắc phục hoặc vẫn cồn một số các dấu hiệu chưa được cải thiện
-Không có kết quả hay bệnh nhân không hài lòng với phẫu thuật: phẫu thuật không có tác dụng hay có các di chứng làm người bệnh khó chịu
3.4 Phương phápxử lý số liệu
~ Các thông tỉa nghiên cứu được ghỉ nhân theo mẫu thống nhất với từng loại bệnh và loại phẫu thuật
- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y sinh học
Trang 354 KET QUA NGHIEN CUU
Từ đầu năm 2000 đến 6/ 2006 chúng tôi đã tiến hành ứng dụng phẫu thuật nội
soi lổng ngực trên 706 trường hợp trong đó 650 được xếp vào 3 nhóm bệnh chính có 310 nam và 340 nữ tuổi thấp nhất 13 cao nhất 63 trung bình là 23,53
tuổi , gồm :
-330 TH diệt giao cảm chữa bệnh ra nhiều mỏ hôi tay, mặt, nách -32 TH diệt giao cảm để giảm đau do các nguyên nhân ở tụy
-48 TH chấn thương ngực
Còn các bênh nhân khác như u tuyến ức, u trung thất, kén khí phổi trong diện tham khảo.( 36 trường hợp)
Bệnh nhân được chia làm 2 giai đoạn hỏi cứu 2000-2003 là 327 TH và giai đoạn tiến cứu từ 2004-6/2006 là 323 TH Tuổi SốBN | % 300- 1120 224 |34A6| 75° 21-30 283 | 43,84 200: 31-40 76 | 11,69 150 41-50 40 | 6,15 366 31-60 22 | 3,38 50- trên 60, 3 | 0,46 ~ = 0 Tổng số 650 100 “20 21-30 31-40 4150 51-60 >60t
Bảng 1 và Biểu đỏ I: Phân bố tuổi trong nghiên cứu
4-1- Nhóm bệnh nhân ra nhiêu mỏ hỏi:
Gém 550 bệnh nhân tuổi thấp nhất 13 cao nhất 51, trung bình 23,25 nam 210 nữ: 340 Tuổi hay gặp 13-30 chiếm 480 bệnh nhân ( 73,84 % )
Trang 36Tất cả các bệnh nhân ra nhiều mỏ hôi tay, mặt, nách đều được chẩn đoán là ra nhiều mỏ hôi nguyên phát Với các biểu hiện :
Biểu hiện lâm sàng Số lâm | % 550
Tiền sử đã có nhiều lần ra mồ hôi
như nhúng nước bàn tay: 345 99,09 Ra nhiều mỏ hôi tay khi khám 35 936 Ra nhiều khu vực nách kết hợp 197 358 Ra nhiều khu vực mặt, đầu kết hợp | 37 67 Ra nhiều vùng bàn chân kết hợp 316 34 Lưng, bụng kết hop 236 4 Ra nhiều mmỏ hôi khi trời nóng 350 100 Ra nhiều mỏ hôi khi hồi bop 523 95,0 Lồng bàn tay ẩm khi khám 528 96,0 Ngại giao tiếp 357 640
Bảng 2 Các biểu hiện lâm sàng của nhóm BN ra nhiều mỏ hôi
Để xác định bẹnh nhân ra mỏ hôi tiên phát chúng tôi phải xác định các dấu hiệu
đặc trưng như :
-Ra nhiều mỏ hôi khi trời nóng, giảm khi trời lạnh, không ra nhiều khi ngủ -Ra nhiều khi hỏi hộp, lo ngại
-Ra nhiều khu vực như bàn tay, nách, mặt và chân
'Và loại trừ các bệnh : cường giáp, Basedow, các bệnh nhiễm khuẩn cấp, mãn hay đang dùng thuốc nội tiết hay chống ung thư
Trang 38Lịch sử bệnh 36/550 % Bệnh phối hợp : Đái đường 5 0,90 Cao huyết áp 0 0 Tìm bẩm sinh 3 đã mổ) 0,54 Kén khi phổi 2 2,18 Đã điều trì bằng bơm nước sôi, côn |37 67 Đã ĐT bằng phẫu thuật 3 0,54 Đã điều trị bằng PT nội soi 2 0,36 Yếu tố gia đình 195 354 Bảng 4: a sử bệnh và các bệnh phối hợp ở nhóm BN ra nhiều mnỏ hôi Ảnh 8: Bệnh nhân đã được mổ cắt giao cảm đường lưng, tái phát (Bệnh án số 402 )
Các thương tổn nhận biết trong lúc mổ trong lúc mồ : Số trường hợp có dính đỉnh phổi bay màng phổi :
Trang 39- Tư nhiên : 68/550 ( 12,36 %)
~ Sau thử thuật và phẫu thuật: 42/42 (100% )
- kến khí phổi : 12 Trường hợp
- Dây Kuat: 37 trường hợp
Tổn thương do phẫu thuật :
~2 trường hợp máu chảy rỉ rỉ, phải đặt dẫn lưu màng phỏi
-Chảy máu trong lúc mổ do gỡ màng phổi dính nhưng kiểm soát được bằng nội soi 22 trường hợp
-Tổn thương phổi : 2 trường hợp thùng phổi do đặt Trocart : được khâu
phổi không mnở ngực
Biểu hiện sau mổ Số BN % Tiết ra mồ bôi tay 548550 | 99,6 Tiết ra mỏ hôi nách 197/197 100 Giảm ra mỏ hôi châu 13/316 | 23,4 Ra nhiều mnỏ hôi lưng bụng, 12/548 24 Trần mầu mnằng phối 1 02 Trần khí màng phổi 3 1 Trần khí dưới da 1 28 Dẫn lưu màng phổi 1 02 Chảy tnầu vết mổ 0 0 Nhiễm khuẩn vết mổ 0 0 'Vẫn còn ra mồ hôi tay 2 04
Rối loạn rnạch tim 3 06 H/C Horner (xup mi) 0 0
Tổn thương TK liên xườn 3 054
Baog 5 Diễn biến sau mỏ các BN ra nhiều mỏ hôi
Trang 40
Ảnh9: Chuối hạch giao cảm ngực 2,3,4
Két qua ngay sau mé :
300 trường hợp đốt được hạch giao cảm theo đõi đo nhiệt độ 2 bàn tay thay
nhiệt độ tay tăng lên ngay từ 0,5 độ đến 3 độ, trung bình 1,23 độ
Dựa vào mức hết ra mỏ hôi tay và những theo dõi điển biến sau mổ, chúng tôi xếp loại :
- Tốt 547 ba : chiếm 99,2%:
- Trung bình : 1 trường hợp chiếm 0,4% đó là trường hợp sau mở có sặc và viêm phổi cả 2 bên phải thở máy 2 ngày, thời gian sau mổ kéo dài nhưng không để lại di chứng
Không có kết quả : 2 Trường hợp chiếm 0,4 % trong đó 1 trường
hợp được mỏ lại sau 2 năm và kết quả tốt
~347 bệnh nhân ra viện ngầy thứ2 sau mổ -2 bệnh nhân ra viện sớm nhất trong ngày mỏ ~1 bệnh nhân ra sau 30 ngày
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 2,02 ngày
-2 trường hợp không có kết quả vì có dính màng phổi cũ nên
không tiến hành được phẫu thuật.( trong giai đoạn 200 1-2002) từ đợt sau nầy do
ấp dụng vén phổi và kỹ thuật đã tốt hơn những trường hợp có dính màng phổi kẻ
cả sau phẫu thuật chúng tôi đều tiến hành thuận lợi và có kết quả