Luan An.docx

®Æt vÊn ®Ò BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  NGUYỄN THẾ LỘC NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA G¢Y T£ TñY SèNG B»NG HçN HîP BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO SUFENT[.]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai đơn thuần.

- Nghiên cứu này được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức, bệnh việnPhụ sản Trung ương Tiến hành từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2010.

Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai đạt tiêu chuẩn ASA 1 và ASA 2, tiêu chuẩn xếp loại của Hội gây mê Hoa Kỳ, cụ thể:

+ ASA1: là các bệnh nhân khỏe mạnh không có các bệnh ảnh hởng các chức năng sống.

+ ASA2: là các bệnh nhân có thể có bệnh ở các cơ quan nội tạng, song không gây ảnh hởng tới các chức năng sống.

- Các sản phụ đồng ý tham gia vào nghiên cứu này.

- Không có chống chỉ định của gây tê tủy sống.

Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ có dị dạng cột sống.

- Sản phụ có bệnh thần kinh.

- Sản phụ có rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu.

- Sản phụ có bệnh tim mạch kèm theo

- Sản phụ đang bị sốc.

- Những sản phụ bệnh cảnh có nguy cơ chảy máu giảm khối lượng tuần hoàn như rau bong non, rau tiền đạo, nghi vỡ tử cung

- Những sản phụ dị ứng với thuốc tê.

- Những sản phụ có nhiễm trùng vùng lưng hoặc toàn thân.

- Những sản phụ không đồng ý với phương pháp này.

Tiêu chuẩn đưa sản phụ ra khỏi nghiên cứu

- Sản phụ mất máu trong mổ nhiều >1000 ml.

- Gây tê tủy sống thất bại, chuyển phương pháp gây mê.

- Trong mổ có xảy ra tai biến về phẫu thuật hoặc về gây tê.

Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu

2.5.1 Cỡ mẫu nghiên cứu Đây là nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, vì vậy dựa theo công thức trong tài liệu của World Health Organization (1991), để tính cỡ mẫu nghiên cứu như sau [91]: n 1 =n 2 =[Z (1−α /2) √ 2 p ( 1− p )+ Z 1−β √ [ p 1 ( 1− p 1 )+ p 2 ( 1− p 2 )] 2

(p 1 −p 2 ) 2 Trong đó: n1: cỡ mẫu nhóm đối chứng (nhóm I). n2: cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (nhóm II).

P1: % bệnh nhân đau sau 6 tiếng sau mổ khi dùng bupivacain với fentanyl: ước tính là 30% theo nghiên cứu của Gunnar [79] p2: % bệnh nhân đau sau 6 tiếng sau mổ khi dùng phối hợp bupivacain với sufentanil và morphin: ước tính là 10% theo nghiên cứu của Jacobson [83]. p = (p 1 +p 2 )/2

Z1-/2: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (= 1,96).

Z1-: Lực mẫu (= 80%). theo công thức tính được: n1 = n2 = 56

- Như vậy đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tối thiểu mỗi nhóm là 56 sản phụ Trong đề tài nghiên cứu này, chúng tôi lấy tròn số là 60 sản phụ cho mỗi nhóm.

Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, thăm gồm 2 nhóm bằng nhau, mỗi nhóm 60 sản phụ Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo phương pháp đó.

- Nhóm I: Phối hợp bupivacain (marcain) 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg với fentanyl 20 mcg và morphin 100 mcg.

- Nhóm II: Phối hợp bupivacain (marcain) 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg với sufentanil 2 mcg và morphin 100 mcg.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh

- Các thuốc hồi sức: ephedrin, atropin, adrenalin.

- Dịch truyền: NaCl 0,9%, dịch keo, ringer lactat.

+ Bupivacain (marcain) 0,5% tỷ trọng cao của hãng Astra - Zeneca.

+ Sufentanil dạng trình bày: 250mcg/5ml của Hameln pharmaceticals - Germany, nhà phân phối: Công ty Dược phẩm Trung ương 2.

+ Morphin sulphat không chất bảo quản 10mg (ống 1ml) của Hameln pharmaceticals Gmbh Langes Feld 13-Germany, nhà phân phối: Công ty Dược phẩm Trung ương 1.

+ Fentanyl 0,1mg/ 2ml Nhà phân phối: Công ty Dược phẩm trung ương 1

- Bộ gây tê tủy sống vô trùng gồm:

+ Toan nhỏ có lỗ 01 cái

+ Kim gây tê cỡ 27G 01 cái

2.6.2.2 Các phương tiện theo dõi và đánh giá

- Mornitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, Sp02, nhịp thở.

- Các phương tiện cấp cứu như: dịch truyền, bóng bóp, mặt nạ, ống nội khí quản, đèn soi thanh quản, máy thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, các thuốc vận mạch, naloxon, oxy 100% và sonde thở oxy mũi.

- Thước đo độ đau VAS

2.6.3.1 Bốc thăm chia nhóm nghiên cứu

Chia sản phụ thành 2 nhóm bằng bốc thăm ngẫu nhiên:

- Nhóm I có 60 sản phụ sử dụng marcain + fentanyl + morphin

- Nhóm II có 60 sản phụ sử dụng marcain + sufentanil + morphin

- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên tuổi, địa chỉ và chỉ định mổ.

- Khai thác tiền sử bệnh, đặc biệt là tiền sử dị ứng kháng sinh, thuốc tê và các loại khác.

- Đo chiều cao, cân nặng của sản phụ.

- Đếm mạch, đo huyết áp, đếm tần số hô hấp.

- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng.

- Khám trước mổ để loại trừ có chống chỉ định gây tê tủy sống, đặc biệt là các bệnh nội khoa kèm theo như bệnh tim, phổi, gan, thận có ảnh hưởng đến gây tê tủy sống.

- Hướng dẫn cho sản phụ cách sử dụng thước đo độ đau VAS (0 – 10) để tự lượng giá.

- Giải thích cho sản phụ hiểu về phương pháp gây tê và các phiền nạn có thể xảy ra khi tiến hành thủ thuật này, để họ cùng hợp tác.

2.6.3.3 Kỹ thuật gây tê tủy sống

Các bước tiến hành kỹ thuật gây tê tủy sống được tiến hành theo 6 bước như sau:

Sau khi đã có chỉ định mổ và lên kế hoạch mổ, bác sỹ gây mê trực tiếp khám, cho làm các xét nghiệm cần thiết để xếp loại sản phụ theo tiêu chuẩn ASA và loại trừ các sản phụ có chống chỉ định hoặc nằm trong tiêu chuẩn loại trừ Tất cả các sản phụ đều được đo chiều cao, cân nặng.

Bác sỹ gây mê ghi yêu cầu chuẩn bị mổ vào bệnh án, giải thích kỹ cho sản phụ về kỹ thuật vô cảm và lấy ý kiến đồng ý hợp tác của sản phụ.

- Đặt ngay ít nhất một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn ở tay, luồn một catheter 18G và truyền dung dịch NaCl 0,9 % hoặc ringer lactat trước khi gây tê, số lượng dịch truyền trước tê được tính bằng lượng dịch mất sinh lý từ

5 ml đến 8 ml/kg cân nặng cơ thể, truyền trong 15 phút

- Vệ sinh lại vùng gây tê bằng xà phòng và nước sạch.

- Đặt tư thế sản phụ nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, hai cẳng chân ép vào đùi, hai đùi co ép sát vào bụng có y tá phụ giữ hoặc ở tư thế ngồi.

- Bác sỹ gây tê rửa tay, mặc áo mổ, đi găng vô trùng.

- Sát trùng vùng lưng định gây tê bằng 1 lượt cồn iot 1% và 2 lượt cồn trắng 70 0

- Trải toan lỗ vô trùng.

- Lấy kim gây tê tủy sống số 27G.

- Pha thuốc theo 2 nhóm nghiên cứu:

Nhóm I: Hỗn hợp thuốc tê tủy sống là: 7,5 mg bupivacain 0,5  tỷ trọng cao + fentanyl 20 mcg + morphin sulphat 100 mcg.

Nhóm II: Hỗn hợp thuốc tê tủy sống là: 7,5 mg bupivacain 0,5  tỷ trọng cao + Sufentanil 2 mcg + morphin 100 mcg

* Cách pha thuốc sufentanil dùng trong nghiên cứu:

Sau khi bẻ ống thuốc 5 ml/250 mcg sufentanil:

Lấy 1ml sufentanil (dung dịch 250mcg/5ml) + 9ml dung dịch Nacl 0,9% thành 10 ml (dung dịch 1), khi đó được dung dịch 1 có nồng độ 5 mcg/ml.

Lấy bơm tiêm (1 ml) hút 1ml thuốc từ dung dịch 1, trong nghiên cứu này chỉ dùng 2 mcg sufentanil, nên chỉ lấy thuốc bằng 4 vạch ở bơm tiêm 1 ml để pha với thuốc tê bupivacain, đó là 2 mcg sufentanil gây tê tủy sống trong nghiên cứu này

* Cách pha thuốc morphin dung dịch 0,1 mg/ml:

Lấy 1 ml morphin (dung dịch 0,01 g/ml) + 9 ml NaCl 0,9% = 10 ml (dung dịch 1).

Lấy 1 ml dung dịch 1 + 9 ml NaCl 0,9% = 10 ml và thu được dung dịch có morphin là 100 mcg/ml, dung dịch này dùng để pha với bupivacain gây tê tủy sống trong nghiên cứu này.

- Sau khi đã sát trùng da vùng thắt lưng và trải toan lỗ Bác sỹ gây tê xác định điểm chọc kim, thường chúng tôi chọn khe liên đốt sống L2-3 để chọc kim gây tê.

- Chọn đường vào giữa khe liên đốt sống.

- Chọc kim tủy sống qua khe liên đốt đã chọn, để chiều vát của kim song song với trục dài của cột sống và sau khi thấy dịch não tủy chảy ra thì quay mặt vát của kim về phía đầu sản phụ.

Lúc này tuỳ theo sản phụ thuộc nhóm nghiên cứu nào thì ta lấy thuốc tê theo nhóm đó.

Nhóm I: Gây tê tủy sống với 7,5 mg bupivacain 0,5  tỷ trọng cao + fentanyl 20 mcg và morphin sulphat 100 mcg.

Nhóm II: Gây tê tủy sống với 7,5 mg bupivacain 0,5  tỷ trọng cao + sufentanil 2 mcg và morphin 100 mcg.

Bơm hỗn hợp thuốc tê từ từ, khoảng 15 giây.

Sau khi bơm hết thuốc tê rút ngay kim tuỷ sống Đặt sản phụ nằm nghiêng trái 15 o trên bàn mổ, gối đầu cao hơn vai Cho sản phụ thở oxy qua mũi với lưu lượng 4 lít/ phút, tiếp tục truyền dịch và theo dõi các biến động về hô hấp, tuần hoàn trên monitor Nếu có tụt huyết áp thì truyền dịch nhanh, lấy 1 ống ephedrin 30 mg pha với huyết thanh mặn 0,9% thành 10ml và tiêm tĩnh mạch 5 -10 mg ephedrin hay nhiều hơn tùy theo chỉ số huyết áp

Tất cả các chỉ số theo dõi sản phụ sẽ được bác sỹ gây mê thứ hai tiến hành và ghi vào bảng theo dõi gây mê hồi sức.Thời điểm theo dõi là từ trước gây tê gọi là T0, ngay sau khi tiêm thuốc tê vào dịch não tuỷ và theo dõi các chỉ số như sau: Sau tiêm thuốc tê 1 phút gọi là T1, sau 2 phút là T2, sau 5 phút là T3, sau 10 phút là T4, sau 15 phút là T5, sau 20 phút là T6, sau 25 phút là T7, sau 30 phút là T8, sau 35 phút là T9, sau 40 phút là T10, sau 45 phút là T11, sau 50 phút là T12, sau 60 phút là T13, sau 70 phút là T14, sau

80 phút là T15, sau 90 phút là T16 Khi có các thay đổi đột biến về mặt huyết động hoặc hô hấp theo dõi 1 đến 5 phút / lần Sau mổ theo dõi tiếp 30 phút / lần trong 6 giờ đầu và 1 giờ / lần trong các giờ tiếp sau tới khi sản phụ có cảm giác đau trở lại ở vết mổ và trong 24 giờ …

Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá

2.7.1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau

- Đánh giá ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim đầu tù(Pin-Prick).

- Dùng kim số 20G đầu tù châm trên da và hỏi sản phụ về nhận biết cảm giác đau.

- Đánh giá thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau là thời gian tính từ khi tiêm thuốc tê vào dịch não tuỷ tới khi mất cảm giác ở da theo vùng khoanh tuỷ chi phối.

Hình 2.1 Kim đầu tù và kim gây tê tủy sống

* Lấy 3 mức chính theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott D.A.

T10: mất cảm giác từ rốn trở xuống.

T 6: mất cảm giác từ mũi ức trở xuống.

T 4: mất cảm giác từ núm vú trở xuống. Ở bệnh nhân mổ lấy thai cần ức chế cảm giác đến T6.

* Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật dựa theo thang điểm củaAbouleish Ezzat [46], chia thành 3 mức:

- Tốt: sản phụ hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảm đau.

- Trung bình: Sản phụ đau ít, chịu đựng được nhưng cần cho thêm thuốc an thần, giảm đau như hypnovel 1 - 2 mg, fentanyl 0,05 - 0,1 mg

- Kém: Sản phụ không chịu được phải chuyển phương pháp vô cảm, hoặc gây mê toàn thân.

2.7.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động.

* Thời gian khởi phát ức chế vận động:

Là thời gian tính từ lúc bơm hỗn hợp thuốc tê vào khoang dưới màng nhện cho tới khi xuất hiện liệt vận động 2 chi dưới, đánh giá ở các mức độ theo thang điểm của Bromage [59]:

Mức 0: không liệt (cử động bình thường đùi và bàn chân) (M 0). Mức I: có thể gấp được gối với bàn chân cử động bình thường (M I).

Mức II: không co được khớp gối, nhưng bàn chân cử động bình thường

Mức III: không cử động được đùi và bàn chân (liệt hoàn toàn) (M III) Đánh giá thời gian khởi phát ức chế vận động đến mức M I, tức là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào dịch não tủy đến khi ức chế vận động hai chi dưới: không nhấc được chân duỗi thẳng lên bàn mổ. Đánh giá thời gian khởi phát ức chế vận động đến mức M III, tức là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào dịch não tủy đến khi ức chế vận động hai chi dưới ở mức M III: không gấp được cổ bàn chân (liệt hoàn toàn).

* Thời gian phục hồi vận động ở mức III

Là thời gian tính từ khi xuất hiện liệt vận động ở mức III cho đến khi co gấp được bàn chân.

* Đánh giá thời gian ức chế vận động trong gây tê tủy sống được tính từ khi ức chế vận động ở mức M III đến khi hết ức chế vận động hai chi dưới, tức về mức M 0 (không liệt).

2.7.3 Đánh giá thời gian phẫu thuật

Tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi chỉ cuối cùng.

2.7.4 Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp

- Nhịp tim: theo dõi liên tục điện tim trên màn hình monitor ở chuyển đạo D II.

- Tần số tim chậm khi: giảm ≥ 20% so với tần số tim nền của bệnh nhân

Xử trí: nếu tần số tim chậm phối hợp với tụt huyết áp: tiêm 5 mg ephedrin tĩnh mạch, nếu không đáp ứng, tiêm tĩnh mạch 0,5 mg atropin sulphat Nếu tần số tim < 60 nhịp/phút xử lí bằng atropin 15 mcg/kg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 5 phút nếu tần số tim không tăng

- HATT, HATTR, HATB cũng được theo dõi liên tục trên monitor

- Tụt huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp giảm ≥ 30% so với mức huyết áp nền của bệnh nhân Xử trí: tiêm tĩnh mạch 5 mg ephedrin, có thể tiêm nhắc lại nhiều lần nhưng liều tối đa không nên quá 20 mg (tránh nguy cơ toan hóa ở thai nhi) [52]

- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc < 80% so với mức huyết áp nền: Cho tiêm ephedrin 5 mg tĩnh mạch tĩnh mạch, nhắc lại sau 2 phút và truyền

- Nếu dùng đến 60 mg ephedrin và 1000 ml NaCl 0,9% mà huyết áp không tăng thì dùng adrenalin.

- Theo dõi trên màn hình monitor về tần số thở, nếu tần số thở < 12 nhịp/phút động viên cho sản phụ hít thở mạnh.

- Theo dõi độ bão hòa oxy máu động mạch: SpO2 ≥ 95% là bình thường, nếu SpO2 < 95%, sản phụ có tím tái thở chậm phải úp Mask bóp bóng hỗ trợ với oxy 100%.

- Nếu ngừng thở thì phải đặt ống nội khí quản và thở máy.

Hình 2.2: Máy theo dõi huyết động và hô hấp

2.7.5 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ

Dựa theo thang điểm VAS ở các thời điểm khác nhau sau mổ.

Ngoài ra đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ thông qua lượng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ Trong nghiên cứu này có dùng cách chuẩn độ morphin để làm giảm đau cho sau mổ nếu sản phụ đau Đây là cách đảm bảo trong một thời gian ngắn nhất sẽ làm giảm đau phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân.

Cách thức tiến hành : Theo phác đồ gây mê hồi sức năm 2007, Bệnh viện

- Tiêm tĩnh mạch 2 – 5 mg morphin cách nhau 5 - 7 phút cho đến khi bệnh nhân hết đau (< 3 điểm với VAS).

Chú ý không vượt quá liều 20 – 25 mg morphin.

Sau khi chuẩn độ morphin xong sẽ phối hợp với:

- Dùng PCA bơm morphin hoặc tiêm morphin dưới da 4 - 6 giờ / lần, liều 5 mg.

- Cần đánh giá lại nhu cầu giảm đau ở phòng hồi tỉnh và sáng ngày hôm sau ngày mổ để điều chỉnh liều.

Các quy tắc an toàn cần theo dõi:

- Theo dõi liên tục: điểm đau VAS, độ an thần, tần số thở.

- Khoảng cách giữa các liều tiêm dưới da phải kéo dài hơn trong các trường hợp suy gan, suy thận

- Thước đo độ đau VAS chia vạch từ 0 - 10.

Hình 2.3.Thước đo độ đau (VAS)

Hình tượng số: 0 tương ứng điểm VAS từ 0 – 1: không đau

* Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates [95]: + Tốt : Điểm VAS từ 0 đến 2 điểm

+ Khá : Điểm VAS từ 2 đến 5 điểm

+ Trung bình: Điểm VAS từ 5 đến 7điểm

+ Kém : Điểm VAS từ 7 đến 10 điểm

* Bắt đầu điều trị đau khi điểm VAS > 4

2.7.6 Các tác dụng không mong muốn

2.7.6.1 Đánh giá mức độ an thần

- S.1: thỉnh thoảng lơ mơ nhưng dễ đánh thức.

- S.2: thường xuyên ngủ lơ mơ, buồn ngủ nhưng vẫn có thể dễ đánh thức.

- S.3: ngủ gà khó đánh thức.

Nếu điểm an thần 3 và tần số thở 7,45 có nghĩa là trẻ sơ sinh đang ở trạng thái kiềm. b Chỉ số PaO2 là áp suất riêng phần của khí oxy đã cân bằng với máu động mạch.

- Bình thường ở trẻ sơ sinh là 40 – 70 mmHg, chỉ số này phản ánh khả năng oxy hóa máu của phổi, dựa vào đây có thể đánh giá độ suy hô hấp của trẻ.

- Nếu PaO2 < 40 mmHg tức là có tình trạng suy hô hấp nặng.

- Nếu PaO2 cao sẽ tạo ra nhiều oxy gốc tự do gây ngộ độc: xẹp phổi, hại niêm mạc mao mạch, mù mắt,… Với trẻ thiếu tháng PaO2 không nên quá 75 mmHg. c Chỉ số PaCO2 là áp suất riêng phần của khí CO2 đã thăng bằng với máu động mạch.

- Chỉ số này phản ánh trực tiếp mức độ thông khí phế nang có phù hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể hay không.

- Nếu PaCO2 > 45 mmHg tức là có giảm thông khí phế nang.

- Nếu PaCO2 < 35 mmHg tức là có tăng thông khí phế nang.

Trẻ suy hô hấp khi có PaCO2 > 50 mmHg. d Chỉ số BE: Đại diện cho lượng kiềm dư của toàn cơ thể tức là lượng kiềm dư trong máu.

- Từ BE sẽ tính ra lượng acide hay base cần bù, theo công thức sau:Lượng acide (base) cần bù = BE (mmol/l) × P (kg)/ 2.

Xử lí kết quả của nghiên cứu

Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và được xử lý tại Trung tâm dịch tễ học lâm sàng trường Đại học Y Hà Nội [19],[36], bằng phần mềm thống kê Epidata và SPSS 16.0 Các thuật toán thống kê được áp dụng bao gồm:

- Tính tỷ lệ phần trăm (%).

- Tính trung bình X ¯ , độ lệch chuẩn (SD) Các thông số được trình bày dưới dạng trung bình  độ lệch chuẩn ( X ¯  SD).

- So sánh các giá trị trung bình của các chỉ số trước và sau can thiệp bằng test t ghép cặp, so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm nghiên cứu tại các thời điểm bằng test Mann-Whitney, test Anova cho so sánh giá trị trung bình giữa hai thời điểm của hai nhóm nghiên cứu và kiểm định 2 giả thiết bằng test  2 khi so sánh các biến định tính.

- Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này chúng tôi cam kết: tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc cơ bản cho tất cả các người nghiên cứu và tuyên ngôn Helsinki trong nghiên cứu y học Tôn trọng quyền con người, mọi thông tin về sản phụ sẽ luôn được giữ kín và cung cấp đầy đủ mọi thông tin về các lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho sản phụ có liên quan đến nghiên cứu Sự từ chối không tham gia nghiên cứu của sản phụ được tôn trọng, không phân biệt đối xử Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao kết quả điều trị cho con người, không nhằm mục đích nào khác. Đề tài này đã được Hội đồng y đức của bệnh viện Phụ sản Trung ương đồng ý cho thực hiện nghiên cứu này tại khoa Gây mê hồi sức.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tổng số đối tượng nghiên cứu là 120 sản phụ được chia làm hai nhóm, trong đó nhóm I là nhóm gây tê phối hợp với fentanil (nhóm đối chứng), nhóm II là nhóm gây tê phối hợp với sufentanil (nhóm nghiên cứu).

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Tuổi của sản phụ ở hai nhóm nghiên cứu có sự khác biệt, tuy sự chênh lệch về độ tuổi của sản phụ là không nhiều và so sánh sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Các sản phụ trong nghiên cứu này đều trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi trung bình từ 19 đến 41.

3.1.2 Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Chiều cao, cân nặng và BMI

- Chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI của hai nhóm có sự khác biệt,nhưng so sánh các chỉ số này giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này với tiêu chuẩn lựa chọn đồng nhất và thu thập số liệu trung thực được tính và trình bày ở bảng 3.3 và 3.4 như sau:

3.2.1 Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

Sản phụ ở hai nhóm nghiên cứu đều có tuổi thai trung bình từ 38 đến

42 tuần, đây là thai đủ tháng

Tuổi thai của 2 nhóm có khác nhau và so sánh sự thay đổi này giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

3.2.2 Chỉ định mổ trong nghiên cứu

Tổng số và tỷ lệ p n % n % n %

Mổ mới Mổ cũ 2 lần Mổ cũ trên 2 lần

Biểu đồ 3.1: Chỉ định mổ lấy thai Nhận xét:

Trong nghiên cứu này số sản phụ mổ mới và mổ cũ lần 2 trở lên là tương đương nhau, riêng sản phụ mổ lần 3 trở lên thì ở nhóm I nhiều hơn nhóm II

So sánh giữa 2 nhóm có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Chủ yếu là sản phụ mổ mới chiếm 44,17%, còn số sản phụ mổ cũ trên 2 lần chỉ chiếm 14,16%.

Thời gian mổ lấy thai

Thời gian mổ được tính từ lúc rạch da đến khi khâu xong vết mổ thành bụng.

Bảng 3.5 Thời gian mổ (phút)

Thời gian mổ (phút) ¯X ± SD 52,15 ± 8,83 48,21 ± 4,25 < 0,05

Tác dụng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc

61 phút So sánh thời gian mổ của hai nhóm này có khác nhau và có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

3.4 Tác dụng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.4.1 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10 (phút)

Sử dụng phương pháp châm kim đầu tù (pin prick) để đánh giá thời gian chờ xuất hiện mất cảm giác đau, mức mất cảm giác dựa theo Scott – DB.

Số liệu thu được thể hiện ở bảng 3.6.

Bảng 3.6 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10

Kết quả nghiên cứu về thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mứcT10 của 2 nhóm: nhóm I là 2,23 ± 0,62 phút và nhóm II là 1,58 ± 0,56 phút.Thời gian này của nhóm II ngắn hơn nhóm I, so sánh thời gian này ở 2 nhóm có khác nhau, nhưng không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.4.2 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6 (phút)

Kết quả thu được trình bày ở bảng 3.7

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6

Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6 giữa 2 nhóm nghiên cứu có khác nhau Tuy nhiên sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.4.3 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 (phút)

Với thời gian này thì giảm đau là tốt nhất và cuộc mổ sẽ tiến hành thuận lợi, kết quả thu được ở bảng 3.8.

Bảng 3.8.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4

Kết quả nghiên cứu về thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 cho thấy: Nhóm I là 6,28 ± 1,39 phút và nhóm II là 4,68 ± 0,97 phút, như vậy thời gian này của nhóm II ngắn hơn nhóm I Tuy nhiên, so sánh khác nhau về thời gian này giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Bảng 3.9 Tỷ lệ đạt mức ức chế cảm giác đau cao nhất

Số sản phụ Tỷ lệ % Số sản phụ Tỷ lệ %

- Đa số các bệnh nhân ở cả hai nhóm đều đạt mức phong bế cảm giác tối đa từ T4 – T6 Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có độ ức chế cảm giác đau đến T4 ở nhóm II cao hơn so với nhóm I một cách có ý nghĩa thống kê

3.4.4 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat Để đánh giá tác dụng tê cho phẫu thuật ngoài thời gian chờ xuất hiện mất cảm giác đau còn cần đánh giá thời gian mất cảm giác đau Thời gian mất cảm giác đau là thời gian tính từ lúc mất cảm giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại Mức độ giảm đau cho phẫu thuật dựa vào thang điểm Abouleizh, gồm 3 mức: tốt khi sản phụ hoàn toàn không đau, mức trung bình sản phụ còn đau nhẹ nhưng chịu được và phải dùng thêm thuốc giảm đau, kém là phải chuyển sang gây mê.

Số liệu được trình bày trong bảng 3.10.

Bảng 3.10 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật

Số sản phụ Tỷ lệ % Số sản phụ Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.2: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật Nhận xét :

Nhóm II đạt tỷ lệ 98,3 % là tốt, chỉ có 1 bệnh nhân mức giảm đau trung bình chiếm 1,7% Trong khi nhóm I có 3 bệnh nhân mức độ giảm đau trung bình chiếm 5% Tuy nhiên, cả hai nhóm đều không có trường hợp nào giảm đau kém So sánh sự khác biệt về mức độ giảm đau này của hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.4.5 Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn (phút)

Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn là khoảng thời gian từ khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi điểm đau VAS > 0.

Bảng 3.11 Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn

Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn của nhóm II kéo dài hơn nhóm I ở tất cả các mức chi phối từ T10, T6 đến T4.

So sánh kết quả này của hai nhóm là khác và có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

Tác dụng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.5.1 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M0 (phút)

Là khoảng thời gian kể từ khi tiêm thuốc tê vào tủy sống đến khi mất vận động ở các mức M0

Số liệu trình bày ở bảng 3.12

Bảng 3.12: Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M 0

Kết quả thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M0 của nhóm I là 2,60 ± 0,67 phút và nhóm 2 là 2,83 ± 0,95 phút.

So sánh kết quả này có sự khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.5.2 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức MI (phút)

Bảng 3.13.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức MI

Kết quả thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I là khác nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu, nhóm I là 4,30 ± 0,88 phút và nhóm II là 4,53 ± 0,94 phút.

So sánh kết quả này có khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.5.3 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức MII (phút)

Bảng 3.14.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức MII

Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II của nhóm I là 6,07 ± 0,98 phút và nhóm II là 6,37 ± 0,89 phút, thời gian ở nhóm II dài hơn nhóm I Tuy nhiên, sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

3.5.4 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức MIII (phút)

Bảng 3.15.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức MIII

Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M IIIcủa nhóm I là: 7,67 ± 0,71 phút, tối đa là 9 phút và của nhóm II là 7,97 ± 0,72 phút, tối đa là 10 phút.

Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

3.5.5 Mức độ ức chế vận động cao nhất Bromage

Bảng 3.16 Tỷ lệ đạt mức độ ức chế vận động cao nhất sau gây tê 10 phút

Số sản phụ Tỷ lệ % Số sản phụ Tỷ lệ % Độ II 35 58,33 28 46,67 > 0,05 Độ III 25 41,67 32 53,33 > 0,05

- Không có sự khác biệt về mức ức chế vận động tối đa giữa hai nhóm

- Đa số mức ức chế đến Bromage độ II, độ III.

3.5.6 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III (phút)

Thời gian phục hồi vận động ở mức M III của các nhóm nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.17.

Bảng 3.17 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III (phút)

- Sự khác biệt về thời gian phục hồi vận động của hai nhóm nghiên cứu không nhiều và so sánh ở 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

- Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn đến mức M III tối thiểu là 45 phút, tối đa là 120 phút.

3.5.7 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II (phút)

Bảng 3.18.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II

Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II là ngang nhau,nhóm I là 128,83 ± 20,03 và nhóm II là 127,83 ± 20,87 phút.

So sánh kết quả này giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.

3.5.8 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I (phút)

Bảng 3.19.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I

Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I của 2 nhóm nghiên cứu có sự khác biệt, nhóm I là 150,65 ± 19,01 phút, còn nhóm II là 147,07 ± 20,10 phút.

So sánh kết quả này của 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê, với p >0,05.

3.5.9 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M 0 (phút)

Bảng 3.20 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M 0

Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M0 của nhóm I là 165,56 ±18,09 phút và của nhóm II là 156,11 ± 19,21 phút, như vậy nhóm II có thời gian phục hồi vận động nhanh hơn nhóm I

Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.5.10 Thời gian trung bình phục hồi vận động hoàn toàn (phút)

Bảng 3.21 Thời gian trungbình phục hồi vận động hoàn toàn

Nhóm Thời gian trung bình

Kết quả này cho thấy sự phục hồi vận động trung bình của 2 nhóm là tương đương nhau, sự khác nhau về thời gian trung bình này là không có ý nghĩa thống kê, với p >0,05.

3.6 Tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.6.1 Thời gian giảm đau sau mổ (giờ)

Sự phối hợp thuốc, ngoài tác dụng vô cảm để mổ còn có một tác dụng quan trọng khác nữa là giảm đau sau mổ

Thể hiện ở các bảng điểm VAS theo thời điểm:

Bảng 3.22 Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau Điểm VAS Nhóm I Nhóm II P

- Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh (khi bệnh nhân nằm yên, không vận động) của nhóm II thấp hơn nhóm I tại tất cả các thời điểm nghiên cứu và sự so sánh này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

- Từ 4 giờ đến 24 giờ: điểm VAS của nhóm II thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm I,với p < 0,05.

Bảng 3.23 Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau Điểm VAS Nhóm I Nhóm II p

- Điểm đau VAS ở trạng thái động (khi bệnh nhân ho, đi lại…) ở nhóm

II thấp hơn nhóm I có ý nghĩa thống kê, với p 4 điểm) thì cho thuốc giảm đau bằng morphin chuẩn độ tĩnh mạch sau đó tiêm dưới da Lượng thuốc giảm đau sử dụng 48 giờ đầu sau mổ được trình bày ở bảng 3.25.

Bảng 3.25 Lượng morphin trung bình sử dụng 48 giờ đầu sau mổ (mg)

Trong 24 giờ đầu sau mổ lượng morphin trung bình sử dụng ở nhóm I là 2,2 ± 0,3 mg và ở nhóm II là 0 mg Từ 24 - 48 giờ lượng thuốc morphin trung bình sử dụng ở nhóm II là 12,1 ± 3,2 mg, ở nhóm I là 10,5 ± 2,4 mg,chênh lệch lượng thuốc giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Ảnh hưởng lên hệ hô hấp khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp trường hợp nào bị suy hô hấp.

3.7.1 Tần số thở theo thời gian

Tần số thở giữa 2 nhóm nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.26

Bảng 3.26 Tần số thở (nhịp/phút)

Trước gây tê T0 23,91 ± 1,84 23,88 ± 1,79 > 0,05 Sau gây tê 1 phút T1 23,68 ± 1,79 23,8 ± 1,83 > 0,05 Sau gây tê 2 phút T2 23,63 ± 1,71 23,77 ± 1,84 > 0,05 Sau gây tê 5 phút T3 23,32 ± 1,82 22,92 ± 2,11 > 0,05 Sau gây tê 10 phút T4 21,48 ± 1,77 21,60 ± 1,79 > 0,05 Sau gây tê 15 phút T5 21,7 ± 1,62 21,35 ± 1,77 > 0,05 Sau gây tê 20 phút T6 21,27 ± 1,57 21,12 ± 1,92 > 0,05 Sau gây tê 25 phút T7 20,95 ± 1,41 20,52 ± 1,48 > 0,05 Sau gây tê 30 phút T8 20,57 ± 1,31 20,23 ± 1,43 > 0,05 Sau gây tê 35 phút T9 20,41 ± 1,56 20,51 ± 1,92 > 0,05 Sau gây tê 40 phút T10 19,52 ± 1,71 19,75 ± 1,82 > 0,05 Sau gây tê 45 phút T11 19,46 ± 1,35 19,50 ± 1,65 > 0,05 Sau gây tê 50 phút T12 18,75 ± 1,46 18,86 ± 1,57 > 0,05 Sau gây tê 60 phút T13 18,65 ± 1,36 18,42 ± 1,35 > 0,05 Sau gây tê 70 phút T14 18,55 ± 1,46 18,32 ± 1,45 > 0,05 Sau gây tê 80 phút T15 18,46 ± 1,57 18,15 ± 1,62 > 0,05 Sau gây tê 90 phút T16 18,32 ± 1,32 18,38 ± 1,75 > 0,05

Biểu đồ 3.4: Tần số thở

Theo kết quả nghiên cứu này, tần số thở theo thời gian ở các thời điểm khác nhau giữa hai nhóm I và II là có khác nhau, nhưng sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.7.2 Độ bão hòa oxy theo thời gian Đo độ bão hòa oxy ở các thời điểm nghiên cứu.

Bảng 2.27 Độ bão hòa oxy (tỷ lệ %)

Trước gây tê T0 99,48 ± 1,08 99,42 ± 0,65 > 0,05Sau gây tê 1 phút T1 99,45 ± 0,57 99,50 ± 0,57 > 0,05Sau gây tê 2 phút T2 99,48 ± 0,57 99,65 ± 0,52 > 0,05Sau gây tê 5 phút T3 99,53 ± 0,54 99,65 ± 0,52 > 0,05Sau gây tê 10 phút T4 99,60 ± 0,53 99,68 ± 0,47 > 0,05Sau gây tê 15 phút T5 99,62 ± 0,52 99,75 ± 0,44 > 0,05Sau gây tê 20 phút T6 99,58 ± 0,62 99,77 ± 0,43 > 0,05Sau gây tê 25 phút T7 99,62 ± 0,52 99,73 ± 0,45 > 0,05Sau gây tê 30 phút T8 99,62 ± 0,52 99,68 ± 0,47 > 0,05Sau gây tê 35 phút T9 99,35 ± 0,57 99,40 ± 0,48 > 0,05Sau gây tê 40 phút T10 99,45 ± 0,53 99,47 ± 0,58 > 0,05Sau gây tê 45 phút T11 99,25 ± 0,52 99,28 ± 0,52 > 0,05Sau gây tê 50 phút T12 99,18 ± 0,46 99,17 ± 0,46 > 0,05Sau gây tê 60 phút T13 99,08 ± 0,32 99,07 ± 0,35 > 0,05Sau gây tê 70 phút T14 99,07 ± 0,40 99,17 ± 0,42 > 0,05Sau gây tê 80 phút T15 99,15 ± 0,35 99,12 ± 0,37 > 0,05Sau gây tê 90 phút T16 99,02 ± 0,37 99,10 ± 0,65 > 0,05

Biểu đồ 3.5 Độ bão hòa oxy Nhận xét:

Kết quả nghiên cứu về thay đổi độ bão hòa oxy của 2 nhóm nghiên cứu cho thấy là tỷ lệ bão hòa oxy đều trên 99%, không có sự chênh lệch nhiều.

So sánh các kết quả nảy giữa 2 nhóm có khác nhau, tuy nhiên khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.8.1 Tần số tim theo thời gian

Tần số tim được thu thập trước khi gây tê và sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện theo các mốc thời gian.

Kết quả trình bày ở bảng 3.28.

Bảng 3.28 Tần số tim (nhịp/phút)

Trước gây tê T0 96,4 ± 18,4 87,2 ± 7,58 < 0,05 Sau gây tê 1 phút T1 100,1 ± 16,02 91,2 ± 14,58 < 0,05 Sau gây tê 2 phút T2 94,1 ± 13,41 89,02 ± 6,04 < 0,05 Sau gây tê 5 phút T3 88,98 ± 11,61 83,88 ± 5,74 < 0,05 Sau gây tê 10 phút T4 85,73 ± 10,51 80,58 ± 4,50 < 0,05 Sau gây tê 15 phút T5 84,2 ± 9,23 78,82 ± 3,48 < 0,05 Sau gây tê 20 phút T6 82,25 ± 7,97 77,85 ± 3,28 < 0,05 Sau gây tê 25 phút T7 81,67 ± 8,01 77,52 ± 3,15 < 0,05 Sau gây tê 30 phút T8 81,68 ± 7,88 77,68 ± 2,95 < 0,05 Sau gây tê 35 phút T9 81,55 ± 7,47 77,7 ± 3,06 < 0,05 Sau gây tê 40 phút T10 81,55 ± 7,48 77,62 ± 3,28 < 0,05 Sau gây tê 45 phút T11 80,58 ± 8,55 78,82 ± 6,52 < 0,05

Sau gây tê 50 phút T12 79,67 ± 6,56 78,85 ± 7,12 < 0,05Sau gây tê 60 phút T13 78,90 ± 7,12 77,75 ± 6,35 < 0,05Sau gây tê 70 phút T14 78,85 ± 6,17 76,92 ± 5,62 < 0,05Sau gây tê 80 phút T15 78,35 ± 6,89 76,12 ± 5,75 < 0,05Sau gây tê 90 phút T16 78,40 ± 6,55 76,12 ± 4,92 < 0,05

Biểu đồ 3.6 Tần số tim Nhận xét:

Kết quả nghiên cứu về tần số tim cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu, ở nhóm I cho thấy nhịp tim thay đổi theo từng thời điểm, có khi tăng lên lúc trước gây tê và sau lấy con có tiêm oxytoxin, ở nhóm II cũng thay đổi, tuy chênh lệch giữa các thời điểm là không nhiều.

So sánh kết quả nhịp tim thay đổi của 2 nhóm ở cùng một thời điểm là có sự khác biệt và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05

3.8.2.1 Thay đổi huyết áp tâm thu theo thời gian

Sự thay đổi huyết áp tâm thu theo thời gian từ trước gây tê đến kết thúc phẫu thuật của ba nhóm nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.29

Bảng 3.29: Thay đổi huyết áp tâm thu (mmHg)

Trước gây tê T0 128,75 ± 10,15 125,2 ± 4,70 < 0,05Sau gây tê 1 phút T1 120,58 ± 7,12 118,4 ± 5,79 < 0,05Sau gây tê 2 phút T2 121,43 ± 9,47 113,95 ± 3,27 < 0,05Sau gây tê 5 phút T3 122,13 ± 7,43 116,7 ± 2,8 < 0,05Sau gây tê 10 phút T4 123,58 ± 6,2 119,42 ± 2,4 < 0,05Sau gây tê 15 phút T5 134,15 ± 4,67 121,15 ± 3,28 < 0,05Sau gây tê 20 phút T6 123,9 ± 4,9 121,08 ± 3,45 < 0,05Sau gây tê 25 phút T7 122,75 ± 4,15 121,15 ± 4,12 < 0,05Sau gây tê 30 phút T8 121,15 ± 4,77 122,74 ± 4,14 < 0,05Sau gây tê 35 phút T9 120,78 ± 5,12 120,73 ± 6,21 < 0,05Sau gây tê 40 phút T10 121,65 ± 4,55 122,15 ± 4,52 < 0,05Sau gây tê 45 phút T11 121,55 ± 5,12 119,95 ± 5,27 < 0,05Sau gây tê 50 phút T12 119,55 ± 6,12 118,82 ± 4,13 < 0,05Sau gây tê 60 phút T13 119,79 ± 5,75 118,78 ± 5,75 < 0,05Sau gây tê 70 phút T14 118,57 ± 5,25 120,72 ± 5,17 < 0,05Sau gây tê 80 phút T15 119,55 ± 6,27 121,42 ± 4,75 < 0,05Sau gây tê 90 phút T16 118,57 ± 6,19 120,55 ± 4,75 < 0,05

Biểu đồ 3.7: Thay đổi huyết áp tâm thu

Kết quả thay đổi huyết áp tâm thu ở các thời điểm khác nhau có chênh lệch, nhưng ở nhóm II sau gây tê huyết áp tụt nhiều hơn nhóm I và sự thay đổi này là có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

3.8.2.2 Thay đổi huyết áp tâm trương theo thời gian

Bảng 3.30 Thay đổi huyết áp tâm trương (mmHg)

Trước gây tê T0 78,23 ± 9,11 76,77 ± 4,11 < 0,05Sau gây tê 1 phút T1 67,83 ± 6,49 65,78 ± 3,94 < 0,05Sau gây tê 2 phút T2 68,83 ± 8,31 64,60 ± 3,86 < 0,05Sau gây tê 5 phút T3 69,5 ± 6,90 66,60 ± 3,86 < 0,05Sau gây tê 10 phút T4 71,45 ± 6,00 68,80 ± 2,75 < 0,05Sau gây tê 15 phút T5 71,75 ± 4,91 69,55 ± 2,14 < 0,05Sau gây tê 20 phút T6 78,32 ± 9,08 75,62 ± 9,90 < 0,05Sau gây tê 25 phút T7 75,45 ± 7,82 74,75 ± 7,14 < 0,05Sau gây tê 30 phút T8 72,55 ± 6,19 73,68 ± 6,15 < 0,05Sau gây tê 35 phút T9 70,72 ± 6,29 70,17 ± 5,55 < 0,05Sau gây tê 40 phút T10 69,68 ± 7,13 68,47 ± 7,29 < 0,05Sau gây tê 45 phút T11 68,65 ± 6,29 66,49 ± 7,15 < 0,05Sau gây tê 50 phút T12 67,83 ± 6,49 65,67 ± 6,65 < 0,05Sau gây tê 60 phút T13 68,75 ± 5,55 68,67 ± 6,19 < 0,05Sau gây tê 70 phút T14 67,85 ± 6,65 66,45 ± 5,29 < 0,05Sau gây tê 80 phút T15 68,75 ± 5,57 65,19 ± 5,19 < 0,05Sau gây tê 90 phút T16 69,51 ± 6,75 67,19 ± 6,12 < 0,05

Biểu đồ 3.8 Thay đổi huyết áp tâm trương

Thay đổi huyết áp tâm trương của 2 nhóm nghiên cứu trong cùng thời điểm có sự chênh lệch, tuy không nhiều Huyết áp tâm trương của 2 nhóm đều tụt sau gây tê, ở nhóm II có tụt huyết áp nhiều hơn nhóm I, thể hiện rõ trên biểu đồ 3.8 So sánh sự thay đổi huyết áp tâm trương của 2 nhóm nghiên cứu trong cùng thời gian là có khác nhau và sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05

3.8.2.3 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời gian

Sự thay đổi huyết áp trung bình theo các mốc thời gian được trình bày trong bảng 3.31.

Bảng 3.31 Thay đổi huyết áp trung bình (mmHg)

Trước gây tê T0 88,40 ± 6,17 85,94 ± 6,01 > 0,05Sau gây tê 1 phút T1 83,92 ± 4,87 84,73 ± 8,44 > 0,05Sau gây tê 2 phút T2 85,43 ± 4,72 85,83 ± 7,74 > 0,05Sau gây tê 5 phút T3 86,81 ± 5,18 84,49 ± 8,24 > 0,05Sau gây tê 10 phút T4 85,07 ± 4,86 82,71 ± 8,82 > 0,05Sau gây tê 15 phút T5 86,74 ± 3,66 84,89 ± 7,08 > 0,05Sau gây tê 20 phút T6 85,65 ± 3,55 85,17 ± 5,52 > 0,05Sau gây tê 25 phút T7 84,55 ± 4,52 84,19 ± 5,14 > 0,05Sau gây tê 30 phút T8 84,52 ± 4,62 83,75 ± 4,12 > 0,05Sau gây tê 35 phút T9 83,46 ± 4,55 83,55 ± 4,51 > 0,05Sau gây tê 40 phút T10 82,55 ± 5,62 82,52 ± 4,75 > 0,05Sau gây tê 45 phút T11 81,15 ± 5,35 81,75 ± 5,52 > 0,05Sau gây tê 50 phút T12 81,05 ± 5,17 80,65 ± 5,75 > 0,05Sau gây tê 60 phút T13 80,15 ± 6,12 81,75 ± 6,17 >0,05Sau gây tê 70 phút T14 80,75 ± 6,47 82,85 ± 4,15 >0,05

Sau gây tê 80 phút T15 81,12 ± 5,85 82,19 ± 5,19 >0,05 Sau gây tê 90 phút T16 80,55 ± 6,12 81,75 ± 4,18 > 0,05

Biểu đồ 3.9: Thay đổi huyết áp trung bình Nhận xét:

Kết quả nghiên cứu về thay đổi huyết áp trung bình của 2 nhóm là có sự khác nhau ở trên cùng một thời gian, tuy nhiên không chênh lệch nhiều và đều trên 80 mmHg

So sánh thay đổi huyết áp trung bình ở cùng thời gian giữa 2 nhóm nghiên cứu có khác biệt, nhưng thay đổi này là không có ý nghĩa thống kê,với p > 0,05.

3.8.2.4 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tụt huyết áp có kết quả được trình bày trong bảng 3.32 và biểu đồ 3.10.

Bảng 3.32 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp

Nhóm I Nhóm II n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p

Tụt huyết áp Không tụt huyết áp

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp Nhận xét:

Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp của nhóm I có 7 sản phụ chiếm 11,67%, ở nhóm II có 5 sản phụ chiếm tỷ lệ 8,33% Số sản phụ không tụt huyết áp của 2 nhóm là tương đương nhau, của nhóm I là 53 và nhóm II là 55.

So sánh kết quả này giữa 2 nhóm nghiên cứu là có sự khác biệt, tuy nhiên sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.8.3 Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ.

3.8.3.1 Lượng dịch truyền trong mổ

Lượng dịch truyền trong mổ trung bình dùng trong gây tê tủy sống được trình bày ở bảng 3.33.

Bảng 3.33 Dịch truyền trong mổ (ml)

Lượng dịch truyền trong mổ (ml)

Lượng dịch truyền trong mổ của nhóm I trung bình là 1050 ± 151,27 ml và nhóm II trung bình là 998,23 ± 243,73 ml, lượng dịch truyền ở nhóm II ít hơn nhóm I.

Sự chênh lệch về lượng dịch truyền của 2 nhóm nghiên cứu có khác biệt, nhưng sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.8.3.2.Thuốc co mạch sử dụng trong mổ Đa số là dùng ephedrin để nâng huyết áp trong mổ, kết quả thể hiện ở bảng 3.34.

Bảng 3.34 Thuốc co mạch (mg)

Lợng thuốc vận mạch cần dùng sau gõy tờ tủy sống trong nghiờn cứu này là ephedrin của nhóm I trung bình là 17,0 ± 9,66 mg và nhóm II là 14,4 ± 9,17 mg Không có sản phụ nào phải dùng atropin và adrenalin.

So sỏnh kết quả giữa 2 nhúm là có sự khác biệt, tuy nhiờn sự khỏc biệt này là khụng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc

Trong nghiên cứu này, các sản phụ của hai nhóm hoàn toàn tỉnh táo Các sản phụ đều ở vào độ an thần.

3.9.2 Tác dụng phụ buồn nôn, nôn.

Tác dụng phụ buồn nôn, nôn được trình bày ở bảng 3.35:

Bảng 3.35 Tác dụng phụ buồn nôn, nôn

Nôn, buồn nôn Nhóm I Nhóm II p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.11 Tác dụng phụ buồn nôn, nôn Nhận xét :

Kết quả tác dụng phụ nôn và buồn nôn của nhóm I là 2 trường hợp, chiếm 3,3%, của nhóm II là 7 trường hợp chiếm 11,7%.

Như vậy, so sánh tỷ lệ nôn và buồn nôn của 2 nhóm là có khác biệt, tuy nhiên sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

3.9.3 Tác dụng phụ: bí tiểu.

Trong mổ lấy thai, tất cả mọi trờng hợp đều đợc đặt sonde bàng quang và đợc rút sonde bàng quang trớc khi chuyển về phũng điều trị (sau mổ ba tiếng). Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu tác dụng phụ bí tiểu sau rút sonde bàng quang.

Bảng 3.36 Tác dụng phụ bí tiểu

Bí tiểu Nhóm I Nhóm II n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p

Biểu đồ 3.12 Tác dụng phụ bí tiểu Nhận xét:

Kết qủa nghiên cứu tác dụng phụ bí tiểu của nhóm II có 2 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,3% và nhóm I không có trường hợp nào.

So sánh về tác dụng phụ bí tiểu giữa 2 nhóm nghiên cứu này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

Số liệu tác dụng phụ ngứa được trình bày ở bảng 3.37.

Bảng 3.37 Tác dụng phụ ngứa

Ngứa, ban, mẩn Nhóm I Nhóm II n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p

Biểu đồ 3.13 Tác dụng phụ: ngứa Nhận xét:

Kết quả ngứa ở nhóm II có 8 trường hợp, chiếm 13,3% và ở nhóm I có

So sánh giữa 2 nhóm về tác dụng phụ ngứa có khác biệt, nhưng sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.10.1 Đánh giá bằng chỉ số Apgar

Bảng 3.38 Chỉ số Apgar trung bình

Trong nghiên cứu của chúng tôi cả hai nhóm đều có điểm Apgar tốt ở phút thứ nhất và phút thứ năm, đều đạt trên 8 điểm.

So sánh kết quả này giữa 2 nhóm ở thời điểm phút thứ nhất và phút thứ năm là có khác nhau và sự khác nhau này là có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05

3.10.2 Đánh giá bằng chỉ số khí máu động mạch rốn

Bảng 3.39 Khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh

Kết quả nghiên cứu này cho thấy chỉ số khí máu của 2 nhóm vẫn trong giới hạn bình thường, tuy nhiên so sánh về độ PH và BE của 2 nhóm là có khác nhau và sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

Các kết quả về PO và PCO2 có khác biệt và khác biệt này là có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

Đánh giá chất lượng cuộc mổ

Dựa vào sự nhận xét của các phẫu thuật viên, đánh giá ở 3 mức độ: Tốt, trung bình và kém Kết quả thể hiện ở bảng 3.40.

Bảng 3.40 Chất lượng cuộc mổ

Chất lượng Nhóm I Nhóm II p cuộc mổ n % n %

Biểu đồ 3.14: Chất lượng cuộc mổ Nhận xét:

Kết quả nghiên cứu này cho thấy cả hai nhóm đều có kết quả là chất lượng cuộc mổ tốt đạt 97- 98%, được các phẫu thuật viên hài lòng.

So sánh kết quả này giữa 2 nhóm nghiên cứu nặc dù có khác nhau, tuy nhiên sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

bàn luận

Đặc điểm đối tợng nghiên cứu

Theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu này, thì tất cả các thai phụ được chọn vào nghiên nghiên cứu là thai nghén bình thường, có nghĩa là người mẹ không có bất kỳ một bệnh lý gì và cũng như thai nhi cũng hoàn toàn bình thường Điều đó đảm bảo tránh tối đa những ảnh hưởng bệnh lý của người mẹ, bệnh lý của thai đến tình trạng trẻ sơ sinh sau khi sinh, sẽ rất khó đánh giá vấn đề này có phải do thuốc tê hay do phương pháp gây tê gây ra Hơn nữa, đối với các trường hợp sản bệnh lý, như bệnh lý của người mẹ và bệnh lý của thai thì nhiều trường hợp chống chỉ định giảm đau để mổ lấy thai bằng phương pháp gây tê tuỷ sống Việc chọn các đối tượng của nghiên cứu này tương tự như một số nghiên cứu khác ở trong nước cũng như ở nước ngoài, tất cả đều thống nhất là đối với sản bệnh thì việc giảm đau cho mổ lấy thai là tuỳ từng trường hợp cụ thể chứ không sử dụng phương pháp gây tê thường qui được Lấy vào nhóm nghiên cứu cả những trường hợp có mổ lấy thai cũ Mặc dù có một số trường hợp mổ lấy thai lần thứ 2 có sẹo mổ dính vào thành bụng trước lấy thai rất khó khăn, làm tăng thời gian phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, các trường hợp mổ lấy thai có sẹo mổ lấy thai cũ nhưng quá trình mổ có diễn biến bình thường, không gặp bất kỳ một khó khăn nào do sẹo mổ cũ dính, cuộc mổ diễn biến suôn sẻ Có được kết quả như vậy là do toàn bộ cả hai nhóm chỉ chọn thai phụ có sẹo mổ lấy thai một lần, chỉ có

17 trường hợp mổ cũ trên 2 lần ở cả 2 nhóm và chiếm 14,16%, đồng thời do kỹ thuật và kỹ năng mổ lấy thai hiện nay rất tốt cho nên tránh được tai biến.Chính vì vậy mà nó cũng không làm ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Một số nghiên cứu trong nước, như Trần Đình Tú [ 42] và trên thế giới cũng có những nhận xét tương tự.

Sự khác nhau về chiều cao giữa các nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, thấp nhất 1,45 m, cao nhất 1,68 m Cân nặng của các đối tợng nghiên cứu ở các nhóm cú khác nhau, tuy nhiờn so sỏnh sự khỏc nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Các chỉ tiêu về chiều cao, cân nặng của thai phụ là rất cần thiết cho người làm gây mê để chọn phương pháp giảm đau, loại thuốc và liều lượng của thuốc tê Đồng thời giúp đảm bảo sản phụ được gỉảm đau nhanh, mạnh và nhanh hết tác dụng, có tác dụng giãn cơ tốt cho cuộc mổ thuận lợi, đặc biệt là ít làm ảnh hưởng đến tình trạng người mẹ cũng như trẻ sơ sinh trong và sau đẻ Trong nghiên cứu này các chỉ tiêu này là tương tự như nhau giữa hai nhóm, tuy nhiên đều không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều này rất thuận lợi trong đánh giá tác dụng chính cũng như tác dụng phụ của thuốc, dễ dàng để so sánh kết quả và rút ra được những ưu điểm, nhược điểm và có thể qua đây đánh giá ưu thế của phương pháp gây tê này trong mổ lấy thai Hơn nữa chiều cao, trọng lượng của người mẹ còn có ý nghĩa đánh giá sự hấp thu, phân bố của hỗn hợp thuốc trong cơ thể người mẹ.

Về tuổi của sản phụ: Các sản phụ đều trong độ tuổi sinh đẻ, trong nghiờn cứu này là từ 19 đến 41 tuổi Sự khỏc nhau về độ tuổi giữa hai nhúm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Thực ra, tuổi của người phụ nữ đúng vai trũ không nhiều trong việc chọn phương pháp giảm đau cho mổ lấy thai, nhưng trong chỉ định về mặt sản khoa, thì tuổi người mẹ lại rất có ý nghĩa vì chính nó là một chỉ định mổ lấy thai, đó là con so lớn tuổi và được lấy mốc là trên

35 tuổi [5] Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước đều có những nhận định tương tự Nhưng trong nghiên cứu này vẫn sử dụng chỉ tiêu này, nó có vai trò thể hiện sự đồng nhất trong chọn mẫu và chia hai nhóm nghiên cứu.

Về tuổi thai: Tuổi thai trung bỡnh của hai nhúm nghiờn cứu là tương đối giống nhau và đều là thai đủ tháng, cỏc sản phụ được chọn vào nhúm nghiờn cứu có tuổi thai từ 38 tuần trở lên đến 41 tuần Không chọn vào nhóm nghiên cứu những trường hợp thai quá ngày sinh (trên 41 tuần), vì những trường hợp này thai đã có nguy cơ suy thai rất lớn, do đó sẽ rất khó đánh giá tác dụng của thuốc lên tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ Nghiên cứu này không chọn những trường hợp thai non tháng ( 0,05 Kết quả này nhanh hơn so với kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc (5,63 ± 1,1 phút) [30] và Van de Velde (5,5 ± 2,2 phút ở nhóm gây tê liều cao và là 8,0 ± 2,1 phút ở nhóm thuốc tê liều thấp) [112]

Tuy mức độ phong bế cảm giác đau đạt đến T6 là có thể mổ lấy thai được nhưng để bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác tức hoặc khó chịu trong suốt cuộc mổ và tạo điều kiện thuận lợi cho các phẫu thuật viên thì mức độ phong bế cảm giác đau cần đạt tới T4 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T 4 của nhóm I là 6,28 ± 1,39 phút và của nhóm II là 4,68 ± 0,97 phút Thời gian khởi phát tê nhanh hơn ở nhóm có sử dụng sufentanil, khoảng hơn 1 phỳt so với nhúm chứng dựng fentanyl, tuy sự khác biệt này không cã ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết quả này cũng tương đương kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc (phối hợp fentanyl với bupivacain): từ 2 ÷ 6 phút [30] và của Cardoso MM (phối hợp morphin với bupivacain): từ

2 ÷ 5 phút [64] Đó là ưu điểm của sufentanil có tác dụng nhanh và mạnh hơn fentanyl, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc[30] và của Gunnar Dahlgren và công sự [79].

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Jung Hyang Lee và công sự

[85] So sánh giữa 2 nhóm này có sự khác biệt, mặc dù chỉ chênh nhau rất nhỏ nhưng nhóm có phối hợp sufentanil sẽ có tác dụng nhanh hơn nhóm phối hợp với fentanyl.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy việc phối hợp thuốc tê với sufentanil 2 mcg trong gây tê tủy sống mổ lấy thai, sẽ làm cho thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở mức T10, T6 sớm hơn so với khi phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl 20 mcg Điều này có thể là ưu điểm của sufentanil có tác dụng nhanh và mạnh hơn fentanyl, khả năng gắn kết nhanh và cú ỏi lực mạnh của sufentanil với receptor à.

Nh vậy, kết quả của chúng tôi tơng tự với kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc, Cardoso MM [64] và cũng tơng tự với kết quả của Trần Đình Tú [43], NguyÔn V¨n Minh [29], Abboud TK [45].

Nhóm II có mức phong bế cảm giác đến T4 cao hơn so với nhóm I (19,33% so với 6,67%) và ở mức xung quanh T6 thì tỷ lệ sản phụ của nhóm I cao hơn so với nhóm II Trong khi ở nhóm I có tỷ lệ là 20% mức phong bế ở T10 và 73,33% phong bế ở T6, ngược lại chỉ có 6,67% ở mức phong bế T4. Như vậy ở nhóm II có mức phong bế tới T4 cao hơn nhóm I, do đó thuận lợi cho phẫu thuật mổ lấy thai.

Nh vậy, khi phối hợp sufentanil hoặc fentanyl với bupivacain 0,5% tỷ trọng cao để gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, cho kết quả là thời gian khởi phát mất cảm giác đau rất ngắn, thời gian này không làm ảnh hởng tới phẫu thuật và thời gian cần thiết để lấy thai ra nhanh Điều này rất cần trong mổ cấp cứu và đặc biệt khi cú chỉ định mổ vỡ suy thai

Thời gian vô cảm trong nghiên cứu này được tính từ khi mức phong bế cảm giác đau ở T10 đến khi phục hồi cảm giác này cũng đến mức T10.

Kết quả của chúng tôi, theo cỏc bảng 3.11:

- Tại mức T10: thời gian của nhúm I là 175,03 ± 23,90 phỳt và của nhúm II là 198,01 ± 20,07 phút.

- Tại mức T6: thời gian của nhóm I là 121,15 ± 12,44 phỳt và của nhúm II là 152,12 ± 15,02 phút

- Tại mức T4: thời gian của nhúm I là 85,09 ± 20,26 phỳt và của nhúm II là 115,1 ± 18,09 phót.

So sánh thời gian này của 2 nhóm nghiên cứu có chênh lệch một cách có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy thời gian vô cảm kéo dài hơn của tỏc giả Nguyễn Hoàng Ngọc: Tại mức T10 là 177,3 ± 23,92 phút; tại mức T6 là 121,7 ± 22,44 phút; tại mức T4là 85,6 ± 20,22 phút [30] và kộo dài hơn của Công Quyết Thắng (167,53 ± 14,56 phút) [35]

Thời gian vô cảm của tôi cũng kéo dài hơn của Gunnar Dahlgren [79] khi nghiên cứu so sánh thời gian giảm đau hoàn toàn giữa nhóm gây tê tuỷ sống bằng bupivacain phối hợp với 20 mcg Fentanyl và nhóm phối hợp với 2,5 mcg sufentanil: Thời gian giảm đau hoàn toàn của nhóm sufentanil dài hơn so với nhóm fentanyl (175,0 ± 53,7 so với 140 ± 34,4 phút) Tác giả Vyas N và cộng sự [114] có nghiên cứu so sánh giữa sufentanil với bupivacain và bupivacain đơn thuần trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, cho thấy thời gian giảm đau hoàn toàn ở nhóm sufentanil dài hơn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê, với kết quả là 184,00 ± 51,50 phút và 107,00 ± 40,40 phút [114], kết quả này so với nghiên cứu của tôi là ngắn hơn, sự chênh lệch này giúp nhiều cho các cuộc mổ cần phải kéo dài hơn, ví dụ sản phụ có vết mổ cũ dính làm phẫu thuật kéo dài hơn.

Tóm lại, thời gian vô cảm trong nghiên cứu này là trên 198 phút sẽ đáp ứng cho cuộc mổ tiến hành thuận lợi, kể cả những trường hợp sản phụ có mổ cũ 1 hay trên 2 lần

4.2.1.3.Mức độ vô cảm cho phẫu thuật Ở đây muốn nói đến chất lượng giảm đau phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat có 3 mức độ là tốt, trung bình và kém [46].

Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào tác dụng kém, phải chuyển phương pháp giảm đau Tuy nhiên ở nhóm I có 5% (3/60) sản phụ có tác dụng ở mức trung bình, tức là phải thêm thuốc gỉảm đau trong lúc mổ, còn ở nhóm II chỉ có 1,7% (1/60) sản phụ ở mức trung bình Nhóm II chất lượng giảm đau phẫu thuật ở mức tốt đạt 98,3%, còn nhóm I ở mức tốt chỉ đạt 95,0% Kết quả này kém hơn không nhiều so với các tác giả khác, như Gunnar Dahlgren [79], Jung Hyang Lee [85] cho kết quả tốt là 99%.

So sánh với tác giả Nguyễn Hoàng Ngọc [30], Abboud TK [45], Cardoso

MM [64], Katsuyki Terajima [86] đều đạt gần 100% ở mức tốt thì mức độ vô cảm cho phẫu thuật của tôi kém hơn chỉ đạt 98% là tốt.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả: trờn 98% ở mức độ tốt vì về lý thuyết chỉ dùng riêng bupivacain cũng đủ vô cảm để mổ, khi phối hợp với các thuốc dòng họ morphin thì chất lợng giảm đau sẽ tốt hơn

Ảnh hởng lên hệ hô hấp

Morphin ức chế trung tâm hụ hấp ở hành tuỷ làm mất nhạy cảm của trung tâm này với sự tăng CO2 [27], [56], [107], có thể gây suy hô hấp.

Suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất của gõy tờ tủy sống bằng opioid, chiếm tỷ lệ 0,33 – 5,5%: theo Công Quyết Thắng [34] Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp trờng hợp nào bị suy hô hấp Có lẽ do liều thuốc morphin và fentanyl thấp Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trớc đây của Phan Đình Kỷ [26], Nguyễn Văn Minh [29], Abouleish E [46], Etches RC [77]. Ở hai nhóm nghiên cứu cho thấy tần số thở của các bệnh nhân trước khi gây tê tăng nhẹ sau đó giảm dần, có lẽ do bệnh nhân lo lắng, hồi hộp Sau khi lấy thai, tần số thở giảm 1 – 2 nhịp/phút vì lúc này cơ hoành được giải phóng và sản phụ không còn phải cung cấp oxy và đào thải CO2 cho thai nhi nữa Không có sự khác biệt về tần số thở tại cùng một thời điểm ở nhóm I và nhóm II

Ngoài ra, tần số thở của 2 nhóm sản phụ trong nghiên cứu này còn được tiếp tục theo dõi thêm trong 48 giờ sau mổ Tần số thở của các bệnh nhân tiếp tục giảm thêm 1 – 2 nhịp/phút và sau đó ổn định Không có sự khác biệt về tần số thở giữa các nhóm Không gặp trường hợp nào bị suy hô hấp

Từ bảng 3.26 và biểu đồ 3.4 cho thấy: trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú dùng morphin, mặc dù liều thấp (100 mcg) nhưng vẫn phải đề phòng ảnh hưởng đến hô hấp Kết quả là cả hai nhóm các sản phụ thở đều với nhịp thở từ

18 đến 23 nhịp/ phút, không có sản phụ nào tần số thở dưới 10 nhịp/phút và không gặp trường hợp nào suy hô hấp cần can thiệp.

Khi sản phụ lên bàn mổ, trớc khi làm gây tê, nhịp thở của sản phụ cú tăng nhẹ, khoảng 20 đến 23 nhịp/ phỳt, so với sau khi gây tê ở cả hai nhúm Sự tăng nhẹ nhịp thở này đều là do sản phụ đau khi chuyển dạ hoặc do hồi hộp

Sau khi gây tê, nhịp thở của sản phụ cú giảm nhẹ so với trớc khi gây tê, khoảng 18 đến 20 nhịp/ phỳt và vẫn trong giới hạn bình thờng, sau đú ổn định đến khi lấy thai xong, khi đú sản phụ hoàn toàn khụng đau và sản phụ xúc động khi nghe tiếng khóc chào đời của con mình.

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc [30] và Abouleish E [47] nghiên cứu trên 856 trờng hợp cũng cho kết quả tơng tự.

Kết quả của tôi cũng giống với tác giả Vyas N và cộng sự [114] trong nghiên cứu có dùng sufentanil 5 mcg phối hợp với bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng đều không gặp trường hợp nào bị suy hô hấp.

Nh vậy, việc dùng morphin liều lợng thấp 100 mcg phối hợp trong gõy tờ tủy sống cho sản phụ ngời Việt Nam vẫn có tác dụng giảm đau tốt mà hầu như khụng ảnh hởng lên nhịp thở và hệ hô hấp núi chung Điều này phù hợp với nguyên tắc cơ bản trong gây tê là dùng liều lợng thuốc họ opioid thấp nhất, mà đạt đợc hiệu quả mong muốn, đồng thời cú thể tránh đợc các biến chứng và phiền nạn có thể xảy ra cho mẹ và con.

Trong nghiên cứu này dùng phương pháp gây tê tủy sống có phối hợp các thuốc họ morphin, đó là fentanyl, sufentanil và morphin sulfat với bupivacain tăng tỷ trọng để mổ lấy thai Do đó cần đánh giá các thuốc đó có ảnh hưởng nhiều hay ít tới bão hòa oxy của người mẹ, trẻ sơ sinh khi đẻ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: SpO2 ổn định từ đầu tới cuối cuộc mổ, sự khác nhau giữa hai nhóm nghiên cứu hay giữa các thời điểm của quá trình phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong nghiờn cứu này, quy trỡnh ỏp dụng cho hai nhúm là: sau khi sản phụ lên bàn mổ sẽ đ- ợc thở oxy bằng sụng mũi với liều 3 lớt/ phỳt cho tới khi kết thúc cuộc phẫu thuật, điều đó chứng tỏ thời gian này luụn cú cung cấp oxy cho mẹ và con, mặt khỏc cỏc sản phụ không bị ức chế hô hấp bởi các thuốc họ opioid phối hợp trong gây tê Vì vậy không có sản phụ nào bị suy thở hay thiếu oxy, biểu hiện là độ bóo hũa oxy của hai nhúm là đồng đều và đạt trờn 98% Tuy nhiên vẫn phải hiểu rằng, các chế phẩm của morphin vẫn có thể ảnh hởng tới hô hấp rÊt muén, chính vì vậy phải theo dõi sản phụ sau mổ ít nhất là 24 giờ.

Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các tác giả khác, như của Trần Đình Tú gây tê tủy sống phối hợp morphin [42] và Nguyễn Hoàng Ngọc phối hợp với fentanyl [30] Cũng tương tự các tác giả khác như Abouleish E [46] và Milner AR [93], nghiờn cứu gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai, đều cho kết quả là không ảnh hởng tới hô hấp của ngời mẹ, bóo hũa oxy trờn 98% Kết quả nghiên cứu của C Dualé [76] và một số nghiên cứu trong nước khác như Chu Mạnh Khoa [24], Nguyễn Ngọc Độ [14] ghi nhận về sự thay đổi không đáng kể về hô hấp và độ bão hòa oxy trong quá trình nghiên cứu.

Ảnh hởng lên tuần hoàn

Trớc khi gây tê, do đau và do sản phụ hồi hộp nên nhịp tim tăng nhẹ.

Sau khi gây tê, sản phụ đó được giảm đau, tinh thần ổn định hơn kết hợp với tác dụng ức chế thần kinh giao cảm của thuốc tờ nên nhịp tim giảm hơn so với trớc tê Sự thay đổi tần số tim của hai nhúm cú khác biệt trớc và sau gây tê có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nhng sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu ở trong cùng một thời điểm thỡ không có ý nghĩa thống kờ Sau đó nhịp tim ổn định đến trớc khi lấy thai.

Ngay sau khi lấy thai, do truyền oxytocin tĩnh mạch 5 - 10 đơn vị, làm cho nhịp tim tăng lờn, trong một số trường hợp cú sử dụng thờm ergometrin kết hợp với oxytocin làm tăng co tử cung, chính các thuốc này làm cho t¨ng độ giãn nở tĩnh mạch, sự tăng này sẽ làm hạ huyết ỏp và tăng tần số tim để bù trừ [100], nhịp tim tăng trung bình khoảng 14,15% ± 7,85%, trờng hợp tăng cao nhất là 38%, tăng thấp nhất là 11% Tăng cao nhất 1 - 2 phút sau tiêm thuốc oxytocin, rồi giảm dần và ổn định ở mức tần số tim ban đầu sau khoảng 4 - 6 phút Một số trờng hợp xuất hiện đau ngực trong giai đoạn mạch tăng cao này, đú là do tỏc dụng của oxytocin làm tăng tần số tim và làm tăng tiờu thụ oxy của cơ tim, vì thế đối với các trờng hợp sản phụ có bệnh tim, đặc biệt sản phụ bị hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hay sản phụ có bệnh mạch vành, chúng ta không truyền oxytocin tĩnh mạch và chỉ nờn tiêm bắp Theo Takehiko Kikutani [110] thì nên nhỏ giọt tĩnh mạch

10 đơn vị oxytocin trong vòng 5 phút.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng oxytocin, nên kết quả đánh giá không hoàn toàn khách quan, do đó vấn đề này cần được tiếp tục nghiên cứu sâu hơn.

Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.28 cho thấy tần số tim giữa nhóm I và

II có sự khác biệt, đó là ở nhóm II thì tần số tim từ sau gây tê tủy sống có giảm hơn nhóm I, việc chênh lệch của hai nhóm này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều này có thể giải thích là, sự phối hợp thuốc tê với sufentanil của nhóm II có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh hơn dùng fentanyl đã làm chậm nhịp tim nhanh và nhiều hơn nhóm I Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác về gây tê tủy sống để mổ lấy thai, như tác giả Phan Đình Kỷ

[26], Nguyễn Hoàng Ngọc [30], Trần Đình Tú [42], cũng giống với các tác giả nước ngoài như Abouleish E [47], Sibilla C [108]

Kết quả nghiên cứu của tôi về cỏc chỉ số huyết ỏp ở cỏc bảng 3.29, 3.30, 3.31 cho thấy sự thay đổi huyết ỏp tõm thu, huyết ỏp tõm trương và huyết ỏp trung bỡnh ở mỗi nhóm nghiên cứu theo từng thời điểm khác nhau, cho thấy các chỉ số huyết áp có thay đổi nhưng không nhiều, thường sau khi gây tê tủy sống huyết áp có giảm và chúng tôi dùng thuốc co mạch như ephedrin để làm tăng huyết áp để đưa huyết áp trở về mức gần ban đầu Sự chênh lệch huyết áp này có ý nghĩa rất quan trọng, vì lúc đó chưa lấy thai nên có nguy cơ thiếu oxy cho thai nhi nếu huyết áp giảm nhiều Do vậy cần phải truyền dịch nhanh, kết hợp dùng thuốc co mạch để nâng huyết áp ngay lập tức Trong nghiên cứu này, do các sản phụ đã truyền dịch trước khi gây tê và sử dụng liều bupivacain thấp (7,5 mg) nên huyết áp giảm không nhiều, chỉ số huyết áp tối đa là trên 100mmHg, huyết áp tâm trương là trên

60 mmHg, huyết áp trung bình là trên 80 mmHg, đảm bảo cung cấp đủ oxy cho thai nhi trước khi lấy thai ra khỏi tử cung Đây cũng là ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống giảm liều bupivacain, có phối hợp với các thuốc họ opioid để làm tăng mức giảm đau và rút ngắn thời gian khởi tê Khi so sánh giữa nhóm I với nhóm II ở cùng thời điểm trong nghiên cứu này cho thấy, có sự chênh lệch đáng kể về các chỉ số huyết áp Ở nhóm

II trị số huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình đều thấp hơn nhóm I, sự thay đổi này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều này có thể giải thích là, do tác dụng giảm đau của sufentanil ở nhóm II nhanh và mạnh hơn fentanyl ở nhóm I nên ảnh hưởng đến nhịp tim, trương lực thành mạch gây hiện tượng giảm huyết áp.

Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các nghiên cứu của một số tác giả trong nước, như Nguyễn Hoàng Ngọc bằng gây tê tủy sống kết hợp bupivacain 7mg với fentanyl trong mổ lấy thai [30], Trần Đình Tú kết hợp gây tê tủy sống bằng bupivacain với morphin cho mổ lấy thai, cũng cho kết quả tương tự, ít tụt huyết áp [43], Chu Mạnh Khoa, Hoàng Văn Bách dùng liều thấp bupivacain với fentanyl gây tê tủy sống trong cắt phì đại tiền liệt tuyến nội soi [24] Kết quả của tôi cũng tương tự cá tác giả nước ngoài, như Chung CJ [67] gây tê tủy sống dùng ropivacain trong mổ lấy thai, Hall. P.A, Bennett.A trong gây tê tủy sống mổ lấy thai cũng có ảnh hưởng không nhiều lên huyết áp [81]

Những biến động của huyết áp trong nghiên cứu không nhiều và cũng không gặp trường hợp nào tụt huyết áp nặng, không gặp sản phụ nào phải xử trí gì đặc biệt.

4.4.3 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết ỏp trong nghiờn cứu.

Theo bảng 3.32, kết quả nghiờn cứu của tụi về tỷ lệ sản phụ tụt huyết ỏp của nhóm I là 11,67% và của nhóm II là 8,33% Trong nghiờn cứu này, đa số các sản phụ là không bị tụt huyết áp nhiều, chiếm tỷ lệ trên 91% ở nhóm II và trên 88% ở nhóm I, đây là vấn đề rất quan trọng trong gây tê tủy sống mổ lấy thai và sẽ hạn chế ảnh hưởng đến mẹ và con trước khi sinh.

Sự khác biệt về tỷ lệ tụt huyết ỏp giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Tỷ lệ tụt huyết ỏp của tụi thấp hơn kết quả của Công Quyết Thắng nghiên cứu gây tê trên 57 bệnh nhân bằng pethidin có 13 bệnh nhân bị giảm huyết ỏp động mạch, chiếm tỷ lệ 22,8% nhng chỉ giảm dới 10% [34] Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với tác giả Nguyễn Hoàng Ngọc [30], Trần Đình Tú [42].

So với các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ tụt huyết áp của tôi tương đương như của Hall.P.A, Bennett.A [81], như tác gỉa Jung Hyang Lee [85] nghiên cứu với liều fentanyl 20 mcg và sufentanil 2,5 mcg phối hợp bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng trong mổ lấy thai cho kết quả là tụt huyết áp rất thấp, có 9/24 sản phụ nhóm dùng fentanyl và có 8/24 sản phụ nhóm dùng sufentanil Kết quả của nghiên cứu của tôi thấp hơn của Cohen SE và cộng sự [68] có tỷ lệ tụt huyết áp là 14% khi làm gây tê tủy sống với sufentanil trong phòng thí nghiệm, tuy nhiên nghiên cứu của Campbell DC và cộng sự [62] cho thấy không có sự gia tăng tỷ lệ tụt huyết áp khi gây tê tủy sống có dùng sufentanil phối hợp bupivacain trong phòng thí nghiệm Theo nghiên cứu của Belzarena

SD [52] cho thấy huyết áp chỉ hạ ở mức độ nhẹ và có thể điều trị dễ dàng bằng ephedrin khi gây tê tủy sống bằng fentanyl và bupivacain trong mổ lấy thai. Trong nghiên cứu của S K K Ngiam và J L Chong [96] dùng fentanyl và sufentanil phối hợp với bupivacain cho mổ lấy thai thấy rằng tỷ lệ tụt huyết áp không nhiều (20%), huyết áp tâm thu vẫn trên 90 mmHg, mức độ hạ huyết áp thoáng qua và điều chỉnh bằng truyền dịch nhanh hoặc tiêm tĩnh mạch ephedrin liều 6 mg Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả này

Nh vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng khi gõy tờ tủy sống phối hợp sufentanil 2 mcg với 7,5 mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao để mổ lấy thai g©y tôt huyết áp không nhiÒu, huyết áp chỉ tụt ngay sau khi gây tê và sau khi đã được điều trị bằng thuốc co mạch, truyền dịch nhanh để nâng huyết áp trở về mức ổn định và an toàn cho sản phụ với thai nhi Với phương pháp này trong cả cuộc mổ, huyết áp luôn ở trong giới hạn cho phép.

4.4.4 Tổng lợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ.

Lượng dịch truyền trong mổ, được tính ngay từ khi sản phụ được nằm trên bàn mổ và bắt đầu truyền dịch cho đến kết thúc cuộc mổ Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy số lượng dịch trung bình tính bằng ml, lượng thuốc co mạch ephedrin tính bằng mg và lấy số trung bình.

Các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi

Trong nghiên cứu này do có sử dụng 20 mcg fentanyl, 2 mcg sufentanil và morphin 100 mcg cho cả hai nhóm, do đó cần phải theo dõi đánh giá tác dụng an thần của các thuốc này, đó là các thuốc cùng họ opioid nên có thể gây ngủ hay an thần

Morphin có tác dụng ức chế chọn lọc trên hệ thần kinh trung ơng, tác dụng lên hệ Limbic do đó có tác dụng an thần mạnh và cú thể gõy an thần muộn [27], [34], [39], [84], [98].

Kết quả của tôi cũng phù hợp với các tác giả có cùng nghiên cứu, như tác giả Jung Hyang Lee và cộng sự [85] cho thấy có 22/24 sản phụ nhóm dùng fentanyl và 23/24 sản phụ dùng sufentanil có tác dụng an thần nhẹ sau mổ lấy thai, so với nhóm chứng không dùng opioid là có ý nghĩa thống kê với p