2 1 tóm tắt lats tiếng việt

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN BÁ HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN TRÊN BỆNH NHÂN HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƢƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Chấn thương Chỉnh hình Tạo hình Mã số : 9720104 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Ngô Văn Toàn Phản biện 1: PGS.TS Lƣu Hồng Hải Phản biện 2: PGS.TS Đặng Hoàng Anh Phản biện 3: PGS.TS Trần Công Hoan Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Trường Đại học Y Hà Nội Có thể tìm hiểu luận án - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện Thư viện Quốc gia DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƢỢC CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phan Bá Hải, Ngơ Văn Tồn (12/2020), Đặc điểm tổn thương chỏm xương đùi phim X quang cộng hưởng từ bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tạp chí Y dược học số 11, tr 187-192 Phan Bá Hải, Ngơ Văn Tồn (1/2021), Bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh yếu tố nguy Tạp chí Y học cộng đồng, tập 62 - số - 2021, tr 12-18 Phan Bá Hải, Ngơ Văn Tồn (12/2021), Kết điều trị thay khớp háng tồn phần bệnh nhân hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi Tạp chí Y học cộng đồng, tập 62 - số – 2021, tr 68-75 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính cấp thiết đề tài Hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương tủy xương thiếu máu nuôi dưỡng lên chỏm xương đùi, dẫn đến chức khớp háng Các phương pháp phẫu thuật bảo tồn khớp như: khoan giảm áp, ghép xương…chỉ có tác dụng giai đoạn sớm, nhiên bệnh lý xu hướng tiến triển có định thay khớp nhân tạo Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh cho bệnh lý HTVKCXĐ X quang thường quy đặc biệt cộng hưởng từ cho phép đánh giá sớm xác tổn thương Bên cạnh đó, phẫu thuật thay khớp háng trở nên thường quy với độ xác hiệu cho chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên, để theo dõi kết phẫu thuật thay khớp háng điều trị bệnh lý HTVKCXĐ đánh giá mối liên quan tiến triển bệnh khớp háng hai bên chẩn đốn hình ảnh chưa có tác giả nghiên cứu sâu Vì chúng tơi thực nghiên cứu “ Nghiên cứu kết thay khớp háng tồn phần bệnh nhân hoại tử vơ khuẩn chỏm xƣơng đùi bệnh viện Việt Đức ”, với hai mục tiêu: Phân tích số đặc điểm bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi X quang cộng hưởng từ Đánh giá kết điều trị thay khớp háng toàn phần bệnh nhân hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi Những đóng góp luận án Phân tích số đặc điểm bệnh lý HTVKCXĐ X quang CHT Kết sử dụng tổng quan cho phẫu thuật viên bác sỹ chuyên ngành khác tham khảo nghiên cứu sâu bệnh lý, diễn biến tổn thương hình ảnh, định phẫu thuật phù hợp giai đoạn bệnh Nêu bật vai trò CHT chẩn đốn sớm bệnh Phẫu thuật thay khớp háng tồn phần chứng minh phương pháp triệt để, hiệu điều trị bệnh lý HTVKCXĐ giai đoạn muộn (III, IV), cho kết sau mổ với tỉ lệ tốt tốt 97,5% sau thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng Điểm Harris trung bình trước phẫu thuật 54,6 ± 6,7, sau phẫu thuật 96,7 ± 6,2 Phẫu thuật cho thấy tính an tồn khơng có tai biến, biến chứng sau mổ Luận án yếu tố nguy bệnh, số mối liên quan triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh trước mổ kết sau phẫu thuật, kiện giúp cho tiên lượng theo dõi người bệnh sau mổ, rút kinh nghiệm điều trị dự phòng tiến triển bệnh tăng tuổi thọ khớp háng nhân tạo Những kết đóng góp có ý nghĩa cho chun ngành Chấn thương chỉnh hình từ chẩn đoán, điều trị phẫu thuật, theo dõi sau mổ bệnh lý HTVKCXĐ Kết với cỡ mẫu đủ lớn chứng minh độ tin cậy, tính hiệu phương pháp, tài liệu khoa học tham khảo cho đồng nghiệp Bố cục luận án Luận án gồm 137 trang, phần đặt vấn đề trang, phần tổng quan tài liêu 41 trang, phần đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 29 trang, bàn luận 41 trang, kết trang Luận án có 44 bảng, biểu đồ; 194 tài liệu tham khảo, 12 tài liệu tiếng Việt, 182 tài liệu tiếng Anh CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi Năm 1738 Alexander Muro người mô tả hoại tử đầu xương Năm 1842 Jean Cruveihier kết luận hoại tử chỏm xương đùi mạch máu Những nghiên cứu giai đoạn nhận thấy phần lớn bệnh nhân bị hoại tử chỏm xương đùi sau chấn thương Nhưng đồng thời, tác giả nhận thấy số lượng bệnh nhân bị HTVKCXĐ nguyên phát tăng dần Chẩn đoán bệnh HTVKCXĐ ngồi triệu chứng lâm sàng điển hình, theo hội nghị nghiên cứu Bệnh lý đặc biệt Nhật Bản tháng 6/2001, chẩn đoán xác định bệnh HTVKCXĐ có ≥ tiêu chuẩn - Hình ảnh xẹp chỏm xương đùi dấu hiệu hình liềm X quang - Có đặc xương vùng chỏm xương đùi X quang ( với khe khớp khơng hẹp ổ cối bình thường) - CHT có hình ảnh dải / đường giảm tín hiệu T1W - Xạ hình xương có hình ảnh vùng tăng gắn chất phóng xạ có vùng giảm gắn chất phóng xạ (cold in hot) - Có tổn thương hoại tử tủy xương bè xương mô bệnh học 1.2 Chẩn đốn hình ảnh bệnh lý HTVKCXĐ Chẩn đốn hình ảnh có vai trị quan trọng bệnh lý HTVKCXĐ Bảng 1.1 Giá trị phương pháp chẩn đốn hình ảnh: Phƣơng pháp X quang CLVT Xạ hình xƣơng Dấu hiệu tổn thƣơng Đặc xương, loãng xương, gãy xương sụn, xẹp CXĐ Đặc xương, loãng xương, gãy xương sụn, xẹp CXĐ Giai đoạn sớm: giảm hoạt độ phóng xạ Giai đoạn muộn: tăng hoạt độ phóng xạ Thời gian chẩn đoán Giá trị Khả phát bệnh Tháng Nhạy Đặc hiệu trung bình 41% Tháng Nhạy Đặc hiệu 55% Tuần Nhạy tốt Đặc hiệu 76% SPECT Vùng giảm gắn chất phóng xạ Ngày – tuần Nhạy tốt Đặc hiệu 85% CHT Vùng tăng giảm tín hiệu Ngày – tuần Nhạy tốt Đặc hiệu tốt 94% 1.3 Phẫu thuật thay khớp háng điều trị bệnh lý HTVKCXĐ Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần phương án lựa chọn sau tối ưu để điều trị bệnh lý HTVKCXĐ giai đoạn muộn có biến dạng chỏm, chức khớp háng, thối hóa khớp Chỉ định: HTVKCXĐ giai đoạn muộn (III, IV theo ARCO), CXĐ khơng có khả bảo tồn 1.3.1.Các đường mổ phẫu thuật thay khớp háng Hiện giới Việt Nam sử dụng đường mổ sau bên phổ biến kỹ thuật dễ dàng thực đường mổ khác có nhược điểm định Bên cạnh đường mổ phía trước, đường trước ngồi, đường bên kỹ thuật xâm lấn dần sử dụng 1.3.2 Phẫu thuật thay khớp háng Phẫu thuật thay khớp háng bán phần: thường định HTVKCXĐ Sau thay khớp háng bán phần, ổ cối bị tổn thương dần mài mịn với kim loại Phẫu thuật thay khớp háng tồn phần ngày thường sử dụng HTVKCXĐ thường gặp độ tuổi trẻ trung niên, cần vận động tích cực Bên cạnh với phát triển kỹ thuật thay khớp, hệ khớp: vật liệu sử dụng, cấu trúc khớp nhân tạo, khớp toàn phần khơng dùng xi măng mang lại tính hiệu cho người bệnh 1.4 Tình hình nghiên cứu bệnh lý HTVKCXĐ phẫu thuật thay khớp háng 1.4.1 Trên giới 1.4.1.2 Nghiên cứu phương pháp chẩn đốn hình ảnh bệnh HTVKCXĐ - Năm 1987, Mitchell đưa phân loại CHT mối liên quan triệu chứng lâm sàng, CHT, X quang bệnh nhân HTVKCXĐ - Năm 1990, Lee tiến hành so sánh hiệu chẩn đoán HTVKCXĐ: CHT khuyến cáo dùng để chẩn đoán sớm bệnh - Năm 2008, Calder cho thấy CHT có khả phát sớm HTVKCXĐ với độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 91% - Năm 2018, Zhang cộng tổng hợp 43 y văn giá trị chẩn đốn CHT: có giá trị chẩn đoán giai đoạn sớm với độ nhậy đặc hiệu 95% 1.6.1.3 Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp háng - Hamadouche (2005) với 118 khớp nhân tạo trung bình đến 20 năm theo dõi, tỉ lệ tồn phần ổ cối 85,6%; chuôi không xi măng 84,9% - Ha (2008) điều trị cho 46 trường hợp HTVKCXĐ loại chi có phủ HA, tỉ lệ tồn sau 13 năm 93,3% - Theo Simon năm 2011, tỉ lệ tồn sau 10 năm 100% Sau 10 – 15 năm theo dõi, có tăng tỉ lệ lỏng phần ổ cối – 15% - Kim (2011) theo dõi dài hạn, với nhóm bệnh nhân 50 tuổi, 66% HTVKCXĐ, tỉ lệ tồn chuôi sau 18 năm 96%.127 - Theo Johnson (2014) phân tích xu hướng điều trị HTVKCXĐ Mỹ sau 16 năm, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần lựa chọn ưu mang lại kết tốt, tăng từ 75% lên 88% tổng số phương pháp điều trị 1.4.2 Tại Việt Nam - Nguyễn Lan Anh (2006), nhận xét đặc điểm tổn thương CXĐ theo giai đoạn Arlet – Ficat Xquang, CHT - Lưu Thị Bình (2011), nghiên cứu lâm sàng chẩn đốn hình ảnh HTVKCXĐ: CHT có giá trị chẩn đốn với độ nhậy độ đặc hiệu cao - Năm 2012, Đào Xuân Thành theo dõi 83 khớp háng TKHTP không xi măng, thời gian theo dõi sau phẫu thuật 24 tháng Bệnh nhân HTVKCXĐ chiếm 44,6% Kết tốt 95,2%, tốt 1,2% - Năm 2015, Ngô Hạnh với 96 bệnh nhân TKHTP không xi măng, theo dõi 12 tháng Bệnh nhân HTVKCXĐ chiếm tỉ lệ 62,5% Kết tốt tốt 94,12%, 5,88% - Năm 2017, Mai Đắc Việt nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết TKHTP bệnh nhân HTVKCXĐ giai đoạn IV, V, VI (Steinberg) Kết tốt 96,7%, tốt 3,3% CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Có 120 bệnh nhân HTVKCXĐ khám, chẩn đoán phẫu thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2019 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời bệnh: Bệnh nhân chẩn đoán HTVKCXĐ nguyên phát giai đoạn III, IV theo phân loại ARCO phẫu thuật lần đầu, TKHTP không xi măng với đường mổ sau bên Không có chống định phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Từ chối tham gia nghiên cứu không tỉnh táo, bệnh tâm thần kinh Có phẫu thuật cũ vùng khớp háng có hoại tử chỏm thứ phát, thối hóa khớp háng khơng HTVKCXĐ 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc Cỡ mẫu chọn mẫu: Lựa chọn mẫu thuận tiện 2.3 Nội dung quy trình nghiên cứu: - Bệnh nhân thăm khám lâm sàng, làm bệnh án, xét nghiệm - Phẫu thuật TKHTP khơng xi măng Metal on Polyethylen có liên kết cộng (Highly Cross-Linked Polyethylene), chuôi trung gian - Đánh giá chức khớp háng thang điểm Harris Phân loại giai đoạn tổn thương: ARCO Mitchell - Chụp X quang khung chậu xương đùi thẳng nghiêng máy chụp kỹ thuật số có thang đo phim Máy chụp CHT máy 1.5 Tesla Phim X quang CHT đưa lên phần mềm đọc phim PACS (MicroDicom) 2.4 Phƣơng pháp phẫu thuật Phẫu thuật tiến hành qua gây tê tuỷ sống, mê nội khí quản với tư bệnh nhân đặt nằm nghiêng 90 độ bàn mổ Rạch da theo đường sau ngồi với chiều dài trung bình Phẫu tích qua mơng khối xoay ngồi Cắt bao khớp háng phía sau theo hình chữ L chữ T bộc lộ khớp háng Cắt cổ xương đùi cách bờ mấu chuyển bé khoảng 1cm Bộc lộ ổ cối doa ổ cối: cho mặt phẳng qua viền ổ cối hợp với mặt phẳng ngang (góc nghiêng) góc khoảng 35- 45 độ Đồng thời trục ổ cối nghiêng trước khoảng 10 - 20 độ Ráp ống tủy xương đùi: tạo trục nghiêng trước khoảng 15 độ Ráp thử chi tìm kích thước phù hợp Nắn chỉnh khớp nhân tạo kiểm tra lại độ vững, biên độ khớp háng nhân tạo chiều dài chi 2.5 Thông tin thu thập nghiên cứu Các thông tin chung bệnh nhân, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trước mổ Các đặc điểm mổ sau mổ cuối thời điểm nghiên cứu: Kết gần, kết xa, tai biến, biến chứng, đánh giá số Xquang khớp háng sau mổ 2.6 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập lưu lại xử lý theo phương pháp thống kê y học với trợ giúp phần mềm SPSS, Stata 10, Excel 2.7 Đạo đức nghiên cứu y học Phẫu thuật TKHTP điều trị HTVKCXĐ phương pháp điều trị phổ biến nằm danh mục phẫu thuật Bộ Y Tế Đề tài thông qua hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội nghiên cứu CHƢƠNG KẾT QUẢ Kết thu thập 120 bệnh nhân chẩn đoán HTVKCXĐ phẫu thuật TKHTP không xi măng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 3.1 Đặc điểm chung Tuổi trung bình 47,7 ± 10 Nhóm tuổi thường gặp từ 31 – 60 chiếm tỉ lệ 86,67% Tỉ lệ nam /nữ 11:1 Có 100 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 83,33% bị hoại tử CXĐ bên (220 chỏm) 3.2 Đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi - Thời gian trung bình từ lúc phát bệnh đến lúc chỏm định phẫu thuật 11,19 ± 5,5, sau tháng chiếm 93,4% Thời gian bị bệnh trung bình hai CXĐ 100 bệnh nhân bị hai bên 5,82 ± 2,14 tháng Bảng 3.1 Phân bố mức độ đau khớp háng bên có tổn thƣơng chỏm lâm sàng theo giai đoạn bệnh (n=220) Bên phẫu thuật Bên đối diện Giai đoạn Đau Không đau Đau Không Tổng đau I 0 13 13 II 0 42 20 62 III 111 25 136 IV 0 Tổng 120 67 33 220 % 54,5 30,5 15 100 Nhận xét: Có 187/220 số CXĐ hoại tử bên có triệu chứng đau lâm sàng, chiếm tỉ lệ 85% Đau có tính chất học tăng đêm 10 Bảng 3.5 Hình ảnh tổn thƣơng theo giai đoạn bệnh cộng hƣởng từ (n = 122) Hình ảnh Đƣờng đơi Phù tủy chỏm Tràn dịch khớp háng Xẹp chỏm Cổ xương đùi Tín hiệu khơng Mấu chuyển lớn đồng Mấu chuyển bé Dải Chỏm xương giảm tín đùi hiệu Trung tâm chỏm Vùng 2/3 chỏm giảm tín hiệu Tồn chỏm Giai đoạn sớm I II Tổng (n=13) (n=41) 1 7 Giai đoạn muộn III IV Tổng (n=67) (n=1) 54 54 41 40 51 50 1 64 65 35 36 30 33 44 44 12 28 40 22 23 1 15 16 10 48 0 10 48 10 * Nhận xét: Dạng tổn thương đường đôi phù tủy, tràn dịch khớp háng gặp nhiều giai đoạn muộn (III, IV) Vùng tổn thương CXĐ hay gặp diện tì đè 2/3 chỏm Bảng 3.6 Diện tổn thƣơng hoại tử chỏm xƣơng đùi phim cộng hƣởng từ (n = 122) Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III n % n % n % 7.1 2.5 15 – 30% 11 85.7 28 67.5 Diện tích hoại tử 30% Tổng Giai đoạn IV n % Tổng Giá trị P n % 1.5 2.5 10,4 46 37.7 P13=0.0001 73 59,8 P23=0.0001 7.1 12 30 59 88.1 100 13 100 41 100 67 100 122 100 100 P12=0.0001 P= 0.0001 * Nhận xét: Ở giai đoạn sớm (I, II), diện tổn thương cao nhóm 15 – 30% chiếm tỉ lệ 85,7% 67,5% Ở giai đoạn muộn (III, IV), diện tổn thương cao nhóm 30% với tỉ lệ từ 88,1% 11 Bảng 3.7 Phân lớp tổn thƣơng cộng hƣởng từ theo Mitchell (n = 122) Giai đoạn sớm Giai đoạn muộn Tín hiệu P I II Tổng III IV Tổng A (Mỡ) B (Máu) C (Dịch) D (Xơ) Tổng Chỏm 21 % Chỏm 11 13 10 1 54 5,8 17 17 25,0 39 1,9 41 10,3 18,5 % Chỏm 13 24,1 % Chỏm 55,5 % Chỏm 30 40 58,9 67 P < 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P < 0,05 68 * Nhận xét: Ở giai đoạn sớm (I, II) đa phần gặp tổn thương lớp A chiếm 55,5% Ở giai đoạn muộn (III, IV) gặp chủ yếu lớp D chiếm 58,9% (P