Đang tải... (xem toàn văn)
Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não tế bào thần kinh đệm loại u nguyên phát từ tế bào thần kinh đệm Loại u có độ ác tính cao, chiếm khoảng 80%, thuộc hệ thống thần kinh trung ương, tỷ lệ gặp khoảng từ 5-8/100.000 dân Có thể gặp tất lứa tuổi kế trẻ em tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi Hiện nay, có nhiều đề xuất phân loại phân loại tổ chức y tế giới (WHO) dùng rộng rãi Theo phân loại WHO u não tế bào thần kinh đệm chia thành bốn loại theo mức độ biệt hóa tế bào Loại I II u tế bào thần kinh đệm bậc thấp (Low-grade glioma) chiếm khoảng 16,7%, loại III IV bậc cao (High-grade glioma) hay ác tính Trong độ III chiếm khoảng 17,8% bao gồm u biểu mơ tế bào thần kinh đệm gai thối triển (Anaplastic Oligodendroglioma), u tế bào hình giảm biệt hóa (Anaplastic Astrocytoma) u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma Multiform-GBM) (độ IV) chiếm cao với 65,5% Cả hai loại độ III IV có nhiều khác với đặc điểm chung biệt hóa cao tế bào u kết hợp với xâm lấn rộng vào tổ chức não xung quanh nên cho ác tính (malignant) Tiên lượng cho loại u xấu, thời gian sống trung bình từ đến năm với độ III 10 -12 tháng với độ IV Trong năm gần đây, với phát triển khoa học kỹ thuật có nhiều phương tiện giúp chẩn đốn điều trị phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm ác tính thuận lợi chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, hệ thống định vị thần kinh phẫu thuật, chất hướng dẫn huỳnh quang, phẫu thuật thức tỉnh… Phát triển chuyên ngành giải phẫu bệnh lý giúp chẩn đốn xác thể, lấy u triệt để hơn, hạn chế biến chứng, kéo dài thời gian sống nâng cao chất lượng sống sau phẫu thuật Mặc dù điều trị u não tế bào thần kinh đệm có nhiều tiến hiệu chưa cao Phương án điều trị lựa chọn chủ yếu phẫu thuật lấy u sau hóa xạ trị Lấy triệt để tổ chức u cải thiện triệu chứng lâm sàng tốt hơn, xác định chất u mô bệnh học đưa chiến lược điều trị sau phẫu thuật Tuy nhiên, phẫu thuật bị hạn chế tính chất khối u, vị trí mức độ xâm lấn gây tổn thương não vùng chức nên khơng thể lấy hết u, địi hỏi phải điều trị kết hợp để kiểm soát xâm lấn tế bào u vào tổ chức não lành Do điều trị hóa trị xạ trị sau phẫu thuật nhằm làm giảm chậm lại phát triển u giúp kéo dài thời gian sống đồng thời nâng cao chất lượng sống người bệnh cần thiết Mặc dù vậy, tiên lượng nói chung kém, tỉ lệ sống sau phẫu thuật năm khoảng 35,7% với GBM 60-80% với u độ III Tại Việt Nam, có nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, điều trị u não thần kinh đệm số yếu tố liên quan tới thời gian sống sau phẫu thuật Tuy nhiên chưa có nghiên cứu riêng biệt u não thần kinh đệm ác tính chưa đánh giá hết yếu tố liên quan giúp tiên lượng tốt kết điều trị cho đối tượng này, mối liên quan kết điều trị với đặc điểm hóa mơ miễn dịch Tiên lượng trước tình trạng bệnh sau phẫu thuật hạn chế Trong thời gian năm gần đây, thực đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính” Đề tài nghiên cứu có hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh u não tế bào thần kinh đệm ác tính Đánh giá kết điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính số yếu tố liên quan Những đóng góp luận án: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh u não tế bào thần kinh đệm ác tính Đánh giá kết điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính số yếu tố liên quan 3 Cấu trúc luận án Tổng cộng 130 trang: Phần đặt vấn đề trang; Chương 1: Tổng quan 39 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu 32 trang; Chương 4: Bàn luận 32 trang; Phần kết luận 02 trang, Kiến nghị 01 trang Luận án có: 40 bảng, 32 hình 14 biểu đồ, 154 tài liệu tham khảo CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Điểm lược nghiên cứu giới Việt Nam u não tế bào thần kinh đệm ác tính Năm 1884, Godlee người thực ca phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng đỉnh phải cho người bệnh nam 25 tuổi, kết phẫu thuật cho thấy triệu chứng động kinh cải thiện có biến chứng liệt, sau tử vong viêm màng não Trường hợp công bố năm 1885 Năm 1926, Bailey Cushing đưa bảng phân loại u tế bào thần kinh đệm ứng dụng rộng rãi Năm 1988, Daumas-Duport đưa bảng phân loại u tế bào thần kinh đệm với bốn tiêu chuẩn mơ học thối sản bậc u tảng cho phân loại WHO sau Năm 1993, Simpson J.R nghiên cứu ảnh hưởng vị trí, kích thước u mức độ lấy u liên quan đến kết điều trị sau phẫu thuật, đưa kết luận sinh thiết mang lại khả sống sót thấp so với mở rộng lấy u điều trị xạ trị Năm 2020, Bruna J dẫn chứng cho lợi ích xạ trị chứng minh từ năm 1970 tác động có lợi thời gian sống với liều tích lũy từ 45-60Gy Khi điều trị kết hợp với Temozolomide đồng thời bổ trợ sáu chu kỳ tăng đáng kể thời gian không tiến triển u thời gian sống sót lâu hơn, sống sót tổng thể sau năm 9,8% so với 1,9% không điều trị phối hợp Năm 1979, tổ chức y tế giới WHO dựa hai lý thuyết xác định loại típ mơ bệnh học khối u tùy theo loại tế bào u chiếm ưu độ mô học dựa theo dấu hiệu giảm biệt hóa đưa bảng phân loại u não thần kinh đệm Đến có phân loại WHO loại u này, phân loại vào năm 1993, 2000 2007 dựa tảng mô bệnh học đơn thuần, phân loại năm 2016 2021 có tích hợp yếu tố sinh học di truyền học phân tử giống phân loại loại u khác Năm 2006, Kiều Đình Hùng nghiên cứu ứng dụng quang động học điều trị Glioma não ác tính lều, kết có kích thước u 8cm chiếm 55,7% Có 43 trường hợp phẫu thuật, với kết tốt 95,3%, khơng có chảy máu sau mổ, phù não gặp 2,3% Năm 2009, Hoàng Minh Đỗ nghiên cứu tế bào thần kinh đệm nói chung Kết nghiên cứu u bào giảm biệt hóa độ III chiếm tỷ lệ cao 35,9%, u nguyên bào thần kinh đệm (IV) 17,2% Tỷ lệ biến chứng phù não sau mổ 2,1% Tác giả nhận xét thời gian sống u tế bào thần kinh đệm bậc cao so với bậc thấp, khác biệt có ý nghĩa thống kê Năm 2010, Trần Chiến thông báo tỷ lệ gặp nhóm u có độ ác tính thấp: độ I 5,3%, độ II 18,7% Nhóm u có độ ác tính cao: độ III 36,7%, độ IV 39,3% Lê Văn Phước (năm 2012) nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ phổ cộng hưởng từ khuếch tán chẩn đoán u bào trước phẫu thuật Độ nhạy chẩn đốn u ác tính bậc cao 88,3% Năm 2018, Nguyễn Duy Hùng thông báo kết nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ tưới máu cộng hưởng từ phổ chẩn đoán số u thần kinh đệm lều người lớn Tác giả cho CHT phổ cộng hưởng từ tưới máu có giá trị chẩn đốn mức độ ác tính u thần kinh đệm 1.2 Cấu trúc hệ thống thần kinh đệm Mô thần kinh cấu tạo hai loại tế bào, tế bào thần kinh thức (neuron) tế bào thần kinh đệm (glial) 5 Ngồi cịn có thành phần đệm đỡ mạch máu nuôi dưỡng Tế bào thần kinh loại tế bào biệt hóa cao độ mang hai đặc tính tính hưng phấn tính dẫn truyền Mỗi neuron thần kinh gồm: thân, sợi nhánh sợi trục Các tế bào thần kinh đệm chia thành loại sau: Tế bào thần kinh đệm hình (Astrocytoma): có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao: Tế bào hình loại sợi, tế bào hình dạng nguyên sinh Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma) Tế bào thần kinh đệm nhánh (Oligodendroglia) Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia) 1.3 Vai trò tế bào thần kinh đệm hệ thần kinh trung ương Có chức giúp thúc đẩy phát triển hệ thần kinh, truyền thông tin, hỗ trợ trao đổi chất, điều chỉnh chức thần kinh trung ương, khả giao tiếp độ dẻo synap Điều hịa cân nội mơi ion ảnh hưởng đến chức mạch, hỗ trợ trao đổi chất 1.4 Đặc điểm lâm sàng Lâm sàng u não thần kinh đệm ác tính có hai loại triệu chứng: Hội chứng tăng áp lực sọ triệu chứng thần kinh khu trú tùy theo vị trí u 1.5 Chẩn đốn hình ảnh 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính Trong chẩn đốn u não tế bào thần kinh đệm ác tính chụp cắt lớp vi tính thường thấy tổn thương trục, bờ không đều, không rõ, tỷ trọng hỗn hợp, có xâm lấn, thâm nhiễm vào nhu mơ não xung quanh não thất, giảm tỷ trọng tỷ trọng hỗn hợp 1.5.2 Chụp cộng hưởng từ Chụp CHT thường quy chẩn đốn xác định có u hay khơng, số lượng, vị trí, kích thước u, tính chất thành phần khối u, tổ chức u, ngấm thuốc, dịch, hoại tử, chảy máu cũ Mức độ xâm lấn u với tổ chức não xung quanh, tình trạng phù não Độ ác tính cao u thần kinh đệm: biểu tín hiệu u khơng đồng nhất, bờ không rõ, không rõ ranh giới, ngấm thuốc mạnh vùng ngoại vi tăng sinh mạch máu u làm tổn thương hàng rào máu não 1.6 Đặc điểm mô học u thần kinh đệm ác tính U bào giảm biệt hóa độ III: U gồm nhiều tế bào đa hình to, nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, thấy hình nhân chia U nguyên bào thần kinh đệm: U ngun bào thần kinh đệm có hình ảnh ranh giới hình vịng cung khơng rõ rệt, có điểm hoại tử màu vàng vùng có chảy máu đỏ màu nâu thẫm, tăng sinh dày 1.7 Điều trị 1.7.1 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật phương pháp điều trị quan trọng u tế bào thần kinh đệm ác tính Mục đích phẫu thuật làm giảm thể tích u, lấy triệt để u có thể, cải thiện triệu chứng lâm sàng hiệu ứng choán chỗ, tăng khả sống sót nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân 1.7.2 Xạ trị Điều trị tia xạ phương pháp tiêu diệt tế bào u xạ ion hoá, đồng thời bảo vệ tối đa mô não lành quanh u Là phương pháp điều trị phối hợp sau mổ có kết sinh thiết u tế bào thần kinh đệm ác tính Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: Là dùng tia xạ để diệt nốt phần u lại mà phẫu thuật không loại bỏ ngăn chặn khơng cho phần u cịn lại tái phát 1.7.3 Hóa trị Là phương pháp điều trị bổ xung cho có vai trị quan trọng sau điều trị phẫu thuật phối hợp với xạ trị Người ta khuyên nên dùng hoá chất trường hợp u ác tính phát triển nhanh Astrocytoma độ III Glioblastoma Dùng tăng cường hiệu phẫu thuật xạ trị hay trường hợp sau mổ, u tái phát giúp kéo dài sống bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính 7 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu 77 trường hợp (TH) chẩn đoán u não tế bào thần kinh đệm phẫu thuật có kết giải phẫu bệnh u tế bào thần kinh đệm ác tính (độ III, IV) Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng năm 2016 đến tháng 06 năm 2017 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất trường hợp chẩn đốn u não tế bào thần kinh đệm ác tính dựa vào triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh (cộng hưởng từ) kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính độ III, IV theo phân loại WHO năm 2007 Không phân biệt tuổi, giới Được điều trị vi phẫu thuật Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Những bệnh nhân sau phẫu thuật có nhóm: nhóm có 29 trường hợp điều trị hóa xạ trị đủ liệu trình sau phẫu thuật nhóm có 48 trường hợp khơng điều trị thêm với phương pháp bổ trợ sau phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp chẩn đoán u não thần kinh đệm ác tính có bệnh lý kết hợp yếu tố gây tử vong sau phẫu thuật Những trường hợp không hợp tác nghiên cứu Những trường hợp tử vong sau phẫu thuật nguyên nhân u thần kinh đệm ác tính chẩn đốn Bệnh nhân không theo dõi sau phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang theo dõi dọc 2.3 Cỡ mẫu Bao gồm 77 trường hợp 2.4 Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Giới, tuổi nhóm tuổi 2.4.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Lý vào viện Thời gian mắc bệnh Đánh giá triệu chứng lâm sàng nhập viện Rối loạn tri giác, đánh giá chất lượng sống theo thang điểm Karnofsky, hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú, rối loạn cảm giác, động kinh, rối loạn thị lực, tổn tương dây thần kinh sọ não, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tâm thần, tiền sử thân: bệnh lý ung thư khác, bệnh mạn tính 2.4.3 Chẩn đốn hình ảnh 2.4.3.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Tỷ trọng u ranh giới u, ngấm thuốc không ngấm thuốc cản quang 2.4.3.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não Đánh giá: Vị trí u, Kích thước u đơn vị “cm” Phù quanh u Mức độ dịch chuyển đường Tín hiệu: T1W, T1W tiêm thuốc, T2W, ranh giới Tín hiệu: hay khơng nhất, xung khuếch tán Xung tưới máu 2.4.4 Phương pháp điều trị 2.4.4.1 Phẫu thuật Nguyên tắc phẫu thuật: Lấy nhiều u việc lấy u khơng ảnh hưởng tới chất lượng sống, tính mạng hạn chế tối đa tổn thương thần kinh thứ phát sau phẫu thuật Tiên lượng việc lấy u dẫn đến tình trạng nguy hiểm cho bệnh nhân mở cửa sổ xương lấy u làm sinh thiết xác định mô bệnh học Dùng phần u lấy để xác định mô bệnh học u Dụng cụ phẫu thuật: kính vi phẫu, dao siêu âm Các bước trình phẫu thuật: Bệnh nhân gây mê NKQ, vị trí mổ xác định Navigation trước mổ Các bước phẫu thuật bao gồm: Rạch da, mở xương theo định vị trước mổ.Mở màng cứng Bóc tách lấy u Đánh giá khối u tổ chức não xung quanh Lấy u, cầm máu phục hồi vùng phẫu thuật 2.4.4.2 Điều trị sau phẫu thuật Điều trị xạ trị Chỉ định: Bắt đầu sau tuần sau phẫu thuật sinh thiết u thần kinh đệm Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo điều kiện sau: Thể trạng thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên Bệnh nhân tỉnh, khơng kích động, không động kinh, Tri giác bệnh nhân đánh giá thang điểm Glasgow: 13-14 điểm Liều xạ: Liều xạ trị 54-60Gy, phân liều 2Gy/ngày Điều trị hóa trị Chỉ định: Đối với u não thần kinh đệm ác tính (độ III, IV) điều trị hóa trị định bắt buộc sau phẫu thuật Bệnh nhân dùng Temozolomide thời gian xạ trị với liều 75mg/m2 Sau bệnh nhân tiếp tục dùng Temozolomide liều 150-200mg/m2 da từ ngày đến ngày tuần, chu kỳ 2.4.5 Đánh giá kết giải phẫu bệnh Kết GPB đánh giá theo phân loại WHO 2007 2.4.5.1 Hóa mơ miễn dịch Xác định yếu tố: IDH, Ki67, GFAP, Oligo2, P53 tìm mối liên quan tới thời gian sống sau phẫu thuật 2.5 Đánh giá kết điều trị Dựa kết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh sau mổ, biến chứng sau phẫu thuật Đánh giá mức độ lấy u Đánh giá kết gần viện với ba mức độ: tốt, trung bình, Đánh giá thời gian sống thêm sau phẫu thuật năm Xác định yếu tố liên quan tới kết điều trị như: tuổi, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết phẫu thuật, kết GPB điều trị đa mơ thức 2.6 Phân tích xử lý số liệu Các số liệu thu phân tích xử lý chương trình SPSS 22.0 Kết biến định tính biến định lượng có phân nhóm trình bày dạng tần suất tỷ lệ phần trăm So sánh thời gian sống với điều trị xạ hóa trị sau phẫu thuật nhóm test Wilcoxon Sử dụng đường cong Kaplan Meier test Rog rank để đánh giá Sự khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 2.7 Đạo đức nghiên cứu Tuân thủ quy định y đức trình nghiên cứu CHƯƠNG 10 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Đặc điểm chung: Nhóm tuổi 30 16,9 20 10 5,2 3,9 < 10 10-19 27,3 23,4 15,6 6,5 1,3 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi Nhóm tuổi hay gặp 50-59 tuổi, với tỷ lệ 27,3% nhóm 50 -70 tuổi gặp nhiều với tỷ lệ 50,7% Trong nhóm tuổi < 10 tuổi chiếm 5,2% > 70 tuổi 1,3% Vị trí u: Vị trí u vùng bán chiếm 97,4% Có TH u vị trí liềm đại não (hai bán cầu) TH u não thất có tuổi nhỏ 10 tuổi U vị trí thùy thái dương chiếm tỷ lệ cao 40,3%, thùy trán (20,8%) thùy đỉnh (18,2%) Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng hay gặp hội chứng tăng áp lực nội sọ, chiếm tỷ lệ 88,3% Có rối loạn tâm thần 45,4% Dấu hiệu thần kinh khu trú 40,3% Động kinh 16,9% Kích thước: Kích thước u nhỏ 2,4 cm, lớn 12 cm Kích thước u trung bình 5,45 cm với độ lệch chuẩn 1,88 Đa số u có kích thước lớn 5cm, chiếm tỷ lệ 55,8% Kích thước u nhỏ 3cm có tỷ lệ 7,8% Đặc điểm tín hiệu phim chưa tiêm thuốc: Phần lớn trường hợp có tăng cường độ tín hiệu T2W với 88,3% Giảm cường độ tín hiệu sung T1W chiếm đa số với tỷ lệ 72,7% 3.2 Đánh giá sau phẫu thuật 11 Mức độ lấy u : Dưới định vị thần kinh dụng cụ vi phẫu thuật kết lấy u hồn tồn 55,8% Có 3,9% lấy u phần 9,1% sinh thiết đơn Phân loại mô bệnh học: Tỷ lệ u tế bào thần kinh đệm ác tính theo phân loại WHO (2007) độ IV chiếm tỷ lệ cao với 53,2% U tế bào thần kinh đệm ác tính độ III 46,8%: u Anaplastic olioastrocytoma là: 28,6%, Anaplastic Oligodendroglioma là: 6,5%, Anaplastic Astrocytoma 5,2%, Pleomorphic xanthoastrocytoma 3,9% Anaplastic Ependimoma 2,6% Đột biến gen hóa mơ miễn dịch: Kết có 38 trường hợp làm hóa mơ miễn dịch, kết hóa mơ miễn dịch cho thấy tỉ lệ đột biến xác định: Ki67 nhiều với 100% đột biến IDH với 18,4% trường hợp có làm HMMD Biến chứng sau phẫu thuật: Phù não có TH, rị dịch não tủy có trường hợp (1,3%) TH (6,5%) có biến chứng chảy máu sau mổ 3.3.4 Kết phẫu thuật gần viện Kết phẫu thuật gần u não thần kinh đệm ác tính khả quan với: tốt là: 71,4%, trung bình là: 14,3% là: 14,3% Khơng có trường hợp tử vong sau PT Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tử vong theo năm Nhận xét: Thời gian sống sau phẫu thuật ngắn tháng thời gian sống đến chốt số liệu 66 tháng, thời gian sống trung bình 16,94 tháng Sau năm tỉ lệ tử vong 59,7% sau năm tỷ 12 lệ tử vong 87,7% Bảng 3.40 Đặc điểm lâm sàng liên quan đến thời gian sống bệnh nhân sau điều trị trước sau 12 tháng Đặc điểm Tuổi Mean ± SD Dấu hiệu thần kinh khu trú, n (%) Có Khơng ≤ 12 tháng (n=46) > 12 tháng (n=31) p 50,46±16,98 41,03±16,29 0,018 23 (74,2%) 23 (50,0%) (25,8%) 23 (50,0%) 0,034 Nhận xét: qua bảng 3.40 cho thấy, tuổi dấu hiệu thần kinh khư trú có liên quan tới tiên lượng tình trạng sau phẫu thuật u thần kinh đệm ác tính Tỉ lệ Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm độ mô học u Nhận xét: Thời gian sống trung bình độ III 24,86 ± 4,07 tháng, độ 12,90 ± 2,3 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P 12 tháng cho thấy liệt vận động tỉ lệ tử vong ≤ 12 tháng 23 (74,2%) sau 12 tháng TH (25,8%) Trong đó, TH không liệt vận động, tỉ lệ tử vong trước sau 12 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có thể giải thích tác chèn ép xâm lấn u vào dẫn đến nhu mô não bị phá hủy hoại tử gây triệu chứng thiếu hụt thần kinh chiếm 40- 60% Các dấu hiệu triệu chứng 16 khối u ác tính tạo phụ thuộc vào vùng não bị ảnh hưởng khối u Ví dụ trường hợp có vấn đề thính giác gợi ý khối u nằm khu vực thùy thái dương, 20-40% trường hợp có biểu thay đổi tính cách khối u nằm thùy trán, làm suy giảm chức nhận thức, khối u lớn dẫn đến cân dáng Để có kết luận mối liên quan thời gian sống thêm, tổn thương thần kinh khư trú cần nghiên cứu riêng biệt vấn đề 4.3 Hình ảnh cộng hưởng từ Dịch chuyển đường giữa: Dịch chuyển đường thể hiệu ứng choán chỗ u TBTK đệm ác tính Nghiên cứu chúng tơi thấy u gây dịch chuyển đường 5mm chủ yếu, với tỷ lệ 53,3% Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Duy Hùng, u TBTK đệm bậc thấp thường đè đẩy đường < 5mm; u bậc cao đè đẩy đường nhiều (> 5mm), có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bậc thấp bậc cao dấu hiệu Các nghiên cứu khác cho thấy nhóm u bậc cao thường có hiệu ứng khối rõ, nguyên nhân u phát triển nhanh xâm lấn nhiều cấu trúc lân cận Tín hiệu phim: Nghiên cứu chúng tơi: thấy tín hiệu T1W gặp chủ yếu giảm tín hiệu với tỷ lệ 72,7%, hỗn hợp tín hiệu 16,9% Các tác giả cho rằng: u tế bào thần kinh đệm bậc thấp gần đồng giảm tín hiệu T1W Tuy vậy, u tế bào thần kinh đệm bậc cao có tín hiệu hỗn hợp vơi hóa, hoại tử chảy máu u Sự giảm tín hiệu u khơng đồng tượng hoại tử, chảy máu cũ tạo thành nhiều nang, tượng rõ u nguyên bào thần kinh đệm Kết nghiên cứu chúng tơi với 88,3% hình ảnh tăng tín hiệu không nhất, kết phù hợp với nghiên cứu tác giả khác tính chất hoại tử nang dịch u tế bào thần kinh đệm bậc cao 17 Nghiên cứu có hình ảnh hoại tử chiếm 58,4%, dạng nang 22,1% Tỷ lệ dạng hoại tử nang gặp nhiều u TBTK đệm độ IV Các tác giả cho rằng, dạng nang hoại tử xảy u TBTK đệm bậc thấp mà đặc điểm đặc trưng u TBTK đệm bậc cao, nghiên cứu tác giả Nguyễn Duy Hùng có kết dạng hoại tử chiếm tới 77,5% Nghiên cứu Lê Văn Phước tỷ lệ hoại tử nhóm u bậc cao 51,4% tác giả Dean khẳng định đặc điểm hoại tử u có giá trị chẩn đốn u thần kinh đệm bậc cao Tính chất ngấm thuốc: Kết nghiên cứu chúng tơi có tới 96,1% u ngấm thuốc sau tiêm Chủ yếu u ngấm thuốc không với u ác tính độ III ngấm thuốc dạng viền với u ác tính độ IV với 34/41 TH Các tác giả Nguyễn Duy Hùng (2018) nhận xét: khác với u TBTK đệm bậc thấp u tế bào thần kinh đệm bậc cao thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm U TBTK đệm bậc III ngấm thuốc không đồng u bậc IV ngấm thuốc dạng viền Nghiên cứu tác giả Lê Văn Phước (2012), 98,3% u bậc thấp không ngấm thuốc 89,8% u bậc cao ngấm thuốc sau tiêm Qua nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy u TBTK đệm ác tính có đặc điểm bật sau: hoại tử bên trong, vùng tăng tín hiệu quanh u rộng, hiệu ứng khối rõ, ngấm thuốc mạnh sau tiêm 4.3 Kết phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi thấy u vị trí thùy trán cho kết với khơng có TH kết nhóm u vị trí thùy thái dương 36,3% bao 27,3%, hai vùng trực tiếp liên quan đến chức vận động ngôn ngữ, phẫu thuật u vị trí thần kinh chức gần vùng chức ảnh hưởng tới chức thần kinh sau PT chức vận động, ngôn ngữ Theo tác giả Almeida J.P (2015) bảo tồn đánh giá vận động ngôn ngữ yếu tố quan trọng tiên lượng kết sau PT BN u tế 18 bào thần kinh đệm ác tính Kết PT gần nghiên cứu chúng tơi có liên quan đến mức độ lấy triệt để u Nhóm lấy u hồn tồn có kết tốt chiếm 63,6% Việc phẫu thuật lấy u nhiều tốt, làm giảm thể tích khối cải thiện triệu chứng lâm sàng hiệu ứng choán chỗ Tuy vậy, Almeida J.P (2015) khuyến cáo phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm nên cân nhắc việc mức độ lấy u bảo tồn thần kinh chức Những u vị trí sâu, vùng chức liên quan đến mạch máu quan trọng nên cân nhắc việc lấy bỏ hồn tồn để lại di chứng sau phẫu thuật Việc cải thiện triệu chứng lâm sàng hạn chế tối đa biến chứng sau PT yếu tố quan trọng đánh giá kết PT Mức độ lấy u nghiên cứu chúng tơi có ảnh hưởng vị trí u mức độ phù não với p < 0,05, nhóm lấy u hồn tồn có 11,6% phù não độ III nhóm lấy u phần có 66,7% phù não độ II Vị trí u thùy trán có tỉ lệ lấy triệt cao so với thùy lại Tác giả Orringer D nghiên cứu phim chụp CHT sau mổ u TBTK đệm ác tính độc lập với phẫu thuật viên thấy mức độ lấy u vùng đỉnh u gần não thất cịn nhiều u tồn dư Tác giả cho vị liên quan đến vùng chức vận động, ngôn ngữ nên phẫu thuật khó lấy u triệt để 4.4 Biến chứng Kết phẫu thuật chúng tơi có BN phù não sau mổ BN rò dịch não tủy, biến báo cáo nghiên cứu khác giới Biến chứng gặp PT u TBTK đệm ác tính là: chảy máu, phù não, tắc mạch, nhiễm trùng vết mổ, liệt vận động động kinh Biến chứng phù não hay gặp nhất, tác giả giới cho tỷ lệ biến chứng phù não PT u TBTK đệm ác tính cao hẳn so với u TBTK đệm bậc thấp Một số tác giả thấy việc mở sọ rộng có tác 19 dụng chống phù não giúp kéo dài sống sau mổ Tuy vậy, trang bị dụng cụ phẫu thuật định vị thần kinh, dụng cụ vi phẫu thuật việc mở rộng cịn gây tranh luận Trong TH phù não nghiên cứu chúng tơi có TH phải đổi phương pháp phẫu thuật từ mở volet sọ phải chuyển sang mở sọ giải áp, điều làm BN phải chịu can thiệp phẫu thuật lần hai tạo hình hộp sọ Như ảnh hưởng tới chất lượng sống sau mổ 4.5 Kết điều trị yếu tố liên quan Thời gian sống mức độ ác tính: Kết nghiên cứu u tế bào thần kinh đệm ác tính độ IV 53,2% độ III 46,8% Thời gian sống thêm nhóm độ IV ngắn nhiều so với u độ III với thời gian sống trung bình độ III 24,86 ± 4,07 tháng, độ IV 12,90 ± 2,3 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,014 Kết tương tự với tác giả Ammirati M phẫu thuật 31 BN u TNTK đệm ác tính có kết giải phẫu bệnh độ IV 68%, độ III 32% Adamson D.C u nguyên bào thần kinh đệm nguyên phát ác tính chiếm 51% tổng số u não thần kinh đệm, với Lakshmi Nayak GBM chiếm 60% tổng số u tế bào thần kinh đệm ác tính Thời gian sống thêm nhóm độ III IV cho thấy có tương đồng với kết nghiên cứu Azizi MD với 112 trường hợp ác tính độ IV 50 trường hợp ác tính độ III Cả hai nhóm phẫu thuật cắt u tồn bộ, thời gian sống trung bình nhóm độ IV thấp với khoảng 14,3 tháng nhóm độ III với khoảng 43 tháng Thời gian sống nhóm tuổi: Kết xa nghiên cứu đánh giá theo thang điểm Karnofsky Có 46 TH tử vong sau mổ năm, tỷ lệ tử vong 50 tuổi có 26/39 trường hợp Trong trường hợp có KPS I 15 trường hợp tử vong nhóm 60 tuổi Watts C cho tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào tuổi, điểm KPS trước mổ, mức độ lấy u Tuy vậy, phẫu thuật cắt bỏ u tế 20 bào thần kinh đệm người cao tuổi nhiều tranh luận, việc sinh thiết hay cắt bỏ u tối thiểu mà bảo tồn thần kinh chức nhiều tranh luận Tác giả cho phẫu thuật người bệnh có triệu chứng nặng cần phải phẫu thuật cấp cứu để điều trị Thời gian sống hóa xạ trị: Trong kết nghiên cứu chúng tơi có 29 TH (37,7%) hóa, xạ trị Thời gian sống trung bình 16,94 tháng Khi so sánh mối liên quan thời gian sống thêm hai nhóm có xạ hóa trị khơng xạ hóa trị cho thấy thời gian sống trung bình trường hợp điều trị hóa xạ trị 33,90±4,02 tháng, cao khơng điều trị hóa xạ trị 8,27±1,40 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00 Xạ - hóa trị sau phẫu thuật giúp cải thiện chức kéo dài thời gian sống Tuy nhiên, số nghiên cứu cho thấy xạ trị gây phù não, động kinh tác giả khuyến cáo nên dùng thuốc chống động kinh corticoid trình điều trị Theo Tổ chức Ung thư Xạ trị Mỹ (RTOG) tổ chức Nghiên cứu điều trị Điều trị Ung thư Châu Âu hóa, xạ trị đồng thời sau phẫu thuật phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho u nguyên bào thần kinh đệm Thời gian sống thêm IDH1 Kết cho thấy thời gian sống thêm trung bình nhóm IDH1 âm tính 10,86 ± 4,18 tháng, nhóm IDH dương tính 29,14 ± 6,98 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,037 Trong phác đồ điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính Bộ Y tế có hướng dẫn điều trị với u thần kinh đệm độ III khơng có đột biến IDH điều trị độ IV Theo Han S (2020) xác định tình trạng đột biến IDH yếu tố có giá trị chẩn đốn tiên lượng cho bệnh nhân u não thần kinh đệm, có mối liên kết mật thiết với hình thành khối u ác tính, chuyển hóa khối u khả điều trị Trong u thần kinh đệm, đột biến