MALADIES INFECTIEUSES - PART 5 ppt

• Chaque jour, au Québec, une personne meurt par arme à feu. • La présence d’une arme à feu dans un domicile multiplie par cinq le risque de décès par suicide, et par trois le risque de décès par homicide, sans oublier le risque de décès par accident. • À Montréal, en 1995, les armes à feu ont été responsables de 47% des homicides et de 8% des suicides. • Il est donc important de réduire l’accessibilité à une arme à feu pour les personnes qui sont à risque d’en faire un mauvais usage. • Le médecin traitant est parfois le mieux placé pour dépister la personne, évaluer le risque et faire des recommandations appropriées. Le cadre politique Les décès par arme à feu préoccupent aussi nos gouvernements. En 1995, le Canada adoptait la Loi sur les armes à feu obligeant tout utilisateur à détenir un permis d’armes à feu à partir du 1 er janvier 2001. Par ailleurs, d’ici le 1 er janvier 2003, toutes les armes à feu existantes devront avoir été enregistrées. Depuis le 1 er décembre 1998, les nouvelles armes sont enregistrées au moment de leur acquisition. En 1998, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec a élaboré une stratégie d’action face au suicide qui identi- fiait différentes orientations et interventions dont la réduction de l’accès aux armes à feu. 1 révention en pratique médicale Juin 2001 LES DÉCÈS PAR ARME À FEU Une arme à feu dans un foyer: un gros risque! Une campagne de sensibilisation pour la prévention des décès par arme à feu a débuté en avril 2001 au Québec. Plusieurs décès par arme à feu sont évitables par une action de prévention posée au bon moment auprès d’une personne à risque. Vous êtes concerné. Le rôle préventif qui nous revient Le médecin, lorsqu’il est en présence d’un patient montrant des signes de dépression, des tendances suicidaires ou une prédispo- sition à la violence, doit notamment chercher à savoir si ce patient a accès à une arme à feu. Mais, avec ou sans la présence d’une arme à feu dans l’environnement du patient, le médecin doit toujours poser les actions appropriées pour garantir la sécurité de son patient et celle de ses proches . Les armes à feu ne sont pas les seuls instruments impliqués dans les décès par suicide ou par homicide. Cependant, lorsque nous sommes en présence d’un patient suicidaire ou qui présente une menace pour autrui, il faut toujours, entre autres, questionner sur l’accès à une arme à feu. 2 Vous soupçonnez un risque pour l’entourage Questions à poser • En voulez-vous à quelqu’un? • Ces pensées vous troublent-elles au point de poser des gestes violents ou d’agresser quelqu’un? • Quel moyen envisagez-vous? Pensez aussi à demander • Avez-vous accès à une arme à feu, la vôtre ou celle de quelqu’un d’autre? Vous soupçonnez un risque suicidaire Questions à poser • Pensez-vous à vous suicider? • Quand pensez-vous le faire? • Avez-vous pensé à un moyen (fusil, médicaments, etc.) pour le faire? • Comment allez-vous vous y prendre? N’oubliez pas que plus le plan est précis, plus l’urgence d’agir est élevée. Pensez aussi à demander • Avez-vous accès à une arme à feu, la vôtre ou celle de quelqu’un d’autre? La présence d’au moins un des facteurs suivants augmente le risque d’homicide ou de suicide par arme à feu La plupart des décès par arme à feu surviennent à domicile et impliquent des armes de chasse, acquises légalement. 30% des suicides par arme à feu impliquent une arme qui n’appartient pas à la victime. Vous soupçonnez être devant une personne menacée Questions à poser • Votre partenaire ou quelqu’un d’autre vous a-t-il déjà blessé(e), poussé(e) ou maltraité(e)? • Vous arrive-t-il de ne pas vous sentir en sécurité ou d’avoir peur de votre partenaire ou de quelqu’un d’autre? • Est-ce que votre partenaire ou quelqu’un d’autre vous traite de tous les noms ou essaie de vous dicter vos moindres gestes? Pensez aussi à demander • La personne que vous craignez a-t-elle accès à une arme à feu, la sienne ou celle de quelqu’un d’autre? • dépression; • consommation abusive, actuelle ou antérieure, de drogue ou d’alcool; • antécédents de disputes violentes; • séparation récente ou en cours; • problèmes financiers; • problèmes au travail; • existence d’un dossier criminel. QUAND s’inquiéter de l’accès à une arme à feu? À propos du patient En conformité avec la Loi sur la protection des per- sonnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui (L.Q. 1997, c. 75, art 8), « Un agent de la paix peut, sans l’au- torisation du tribunal, amener contre son gré une personne auprès d’un établissement visé à l’article 6: 1. à la demande d’un intervenant d’un service d’aide en situation de crise qui estime que l’état mental de cette personne présente un danger grave et immédiat pour elle-même ou pour autrui; 3 Chacune des situations à risque de décès par suicide ou par homicide est unique et commande une intervention appropriée. Notamment, lorsque l’accès à une arme à feu est confirmé, une action doit être entreprise pour la soustraire de l’environnement de la personne en situation de risque. L’urgence d’agir Vous pouvez négocier avec le patient, sa famille ou son entourage afin: • que durant la période de crise, l’arme puisse être entreposée dans un endroit sécuritaire 1 , hors de portée du patient; OU • que l’arme à feu soit confiée à un service de police pour être détruite, s’il s’agit d’une arme qui n’est plus utilisée et devenue inutile; OU • d’obtenir un consentement pour demander aux autorités policières de retirer temporairement l’arme, si personne d’autre ne peut le faire légalement 2 . 1 Pour qu’une personne de la famille ou de l’entourage puisse légalement prendre en charge une arme ou des munitions, elle doit elle-même détenir un permis d’armes à feu. Lorsque l’arme est une arme de poing (revolver ou pistolet), il faut obligatoirement faire une demande d’autorisation de transport au contrôleur des armes à feu (numéro de téléphone à la page 4) car nul ne peut transporter une telle arme sans cette autorisation. 2 À ce moment, en conformité avec l’article 111 du Code criminel, un juge de la Cour provinciale sera saisi de l’affaire et déterminera la durée et le lieu de l’entreposage. 2. à la demande du titulaire de l’autorité parentale, du tuteur au mineur ou de l’une ou l’autre des personnes visées par l’article 15 du Code civil du Québec 4 , lorsqu’aucun intervenant d’un service d’aide en situation de crise n’est disponible, en temps utile, pour évaluer la situation. ( ).» Abordez avec elle la question de sa protection. Demandez-lui si, advenant que la situation s’aggrave et que la menace devienne plus intense, elle a songé aux points suivants: • Si vous deviez rapidement quitter la maison, avez-vous prévu un scénario d’urgence? • Avez-vous quelqu’un sur qui vous pouvez compter, un endroit pour vous réfugier? • Avez-vous quelqu’un à qui vous pouvez en parler? • Savez-vous qu’il existe des ressources 3 pour vous aider? À propos de l’arme En conformité avec les paragraphes 117-04 (1) et (2) du Code criminel, « Le juge de paix peut, sur demande d’un agent de la paix, délivrer un mandat de perquisition autorisant la saisie des armes (…) lorsqu’il est convaincu qu’il existe des motifs raisonnables de croire qu’il n’est pas souhaitable pour la sécurité de cette personne, ou pour celle d’autrui, de lui laisser ces objets. » De plus, « Lorsque (…) l’urgence de la situation, (…), rend difficilement réalisable l’obtention d’un mandat, l’agent de la paix peut, sans mandat, perquisitionner et saisir les armes (…).» Devant un patient apte présentant un risque pour lui-même ou pour autrui 3 Pour ces ressources précises, vous référer à la fiche # 5, Violence faite aux femmes, dans le cartable Prévention en pratique médicale. Devant une personne menacée 4 Art. 15. « Lorsque l’inaptitude d’un majeur à consentir aux soins requis par son état de santé est constatée, le consentement est donné par le mandataire, le tuteur ou le curateur. Si le majeur n’est pas ainsi représenté, le consentement est donné par le conjoint ou, à défaut de conjoint ou en cas d’empêchement de celui-ci, par un proche parent ou par une personne qui démontre pour le majeur un intérêt particulier. » Dans le cas où le patient est inapte ou lorsque la collaboration du patient, de sa famille ou de son entourage est impossible, il faut alors signaler le risque, pour la sécurité de la personne ou pour celle d’autrui, à un agent de la paix qui prendra les dispositions qui s’imposent. 4 Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal Un bulletin de la Direction de la santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par les docteurs Jean Cloutier et Serge Nault. Ce numéro est une réalisation de l’unité Écologie humaine et sociale. Responsable de l’unité : Francine Trickey Rédacteur en chef : D r Serge Nault Édition : Yves Laplante Infographie : Manon Girard Rédacteurs : D r Serge Nault, Francine Trickey, Amélie Baillargeon Collaborateurs : Violaine Ayotte, Marthe Laurin, Carole Poulin, Yvonne Robitaille, D r Yann Cosma, D r Jean-Pierre Villeneuve 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400 http://www.santepub-mtl.qc.ca Courriel : jcloutie@santepub-mtl.qc.ca Dépôt légal – 2 e trimestre 2001 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734 Numéro de convention : 1455958 révention en pratique médicale • Service de police de la Communauté urbaine de Montréal (SPCUM) Si vous faites face à un danger immédiat et sérieux : 911. • Centre canadien des armes à feu et le Contrôleur des armes à feu : Ligne sans frais 1-800-731-4000 Une ressource pour les conjoints des propriétaires d’armes à feu ou toutes autres personnes qui auraient des inquiétudes relativement à leur sécurité. • Sûreté du Québec 24 heures / 7 jours, partout au Québec, sans frais d’interurbain : 310-4141, cellulaire : *4141. • Liens internet pour informations Centre Canadien des armes à feu www.ccaf.gc.ca Coalition pour le contrôle des armes www.guncontrol.ca • Pour commander des exemplaires du feuillet « Les armes et vous : êtes- vous à l’abri du drame? » (418) 545-9110. Le secret professionnel L’article 3.04 du Code de déontologie des médecins stipule que « Le médecin peut cependant divulguer les faits dont il a eu person- nellement connaissance, lorsque le patient ou la loi l’y autorise, lorsqu’il y a une raison impérative et juste ayant trait à la santé du patient ou de son entourage ». C’est ainsi que le droit des patients à la confidentialité des informations recueillies par un médecin peut être mis de côté par ce dernier en faveur notamment de certains impératifs de sécurité publique. Une balise juridique La Cour suprême du Canada dans une décision récente originant de la Colombie-Britannique (Smith c. Jones, 1999) a identifié trois critères qui doivent être présents afin de permettre à un professionnel de se sous- traire en toute légalité à son obligation de confidentialité : 1. Une personne ou un groupe de personnes clairement identifiable est exposé à un danger. 2. Le danger pour ces personnes est d’être gravement blessées ou tuées. 3. Le danger doit être imminent, c’est-à- dire qu’il inspire un sentiment d’urgence parce qu’on perçoit ce risque comme étant très sérieux. Toutefois, le premier critère devra être inter- prété avec souplesse lorsque les deux derniers sont très nettement présents lors de l’entrevue : par exemple, le patient menace sérieusement de tuer la prochaine personne à croiser son chemin ou à le contredire publiquement. En tout temps Lorsqu’un patient fait allusion à l’utilisation ou à la possession d’armes à feu (par exemple, il mentionne qu’il s’adonne à la chasse ou qu’il est collectionneur), il faut profiter de ce moment pour aborder les règles élé- mentaires de sécurité concernant l’entreposage et la manipulation des armes à feu. À cette occasion, vous pouvez lui offrir (ou suggérer de se procurer) le dépliant « Les armes et vous : êtes-vous à l’abri du drame? » Ressources et information Il y a 4,7 fois plus de risque de suicide et 2,7 fois plus de risque d’homicide dans une maisonnée où une arme à feu est présente que dans celle où il n’y en a pas. Bien que depuis une quarantaine d’années il n’y a eu que deux cas de rage humaine au Québec, son spectre réapparaît à l’esprit du médecin chaque fois qu’il est confronté à un cas de morsure animale. Or, on sait qu’après une morsure, si une prophylaxie est entreprise rapidement, la rage demeure évitable. Mais si les symptômes apparaissent, l’issue est toujours la même, fatale. Par ailleurs, compte tenu des effets secondaires du vaccin et de l’absence de la rage animale sur notre territoire chez les animaux terrestres, la prophylaxie contre la rage n’est en fait indiquée que rarement à Montréal. Plusieurs facteurs déterminent la pertinence de la prophylaxie post exposition (PPE). Les algo- rithmes ci-joints systématisent l’analyse de ces facteurs pour faciliter la décision. Les textes qui suivent en illustrent l’utilisation dans différentes situations et développent différents éléments de la problématique. Les éléments-clés Cinq principaux facteurs sont à considérer et à soupeser dans la décision d’entreprendre une prophy- laxie post exposition contre la rage : • le type d’exposition, • le type d’animal, • la disponibilité de l’animal, • le secteur géographique, (quand il s’agit d’animaux domestiques), • l’état de santé et le comportement de l’animal. Les algorithmes détailleront ces facteurs, mais voyons d’abord certaines lignes directrices générales: Animal domestique Lorsqu’un animal domestique est en cause et peut être retracé, l’observation de l’animal (par l’ACIA) pendant 10 jours sera l’intervention à privilégier. É c u r e u i l Les morsures d’écureuil font souvent l’objet de consultations mais la PPE n’est pas indiquée dans ces cas. En effet, la morsure d’écureuil ou d’un autre petit rongeur ne nécessite pas de PPE sauf s’il y avait attaque non provoquée faite par un rongeur furieux et agressif. On allègue que les petits rongeurs ne peuvent survivre aux traumatismes infligés par la morsure d’un animal enragé et par le fait même meurent avant de pouvoir transmettre la rage. Animal sauvage et chauve-souris Lorsqu’un animal sauvage ou une chauve-souris e s t en cause, la prudence est de rigueur. 1 M ALADIES INFECTIEUSES Morsures animales Quand offrir la prophylaxie post exposition contre la rage La ra g e , une maladie des mammifères et il y en un qui vole : la chauve - s o u r i s Cas de rage animale Par Claude Goyer, vétérinaire de district, intérimaire, ACIA Au Québec, en 2001, 18 cas positifs de rage animale (9 renards, 8 chauves-souris et 1 chien) furent diagnostiqués et la majorité (14) furent trouvés dans le Nord du Québec. Dans le district de Montréal-Laurentides-Lanaudière dont l’île de Montréal fait partie, de 1997 à 2001, seulement des chauves-souris (9) ont été retrouvées rabiques. Celles-ci sont souvent trouvées mortes dans la maison (sous-sol, salle de bain, etc.) ou le garage et soumises pour analyse au laboratoire de l’Agence canadienne d’inspection des aliments (ACIA). Endroit Espèce infectée Année Rosemère Chauve-souris 97 St-Hermas (Mirabel) Chauve-souris 99 St-André d’Argenteuil Chauve-souris 00 St-Roch-de-L’Achigan Chauve-souris 01 Ste-Sophie Chauve-souris 01 Laval Chauve-souris 01 Pointe-Claire Chauve-souris 01 Rosemère Chauve-souris 01 Ste-Geneviève Chauve-souris 01 * * * Par ailleurs, en janvier 2002, un raton laveur a été trouvé infecté par le virus de la rage de la chauve-souris à l’Île Perrot. réve n t i o n en pratique médicale 1 J u i n 2 0 0 2 2 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 2 Animal domestique Un joggeur de 25 ans, dans un sentier sinueux à Montréal, a croisé deux chiens enjoués. Il a continué sa course mais les chiens l’ont poursuivi et l’un d’eux l’a mordu au mollet. Leur maître les a appelés et ils ont déguerpi. Les traces de crocs ayant percé la peau sont bien visibles. Après un nettoyage de la plaie, vous lui administrez un rappel de d 2 T 5 puisque sa dernière dose remonte à l’âge de 15 ans. Faut-il lui prescrire la PPE? • Type d’exposition : morsure avec perfo- ration de la peau. • Type d’animal : chien domestique. • Disponibilité de l’animal : non. • Secteur géographique : Montréal. Un appel à l’ACIA (450-476-1223) précise que la rage est absente du secteur chez les mam- mifères terrestres. • Santé et comportement de l’animal : le vétérinaire considère que les chiens en question semblaient excités (pas inexpli- cablement agressifs) et en bonne santé. • Décision : pas de PPE. Animal sauvage Un enfant d’une dizaine d’années s’est fait mordre quand il a voulu toucher à un raton laveur qui fouillait dans une poubelle à Montréal. En s’en- fuyant le raton laveur a été frappé mortellement par une voiture et son corps mis à la poubelle. Doit-on entreprendre une PPE ? • Type d’exposition : morsure profonde. • Type d’animal : raton laveur (animal sauvage). • Disponibilité de l’animal : oui. • Santé et comportement de l’animal : vous contactez l’ACIA (450-476-1223) qui vous assure que le résultat d’analyse du cerveau du raton laveur peut être obtenu en moins de 48 heures. • Décision temporaire : pas de PPE en attendant le résultat. • Décision finale : pas de PPE, le résultat d’analyse s’avérant négatif. Petit rongeur Une mère vous consulte parce que son enfant âgé d’un an et demi s’est fait mordre par un écureuil. Ceci s’est passé alors que la famille était en cam- ping en Ontario. Un matin, un écureuil s’est pointé. L’enfant était assis par terre et on a déposé de la nourriture près de l’enfant, l’écureuil est allé la chercher. Le lendemain, l’enfant a tenté de nourrir l’écureuil. Alors que celui-ci s’apprêtait à prendre la nourriture, le frère s’est approché, l’écureuil s’est senti coincé, a pris peur, a mordu un doigt de l’enfant en s’emparant de la nourri- ture. Doit-on administrer la PPE à l’enfant? • Type d’exposition : morsure. • Type d’animal : écureuil (petit rongeur). • Disponibilité de l’animal : non. • Santé et comportement de l’animal : l’ani- mal ne semblait pas en mauvaise santé et n’a pas agi par agressivité mais plutôt par p e u r . • Décision : pas de PPE. Histoires de cas Morsures et PPE Cas de rage humaine Le dernier cas de rage humaine au Canada est survenu chez un enfant infecté par une chauve-souris lors d’un séjour dans un chalet dans les Laurentides en 2000. Le cas canadien précédent date de 1985, attribuable à une morsure de chauve-souris dans le nord de l’Alberta. Au Québec, l’avant-dernier cas remonte à 1964; il s’agissait d’une jeune fille mordue par une mouffette. Ces personnes sont décédées : elles n’avaient pas consulté de médecin après leur exposition et elles n’avaient pas reçu de prophylaxie post exposition contre la rage. C h a u ve- s o u r i s Un garçon de 8 ans accompagné de sa mère vous consulte. L’enfant a trouvé une chauve-souris par terre en revenant à la maison après l’école. Il l’a manipulée. Vous examinez les mains de l’enfant et vous ne voyez aucune marque de morsure ni autre plaie. Est-ce que la PPE est indiquée? • Type d’exposition : plausible. • Type d’animal : chauve-souris. • Disponibilité de l’animal : incertaine. • Santé et comportement de l’animal : dans les circonstances vous consultez la DSP (514-528-2400) pour un avis. La DSP contacte l’ACIA qui dépêche un inspecteur sur les lieux craignant que d’autres enfants n’aient aussi manipulé cette petite bête intrigante. • Décision temporaire : commencer la PPE. Il ressort de l’enquête de l’ACIA que trois autres enfants avaient aussi manipulé cette chauve-souris à demi-paralysée dans la cour d’école. De plus, une dame avait recueilli la chauve-souris et l’avait mise dans une cage pour en prendre soin! • Décision finale : PPE à 5 personnes. L’ACIA a pu faire analyser la bête, le résultat s’est avéré positif. Grâce à votre appel, l’ACIA et la DSP ont pu entrepren- dre des démarches de prévention essen- tielles auprès de 4 autres personnes. Retour de voya g e À la suite d’une morsure survenue à l’étranger, la PPE sera souvent recommandée puisque dans de nombreuses régions du monde la rage est à l’état enzootique. Par ailleurs, le plus tôt est le mieux mais la PPE peut être entreprise même après un long délai suivant l’exposition. La période d’incubation de la rage chez l’humain se situe habituellement entre 20 et 60 jours, toutefois elle peut varier d’une dizaine de jours à plusieurs années. En cas de doute, contacter la DSP (514-528- 2400) pour vérification du niveau de risque dans la région visitée. 3 La prophylaxie post exposition contre la rage L avage de la plaie + RIG + va c c i n Le plus tôt possible mais il n’est jamais trop tard pour l’entreprendre • Le lavage minutieux de la plaie avec de l'eau et du savon pendant plusieurs minutes réduirait le risque de rage de près de 90 %. Ensuite, si possible, appliquer de l’éthanol à 70% ou de la povidone iodée (ex. : proviodine). • Les immunoglobulines contre la rage, commu- nément appelées RIG, à la dose de 20 UI/kg, s'administrent en même temps que la première dose de vaccin (ou moins de 8 jours après la 1 re dose). On infiltre la plus grande quantité possible de la dose autour et dans la plaie et on administre le reste par voie IM dans le muscle dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse loin du point d’inoculation du vaccin (en utilisant une autre seringue et une autre aiguille). Si la dose calculée selon le poids apparaît insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, on peut diluer les RIG dans un volume de soluté physiologique équivalant au double, voire au triple de celui de la dose. • Cinq doses de 1 ml du vaccin contre la rage échelonnées sur une période d'un mois (jours 0, 3, 7, 14, 28) doivent être administrées dans le muscle deltoïde (ou dans le vaste externe chez le nourrisson) en respectant les intervalles. Pour plus de détails, se référer au Protocole d'immunisation du Québec. P a r ticularité quand une chauve-souris est en cause : en l’absence d’évidence de plaie localisée, l’admi- nistration de la totalité des RIG se fait par voie IM dans le muscle dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse. Les RIG et le vaccin sont disponibles dans la plupart des centres hospitaliers de soins généraux. Note : Vérifier l’immunisation contre le tétanos. Manifestations cliniques possibles lors d’une PPE Immunoglobulines contre la rage (RIG) Dans la majorité des cas les RIG ne provoquent aucune réaction. Le vaccin Cependant, les manifestations cliniques rapportées à la suite de l’administration du vaccin contre la rage sont relativement fréquentes comparative- ment à celles associées aux vaccins de l’immunisa- tion de base. Manifestations attendues : • Réactions locales au site de l’injection (30 à 74% des personnes vaccinées). • Réactions généralisées : céphalées, nausées, douleurs abdominales, douleurs musculaires, étourdissements (environ 20%). • Réactions anaphylactiques (0.01%). • Urticaire généralisée associée ou non à de l’angio- œdème, des douleurs articulaires, de la fièvre, des nausées, des vomissements et des malaises (7% environ après une dose de rappel comme il se donne en de rares circonstances, ex.: spéléologues). Manifestations signalées : • En 1998, aucune réaction n’a été rapportée. • Au cours des années 1999 et 2000, certains effets secondaires possiblement reliés à l’immu- nisation (ESPRI) ont été rapportés après une vaccination contre la rage. ◆ En 1999, une réaction d’allure urticarienne a été rapportée lors de l’administration d’une première dose de vaccin. La vaccina- tion n’a pas été poursuivie par la suite. ◆ En 2000, il y a eu une augmentation impor- tante du nombre de signalements d’exposi- tion à des chauves-souris à la suite d’un cas de rage humaine survenu à l’automne 2000 au Québec entraînant une augmentation justifiée de PPE (1051 doses de vaccin distribuées à Montréal). Sur 12 incidents signalés, les manifestations cliniques rap- portées et qui furent sans séquelles, étaient : - fièvre (5 cas), - réaction locale au site de l’injection (1 cas), - réactions de type allergique (3 cas) dont un syndrome de Stevens-Johnson, - éruptions cutanées (2 cas), - arthralgie (1 cas), - anesthésie-paresthésie (1 cas). Le suivi des doses subséquentes a pu être fait pour 4 de ces 12 personnes : aucune autre manifestation ne s’est produite. En collaboration avec le médecin traitant et l’ACIA, la DSP peut: • aider à la décision d’entreprendre une PPE ou non, • assurer le suivi d’une analyse demandée sur un a n i m a l , • procéder à une enquête élargie auprès d’autres personnes si nécessaire. Pour contacter la DSP : 514-528-2400 Le rôle de la Direction de santé publique L’Agence canadienne d’inspection des aliments (ACIA) est, au Canada, l’instance chargée entre autres de : • faire enquête sur tous les cas suspects de rage animale qui ont été signalés; • poser un diagnostic dans tous les cas soupçonnés d’un contact possible avec un humain ou un ani- mal domestique; • mettre en quarantaine les animaux domestiques s o upçonnés d'être enragés ou à risque, pour e m p ê c h e r le contact avec des humains ou d'autres animaux; • répondre aux demandes d’analyse diagnostique de cas soupçonnés de rage chez les animaux sauvages (si contact possible) ou les animaux domestiques dont la grande majorité sont urgentes à cause des risques de transmission aux humains. La rage animale est une maladie à déclaration obligatoire. Cela signifie que si vous soupçonnez qu'un animal est enragé ou si vous pensez que votre animal a été exposé à la rage, vous êtes tenu par la loi de le signaler à l’ACIA. Pour contacter l’ACIA: 450-476-1223 Le rôle de L’AC I A Par Claude Goyer, vétérinaire de district, intérimaire, ACIA La maladie est due à un virus qui se transmet par la salive du mammifère atteint. Les symptômes de la rage sont d’ordre neurologique : changement marqué de comportement, agressivité, tendance à mordre ou comportement amorphe et abattement. L’animal ne peut plus avaler, c’est pourquoi il bave abondamment : c’est le signe classique de la rage. La paralysie survient rapidement et l’animal meurt en quelques jours. Symptômes de la rage chez l’animal 3 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 2 Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal 4 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 2 Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses. Responsable de l’unité : D r John Carsley Rédactrice en chef : D r Monique Letellier Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Manon Girard Rédactrice : D r Doris Deshaies Collaborateurs : D r André Vallières, D.M.V. D r Claude Goyer, D.M.V. D r Michèle Tremblay D r Jean-Pierre Villeneuve 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: blefebvre@santepub-mtl.qc.ca Dépôt légal – 2 e trimestre 2002 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734 Numéro de convention : 40005583 La rage chez le raton lave u r par André Vallières, vétérinaire, ACIA H i s t o r i q u e Au début des années 50, une épizootie de rage chez le raton laveur a été confirmée en Floride. La maladie s’est ensuite dispersée chez cette espèce sur un territoire englobant la Floride, l’est de l’Alabama, la plus grande partie de la Georgie et la Caroline du Sud. Vers la fin des années 70, une deuxième épizootie est apparue dans les états de la région du nord-est des États-Unis. Cette dernière épizootie a débuté à la frontière entre la Virginie de l’Ouest (1977) et la Virginie (1978). Elle s’est répandue dans le nord de la Virginie, puis au Maryland (1981), en Pennsylvanie (1982), au Delaware (1987), au New Jersey (1988), à l’état de New York (1990), au New Hampshire (1993) et au sud du Vermont (1993). En 1995, des représentants du ministère de l’Environnement et de la Faune du Québec, du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, du ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec, de la Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de Montréal et d’Agriculture et agro-alimentaire Canada (maintenant l’Agence canadienne d’inspec- tion des aliments) ont confié à un comité scien- tifique le mandat d’évaluer les risques d’extension de cette épizootie au Québec et de mesurer l’im- pact d’une telle épizootie sur les animaux sauvages, les animaux domestiques et les humains des régions susceptibles d’être touchées. Le comité a ensuite formulé des recommandations qui ont mené dans un premier temps les autorités à colla- borer avec les états américains limitrophes dans leurs efforts visant à ralentir la progression de l’épizootie. Depuis 1999, le Québec a procédé à la mise en place d’une barrière vaccinale sur son pro- pre territoire, à la frontière avec l’état du Vermont. À date, aucun cas de rage associé à la variante du raton laveur n’a été diagnostiqué au Québec. En 1999, la rage du raton laveur a fait son appari- tion en Ontario et en 2000, elle a été détectée au Nouveau-Brunswick. Dans les deux cas, des plans visant à contrôler l’épizootie ont été mis en o e u v r e . Le virus de la rage La virus de la rage peut affecter tous les mam- mifères. Il existe plusieurs variantes du virus de la rage, selon leur association à différentes espèces. Par exemple, la variante du renard arctique, la varia n t e du raton laveur responsable de l’épizootie décrite ci-haut et la variante de la chauve-souris. Il faut cependant garder en tête que toutes ces variantes peuvent affecter l’une ou l’autre espèce de mam- mifères (incluant l’homme). Ainsi, même si la variante du raton laveur n’a jamais été observée au Québec, des ratons laveurs ont été atteints par le passé par les variantes du renard ou de la chauve-souris. Transmission de la rage Le virus de la rage est transmis par la salive de l’animal enragé, principalement au moment d’une morsure ou au contact de la salive avec une plaie ou une muqueuse. Un animal enragé peut excréter du virus dans sa salive jusqu’à dix jours avant le début des symptômes. Cette période peut être plus longue dans le cas de la chauve-souris. Manifestations cliniques de la rage Les premiers signes habituellement observés chez un animal atteint de rage sont le changement de comportement et la perte de l’instinct de conserva- tion. Un raton laveur anormalement familier avec un humain doit éveiller les soupçons. On notera également une démarche chancelante, la désorien- tation et l’apparition d’une paralysie, touchant d’abord les membres postérieurs mais progressant rapidement aux membres antérieurs. Salivation abondante et difficulté de déglutition sont sou- vent présentes. La maladie est presque toujours fatale, la mort survenant en 4 à 6 jours au plus. Pr é ve n t i o n Il faut toujours être très prudent quand on est en présence d’un raton laveur. Éviter tout contact avec ce type d’animal. En cas de contact ou de morsure accidentelle, laver immédiatement la plaie et consulter un médecin sans tarder. Si possible, conserver l’animal et aviser un bureau de l’Agence canadienne d’inspection des aliments, qui procédera à des prélèvements et à des analyses en vue de vérifier la possibilité de rage. S u r v eillance active de la rage du raton lave u r Un plan de surveillance accrue des ratons laveurs est en place dans une région de la Montérégie et de l’Estrie depuis quelques années, dans le but de dépister rapidement l’introduction de la rage du raton laveur au Québec. Cette bande d’environ 20 kilomètres est située au nord de la frontière avec le Vermont, et s’étend de la frontière ontarienne à l’ouest jusqu’à la frontière du New Hampshire à l’est. Les ratons laveurs au comportement anormal ou décédés doivent être signalés à la centrale d’alerte (SOS Braconnage) de la Société de la faune et des parcs du Québec, au 1-800-463-2191. réve n t i o n en pratique médicale w w w. s a n t e p u b - m t l . q c. c a réve n t i o n en pratique médicale c ’est aussi une chronique bimensuelle Internet 1- À confirmer par un vétérinaire de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) : (450) 476-1223. 2- Circonstances très particulières : ex. : attaque sans raison par un animal furieux et agressif, mauvais état de santé compatible avec les symptômes de la rage animale 1 . 3- Provocation manifeste : morsure infligée lors d'un jeu, lorsque l'animal est nourri, puni ou même caressé contre sa volonté ou lorsqu'on le sépare d'un autre animal avec lequel il s'accouplait ou se battait. Édition : Direction de santé publique de Montréal-Centre - mai 2002 (adapté du document du MSSS 1996) Précisions au verso INDICATION DE LA PROPHYLAXIE POST EXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPE) Morsure ou contact d'une plaie ou d'une muqueuse avec salive, LCR ou tissus nerveux d'un MAMMIFÈRE Animaux domestiques, de compagnie et bétail chien, chat, furet, cheval, bovin… Animaux sauvages raton laveur, mouffette, renard, marmotte, lynx, coyote… Disponible Petits rongeurs écureuil, tamia, souris, rat, gerboise, hamster, mulot, lapin… Chauve-souris PPE Observation de l'animal X 10 jrs après le contact sous supervision de l'ACIA Mauvais état de santé et comporte- ment inhabituel durant ou à la fin de l'observation 1 PPE Animal non rabiqueAnimal rabique Bon état de santé à la fin de l'observation 1 Pas de PPE Cesser PPE si commencée PPE Pas de PPE sauf si circonstances très particulières 2 Consulter la DSP dans tous les cas (514) 528-2400 AIDE À LA DÉCISION Non disponible Disponible ou non disponible Disponible Commencer la PPE immédiatement sauf si le résultat d’analyse du cerveau de l’animal peut être obtenu en < 48 h après le contact et qu'il n'y a pas de rage dans ce secteur 1 Disponible ou non disponible Non disponible Secteur enzootique pour la rage 1 Secteur exempt de rage 1 Pas de PPE sauf si circonstances particulières 2 ou mauvais état de santé compatible avec la rage 1 PPE sauf si provocation manifeste 3 et animal en bonne santé 1 Mauvais état de santé et comportement inhabitue l 1 Bon état de santé et comportement habituel 1 D D C C B B A A Certitude de morsure ou autre exposition significative Exposition plausible TYPE D’EXPOSITION TYPE D’ANIMAL DISPONIBILITÉ de L’ANIMAL SECTEUR (ANIMAL DOMESTIQUE) DÉCISIONS et SUIVIS D Exposition non significative Pas de PPE A. Animaux domestiques La grande majorité des morsures sont infligées par les animaux domestiques, notamment le chien. ! ! Animal disponible L'observation de l'animal, sur place ou à distance, pendant 10 jours par un vétérinaire de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) est la pratique recommandée lorsqu'il s'agit d'un animal domestique disponible dont on connaît le proprié- taire. Veuillez donner le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du propriétaire de l'animal en plus des coordonnées de la victime en contactant l'ACIA au numéro 450-476-1223 durant les heures ouvrables ou en envoyant une télécopie au 450-476-1416. ! ! Si l'animal est vivant, faire avertir de ne pas le tuer et qu'un vétérinaire de l'ACIA procédera à l'évaluation de la situation et à l'observation de l'animal sur place ou à distance. ! ! Si l'animal est mort, la carcasse doit être gardée au frais pour analyse ultérieure. !! !! Animal non disponible Si l'animal domestique n'est pas disponible, par exemple s'il s'est enfui ou s'il a été perdu de vue, on doit connaître s'il y a de la rage ou non dans le secteur pour décider de la conduite. Pour avoir cette information, contacter l'ACIA au 450-476-1223 ou à défaut, la Direction de la santé publique au 514-528-2400. B. Animaux sauvages La prophylaxie post exposition contre la rage est recommandée lors d'une morsure par un animal sauvage non disponible. Si l'animal est disponible, contacter la santé publique qui vous aidera à décider de la marche à suivre et avisera l'ACIA . C. Morsures d'écureuil ou autres petits rongeurs = pas de risque de rage Une morsure d'écureuil ou d'un autre petit rongeur ne nécessite pas l'administration d'une prophylaxie post exposition contre la rage sauf peut-être s'il s'agit d'une attaque apparemment sans raison faite par un rongeur furieux et agressif. Les morsures d’écureuils résultent souvent de la mauvaise habitude qu’ont les gens de vouloir les nourrir ou les caresser. Dans ces circonstances, la morsure est considérée comme ayant été provoquée et la PPE n’est pas indiquée. D. Chauve-souris = risque de rage le plus important (consulter la Direction de la santé publique au 514-528-2400) Une possibilité d'exposition à une chauve-souris doit faire l'objet d'une évaluation particulière. En présence d’une chauve-souris, si on ne peut exclure la possibilité qu'il y ait eu morsure ou contact de la salive de l'animal avec une plaie ou une muqueuse d'une personne, une PPE est indiquée. Toutefois, le fait d’apercevoir des chauves-souris volant à l’extérieur ou même à l’intérieur, alors qu’on ne dort pas et qu’avec certitude on n’a pas eu de contact direct avec celles-ci, n’est pas une situation qui motive la vaccination. Par contre, même en l'absence d'évidence de morsure ou de contact, si une chauve-souris est retrouvée à proximité d'un jeune enfant, d'une personne endormie ou sous l'influence de l'alcool ou de drogues, d'une personne ayant une déficience sensorielle ou intellectuelle, la prophylaxie post exposition contre la rage pourrait être recommandée. La morsure de la chauve-souris étant très petite, ces personnes pourraient avoir été mordues sans s'en être rendu compte ni porter de marques évidentes. L'analyse du cerveau de l'animal serait idéale. La DSP ou l'ACIA soupèsera la possibilité de capturer l'animal sans risque de morsure ni de contact cutané ou muqueux. Entre 1993 et 1997, 7% des chauves-souris analysées par qu’elles seraient possiblement entrées en contact avec un humain ou un animal domestique se sont avérées rabiques. Le taux est de 1% chez les chauves- souris choisies au hasard dans la nature. INDICATION DE LA PROPHYLAXIE POST EXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPE) – précisions (mai 2002) LA PROPHYLAXIE POST EXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPE) = LAVAGE DE LA PLAIE* + RIG* + VACCIN Le plus tôt possible mais il n’est jamais trop tard pour l’entreprendre • Le lavage minutieux de la plaie avec de l'eau et du savon pendant plusieurs minutes réduirait le risque de rage de près de 90 %. Ensuite, si possible, appliquer de l’éthanol à 70% ou de la povidone iodée (ex. : proviodine). • Les immunoglobulines contre la rage, communément appelées RIG, à la dose de 20 UI/kg, s'administrent en même temps que la première dose de vaccin (ou moins de 8 jours après la 1 re dose). On infiltre la plus grande quantité possible de la dose autour et dans la plaie et on administre le reste par voie IM dans le muscle dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse loin du point d’inoculation du vaccin (en utilisant une autre seringue et une autre aiguille). Si la dose calculée selon le poids apparaît insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, on peut diluer les RIG dans un volume de soluté physiologique équivalent au double, voire au triple de celui de la dose. • Cinq doses de 1 ml du vaccin contre la rage échelonnées sur une période d'un mois (jours 0, 3, 7, 14, 28) doivent être administrées dans le muscle deltoïde (ou dans le vaste externe chez le nourrisson) en respectant les intervalles. * Particularité quand chauves-souris en cause : en l’absence d’évidence de plaie comme il arrive parfois lors d’expositions aux chauves-souris, l’administration de la totalité des RIG se fait par voie IM dans le muscle dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse. Pour plus de détails, voir le Protocole d'immunisation du Québec Note : Vérifier l'immunisation contre le tétanos. [...]... H8N 1T5 Tộl : (51 4) 36 5- 7 766 Centre dimagerie diagnostique Complexe de santộ Reine ẫlisabeth 2100, avenue Marlowe Montrộal (Quộbec) H4A 3L5 Tộl : (51 4) 48 5- 5 1 15 La clinique radiologique Clarke Inc 58 85, chemin Cụte-des-Neiges, bureau 309 Montrộal (Quộbec) H3S 2T2 Tộl : (51 4) 73 8-1 164 Lộger et Associộs, Radiologistes 1 851 , rue Sherbrooke Est, bureau 201 Montrộal (Quộbec) H2K 4L5 Tộl : (51 4) 52 3-2 121... (Quộbec) H2L 1M3 Tộlộphone : (51 4) 52 8-2 424 Tộlộcopieur : (51 4) 52 8-2 423 Centres de dộpistage dộsignộs (CDD) Centre de radiologie West Island Inc 1 75, chemin Stillview, bureau 350 Pointe-Claire (Quộbec) H9R 4S3 Tộl : (51 4) 69 7-9 940 Centre de radiologie Hochelaga 86 95, rue Hochelaga, bureau 101 Montrộal (Quộbec) H1L 6J5 Tộl : (51 4) 35 3 -5 730 Les Services Radiologiques Maisonneuve 53 45, boul de lAssomption,... (Quộbec) H5B 1B2 Tộl : (51 4) 28 1-1 355 Centres de rộfộrence pour investigation dộsignộs (CRID) CHUM (Hụtel-Dieu) Clinique des maladies du sein et Centre dimagerie du sein 3840, rue Saint-Urbain 3e ộtage, pavillon Le-Royer Montrộal (Quộbec) H2W 1T8 Tộl : (51 4) 89 0-8 066 Hụpital gộnộral Juif-Sir Mortimer B Davis 3 755 , chemin Cụte-Sainte-Catherine, bureau D-220 Montrộal (Quộbec) H3T 1E2 Tộl : (51 4) 34 0-7 997... Tộl : (51 4) 25 4-0 286 Centre radiologique Fleury Inc 2320, rue Fleury Est Montrộal (Quộbec) H2B 1K9 Tộl : (51 4) 38 9-3 50 8 Diagnostic Image Inc (Radiologie Bois-de-Boulogne) 157 5, boul Henri-Bourassa Ouest, bureau 150 Montrộal (Quộbec) H3M 3A9 Tộl : (51 4) 33 1-8 212 Clinique radiologique de Verdun 50 , rue de lẫglise Verdun (Quộbec) H4G 2L9 Tộl : (51 4) 76 9-8 828 Radiologie Mộdicentre LaSalle Inc 150 0, rue... Sacrộ-Coeur de Montrộal La clinique du sein 54 00, boulevard Gouin Ouest, 1er ộtage, aile G Montrộal (Quộbec) H4J 1C5 Tộl : (51 4) 33 8-3 008 Hụpital Maisonneuve-Rosemont Centre ambulatoire Rez-de-chaussộe, Aile G 54 15, boulevard de lAssomption 5e ộtage, Pavillon Rachel-Tourigny Montrộal (Quộbec) H1T 2M4 Tộl : (51 4) 25 2-3 9 45 Hụpital Royal-Victoria) Centre du sein des Cốdres Pavillon chirurgie, bureau S10. 45. .. cardiaque Hormones thyroùdiennes - antidộpresseurs tricycliques - antihistaminiques de premiốre gộnộration - certains antiparkinsoniens - certains antispasmodiques, en particulier ceux de la sphốre urinaire - neuroleptiques - disopyramide - pizotifốne - agonistes et amines sympathomimộtiques - certains antimigraineux (dộrivộs de lergot de seigle, triptans) - bờta-bloquants - diurộtiques MẫDICAMENTS HYPERTHERMISANTS... 4L5 Tộl : (51 4) 52 3-2 121 Radiologie Ellendale 59 50, chemin Cụte-des-Neiges, bureau 200 Montrộal (Quộbec) H3S 1Z6 Tộl : (51 4) 73 9-1 114 Radiologie Laởnnec Inc 1100, rue Beaumont, bureau 104 Ville Mont-Royal (Quộbec) H3P 3H5 Tộl : (51 4) 73 8-6 866 Radiologie Mộdiclub (Le Sanctuaire) 6100, avenue du Boisộ, bureau 203 Montrộal (Quộbec) H3S 2W1 Tộl : (51 4) 73 9-6 301 Radiologie Varad 4, Complexe Desjardins Basilaire... Guire Collaborateurs : Dr Monique Letellier, Dr Jean-Pierre Villeneuve 1301, rue Sherbrooke Est, Montrộal (Quộbec) H2L 1M3 Tộlộphone : (51 4) 52 8-2 400 http://www.santepub-mtl.qc.ca www.santepub-mtl.qc.ca Dộpụt lộgal 2e trimestre 2003 Bibliothốque nationale du Quộbec Bibliothốque nationale du Canada rộvention ISSN : 148 1-3 734 Numộro de convention : 1 455 958 en pratique mộdicale Cest aussi une chronique... Audet-Lapointe 1301, rue Sherbrooke Est, Montrộal (Quộbec) H2L 1M3 Tộlộphone : (51 4) 52 8-2 400 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca prộsente une approche multidisciplinaire ISSN (version imprimộe) : 148 1-3 734 ISSN (version en ligne) : 171 2-2 937 Dộpụt lộgal Bibliothốque et Archives nationales du Quộbec, 2006 Bibliothốque et Archives Canada, 2006 Numộro de convention : 400 055 83... Montrộal-Centre Tộl : (51 4) 52 8-2 400 Rapport de consensus : Consensus report Asbestos, asbestosis, and cancer : the Helsinki criteria for diagnosis and attribution Scand J Work Environ Health 1997; 23 : 31 1-6 La Clinique interuniversitaire de santộ au travail et santộ environnementale offre des services de consultation et de suivi post-exposition sur rộfộrence du mộdecin traitant Tộl : (51 4) 84 3-2 080 . 97 St-Hermas (Mirabel) Chauve-souris 99 St-André d’Argenteuil Chauve-souris 00 St-Roch-de-L’Achigan Chauve-souris 01 Ste-Sophie Chauve-souris 01 Laval Chauve-souris 01 Pointe-Claire Chauve-souris. Tremblay D r Jean-Pierre Villeneuve 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (51 4) 52 8-2 400, télécopieur : (51 4) 52 8-2 452 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: blefebvre@santepub-mtl.qc.ca Dépôt. urinaire - neuroleptiques - disopyramide - pizotifène - agonistes et amines sympathomimétiques - certains antimigraineux (dérivés de l’ergot de seigle, triptans) - bêta-bloquants - diurétiques Source