Bộ khoa học công nghệ Bộ quốc phòng Viện y học cổ truyền quân đội Báo cáo tổng hợp Kết thực nhiệm vụ hợp tác quốc tế khoa học công nghệ theo nghị định th Hợp tác Nghiên cứu kết hợp y học cổ truyền với y học điều trị bệnh trúng phong (đột quỵ) Cơ quan chủ trì : Viện Y học cổ truyền Quân Đội Chủ nhiệm nhiệm vụ: Tiến sü Ngun Minh Hµ 8876 Hµ Néi - 2010 Bé khoa học công nghệ Bộ quốc phòng Viện y học cổ truyền quân đội Báo cáo tổng hợp Kết thực nhiệm vụ hợp tác quốc tế khoa học công nghệ theo nghị định th Hợp tác Nghiên cứu kết hợp y học cổ truyền với y học điều trị bệnh trúng phong (đột quỵ) Chủ nhiệm nhiệm vụ Cơ quan chủ trì nhiệm vụ (ký tên) (Ký tên, đóng dấu) Tiến sỹ Nguyễn Minh Hà Tiến sỹ Nguyễn Văn Vụ Bộ Khoa học Công nghệ (Ký tên, đóng dấu) Hà Nội - 2010 mục lục Nội dung Đặt vấn đề Chơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Phần Y học đại 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn nÃo 1.1.2 Đột quỵ nÃo 1.1.3 Các nguyên nhân gây nhồi máu nÃo 1.1.4 Biểu lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán NMN 1.1.5 Nguyên tắc điều trị nhåi m¸u n·o 1.2 Quan niƯm cđa Y häc cỉ truyền đột quỵ 1.2.1 Biện chứng luận trị giai đoạn cấp tính 1.2.2 Biện chứng luận trị giai đoạn hồi phục di chứng 1.3 Một số nghiên cứu thuốc điều trị trúng phong thuốc YHCT 1.3.1 Nghiên cứu điều trị giai đoạn cấp 1.3.2 Nghiên cứu điều trị giai đoạn phục hồi Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Nghiên cứu xây dựng mô hình gây đột quỵ nÃo động vật thực nghiệm 2.1.1 Đối tợng 2.1.2 Dụng cụ 2.1.3 Phơng pháp tiến hành 2.2 Nghiên cứu xây dựng phác đồ kết hợp YHCT với YHHĐ điều trị đột quỵ nÃo giai đoạn cấp 2.2.1 Nghiên cứu xây dựng phác đồ: 2.2.2 Đánh giá hiệu phác đồ điều trị lâm sàng 2.3 Nghiên cứu phác đồ kết hợp YHCT với YHHĐ điều trị đột quỵ nhồi máu nÃo giai đoạn phục hồi 2.3.1 Nghiên cứu xây dựng phác đồ: 2.3.2 Đánh giá phác đồ điều trị giai đoạn phục hồi Chơng 3: Kết nghiên cứu Trang 3 10 13 13 17 18 18 29 35 35 35 35 35 35 35 37 47 47 48 53 3.1 Kết nghiên cứu xây dựng mô hình gây đột quỵ nÃo động vật thực nghiệm: 3.1.1 Kỹ thuật tiến hành 3.1.2 Các tiêu chuẩn đánh giá 3.2 Kết nghiên cứu xây dựng phác đồ kết hợp YHCT với YHHĐ điều trị đột quỵ nÃo giai đoạn cấp 3.2.1 Kết nghiên cứu xây dựng phác đồ: 3.2.2 Kết nghiên cứu, đánh giá hiệu phác đồ kết hợp thuốc ACNHH với YHHĐ điều trị ĐQN NMN giai đoạn cấp lâm sàng 3.3 Nghiên cứu xây dựng phác đồ kết hợp YHCT với YHHĐ điều trị đột quỵ nÃo giai đoạn phục hồi 3.3.1 3.3.1 Kết nghiên cứu xây dựng phác đồ: 3.3.2 Kết nghiên cứu, đánh giá hiệu phác đồ kết hợp thuốc BDHNT với YHHĐ điều trị ĐQN NMN giai đoạn phục hồi lâm sàng Chơng 4: Bàn luận 4.1 Đặc điểm chung: 4.1.1 Độ tuổi mắc bệnh 4.1.2 Tỷ lệ giới 4.1.3 Các yếu tố nguy cơ: 4.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng ĐQN NMN: 4.2 Kết điều trị phác đồ: 4.2.1 Kết điều trị phác đồ điều trị giai đoạn cấp lâm sàng: 4.2.2 Kết điều trị phác đồ điều trị giai đoạn phục hồi lâm sàng: Kết luận Kiến nghị Tài liệu tham khảo Các phụ lục 53 53 54 61 61 65 81 81 84 94 94 94 94 94 95 97 97 108 115 117 118 125 CáC ký hiệu, CHữ VIếT TắT TRONG báo cáo AC ACNHH BDHN bdhnt BN CLS CMN ĐM ĐNĐ §QN §QNMN ECG LDH LS NMN P SD SE TB TBMMN THA TPKL TPTP VX§M X XHN XN YHCT YHH§ WHO : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : An cung (Thuèc An cung ng−u hoµng hoµn) An cung ngu hoàng hoàn Bổ dơng hoàn ngũ Bổ dơng hoàn ngũ thang Bệnh nhân Cận lâm sàng Chảy máu nÃo Động mạch Điện nÃo đồ Đột quỵ nÃo Đột quỵ nhồi máu nÃo Điện nÃo đồ Lactate Dehydrogenaza Lâm sàng Nhồi máu nÃo Độ tin cậy Độ lệch chuẩn Độ sai chuẩn Tế bào Tai biến mạch máu nÃo Tăng huyết áp Trúng phong kinh lạc Trúng phong tạng phủ Vữa xơ động mạch Giá trị trung bình Xuất hut n·o XÐt nghiƯm Y häc cỉ trun Y häc đại Tổ chức y tế giới Danh mục bảng TT B ng 3.1 Nội dung Trang Theo dõi lô chuột nghiên cứu độc tính cấp thuốc 61 ACNHH Bảng 3.2 Bảng 3.3 Kết nghiên cứu khả phục hồi vận động lô chuột ngày thứ sau phẫu thuật gây đột quỵ Kết nghiên cứu khả phục hồi vận động 62 63 lô chuột ngày thứ sau phẫu thuật Bảng 3.4 Tỷ lệ nớc bán cầu nÃo lô chuột sau 24 63 phẫu thuật gây đột quỵ Bảng 3.5 Tỷ lệ nớc bán cầu nÃo lô chuột sau 72 64 phẫu thuật gây đột quỵ Bảng 3.6 Thể tích nÃo tổn thơng lô chuột sau 72 64 72 phẫu thuật gây đột quỵ Bảng 3.7 Phân bố theo độ tuổi nhóm nghiên cứu giai đoạn cấp 65 Bảng 3.8 Phân bố theo giới nhóm nghiên cứu giai đoạn cấp 66 Bảng 3.9 Đặc điểm khởi phát nhóm nghiên cứu giai đoạn cấp 66 Bảng 3.10 Đặc điểm yếu tố nguy nhóm nghiên cứu giai đoạn cấp: 66 Bảng 3.11 Triệu chứng lâm sàng thờng gặp nhóm nghiên cứu giai đoạn cấp Bảng 3.12 Đặc điểm ổ tổn thơng phim chụp cắt lớp vi tính lần nhóm nghiên cứu giai đoạn cấp 67 Bảng 3.13 Phân bố thể bệnh theo YHCT nhóm giai đoạn cấp Bảng 3.14 Đánh giá mức độ cải thiện ý thức theo giá trị trung bình thể: trúng phong kinh lạc trúng phong tạng phủ YHCT sau ngày điều trị nhóm Nghiên cứu Bảng 3.15 Đánh giá mức độ cải thiện ý thức theo giá trị trung bình thể: trúng phong kinh lạc trúng phong tạng phủ YHCT sau 15 ngày điều trị nhóm Nghiên cứu 69 68 69 70 Bảng 3.16 Đánh giá hiệu lâm sàng theo giá trị trung bình sau 15 ngày điều trị Bảng 3.17 Đánh giá mức độ phơc håi ý thøc theo thang ®iĨm Glasgow sau ngày điều trị 70 Bảng 3.18 Đánh giá mức độ phơc håi ý thøc theo thang ®iĨm Glasgow sau 15 ngày điều trị 72 Bảng 3.19 Đánh giá kết ®é liƯt tay theo thang ®iĨm Henry sau 15 ngµy điều trị 73 Bảng 3.20 Đánh giá kết độ liệt chân theo thang điểm Henry sau 15 ngày điều trị Bảng 3.21 Biên độ, số nhịp Alpha ĐNĐ hai nhóm Bảng 3.22 Biên độ, số nhịp theta ĐNĐ hai nhóm 74 72 75 76 Bảng 3.23 Kích thớc vùng tổn thơng nÃo trớc sau 15 ngày điều trị 77 Bảng 3.24 Đánh giá hiệu điều trị chung nhóm sau 15 ngày điều trị giai đoạn cấp: 78 Bảng 3.25 So sánh số huyết học trớc sau điều trị nhóm giai đoạn cấp 79 Bảng 3.26 So sánh số sinh hoá trớc sau điều trị nhóm giai đoạn cấp Bảng 3.27 Kết thời gian chuột vận động tự vòng phút nghiên cứu thực nghiệm 80 81 Bảng 3.28 Thời gian chuột vận động trục quay Rota-rot 81 Bảng 3.29 QuÃng đờng bơi nghiên cứu thực nghiệm 82 Bảng 3.30 Thời gian bơi nghiên cứu thực nghiệm 82 Bảng 3.31 Vận tốc bơi nghiên cứu thùc nghiÖm 83 B ng 3.32 Kết tập trí nhớ khơng gian nghiªn cøu trªn thùc nghiƯm 83 Bảng 3.33 Phân bố theo tuổi nhóm nghiên cứu giai đoạn phục hồi Bảng 3.34 Phân bố theo giới nhóm nghiên cứu giai đoạn phục hồi 84 85 Bảng 3.35 Các yếu tố nguy nhóm giai đoạn phục hồi Bảng 3.36 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân trớc điều trị giai đoạn phục hồi Bảng 3.37 Đánh giá hiệu lâm sàng theo giá trị trung 85 86 87 bình điểm Glasgow; Hen ry; Rankin Bảng 3.38 Đánh giá mức độ phục hồi ý thức theo thang điểm Glasgow sau 30 ngày điều trị 88 Bảng 3.39 Đánh giá kết độ liệt tay theo thang điểm Henry sau 30 ngày điều trị 89 Bảng 3.40 Đánh giá kết độ liệt chân theo thang điểm Henry sau 30 ngày điều trị 90 Bảng 3.41 Đánh giá kết theo lợng biểu tàn phế Rankin sau 30 ngày điều trị 90 Bảng 3.42 Đánh giá hiệu điều trị chung nhóm sau 30 ngày điều trị giai đoạn phục hồi 91 Bảng 3.43 So sánh số huyết học trớc sau điều trị nhóm giai đoạn phục hồi 92 Bảng 3.44 So sánh số sinh hoá trớc sau điều trị nhóm giai đoạn phục hồi 92 Danh mục hình, hình ảnh TT Hình 1.1 H×nh 3.1 H×nh 3.2 Néi dung Trang HƯ thèng mạch máu nÃo Hình vẽ mô kỹ thuật gây tắc động mạch nÃo 54 Dụng cụ đánh giá Grip test (theo phơng pháp 55 Moran céng sù) H×nh 3.3 Test lỗi chân (Foot fault test) 56 Hình 3.4 Mô test lỗi chân 57 Hình 3.5 Thiết bị nghiên cứu đánh giá khả vận động chủ 57 động Hình 3.6 Dụng cụ nghiên cứu mê lộ nớc 59 Hình 3.7 Xử lý liệu thu đợc phần mềm máy tính 60 Hỡnh 3.8 Hình ảnh tổ chức nÃo sau nhuộm 61 Danh mục biểu đồ, đồ thị TT Biểu đồ 3.1 Nội dung Trang Bệnh nhân hết rối loạn ý thức sau ngày; 15 ngày 73 điều trị giai đoạn cấp Biểu đồ 3.2 Hiệu điều trị chung nhóm sau 15 ngày điều trị giai đoạn cấp Bệnh nhân hết rối loạn ý thức sau 30 ngày điều trị Biểu đồ 3.3 79 89 giai đoạn phục hồi Biểu đồ 3.4 Đánh giá hiệu điều trị chung nhóm sau 30 ngày điều trị giai đoạn phục hồi 91 ĐặT VấN Đề Đột quỵ nÃo chiếm tỷ lệ cao bệnh lý thần kinh, vấn đề cấp thiết y học quốc gia nớc phát triển, đột quỵ nÃo (ĐQN) nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung th tim mạch [19], [45], nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Tỷ lệ để lại di chứng mức độ vừa nặng khoảng 50% Chi phí cho cấp cứu, điều trị vừa tốn vừa kéo dài [5], [6] Nhồi máu nÃo (NMN)chiếm tỷ lệ 68 70% số ĐQN, thờng gặp ngời 60 70 tuổi, nam lớn nữ [37], [39] Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh 794/100.000 dân, chi phí cho điều trị ĐQN phục hồi chức sau đột quỵ năm tới 17 tỷ đô la Mỹ [19] Pháp năm 1974, dân số có 50 triệu có 65.000 trờng hợp mắc ĐQN, 50% trở thành tàn phế hàng năm phÝ 2,5 - 3% tæng sè chi phÝ y tÕ nớc [19] Châu Phi, Châu á, tỷ lệ đột quỵ nớc khu vực phát triển tơng đơng với Châu Âu, Châu Mỹ Bệnh có xu hớng gia tăng hàng năm Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan Tại Trung Quốc, thống kê có tới 6.000.000 ngời bị đột quỵ, NMN chiếm 62%[28] ë ViƯt Nam, theo c«ng bè cđa mét sè tác giả tỷ lệ mắc bệnh trung bình miền Bắc 141/100.000 dân, tỷ lệ tỷ vong 21,55; miền Nam tỷ lệ mắc 161/100.000 dân, tỷ lệ tử vong khoảng 30 - 40% [19] Trung Quốc quốc gia có tỷ lệ bệnh nhân mắc đột quỵ cao, bệnh đà đợc nhà nớc Trung Quốc trọng trở thành trọng điểm nghiên cứu khoa học nớc nhằm điều trị cải thiện chất lợng sống cho bệnh nhân Trung Quốc - Việt Nam nớc láng giềng, nét tơng đồng văn hoá, địa lý, kinh tế, trị y học cổ truyền dân tộc đà tồn tại, phát triển giao thoa, hoà trộn lẫn nhau, có không phân biệt Y học cổ truyền Trung Quốc đà đợc biết đến thuốc y học cổ truyền tiếng từ nhiều đời để điều trị đột quỵ (trúng phong) nh: An cung Chơng Kết nghiên cứu 3.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi Tuổi < 40 40-49 50-59 60-69 70 X ± SD Tæng Nhãm n % 0,0 0,0 10 25,0 13 32,5 17 42,5 63,07 ± 13,03 40 100 Nhãm n % 0 0,0 10 25,0 13 32,5 17 42,5 66,47 ± 8,98 40 100 P Tæng % n 0,0 0,0 20 25,0 26 32,5 34 42,5 64,77 ± 11,25 80 100 >0,05 NhËn xÐt : Qua bảng 3.1 cho thấy BN ĐQNMN đến điều trị giai đoạn phục hồi chủ yếu gặp tuổi 50, tuổi 70 chiếm cao nhất, khoảng 40% Phân bố tuổi trung bình nhóm tơng đơng, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.2 Phân bố theo giới Giới Nam N÷ Tỉng NhËn xÐt: Nhãm 1(n=41) n Tû lƯ (%) Nhãm 2(n=41) n Tû lÖ (%) 34 40 32 40 85,00 15,00 100,00 80,00 20,00 100,00 P > 0,05 KÕt qu¶ b¶ng 3.2 cho thÊy: ë c¶ nhóm tỉ lệ nam nhiều nữ Sự khác biệt nhóm ý nghĩa thống kê với P > 0,05 103 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy nhóm Yếu tố nguy Nhãm (A) Nhãm (B) (§T YHH§ +BDHN) (§T YHHĐ) S l T l ng (%) S l Cả hai nhãm T l ng S (%) l P1-2 T l ng (%) Tăng huyết áp 19 47,5 18 45,0 37 46,25 RLCH Lipit m¸u 10,0 12,5 11,25 Đái tháo đờng 20,0 17,5 15 18,75 NghiƯn r−ỵu 7,5 12,5 10,00 NghiƯn thc l¸ 15,0 17,5 13 16,25 22,5 20,0 17 21,50 >0,05 Tiền sử khác: Tim mạch, hen, NhËn xÐt: KÕt qu¶ b¶ng 3.3 cho thÊy: + TØ lệ THA yếu tố nguy chiếm tỉ lệ cao yếu tố nguy với 37/80 trờng hợp, chiếm 46,25%; tiếp đến đái tháo đờng với tỉ lệ 18,75%; nghiện thuốc đứng thứ với tỉ lệ 16,25% + Các yếu tố nguy khác thờng đợc nhắc đến nh bệnh tim mạch, béo phì, rối loạn lipid máu, nghiện rợu yếu tố gặp với tần suất + Không có sù kh¸c biƯt vỊ tØ lƯ c¸c u tè nguy hai nhóm bệnh nhân Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân trớc điều trị Nhãm (A) n=31 Nhãm (B) n=31 (§T YHH§ +BDHN) Đặc điểm S l (ĐT YHHĐ) T l ng (%) C¶ hai nhãm S l (n=62) T l ng (%) S l T l ng (%) Ph¶i 16 40,00 22 55,00 38 47,50 nưa ng−êi Tr¸i 24 60,00 18 45,00 42 52,50 LiƯt P1-2 > 0,05 104 LiƯt d©y Cã 33 82,50 32 80,00 65 81,25 VII trung Kh«ng 17,50 20,00 15 18,75 −¬ng P1-2 > 0,05 Rối loạn Có 31 77,50 32 80,00 63 78,75 ngôn ngữ Không 22,50 20,00 17 21,25 P1-2 > 0,05 Rèi lo¹n Cã 32 80,00 30 75,00 62 77,50 cảm giác Không 20,00 10 25,00 18 22,50 P1-2 Rối loạn tròn > 0,05 Có 20,00 10,00 12 15,00 Kh«ng 32 80,00 36 90,00 68 85,00 P1-2 Phản xạ Có bệnh lý bó Không tháp > 0,05 29 72,50 30 75,00 59 73,75 11 27,50 10 25,00 21 26,25 P1-2 Tăng phản Có xạ gân Không x−¬ng P1-2 > 0,05 27 67,50 25 62,50 52 65,00 13 32,50 15 37,50 28 35,00 > 0,05 NhËn xÐt: Kết bảng 3.4 cho thấy: Các biểu tổn thơng thần kinh khu trú lâm sàng chủ yếu gặp NMN hai nhóm liệt nửa ngời chiÕm tØ lƯ cao nhÊt (100%) TØ lƯ bƯnh nh©n liệt dây thần kinh VII trung ơng chiếm 81,25% Rối loạn ngôn ngữ 78,75%, rối loạn cảm giác 77,50% Có phản xạ bệnh lý bó tháp chiếm 73,75%, tăng phản xạ gân xơng 65,00% Đây triệu chứng thờng gặp nhóm nghiên cứu Tỉ lệ liệt tròn gặp hơn, chiếm 15,00% 105 3.2 Kết sau 30 ngày điều trị lâm sàng: Bảng 3.5 Đánh giá hiệu lâm sàng theo giá trị trung bình điểm Glasgow; Hen ry; Rankin Chỉ tiêu đánh giá Điểm Nhãm 1(n=40) D1 D30 X ± SD X ± SD 13,52 ± 1,17 14,65 ± 0,77 Nhãm (n=40) U (m1- m15) D1 D30 U (m1- m15) X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD 1,12 ± 0,65 13,32 ± 1,22 14,27 ± 0,93 0,95 ± 0,81 Glassgow PS-T >0,05 P PS-T >0,05 P1-2 tr−íc §T > 0,05; P1-2 sau §T >0,05 §iĨm Henry 2,52 ± 1,01 3,65 ± 1,14 1,12 ± 0,72 2,47 ± 0,87 3,17 ± 0,98 0,70 ± 0,56 tay PS-T 0,05 P 13,09 ± 0,99 006 ± 1,12 PS-T >0,05 P1-2 tr−íc §T > 0,05; P1-2 sau ĐT >0,05 Nhận xét: Các số huyết học trớc sau điều trị phạm vi bình th−êng Sù kh¸c biƯt cđa c¸c chØ sè tr−íc, sau điều trị so sánh nhóm ý nghĩa thống kê với P > 0,05 Bảng 3.12 So sánh số sinh hoá trớc sau ®iỊu trÞ ë nhãm ChØ sè Nhãm 1(n=40) D1 X ± SD Ure (mmol/l) 5,95 ± 1,64 D30 X ± SD 5,59 ± 1,35 Nhãm (n=40) U (m1- m15) D1 D30 U (m1- m15) X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD 0,29 ± 1,17 5,74 ± 1,33 5,45 ± 1,12 0,29 ± 1,17 PS-T >0,05 P PS-T >0,05 P1-2 tr−íc §T > 0,05; P1-2 sau ĐT >0,05 Cre (àmol/dL) 78,88 36,5 77,49 ± 30,5 2,02 ± 7,37 78,77 ± 27,1 PS-T >0,05 P 76,74 ± 26,7 2,02 ± 7,37 PS-T >0,05 P1-2 tr−íc §T > 0,05; P1-2 sau §T >0,05 SGOT(UI/L) P 40,22 ± 32,3 32,82 ± 24,8 1,39 ± 8,10 PS-T >0,05 31,39 ± 11,3 29,99 ± 13,2 PS-T >0,05 P1-2 tr−íc §T > 0,05; P1-2 sau §T >0,05 111 1,39 ± 8,10 SGPT(UI/L) 35,81 ± 28,9 35,26 ± 30,4 1,4 ± 12,77 35,81 ± 14,80 PS-T >0,05 P 34,40 ± 15,42 1,40 ± 12,77 PS-T >0,05 P1-2 tr−íc §T > 0,05; P1-2 sau ĐT >0,05 Nhận xét: Các số sinh hoá trớc sau điều trị phạm vi bình thờng Sự khác biệt số trớc, sau điều trị so sánh nhóm ý nghĩa thống kê với P > 0,05 3.4 Tác dụng không mong muốn Qua 30 ngày điều trị theo dõi thấy bệnh nhân thời gian uống thuốc thấy dễ chịu, ăn ngủ tốt hơn, không thấy xuất triệu chứng tác dụng phụ thuốc Chơng Bàn luận 4.1 Đánh giá hiệu điều trị nhóm theo giá trị trung bình điểm Glasgow; Hen ry; Rankin Kết bảng 3.5 cho thấy, sau 30 ngày điều tri: - Điểm Glassgow đánh giá mức độ rối loạn ý thức bệnh nhân nhóm tăng lên nhng khác biệt sau điều trị so sánh nhóm cha thấy có ý nghĩa thống kê với P>0,05 - Điểm Henry đánh giá độ liệt chi chi dới nhóm đợc cải thiện rõ sau điều trị P< 0,001 so sánh nhóm nhóm đợc điều trị kết hợp với thuốc BDHNT hiệu rõ với P