1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ phình động mạch nội sọ là nguyên nhân chính (85%) gây xuất huyết khoang dưới nhện không do chấn thương, gây “cơn đau đầu tệ nhất trong đời” [1], [2] Xuất huyết khoang dưới nhện là nguy[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ phình động mạch nội sọ nguyên nhân (85%) gây xuất huyết khoang nhện không chấn thương, gây “cơn đau đầu tệ đời” [1], [2] Xuất huyết khoang nhện nguyên nhân gây tàn phế tử vong hàng đầu Tỉ lệ tử vong 30 ngày lên gần 50%, người sống sót 25% tàn phế, số lại gia tăng nguy đột quỵ, chảy máu lại có biến chứng khác Vấn đề trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Một số thống kê cho thấy khoảng 2,0- 6,0% dân số có phình động mạch nội sọ (PĐMNS), nghĩa khoảng 1,5- 6,0 triệu người Đức Mỹ có phình động mạch nội sọ [3] Trên nghiên cứu khám nghiệm tử thi, phình động mạch nội sọ diện 4,5% dân số, nhiên thường khơng có triệu chứng [4] Tần suất xuất huyết khoang nhện (XHKDN) hàng năm Châu Âu Mỹ 10/100.000 người/năm [3] Theo thống kê Mỹ năm có khoảng 25.000 – 30.000 trường hợp xuất huyết khoang nhện khơng chấn thương, khoảng 80% vỡ phình động mạch nội sọ Theo Hội đột quỵ Hoa kỳ 1,5- 5,0% dân số có phình động mạch nội sọ, phần lớn trường hợp không phát lúc phình động mạch nội sọ chưa vỡ Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều tùy theo khu vực giới Ở Trung Quốc 2/100.000 người/năm, Phần Lan 22,5/100.000 người/năm [5], [6], [7] Riêng phình mạch đa giác Willis chiếm tỷ lệ 85% trường hợp vỡ phình động mạch não sọ, gây nguy xuất huyết nhu mô thường xuyên xuất huyết màng nhện, khó khăn điều trị, tỷ lệ tái phát, di chứng, tỷ lệ tử vong cao [8] Vỡ phình động mạch hệ Sống Nền thường xảy đột ngột đau đầu dội, lơ mơ, rối loạn ý thức, đau cổ, chóng mặt, nơn ói, dấu hiệu cứng gáy, kèm động kinh cục hay toàn thể Hoặc bệnh cảnh đột quị nhồi máu vùng thân não, huyết khối gây tắc động mạch, liệt dây thần kinh sọ (nuốt khó, bán manh thái dương…), chèn ép tủy (tê yếu tứ chi), hiệu ứng khối phình khổng lồ gây chèn ép thân não, rối loạn dáng đi, hội chứng ngoại tháp Tỷ lệ tái vỡ túi phình chảy máu nhện lan tỏa sớm 83% [9] Vỡ PĐMN có hai cách điều trị phẫu thuật kẹp cổ túi phình can thiệp nội mạch nút túi phình vịng xoắn kim loại (VXKL) có khơng trợ giúp bóng giá đỡ nội mạch (thay đổi hướng dòng chảy) giúp bảo tồn mạch mang [10], [11] Điều trị can thiệp nội mạch đặt vào lịng túi phình vịng xoắn kim loại gây đơng máu nút kín túi phình, loại túi phình khỏi hệ động mạch mà đảm bảo lưu thơng động mạch mang túi phình Ngày nay, kỹ thuật thiết lập tốt, an toàn, hiệu thường sử dụng toàn giới, giúp bảo đảm phình động mạch vỡ ngăn ngừa chảy máu tổn thương không bị vỡ [12] Tuy nhiên, Việt Nam kỹ thuật bắt đầu, chưa tiến hành rộng rãi Việc nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh chụp động mạch, định điều trị phương pháp can thiệp nội mạch, đánh giá kết sau điều trị cần thiết, góp phần vào việc giúp người bệnh trở lại sống ngày với chất lượng cao có thể, hạn chế tối đa di chứng thần kinh tỷ lệ tử vong Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh kết điều trị can thiệp mạch túi phình hệ động mạch Sống - Nền”, nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học vỡ túi phình động mạch Sống – Nền giúp chẩn đốn xác định túi phình mạch não tuần hoàn sau Đánh giá kết phương pháp điều trị can thiệp mạch nút phình động mạch Sống-Nền CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH SỐNG-NỀN Động mạch Sống bên kết hợp lại hình thành ĐM Nền mặt trước hành não trước cầu não Động mạch Nền chia làm nhánh: nhánh ĐM Tiểu não trước dưới, nhánh xuyên cầu não nhỏ, ĐM Tiểu não trên, ĐM Não sau (ĐMNS-PCA) [13] 1.1.1 Đoạn sọ Động mạch đốt sống xuất phát động mạch đòn, điểm xuất phát gọi V0 Đoạn trước lỗ ngang gọi V1 trải từ V0 tới vào lỗ đốt sống mấu ngang đốt sống C6 Đoạn V2, gọi đoạn mấu ngang, chạy xuyên qua lỗ mấu ngang đốt sống từ C6 đến C2, kèm đám rối tĩnh mạch thần kinh giao cảm xuất phát từ hạch cổ Nó cho nhánh đến thần kinh cổ, đốt sống khớp liên đốt sống, cổ, tủy cổ Thường nhánh lớn ngang mức C5 kết nối với động mạch tủy sống trước Đoạn V3, gọi quai đốt đội, hướng sau chạy thẳng đứng đến lỗ ngang đốt sống C1, chui qua lỗ hướng vào dọc theo khối xương C1, xuyên qua màng chẩm - đội sau phía sau khớp chẩm-đội, sau vào màng cứng màng nhện lỗ lớn xương chẩm Hai động mạch đốt sống hai bên có kính khơng khoảng 75% người bình thường, hai hẹp (thiểu sản) khoảng 10% dân số, thường bên phải [14] 1.1.2 Đoạn sọ Đoạn V4 động mạch đốt sống nằm hoàn toàn khoang nhện, kết thúc nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền, ngang bờ cầu não Trước nhập lại, động mạch đốt sống cho nhánh trong; hai nhánh chạy khoảng 2cm hợp đường tạo thành động mạch tủy sống trước chạy dọc mặt trước hành não tủy sống Động mạch tiểu não sau (PICA – posteriorr inferior cerebella artery) nhánh động mạch đốt sống, xuất phát từ đoạn V4 vị trí thay đổi, chạy vịng quanh nhân trám (inferior olive) chạy dài phía sau xuyên qua rễ thần kinh phụ Sau lên sau sợi thần kinh hạ thiệt lang thang, tạo thành quai thành sau não thất bốn, cho nhánh tận đến mặt bán cầu tiểu não, hạnh nhân, thùy nhộng Nó cấp máu cho hầu hết hành não sau bên mặt sau tiểu não Động mạch tủy sống sau (một động mạch bên) xuất phát từ động mạch đốt sống từ động mạch tiểu não sau [14] Động mạch thân chạy bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài cầu não sau chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau Phần động mạch thần liên quan chặt với thần kinh vận nhãn ngoài, phần với thần kinh vận nhãn chung Động mạch cho nhánh cạnh đường giữa, nhánh chu vi ngắn, nhánh chu vi dài cấp máu cho cầu não cuống tiểu não [14] Động mạch tiểu não trước (AICA) xuất phát từ phần ba động mạch thân Nó chạy ngồi sau hướng góc cầu-tiểu não, chạy gần lỗ tai trong, tới thùy nhung, cho nhánh cấp máu cho phần trước vỏ tiểu não phần nhân tiểu não Động mạch tiểu não trước nằm phía thần kinh vận nhãn ngồi (dây VI) phía bụng thần kinh mặt (VII) thính giác (VIII) bể cầu-tiểu não Nó thường cho nhánh mê đạo vào lỗ tai [14] Động mạch tiểu não hai bên xuất phát từ động mạch thân chỗ chia đôi động mạch Mỗi động mạch tiểu não chạy qua bể quanh trung não phía thần kinh vận nhãn chung (III), vịng quanh cuống não phía thần kinh ròng rọc (VII), sau vào bể lớn, cho nhánh tận Động mạch tiểu não cấp máu cho cầu não trên, phần trung não, mặt bán cầu tiểu não, phần thùy nhộng, nhân tiểu não [14] 1.1.3 Các biến thể giải phẫu đa giác Willis Đa giác Willis chỗ thông động mạch đáy não, kết hợp động mạch cảnh hệ động mạch Sống – Nền Phần trước đa giác Willis bao gồm ĐM cảnh (ĐMCT-ICA), ĐM não trước (ĐMNT-ACA) ĐM thông trước (ĐMThT-AComA) Phần sau đa giác Willis tạo ĐM Não sau (ĐMNS-PCA) phần gần hai ĐM Thông sau (ĐMThS-PComA) [15] Phần sau vị trí phẫu thuật khó nằm đường giữa, não thất III, nhiều mạch máu xuyên quan trọng xuất phát từ đến gian não, não Đặc biệt liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn phần thân não Các kiểu biến thể giải phẫu phần trước đa giác Willis Kiểu a đến kiểu f biến thể đa giác hồn chỉnh, cịn từ kiểu g đến j biến thể với đa giác hồn chỉnh (a) dạng bình thường, với động mạch cảnh chia đôi thành động mạch não động mạch não trước, hai động mạch não trước nối với động mạch thơng trước (b) có hai nhiều động mạch thơng trước (c) có nhánh động mạch thể chai xuất phát từ động mạch thơng trước (d) hai động mạch não trước dính liền đoạn ngắn (e) hai động mạch não trước tạo thành thân chung sau tách thành hai đoạn A2 (f) ĐM não tách làm hai từ lúc xuất phát động mạch cảnh (g) thiểu sản khơng có động mạch thông trước (h) đoạn A1 bên thiểu sản khơng có, đoạn A1 bên cấp máu cho hai đoạn A2 hai bên (i) thiểu sản động mạch cảnh bên, động mạch não não trước bên ni từ động mạch cảnh bên qua động mạch thông trước (j) thiểu sản khơng có động mạch thơng trước động mạch não có hai thân riêng từ chỗ xuất phát Hình 1.1 Các biến thể phần trước đa giác Willis Nguồn: Hartkamp [16] Các biến thể giải phẫu phần sau đa giác Willis thể với đa giác cịn hồn chỉnh kiểu từ a đến c, kiểu cịn lại biến thể đa giác khơng cịn hồn chỉnh (a) bình thường, với hai động mạch thông sau hai bên (b) ĐM não sau xuất phát phần lớn từ động mạch cảnh trong, loại gọi ĐM não sau dạng bào thai bên (FTP – fetal-type PCA) (mũi tên), ĐM thông sau bên diện (c) ĐM não sau dạng bào thai hai bên, đoạn P1 hai bên (d) có động mạch thơng sau bên (e) thiểu sản vắng mặt hai động mạch thông sau, phần trước phần sau đa giác Willis bị tách rời mức (f) ĐM não sau dạng bào thai bên với thiểu sản vắng mặt đoạn P1 (g) ĐM não sau dạng bào thai bên với thiểu sản vắng mặt động mạch thông sau bên (h) ĐM não sau dạng bào thai bên với thiểu sản vắng mặt đoạn P1 động mạch thông sau (i) ĐM não sau dạng bào thai hai bên, với thiểu sản vắng mặt hai đoạn P1 (j) ĐM não sau dạng bào thai hai bên, với thiểu sản vắng mặt đoạn P1 Hình 1.2 Các biến thể phần trước đa giác Willis Nguồn: Hartkamp [16] 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO: 1.2.1 Phân bố vị trí túi phình động mạch não: Tám mươi lăm phần trăm chứng phình động mạch chủ mạch máu não xảy vòng tròn Willis Vị trí thường xun động mạch thơng trước trước (35%), động mạch cảnh (30%) bao gồm động mạch cảnh, động mạch thơng sau sau động mạch nhãn cầu, động mạch não (22%), cuối vị trí lưu thơng sau động mạch, phổ biến phía đầu động mạch sau [17] Hình 1.4 Đa giác Willis vị trí phổ biến phình động mạch não Nguồn: Chander S (2013) [18] 1.2.2 Cấu trúc giải phẫu bệnh phình động mạch não: Tính tồn vẹn cấu trúc giải phẫu đảm bảo tính tồn vẹn chức động mạch não; nhiên, rối loạn dẫn đến phát triển tiến triển bệnh mạch máu não khác Một chứng phình động mạch não biến chứng liên quan đến thay đổi cấu trúc thành động mạch Hiểu rõ đặc điểm giải phẫu phôi thai động mạch não sở để xem xét sinh lý bệnh học phình động mạch não [19] Động mạch não, giống động mạch hệ thống khác bao gồm lớp áo (nội mạc), lớp áo giữa, ngoại mạc Nội mạc lớp lót tế bào nội mơ Lớp áo bao gồm thành phần tế bào lớp lưới Các ngoại mạc lớp abluminal mạch máu bao gồm nguyên bào sợi ma trận ngoại bào giàu collagen Các lớp mỏng đàn 10 hồi bên phân vùng lớp nội mạc với lớp áo giữa, lớp mỏng đàn hồi bên phân định lớp áo với lớp áo Các tế bào ma trận lớp cung cấp hỗ trợ cấu trúc chức để trì tính tồn vẹn thành mạch Cụ thể, tế bào trơn ma trận ngoại bào định hướng vng góc với lớp áo tạo điều hòa cân chức năng, đóng góp nhiều vào hỗ trợ cấu trúc thành mạch Lớp lưới ngoại bào bao gồm elastin, collagen, proteoglycan fibrillin, tạo điều chỉnh tế bào trơn Lớp lưới ngoại bào tổ chức với lớp mỏng elastin, tạo độ bền học cho thành mạch Sự luân chuyển tế bào trơn elastin thấp Các lớp mỏng elastin xây dựng thời kỳ phát triển cho thấy tốc độ tăng sinh suy thoái chậm chu kỳ bán rã khoảng 40 năm Do đó, tính tồn vẹn lớp elastin đạt giai đoạn phát triển quan trọng để bảo tồn sức bền mạch máu suốt đời [19] Chứng phình động mạch não túi yếu thành động mạch xung quanh phân nhánh vòng tròn Willis Khoảng 5% dân số (khoảng 15 triệu người Hoa Kỳ) ước tính có chứng phình động mạch não Khoảng 0,2% trường hợp vỡ phình động mạch năm (30.000 lần vỡ / năm Hoa Kỳ) dẫn đến xuất huyết nhện Điều chiếm khoảng năm phần trăm tất đột quỵ, hậu xuất huyết phình mạch nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong khoảng 50% tỷ lệ mắc bệnh số người sống sót khoảng 50% Sinh lý bệnh học (thuật ngữ sử dụng để bao gồm hình thành, tăng trưởng vỡ phình trừ có quy định khác) phình động mạch dẫn đến phát triển vỡ phình động mạch [18] Chứng phình động mạch não kèm với thay đổi cấu trúc mạnh mẽ thành mạch máu hình 1.5 Các thành phần sinh lý bệnh học chứng phình động mạch não cung cấp manh mối để xác định bệnh nhân dễ