Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO 1 Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT Bảo hiểm con người là một loại hình của bảo hiểm thương mại nhưng do có đối tượng được bả[.]
Thực trạng giải khiếu nại BHCN PNT PJICO Đặc điểm công tác giải khiếu nại BHCN PNT Bảo hiểm người loại hình bảo hiểm thương mại có đối tượng bảo hiểm người nên có đặc điểm khác biệt so với nghiệp vụ bảo hiểm khác Do cơng tác giải khiếu nại, nghiệp vụ có điểm riêng, địi hỏi nghiên cứu để nhận thức rõ tính chất vai trị cơng tác tồn trình hoạt động kinh doanh nghiệp vụ bảo hiểm người: Thứ là: Với rủi ro, tổn thất tính mạng tình trạng sức khỏe người tham gia hay chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường sau khắc phục tổn thất hay chữa chạy người tham gia thông báo tổn thất việc giám định tình trạng tổn thất người tham gia chủ yếu cơng tác xác minh tính trung thực hồ sơ khiếu nại Trong tính trung thực giấy tờ liên quan đến trình khám chữa bệnh bệnh viện hay biên khám nghiệm trường công an quan trọng Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thường phải có giấy chứng từ hay giấy chứng nhận thương tật, giấy khám bệnh giấy viện sở khám chữa bệnh hợp pháp rủi ro bảo hiểm liên quan đến tính mạng tình trạng sức khỏe người Cho nên, khiếu nại bồi thường người bảo hiểm hay người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm phải chứng minh tổn thất thông qua chứng nhận quan y tế nơi người bảo hiểm đến khám chữa bệnh Thứ ba là: Do đối tượng bảo hiểm tính mạng sức khỏe người phương án bồi thường toán tiền số tiền ấn định từ trước trả cho người có quyền lợi bảo hiểm để bù đắp thiệt hại tài họ Cần phải giải khiếu nại nhanh chóng để chi trả cho người tham gia bảo hiểm kịp thời giúp họ ổn định mặt tài mặt tinh thần Thứ tư là: Trong bảo hiểm người không áp dụng nguyên tắc thuế quyền người thứ ba truy đòi bồi thường công tác giám định bồi thường không cần phải quan tâm đến trách nhiệm người thứ ba 2 Thực trạng công tác giám định nghiệp vụ bảo hiểm người PJICO Mục đích công tác giám định bồi thường thiệt hại xác định nguyên nhân gây tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay khơng, tính tốn xác mức độ tổn thất thực tế số tiền chi trả, bồi thường thuộc trách nhiệm bảo hiểm để có sở giải khiếu nại nhanh chóng, xác va cơng cho khách hàng Ngồi thơng qua viẹc giám định đề xuất với người bảo hiểm biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp hậu tổn thất xảy ngăn ngừa tổn thất phát sinh tương lai, giúp cho cán khai thác làm tốt công tác đánh giá rủi ro trước nhận bảo hiểm dịch vụ có tính chất tương tự Về phía cơng ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định tổn thất mà khách hàng thông báo cho công ty cách nhanh Trong trình giám định, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám định nhanh chóng, xác giám định viên phải tạo khơng khí tin cậy hợp tác, tuyệt đối không đưa cam kết số tiền chi trả thơng báo cho khách hàng cách tính tốn số tiền chi trả để tránh trường hợp khách hàng đưa thơng tin sai lệch Về phía người bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủ điều quy định yêu cầu bảo hiểm nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định hợp đồng bảo hiểm, trung thực việc khai báo, cung cấp chứng từ xác rủi ro bảo hiểm xảy Để có nhìn tồn diện thực trạng cơng tác giám định PJICO, ta sâu vào hoạt động cụ thể sau: 2.1 Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng Trong nghiệp vụ bảo hiểm người để bảo đảm quyền lợi giúp cho người tham gia nhanh chóng ổn định mặt tài chính, PJICO yêu cầu người bảo hiểm người có quyền lợi bảo hiểm phải thơng báo khiếu nại cho công ty cách nhanh thời hạn định quy định có kiện bảo hiểm xảy Thông thường người tham gia bảo hiểm văn phịng, đại lý phải thông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm Việc thơng báo thực nhiều cách đến trực tiếp thông báo, thông báo văn bản, điện tín, fax phổ biến thông báo điện thoại với vụ tổn thất với vụ nhỏ, trung bình đến gặp trực tiếp với vụ lớn Trường hợp tiếp nhận thông tin tai nạn người mức độ nghiêm trọng, cán tiếp nhận thông tin cần phải thông báo với cán lãnh đạo để cấp xử lý tình hình Sau nhận thơng báo khiếu nại khách hàng, cán bồi thường tìm hiểu thơng tin mức độ thiệt hại khách hàng, xem xét có thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hay không Nếu trường hợp thiệt hại xảy xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm phải thơng báo thức văn cho người bảo hiểm kèm theo giải thích thỏa đáng Trong nghiệp vụ bảo hiểm người, đối tượng bảo hiểm đông họ thường ký kết hợp đồng lớn theo nhóm Hợp đồng nhỏ từ 50-100 người tham gia Xí nghiệp vận dụng toa xe khách (84người), Cơng ty xây lắp giao thơng cơng (154 người) đến hợp đồng có số lượng người tham gia tương đối lớn hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên từ 400-600 người PTCS Tân Định (573 người), Trường PTTH Hai Bà Trưng( 452 người) …Đặc biệt có hợp đồng bảo hiểm cho người lao động lên đến nghìn người cơng ty Honda Việt Nam (4.475 người) Địa bàn hoạt động rộng, việc thơng tin khiếu nại cho cán bảo hiểm thường thơng qua đại lý Thường đơn vị tham gia theo nhóm lớn có người đại diện đứng lập danh sách thu tiền bảo hiểm chịu trách nhiệm với tư cách đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng Người đại lý kế tốn cơng ty cán y tế đơn vị Khi có bồi thường, cán bảo hiểm hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ giấy tờ cần thiết hồ sơ bảo hiểm Việc lấy kê khai khách hàng rủi ro xảy qua việc khai báo " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" PJICO cung cấp.Theo nguyên tắc, người bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, xác rủi ro bảo hiểm xảy bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai phải có xác nhận nhà trường quyền nơi xảy tai nạn người tham gia bảo hiểm người đại diện họ phải kí xác nhận lời khai nhằm phục vụ cho cơng tác giám định Mỗi hồ sơ khỉếu nại nghiệp vụ bảo hiểm người bao gồm chứng từ sau: Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra) Giấy chứng nhận bảo hiểm trích danh sách tham gia bảo hiểm Các chứng từ y tế: giấy vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có phẫu thuật) chứng từ y tế liên quan khác Giấy báo tử bệnh viện trường hợp chết Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp Tờ trình giải bồi thường Biên nhận tiền bảo hiểm Bản toán tiền bảo hiểm Biên tai nạn Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, người bảo hiểm người thừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO chứng từ (1-5) vòng tháng kể từ ngày người bảo hiểm điều trị khỏi bệnh chết Trường hợp người bảo hiểm người thừa hưởng tiền bảo hiểm có hành động khơng trung thực việc khai báo, thu thập chứng từ hồ sơ bồi thường, PJICO có quyền xem xét lại phối hợp với quan chức để giải Tùy theo mức độ vi phạm người bảo hiểm người thừa hưởng tiền bảo hiểm PJICO có quyền từ chối phần toàn số tiền bảo hiểm Trong trường hợp đương có dấu hiệu vi phạm pháp luật PJICO có trách nhiệm đề nghị quan pháp luật xem xét, giải Do đối tượng tham gia đơng, lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt, cán giám định trực tiếp xuống trường tất trường hợp mà phối hợp với đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật phịng cảnh sát giao thơng, bệnh viện, quan điều giúp cho cơng ty giảm phần phức tạp lại, tiết kiệm chi phí, thời gian liên lạc Đồng thời việc dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ để địi bồi thường Do cần có mặt công tác xác minh hồ sơ 2.2 Xác minh hồ sơ Xem xét giấy tờ có hợp lệ đầy đủ trung thực không Người giám định phải trọng đến nguyên nhân tai nạn xảy Đây nội dung quan trọng thực tiến hành giám định để xác định trách nhiệm cơng ty bảo hiểm Vì kiện bảo hiểm rủi ro xảy sức khỏe người nên đòi hỏi người giám định phải có kiến thức định y dược học, có kinh nghiệm, phán đốn nhạy bén để nhận biết hành vi khách hàng có phải trục lợi bảo hiểm hay khơng? có nhiều trường hợp, cán bồi thường PJICO hợp tác với cán chuyên môn số quan để tiến hành xác minh thông tin công an, bác sỹ, kỹ sư… Để xác minh lời khai khách hàng có trung thực hay khơng, cán bồi thường sử dụng nhiều phương pháp khác để thu thập thông tin: tiếp xúc với khách hàng công ty, gọi điện thoại vấn hay trực tiếp đến tận nơi để xem xét tình trạng thực tế người bảo hiểm nắm bắt thông tin Trong thời gian qua PJICO có nhiều hồ sơ khách hàng cần phải xác minh lại Tính riêng Văn phịng I cơng ty năm 2003 có khoảng 50 hồ sơ khách hàng cán giám định phải xuống sở y tế để kiểm tra Như trường hợp em học sinh cấp hai Đồn Kết có hồ sơ địi bồi thường cho em phải nhập viện phẫu thuật tai điếc Cán bồi thường xin giấy giới thiệu quan, đến bệnh viện- nơi trực tiếp phẫu thuật- để xác minh xem có phải em bị điếc bẩm sinh hay khơng? Nếu bị điếc bẩm sinh khơng thuộc phạm vi trách nhiệm công ty, ngược lại cơng ty chi trả bình thường Việc thực theo phương pháp hoàn toàn cán giám định chủ động lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạt kết xác Nhìn chung, cán giám định phải người ý thức trách nhiệm mình, tự thân phải biết cách làm việc cách độc lập khoa học, biết thu thập thông tin cần thiết phục vụ cho công việc Do bảo hiểm thương mại nghiệp vụ bảo hiểm người ngành có khối lượng cơng việc lớn vất nhiều, từ bắt đầu khai thác khách hàng đáo hạn hợp đồng, phẩm chất đòi hỏi cần phải có người giám định viên Đến phịng bảo hiểm khu vực I PJICO, điều dễ dàng nhận thấy cán bảo hiểm thật động, thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý Khi có trường hợp gặp tổn thất, cán phịng phân cơng đi, tránh tình trạng tồn đọng nhiều hồ sơ lúc Công tác giám định tiến hành linh hoạt, tùy thuộc vào hồ sơ, đối tượng bảo hiểm 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ Cán bồi thường kết hợp với phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ mặt bổ sung đầy đủ chứng từ cịn thiếu, mặt rà sốt lại tính hợp lý, trung thực loại chứng nhằm tránh trục lợi bảo hiểm Sau hoàn thiện hồ sơ, cán bồi thường tính tốn chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng Nhận xét chung: Nhìn chung hoạt động giám định bảo hiểm người phi nhân thọ khơng có khác biệt rõ ràng nghiệp vụ kiện bảo hiểm rủi ro liên quan đến sức khoẻ người nên chứng từ chủ yếu làm xét chi trả tiền bảo hiểm bệnh viện cấp Do xác minh hồ sơ, cán giám định thường phải xuống sở y tế để kiểm tra lại việc Riêng nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn người 24/24 bảo hiểm khách du lịch, với vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ tường trình tai nạn trước đến xác minh bệnh viện Trong trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách du lịch) có thơng báo, cán bảo hiểm phải có mặt trường để phối hợp với quan chức khác giải việc Ngoài với nghiệp vụ bảo hiểm lại, giám định viên phải liên hệ với đại lý quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ Do đặc tính phức tạp đa dạng nghiệp vụ bảo hiểm người, công tác giám định PJICO gặp khơng khó khăn cịn nhiều hạn chế Số lượng người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác Có trường hợp xảy ngoại tỉnh, xa chi nhánh văn phòng Theo quy định khách hàng tham gia bảo hiểm đâu gửi yêu cầu bồi thường Một thực tế đội ngũ đại lý không trang bị kiến thức y dược học Do đánh giá ban đầu mức độ thiệt hại khơng xác Đến cán bồi thường mù mờ vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm giác quan Hơn đội ngũ cộng tác viên y, bác sỹ lại mỏng (tồn cơng ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) lúc họ có thời gian để giám định hay tư vấn Rủi ro xảy đâu, với người khoảng thời gian nào…Một số trường hợp giám định mà khơng chặt chẽ, biên giám định cịn q sơ sài khơng thể dùng làm sở giải bồi thường Ngoài ra, phối hợp với đơn vị liên quan cảnh sát giao thông, bệnh viện, quan, trường học để lập hồ sơ tai nạn, bệnh án cịn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho hành vi trục lợi bảo hiểm kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng Đối với người tham gia bảo hiểm có người thân quen làm ngành y tế, có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, không thu thập đủ chứng cớ phải giải bồi thường Vì trục lợi bảo hiểm vấn đề phức tạp nên xin trình bày kỹ phần sau Để giải vấn đề đòi hỏi cơng ty văn phịng phải có đầu tư thích đáng việc tăng cường liên kết với đơn vị hữu quan nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định cách tốt Công tác bồi thường chi trả tiền bảo hiểm Như nói trên, yếu tố đưa PJICO từ thành công đến thành cơng khác việc giải bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật bảo hiểm du lịch, hành khách), chi trả (trong nghiệp vụ BHCN PNT lại) cho khách hàng cách nhanh chóng thỏa đáng Quan niệm " không túy vấn đề đền bù tài mà cịn quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn khách hàng không may gặp rủi ro" công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm PJICO tiến hành tốt ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến nhìn nhận, đánh giá tâm lý khách hàng tham gia bảo hiểm Hiện PJICO ba công ty hàng đầu Việt Nam lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ Khi có hồ sơ bảo hiểm người đầy đủ hợp lệ, cán bồi thường vào thiệt hại thực tế khách hàng hợp đồng bảo hiểm mà khách hàng tham gia kí kết để tính tốn số tiền chi trả cho khách hàng Trong điều kiên cạnh tranh gay gắt nhà bảo hiểm, để tăng ưu so với đối thủ, PJICO tiến hành phân cấp cho đơn vị để giải kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt phiền hà cho khách hàng Cụ thể: số tiền chi trả, bồi thường thấp triệu đồng văn phịng trực tiếp giải hồ sơ Và lớn triệu đồng văn phịng chuyển lên cơng ty giải Nếu hồ sơ vướng mắc, yêu cầu giải thích thêm chứng từ chưa đủ, cơng ty yêu cầu văn phòng làm việc với khách hàng để hoàn thiện hồ sơ Khi hồ sơ duyệt trả tiền bảo hiểm, cơng ty có cơng văn gửi văn phịng thơng báo cho người bảo hiểm tiến hành chi trả tiền Trong trình tính tốn phương án giải quyền lợi bảo hiểm, PJICO phải tuân thủ nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm quy định Chẳng hạn bảo hiểm tồn diện học sinh, Bộ tài ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật kèm theo nguyên tắc sau: Việc giải trả tiền theo bảng chứng từ điều trị nạn nhân quy định sau: Vết thương điều trị bình thường: khơng có có kèm theo tiền phẫu thuật, vết thương không nhiễm trùng trả tiền bảo hiểm cho thương tật tương ứng với mức thấp thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trường hợp Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trú bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại bó bột lại sau điều trị cịn để lại di chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú mức bình thường điểm trên, ngày cơng thêm 0.5% số tiền bảo hiểm không vượt mức cao thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trường hợp Trường hợp có đa vết thương có quy định bảng trả tiền bảo hiểm cho vết thương tổng số tiền trả cho người bảo hiểm không vượt số tiền bảo hiểm Những vết thương nặng quy định phần II bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi… vết thương đa phần mềm làm dập nát chân, tay, đầu hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú Mỗi ngày 0.4% số tiền bảo hiểm không vượt số tiền bảo hiểm Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm sau: Những số liệu ghi bảng rõ mức đền bù chi cho loại phẫu thuật tương ứng thể dạng tỷ lệ phần trăm số tiền bảo hiểm Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng, không để lại di chứng sau mổ trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng sau phẫu thuật để lại di chứng tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ trả cao dần mức tối đa thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho trường hợp phẫu thuật Trường hợp phẫu thuật tiến hành không liệt kê bảng bồi thường khoản tiền tương đương với dự chi cho phẫu thuật mức độ nặng tương tự Trường hợp phẫu thuật thực qua đường rạch, công ty chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao Trường hợp phẫu thuật thực qua đường mổ khác ca mổ phẫu thuật viên, công ty dựa dẫn nêu để trả tiền sau: 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao 50% tiền phí cho phẫu thuật khác Những điều khoản quy tắc trả theo loại phẫu thuật khơng trả cho hậu phẫu thuật để lại Đối với loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần lần sau trả số tiền tối đa 50% loại phẫu thuật sau (không kể trường hợp kết xương đinh) Về nguyên tắc phải tuân thủ quy định trên, thực tế, việc tính tốn bồi thường phần dựa vào bảng tỷ lệ ban hành (xem phụ lục 2), phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro Nếu khách hàng bình thường, việc tính tốn tình tự tiến hành theo phương châm "chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực" Nếu khách hàng người đứng đầu quan, đơn vị để tăng uy tín cho cơng ty tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng hài lịng ngồi việc tuân thủ thực theo phương châm Với đối tượng bảo hiểm người, PJICO triển khai nhiều nghiệp vụ bảo hiểm (như trình bày) Chính bảo hiểm người đa dạng, có số hợp đồng bảo hiểm người đầu tưởng giống lại hoàn toàn khác biệt Nếu khơng phân biệt rạch rịi, việc tính tốn bồi thường dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc Chẳng hạn nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật có đối tượng bảo hiểm sức khỏe, tính mạng người nghiệp vụ khác bảo hiểm kết hợp người, bảo hiểm học sinh có đối tượng bảo hiểm kết hợp sức khỏe tính mạng người.Ta chia thành nhóm bảo hiểm sau: + Nhóm bảo hiểm (theo rủi ro sức khỏe, tính mạng người): bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật + Nhóm bảo hiểm hệ (có kết hợp rủi ro chính): Bảo hiểm kết hợp người (kết hợp ABC,AB,AC) đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A: sinh mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm viện phẫu thuật Với điều khoản bảo hiểm kết hợp người hợp đồng bảo hiểm phải tham gia hai ba ĐKBH (có điều kiện bảo hiểm A) Một số cặp hợp đồng 02 nhóm thực tế hay xảy nhầm lẫn như: - Hợp đồng bảo hiểm tham gia ba nhóm rủi ro hợp đồng tham gia bảo hiểm kết hợp người ABC - Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro (bảo hiểm sinh mạng bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật) hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp người AC - Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro (bảo hiểm sinh mạng bảo hiểm tai nạn) hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp người AB Để thấy rõ việc tính tốn bồi thường nhầm lẫn ta phân tích số ví dụ cụ thể sau: Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm PJICO cho 200 cán công nhân viên (độ tuổi trung bình 28) hợp đồng bảo hiểm người với loại hình bảo hiểm (1,2,3) Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật với số tiền bảo hiểm 10 triệu đồng/ người Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003 * Tính phí bảo hiểm Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng: 0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng: 0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật, đơn vị D đóng: 0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm Vậy tổng phí phải đóng 23.8 triệu đồng/năm Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm PJICO cho 200 cán cơng nhân viên (độ tuổi trung bình 28) hợp đồng bảo hiểm người theo quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm 10 triệu đồng người, hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003 Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là: 0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm Như vậy, phí bảo hiểm ví dụ thấp phí bảo hiểm ví dụ Tại lại vậy? Ta quan tâm đến quyền lợi người tham gia bảo hiểm * Quyền lợi người tham gia bảo hiểm Ví dụ 3: theo ví dụ 1, thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm Hậu là: bà M gãy 1/3 xương đùi trái, phải mổ nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO tiến hành chi trả bồi thường cho bà M sau: - Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 xương đùi phải mổ trả tối đa 30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng - Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy xương đùi, tỷ lệ bồi thường 24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng - Trợ cấp ngày điều trị nội trú 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu đồng Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M 5.7 triệu đồng Ví dụ 4: Theo ví dụ thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N thuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm Hậu là: bà N gãy 1/3 xương đùi trái, phải mổ nằm điều trị nội trú 10 ngày Khi PJICO trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật tối đa 30%* 10 triệu đồng= triệu đồng Nguyên tác xét trả tiền bồi thường điều khoản kết hợp người là: rủi ro xảy rơi vào ĐKBH giải bồi thường theo ĐKBH Như đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp người, số quyền lợi bảo hiểm trùng lựơc bớt như: phải phẫu thuật tai nạn, nằm viện tai nạn Vì phí bảo hiểm nghiệp vụ bảo kết hợp người thấp Riêng nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) áp dụng tỷ lệ phí thấp, nên PJICO cơng ty bảo hiểm khác có hướng dẫn bổ sung trường hợp người bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm viện xét theo bảng trả tiền thương tật trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật Rõ ràng qua ví dụ thấy khác hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, khơng ý từ khâu ban đầu giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng xác minh hồ sơ bồi thường…thì dễ có nhầm lẫn trình thực hợp đồng Mặt khác phân cơng cơng việc có chuyển đổi khách hàng cán bộ, phận cơng ty địi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, điều khoản, quy tắc áp dụng hợp đồng phải rõ ràng tránh đưa thừa thiếu Khi tính tốn xong số tiền bồi thường, cán bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo hiểm cho khách hàng ngày toán Việc trả tiền trả trực tiếp cho nạn nhân người thừa kế hợp pháp trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký xác nhận hai bên vào chứng từ liên quan như: "thông báo trả tiền bảo hiểm" "phiếu tốn tiền bảo hiểm" Để hiểu cách sâu sắc toàn diện công tác giám định chi trả tiền bảo hiểm, vào phân tích số liệu cụ thể sau: Bảng 7: Tình hình chi trả tiền BHCN PNT PJICO (1999-2003) Chỉ tiêu Số tiền chi trả (triệu đồng) Doanh thu phí (triệu đồng) Tỷ lệ chi trả (%) 1999 7.233 12.945 55,87 2000 8.848 15.846 55,84 2001 12.324 19.839 63,12 2002 15.542 24.756 62,78 2003 19.769 33.565 58,89 Năm (Nguồn:PJICO) Qua bảng ta nhân thấy khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003, tổng số tiền chi trả cho nghiệp vụ BHCN PNT có xu hướng ngày tăng năm sau cao năm trước Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thu phí tăng 3,933 tỷ (tăng trưởng so với năm trước 20,13%) Như so với năm 2000, năm 2001 có tỷ lệ chi trả cao hẳn (7.36%) Nguyên nhân năm 2001 có nhiều biến động, tình hình kinh tế trị-xã hội giới có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp đồng BHCN PNT công ty phần bị hạn chế Trong rủi ro, bệnh tật đến bất ngờ, ngẫu nhiên Năm 2001 năm có tỷ lệ chi trả cao (chiếm 63.12%) Đến năm 2003, cơng ty có bước phát triển nhảy vọt doanh thu phí (trên 33tỷ) tăng 26,2% so với năm 2002 số tiền chi trả có tốc độ tăng 19,34%- rõ ràng tốc độ tăng doanh thu cao tốc độ tăng số tiền chi trả Ngoài tỷ lệ chi trả đạt 58,89% thấp so với năm 2002 62,78% cho thấy năm 2003 năm mà công ty kinh doanh đạt hiệu cao Có điều năm 2003 cơng ty làm tốt công tác khai thác, quảng bá sản phẩm nên doanh thu phí đạt cao nhiều so với năm trước, mặt khác việc đề cao biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất, tuyên truyền quảng cáo sâu rộng đến khách hàng tham gia giúp công ty hạn chế phần thiệt hại rủi ro khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi thường thấp năm trước Nhìn chung qua năm này, PJICO có tốc độ bồi thường, chi trả bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT trung bình 58.994%/năm Với tỷ lệ chi bồi thường cho phép 70% số chấp nhận Các nghiệp vụ BHCN PNT nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều khơng có khả sinh lời nghiệp vụ bảo hiểm khác với tỷ lệ chi trả góp phần nâng cao hiệu cơng ty, việc bán sản phẩm cách để PJICO đưa thương hiệu gần gũi với khách hàng, tạo cho họ cảm giác tốt uy tín hình ảnh cơng ty thông qua công tác giải khiếu nại Tại PJICO nghiệp vụ BHCN PNT công ty triển khai số sản phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu khách hàng Ta kể đến bảo hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho người chủ chốt doanh nghiệp, bảo hiểm tai nạn người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ thuyền viên.ở đây, ta vào phân tích tình hình chi trả bảo hiểm nghiệp vụ tiêu biểu sau: Bảng 10: Tình hình chi trả BHCN PNT theo nghiệp vụ (1999-2003) Năm 1999 Số tiền STBT bồi thường (tr.đ) 2000 Tỷ lệ chi trả (%) STBT (tr.đ) 2001 (Tỷ lệ chi trả %) STBT (tr.đ) 2002 Tỷ lệ chi trả (%) STBT (tr.đ) 2003 Tỷ lệ chi trả (%) STBT (tr.đ) Tỷ lệ chi trả (%) BHHS 3449 64,9 4383 66,0 5425,5 69,0 7101,2 65,0 9782 67,0 2.BHKHCN 1790 47,0 2270 48,2 3269 64,7 4360 64,8 4996 59,0 3.BHTNCN 24/24 893 48,7 982 48,8 1412 55,8 1613 59,0 2544 47,14 4.BHKDL 125 19,7 115 13,2 291 21,3 400 40,0 374 30,7 5.BHTCNV&PT 292 47,0 365 47,8 380 45,0 420 46,0 528 42,7 6.Các nghiệp vụ BHCN PNT khác 684 50,1 733 45,0 1550 71,4 1648 67,1 1545 58,1 7233 - 8848 - 12324 - 15542 - 19769 - Tổng (Nguồn: PJICO) Qua theo dõi bảng ta thấy, tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua năm PJICO với nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung có hiệu Một số nghiệp vụ triển khai đạt hiệu tốt bảo hiểm khách du lịch So với tổng thu phí, phí thu từ bảo hiểm du lịch chiếm tỷ trọng khiêm tốn nghiệp vụ lại có tỷ lệ bồi thường thấp, trung bình khoảng 25%/năm Do ngành vận tải chuyên trở hành khách đòi hỏi trách nhiệm lái xe cao nên số vụ xảy tai nạn ít, dẫn đến chi bồi thường thấp Song nghiệp vụ cần phải trích dự phịng bồi thường lớn tổn thất xảy mức độ thương tật nghiêm trọng, chi trả tiền bảo hiểm lớn nhiều lần so với số phí thu (bảo hiểm khách du lịch có số phí thu thấp, tính theo chuyến định) Một nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao nghiệp vụ bảo hiểm học sinh Nghiệp vụ có số người tham gia đông phạm vi rộng lứa tuổi dễ bị ốm đau, bệnh tật lại độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp phải rủi ro mang tính chất tai nạn (đặc biệt tai nạn giao thông) Qua bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi trả tăng dần qua năm, năm 1999 64.9% năm 2001 chiếm 69% đến năm 2003 67% Một thống kê cho thấy xét theo tỷ lệ tai nạn rủi ro hai khối nhà trẻ- mẫu giáo cao đẳng - đại học có tỷ lệ cao khối số lượng người tham gia bảo hiểm bình qn lại so với khối khác Điều giải thích cơng tác tun truyền, đề phòng hạn chế tổn thất chưa PJICO trọng toàn diện mà tập trung vào khối cấp I, II, III Tuy tỷ lệ chi trả cao bảo hiểm học sinh nghiệp vụ thể rõ tính nhân văn, nhân đạo ngành bảo hiểm nói chung PJICO nói riêng lớp người kế cận sau Một số nghiệp vụ khác bảo hiểm kết hợp người, bảo hiểm tai nạn người 24/24 triển khai hiệu Với ưu hẳn bảo hiểm sinh mạng cá nhân, bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật, bảo hiểm tai nạn người, bảo hiểm kết hợp người (kết hợp nghiệp vụ trên) có số người tham gia đơng đảo Tỷ lệ chi trả tăng qua năm, đặc biệt năm 2001, tỷ lệ chi trả 64,7% Đó số tiền chi trả bảo hiểm so với số phí thu cịn q lớn Đến năm 2003, tỷ lệ chi trả 59% giảm so với năm trước năm 2003 năm mà PJICO đạt thành công vượt bậc nhiều lĩnh vực hoạt động kinh doanh bảo hiểm, công tác lựa chọn, đánh giá rủi ro, công tác đề phòng hạn chế tổn thất trọng trước Ngoài nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn người nghiệp vụ đáng quan tâm Năm 2002 tỷ lệ chi trả 59% sang năm 2003 tỷ lệ chi trả 47,2% Tỷ lệ chi trả năm 2003 thấp tốc độ gia tăng phí thu lớn tốc độ tăng số vụ tai nạn giao thơng xảy Năm 2003 phủ ban hành định bắt buộc mua bảo hiểm trách nhiệm dân chủ xe giới người thứ ba Việc triển khai bán loại hình bảo hiểm này, ngồi doanh thu phí thu được, PJICO bán kèm thêm lượng đáng kể bảo hiểm tai nạn người ngồi Đó lý doanh thu từ nghiệp vụ lại gia tăng Tuy nhiên Việt Nam năm gần đây, với phát triển mạnh mẽ hệ thống đường giao thông gia tăng nhanh phương tiện giao thông, xe máy khiến tai nạn giao thông ngày nghiêm trọng trở thành vấn đề xúc xã hội Vì năm 2003 tỷ lệ chi bồi thường giảm mức độ nghiêm trọng vụ tai nạn lại lớn trước, số tiền chi trả bảo hiểm nhiều trước nghiệp vụ BHCN PNT khác có ỷ lệ chi trả trung bình 58,34 %, nhìn chung đảm bảo hiệu kinh doanh cơng ty Do tính chất đặc trưng hoạt động kinh doanh bảo hiểm lấy số đơng bù số nên nghiệp vụ bảo hiểm triển khai bù đắp cho hiệu hoạt động để đạt hiệu kinh doanh công ty hiệu xã hội Xét đến hiệu chung nói nghiệp vụ BHCN PNT PJICO triển khai cách có hiệu quả, tỷ lệ chi trả bảo hiểm trung bình phân tích bảng 58.994% (nhỏ 70%) số đạt yêu cầu đề ra, đảm bảo phần chi phí bỏ cho khai thác, chi hoa hồng, chi quản lý, khoản phụ phí đem lại cho nhà bảo hiểm phần lãi định Để thấy rõ khoảng thời gian năm nghiệp vụ BHCN PNT, nghiệp vụ chi trả tiền lớn bình quân vụ/1 nghiệp vụ, nhà bảo hiểm phải toán cho khách hàng tiền, ta vào phân tích số liệu bảng sau: Bảng 11: Số tiền chi trả bình quân vụ hàng năm nghiệp vụ PNT (1999-2003) Chỉ tiêu Số tiền chi trả Số vụ trả tiền bảo bình quân hiểm trung bình năm (tr./năm) năm (vụ) BHCN Số tiền bình quân vụ (đồng/vụ/năm) 1.BHHS 6.028 134.203 424.419 2.BHKHCN 3.337 10.263 325.149 3.BHTNCN24/2 1.489 2.052 725.846 4.BHDL 261 227 1.049.000 5.BHTCNV&PT 397 1.577 251.801 Các nghiệp vụ BHCN PNT khác 1.232 2.143 574.895 (Nguồn: PJICO) Qua bảng ta thấy qua năm, nghiệp vụ bảo hiểm học sinh có số tiền chi trả bình quân hàng năm lớn nhất, trung bình 5.864 triệu/năm, số tiền đền bù chiếm khoảng 65% phí bảo hiểm Bình quân vụ PJICO trả 424.419 đồng/vụ So với số phí bảo hiểm thu học sinh (khoảng 20-25 nghìn đồng) số tiền bồi thường lớn Do phạm vi bảo hiểm nghiệp vụ rộng, bảo hiểm cho hầu hết rủi ro mức độ tổn thất lại thấp em học sinh nhỏ tuổi, tính tình hiếu động, vui chơi hay gặp phải tai nạn nhỏ nhặt thuộc phạm vi bảo hiểm PJICO tiến hành chi trả cho em, thể tính chất xã hội nghiệp vụ bảo hiểm Ngoài PJICO muốn "tuyên truyền thực tốt công tác bảo hiểm học sinh cho bậc phụ huynh học sinh, để họ thấy việc tham gia bảo hiểm tự nguyện thấy sản phẩm thực cần thiết sống gia đình Đồng thời qua PJICO muốn khẳng định uy tín hình ảnh họ với tư cách khách hàng tiềm tương lai lĩnh vực bảo hiểm khác" (Đào Nam HảiTrưởng phòng quản lý thị trường nghiệp vụ bảo hiểm) Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn người nghiệp vụ có số tiền bồi thường bình qn vụ cao (725.546 đồng/vụ) Với số tiền chi trả bình quân năm gần 1,5 tỷ, tai nạn giao thơng nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao số nguyên nhân gây thương tích tử vong Tỷ lệ tử vong tai nạn giao thông từ xe máy chiếm 80%, phần lớn chấn thương sọ não So với 10 năm trước số người tử vong tai nạn giao thông nước ta tăng lần Năm 2002, trung bình vụ bồi thường 690.2 nghìn đồng/vụ Sang năm 2003 863.837 đồng/vụ, mức độ nghiêm trọng tai nạn giao thông năm 2003 cao năm 2002, số bị thương tích giảm khoảng 30% số người chết lại tăng 3.6% so với năm 2002 Số tiền chi trả người tham gia bảo hiểm bị chết lại số tiền bảo hiểm kí kết hợp đồng, từ 4-5 triệu đồng/người cao 10 triệu tùy theo tham gia bảo hiểm khách hàng với loại hợp đồng Với số tiền chi trả lớn khoản đền bù bình quân/vụ tăng lên điều tất yếu Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân vụ 1.049.000 đồng/vụ song lại nghiệp vụ hoạt động có hiệu PJICO rủi ro kinh doanh xảy ra, xảy tổn thất lớn nên công ty cần trọng trích lập quỹ dự phịng nhằm đảm bảo chi trả tổn thất xảy dồn dập Cấc nghiệp vụ BHCN PNT khác có số tiền chi trả bình quân vụ 574.895 đồng/vụ nghiệp vụ cịn lại nói chung số tiền bảo hiểm trả cho vụ thấp (bảo hiểm kết hợp người 370.754 đồng/vụ; bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật 251.808 đồng/vụ) nghiệp vụ có số vụ thiệt hại nhỏ mà nghiệp vụ triển khai theo quy tắc bảo hiểm ban hành từ đầu năm 1990 với mức phí thấp nhằm phục vụ đơng đảo dân cư có nhu cầu bảo hiểm chưa đáp ứng hết yêu cầu bù đắp tổn thất cho khách hàng số tiền chi trả bảo hiểm thấp Trên đây, ta vào phân tích tình hình chi trả bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT công ty PJICO Để có nhìn tồn diện công tác giải khiếu nại, ta xem thời gian giải khiếu nại trung bình vụ ngày, tác phong cán bồi thường sao, khách hàng có phàn nàn cơng ty hay không… + Về thời gian giải khiếu nại trung bình: Theo quy định PJICO, kể từ nhận đầy đủ hồ sơ với chứng từ hợp lệ khoảng thời gian 21 ngày, công ty tiến hành chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng gặp rủi ro Trong thực tế, thời gian giải khiếu nại không kéo dài đến 21 ngày Đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, bảo hiểm kết hợp người…thời gian giải trung bình kéo đài từ 5-7 ngày/vụ kể từ nhận thông báo đại lý bảo hiểm Nếu nơi tham gia bảo hiểm có nhiều hồ sơ cần giải thời gian rút ngắn xuống Trong trường hợp nghi ngờ có trụ lợi bảo hiểm, thời gian dài nhằm xác minh tính trung thực chứng từ + Do cơng tác chi trả tiền bảo hiểm ban lãnh đạo công ty đặc biệt trọng, đạo sâu sát đến phòng ban nên việc trả tiền bảo hiểm cho khách hàng tiến hành nhanh chóng, kịp thời khách hàng bị tổn thất Vì khách hàng tham gia bảo hiểm cơng ty phàn nàn thời gian giải khiếu nại Ngoài thủ tục để giải chi trả tiền bảo hiểm công ty ghi cụ thể hợp đồng bảo hiểm, khách hàng tự thu thập đủ loại giấy tờ cần thiết Nếu thiếu loại cán giám định hướng dẫn họ hoàn thành đầy đủ thủ tục cho hợp lệ Tuy nhiên tình trạng khách hàng phàn nàn mức chi trả họ chưa hiểu hết điều khoản hợp đồng kỳ vọng vào việc trả tiền công ty bảo hiểm, thêm giải thích cán bảo hiểm chưa thật kẽ, thấu tình trọn lý…nên hiên tượng hay xảy + Về thái độ phục vụ nhân viên bảo hiểm: Nhìn chung cán bồi thường có thái độ ân cần, chu đáo khách hàng gặp rủi ro, làm việc với tinh thần thiện chí, cơng cởi mở Sự phục vụ tận tình PJICO góp phần nâng cao uy tín hình ảnh cơng ty thị trường Chất lượng dịch vụ PJICO cung cấp thu hút nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm công ty, kể khách hàng khó tính Trục lợi bảo hiểm Vấn đề chống trục lợi bảo hiểm vấn đề nhiều xúc nhà bảo hiểm, phòng chống để giảm thiểu tối đa gây cịn nhiều tranh cãi Bởi hình thức trục lợi bảo hiểm ngày tinh vi khó khơng thể phát Tuy nhiên thiệt hại trục lợi bảo hiểm lớn Theo thống kê Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, tổng doanh thu năm 2001 bảo hiểm phi nhân thọ khoảng 2.500 tỷ, giá trị bồi thường 1.125 tỷ (với tỷ lệ bồi thường 45%) ước tính bị trục lợi bảo hiểm 100 tỷ (8,89%) Đây thiệt hại lớn phát triển kinh tế quốc dân nước ta Nhưng thực tế số tiền bị thất gian lận cịn lớn nhiều lần người ta khơng thể thống kê xác ngành bảo hiểm bị tiền Trong BHCN PNT, số tiền bị trục lợi bảo hiểm không cao tỷ lệ trục lợi bảo hiểm thường cao (chiếm 60-70%) Người ta hình thức trục lợi sau: - Hợp lý hóa hiệu lực hợp đồng bảo hiểm: có hai hình thức phổ biến: Ghi lùi ngày tham gia bảo hiểm có rủi ro xảy nhằm hợp lý hóa hiệu lực hợp đồng để nhận tiền bồi thường Ghi lùi ngày tai nạn, ngày chết ngày nằm viện nhằm nhận nhiều số tiền đền bù để hồ sơ chứng từ hợp lệ - Kê khai tình trạng bệnh thương tật nặng so với thực tế Đây tình trạng phổ biến, việc làm có hợp tác từ phía sở y tế bệnh viện, trạm xá… - Thay đổi nguyên nhân dẫn đến bệnh tật, thương tật: Hợp đồng bảo hiểm có quy định khoản loại trừ, không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm Nếu người tham gia bảo hiểm bị rủi ro nằm điều khoản trên, để trục lợi bảo hiểm, người ta cố tìm cách để hợp lý hóa hồ sơ cách câu kết với giám định viên, cảnh sát giao thông bệnh viện… cụ thể là: + Thay đổi lỗi nguyên nhân dẫn đến tai nạn nhằm làm sai lệch trường tai nạn + Thay đổi diễn biến va nguyên nhân bệnh tật nhằm nhận tiền bảo hiểm - Thay đổi tên tuổi người bảo hiểm: Hình thức thường xảy loại hợp đồng ký theo nhóm, có người đại diện nhóm đứng làm đại lý quản lý thu xác nhận người tham gia, nên dễ dàng để người tham gia bảo hiểm trục lợi bảo hiểm quan bảo hiểm khơng thể kiểm sốt tất đối tượng