Hướng dẫn thực hiện dự phòng lây truyền hiv từ mẹ sang con

BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS H P HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON U H Hà Nội, 2011 H P H U HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON H P U H Hà Nội, 2011 H P U H Tài liệu hỗ trợ tài kỹ thuật Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) Việt Nam HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON H P H U HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON BIÊN SOẠN TÀI LIỆU A Chủ biên PGS.TS Nguyễn Thanh Long, Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS; ThS Chu Quốc Ân, Phó Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS; B Phó Chủ biên PGS TS Bùi Đức Dương, Phó Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS; C Cố vấn TS Đinh Thị Phương Hồ, Phó Vụ trưởng Vụ Sức khoẻ Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế; TS Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương; TS Nguyễn Văn Kính, Viện trưởng Viện Các bệnh Truyền nhiễm Nhiệt đới quốc gia; TS Nguyễn Huy Quang, Phó Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế; TS Khu Thị Khánh Dung, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương; H P D Tham gia biên soạn U ThS Chu Quốc Ân, Phó Cục truởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS; ThS Đỗ Hữu Thuỷ, Phó trưởng phịng Truyền thơng Huy động cộng đồng; TS Đỗ Quan Hà, Thư ký Tiểu ban Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, Bệnh viện Phụ sản Trung ương; TS Bùi Vũ Huy, Phó trưởng khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi Trung ương; ThS Đỗ Thị Nhàn, Trưởng phịng Điều trị chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phịng, chống HIV/AIDS; ThS Lê Thị Hường, Phó trưởng phịng Điều trị chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phịng, chống HIV/AIDS; BS Nguyễn Thị Lan Hương, Chuyên viên phịng Điều trị chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phịng, chống HIV/AIDS; BS Đặng Đơn Tuấn, Chánh Văn phịng Cục Phịng, chống HIV/AIDS, Cục Phịng, chống HIV/AIDS; BS Hồng Anh Tuấn, Chuyên viên Vụ Sức khoẻ Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế; H 10 ThS Nguyễn Tiến Lâm, Thư ký Tiểu ban Điều trị HIV/AIDS, Viện Các bệnh Truyền nhiễm Nhiệt đới quốc gia; HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON E Thư ký biên soạn BS Nguyễn Thị Lan Hương, Chun viên phịng Điều trị chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phịng, chống HIV/AIDS; CN Đồn Thị Thuỳ Linh, Cán phịng Điều trị chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phòng, chống HIV/AIDS; CN Hà Anh Minh, Cán phịng Điều trị chăm sóc HIV/AIDS, Cục Phịng, chống HIV/AIDS; F Với tham gia hỗ trợ chuyên môn, kỹ thuật chuyên gia thuộc tổ chức quốc tế Ông Scott Bamber - UNICEF Ông Nguyễn Ngọc Triệu - UNICEF Bà Pauline Oosterhoff - MCNV Các chuyên gia từ tổ chức quốc tế khác như: Clinton Foundation, FHI, chương trình, dự án LIFE-GAP, Global Fund, PEPFAR H U H P H P H U HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON LỜI GIỚI THIỆU Kể từ lần phát người nhiễm HIV Việt Nam, lãnh đạo, đạo, quản lý hoạt động phịng, chống HIV/AIDS, nhà nước ta ln coi dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang (DPLTMC) chương trình ưu tiên Trong năm gần chủ trương, sách nhà nước DPLTMC thể cách đầy đủ xuyên suốt văn quan trọng Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải người (HIV/AIDS); Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam đến năm 2010 tầm nhìn 2020; Chương trình hành động quốc gia dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Nhờ đó, cơng tác DPLTMC đạt kết đáng khích lệ, bước đầu làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang nước ta H P Tuy nhiên, công tác DPLTMC cịn gặp nhiều khó khăn, thách thức, hệ thống mạng lưới chưa hoàn chỉnh, nhiều cán chưa đào tạo, chưa có tài liệu hướng dẫn, nhiều nơi lúng túng triển khai; độ bao phủ hạn chế lĩnh vực hoạt động, nhóm khách hàng địa dư; dịch vụ vừa thiếu, vừa chưa có kết nối tốt… Nhằm góp phần giải khó khăn, vướng mắc trên, đồng thời góp phần hệ thống hóa, chuẩn hố thống tài liệu DPLTMC, qua bước làm cho hoạt động dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang cấp thực theo quy trình, quy phạm, chun mơn, kỹ thuật ngày có hiệu quả; hỗ trợ tài kỹ thuật Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) tham gia chuyên gia làm cơng tác phịng, chống HIV/AIDS, Cục Phịng, chống HIV/AIDS tổ chức biên soạn tài liệu Hướng dẫn thực dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang U H Cục Phòng, chống HIV/AIDS xin chân thành cảm ơn chuyên gia trực tiếp tham gia biên soạn, nhà quản lý người trực tiếp làm cơng tác dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang từ trung ương đến địa phương đóng góp nhiều ý kiến q báu q trình biên soạn tài liệu Đây lần xuất nên chắn tài liệu không tránh khỏi thiếu sót Chúng tơi mong tiếp tục nhận ý kiến góp ý Mọi ý kiến nhận xét, góp ý xin gửi Cục Phịng, chống HIV/AIDS - Bộ Y tế Xin trân trọng cảm ơn CỤC TRƯỞNG CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS PGS.TS Nguyễn Thanh Long HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT 11 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU 12 MỘT SỐ TỪ NGỮ LIÊN QUAN 14 PHẦN I TỔNG QUAN 15 Chương I 15 I Đường lây truyền HIV lây truyền HIV từ mẹ sang 15 Các đường lây truyền HIV II Nguy lây nhiễm HIV phụ nữ 17 III Cơ chế lây truyền HIV từ mẹ sang 18 H P IV Tác động qua lại mẹ HIV Chương II Tóm tắt chiến lược can thiệp tồn diện nhằm dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang tổ chức Liên hiệp quốc I Dự phòng sớm lây nhiễm HIV cho phụ nữ II Phòng tránh mang thai ý muốn cho phụ nữ nhiễm HIV U 22 23 24 24 III Các can thiệp cho phụ nữ nhiễm HIV mang thai 25 IV Cung cấp chăm sóc, hỗ trợ điều trị thích hợp cho bà mẹ nhiễm HIV họ sau sinh 25 H Chương III Chính sách pháp luật Nhà nước dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang I Các quy định liên quan đến dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Luật Phịng, chống HIV/AIDS II Quy trình chăm sóc điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang 27 27 28 PHẦN II DỰ PHÒNG SỚM LÂY NHIỄM HIV CHO PHỤ NỮ 29 Chương I 29 I Thông tin, giáo dục truyền thông thay đổi hành vi dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Một số hình thức truyền thơng thường sử dụng dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang II Tư vấn dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Chương II Vận động thực cung cấp dịch vụ hỗ trợ thực hành vi tình dục an tồn 29 38 45 112 HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG HIV Ở NGƯỜI LỚN Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng • Khơng có triệu chứng • Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ • • • • • • • • Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng thể) Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) Zona (Herpes zoster) Viêm khoé miệng Loét miệng tái diễn Phát ban dát sẩn, ngứa Viêm da bã nhờn Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển H P • • • • • • • U Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng thể) Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài tháng Sốt không rõ nguyên nhân đợt liên tục kéo dài tháng Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn Bạch sản dạng lông miệng Lao phổi Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) • Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi viêm quanh • Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) khơng rõ ngun nhân H Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng • Hội chứng suy mòn HIV (sút cân >10% trọng lượng thể, kèm theo sốt kéo dài tháng tiêu chảy kéo dài tháng không rõ nguyên nhân) • Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) • Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở mơi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, đâu nội tạng) • Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản phổi) • Lao ngồi phổi • Sarcoma Kaposi HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON • • • • • • • • • • • • • • Bệnh Cytomegalovi rút (CMV) ở võng mạc quan khác Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ương Bệnh não HIV Bệnh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.· Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML) Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia Tiêu chảy mạn tính Isospora Bệnh nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma phổi,) Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella thương hàn) U lympho não u lympho non-Hodgkin tế bào B Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mơ) Bệnh Leishmania lan toả khơng điển hình Bệnh lý thận HIV Viêm tim HIV H P H U 113 114 HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON PHỤ LỤC PHÂN GIAI ĐOẠN MIỄN DỊCH NHIỄM HIV/AIDS Ở NGƯỜI LỚN Mức độ Số tế bào CD4/mm3 Bình thường suy giảm không đáng kể > 500 H P Suy giảm nhẹ 350 – 499 Suy giảm tiến triển 200 – 349 Suy giảm nặng < 200 H U HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 115 PHỤ LỤC CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI LỚN Phác đồ AZT d4T + 3TC + NVP Chỉ định: Sử dụng hai phác đồ cho tất người bệnh bắt đầu điều trị ARV 1.1 Phác đồ AZT + 3TC + NVP: - Liều lượng: + AZT 300 mg lần/ngày H P + 3TC 150 mg lần/ngày + NVP liều 200mg 1lần/ngày tuần đầu sau tăng lên lần/ngày - Uống cách 12 giờ, uống thuốc lúc đói lúc no - Xét nghiệm Hgb, ALT trước điều trị, sau tháng sau tháng/lần nghi ngờ có thiếu máu ngộ độc gan - Không bắt đầu điều trị phác đồ cho người bệnh Hgb < 80 g/l; thận trọng sử dụng NVP người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bình thường, người bệnh điều trị lao có rifampicin, phụ nữ có CD4 >250/mm3 Cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để xử trí kịp thời 1.2 Phác đồ d4T + 3TC + NVP: - Liều lượng: U H + d4T 30 mg lần/ngày + 3TC 150 mg lần/ngày + NVP liều 200mg 1lần/ngày tuần sau tăng lên lần/ngày - Uống thuốc cách 12 giờ, uống thuốc lúc đói lúc no - Xét nghiệm ALT trước điều trị, sau tháng sau tháng/lần - Thận trọng sử dụng NVP người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bình thường, người bệnh điều trị lao có rifampicin, phụ nữ có CD4 >250 /mm3 Cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để xử trí kịp thời Phác đồ thay 2.1 Khi người bệnh không sử dụng NVP AZT d4T + 3TC + EFV 116 HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON a) Phác đồ AZT + 3TC + EFV - Liều lượng: + AZT 300 mg lần/ngày + 3TC 150 mg lần/ngày + EFV 600 mg lần vào buổi tối - Uống AZT + 3TC cách 12 giờ, EFV vào buổi tối Không dùng EFV thức ăn có nhiều chất béo - Xét nghiệm Hgb trước điều trị, sau tháng sau tháng/lần nghi ngờ có thiếu máu - Khơng bắt đầu điều trị phác đồ cho người bệnh Hgb < 80 g/l phụ nữ có thai tháng đầu Không dùng EFV cho người bệnh tâm thần (hiện tiền sử) H P b Phác đồ d4T + 3TC + EFV: - Liều lượng: + d4T 30 mg lần/ngày + 3TC 150 mg lần/ngày + EFV 600mg lần vào buổi tối - Uống d4T + 3TC cách 12 giờ, uống EFV vào buổi tối U - Không dùng EFV thức ăn có nhiều chất béo - Khơng điều trị phác đồ có EFV cho phụ nữ có thai tháng đầu Không dùng EFV cho người bệnh tâm thần (hiện tiền sử) H 2.2 Khi người bệnh không sử dụng AZT d4T TDF + 3TC+ NVP EFV a) Phác đồ TDF + 3TC + NVP: Liều lượng cách sử dụng: + 3TC, NVP: giống + TDF: liều lượng 300 mg uống lần/ngày - Xét nghiệm creatinin/độ thải creatinin trước điều trị định kỳ tháng/1 lần điều chỉnh liều bệnh nhân có suy thận Độ thải creatinin liều TDF > 50 ml/phút Ngày uống 1ần 1viên TDF 300 mg 30 – 50 ml/phút Hai ngày uống lần viên TDF 300 mg 10- 30 ml/phút 3- ngày uống 1ần viên TDF 300 mg (tuần viên) HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 117 b Phác đồ TDF + 3TC + EFV: - Liều lượng cách sử dụng: + 3TC, EFV: giống + TDF: liều lượng 300 mg uống lần/ngày - Xét nghiệm creatinin/độ thải creatinin trước điều trị định kỳ tháng/1 lần điều chỉnh liều bệnh nhân có suy thận (như trên) 1.2.3 Khi người bệnh không sử dụng NVP EFV AZT+ 3TC+ TDF - Liều lượng cách sử dụng: + Đối với AZT, 3TC: giống + TDF: liều lượng 300 mg uống lần/ngày H P - Xét nghiệm creatinin/độ thải creatinin trước điều trị định kỳ tháng/1 lần điều chỉnh liều bệnh nhân có suy thận (như trên) - Xét nghiệm Hgb trước điều trị, sau tháng sau tháng/lần nghi ngờ có thiếu máu H U 118 HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON ƯU TIÊN AZT + LIỀU ĐƠN NVP Thực cho PNMT nhiễm HIV quản lý thời gian trước sinh có định điều trị dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang Mẹ Khi mang thai Khi chuyển Sau đẻ Con • AZT 300mg x lần/ngày, uống hàng ngày • Từ tuần thai thứ 28 (hoặc phát nhiễm HIV sau tuần thai 28) đến chuyển H P • Khi bắt đầu chuyển dạ: NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg • Sau 12 lần AZT 300 mg + 3TC 150mg lúc đẻ • (AZT 300mg + 3TC 150mg) 12 lần x ngày Mẹ điều trị AZT trước sinh tuần: • NVP liều đơn 6mg, uống lần sau sinh + AZT 4mg/kg uống lần ngày x ngàyMẹ điều trị AZT trước sinh chưa đủ tuần: • NVP liều đơn 6mg, uống lần sau sinh + AZT 4mg/kg uống lần ngày x tuần H U * Lưu ý: AZT gây thiếu máu phụ nữ mang thai, khơng phổ biến Theo dõi tình trạng thiếu máu lâm sàng, xét nghiệm hemoglobin thường xuyên, điều trị thiếu máu có HƯỚNG DẪN DỰ PHỊNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 119 PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN MẸ CON CHO PHỤ NỮ MANG THAI ĐƯỢC PHÁT HIỆN NHIỄM HIV TRONG LÚC CHUYỂN DẠ Chỉ định người PNMT nhiễm HIV không quản lý thời kỳ mang thai, phát nhiễm HIV muộn chuyển đẻ Mẹ Khi chuyển Sau đẻ Con • Khi bắt đầu chuyển dạ: • NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg • Sau 12 lần AZT 300 mg + 3TC 150mg lúc đẻ H P • (AZT 300mg + 3TC 150mg) 12 lần x ngày • NVP liều đơn 6mg, uống lần sau sinh + AZT 4mg/kg uống lần ngày x tuần U Lưu ý: a Đối với PNMT có xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính chuyển dạ: tư vấn cho điều trị dự phịng ngay, làm chẩn đốn khẳng định sau Nếu xét nghiệm khẳng định âm tính, ngừng can thiệp dự phịng H b Khơng sử dụng ARV dự phòng cho mẹ tiên lượng mẹ sinh vịng giờ; Trong trường hợp mẹ khơng sử dụng ARV thực phác đồ dự phòng ARV cho c Khi khơng sẵn có AZT, sử dụng NVP liều đơn cho mẹ chuyển NVP liều đơn cho sau sinh 120 HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON PHỤ LỤC PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG NHIỄM HIV Ở TRẺ EM Trẻ nhiễm HIV phân loại vào giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh có liên quan đến HIV nặng mà trẻ mắc Giai đoạn lâm sàng 1: Khơng triệu chứng • Khơng có triệu chứng • Hạch to tồn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ • • • • • • • • • • • Gan lách to dai dẳng không xác định nguyên nhân1 Phát ban sẩn ngứa Nhiễm nấm móng Viêm khóe miệng Đỏ viền lợi Nhiễm vi rút mụn cơm lan tỏa U mềm lây lan tỏa Loét miệng tái diễn Sưng tuyến mang tai dai dẳng không xác định nguyên nhân Herpes zoster (Zona) Nhiễm trùng đường hô hấp mạn tính tái diễn (viêm tai giữa, chảy mủ tai, viêm xoang, viêm amydal) H P U Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển H • Suy dinh dưỡng gày sút mức độ vừa phải không xác định nguyên nhân không đáp ứng phù hợp với điều trị thơng thường • Tiêu chảy dai dẳng (trên 14 ngày) không xác định nguyên nhân1 • Sốt dai dẳng khơng xác định ngun nhân1 (sốt 37.5ºc liên tục ngắt quãng, kéo dài tháng) • Nấm candida miệng dai dẳng (sau 6–8 tuần tuổi) • Bạch sản dạng lơng miệng • Viêm loét, hoại tử lợi tổ chức quanh cuống cấp • Lao hạch • Lao phổi • Viêm phổi vi khuẩn nặng tái diễn • Viêm phổi kẽ xâm nhiễm lympho bào có triệu chứng • Bệnh phổi mạn tính liên quan đến hiv, bao gồm giãn phế quản thiếu máu (30 % >25 % > 500 tế bào/mm3 Suy giảm nhẹ 30-35 % 25-30 % Suy giảm tiến triển 25-29 % 25-30 % Suy giảm nặng