BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI ĐẶNG MINH TRÍ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG, ĐỘT BIẾN GEN BRAF V600E VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ TUYẾN GIÁP LUẬN ÁN TI[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI ĐẶNG MINH TRÍ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG, ĐỘT BIẾN GEN BRAF V600E VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ TUYẾN GIÁP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y BÙI ĐẶNG MINH TRÍ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐỘT BIẾN GEN BRAF V600E VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ TUYẾN GIÁP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 Cán hướng dẫn khoa học 1.PGS.TS Mai Văn Viện 2.PGS TS Nghiêm Đức Thuận Hà Nội 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận án trung thực, khách quan chưa công bố công trình khác TÁC GIẢ LUẬN ÁN NCS Bùi Đặng Minh Trí LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án, tơi nhận giúp đỡ tận tình quý Thầy, Cô giáo, nhà Khoa học, anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp người thân yêu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành Ban Giám đốc Học viện Quân y Phòng, Ban khác tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Tơi ln biết ơn PGS.TS Nguyễn Trường Giang, PGS.TS Nguyễn Văn Nam Bộ môn Ngoại Lồng ngực Học viện Quân y dành cho điều kiện tốt để tơi hồn thành chương trình học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS TS Mai Văn Viện, PGS.TS Nghiêm Đức Thuận tận tình giúp đỡ hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tôi xin cám ơn quý Thầy, Cô giáo tham gia giảng dạy giúp đỡ nhiều thời gian qua Tơi xin tỏ lịng biết ơn kính trọng đến quý Thầy Giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng chấm luận án dành nhiều thời gian, công sức dẫn, giúp đỡ tơi q trình hồn thiện bảo vệ thành công luận án Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch tạo điều kiện tốt để học tập nghiên cứu Tơi ln biết ơn gia đình, người thân, bạn bè đồng nghiệp hỗ trợ, động viên, tạo điều kiện tốt để yên tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án NCS Bùi Đặng Minh Trí MỤC LỤC HỌC VIỆN QUÂN Y HỌC VIỆN QUÂN Y DANH MỤC BIỂU ĐỒ xiii DANH MỤC HÌNH xiii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương .4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Biểu lâm sàng .4 1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp Hình 1.1 Tuyến giáp, tuyến cận giáp hầu, nhìn sau Hình 1.2 Vị trí tuyến cận giáp dây quản (nhìn nghiêng) .5 1.1.2 Biểu lâm sàng 1.1.2.1 Triệu chứng .7 1.1.2.2 Triệu chứng thực thể………………………… ………………….7 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………… 1.2.1 Các xét nghiệm miễn dịch………………………………………… 1.2.2 Chụp X quang vùng cổ lồng ngực Hình 1.3 Hạch di vùng cổ bên, trái phát phim CT SA .9 1.2.3 Siêu âm tuyến giáp…………………………………………………10 Hình 1.4 Hình ảnh di hạch bạch huyết bên phải [31] 11 Hình 1.5 Hình ảnh hạch bạch huyết siêu âm Doppler màu .12 1.2.4 Xạ hình tuyến giáp xạ hình tồn thân I-131…………… 12 1.2.5 Chọc hút tế bào kim nhỏ…………………………………… 13 1.2.6 Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon……………………………….….13 1.3 Đặc điểm mô bệnh học………………………………………………13 1.3.1 Sinh thiết tức .13 1.3.2 Chẩn đốn mơ bệnh học 14 10 1.3.2.1 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 14 Hình 1.6 Hình ảnh điển hình ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (nhuộm HE) [24] .15 Hình 1.7 Hình ảnh biến thể nang ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (nhuộm HE) [24] 1.3.2.3 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hố 16 1.3.2.4 Ung thư biểu mơ tuyến giáp khơng biệt hố .16 1.3.2.5 Ung thư biểu mô tuyến giáp tế bào vảy .16 1.3.2.6 Ung thư biểu mô tuyến giáp biểu bì nhầy 16 1.3.2.7 Ung thư biểu mơ tuyến giáp biểu bì nhầy xơ cứng với tăng sinh bạch cầu ưa eosin 17 1.3.2.8 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhầy 17 1.3.2.9 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy .17 1.3.2.10 Ung thư biểu mô tuyến giáp hỗn hợp thể tủy tế bào nang .17 1.3.2.11 Ung thư tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức (SETTLE) 17 1.3.2.12 Ung thư biểu mơ tuyến giáp biệt hóa dạng tuyến ức (CASTLE).17 1.4 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch 18 Hình 1.8 Hình ảnh ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú nhuộm hóa mơ miễn dich phát CK19[24] 20 1.5 Đột biến gen BRAF V600E 22 1.5.1 Khái niệm 22 1.5.2 Giá trị đột biến gen BRAF (T1799A) ung thư biểu mô tuyến giáp 23 1.5.3 Các nghiên cứu đột biến gen BRAF V600E bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp .24 2.1 Các yếu tố tiên lượng tiến triển ung thư tuyến giáp 25 2.1.1 Các yếu tố tiên lượng .25 2.1.2 Tiến triển ung thư tuyến giáp .26 2.2 Điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp 27 2.2.1 Điều trị phẫu thuật .27 Hình 1.10 Phân chia vùng hạch cổ .30 2.2.1.5 Các nghiên cứu phẫu thuật ngoại khoa tuyến giáp 36 11 2.2.2 Các điều trị bổ trợ sau phẫu thuật .37 CHƯƠNG .41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 Đối tượng nghiên cứu .41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 41 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu .43 2.3 Các tiêu nghiên cứu 43 2.3.1 Chỉ tiêu lâm sàng 43 2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng - Trang thiết bị - Phương tiện nghiên cứu 44 Trang thiết bị - phương tiện nghiên cứu .53 2.3.3 Phân loại TNM, giai đoạn bệnh 55 Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp theo TNM .56 2.3.4 Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa 56 2.3.4.3 Đánh giá kết phẫu thuật 60 2.3.5 Nghiên cứu điều trị sau phẫu thuật 61 Đo suất liều I - 131và xạ hình sau nhận liều điều trị 5-7 ngày sau uống liều điều trị I - 131 hoạt độ phóng xạ máu thấp, tiến hành: - Xạ hình vùng cổ tồn thân - Đánh giá: + Sự tập trung I - 131 tuyến giáp + Tập trung I - 131 vùng cổ, tuyến giáp (hạch, di căn) + Tập trung I - 131 nơi khác thể (di xa) - Đo suất liều vùng cổ: áp sát cách 01 mét .62 2.4 Xử lý số liệu 63 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 64 CHƯƠNG .64 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .64 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp .65 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 65 12 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 65 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi giới 65 Bảng 3.2 Lý vào viện 66 Biểu đồ 3.2 Điều trị trước vào viện 66 Bảng 3.3 Thời gian phát khối u đến chẩn đoán ung thư 67 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 67 Bảng 3.4 Một số triệu chứng lâm sàng .67 Bảng 3.5 Đặc điểm u tuyến giáp 67 Bảng 3.6 Đặc điểm hạch cổ di 69 Bảng 3.7 Phân loại TNM ung thư tuyến giáp nhóm nghiên cứu 70 Bảng 3.8 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp 70 Bảng 3.9 Liên quan thời gian phát bệnh với số đặc điểm lâm sàng .71 Bảng 3.10 Liên quan di hạch cổ với số đặc điểm lâm sàng 72 3.1.3 Đặc điểm tế bào học mô bệnh học .72 Bảng 3.11 Kết chọc hút tế bào khối u kim nhỏ 72 Bảng 3.12 Liên quan mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng 73 3.1.4 Đặc điểm xét nghiệm hormon tuyến giáp 74 Bảng 3.13 Đặc điểm xét nghiệm hormon tuyến giáp .74 3.2 Đặc điểm xét nghiệm hóa mơ miễn dịch đột biến gen BRAF V600E 75 Bảng 3.14 Kết xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E 75 Bảng 3.15 Kết xét nghiệm hóa mơ miễn dịch 75 Bảng 3.16 Liên quan đột biến gen BRAF V600E với số đặc điểm lâm sàng trước mổ .76 Bảng 3.17 Liên quan đột biến gen với nồng độ Tg 77 Bảng 3.18 Liên quan kích thước u với dấu ấn miễn dịch 77 Bảng 3.19 Liên quan di hạch với dấu ấn miễn dịch 78 Bảng 3.20 Liên quan giai đoạn với dấu ấn miễn dịch 79 Bảng 3.21 Liên quan dấu ấn miễn dịch với giới tính .80 Bảng 3.22 Liên quan dấu ấn miễn dịch với tuổi 82 Bảng 3.23 Liên quan dấu ấn miễn dịch với mô bệnh học 83 13 Bảng 3.24 Liên quan đột biến gen BRAF V600Evới dấu ấn miễn dịch .84 Bảng 3.25 Liên quan dấu ấn miễn dịch với Tg 85 3.3 Đặc điểm điều trị ngoại khoa tuyến giáp 85 3.3.1 Kết điều trị ngoại khoa 85 Bảng 3.26 Phương pháp phẫu thuật tuyến giáp 85 Bảng 3.27 Liên quan phương pháp phẫu thuật với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 86 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có khối u TG dính với tổ chức xung quanh 87 Bảng 3.28 Thời gian phẫu thuật .87 Bảng 3.29 Mối liên quan thời gian phẫu thuật với số đặc điểm lâm sàng .87 Bảng 3.30 Theo dõi sau phẫu thuật 88 Bảng 3.31 Kết viện 89 3.3.2 Kết theo dõi sau phẫu thuật tháng 89 Bảng 3.32 Biểu lâm sàng 89 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ xuất hạch cổ sau mổ tháng 90 Bảng 3.33 Đặc điểm xét nghiệm hormon tuyến giáp sau phẫu thuật tháng .90 Bảng 3.34 So sánh nồng độ hormon tuyến giáp trước sau phẫu thuật tháng 91 3.3.3 Kết theo dõi tái phát - di hạch .91 Bảng 3.35 Số lượng bệnh nhân tái khám thời điểm 91 Bảng 3.36 Số bệnh nhân ghi nhận tái phát theo thời gian theo dõi 92 Bảng 3.37 Liên quan tỷ lệ tái phát với số đặc điểm lâm sàng trước điều trị 93 Bảng 3.38 Liên quan dấu ấn miễn dịch với tái phát 94 Bảng 3.39 Thời gian xuất tái phát với số đặc điểm liên quan 94 Biểu đồ 3.5 Nguy tái phát bệnh nhân có đột biến gen BRAF V600E .95 CHƯƠNG .96 BÀN LUẬN 96 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến giáp 96