BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ VIẾT THI NGHIÊN CỨU CHẪN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành NGOẠI TIÊU HÓA Mã số 9 72 01 04 T[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y NGƠ VIẾT THI NGHIÊN CỨU CHẪN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 72 01 04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2023 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên PGS.TS Lê Thanh Sơn Phản biện : PGS.TS Phạm Đức Huấn Phản biện : PGS.TS Vũ Huy Nùng Phản biện : PGS.TS Trịnh Tuấn Dũng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi : 14 00 ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Người cao tuổi phải đối mặt với nhiều bệnh mạn tính suy giảm chức nhiều quan, tổ chức Số lượng người cao tuổi giới khoảng 30 năm trở lại tăng nhanh chưa thấy lịch sử Năm 1980, giới có 378 triệu từ độ tuổi 60 trở lên Sau 30 năm, dân số người cao tuồi 759 triệu ước tính đến năm 2050 số tỷ người Việt Nam không nằm xu hướng chung giới Tỷ lệ người cao tuổi nước ta gia tăng nhanh chóng thập kỷ qua, năm 1989 7,2%; năm 1999 8,3% năm 2009 9,5% Theo nghiên cứu giới, ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) bệnh lý phổ biến nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng thứ tư bệnh lý ung thư Bệnh gặp nhiều nước Đơng Nam Á (trong có Việt Nam), Châu Phi phần sa mạc Sahara, gặp Châu Mỹ, Châu Âu, Bắc Mỹ Bệnh thường gặp gây tử vong cao nam giới Nhờ tiến y học, hiểu biết rõ nguyên, chế bệnh sinh tìm nhiều phương pháp chẩn đốn, điều trị, phòng bệnh hiệu hơn, ung thư gan bệnh lý ác tính, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao Hiện nước ta, ngồi điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan cắt gan cịn có số phương pháp điều trị khác ứng dụng: thắt động mạch, chích cồn vào khối u, hố thun tắc động mạch gan, phá hủy u sóng cao tần, xạ trị Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan đánh giá phương pháp điều trị hiệu UTBMTBG người cao tuổi có thực phát trễ không, biểu lâm sàng cận lâm sàng với lợi ích phẫu thuật cắt gan theo Takasaki điều trị triệt để UTBMTBG nhóm đối tượng có an tồn hiệu khơng? Chính chúng tơi thực nghiên cứu "Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan người cao tuổi” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Ung thư biểu mô tế bào gan người cao tuổi phẫu thuật cắt gan theo Takasaki Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan theo Takasaki điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan người cao tuổi số yếu tố liên quan Những đóng góp luận án: Nghiên cứu chẩn đốn điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan người cao tuổi có đóng góp cho lĩnh vực khoa học chuyên ngành hiểu biết thêm lâm sàng cận lâm sàng ung thư tế bào gan người cao tuổi kết phẫu thuật cắt gan theo Takasaki điều trị ung thư tế bào gan số yếu tố liên quan đến tiên lượng sống còn, tái phát bệnh lý Cấu trúc luận án Luận án gồm 118 trang Trong có 25 bảng, 20 hình 10 biểu đồ Phần đặt vấn đề trang; chương 1: tổng quan tài liệu 40 trang; chương II: đối tượng phương pháp nghiên cứu 24 trang; chương III: kết nghiên cứu 24 trang Bàn luận 27 trang; danh mục cơng trình cơng bố kết nghiên cứu đề tài luận án trang; tài liệu tham khảo: 149 tài liệu gồm 20 tài liệu tiếng Việt, 129 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái quát người cao tuổi 1.1.1 Định nghĩa Lão hóa q trình sinh học tự nhiên mang tính tất yếu ngồi tầm kiểm sốt người Tùy theo đặc trưng xã hội mà già hóa có ý nghĩa khác Vì vậy, khái niệm người cao tuổi không giống quốc gia, khu vực khác giới Với đa số quốc gia phát triển, độ tuổi quy định người cao tuổi phải từ 65 tuổi trở lên Để thuận tiện cho việc so sánh quốc gia, liên hiệp quốc chấp nhận mốc để xác định dân số NCT từ 60 tuổi trở lên Quy định đề cập Luật người cao tuổi Việt Nam 1.1.2 Một số đặc trưng nhân học người cao tuổi giới Việt Nam Già hóa dân số tượng mang tính tồn cầu, xảy quốc gia ảnh hưởng đến quốc gia, dân tộc Dân số NCT nhiều nước giới tăng nhanh tiếp tục tăng năm tới số lượng tỷ lệ tổng dân số Mặc dù NCT tăng tất nơi giới, tốc độ phát triển nhanh lại diễn nước phát triển Trung bình năm, dân số NCT giới có thêm 29 triệu người, 80% số nước phát triển Như kết tất yếu, tỷ lệ dân số NCT sống nước phát triển năm 2010 65% tăng lên 80% vào năm 2050 1.1.3 Đặc điểm sức khỏe người cao tuổi Người cao tuổi thường kết hợp suy giảm chức quan, tổ chức thể làm cho sức khỏe người cao tuổi bị suy giảm thường mắc bệnh mạn tính Kết nghiên cứu gần sức khỏe người cao tuổi Việt Nam cho thấy: Có khoảng từ 18,1- 57,7% người cao tuổi tự đánh giá có sức khỏe 4/5 số người cao tuổi mắc bệnh mạn tính trung bình người cao tuổi có khoảng 2,1 bệnh mạn tính Thách thức lớn việc chăm sóc sức khỏe người cao tuổi mơ hình ngun nhân bệnh tật NCT thay đổi nhanh chóng khiến cho gánh nặng “bệnh tật kép” ngày rõ Một mặt, NCT phải chịu nhiều bệnh lão hóa gây ra; mặt khác, NCT phải chịu bệnh phát sinh thay đổi lối sống tác động trình tăngtrưởng phát triển kinh tế Những bệnh thường gặp người cao tuổi bệnh mạn tính như: bệnh mạch vành, tăng huyết áp (THA), đột quỵ, đái tháo đường, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thối hóa khớp, lỗng xương, sa sút trí tuệ, trầm cảm, mù lòa giảm thị lực; bệnh nguyên nhân gây giảm sút sức khoẻ người cao tuổi 1.2 Chẩn đoán xác định bệnh ung thư tế bào gan UTBMTBG thường không biểu triệu chứng lâm sàng bệnh giai đoạn (GĐ) trễ Đây nguyên nhân mà trước bệnh ung thư gan thường bị chẩn đốn muộn, có khả điều trị triệt để Hiện nay, nhờ hiểu biết rõ yếu tố nguy cơ, phổ biến chương trình tầm sốt ung thư, hỗ trợ phương tiện chẩn đốn hình ảnh, UTBMTBG chẩn đốn sớm xác nhiều 1.2.1 Vai trị chất điểm ung thư 1.2.1.1 Alpha – Feto Protein (AFP) AFP loại protein tế bào gan tiết GĐ thai Ở người lớn, chất có nồng độ cao máu gợi ý UTBMTBG xuất Tuy nhiên, nồng độ AFP tăng cao số trường hợp: viêm gan mạn tính, ung thư tinh hồn, ung thư tế bào ống mật Theo APASL năm 2010, với khối u nhỏ cm, độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương AFP sau: Bảng 1.1: Giá trị AFP chẩn đoán ung thư tế bào gan Giá trị AFP (ng/ Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán ml) dương 20 49% - 71% 49% - 86% 1,28 - 4,03 200 04% - 31% 76% -100% 1,13 - 54,25 Do đó, Hiệp hội Nghiên cứu bệnh Gan giới Nhật, Mỹ, châu Âu châu Á Khuyến cáo nên xem giá trị AFP 200ng/ml, ngưỡng xác định khả cao bệnh nhân có UTBMTBG Các Khuyến cáo nhấn mạnh, AFP cao có vai trị gợi ý chẩn đốn tiên lượng bệnh xấu khơng mang ý nghĩa chẩn đốn xác định UTBMTBG Nồng độ AFP máu người cao tuổi bị UTBMTBG nhiều nghiên cứu cho thấy thấp so với người trẻ, đặc biệt nhóm AFP < 400 ng/ml Điều làm giảm gợi ý chẩn đoán UTBMTBG 1.2.1.2 Một số chất điểm UTBMTBG khác Lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP (AFPL3): AFP-L3 dùng để phân biệt gia tăng AFP trường hợp UTBMTBG với trường hợp u lành tính gan Ngưỡng giá trị bình thường AFP-L3 5% Prothrombin induced by vitamin K absence-II (PIVKA II) hay gọi Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP): PIVKA II prothombin bất thường, tăng huyết trường hợp UTBMTBG Ngưỡng giá trị bình thường PIVKA II 40 mAU/ml Các dấu sinh học khác Glypican-3 (GPC3), Golgi protein 73 (GP73), Osteopontin, circulating cell free DNA, microRNA chưa có vai trị rõ ràng chuyên môn lẫn hiệu kinh tế Sự kết hợp dấu sinh học AFP, AFP-L3 PIVKA II huyết cải thiện độ nhạy tầm soát chẩn đoán UTBMTBG mà khơng làm giảm độ chun biệt, nên sử dụng việc kết hợp thực tế lâm sàng 1.2.2 Vai trị chẩn đốn hình ảnh Siêu âm chẩn đốn UTBMTBG có độ nhạy thay đổi từ 33-96%, độ đặc hiệu 90% Hình ảnh siêu âm UTBMTBG đa số tổn thương echo dày, số có echo hỗn hợp hoại tử trung tâm hay xơ hóa Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại: Chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) hay Cộng hưởng từ (CHT) Trên phim CCLĐT hay CHT, UTBMTBG điển hình thể hình ảnh tăng bắt thuốc cản quang hay cản từ động mạch thải thuốc tĩnh mạch hay muộn Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý nội khoa, đặc biệt chức thận suy giảm Cần ý CCLVT hay CHT đối tượng dễ gây suy thận nặng thêm Giá trị chẩn đoán hai phương pháp cận lâm sàng người cao tuổi tốt người trẻ 1.2.3 Vai trò sinh thiết gan Sinh thiết gan để xác định chất mô học khối u tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư Tùy thuộc vị trí, kích thước kinh nghiệm người thực hiện, sinh thiết u gan hướng dẫn siêu âm có độ nhạy thay đổi từ 70-90% Một nghiên cứu cho thấy khả sinh thiết thấy tế bào ung thư khoảng 60% cho TH khối u nhỏ cm 1.3 Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phẫu thuật 1.3.1 Chỉ định Tiêu chuẩn chọn BN cắt gan giới thay đổi Ngay phác đồ Hướng dẫn điều trị UTBMTBG nước châu Âu- Mỹ châu Á có nhiều điểm khác Các nước Âu Mỹ có khuynh hướng sử dụng phác đồ Hướng dẫn BCLC, định ghép gan TACE chiếm ưu thế, định cắt gan tương đối bị giới hạn, gồm khối u đơn độc (giai đoạn sớm, khối u nhỏ cm hay giai đoạn sớm, kích thước khối u từ 25 cm) Trong đó, Châu Á có khuynh hướng mở rộng định điều trị cho nhóm phẫu thuật hủy u RFA Khi khối u khu trú gan, chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính, cịn khả cắt bỏ có định cắt gan Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTBMTBG phát muộn, bệnh GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ Hướng dẫn điều trị Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp Việc điều trị UTBMTBG người cao tuổi gặp nhiều khó khăn: phát giai đoạn muộn (bệnh nhân khơng chịu khám tầm soát bệnh, thiếu kiến thức, người nhà quan tâm người già, phát bệnh lại khơng đồng ý điều trị…) Cho nên, cần thiết nghiên cứu điều trị UTBMTBG người cao tuổi Đánh giá chức gan trước mổ, giai đoạn bệnh UTBMTBG yếu tố quan trọng việc chọn lựa BN cho định phẫu thuật cắt gan Bảng phân loại Child-Pugh nhiều nơi sử dụng làm phương tiện đánh giá chức gan trước mổ Theo Khuyến cáo Các Hiệp hội Phẫu thuật gan mật Thế gới, cắt gan cho BN xơ gan Child-Pugh A hay B (đối với Child-Pugh B, cắt gan tối thiểu) Bảng 1.2 Phân loại chức gan theo Child-Pugh Điểm Lâm sàng sinh hóa Albumin (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8 Bilirubin (mg/dl) 3 Prothrombin % > 60 40 - 60 < 40 Prothrombin INR 2,3 Bệnh não gan Khơng Trung bình Nặng Cổ chướng Khơng Trung bình Nặng Hiệp hội Nghiên cứu bệnh Gan Hoa kỳ Châu Âu khuyến cáo cắt gan phương pháp an toàn BN chưa có tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) nồng độ bilirubin máu bình thường Áp lực TMC đo trực tiếp cách đặt catheter qua tĩnh mạch cảnh, qua da xuyên gan hay qua tĩnh mạch mạc treo ruột Độ chênh áp tĩnh mạch gan ≤ 10mmHg cho phép thực cắt gan an tồn Trong TH khơng thể đo trực tiếp, áp lực TMC đánh giá thông qua dấu hiệu gián tiếp phì đại lách, số lượng tiểu cầu độ dãn tĩnh mạch thựcquản Đánh giá chức gan thông qua khả thải Indocyanine green gan nhiều tác giả Châu Á thực thường qui trước mổ Cùng quan điểm trên, tác giả Hàn Quốc cho đánh giá độ thải Indocyanine thể tích gan cịn lại sau mổ yếu tố quan trọng để hạn chế biến chứng suy chức gan sau mổ 1.3.2 Cắt gan theo phương pháp Takasaki Giải phẫu gan phân chia cuống Glisson theo Takasaki: Takasaki mô tả giải phẫu ứng dụng dựa cấu trúc cuống Glisson rốn gan Theo Takasaki gan chia thành phân thùy thùy đuôi phân thùy gan bao gồm phân thùy phải, phân thùy phân thùy trái Mỗi phân thùy gan chiếm 30% thể tích gan thùy chiếm 10% thể tích gan Tại cuống gan đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa ba thành phần riêng biệt đến nơi tiếp giáp với nhu mô gan (gọi Hilar plate tạm dịch mặt phẳng rốn gan) bao Glisson bao bọc ba thành phần thành cuống Glisson vững chắc vào nhu mô gan Trong gan nhánh tiếp tục phân chia thành nhánh thứ cấp cho hạ phân thùy gan Các nhánh thứ cấp tiếp tục phân chia nhỏ dần thành nhánh tận ngoại vi Các nhánh tận cuống Glisson cho vùng nhu mơ gan nhỏ tương ứng có dạng hình nón Vì đơn vị Takasaki gọi cone unit Mỗi hạ phân thùy gan thường có từ 6-8 đơn vị hình nón Trong cắt gan giới hạn, cắt bỏ hay nhiều đơn vị hình nón hạ phân thùy tương ứng Phẫu tích rốn gan ln ln bộc lộ ba cuống Glisson tương ứng với gan trái, phân thùy trước phân thùy sau Thắt cuống Glisson giúp nhận biết ranh giới rõ ràng phân thùy gan thay đổi màu sắc bề mặt gan thiếu máu nhu mơ Hình 1.1 Phẫu tích để kiểm soát ba cuống Glisson rốn gan Các ưu điểm phương pháp cắt gan theo kiểu Takasaki: Thuận lợi mặt kỹ thuật: Kiểm soát máu vào gan chọn lọc triệt để Nhận biết cách xác rõ ràng ranh giới phân chia phân thùy gan, hạn chế chảy máu cắt nhu mô Bảo tồn chức gan: Tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại Giúp để lại phần gan dự kiến bảo tồn tương đối xác, hạn chế suy gan Triệt để phương diện ung thư học: Cắt gan theo giải phẫu lấy trọn phân thùy hay hạ phân thùy mang u di theo tĩnh mạch cửa giúp hạn chế tái phát Hình 1.2 Cắt phân thùy trước Hình 1.3 Đơn vị hình nón hạ phân thùy 1.3.3 Tình hình cắt gan điều trị UTBMTBG nước Nghiên cứu Đoàn Hữu Nam tổng số 4062 bệnh nhân UTTBG năm 1995-2003 bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 88% có nhiễm viêm gan siêu vi, đồng nhiễm B, C chiếm tỷ lệ 3,8% Đa số bệnh nhân đến viện giai đoạn trễ, tỷ lệ mổ 8,4% 79% giai đoạn IIIA IIIB theo phân loại UICC Các biến chứng thường gặp tỷ lệ tử vong Chảy máu phẫu thuật phải truyền máu tai biến thường gặp Theo Văn Tần 24,5%, Đoàn Hữu Nam 27,2% Kết nghiên cứu Văn Tần cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ (8,6%), cổ chướng (5,3%) suy gan (4,6%) biến chứng thường gặp sau cắt gan Nghiên cứu Triệu Triều Dương (2015) [70] biến chứng thường gặp bao gồm: tràn dịch màng phổi 13,1%, áp xe hồnh 2%, rị mật 2%, chảy máu sau mổ 1,16% suy gan 0,29% 11 U gan đơn độc nhiều u khu trú gan trái,gan phải phân thùy, hạ phân thùy mà bỏ ngun khối Kích thước u: nhóm: U ≤ cm > cm Thể trạng bệnh nhân Chọn BN có số ECOG đến phân loại tình trạng sức khỏe Châu Âu tổ chức Y tế Thế giới 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Được phẫu thuật cắt gan không thực theo phương pháp Takasaki - Giải phẫu bệnh sau mổ UTBMTBG 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, can thiệp lâm sàng, khơng nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Dự kiến tỷ lệ thành công phẫu thuật 90% theo nghiên cứu Yamamoto 2014 Dựa vào công thức ước tính cỡ mẫu: p (1 – p) n = Z2 (1 – α) ) d2 Trong đó: n: cỡ mẫu : mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy 95%) Z: giá trị thu từ bảng Z ứng với giá trị = 0,05 (Z1-α) /2=1,96) P: tỷ lệ thành công phương pháp cắt gan d: Sai số cho phép 0,05 Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu chúng tơi tính tốn cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu 45 bệnh nhân 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu - Máy xét nghiệm XN2000, CS5100, CR1800 - Máy siêu âm SAMSUNG HS40 - Máy chụp cắt lớp 64 lát cắt GE BRIVO 0385 - Máy chụp cộng hưởng từ - Bộ kéo sườn chuyên cho mổ cắt gan (Takasagoika Nhật Bản) Bộ dụng cụ luồn dây thắt cuống gan tự tạo - Dao đốt điện đơn cực, dao đốt điện lưỡng cực có kênh nước 12 - Bộ Satansky kẹp cuống Glisson tĩnh mạch gan Kìm Kelly kẹp nhu mô gan - Dao đốt siêu âm Harmonic Scapel mổ mở cắt nhu mơ gan 2.2.4 Các qui trình kỹ thuật áp dụng 2.2.4.1 Qui trình thăm khám chẩn đoán ung thư tế bào gan - Khai thác triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy - Xét nghiệm đánh giá chức gan, AFP máu, chất điểm viêm gan - Siêu âm bụng, chụp CLVT Nếu kết chưa khẳng định UTBMTBG chụp CHT Sinh thiết gan kết CHT khơng có hình ảnh điển hình 2.2.4.2 Qui trình phẫu thuật cắt gan theo Takasaki * Tư bệnh nhân phẫu thuật viên BN nằm ngửa, chân khép, phẫu thuật viên đứng bên phải, người phụ mổ đứng bên trái, người phụ mổ đứng bên phẫu thuật viên * Các bước thực phẫu thuật Bước 1: mở bụng đường J hay sườn bên lộ phẫu trường Bước 2: thám sát ổ bụng:tình trạng xơ gan, u bề mặt hay sâu, xâm lấn Bước 3: Kiểm soát máu vào gan phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki Kiểm sốt cuống Glisson gan phải gan trái Kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước phân thùy sau Thắt chọn lọc cuống Glisson giúp xác định ranh giới giải phẫu phân thùy gan Bước 4: di động gan Bước 5: Kiểm soát máu khỏi gan Kiểm soát tĩnh mạch gan phải ngồi nhu mơ Kiểm sốt tĩnh mạch gan gan trái: thường nhu mô Bước 6: Cắt nhu mô gan Cắt nhu mô gan theo diện cắt gan đánh dấu cách bóp nát nhu mơ để bộc lộ cuống mạch Tìm buộc nhánh mạch máu đường mật mặt cắt Cắt tĩnh mạch gan: tĩnh mạch gan cắt kết thúc cắt nhu mơ Khâu tĩnh mạch gan Prolene 5.0 13 Bước 7: Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt đóng bụng Tất trường hợp cắt gan theo phương pháp Takasaki 2.2.4.4 Qui trình theo dõi, chăm sóc sau mổ 2.2.4.5 Quy trình theo dõi, tái khám sau xuất viện 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu 2.2.5.1 Đặc điểm chung * Tuổi: tính theo năm thời điểm phẫu thuật * Giới: tỉ lệ nam nữ 2.2.5.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng * Đặc điểm lâm sàng: đau, mệt mỏi, chán ăn, vàng da, u bụng * Yếu tố nguy * Đặc điểm cận lâm sàng: số Albumin, Bilỉubin, Tiểu cầu, TQ, TCK, AFP máu đặc điểm siêu âm bụng, chụp CLVT, CHT, sinh thiết gan 2.2.5.3 Kết phẫu thuật cắt gan theo Takasaki số yếu tố liên quan Trong mổ - Thời gian phẫu thuật - Lượng máu (ml) - Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu, lượng máu truyền - Tai biến mổ - Đánh giá mối liên quan vị trí u, tình trạng xơ gan với thời gian mổ - Đánh giá mối liên quan vị trí u, tình trạng xơ gan với lượng máu - Bệnh phẩm: • Khoảng cách từ khối u đến diện cắt • Diện cắt cịn tế bào ung thư hay khơng • Tổn thương giải phẫu bệnh: loại tế bào ác tính, mức độ biệt hố, xơ gan vi thể, di hạch - Xếp giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 Sau mổ - Các biến chứng: suy gan, chảy máu, rò mật, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ - Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo - Thời gian nằm viện - Tử vong sau mổ 14 Kết xa số yếu tố liên quan - Thời gian sống thêm trung bình 1, 2, năm - Tỉ lệ tái phát 1, 2, năm - Phân tích số yêu tố liên quan thời gian sống thêm tái phát: AFP, kích thước u, giai đoạn bệnh, truyền máu 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu * Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 20.0 Excel 2016 * Số liệu trình bày dạng bảng biểu đồ * Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.3 Đạo đức nghiên cứu y học Hội đồng đạo đức Học viên Quân Y thông qua CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi Tuổi thấp 60 tuổi, tuổi cao 78 tuổi; tuổi trung bình: 65,8 ± 4,7 Nhóm tuổi tập trung nhiều từ 60 đến 70 tuổi (75%) 3.1.2 Giới Giới nữ chiếm 30%; nam 70% Tỉ lệ nam/nữ: 7/3 (2,33) 3.2 Lâm sàng 3.2.1 Yếu tố nguy Tỉ lệ viêm gan nhiễm HCV (38,4%), HBV 36,7%, đồng nhiễm HBV HCV 3,3%, viêm xơ gan rượu 3,3%, 18,4% nguyên nhân khác 3.2.2 Triệu chứng 65% bệnh nhân có đau bụng, mệt mỏi-ăn 40%, tình cờ phát u 38%, tự sờ thấy u 5% 3.2.3 Bệnh kết hợp Bảng 2.3: Bệnh kết hợp Bệnh lý kết hợp Tim mạch Tăng huyết áp Nhồi máu tim cũ/ đau thắt ngực Số BN (n) 32 Tỉ lệ (%) 52,4 13,1 15 Hơ hấp Chuyển hóa Suy tim Hen Bệnh phổi tắc nghẽn mạn Đái tháo đường Loãng xương, bệnh lý xương khớp 3 5 14,7 13,1 10 16,3 Bệnh tăng huyết áp chiếm cao với 52,4%, bệnh phổi tác nghẽn mạn tính, đái tháo đường bệnh mạch vành 3.2.4 Nguy phẫu thuật ASA I: 30%, ASA II: 70% 3.3 Xét nghiệm máu 3.3.1 Chức gan trước mổ Child A: 95%, Child B: 5% 3.3.2 Số lượng tiểu cầu: 60 trường hợp lớn 100.000 /mm3 3.3.3 Nồng độ AFP trước mổ AFP trung bình 237,5 ng/ml (cao 2000 ng/ml, thấp 1,83 ng/ml) Tỉ lệ AFP ≥ 400 chiểm 11,7% 3.4 Hình ảnh học 3.4.1 Siêu âm bụng Chủ yếu U có ranh giới rõ (95%) u giàu mạch máu (98,3%) 3.4.2 Chụp cắt lớp vi tính Đa số khối u có tỉ trọng khơng đồng trước tiêm thuốc (80%) Khối u có đặc điểm điển chiếm tỉ lệ 82% 3.4.3 Chụp cộng hưởng từ Chụp CHT 11 BN chưa có đặc điểm điển hình CLVT, ghi nhận BN có đặc điểm điển hình UTBMTBG 3.4.4 Sinh thiết u gan qua siêu âm Có bệnh nhân định sinh thiết chưa chẩn đốn xác định bàng hình ảnh học Kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tế bào gan 3.5 Giải phẫu bệnh 3.5.1 Số lượng u Đa số U đơn độc 93,3%, tỉ lệ đa u 6,7% 3.5.2 Kích thước u Trung bình 5,7 ± 1,8 cm (nhỏ 3,8 cm, lớn 11 cm) U < cm: 56,7%, u ≥ cm chiếm 43,3% 3.5.3 Độ biệt hóa 16 Đa số u có độ biệt hóa cao 43,4 % 41,7%, loại biệt hóa vừa chiếm tỉ lệ thấp với 15% 3.5.4 Vỏ bao u Tỉ lệ u có vỏ bao chiếm đa số với 86,7%, u khơng có vỏ bao 13,3% 3.6 Kết phẫu thuật yếu tố liên quan 3.6.1 Trong mổ 3.6.1.1 Vị trí u Bảng 2.4: Vị trí u Vị trí u HPT II HPT IV HPT V HPT VI HPT VII HPT VIII Phân thùy trái bên (II-III) Phân thùy sau Gan phải Gan trái Số lượng BN 5 12 10 Tỉ lệ (%) 1,7 11,7 8,3 8,3 10 11,6 20,1 6,7 16,6 Tỉ lệ u vị trí gan phải trái cần cắt gan lớn 21,6% Đa số u giới hạn HPT (51,6%) hay HPT (26,8%) 3.6.1.2 Loại phẫu thuật cắt gan Bảng 2.5 Loại phẫu thuật cắt gan Loại phẫu thuật Loại cắt gan HPT Cắt gan nhỏ Cắt gan lớn Tổng cộng HPT HPT Phân thùy sau Phân thùy trước Phân thùy trái bên Cắt gan trái Cắt gan phải Số lượng BN Tỉ lệ (%) 17 13 17 60 28,3 8,3 21,7 28,4 13,3 100 Tỉ lệ cắt gan lớn chiếm 41,7%, cắt gan nhỏ 58,3% 3.6.1.2 Thời gian mổ: 128,6 ± 47,3 phút (60-300 phút) 3.6.1.3 Lượng máu mổ truyền máu 17 Máu trung bình 427,25 ± 158,4 ml (100 - 1500 ml) Đa số khơng cần truyền máu (88,3%) Có 11,7% phải truyền hồng cầu lắng máu 500 ml 3.6.1.4 Mối liên quan diện cắt khối u Có 56 trường hợp (93,4%) đạt diện cắt R0 Có trường hợp (6,6%) diện cắt cịn tế bào ác tính, theo dõi sát phát u tái phát điều trị RFA, TACE 3.6.1.5 Giai đoạn theo AJCC Bệnh chủ yếu giai đoạn I (76,7%), giai đoạn III 18,3%, thấp giai đoạn II 5% 3.6.2 Sau mổ Thời gian nằm viện 8,9 ± ngày, ngắn ngày dài 18 ngày Biến chứng Bảng 2.6: Biến chứng sau mổ Biến chứng Do phẫu thuật Liên quan đến bệnh Suy gan Rò mật Cổ chướng Tụ dịch Abscess tồn lưu Tràn dịch màng phổi Nhiễm khuẩn vết mổ Viêm phổi bệnh viện Số lượng BN 2 Tỉ lệ (%) 1,7 3,3 1,7 3,3 3,3 1,7 3,3 Cổ chướng gặp nhiều với 5%, áp xe tồn lưu, viêm phổi bệnh viện, tràn dịch màng phổi rị mật sau mổ có chiếm 3,3%, 1,7% có suy gan đáp ứng điều trị nội Phân độ biến chứng theo Dindo-Clavien Độ I: 1,7% Độ II: 10%: BN điều trị nội thành công Độ III: 3,3%: BN bị áp xe tồn lưu chọc hút siêu âm 3.6.3 Kết lâu dài Thời gian theo dõi trung bình: 22,3 ± 8,4 tháng, dài 36 tháng Thời gian sống thêm theo Kaplan-Meier 24,4 ± 1,25 tháng Xác suất sống thêm 1, năm: 88,3%, 66,1% 50,9% 3.6.3.1 Yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm 18 Nồng độ AFP Thời gian sống thêm theo Kaplan-Meier nhóm BN có: AFP ≥ 400 ng/ml 10,8 ± 1,7 (7,5 – 14,3) tháng AFP < 400 ng/ml 27,5 ± 1,4 (24,8 – 30,3) tháng Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0000001 Kích Thước u Thời gian sống thêm theo Kaplan-Meier nhóm BN có: U < 5cm 29,4 ± 1,7 (26,1 – 32,7) tháng U ≥ 5cm 19,8 ± 2.0 (16 – 23,7) tháng Khác biệt có ý nghĩa với p=0.001 Độ biệt hóa u Thời gian sống thêm trung bình nhóm biệt hóa u: Biệt hóa cao: 26,8 ± 10,4 tháng Biệt hóa vừa: 20,3 ± 10,2 tháng Biệt hóa kém: 18,7 ± 8,1 tháng Khác biệt khơng có ý nghĩa Giai đoạn bệnh Thời gian sống thêm theo Kaplan-Meier giai đoạn bệnh khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Giai đoạn I cho tiên lượng tốt với 32,3 tháng 3.6.3.2 Tỉ lệ tái phát Tỉ lệ tái phát 1, năm: 20%, 55% 65% Thời gian tái phát trung bình theo Kaplan-Meier 22.9 ± 1,6, thấp tháng, dài 36 tháng Tái phát theo nồng độ AFP Thời gian tái phát trung bình theo Kaplan Meier nhóm BN có: AFP < 400 ng/ml là: 24,6 ± 1,6 (21,4 – 27,7) tháng AFP ≥ 400 ng/ml là: 8,8 ± 1,3 (6,1 – 11,5) tháng Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000002 Tái phát theo kích thước u Thời gian tái phát trung bình theo Kaplan Meier nhóm có: U > cm: 15,9 ± 1,8 (12,3 – 19,6) tháng U ≤ cm: 27,6 ± 2,0 (23,7 – 31,4) tháng Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000012 Tái phát theo truyền máu - sau mổ Thời gian tái phát trung bình theo Kaplan Meier nhóm: Có truyền máu: 8,5 ± 1,1 (6,4 – 10,6) tháng Không truyền máu: 24,6 ± 1,6 (19,8 – 26) tháng