ĐẶT VẤN ĐỀ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 nguyÔn thÕ léc NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA G¢Y T£ TñY SèNG B»NG HçN HîP BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO SUFENTANIL[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 nguyễn lộc NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO SUFENTANIL - MORPHIN LIỊU THÊP §Ĩ Mỉ LÊY THAI CHUN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ : 62 72 01 22 tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hà Nội - 2013 Công trình đợc hoàn thành t¹i: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phan Đình Kỷ PGS.TS Công Quyết Thắng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Viện họp Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2013 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê, gây tê sản khoa, đặc biệt mổ lấy thai có nhiều phức tạp hầu hết trường hợp mổ lấy thai phẫu thuật cấp cứu, việc chuẩn bị trước mổ khơng hồn tồn ý muốn, u cầu đặt cho người gây mê là: Đảm bảo an toàn cho mẹ; Đảm bảo an toàn cho thai nhi phát triển trẻ sau sinh; Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành mổ Chúng làm nghiên cứu với tiêu đề “Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm đạt hai mục tiêu sau: So sánh tác dụng gây tê tủy sống mổ giảm đau sau mổ lấy thai bupivacaine 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg fentanyl 20mcg Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ thai nhi gây tê tủy sống sử dụng thuốc nói ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Đề tài phù hợp với chuyên ngành gây mê hồi sức sản khoa - Đề tài có ý nghĩa khoa học thực tiễn, áp dụng nhiều bệnh viện sản khoa - Phối hợp bupivacain với sufentanil gây tê tủy sống mổ lấy thai áp dụng Việt nam, kết hợp với morphin liều thấp 100mcg giúp làm giảm đau sau mổ kéo dài thêm 24 giờ, có lợi cho sản phụ sau mổ đẻ - So sánh hai nhóm nghiên cứu cho kết giảm đau tốt nhóm nghiên cứu Tác dụng giảm đau nhanh mạnh, tác dụng phụ - Không gây ảnh hưởng đến thai nhi Cấu trúc luận án: Luận án có 131 trang, phần đặt vấn đề, kết luận kiến nghị luận án có bốn chương gồm: chương tổng quan 39 trang, chương đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, chương kết nghiên cứu 35 trang chương bàn luận 31 trang Luận án có 40 bảng, 14 biểu đồ, hình ảnh 139 tài liệu tham khảo (44 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng Anh 18 tài liệu tiếng Pháp) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Thai nghén làm thể người mẹ có thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý để đảm bảo tốt cho mẹ thai 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống 1.1.2 Thay đổi hô hấp 1.1.3 Thay đổi hệ tuần hồn 1.1.4 Thay đổi hệ tiêu hóa 1.2 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống mổ lấy thai 1.3 Gây tê vùng cho mổ lấy thai 1.4 Sinh lý đau 1.4.1 Định nghĩa đau Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: đau tình trạng khó chịu mặt cảm giác lẫn xúc cảm tổn thương mô bị tồn (có thực tiềm tàng mơ gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy) 1.5 Các thuốc dùng gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai 1.5.1 Dược lý thuốc tê bupivacain: 1.5.2 Dược lý thuốc Sufentanil 1.5.2.1 Dược động học - Sufentanil tan mỡ nên dược động học tương tự fentanyl - Do sufentanil có mức độ ion hóa cao pH sinh lý mức độ gắn kết với protein huyết tương cao hơn, nên tích phân phối nhỏ thời gian bán thải ngắn fentanyl 1.5.3 Dược lý thuốc Fentanyl 1.5.4 Dược lý thuốc Morphin (loại không chất bảo quản - Opiphin hay Morphin sulphat CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Các sản phụ có định mổ lấy thai đơn 2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: - Các sản phụ có định mổ lấy thai đạt tiêu chuẩn ASA ASA 2, tiêu chuẩn xếp loại Hội gây mê Hoa Kú - Các sản phụ đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Khơng có chống định làm gây tê tủy sống 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Sản phụ có dị dạng cột sống - Sản phụ có bệnh thần kinh - Sản phụ có RLĐM, điều trị thuốc chống đơng máu - Sản phụ có bệnh tim mạch kèm theo - Sản phụ bị sốc - Những sản phụ bệnh cảnh có nguy chảy máu: rau bong non, rau tiền đạo, nghi vỡ tử cung - Những sản phụ dị ứng với thuốc tê - Những sản phụ có nhiễm trùng vùng lưng, tồn thân - Những sản phụ không đồng ý với phương pháp 2.4 Tiêu chuẩn đưa sản phụ khỏi nghiên cứu: - Sản phụ máu mổ nhiều >1000ml - Gây tê tủy sống thất bại, chuyển phương pháp gây mê - Trong mổ có xảy tai biến phẫu thuật gây tê 2.5 Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu: 2.5.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: Đây nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, dựa theo cơng thức tài liệu World Health Organization (1991), Sample size and sampling in medical research, WHO, Geneva để tính cỡ mẫu nghiên cứu sau[91]: n1 n2 [ Z (1 / ) p (1 p ) Z1 [ p1 (1 p1 ) p2 (1 p2 ) ]2 ( p1 p2 ) Trong đó: n1: cỡ mẫu nhóm đối chứng ( nhóm I) n2: cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (nhóm II) P1: % bệnh nhân đau sau tiếng sau mổ dùng bupivacain với fentanyl : ước tính 30% p2: % bệnh nhân đau sau tiếng sau mổ dùng phối hợp bupivacain với sufentanil morphin : ước tính 10% P = (p1+p2)/2 Z1-/2: Hệ số tin cậy mức xác suất 95% (=1,96); Z1-: Lực mẫu (= 80%) theo cơng thức tính : n1 = n2 = 56 - Như đối tượng nghiên cứu chúng tơi tối thiểu nhóm 56 sản phụ Trong đề tài nghiên cứu này, chúng tơi lấy trịn số 60 sản phụ cho nhóm - Tiêu chuẩn chọn đồng 2.5.2 Chia nhóm nghiên cứu: Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, thăm gồm nhóm nhau, nhóm 60 bệnh nhân Mỗi sản phụ tương ứng với lần bắt thăm, bắt thăm xếp vào nhóm thực theo phương pháp - Nhóm I: Phối hợp bupivacain (marcain) 05% tỷ trọng cao 7,5 mg với fentanyl 20 mcg morphin 100 mcg - Nhóm II: Phối hợp bupivacain (marcain) 05% tỷ trọng cao 7,5 mg với sufentanil mcg morphin 100 mcg 2.6 Phương pháp nghiên cứu 2.6.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh 2.6.2 Các phương tiện theo dõi đánh giá: 2.6.3 Phương pháp tiến hành 2.6.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên tuổi, địa định mổ - Khai thác tiền sử bệnh , đặc biệt tiền sử dị ứng kháng sinh, thuốc tê loại khác - Đo chiều cao, cân nặng bệnh nhân - Đếm mạch, đo HA, đếm tần số hô hấp - Kiểm tra xét nghiệm cận lâm sàng - Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ bệnh nhân có chống định gây tê tủy sống , đặc biệt bệnh nội khoa kèm theo bệnh tim, phổi, gan thận có ảnh hưởng đến gây tê tủy sống - Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 – 10) để bệnh nhân tự lượng giá - Giải thích cho bệnh nhân hiểu phương pháp gây tê phiền nạn xảy tiến hành thủ thuật để bệnh nhân hợp tác 2.6.3.2 Kỹ thuật gây tê tủy sống * Cách pha thuốc sufentanil dùng nghiên cứu: Sau bẻ ống thuốc ml/250 mcg sufentanil : Lấy 1ml sufentanil (dung dịch 250 mcg/5 ml) + ml dung dịch Nacl 0,9% thành 10ml (dung dịch 1), dung dịch có nồng độ mcg/ml Lấy bơm tiêm (1ml) hút 1ml thuốc từ dung dịch 1, nghiên cứu dùng 2mcg sufentanil, nên lấy thuốc vạch bơm tiêm 1ml để pha với thuốc tê bupivacain, 2mcg sufentanil gây tê tủy sống nghiên cứu * Cách pha thuốc morphin dung dịch 0,1 mg/ml: Lấy ml morphin (dung dịch 0,01g/ml) + ml NaCl 9‰ = 10 ml (dung dịch 1) Lấy ml dung dịch + ml NaCl 9‰ = 10 ml thu dung dịch có morphin 100mcg/ml, dung dịch dùng để pha với bupivacain gây tê tủy sống nghiên cứu 2.7 Các tiêu theo dõi phương pháp đánh giá 2.7.1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 2.7.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 2.7.3 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ Dựa vào thang điểm VAS, theo Oates: + Tốt : Điểm VAS từ đến điểm + Khá : Điểm VAS từ đến điểm + Trung bình : Điểm VAS từ đến 7điểm + Kém : Điểm VAS từ đến 10 điểm 2.7.4 Các tác dụng không mong muốn: 2.8 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu trẻ sơ sinh 2.9 Xử lí kết nghiên cứu: Các số liệu nghiên cứu thu thập theo phiếu nghiên cứu xử lý Trung tâm dịch tễ học lâm sàng trường Đại học Y Hà nội, phần mềm thống kê Epi DATA SPSS 16.0 - Giá trị p < 0,05 coi khác biệt có ý nghĩa thống kê 2.10 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.2 Tuổi thai định mổ đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Tuổi thai đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3 Tuổi thai (tuần) X ± SD Min - Max 3.3 Thời gian mổ lấy thai Tuổi thai (tuần) Nhóm I Nhóm II (n = 60) 39,25 ± 1,22 38 – 42 (n = 60) 38,83 ± 1,14 38 – 41 p 0,05 Nhận xét: Kết nghiên cứu thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T10 nhóm: nhóm I 2,23 ± 0,62 phút nhóm II 1,58 ± 0,56 phút, so sánh thời gian nhóm có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.4.2.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T6( phút) Bảng 3.7 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T6 Nhóm Nhóm I Nhóm II (n = 60) (n = 60) X ± SD 3,83 ± 1,06 2,95 ± 0,57 Min - Max 2–9 2–5 Thông số T6 p > 0,05 Nhận xét: Thời gian chờ cảm giác đau mức T6 nhóm nghiên cứu có khác nhau, nhiên khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.4.3.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T4( phút) Bảng 3.8.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T4 Nhóm Nhóm I Nhóm II (n = 60) (n = 60) X ± SD 6,28 ± 1,39 4,68 ± 0,97 Min - Max 4–8 3–5 Thông số T4 p >0,05 Nhận xét: Kết nghiên cứu thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T4 cho thấy nhóm I 6,28 ± 1,39 phút nhóm II 4,68 ± 0,97 phút, thời gian nhóm II ngắn nhóm I.Tuy nhiên so sánh nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.4.4 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat 11 3.5.3 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M II Bảng 3.13.Thời gian khởi phát ức chế vận động M II M II Nhóm I (n = 60) 6,07 ± 0,98 Nhóm II (n = 60) 6,37 ± 0,89 Min–max 4÷8 5÷8 Mức độ p > 0,05 Nhận xét: Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M II nhóm I 6,07 ± 0,98 phút nhóm II 6,37 ± 0,89 phút, thời gian nhóm II dài nhóm I Tuy nhiên khác khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 3.5.4 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M III( phút) Bảng 3.14.Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M III Mức độ Nhóm I (n = 60) Nhóm II (n = 60) M III 7,67 ± 0,71 7,97 ± 0,72 Min–max 7÷9 ÷ 10 p > 0,05 Nhận xét: Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M III nhóm I là: 7,67 ± 0,71 phút, tối đa phút nhóm II 7,97 ± 0,72 phút, tối đa 10 phút Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 3.5.5 Thời gian khởi phát ức chế vận động trung bình(phút) 3.5.6 Thời gian phục hồi vận động hồn toàn mức M III( phút) 3.5.7 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn mức M II( phút) 3.5.8 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn mức M I (phút) 3.5.9 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn mức M0( phút) Bảng 3.19 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn mức M0 Thơng số Nhóm I Nhóm II p 12 M0 Min – Max (n = 60) (n = 60) 165,56 ± 18,09 156,11 ± 19,21 140 ÷ 185 135 ÷ 185 > 0,05 Nhận xét: Thời gian phục hồi vận động hồn tồn mức M0 nhóm I 165,56 ± 18,09 phút nhóm II 156,11 ± 19,21 phút, nhóm II phục hồi vận động nhanh nhóm I Tuy nhiên khác khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 3.6 Tác dụng giảm đau sau mổ 3.6.1 Thời gian giảm đau sau mổ ( giờ) Bảng 3.21 Thời gian giảm đau sau mổ Thời gian Nhóm I Nhóm II (Giờ) X ± SD (n = 60) 23,23 ± 0,75 (n = 60) 24,80 ± 1,09 Min – max 21 – 26 23 – 28 p 0,05 3.9 Các tác dụng không mong muốn 3.9.1 Mức độ an thần Trong nghiên cứu này, sản phụ hai nhóm hồn tồn tỉnh táo 3.9.2 Tác dụng phụ nôn - buồn nôn Bảng 3.31 Tác dụng phụ buồn nơn, nơn Nơn, buồn nơn Có Khơng Nhóm I n Tỷ lệ % 3,3 58 96,7 Nhóm II n Tỷ lệ % 11,7 53 88,3 p >0,05 14 Tổng Nhận xét: 60 100 60 100 Tỷ lệ nơn buồn nơn nhóm II cao nhóm I Nhưng so sánh gữa nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, với p> 0,05 3.9.3 Tác dụng phụ bí tiểu Bảng 3.32 Tác dụng phụ bí tiểu Nhóm I Tỷ lệ % Nhóm II Tỷ lệ % Bí tiểu n Có 0,0 3,3 Không 60 100 58 96,7 n p >0,05 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: Tác dụng phụ bí tiểu nhóm II 3,3% nhóm I khơng có trường hợp bí tiểu sau mổ lấy thai Sự khác biệt nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 3.9.4 Tác dụng phụ: ngứa, ban, mẩn Bảng 3.33 Tác dụng phụ ngứa, ban, mẩn Ngứa, ban, mẩn Có Khơng Tổng Nhóm I n Tỷ lệ % Nhóm II n Tỷ lệ % 57 60 52 60 95 100 13,3 86,7 100 p >0,05 Nhận xét: Tỷ lệ ngứa nhóm II 13,3% cao nhóm I, nhóm I kết 5% Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 3.10 Ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh gây tê tủy sống thuốc nghiên cứu 3.10.1 Đánh giá số Apgar 15 Bảng 3.34 Chỉ số Apgar trung bình Nhóm I Nhóm II Phút thứ X ± SD 8,23 ± 0,04 X ± SD 8,35 ± 0,05