Luan An.docx

®Æt vÊn ®Ò BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  NGUYỄN THẾ LỘC NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA G¢Y T£ TñY SèNG B»NG HçN HîP BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO SUFENT[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  NGUYN TH LC NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO SUFENTANIL - MORPHIN LIỊU THÊP §Ĩ Mỉ LÊY THAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y - DƯỢC LÂM SÀNG 108  NGUYN TH LC NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO SUFENTANIL - MORPHIN LIỊU THÊP §Ĩ Mỉ LÊY THAI CHUN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC Mà SỐ : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Phan Đình Kỷ PGS.TS Cơng Quyết Thắng HÀ NỘI - 2013 Lêi cam ®oan Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu tơi thu thập kết luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Ngun Thế Lộc lời cảm ơn Tôi xin trân thành cảm ơn: - Ban Giám đốc Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ơng - Ban Giám c, Phòng Sau đại học Bộ môn Gây mê Håi søc cđa Viện nghiªn cứu khoa học Y dược l©m sàng 108 - GS Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa GMHS bệnh viện Việt Đức, người thầy tận tình bảo góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình thực hồn thành luận án - PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, người thầy quan tâm động viên tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi cơng tác nghiên cứu để hồn thành lun ỏn ny - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phan Đình K v PGS TS C«ng Quyết Thắng người Thày tận tình giúp v hớng dẫn trình học tập, nghiên cứu, đà bảo sỏt cho ý kiến quý báu trình nghiên cứu v hon thnh luận án - Khoa Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, đặc biệt nhân viên khoa nhiệt tình giúp đỡ hoàn thành lun ỏn - Cùng toàn thể b¸c sü, kỹ thuật viên cán cơng chức viên chức khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ương động viên nhiệt tình giúp tơi thực nghiên cứu - H·ng Dỵc phẩm Trung ương hãng dược phẩm khác ó cung cp thuc nghiờn cu, tạo điều kiện giúp đỡ hon thnh chng trỡnh hc v nghiờn cu ny - Tôi xin dành dòng cuối để cảm ơn bố mẹ, vợ con, ngời thân gia đình đà dành thời gian cho tôi, thay làm công việc gia đình động viên yên tâm học tập, công tác Tôi dành cm n trân trọng bạn bè đồng nghiệp đà bên lúc khó khăn để vơn lên học tập, công tác v hon thnh lun ỏn ny Một lần xin trõn trng cm n giúp đỡ quý báu H Ni, ngy 20 thỏng 12 nm 2013 NCS Ngun ThÕ Léc MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống 1.1.2 Thay đổi hô hấp 10 1.1.3 Thay đổi hệ tuần hoàn 10 1.1.4 Thay đổi hệ tiêu hóa 14 1.2 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống mổ lấy thai 14 1.3.Gây tê vùng cho mổ lấy thai 16 1.3.1 Đặc điểm chung 16 1.3.2 Gây tê tủy sống 18 1.3.3 Chỉ định gây tê tủy sống 21 1.3.4 Chống định gây tê tủy sống 21 1.3.5 Các biến chứng, tác dụng phụ cuả gây tê tủy sống – cách xử trí 22 1.4 Sinh lý đau 24 1.4.1 Định nghĩa đau 24 1.4.2 Đau phẫu thuật .24 1.4.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau .25 1.4.4 Tác dụng cảm giác đau 26 1.4.5 Ngưỡng đau 26 1.4.6 Ảnh hưởng có hại đau sau mổ 26 1.5 Các thuốc dùng gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai 26 1.5.1 Dược lý thuốc tê bupivacain .26 1.5.2 Dược lý thuốc Sufentanil 30 1.5.3 Dược lý thuốc Fentanyl 33 1.5.4 Dược lý thuốc Morphin 35 1.6 Dược động học gây tê tủy sống 40 1.6.1 Các hướng phân bố thuốc tê 40 1.6.2.Các yếu tố ảnh hưởng phân bố thuốc tê 41 1.6.3 Sự hấp thụ thuốc .42 1.6.4 Hấp thụ thuốc họ morphin 42 1.6.5 Thải trừ thuốc tủy sống 42 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 43 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.4 Tiêu chuẩn đưa sản phụ khỏi nghiên cứu .44 2.5 Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu 44 2.5.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.5.2 Chia nhóm nghiên cứu 45 2.6 Phương pháp nghiên cứu 45 2.6.1 Thiết kế nghiên cứu 45 2.6.2 Phương tiện nghiên cứu 46 2.6.3 Phương pháp tiến hành .47 2.7 Các tiêu theo dõi phương pháp đánh giá 51 2.7.1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 51 2.7.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 53 2.7.3 Đánh giá thời gian phẫu thuật 54 2.7.4 Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hồn hơ hấp 54 2.7.5 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ 56 2.7.6 Các tác dụng không mong muốn 58 2.8 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu trẻ sơ sinh 59 2.8.1.Chỉ số Apgar 59 2.8.2 Khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh 60 2.9 Xử lí kết nghiên cứu 62 2.10 Đạo đức nghiên cứu 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .63 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 63 3.1.1.Tuổi đối tượng nghiên cứu 63 3.1.2 Chiều cao, cân nặng số khối thể đối tượng nghiên cứu 64 3.2 Tuổi thai định mổ đối tượng nghiên cứu 64 3.2.1 Tuổi thai đối tượng nghiên cứu 64 3.2.2 Chỉ định mổ nghiên cứu 65 3.3 Thời gian mổ lấy thai 66 3.4 Tác dụng ức chế cảm giác đau gây tê tủy sống thuốc nghiên cứu .66 3.4.1.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T10 .66 3.4.2.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T6 67 3.4.3.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T4 67 3.4.4 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat 68 3.4.5 Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn 70 3.5 Tác dụng ức chế vận động gây tê tủy sống thuốc nghiên cứu 70 3.5.1 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M O 70 3.5.2 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M I 71 3.5.3 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M II .72 3.5.4 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M III 72 3.5.5 Mức độ ức chế vận động cao Bromage 73 3.5.6 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn mức M III .73 3.5.7 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn mức M II 74 3.5.8 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn mức M I 74 3.5.9 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn mức M 75 3.5.10 Thời gian trung bình phục hồi vận động hoàn toàn 75 3.6 Tác dụng giảm đau sau mổ gây tê tủy sống thuốc nghiên cứu 76 3.6.1 Thời gian giảm đau sau mổ 76 3.6.2 Lượng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ 79 3.7 Ảnh hưởng lên hệ hô hấp gây tê tủy sống thuốc nghiên cứu 79 3.7.1 Tần số thở theo thời gian 79 3.7.2 Độ bão hòa oxy theo thời gian 81 3.8 Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn gây tê tủy sống thuốc nghiên cứu 82 3.8.1 Tần số tim theo thời gian 82 3.8.2.Huyết áp .84 3.8.3 Lượng dịch truyền thuốc vận mạch dùng mổ .92 3.9 Các tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống thuốc nghiên cứu 93 3.9.1 Mức độ an thần 93 3.9.2 Tác dụng phụ buồn nôn, nôn 93 3.9.3 Tác dụng phụ: bí tiểu 94 3.9.4 Tác dụng phụ: ngứa 95 3.10 Ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh gây tê tủy sống thuốc nghiên cứu 96 3.10.1 Đánh giá số Apgar 96 3.10.2 Đánh giá số khí máu động mạch rốn .96 3.11 Đánh giá chất lượng mổ 97 Chơng 4: bàn luận .98 4.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 98 4.2 Tác dụng lên sản phô 100 4.2.1 Kết ức chế cảm giác đau 100 4.2.2 KÕt qu¶ øc chÕ vËn ®éng 104 4.2.3 Tác dụng giảm đau sau mổ .107 4.3 Ảnh hëng lªn hƯ h« hÊp 110 4.3.1 TÇn sè thë 110 4.3.2 B·o hßa oxy (Sp02) 112 4.4 nh hởng lên tuần hoàn 113 4.4.1 TÇn sè tim .113 4.4.2 Thay đổi huyết áp 114 4.4.3 Tû lƯ sản phụ tơt huyết áp nghiên cứu 115 4.4.4 Tỉng lỵng dịch truyền thuốc vận mạch dùng mổ .117 4.5 Các tác dụng không mong muốn lên sản phụ thai nhi 118 4.5.1 Tác dụng an thÇn 118 4.5.2 Tác dụng phụ nôn - buồn nôn 119 4.5.3 T¸c dơng phơ bÝ tiÓu .121 4.5.4 T¸c dơng phơ ngøa 122 4.5.5 Tác dụng không mong muốn lên th«ng qua chØ sè Apgar khí máu động mạch rốn 125 4.6 Morphin không chất bảo quản gõy tờ ty sống .127 kÕt luËn 129 KIẾN NGHỊ 131 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HC CễNG B Tài liệu tham khảo PH LC