§Æt vÊn ®Ò §Æt vÊn ®Ò Ung th tuyÕn gi¸p chiÕm 90% c¸c lo¹i ung th cña hÖ thèng néi tiÕt [56] vµ kho¶ng 1% trong tæng sè c¸c lo¹i ung th [98] TØ lÖ tö vong do ung th tuyÕn gi¸p chiÕm tíi 63% c¸c trêng[.]
1 Đặt vấn đề Ung th tuyến giáp chiếm 90% loại ung th hệ thống nội tiết [56] khoảng 1% tổng số loại ung th [98] TØ lƯ tư vong ung th tun gi¸p chiếm tới 63% trờng hợp chết ung th cđa hƯ thèng néi tiÕt [56] ë ViƯt Nam, theo sè liƯu cđa BƯnh viƯn K Hµ Néi, ung th tuyến giáp chiếm khoảng 2,9% tổng số ung th [50], tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 1,9/100 000 dân/năm [23] Pháp tỉ lệ mắc ung th tuyến giáp 1,9/100000 nam 3,2/100000 nữ [171] Việc nghiên cứu số lâm sàng, cận lâm sàng có ý nghĩa chẩn đoán, tiên lợng ung th tuyến giáp có tầm quan trọng đặc biệt ung th tuyến giáp thờng phát triển âm thầm, triệu chứng nên dễ nhầm cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý lành tính hay gặp khác nh u tuyến tuyến giáp lành tính bớu giáp đa nhân Khả phát ung th tuyến giáp qua thăm khám lâm sàng hiếm, chiếm khoảng 1% tổng số thơng tổn ác tính tuyến giáp [142] Tỉ lệ phát đợc ung th tuyến giáp triệu ngời dân Mỹ 25 - 40 trờng hợp [98] Trên thực tế, có tới 60% - 90% trờng hợp ung th tuyến giáp đợc phát nhờ phơng pháp chẩn đoán tế bào häc b»ng chäc hót kim nhá TØ lƯ ung th tun gi¸p qua kh¸m nghiƯm tư thi ë Mü víi ngời có tuyến giáp đợc coi bình thờng dao động từ 0,9 - 13% Điều chứng tỏ có nhiều trờng hợp ung th tuyến giáp đà bị bỏ sót không chẩn đoán đợc qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng biểu lâm sàng ung th tuyến giáp không rõ ràng, dễ nhầm với bệnh lành tính khác tuyến giáp [98] Mặc dù tuyến giáp nằm vùng cổ trớc, thuận lợi cho việc phát bệnh sớm, nhng thực tế, đa số bệnh nhân ung th tuyến giáp thờng đợc chẩn đoán giai đoạn muộn, đà đợc điều trị lần đầu không triệt để, phác đồ chẩn đoán nhầm u lành ung th giai đoạn đầu c¸c triƯu chøng cđa ung th tun gi¸p hÕt søc nghèo nàn, không đặc hiệu [56],[171] Ung th tuyến giáp thờng phát triển chậm phần mô tuyến giáp, không gây đau đớn có biểu lâm sàng giống với bệnh lý lành tính khác tuyến giáp nên dễ gây nhầm lẫn chẩn đoán [68] Ung th tuyến giáp thể biệt hoá loại bệnh có tiên lợng tốt đợc chẩn đoán sớm điều trị phác đồ từ đầu [56], [169] Việc tìm số lâm sàng cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lợng kết điều trị ngoại khoa ung th tun gi¸p cịng cã mét ý nghÜa rÊt quan trọng việc lựa chọn định, chiến thuật khối lợng can thiệp ngoại khoa nh liệu pháp điều trị kết hợp trớc sau phẫu thuật nhằm nâng cao chất lợng điều trị bệnh Các số chẩn đoán tiên lợng bệnh số khách quan, đợc tập hợp từ nhiều yếu tố giúp cho thầy thuốc lâm sàng đánh gía cách khoa học xác, góp phần phát sớm, làm giảm tỉ lệ chẩn đoán nhầm đánh giá cách xác tiên lợng đối víi ung th tun gi¸p Xt ph¸t tõ yêu cầu thực tiễn nói trên, tiến hành nghiên cứu đề tài : Nghiờn cu cỏc ch số có giá trị chẩn đốn tiên lượng kết điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp ” Nhằm mục đích : Nghiên cứu số số lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá giá trị số phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp Xác định số số lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị tiên lượng ung th tuyn giỏp Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến giáp 1.1.1 Tuyến giáp Tuyến giáp (glandula thyroidea) tuyến nội tiÕt lín nhÊt cđa c¬ thĨ, n»m ë vïng cỉ trớc bên, tơng ứng với phần dới sụn giáp vòng sụn khí quản từ đến Tuyến giáp dài từ - cm, rộng từ - cm, dày từ - cm Bình thờng không nhìn thấy rõ tuyến giáp vùng cổ trớc Tuyến giáp có thuỳ phải trái Thuỳ phải thờng lớn thuỳ trái Giữa hai thuỳ đợc nối với eo giáp nằm vắt ngang qua mặt trớc khí quản Thờng có thuỳ tháp chạy dọc theo mặt trớc khí quản lên phía ngời trởng thành, tuyến giáp nặng từ 25-30 gam (trung bình khoảng 20 gam, chiếm khoảng 0,029 % trọng lợng thể theo tiêu chuẩn quốc tế ) Tuyến giáp nặng tuổi dậy (25- 30 tuổi) Sau tuổi 50, tuyến giáp nhỏ dần lại, mật độ mềm, màu đỏ sẫm Tuyến giáp nam nặng nữ [37],[55] + Vỏ giáp (capsula fibrosa): tổ chức liên kết mỏng bao phủ sát vào bề mặt tuyến giáp tách vách để mang theo mạch máu thần kinh sâu vào nhu mô tuyến giáp Các vách tách từ vỏ giáp (tơng tự nh bao Glisson gan) chia tuyến giáp thành phân thuỳ [37] + Bao tuyến giáp: bao xơ dày bao bọc liền tuyến, không dính vào tuyến Bao tuyến phụ thuộc vào cân cổ hay cân cổ thứ t theo phân chia Shevkunenko [16] 1.1.2 Mạch máu tuyến giáp 1.1.2.1 Đặc điểm chung Tuyến giáp quan có nhiều mạch máu nuôi dỡng Cứ 100 gam mô giáp có 560 ml máu qua phút, 100 gam mô thận có 150 ml, mô 12 ml (Kameron-1948) 1.1.2.2 Động mạch tuyến giáp Tới máu cho tuyến giáp gồm cặp động mạch (giáp giáp dới) Động mạch giáp xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, động mạch giáp dới nhánh động mạch dới đòn Ngoài có động mạch không cố định (động mạch giáp đáy hay động mạch Neubauer) gặp 10 - 12% trờng hợp, lúc động mạch giáp dới phát triển hay [37],[64] 1.1.2.3 Tĩnh mạch tuyến giáp Ba tĩnh mạch giáp (trên, dới) nhận máu từ đám rối tĩnh mạch phong phú vỏ giáp để đổ tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch cánh tay đầu trái hay phải Hệ tĩnh mạch giáp không dập khuôn theo hệ động mạch Số lợng đờng kính tĩnh mạch lớn hẳn động mạch đồng hành Do tĩnh mạch tuyến giáp van nên bị đứt, máu chảy đầu trung tâm đầu ngoại vi [31] 1.1.2.4 Thần kinh - Dây thần kinh quặt ngợc (TKQN): TKQN xuất phát từ dây thần kinh phế vị bên phải, dây TKQN nằm sát động mạch dới đòn bên trái, nằm sát mức quai động mạch chủ Cả dây nằm sâu rÃnh thực quản khí quản [37] 1.1.3 Tuyến cận giáp (glandela parathyriodea) Thông thờng có tuyến cận giáp Mỗi bên thuỳ tuyến giáp có tuyến (một phía phía d ới) Đôi gặp - tuyến cận giáp nằm bao mặt sau tuyến giáp [6], [30], [37] Tuyến cËn gi¸p cã kÝch thíc x x mm, hình bầu dục, mật độ mềm hạch nhng tổ chức mỡ Tuyến cận giáp có mầu hồng ngời trẻ mầu vàng nâu ngời có tuổi Mầu sắc mật độ yếu tố để phân biệt tuyến cận giáp 1.1.4 Hạch bạch huyết vùng cổ Các mạch bạch huyết phần lớn đổ vào hạch bạch huyết nhóm cảnh (trên, giữa, dới), hạch cổ ngang, nhóm gai nhóm cạnh khí quản [37] Toàn khu vực máng cảnh đợc xác định, sau bộc lộ ức đòn chũm, kÐo chóng ngoµi vµ sau sÏ thÊy hƯ thống hạch bạch huyết vùng cổ gồm chuỗi hạch: hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, hạch trung thất Các hạch bạch huyết tập trung trớc, sau quản thành khí quản, lới bạch huyết đặc biệt phong phú [37] Hình 1.1 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (mặt trớc) Ngn: Atlas gi¶i phÉu ngêi cđa Frank H Netter- NXB Y häc2008 [30] 1.2 Sinh lý tuyÕn gi¸p Hormon tuyÕn giáp axit amin có nhiều iod, Iodothyronin: T4 (thyroxin hay tetraiodothyronin) T3 (tri iodothyronin) Tổng hợp hormon tuyến giáp (T3 , T4) chúng kết hợp với iod hình thành nên Iodothyronin Nhu cầu Iod thể 150 - 200 g/ngày, nhiên nhu cầu hấp thu cá thể có khác [64] Nguồn cung cÊp iod chđ u lµ thùc phÈm, níc Ngµy phải kể thêm dạng khác nh thuốc, cỏ làm thức ăn nh rong biển Iod đợc hấp thụ chủ yếu qua đờng tiêu hóa (90%) Ngoài nguồn Iod thức ăn hấp thụ qua tiêu hóa, nguồn khác là: + Iod đợc giải phóng hormon tuyến giáp bị khử (khoảng 50g/ngày) + Iod vô giải phóng từ tuyến giáp (khoảng 50g/ngày) Tuyến giáp tự cân Iod để tổng hợp lợng hormon theo nhu cầu thể Mỗi ngày tuyến giáp tiết khoảng 75 g Iod hữu [29] * Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 Các hormon tuyến giáp đợc tổng hợp tế bào nang giáp Quá trình tổng hợp hormon trải qua giai đoạn [32], [63],[64]: - Giai đoạn thu nhận iod tuyến - Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa iod nguyên tử - Giai đoạn gắn iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin tạo thành hormon dới dạng gắn với thyroglobulin - Giai đoạn giải phóng hormon tuyến giáp vào máu * Tác dơng sinh lý cđa T3, T4 C¸c hormon tun gi¸p tác động lên toàn hoạt động thể, đặc biệt cần cho tăng trởng xơng, phát triển hệ thần kinh trung ơng Hormon tuyến giáp làm tăng cung lợng tim, tăng huyết áp tâm thu, ảnh hởng tới co bóp ruột, tác dụng lên quan sinh dục lên tuyến nội tiết khác Hormon làm tăng nhiệt lợng thể cách tăng tiêu thụ oxy Quá trình phosphoryl hóa kèm với trình oxy hóa để tạo lợng cho thĨ sư dơng díi d¹ng ATP [24],[25],[32],[64] * Hormon Calcitonin: Calcitonin tế bào cạnh nang tuyến giáp tiết đợc gọi tế bào C Đây tế bào nằm mô xen kẽ nang giáp, nhng tế bào chiếm 0,1% tun gi¸p [24],[25] + T¸c dơng cđa Calcitonin : làm giảm nồng độ ion Ca ++ huyết tơng [24],[25] * Thyroglobulin (Tg): Là Iodoprotein tuyến giáp, cấu tạo nên chất keo nang giáp Thyroglobulin glucoprotein có trọng lợng phân tử khoảng 660.000 Nó đợc tạo thành đơn vị cấu tạo giống hệt đợc sản xuất lới nội bào tế bào tuyến giáp chứa nang tuyến, dạng dự trữ hormon giáp Thyroglobulin không đợc tách hoàn toàn khỏi nang giáp, có lợng nhỏ thoát vào tuần hoàn Khi bị tổn thơng nang tuyến giáp có lợng lớn Tg vào máu, đặc biệt bị ung th tuyÕn gi¸p Trong ung th tuyÕn gi¸p, Tg dấu ấn có giá trị lâm sàng Việc theo dõi hàm lợng Tg bệnh nhân đà cắt tuyến giáp quan trọng Bởi sau cắt bỏ tuyến giáp, Tg cao nghĩa tổ chức ung th giáp nhiều, nằm vùng cổ nơi khác thể [98] Trong trình theo dõi, Tg tăng cao giá trị ban đầu ung th tuyến giáp đà tái phát diễn biến nặng [17],[140],[146] 1.3 phơng pháp chẩn đoán ung th tuyến giáp Chẩn đoán UTTG dựa vào lâm sàng cận lâm sàng 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng UTTG nhóm khối u không đồng mặt sinh học, mô học tính đáp ứng điều trị Bớu giáp bệnh hay gặp tuyến giáp nhng khả phát UTTG qua thăm khám lâm sàng không nhiều, chiếm khoảng 1% tổng số tổn thơng ác tính tuyến giáp [142] Mỹ hàng năm có 11.000 bệnh nhân UTTG, nhng viƯc ph¸t hiƯn UTTG mét triƯu ngêi dân 25 - 40 trờng hợp Tỉ lệ UTTG Mỹ qua khám nghiệm tử thi ngời đợc coi bình thờng từ 0,9-13% [98] Khi khám nghiƯm tư thi ë ngêi trëng thµnh ngêi ta thÊy 5% - 36% ngời bị UTTG có đờng kính khối u 1mm [54] Điều chứng tỏ có nhiều trờng hợp 10 UTTG bị bỏ sót, không chẩn đoán đợc qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng biểu lâm sàng UTTG không rõ ràng, dễ nhầm với bệnh tuyến giáp lành tính khác [98] Về lâm sàng: - Ung th tuyến giáp tiến triển âm thầm, chậm kéo dài, vậy, bệnh nhân không nhận thấy thay đổi chỗ nh toàn thân, sinh hoạt lao động bình thờng, đến xuất triệu chứng xâm lấn chèn ép gây khó nuốt, khàn tiếng, khó thở, da đỏ, hay loét sùi, toàn thân suy sụp, bệnh nhân khám bệnh [22],[23],[41] - vùng cổ trớc có khối u phát tình cờ hay ngời khác phát khám định kỳ, u có đặc điểm mật độ cứng chắc, bờ rõ, mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nuốt, u hai thùy tuyến giáp Thờng cã mét nh©n nhng cịng cã thĨ cã nhiỊu nh©n, nằm vị trí tuyến giáp [23],[41] - Khi bệnh nhân đến muộn, u đà to, thờng có biểu bề mặt gồ ghề, mật độ cứng xen lẫn chỗ mềm, cố định, ranh giới không rõ ràng, vùng khối u da đỏ sùi loét gây chảy dịch máu [53],[75],[77],[101] Nghiên cứu Lê Văn Quảng cộng 308 bệnh nhân cho thấy 96,6% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát bệnh u hạch vùng cổ, 68,5% bớu giáp đơn 26,9% có hạch cổ triệu chứng ban đầu, 94,8% bệnh nhân có u tuyến giáp 5,2% bệnh nhân u tuyến giáp mà có hạch vùng cổ hay đà có di xa [56]