TỔNG QUAN
Dƣợc lý học của corticoid
1.1.1 Tác dụng chính và cơ chế Glucocorticoid (GC), gọi tắt là các corticoid, là yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể, giúp cơ thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng như trạng thái stress Các hormon này là sản phẩm của trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận [Hypothalamic Pituitary- Adrenal (HPA)] đáp ứng với các stress Ngoài tác dụng chống viêm nhanh và mạnh, các GC còn có vai trò điều hoà quá trình chuyển hoá các chất, và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương Ở điều kiện sinh lí bình thường, nồng độ GC trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-
10 giờ sáng và giảm dần, thấp nhất vào khoảng 21-23 giờ Sau đó tăng trở lại từ khoảng 4 giờ sáng hôm sau.
Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6(IL1 và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor - TNFα) Các cytokinα) Các cytokin) Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp GC, kết quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm Khi tổng hợp không đủ GC sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn thương tổ chức lan rộng, tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tác dụng gây viêm Mất khả năng thông tin ngược (Fα) Các cytokineed back) giữa hệ thần kinh trung ương và các cơ chế gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh khớp [TL 1] Ở nồng độ sinh lý các chất này cẩn cho cân bằng nội môi, tăng sức chống đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể.[2, 5].
Glucocorticoid có tác dụng trên chuyển hoá glucid, protid, lipid và chuyển hoá muối nước.
- Chuyển hoá glucid: glucocorticoid làm tăng tạo glycogen ở gan, kích thích enzym gan tăng tạo glucose từ protein và acid amin Ngoài ra, nó còn làm tăng tổng hợp glucagon, giảm tổng hợp insulin và đối kháng với tác dụng của insu1in vì vậy làm tăng đường huyết Khi dùng lâu dài có thể gây tháo đường và làm nặng thêm bệnh đái tháo đường.
- Chuyển hoá protid: glucocorticoid ức chế tổng hợp protid, thúc đẩy quá trình dị hoá protid để chuyển acid amin từ cơ, xương vào gan nhằm tân tạo glucose Do đó khi dùng glucocorticoid lâu ngày sẽ gây teo cơ, xốp xương, tổ chức liên kết kém bền vững.
- Chuyển hoá lipid: làm thay đổi sự phân bố lipid trong cơ thể: tăng tổng hợp mỡ ở thân, giảm tổng hợp mỡ ở chi Khi dùng corticoid lâu dài, mỡ sẽ tập trung nhiều ở mặt, nửa thân trên gây hội chứng mặt trăng tròn hay gù trâu - “Cushing syndrom”.
Glucocorticoid cũng kích thích dị hoá lipid trong các mô mỡ và làm tăng tác dụng của các chất gây tiêu mỡ khác (chủ yểu ổ phần chi) Hậu quả là làm tăng acid béo tự do trong huyết tương và tăng tạo các chất cetonic trong cơ thê.
Glucocorticoid tăng thải kali qua nước tiểu gây giảm K + máu.
Tăng thải calci qua thận, giảm tái hấp thu calci ở ruột (đối kháng với tác dụng của vitamin D) làm nồng độ Ca++ máu giảm Khi nồng độ Ca ++ máu giảm, sẽ điều hoà nồng độ Ca ++ máu bằng cách gây cường tuyến cận giáp, kích thích các hủy cốt bào, làm tiêu xương để rút Ca ++ ra Hậu quả là làm xương thưa, xốp, dễ gãy, còi xương, chậm lớn.
Tăng tái hấp thu natri và nước do đó gây phù và tăng huyết áp.
1.1.2 Tác dụng trên các cơ quan và tuyến
- Trên thần kinh trung ƣơng: thuốc gây kích thích nhƣ bồn chồn, mất ngủ, ảo giác hoặc các rối loạn về tâm thần khác.
- Tiêu hoá: tăng tiết dịch vị (acid và pepsin), giảm sản xuất chất nhày (chất bảo vệ) do đó dễ gây loét dạ dày tá tràng.
- Trên máu: làm giảm bạch cầu ƣa acid, giảm số lƣợng tế bào 1ympho, tế bào mono và tế bào ƣa base Nhƣng tăng tạo hồng cầu, tiêu cầu, bạch cầu trung tính và tăng quá trình đông máu.
- Tổ chức hạt: ức chế tái tạo tổ chức hạt và nguyên bào sợi làm chậm lên sẹo và chậm lành vết thương. a Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch
Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thƣợng thận đáp ứng bằng tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor TNFα) Các cytokin kíchα) Các cytokin kích) Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thƣợng thận tăng tổng hợp cortico- steroid kết quả là gây ức chế ngƣợc quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm GC chống lại các biểu hiện của quá trình viêm dù do bất kỳ nguyên nhân gì (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, tia xạ, miễn dịch), đó là do GC:
+ Làm giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm nhƣ các cytokin (interleukin, TMFα) Các cytokin kích, GM-CSFα) Các cytokin kích) ecosanoid (Prostaglandin, leukotrien) giảm phóng thích histamin từ tế bào mast.
+ Làm giảm sự tập trung của bạch cầu tại ổ viêm nhƣ neutrophil, đại thực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này.
+ Ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tế bào lympho T, lympho B, mastocyte).
+ Ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu tố hoại tử khối u α) Các cytokin kích (TNFα) Các cytokin kích α) Các cytokin kích, interleukin I, α) Các cytokin kích interferon, prostaglandin, leucotrien) ] có tác dụng chống viêm.
+ Đối với tỏc dụng ức chế miễn dịch, GC làm: ã Giảm sản sinh khỏng thể (immunoglobulin) ã Giảm cỏc thành phần bổ thể trong mỏu.
Nhờ các tác dụng trên mà GC chữa đựơc phản ứng quá mẫn, kháng viêm, nhƣng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo vệ, làm giảm khả năng đề kháng nên dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm.
Lipooxygenase Cyclooxygenase (-) Chống viêm không steroid
Sơ đồ 1.1: Cơ chế chống viêm của glucocorticoid
Sơ đồ 1.2: Tác dụng chống dị ứng của corticoid b Các tác dụng khác
+ GC còn làm giảm chức năng của nguyên bào sợi, do đó làm giảm sản xuất collagen và glycosaminglycan do đó giảm sự hình thành mô liên kết. Điều này góp phần ức chế quá trình viêm mạn tính nhƣng cũng làm chậm lành vết thương Sự giảm tạo collagen được ứng dụng để trị sẹo lồi và ngăn cản sự phát triển của tổ chức sừng trong một số bệnh về da nhƣng làm chậm tiến trình lành vết thương.
+ Kích thích thần kinh, tăng tiết dịch vị, gây ra tăng huyết áp thường xảy ra khi dùng liều cao.
Chỉ định chung của corticoid
1.2.1 Điều trị thay thế khi suy thượng thận a Suy thượng thận nguyên phát
Do rối loạn chức năng vỏ thƣợng thận vì vậy thiếu cả GC và mineralocorticoid cần bổ sung cả hai Để điều trị duy trì dùng corticosticoid thiên nhiên ở liều sinh lý nhƣ hydrocortison (cortisol) từ 20 – 30 mg/ngày cho người lớn Để giống nhịp bài tiết sinh lý nên dùng buổi sáng 2/3 liều (20mg) và buổi chiều 1/3 liều (10mg) Ở liều này hydrocortison có tính giữ muối và giữ nước vừa phải Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều cần được bổ sung thêm mineraloriticoid để duy trì cân bằng Na+ và K+ Loại mineralocorticoid đƣợc lựa chọn là fludrocortison 0,05 – 0,2 mg/ngày.
Có thể dùng GC tổng hợp nhƣ prednison nhƣng lúc đó sự dùng kèm mineralocorticoid càng cần thiết hơn vì prednisolon có tính mineralocorticoid kém hơn hydrocortison.
Không đƣợc dùng GC có tác dụng dài nhƣ dexamethason vì không duy trì đƣợc nhịp bài tiết ngày đêm của GC nhƣ loại tác dụng ngắn Điều này ít hệ trọng với người lớn nhưng rất quan trọng với trẻ em vì các thuốc
11 tác dụng dài sẽ gây chậm lớn cho trẻ em nên với trẻ em càng nên chọn loại có tác dụng ngắn.
Trên lâm sàng, nếu duy trì đƣợc thể trạng, năng lƣợng và cảm giác dễ chịu là đã dùng liều thích hợp. b Suy thượng thận thứ phát
Là loại suy thƣợng thận do rối loạn ở tuyến yên chứ không phải ở võ thƣợng thận Cũng trị bằng GC theo cách nhƣ suy thƣợng thận nguyên phát, ngoại trừ không cần thêm mineralocorticoid (vì mineralocorticoid do hệ „renin‟ điều hòa bài tiết).
Với các triệu chứng lâm sàng là cạn dịch cơ thể trụy tim mạch, kèm rối loạn chuyển hóa như tăng K+ huyết, nhiễm acid, giảm đường huyết. Lập tức dùng GC liều cao nhƣ IV hydrocortison hemisuccinat 100mg mỗi
6 giờ phối hợp với tiêm truyền nước muối sinh lý và glucose để hồi phục thể tích mạch Nếu cung cấp đủ nước và chất điện giải thì không cần thêm mineralocorticoid Nếu đã kiểm soát đƣợc tình trạng cấp thì giảm liều GC tiêm trên tĩnh mạch để chuyển sang điều trị duy trì bằng đường uống Nếu các bệnh nhân này phải trải qua giải phẫu thì trước giải phẫu 1 ngày phải uống 2 – 3 lần liều bình thường Vào ngày giải phẫu IV hydrocortison 50 –
100 mg mỗi 4 – 6 giờ, nhớ theo dõi lƣợng dịch và chất điện giải cẩn thận. Khi bệnh nhân đã hồi phục thì giảm từ liều IV về liều uống trong vài ngày.
1.2.2 Các chỉ định khác ngoài mục đích thay thế: a Chống viêm và ức chế miễn dịch
- Hen suyễn (dạng xông hít hoặc tác dung toàn thân trong ca nặng).
- Chống viêm tại chỗ: mắt, da, mũi (viêm kết mạc do dị ứng, eczema,viêm mũi).
- Các bệnh có viêm và các phản ứng tự miễn: viêm khớp dạng thấp và các bệnh thuộc về mô liên kết khác, bệnh viêm ruột, vài dạng thiếu máu tiêu huyết, ban đỏ giảm bạch cầu vô căn.
- Chống thải ghép cơ quan.[2, 12] b Các thuốc trong nhóm
Các thuốc trong nhóm dù có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp đều có các đặc điểm tác dụng nhƣ nhau chỉ khác nhau về mức độ chống viêm, giữ muối nước và thời gian tác dụng Dựa vào thời gian tác dụng chia 3 nhóm.
Cortison và hydrocortison là sản phẩm tự nhiên, tác dụng chống viêm yếu hơn các dẫn xuất tổng hợp, hai thuốc này có mức độ tác dụng tương tự như nhau Chúng thường được dùng điều trị các bệnh do thiểu năng tuyến thƣợng thận và dùng thay thế khi cơ thể thiếu hormon tuyến thƣợng thận.
Tác dụng trung bình: 12 - 36 giờ
Prednison, prednãsolon và methylprednisolon chủ yếu dùng làm thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch (điều trị các bệnh tự miễn).
Triamcinolon chủ yếu dùng chống viêm Thuốc này ít ảnh hưởng tới chuyển hoá muối nước nhưng gây nhiều tác dụng không mong muốn với cơ, xương, khớp nhất là triamcinolon chậm (Kenacort) Triamcinolon không dùng cho người dưới 16 tuổi
Dexamethason và betamethason là dẫn xuất có chứa fluor của prednisolon, ít ảnh hưởng tới chuyển hoá muối nước, có tác dụng chống
13 viêm mạnh hơn hydrocortison khoảng 30 lần, thời gian tác dụng kéo dài Vì vậy chúng thường dùng điều trị các trường hợp viêm cấp, chống sốc phản vệ hay phù não cấp.
Thuốc ức chế mạnh sự tăng trưởng, làm tăng tỉ lệ mất xương và ức chế trục vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận nên 2 thuốc này không phải là thuốc lựa chọn hàng đầu cho điều trị viêm mạn.
Các glucocorticoid dùng ngoài cũng có nhiều dạng: bôi tại chỗ, nhỏ mắt, nhỏ tai, phun mù chủ yếu điều trị viêm da và niêm mạc.
Các chế phẩm chứa clo, flo của các corticoid: fluocinolon, f'luometason, clobetason ít hấp thu qua da hay đƣợc dùng điều trị viêm da dị ứng Tuy nhiên khi bôi các chế phẩm này trên da, chúng cũng có khả năng hấp thu một lượng nhất định Đặc biệt, khi da bị tổn thương khả năng hấp thu thuốc qua da sẽ tăng, vì vậy dùng thận trọng với các vết thương hở.
Các chế phẩm dạng khí dung betametason, beclometason (Becotide), budesonid (Rhinocort), Hunisonid thường được dùng điểu trị hen phế quản, viêm mũi dị ứng.
Tác dụng không mong muốn thường gặp: khô miệng, khàn giọng,nhiễm nấm ổ miệng và cổ họng Để giảm các tác dụng không mong muốn này thì phải súc miệng với nước sau khi dùng thuốc.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Corticoid có nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là khi dùng liều cao, kéo dài Sau đây là một số ADR thường gặp:
- Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước.
- Loét dạ dày, tá tràng.
- Vết thương chậm lên sẹo.
- Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường
- Nhƣợc cơ, teo cơ, mỏi cơ.
- Rối loạn phân bố mỡ.
- Suy thƣợng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột.
- Ngoài ra có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác nhƣ: đục thuỷ tinh thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần Khi dùng tại chỗ có thê gây viêm da, teo da, rạn da [6, 13].
* Cách hạn chế tác dụng không mong muốn khi sử dụng corticoid
- Cách uống thuốc Đa số các tác dụng không mong muốn thường có thể phục hồi hoặc giảm thiểu bằng cách giảm liều, cách này thường ưa dùng hơn là ngừng thuốc Tuy nhiên, khi dùng thuốc dạng uống sau khi ăn sẽ hạn chế đƣợc chứng khó tiêu hoặc kích ứng đường tiêu hoá có thể xảy ra Người bệnh điều trị kéo dài, ở liều điều trị có thể phải hạn chế dùng natri và bổ sung kali trong quá trình điều trị.
Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước Lượng nước lớn có tác dụng làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu nhanh hơn.[4]
- Cách lựa chọn dạng bào chế
Corticoid có rất nhiều dạng bào chế khác nhau nhƣ: uống, tiêm, xịt, nhỏ mắt, bôi ngoài da, khí dung , tuy nhiên cần hạn chế sử dụng corticoid toàn thân.
Trong trường hợp người bệnh bị đau cấp tính, cần thuốc xuất hiện tác dụng nhanh thì nên sử dụng thuốc tiêm.
- Các thuốc dùng kèm khác Để điều trị dự phòng, làm giảm các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, có thể dùng các nhóm sau:
Nhóm thuốc ức chế bơm proton (omeprazol 20mg) hoặc ức chế H2
(famotindin 40mg) uống mỗi tối trước khi đi ngủ.[4]
- Điều chỉnh chế độ ăn
Vì thuốc làm tăng dị hoá protein có thể cần thiết phải tăng khẩu phần protein trong quá trình điều trị kéo dài Dùng canxi và vitamin D có thể giảm nguy cơ loãng xương do thuốc gây nên trong quá trình điều trị kéo dài Bổ sung chế độ ăn giàu calci, kali… Hạn chế ăn muối.[4].
Các nguyên tắc chung để sử dụng Glucocorticoid
- Corticoid chủ yếu làm giảm triệu chứng, ít khi chữa khỏi bệnh (trừ điều trị thay thế, bệnh bạch cầu lympho và hội chứng hƣ thận) Vì vậy, mục đích của điều trị bằng GC chỉ để đạt đƣợc sự giảm bệnh có thể chấp nhận đƣợc, không nên đòi hỏi một sự khỏi bệnh hoàn toàn.
- Liều dùng phụ thuộc chỉ định, đường dùng thuốc, mức độ nặng nhẹ của bệnh
Một cách tổng quát, nếu mục đích sử dụng corticoid chỉ để làm giảm đau và các triệu chứng khó chịu không phải ca nguy cấp thì liều khởi đầu phải nhỏ rồi tăng dần cho đến khi đạt yêu cầu giảm đau hay giảm khó chịu có thể chấp nhận đƣợc Trái lại, khi cần điều trị các ca đe dọa tính mạng nên dùng liều lớn lúc khởi đầu để lập tức dập tắt cơn bệnh, nếu chƣa đạt đến kết quả mong muốn thì phải tăng liều 2-3 lần Sau khi bệnh đƣợc kiểm soát phải giảm liều và luôn theo dõi tình trạng bệnh nhân cẩn thận, chẳng hạn trị suy vỏ thƣợng thận cấp Để ức chế miễn dịch thì dùng liều cao hầu giảm tổn thương mô như prednison (hoặc chất tương đương, 0.6- 1 mg/kgx1-2 lần/ngày vào buổi sáng) Khi tình trạng bệnh đã ổn định thì dùng ngày 1 lần rồi nhanh chóng giảm liều Sự giảm liều tùy từng người và tùy đáp ứng lâm sàng Nếu giảm liều quá nhanh có thể làm trầm trọng thêm bệnh, nếu giảm liều quá chậm sẽ gia tăng các tai biến do corticoid.
- Dùng GC tác dụng tại chỗ trực tiếp vào các mô mục tiêu (da, mắt, phổi, khớp xương) thuốc tập trung vào các mô mục tiêu nên liều dùng thấp hơn liều có tác dụng toàn thân nên ít gây tai biến nhất Nhƣng dạng thuốc tại chỗ cũng có thể gây tác dụng toàn thân tùy thuộc tiềm lực của thuốc, liều dùng dạng chế phẩm, kỹ thuật đặt thuốc và tình trạng chỗ da đặt thuốc.
Dùng liều cao trong thời gian ngắn (dưới 1 tuần cho các ca đe dọa tính mạng (hen suyễn cấp) làm giảm nhanh chóng các triệu chứng bệnh với ít tác dụng phụ Dùng liều duy nhất tương đối lớn (Prednison 1-2 mg/kg) không gây tác dụng có hại mà còn giảm đƣợc bệnh Nếu sử dụng thuốc trong thời gian dài ( >1 tuần) các tai biến sẽ tăng theo liều dùng và thời gian sử dụng.
Nếu sử dụng GC dưới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảm liều Sử dụng thuốc lâu dài hơn thì phải giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn Sự giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh nhân và các tác dụng có hại của thuốc Cách hay nhất để ngừa suy vỏ thƣợng thận là dùng cách ngày, 1 liều duy nhất vào 8 giờ sáng.
Cần cân nhắc khi dùng thuốc trong thời kỳ mang thai Các corticosteroid fluor hóa (fludrocortison, triamcinolon, betamethason, dexamethason) dễ dàng qua nhau thai nên cần đƣợc sử dụng thận trọng trong thời kỳ mang thai Trẻ sơ sinh có tiếp xúc với corticosteroid fluor hóa cần đƣợc đánh giá về khả năng suy vỏ thƣợng thận.
Trong thời gian sử dụng GC cần có chế độ ăn thích hợp nhƣ ăn ít đường, mỡ, muối, nhiều ion kali và protid.
- Tuổi tác, liều dùng, thời gian sử dụng, sự đáp ứng của bệnh nhân là yếu tố cần thiết để xác định các tác dụng có hại Chẳng hạn nhƣ tăng huyết áp do corticoid hay xảy ra đối với người già và người suy nhược cơ thể Các bệnh nhân bị bệnh mạn tính hoặc dinh dƣỡng kém sẽ dung nạp kém với GC do giảm protein gắn với GC nên tăng lƣợng thuốc tự do vì thế nên tăng độc tính.
Bất cứ khi nào kê đơn GC cho người bệnh, bác sĩ phải cân nhắc giữa các tác dụng có lợi và các độc tính có thể xảy ra.[5, 7, 9]
Hiện nay có nhiều sản phẩm tổng hợp đƣợc sử dụng trong điều trị. Các thuốc hay đƣợc dùng là prednisolon, prednison và methyl prednisolon, dexamethason, betamethason Một số chế phẩm thường dùng được liệt kê trong bảng 1.1.
Bảng 1.1 Một số chế phẩm thường dùng
Hiệu lực chống Thời gian Liều (mg)
Tên thuốc viêm (tƣơng bán hủy tƣơng đƣơng đƣơng)
Một số tác dụng thường được dùng trong điều trị là tác dụng chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch Các corticosteroid có vai trò điều hoà quá trình gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh khớp Tác dụng này của thuốc phụ nhiều yếu tố như: liều lượng, thời gian dùng thuốc, đường dùng (uống, tiêm, dùng ngoài ) người bệnh, bệnh chính, giai đoạn bệnh, những thay đổi của các tổ chức của cơ thể Điều trị bằng corticosteroid không thể xác định liều chuẩn một cách chặt chẽ được Liều điều trị thường tùy thuộc bệnh nhân, giai đoạn bệnh, chủ yếu phải đạt đƣợc tác dụng điều trị tối đa, hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ Có nhiều biện pháp đƣợc áp dụng để đạt đƣợc các mục tiêu kể trên Khi tăng liều, kéo dài thời gian dùng thuốc sẽ làm tăng hiệu quả điều trị chống viêm, đồng thời cũng tăng nguy cơ tác dụng phụ.
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án lưu của người bệnh vào nằm điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng từ 1/1/201 3 đến 31/12/2013.
- Bệnh nhân là người có chỉ định thuốc corticoid.
- Thời gian điều trị trên 5 ngày.
- Người bệnh phải phẫu thuật.
- Người bệnh tâm thần, mất trí nhớ.
2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu
- Phương pháp hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp
Tại bệnh viện số lƣợng bệnh nhân đƣợc chỉ định dùng corticoid từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2013, sau khi đã loại bỏ những bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ còn lại 329 bệnh án đạt tiêu chuẩn Với số lƣợng bệnh án muốn khảo sát là 100 bệnh án, thì cách lấy là: cứ cách hai bệnh án thì lấy một bệnh án, loại bỏ những bệnh án không dùng thuốc chống viêm không corticoid, lấy đến khi đủ 100 bệnh án thì thôi.
- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid
- Thực trạng sử dụng corticoid:
Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát:
Các đường dùng của thuốc corticoid
Các bệnh mắc phải đƣợc chỉ định corticoid
Tỷ lệ các thuốc khác ngoài corticoid
Các trường hợp thay đổi đường dùng corticoid
Số ngày điều trị sử dụng corticoid
- Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn:
Các ADR gặp trong bệnh án có sử dụng corticoid
Cách hạn chế tác dụng phụ của thuốc corticoid:
+ Thay đổi đường dùng thuốc
+ Sử dụng thuốc để hạn chế tác dụng phụ của corticoid
2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu
+ Sử dụng các phương pháp thống kê y học.
+ Tính trung bình hoặc tỷ lệ phần trăm, sử dụng phầm mềm Exel.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án lưu của người bệnh vào nằm điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng từ 1/1/201 3 đến 31/12/2013.
- Bệnh nhân là người có chỉ định thuốc corticoid.
- Thời gian điều trị trên 5 ngày.
- Người bệnh phải phẫu thuật.
- Người bệnh tâm thần, mất trí nhớ.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu
- Phương pháp hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp
Tại bệnh viện số lƣợng bệnh nhân đƣợc chỉ định dùng corticoid từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2013, sau khi đã loại bỏ những bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ còn lại 329 bệnh án đạt tiêu chuẩn Với số lƣợng bệnh án muốn khảo sát là 100 bệnh án, thì cách lấy là: cứ cách hai bệnh án thì lấy một bệnh án, loại bỏ những bệnh án không dùng thuốc chống viêm không corticoid, lấy đến khi đủ 100 bệnh án thì thôi.
- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid
- Thực trạng sử dụng corticoid:
Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát:
Các đường dùng của thuốc corticoid
Các bệnh mắc phải đƣợc chỉ định corticoid
Tỷ lệ các thuốc khác ngoài corticoid
Các trường hợp thay đổi đường dùng corticoid
Số ngày điều trị sử dụng corticoid
- Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn:
Các ADR gặp trong bệnh án có sử dụng corticoid
Cách hạn chế tác dụng phụ của thuốc corticoid:
+ Thay đổi đường dùng thuốc
+ Sử dụng thuốc để hạn chế tác dụng phụ của corticoid
2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu
+ Sử dụng các phương pháp thống kê y học.
+ Tính trung bình hoặc tỷ lệ phần trăm, sử dụng phầm mềm Exel.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu
Về tuổi của người bệnh, kết quả theo mẫu khảo sát thu được như sau:
Bảng 3.1.Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẫu nghiên cứu:
STT Giới/ Tuổi Ghi chú n % n % n %
- Trong mẫu nghiên cứu, lứa tuổi trên 60 chiếm 26%, còn đa số là trẻ em dưới 6 tuổi chiếm 58%.
- Khảo sát tiêu chí về giới của người bệnh trong mẫu nghiên cứu, kết quả thu được: Người bệnh là nữ chiếm tới 48% Người bệnh là nam giới chiếm 52%.
Kết quả đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.1: Sự phân bố về giới của người bệnh
3.1.2 Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid
Theo kết quả khảo sát chúng tôi nhận thấy mỗi bệnh nhân không chỉ mắc 1 bệnh mà gồm nhiều bệnh Kết quả thể hiện trong bảng 3.2.
Bảng 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid
Số bệnh / 1 bệnh nhân Số lƣợng Tỷ lệ %
Có 33% người bệnh mắc nhiều hơn một bệnh Số người chỉ mắc 1 bệnh là 67% Điều này lý giải có thể do nhóm đối tƣợng nghiên cứu phần lớn là trẻ em nên ít các bệnh kèm theo Kết quả trên đƣợc biểu diễn nhƣ sau:
Hình 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid
3.2 Thực trạng sử dụng thuốc corticoid
3.2.1 Các bệnh mắc phải được chỉ định corticoid
Thông tin này đƣợc ghi theo chẩn đoán của Bác sĩ trên bệnh án khi người bệnh vào khoa điều trị Tỷ lệ được tính là số bệnh án có ghi bệnh tương ứng trên 100 bệnh nhân được khảo sát Kết quả khảo sát thư được nhƣ bảng sau:
Bảng 3.3: Các bệnh mắc phải đƣợc chỉ định corticoid
Bệnh mắc phải Nam Nữ n Tỷ lệ %
1 Viêm phế quản co thắt 12 4 16 16
2 Cúm biến chứng viêm phế quản 4 0 4 4
6 Đợt cấp viêm phế quản mạn 2 2 4 4
8 Viêm thoái hóa khớp gối 0 3 3 3
Theo bảng trên, các bệnh sử dụng tai corticoid tại bệnh viện khá phong phú, gồm 13 nhóm bệnh khác nhau: Viêm phế quản co thắt, Cúm biến chứng viêm phế quản, Viêm họng cấp, Nhiễm khuẩn hô hấp, Viêm phổi, Đợt cấp viêm phế quản mạn, Đợt cấp COPD, Viêm thoái hóa khớp gối, Viêm đường tiết niệu, Viêm tai giữa, Dị ứng thuốc, Tim mạch, Tiêu hóa Trong đó nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất là 42%, sau đó là nhóm viêm phế quản co thắt và viêm phổi chiếm 16%, còn các nhóm bệnh khác nhƣ:cúm biến chứng viêm phế quản, viêm họng cấp, đợt cấp viêm phế quản mãn , đợt cấp COPD, viêm thoái hóa khớp gối, viêm đường tiết niệu, viêm tai giữa, Dị ứng thuốc chỉ chiếm từ 2 -4%.
Kết quả trên đƣợc biểu diễn nhƣ sau:
VPQCT CBCVPQ VHC NKHH VP ĐCVPQM VTHKG
Hình 3.3: Các bệnh mắc phải
VPQCT: Viêm phế quản co thắt VHC: Viêm họng cấp
CBCVPQ: Cúm biến chứng viêm phế quản NKHH: Nhiễm khuẩn hô hấp ĐCVPQM: Đợt cấp viêm phế quản mạn VP: Viêm phổi
VĐTN: Viêm đường tiết niệu VTHKG: Viêm thoái hóa khớp gối
DƢT: Dị ứng thuốc VTG: Viêm tai giữa
3.2.2 Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát
Các loại biệt dƣợc chứa corticoid có tại bệnh viện Cẩm Giàng Trong số này có 3 loại dạng bào chế đã gặp là thuốc viên, ống tiêm và khí dung.
Bảng 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát
Tên quốc tế Biệt dƣợc N Tỷ lệ
1 Prednisolon viên Hanxi-drol 40mg ống tiêm 84 48,8%
2 Methylprednisolon Thylmedi 16 mg Viên nén 34 19,8%
Methylprednisolon đƣợc sử dụng nhiều nhất chiếm 95,4% Trong đó, dạng tiêm chiếm 48,8% và dạng uống chiếm 46,6% Dạng viên uống gặp 2 hoạt chất là prednisolon và metylprednisolon Dạng khí dung với hoạt chất budesonid có 1 biệt dƣợc là Pulmicort Dạng này chỉ có 2,3% dùng cho bệnh nhân hen.
Kết quả biểu diễn nhƣ hình sau:
Prednisolon Hanxi- drol Thylmedi Domenol Pulmicort
Hình 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp trong mẫu khảo sát
3.2.3 Các đường dùng của thuốc corticoid
Mỗi bệnh án đƣợc khảo sát từ lúc vào đến lúc ra viện, theo đó có 176 lƣợt sử dụng thuốc corticoid Tỷ lệ đƣợc tính theo số lƣợt dùng đã gặp trên 176.
Bảng 3.5: Các đường dùng của thuốc corticoid trong mẫu khảo sát
STT Đường đưa thuốc Số lượt dùng Tỷ lệ (%)
Theo bảng trên, đường uống và đường tiêm là 2 đường dùng chủ yếu, chiếm lần lượt 50% và 47,7% Dạng khí dung chỉ có 4 trường hợp, chiếm 2,3%
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.5: Các đường dùng thuốc
3.2.4 Các trường hợp thay đổi đường dùng corticoid
Bảng 3.6: Tỷ lệ các trường hợp chuyển dạng dùng corticoid
STT Thay đổi dạng dùng Số ca Tỷ lệ (%)
3 Không thay đổi đường dùng 30 30
Theo kết quả ở bảng trên, đa số người bệnh được chuyển đổi đường dùng của thuốc chiếm 70% và đều là chuyển từ tiêm sang uống Với các đơn kê corticoid, sau khi sử dụng theo đường tiêm 2-4 ngày bác sĩ chỉ định thuốc uống.
Người bệnh không thay đổi dạng dùng là 30% trong đó có 4 trường hợp không thay đổi đường dùng là sử dụng pumicort chiếm 4%.
3.2.5 Tỷ lệ các thuốc khác ngoài corticoid gặp trong mẫu nghiên cứu
Trong mẫu khảo sát người bệnh được kê khá nhiều loại thuốc ngoài corticoid, tỷ lệ % từng loại thuốc đƣợc tính trên tổng số các loại thuốc đã kê trong mẫu, kết quả nhƣ bảng sau:
Bảng 3.7: Các thuốc khác ngoài corticoid
Số TT Nhóm thuốc N Tỷ lệ %
11 Chế phẩm y học cổ truyền 15 3
- Có 12 nhóm thuốc ngoài các thuốc corticoid đƣợc chỉ định điều trị với 486 lƣợt kê đơn, trong đó cao nhất là nhóm kháng sinh chiếm 19,3% thuốc điều trị tim mạch huyết áp chiếm 13,6% (trong bệnh án nghiên cứu cho thấy có 5 bệnh án có tới 4 loại thuốc nhóm tim mạch) Thuốc an thần gây ngủ (chủ yếu là gardenal và diazepam dùng theo đường uống) chiếm
9,5%, thuốc bổ (vitamin và khoáng chất) chiếm 16,5% Nhóm thuốc hạ nhiệt giảm đau 14,8%, chống dị ứng chiếm 9,1% Đáng chú ý có 2,9% là thuốc giảm tác dụng phụ corticoid.
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Kháng Tim Thuốc Nhóm An thần Hạ nhiệt Chống dị Chống Thuốc Dịch chế Thuốc sinh mạch, lợi tiểu thuốc giảm ứngthoái bổ, truyền phẩm tiêu hóa huyết áp hô hấp đau hóa vitamin YHCT khớp
Hình 3.6: Các thuốc khác ngoài corticoid
3.2.6 Số ngày điều trị sử dụng corticoid
Kết quả tổng kết ở đây chỉ tính số ngày có kê đơn corticoid trong khi thực tế số ngày sử dụng corticoid có thể bằng hoặc ngắn hơn đợt điều trị.
Bảng 3.8: Số ngày điều trị sử dụng corticoid
STT Số ngày Số ca Tỷ lệ %
Theo kết quả ở bảng trên, chỉ có 9 người bệnh sử corticoid trên 10 ngày chiếm 9%, còn lại đều dưới 10 ngày. dụng thuốc
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.7: Số ngày điều trị sử dụng corticoid
3.3 Khảo sát hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn
3.3.1 Hiệu quả thu được sau điều trị
Hiệu quả điều trị đƣợc đánh giá theo quyết định của bác sĩ và đƣợc ghi lại trong bệnh án Khảo sát chỉ tiêu này thu đƣợc nhƣ sau:
Bảng 3.9: Kết quả điều trị của người bệnh
STT Kết quả điều trị Số lƣợng Tỷ lệ %
Có 58% mẫu nghiên cứu đƣợc đánh giá đạt kết quả ổn đinh 38% đƣợc đánh giá là đỡ giảm, 4% đƣợc đánh giá là khỏi bệnh Nhƣ vậy tỷ lệ khỏi với các bệnh có sử dụng corticoid là rất thấp.
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.8: Kết quả điều trị của người bệnh
Khỏi Đỡ, giảm Ổn định
3.3.2 Các ADR gặp trong bệnh án có sử dụng corticoid
Thực tế bệnh nhân sử dụng đồng thời nhiều thuốc nên không thể xác định đƣợc do thuốc nào Các ADR liệt kê trong bảng là theo kết quả ghi trong bệnh án cho cả đợt điều trị.
Bảng 3.10: Các ADR đã gặp
STT Loại ADR Số ca Tỷ lệ(%)
Theo bảng trên có trường hợp 14/100 người bệnh được điều trị gặp phải vấn đề phản ứng có hại của thuốc Trong đó 100% liên quan đến tai biến tiêu hoá Không ghi nhận trường hợp nào liên quan đến tăng huyết áp hoặc đái tháo đường, tâm thần….
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.9: Các ADR đã gặp Đau thượng vị
3.3.3 Cách hạn chế tác dụng phụ không mong muốn của corticoid
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu
Về tuổi của người bệnh, kết quả theo mẫu khảo sát thu được như sau:
Bảng 3.1.Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẫu nghiên cứu:
STT Giới/ Tuổi Ghi chú n % n % n %
- Trong mẫu nghiên cứu, lứa tuổi trên 60 chiếm 26%, còn đa số là trẻ em dưới 6 tuổi chiếm 58%.
- Khảo sát tiêu chí về giới của người bệnh trong mẫu nghiên cứu, kết quả thu được: Người bệnh là nữ chiếm tới 48% Người bệnh là nam giới chiếm 52%.
Kết quả đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.1: Sự phân bố về giới của người bệnh
3.1.2 Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid
Theo kết quả khảo sát chúng tôi nhận thấy mỗi bệnh nhân không chỉ mắc 1 bệnh mà gồm nhiều bệnh Kết quả thể hiện trong bảng 3.2.
Bảng 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid
Số bệnh / 1 bệnh nhân Số lƣợng Tỷ lệ %
Có 33% người bệnh mắc nhiều hơn một bệnh Số người chỉ mắc 1 bệnh là 67% Điều này lý giải có thể do nhóm đối tƣợng nghiên cứu phần lớn là trẻ em nên ít các bệnh kèm theo Kết quả trên đƣợc biểu diễn nhƣ sau:
Hình 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid
Thực trạng sử dụng thuốc corticoid
3.2.1 Các bệnh mắc phải được chỉ định corticoid
Thông tin này đƣợc ghi theo chẩn đoán của Bác sĩ trên bệnh án khi người bệnh vào khoa điều trị Tỷ lệ được tính là số bệnh án có ghi bệnh tương ứng trên 100 bệnh nhân được khảo sát Kết quả khảo sát thư được nhƣ bảng sau:
Bảng 3.3: Các bệnh mắc phải đƣợc chỉ định corticoid
Bệnh mắc phải Nam Nữ n Tỷ lệ %
1 Viêm phế quản co thắt 12 4 16 16
2 Cúm biến chứng viêm phế quản 4 0 4 4
6 Đợt cấp viêm phế quản mạn 2 2 4 4
8 Viêm thoái hóa khớp gối 0 3 3 3
Theo bảng trên, các bệnh sử dụng tai corticoid tại bệnh viện khá phong phú, gồm 13 nhóm bệnh khác nhau: Viêm phế quản co thắt, Cúm biến chứng viêm phế quản, Viêm họng cấp, Nhiễm khuẩn hô hấp, Viêm phổi, Đợt cấp viêm phế quản mạn, Đợt cấp COPD, Viêm thoái hóa khớp gối, Viêm đường tiết niệu, Viêm tai giữa, Dị ứng thuốc, Tim mạch, Tiêu hóa Trong đó nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất là 42%, sau đó là nhóm viêm phế quản co thắt và viêm phổi chiếm 16%, còn các nhóm bệnh khác nhƣ:cúm biến chứng viêm phế quản, viêm họng cấp, đợt cấp viêm phế quản mãn , đợt cấp COPD, viêm thoái hóa khớp gối, viêm đường tiết niệu, viêm tai giữa, Dị ứng thuốc chỉ chiếm từ 2 -4%.
Kết quả trên đƣợc biểu diễn nhƣ sau:
VPQCT CBCVPQ VHC NKHH VP ĐCVPQM VTHKG
Hình 3.3: Các bệnh mắc phải
VPQCT: Viêm phế quản co thắt VHC: Viêm họng cấp
CBCVPQ: Cúm biến chứng viêm phế quản NKHH: Nhiễm khuẩn hô hấp ĐCVPQM: Đợt cấp viêm phế quản mạn VP: Viêm phổi
VĐTN: Viêm đường tiết niệu VTHKG: Viêm thoái hóa khớp gối
DƢT: Dị ứng thuốc VTG: Viêm tai giữa
3.2.2 Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát
Các loại biệt dƣợc chứa corticoid có tại bệnh viện Cẩm Giàng Trong số này có 3 loại dạng bào chế đã gặp là thuốc viên, ống tiêm và khí dung.
Bảng 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát
Tên quốc tế Biệt dƣợc N Tỷ lệ
1 Prednisolon viên Hanxi-drol 40mg ống tiêm 84 48,8%
2 Methylprednisolon Thylmedi 16 mg Viên nén 34 19,8%
Methylprednisolon đƣợc sử dụng nhiều nhất chiếm 95,4% Trong đó, dạng tiêm chiếm 48,8% và dạng uống chiếm 46,6% Dạng viên uống gặp 2 hoạt chất là prednisolon và metylprednisolon Dạng khí dung với hoạt chất budesonid có 1 biệt dƣợc là Pulmicort Dạng này chỉ có 2,3% dùng cho bệnh nhân hen.
Kết quả biểu diễn nhƣ hình sau:
Prednisolon Hanxi- drol Thylmedi Domenol Pulmicort
Hình 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp trong mẫu khảo sát
3.2.3 Các đường dùng của thuốc corticoid
Mỗi bệnh án đƣợc khảo sát từ lúc vào đến lúc ra viện, theo đó có 176 lƣợt sử dụng thuốc corticoid Tỷ lệ đƣợc tính theo số lƣợt dùng đã gặp trên 176.
Bảng 3.5: Các đường dùng của thuốc corticoid trong mẫu khảo sát
STT Đường đưa thuốc Số lượt dùng Tỷ lệ (%)
Theo bảng trên, đường uống và đường tiêm là 2 đường dùng chủ yếu, chiếm lần lượt 50% và 47,7% Dạng khí dung chỉ có 4 trường hợp, chiếm 2,3%
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.5: Các đường dùng thuốc
3.2.4 Các trường hợp thay đổi đường dùng corticoid
Bảng 3.6: Tỷ lệ các trường hợp chuyển dạng dùng corticoid
STT Thay đổi dạng dùng Số ca Tỷ lệ (%)
3 Không thay đổi đường dùng 30 30
Theo kết quả ở bảng trên, đa số người bệnh được chuyển đổi đường dùng của thuốc chiếm 70% và đều là chuyển từ tiêm sang uống Với các đơn kê corticoid, sau khi sử dụng theo đường tiêm 2-4 ngày bác sĩ chỉ định thuốc uống.
Người bệnh không thay đổi dạng dùng là 30% trong đó có 4 trường hợp không thay đổi đường dùng là sử dụng pumicort chiếm 4%.
3.2.5 Tỷ lệ các thuốc khác ngoài corticoid gặp trong mẫu nghiên cứu
Trong mẫu khảo sát người bệnh được kê khá nhiều loại thuốc ngoài corticoid, tỷ lệ % từng loại thuốc đƣợc tính trên tổng số các loại thuốc đã kê trong mẫu, kết quả nhƣ bảng sau:
Bảng 3.7: Các thuốc khác ngoài corticoid
Số TT Nhóm thuốc N Tỷ lệ %
11 Chế phẩm y học cổ truyền 15 3
- Có 12 nhóm thuốc ngoài các thuốc corticoid đƣợc chỉ định điều trị với 486 lƣợt kê đơn, trong đó cao nhất là nhóm kháng sinh chiếm 19,3% thuốc điều trị tim mạch huyết áp chiếm 13,6% (trong bệnh án nghiên cứu cho thấy có 5 bệnh án có tới 4 loại thuốc nhóm tim mạch) Thuốc an thần gây ngủ (chủ yếu là gardenal và diazepam dùng theo đường uống) chiếm
9,5%, thuốc bổ (vitamin và khoáng chất) chiếm 16,5% Nhóm thuốc hạ nhiệt giảm đau 14,8%, chống dị ứng chiếm 9,1% Đáng chú ý có 2,9% là thuốc giảm tác dụng phụ corticoid.
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Kháng Tim Thuốc Nhóm An thần Hạ nhiệt Chống dị Chống Thuốc Dịch chế Thuốc sinh mạch, lợi tiểu thuốc giảm ứngthoái bổ, truyền phẩm tiêu hóa huyết áp hô hấp đau hóa vitamin YHCT khớp
Hình 3.6: Các thuốc khác ngoài corticoid
3.2.6 Số ngày điều trị sử dụng corticoid
Kết quả tổng kết ở đây chỉ tính số ngày có kê đơn corticoid trong khi thực tế số ngày sử dụng corticoid có thể bằng hoặc ngắn hơn đợt điều trị.
Bảng 3.8: Số ngày điều trị sử dụng corticoid
STT Số ngày Số ca Tỷ lệ %
Theo kết quả ở bảng trên, chỉ có 9 người bệnh sử corticoid trên 10 ngày chiếm 9%, còn lại đều dưới 10 ngày. dụng thuốc
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.7: Số ngày điều trị sử dụng corticoid
Khảo sát hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn
3.3.1 Hiệu quả thu được sau điều trị
Hiệu quả điều trị đƣợc đánh giá theo quyết định của bác sĩ và đƣợc ghi lại trong bệnh án Khảo sát chỉ tiêu này thu đƣợc nhƣ sau:
Bảng 3.9: Kết quả điều trị của người bệnh
STT Kết quả điều trị Số lƣợng Tỷ lệ %
Có 58% mẫu nghiên cứu đƣợc đánh giá đạt kết quả ổn đinh 38% đƣợc đánh giá là đỡ giảm, 4% đƣợc đánh giá là khỏi bệnh Nhƣ vậy tỷ lệ khỏi với các bệnh có sử dụng corticoid là rất thấp.
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.8: Kết quả điều trị của người bệnh
Khỏi Đỡ, giảm Ổn định
3.3.2 Các ADR gặp trong bệnh án có sử dụng corticoid
Thực tế bệnh nhân sử dụng đồng thời nhiều thuốc nên không thể xác định đƣợc do thuốc nào Các ADR liệt kê trong bảng là theo kết quả ghi trong bệnh án cho cả đợt điều trị.
Bảng 3.10: Các ADR đã gặp
STT Loại ADR Số ca Tỷ lệ(%)
Theo bảng trên có trường hợp 14/100 người bệnh được điều trị gặp phải vấn đề phản ứng có hại của thuốc Trong đó 100% liên quan đến tai biến tiêu hoá Không ghi nhận trường hợp nào liên quan đến tăng huyết áp hoặc đái tháo đường, tâm thần….
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Hình 3.9: Các ADR đã gặp Đau thượng vị
3.3.3 Cách hạn chế tác dụng phụ không mong muốn của corticoid
Các nội dung sau liên quan đến các cách mà bác sĩ đã khuyến cáo nhằm hạn chế ADR của corticoid. a Về chỉ định cách dùng thuốc corticoid Để hạn chế tai biến, tác dụng phụ của thuốc thì việc chỉ định cách dùng corticoid rất quan trọng Khảo sát các hướng dẫn về cách dùng thuốc ghi trong bệnh án đƣợc kết quả nhƣ bảng sau:
Bảng 3.11: Cách dùng thuốc corticoid
STT Cách uống thuốc Số lƣợng Tỷ lệ (%)
1 Uống trong hoặc sau bữa ăn
2 Uống trong hoặc sau bữa ăn
Trong tổng số 176 trường hợp, số dùng thuốc theo đường uống, có
54 trường hợp được ghi hướng dẫn uống trong hoặc sau bữa ăn ngày 1 lần, chiếm 30,7% Chỉ định uống thuốc trong hoặc sau ăn ngày 2 lần chiếm 34 trường hợp chiếm 19,3%.Tiêm ngày 1 lần là 50 trường hợp chiếm 28,4%, tiêm ngày 2 lần là 34 trường hợp chiếm 19,3 Không có trường hợp nào không ghi thời gian dùng thuốc Chỉ định rõ thời gian dùng thuốc là để tránh tác dụng kích ứng đường tiêu hóa của corticoid.
Tỷ lệ đƣợc biểu diễn nhƣ hình sau:
Uốngtronghoặc sau bữa ăn ngày 1 lần Uốngtronghoặc sau bữa ăn ngày 2 lần
Tiêm ngày 1 lần Tiêm ngày 2 lần Khí dungngày 2 lần Khôngghi cách dùng
Hình 3.10: Cách dùng thuốc corticoid b Sử dụng các thuốc phối hợp để giảm tác dụng phụ của corticoid
Bảng 3.12: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ
STT Nhóm thuốc Tên thuốc Số Tỷ lệ lƣợng (%)
1 Thuốc kháng thụ thể H2 Cimetidinn 200mg 3 21,4
2 Thuốc ức chế bơm Proton Omeprazol 6 42,9
Trong các bệnh án nghiên cứu thì các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ là các thuốc chống loét đường tiêu hóa vì bác sĩ cho rắng tác dụng không mong muốn của các thuốc nhóm corticoid liên quan đến gây viêm, loét đường tiêu hóa Trong mẫu nghiên cứu tổng hợp được 14 trường hợp các thuốc chống loét đường tiêu hóa đó là các thuốc kháng thụ thể H 2 , thuốc ức chế bơm proton; trong đó nhiều nhất là nhóm ức chế H + /K + ATPase (omeprazol chiếm 42,9%, pantoprazol chiếm 14,3%) Thuốc kháng thụ thể H 2 (Cimetidin 200mg) và nhóm thuốc tiêu hóa chiếm chiếm 21,4%.
Kết quả đƣợc biểu diễn ở hình sau:
Hình 3.11: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ
4.1.1 Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Theo kết quả khảo sát về người bệnh phải vào nằm điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm giàng có sử dụng corticoid, chúng tôi thấy chủ yếu mẫu nghiên cứu bệnh nhân nắm ở khoa cấp cứu – nhi Các bệnh nhân đối tƣợng là trẻ nhi với các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, viêm phế quản - phổi vv Và nhóm đối tượng còn lại là người cao tuổi mắc các bệnh mạn tính Cũng do đó mà trẻ em là đối tượng chiếm đa số (dưới 6 tuổi) chiếm 58%, còn ở lứa tuổi từ 60 tuổi trở lên có tỷ lệ 26%, các nhóm lứa tuối khác không nhiếu chiếm từ 3% -7%.
Người bệnh là nam giới chiếm 52% trong tổng số mẫu nghiên cứu, người bệnh là nữ chiếm 48% Điều này phù hợp với đặc điểm của bệnh về tuổi và giới của những loại bệnh thường phải sử dụng corticoid, ví dụ như bệnh xương-khớp Theo nghiên cứu về tình hình bệnh viện tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ 21,94%.
Trẻ em là đối tượng chiếm đa số ( dưới 6 tuổi), chiếm 58%, trong đó ở lứa tuổi từ 60 tuổi trở lên có tỷ lệ người mắc cao chiếm 26%, các nhóm lứa tuối khác không nhiếu chiếm từ 3% -7% Theo kết quả nghiên cứu độ tuổi người bệnh sử dụng corticoid trẻ em dưới 6 tuổi chiếm 58% là rất cao trong khi nhóm đối tƣợng ày là nhóm đói tƣợng phải hạn chế sử dụng corticoid Tác dụng của corticoid là kháng viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch, vì vậy nó đƣợc chỉ định để chữa nhiều bệnh ở trẻ em nhƣ dị ứng, sốc phản vệ (thường là sốc khi dùng thuốc bị dị ứng gây tụt huyết áp), nổi mề đay, phù do dị ứng, bệnh ngoài da (chàm, vẩy nến, viêm da dị ứng), hen phế quản, bệnh khớp (viêm đa khớp dạng thấp, thấp khớp cấp), bệnh thận (hội chứng thận hƣ), bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tiêu hóa (viêm
40 gan mạn tính tự miễn), bệnh ác tính (bệnh bạch cầu cấp dòng lympho, lymphomas, Hodgkin, u nguyên bào thận ), Bệnh về máu (xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, thiếu máu tan máu tự miễn), hội chứng sinh dục - thƣợng thận (tăng sản thƣợng thận bẩm sinh) Tuy vậy đối tƣợng là trẻ em sử dụng trong mẫu nghiên cứu lại cho thấy là các nhiễm khuẩn đường hô hấp.
Corticoid có thể gây ra nhiều tác dụng phụ, ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, đặc biệt khi dùng corticoid dài ngày có thể gây ảnh hưởng đến chức năng tuyến thƣợng thận và làm trẻ chậm phát triển Ngay cả thuốc bôi ngoài da có chứa corticoid khi dùng cho trẻ em để tự chữa bệnh chàm thể tạng cũng có thể gây tác hại cho trẻ nhƣ teo da.
Corticoid có thể gây ra hội chứng Cushing ở trẻ em Đây là tác dụng phụ do sử dụng thuốc corticoid với liều lƣợng cao và kéo dài Ở trẻ bị hội chứng Cushing dễ bị tăng cân, béo phì không cân đối, tích tụ mỡ ở phần bụng và mặt, sau gáy và cổ, còn phần tay chân thì lại gầy và dường như không thay đổi so với trước đây Còn ở trẻ gái đã dậy thì sẽ xuất hiện rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh Tình trạng ức chế tuyến thƣợng thận còn làm da càng ngày càng mỏng dần và rất dễ bị bầm tím, những vết căng giãn màu đỏ tía xuất hiện dưới da Các vết đứt tay, chảy máu hoặc vết côn trùng cắn thì rất lâu lành Khuôn mặt bệnh nhi trở nên tròn nhƣ mặt trăng, kèm theo tình trạng mệt mỏi, yếu cơ, dễ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn.
Corticoid còn gây suy tuyến thƣợng thận, làm trẻ hay mệt mỏi, buồn nôn, nặng hơn nữa có thể gây huyết áp thấp hay tụt huyết áp Corticoid có thể gây bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, loét dạ dày - tá tràng, hạ kali máu (bệnh nhi sẽ bị yếu cơ, có thể loạn nhịp tim) Corticoid còn làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên trẻ dễ bị nhiễm khuẩn (lao phổi, nấm da, zona,thủy đậu ), loãng xương (xương bị mất chất vôi, mỏng dần nên rất dễ bị gãy) Trẻ mọc trứng cá, rậm lông, hoại tử xương vô trùng (thường ở đầu xương đùi), teo cơ (cơ mông, cơ tứ đầu đùi), đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, rối loạn tâm thần kinh (mất ngủ, nóng nảy, kém chú ý, cơn hƣng phấn hay trầm cảm) Thuốc làm trẻ chậm phát triển chiều cao dẫn đến bị lùn. Ðể phòng ngừa và hạn chế những tác dụng phụ, tất cả những trẻ có điều trị thuốc corticoid nên theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa Quan trọng nhất là phải dùng corticoid đúng chỉ định và theo hướng dẫn của thầy thuốc Khi cần dùng lâu dài corticoid phải có bác sĩ chuyên khoa theo thường xuyên để xử trí kịp thời nếu xảy ra tác dụng có hại Không bao giờ được tự ngừng thuốc corticoid đột ngột, nhất là những trường hợp đang dùng liều cao hoặc đã dùng thuốc trong thời gian dài vì có nguy cơ gây suy thƣợng thận cấp nặng, dễ dẫn đến tử vong nếu không đƣợc cấp cứu kịp thời Người bệnh là nam giới chiếm 52% trong tổng số mẫu nghiên cứu, người bệnh là nữ chiếm 48% Điều này phù hợp với đặc điểm của bệnh về tuổi và giới của những loại bệnh thường phải sử dụng corticoid, ví dụ như bệnh xương-khớp Theo nghiên cứu về tình hình bệnh viện tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ 21,94%.
4.1.2 Về thực trạng sử dụng thuốc corticoid
- Có 13 nhóm bệnh gặp trong mẫu nghiên cứu Điều này cho thấy đối tƣợng chỉ định corticoid rất đa dạng, bao gồm nhiều nhóm bệnh Khi xét về từng bệnh nhân, thực tế cho thấy trong nghiên cứu này là: đối tƣợng mắc 1 bệnh gặp chủ yếu là bệnh nhân nhi, còn đối tượng khác, đặc biệt là người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh Những trường hợp này sử dụng corticoid dễ gặp tương tác thuốc bất lợi và tác dụng không mong muốn như tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng Có 13 nhóm bệnh gặp trong mẫu nghiên
42 cứu Điều này cho thấy đối tƣợng chỉ định corticoid rất đa dạng, bao gồm nhiều nhóm bệnh Khi xét về từng bệnh nhân, thực tế cho thấy trong nghiên cứu này là: đối tƣợng mắc 1 bệnh gặp chủ yếu là bệnh nhân nhi, còn đối tượng khác, đặc biệt là người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh. Những trường hợp này sử dụng corticoid dễ gặp tương tác thuốc bất lợi và tác dụng không mong muốn nhƣ tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng.
