MALADIES INFECTIEUSES - PART 9 ppt

Les patients souffrant de maladies chroniques sont souvent « les oubliés de la vaccination contre l’influenza » (voir encart pour les indications). On estime que seulement 29% de ces personnes ont reçu le vaccin contre l’influenza en 2001-2002 à Montréal-Centre sur une population cible estimée à 155 195. Or l’objectif est d’en rejoindre au moins 50 %. Pourquoi ne sont-elles pas vaccinées ? Plusieurs raisons expliquent la non-vaccination contre l’influenza, entre autres : • le manque de recommandation de la vaccination par le médecin parce qu’il : - ne perçoit pas la gravité de la pathologie du patient comme un facteur de risque, - pense que le spécialiste le fera, alors que ce dernier croit que l’omni le fera, - attend l’automne pour en parler, - ne sait pas où référer, - méconnaît la liste des maladies chroniques justifiant la gratuité de la vaccination; • l’inaccessibilité à la vaccination; • la méconnaissance par le patient qu’il fait partie d’un groupe à risque de complications; • la croyance à l’inefficacité ou à l’inutilité du vaccin; • la crainte des effets secondaires; • la peur reliée à l’injection; • la croyance que le vaccin cause la maladie; • le refus du patient de se faire vacciner. Que risquent ces personnes non vaccinées ? Plusieurs études ont démontré que les risques de compli- cations, d’hospitalisations et de décès suite à l’influenza sont plus élevés chez les personnes de tout âge ayant certaines maladies chroniques, chez les personnes âgées 1 Octobre 2002 MALADIES INFECTIEUSES Pourquoi certains de vos patients ne sont-ils pas vaccinés contre l’influenza ? Le leur avez-vous offert ou recommandé ? révention en pratique médicale de plus de 65 ans et chez les très jeunes enfants que chez les personnes en santé (jeunes et adultes) (ACIP 2002). Les complications les plus fréquentes de l’influenza sont : la bronchite, la sinusite, la pneumonie, l’otite moyenne et des infections bactériennes secondaires. Plus rarement l’influenza peut entraîner une myocardite, une myosite, une encéphalite, un syndrome de Guillain et Barré et un syndrome de Reye. De plus, l’influenza peut exacerber une maladie chronique sous-jacente (ex.: débalancement d’un diabète). Les décès reliés à l’influenza peuvent résulter d’une pneumonie aussi bien que de la détérioration d’une maladie cardio-pulmonaire et d’autres maladies chroniques. Les maladies cardiaques et pulmonaires chroniques sont, et de loin, les facteurs de risque les plus importants de mortalité lors d’une grippe (cf. tableau 3, page 3). Le vaccin est-il efficace ? Les bénéfices de la vaccination contre l’influenza sont universellement reconnus. L’efficacité du vaccin varie cependant selon • l’âge; • l’immunocompétence de l’individu; • la similitude entre les souches virales utilisées dans le vaccin et celles qui circulent pendant la saison grippale. Les études ont démontré que pour prévenir la maladie le vaccin contre l’influenza a une efficacité de 70% à 90% chez les personnes jeunes en bonne santé. Les personnes atteintes de maladies chroniques et les personnes âgées peuvent développer un titre d’anticorps plus bas que les jeunes adultes en santé et demeurent ainsi plus suscep- tibles aux infections par les virus de l’influenza des voies respiratoires supérieures. Même si le vaccin a une efficacité limitée chez ces personnes, il est efficace pour prévenir les complications secondaires et réduire le risque des hospitalisations et des décès reliés à l’influenza. Par ailleurs, la vaccination contribue à réduire les coûts du système de santé. La recommandation faite par un professionnel de la santé joue souvent un rôle primordial dans la décision de se faire vacciner ou non (CCNI, 2002). La campagne de vaccination débute le 1 er novembre 2002. Les groupes ciblés sont les mêmes qu’en 2001. • Identifier les patients à risque. • Recommander la vaccination à toutes les personnes à risque ainsi qu’au personnel qui les soigne et aux contacts domiciliaires des personnes atteintes de maladies chroniques. • Recourir à des stratégies qui permettent de rejoindre le maximum de personnes. • Vacciner ou référer vos patients pour la vaccination. Et faites-vous vacciner En plus de se protéger et d’éviter la transmission, le médecin qui se fait vacciner contre l’influenza est plus enclin à vacciner ses patients. Comment ne pas les oublier ? La vaccination contre l’influenza est associée à une réduction • de 34% à 44% des visites médicales pour des symp- tômes respiratoires dus à l’influenza dans tous les groupes d’âge, • de 25 % de la prise d’antibiotiques, • de 30% à 70% des hospitalisations pour pneumonie ou grippe (personnes âgées vivant en milieu ouvert), • de 50% à 60% des hospitalisations pour pneumonie ou grippe (personnes âgées vivant en milieu fermé), • de 80% des décès chez les personnes à risque (en milieu fermé), • de 32% à 45 % de l’absentéisme au travail chez les adultes. (ACIP, 2002 ; MMWR, 2002). Inscrivez-vous comme médecin vaccinateur auprès de Madame Gisèle Octeau, (514) 528-2400, poste 3845 Le médecin a un rôle à jouer 2 Pré vention en pratique mé dicale, Octobre 2002 La période intensive de vaccination à chaque automne nécessite beaucoup d’énergie que ce soit dans vos cabi- nets de pratique, vos cliniques externes, vos centres pour personnes âgées, vos cliniques de santé au travail, ou que ce soit en milieu hospitalier. Les efforts fournis par tous d’année en année nous rapprochent des objec- tifs visés. Cependant, la population vieillit, les maladies chroniques augmentent avec l’âge, la composition du vaccin change à chaque année, la période de temps pour la vaccination (de la disponibilité du vaccin à l’arrivée de la saison grippale) est courte. Seules une bonne pré- paration et une meilleure organisation permettront de rejoindre un plus grand nombre de personnes à risque avant l’arrivée de la saison grippale (qui commence habituellement à la mi-décembre). Campagne annuelle de vaccination contre l’influenza « Vade-mecum » du succès Les interventions permettant d’accroître la vaccination ont été recensées dans différents écrits (CDC, 1999, MMWR, June 18; Monto et Thacter, 1999; Gyorkos T.W. et al, 1994). Le tableau suivant présente les stratégies recommandées (R) et fortement recommandées (FR) regroupées en trois champs d’actions. Interventions visant à augmenter la demande pour l’immunisation • Interventions à multiples composantes qui incluent l’éducation s’adressant à la population à vacciner (ex.: information aux patients et aux vaccinateurs, dépliants et affiches) (FR). • Système de rappel aux patients ou aide mémoire (ex.: téléphone, lettre, carte postale) (FR). Interventions améliorant l’accessibilité aux services de vaccination • Réduction des coûts (ex.: vaccination gratuite pour les groupes cibles du MSSS) (FR). • Extension de l’accessibilité à la vaccination (ex.: ajout d’heures de cliniques, offrir la vaccination aux moments les plus pratiques pour les patients et le personnel soignant, diminuer les barrières adminis- tratives) (FR). • Vaccination offerte dans le cadre d’autres interven- tions (ex.: lors d’une visite sur rendez-vous, sans- rendez-vous ou en cliniques externes) (R). • Visites à domicile (R). Interventions ciblant les vaccinateurs • Rappel aux vaccinateurs (ex.: auto-collant au dossier du patient, liste informatisée )(FR). • Délégation de l’acte vaccinal (FR). • Nommer une personne responsable de l’organisation de la vaccination (R). Stratégies de vaccination reconnues comme efficaces Un sondage Léger & Léger a révélé que 40% des personnes avaient choisi de se faire vacciner suite à la recomman- dation faite par un médecin. Les recommandations des experts du Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI) stipulent que « les travailleurs de la santé et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement et de mettre en œuvre les recommandations relatives à l’immunisation antigrippale afin de réduire le risque d’infection et de complications dans les populations vulnérables dont ils s’occupent; ils doivent également eux-mêmes s’y conformer » (CCNI 2002). Le Groupe d’étude canadien sur l’examen médical pério- dique préconise aussi que les médecins fassent la pro- motion active de la vaccination auprès des groupes à haut risque. Le tableau 1 présente des recommandations générales et le tableau 2, page suivante, distribue par lieu de pra- tique, certaines interventions basées sur des stratégies de vaccination reconnues comme efficaces. Elles sont la clef du succès. Puisque les obstacles à la vaccination diffèrent d’un milieu à l’autre, d’autres interventions peuvent s’avérer également nécessaires. Tableau 1. Recommandations générales pour la vaccination contre l’influenza • Informer et recommander la vaccination à chaque personne des groupes ciblés, tout au cours de l’année. • Identifier, tout au cours de l’année, tous les patients éligibles à la vaccination, identifier leur dossier et établir une liste de rappel annuel et automatique. • Utiliser le matériel promotionnel comme des affiches et dépliants pour sensibiliser les personnes à risque. • À chaque automne, profiter de la visite de vos patients pour leur offrir, sur place, le vaccin (s’il n’y a pas de contre-indication). • Organiser des cliniques spéciales de vaccination à chaque automne. • Effectuer des relances pour la vaccination (ex. : téléphone ou envoi postal). • Accroître l’accessibilité à la vaccination en : - prolongeant les plages horaires; - augmentant le nombre de cliniques de vaccination; - ciblant différents endroits stratégiques où l’on pourrait rejoindre la population à risque. • Avoir les vaccins disponibles sur place (à proximité dans la salle d’examen tout en maintenant la chaîne de froid). • Nommer un coordonnateur pour les cliniques de vaccination de masse. 3 Pré vention en pratique mé dicale, Octobre 2002 *Prévenir les éclosions en milieu fermé • Viser un taux élevé de vaccination. • Avoir en sa possession le guide de prévention des éclosions d’influenza en milieu fermé (vous pouvez vous procurer ce guide à la DSP 528-2400, poste 3831). • Mettre en place un système de surveillance des syndromes d’allure grippale (SAG). • Nommer une personne responsable de la surveillance et de la centralisation des données. • Pouvoir identifier rapidement une éclosion (avoir ce qu’il faut pour des prélèvements et une entente avec un laboratoire pouvant identifier rapidement l’influenza). • S’assurer d’avoir un résultat de créatinine datant de moins d’un an au dossier du résident (pour pouvoir offrir rapidement de l’amantadine au besoin). • Avoir une prescription d’amantadine au dossier des résidents en prévision d’une éclosion d’influenza. • Conseiller aux visiteurs de reporter leur visite s’ils ont des symptômes d’allure grippale. N’oubliez pas que Votre savoir sur la vaccination contre l’influenza jumelé au poids de vos recommandations peuvent convaincre vos patients à risque ou leurs contacts. Nous sollicitons donc votre collaboration pour : • Offrir la vaccination à chaque patient visé par le programme de gratuité. • Lui rappeler les bienfaits de la vaccination. • L’éclairer sur les mythes qu’il entretient peut-être face à l’influenza et à la vaccination. • Soupeser avec lui le pour et le contre d’une vaccination en 2002 et porter une attention spéciale à un syndrome oculo-respiratoire (SOR) antérieur. • Offrir ou recommander aussi la vaccination aux personnes appartenant aux autres groupes cibles de ce programme gratuit : - les personnes de 60 ans et plus, sans égard à leur état de santé; - aux soignants des patients à risque et aux contacts domiciliaires des personnes atteintes d’une maladie chronique. S’ils accompagnent leurs proches lors de la visite, profitez de leur présence pour les vacciner ou leur donner un rendez-vous. • Référer vos patients à d’autres vaccinateurs (CLSC ou autres cliniques) si vous ne vaccinez pas vous-mêmes. Tableau 2. Recommandations spécifiques selon les lieux de pratique pour la vaccination contre l’influenza Visites sans-rendez-vous : Actuellement environ 30% des Montréalais n’ont pas de médecin de famille. Si leur état de santé se déséquilibre, le plus souvent ces personnes consultent sans rendez-vous. Cette visite est peut-être la seule occasion de leur offrir la vaccination. • À chaque automne, prendre l’habitude de recom- mander et d’offrir la vaccination aux patients à risque à la fin de chaque consultation, s’il n’y a pas de contre-indication. • Envisager la possibilité d’avoir une infirmière qui peut vacciner sur place durant les heures de sans rendez-vous. • En plus des cliniques de sans rendez-vous habituelles, organiser à l’automne des cliniques spécifiques de vaccination contre l’influenza. Centre hopitalier de soins généraux et spécialisés (CHSGS) • Le CMDP peut et devrait déléguer aux infirmières l’acte de vacciner contre l’influenza et contre le pneumocoque. • Offrir la vaccination aux patients à risque qui consultent à la clinique externe et à l’urgence. • Offrir la vaccination aux patients à risque hospitalisés. • Offrir la vaccination aux patients à risque hospitalisés qui reçoivent leur congé. • Organiser chaque automne, sur place, des cliniques de vaccination pour tout le personnel soignant. Centre hospitalier de soins de longue durée (CHSLD) • Le CMDP peut et devrait déléguer l’acte de vacciner contre l’influenza. • Demander un consentement à cette vaccination annuelle dès l’admission des résidents. • Offrir la vaccination à tous les bénéficiaires à tous les mois de novembre. • Offrir la vaccination à tout nouveau résident non vacciné, dès son arrivée, même si la saison grip- pale est commencée. • Organiser chaque automne des cliniques de vacci- nation pour tout le personnel soignant. • Se donner pour objectif de couverture vaccinale: 80% chez les résidents 60% chez le personnel afin de réussir à prévenir les éclosions. *(voir ci-bas) Pensez aussi au vaccin contre le pneumocoque • Profiter de la campagne de vaccination contre l’influenza pour vacciner contre le pneumocoque les personnes éligibles qui n’ont pas encore reçu ce vaccin. • Le vaccin contre le pneumocoque est généralement administré une seule fois au cours de la vie contrairement au vaccin contre l’influenza qui est admi- nistré à chaque année. • Enregistrez la vaccination auprès de la DSP en utilisant le bordereau spécifique fourni avec ce vaccin (sauf CLSC). Tableau 3. Taux de décès par 100 000 personnes par catégorie de maladies chroniques durant une épidémie de grippe Catégorie de maladies Taux de décès par 100 000 personnes Adulte en santé 2 Maladie cardio-vasculaire 104 Maladie pulmonaire 240 Maladie cardio-vasculaire et diabète 481 Maladie cardio-vasculaire et pulmonaire 870 Tiré du supplément de l’Actualité médicale, 26 janvier 2000, Dr. G.Boivin Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal 4 Prévention en pratique médicale, Octobre 2002 Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses. Responsable de l’unité : D r John Carsley Rédactrice en chef : D r Monique Letellier Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Manon Girard Rédacteurs : D r Denise Beauséjour Bakary Camara, M.Sc. Collaborateurs : D r Renée Paré D r David Dunn 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: blefebvre@santepub-mtl.qc.ca Dépôt légal – 4 e trimestre 2002 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734 Numéro de convention : 40005583 L’influenza en 11 questions Q.7 Qu’est-ce que le SOR (syndrome oculo-respiratoire) ? R. Au cours de la saison 2000-2001, on a signalé au Canada un nombre accru de manifestations cliniques associées à la vaccination contre l’influenza et caractérisées par une atteinte oculo-respiratoire. La définition retenue par les experts au Québec pour la saison dernière 2001-2002 était : « La présence d’au moins un des symptômes suivants ayant débuté dans les 24 heures suivant la vaccination contre l’influenza : rougeur oculaire bilatérale ou symptômes respi- ratoires (toux, mal de gorge, difficulté à respirer, sifflement respiratoire ou serrement thoracique) ou oedème du visage. » Dans la majorité des cas déclarés, il s’agissait de symptômes légers qui disparaissaient spontanément après quelques heures. Q.8 Combien de cas liés au SOR ont été déclarés au Québec ? R. Au Québec, en 2001-2002, 410 incidents ont été déclarés dont 60 pour la région de Montréal (sur 370 480 doses distribuées). En 2000-2001, le Québec enregistrait 650 cas dont 106 pour la région de Montréal (sur 372 260 doses distribuées dans la région). Quelques cas d’hospitali- sation ont été signalés mais aucun décès n’a été relié au SOR. Q.9 Quelle est la cause du SOR ? R. En 2000, une des hypothèses émises pour expliquer le nombre accru de SOR était l’accumulation d’agrégats viraux observés dans le vaccin Fluviral S/F® de Shire, particulière- ment avec la souche A/H3N2/Panama/99. Un agent de fragmentation différent a été utilisé en 2001 pour réduire la quantité d’agrégats. Ces interventions ont réduit la fréquence de survenue du SOR sans l’éliminer, pour atteindre un niveau tel que les 2 vaccins utilisés en 2001 avaient des niveaux comparables de survenue du SOR. Le SOR est sur- venu chez environ 5% des personnes vaccinées. Une étude comparative des 2 vaccins a permis d’observer que la probabilité de survenue du SOR était 10 fois plus élevée chez les personnes ayant déjà fait un SOR, quel que soit le vaccin utilisé, par rapport à l’ensemble de la popula- tion. En général, les symptômes étaient de même intensité ou moindres. Q.10Comment évaluer l’intensité du SOR ? R. L’évaluation de la gravité des symptômes du SOR se fonde sur la perception du sujet et du vaccinateur. Après avoir interrogé une personne au sujet de ses symptômes, le professionnel de la santé peut classer le SOR selon l’échelle de gravité suivante : Léger = facilement toléré (symptômes présents mais pas de problème particulier et pas de changement notable dans les activités habituelles). Modéré = interfère avec les activités quotidiennes (les symptômes ont été dérangeants et ont amené un change- ment des activités habituelles ou une prise de médication). Sévère = empêche les activités quotidiennes (a été inca- pable de travailler, de dormir, etc.). Q.11 Quelle conduite tenir pour la vaccination après un SOR ? R. Au moment de mettre ce bulletin sous presse, les recom- mandations du MSSS pour la prochaine saison (2002-2003) ne sont pas encore disponibles. Ces recommandations seront acheminées à tous les vaccinateurs de la région dès révention en pratique médicale Q.1 Doit-on vacciner des patients après le mois de décembre ? R. Oui, surtout si l’influenza n’est pas encore parvenu dans la communauté. L’idéal est de vacciner avant la saison grippale, donc en octobre, novembre et décembre. Deux semaines sont néces- saires à la production d’un titre approprié d’anticorps pro- tecteurs. Cependant, il n’est jamais trop tard pour protéger une personne à risque, même si la saison est en cours. On peut suivre l’activité grippale sur le site Internet de la Santé publique pour vérifier si la vaccination présente encore des avantages après le mois de janvier. Q.2 Le vaccin actuel contre l’influenza peut-il causer la grippe ? R. Non. Le vaccin contient 3 souches de virus inactivés (virus tués et fragmentés). Le vaccin ne peut donc pas donner la grippe. Q.3 Est-ce possible de faire un syndrome d’allure grippale (SAG) post-vaccination ? R. Outre l’influenza, plusieurs agents infectieux circulent à l’automne et en saison grippale et peuvent infecter les voies respiratoires (ex.: virus respiratoire syncytial, para- influenza, adénovirus, mycoplasma…) causant des symp- tômes pouvant être à tort attribués au virus de l’influenza ou au vaccin. Il est possible que même vaccinée une per- sonne fasse une influenza, si la souche n’est pas incluse dans le vaccin ou si la personne n’a pas développé une immunité suffisante. Dans ce dernier cas, les symptômes sont cependant généralement moins sévères. Q.4 Doit-on vacciner une femme enceinte parce qu’elle habite avec une personne atteinte d’une maladie chronique ? R. Au Canada, la seule indication claire de vacciner une femme enceinte (à n’importe quel stade de la grossesse) est lorsque cette femme fait partie elle-même d’un groupe à risque de complications de l’influenza. Q.5 Doit-on vacciner les visiteurs réguliers des personnes vivant en CHSLD ? R. Oui, il faut leur offrir la vaccination en leur expliquant le bien-fondé de celle-ci et que le vaccin est gratuit pour eux. Tout comme le personnel soignant, les visiteurs des personnes en institution sont susceptibles de leur transmettre l’in- fluenza. Ils font donc partie des groupes cibles de vaccina- tion gratuite. Q.6Un patient avec une insuffisance cardiaque compensée consulte pour une IVRS légère. Peut-on le vacciner malgré son IVRS ? R. Oui. Une maladie bénigne, telle qu’une légère infection des voies respiratoires supérieures, ne justifie pas de reporter la vaccination. On doit reporter la vaccination en présence de maladies fébriles aiguës, afin que les effets secondaires du vaccin ne s’ajoutent pas à la maladie sous-jacente ou que l’on ne prenne, de façon erronée, un symptôme de la maladie sous- jacente pour un effet de la vaccination. Les contre-indications à la vaccination sont l’allergie de type anaphylactique aux oeufs ou au vaccin lors d’une vaccination antérieure. Il serait prudent d’éviter de revacciner une personne ayant développé un syndrome de Guillain et Barré dans les 6 semaines suivant une vaccination antérieure contre l’influenza. que nous les recevrons. Les recommandations émises par Santé Canada sont disponibles dans le supplément du relevé des maladies transmissibles au Canada (RMTC) du 1 er septembre 2002. Pour les indications générales, vous pouvez consulter le site internet de la santé publique de Montréal–Centre ou celui du MSSS pour accéder au Protocole d’immunisation du Québec (PIQ) traitant des vaccins contre l’influenza (chapitre 10). Quoi qu’il en soit, le consentement éclairé des sujets doit être obtenu pour tout type de vaccination. Dans le cas de la vaccination contre la grippe, le patient doit être informé sur le risque de complications dues à la grippe, les avantages de l‘immunisation contre la grippe ainsi que les effets secondaires possibles dont le SOR. Le médecin ou le vaccina- teur, devrait donner l’information sur le taux de récurrence du SOR aux personnes ayant déjà souffert de ce syndrome. Il est recommandé de rapporter les effets secondaires suite à une vaccination contre la grippe sur le formulaire ESPRI qui est disponible sur le site web de la DSP en page 8 du document : http://www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/ pdfppm/ppmmai01.pdf. www.santepub-mtl.qc.ca révention en pratique médicale c’est aussi une chronique bimensuelle Internet Mise à jour - Juillet 2002 Indications 1 quant à la vaccination gratuite contre l’influenza et le pneumocoque Vaccin gratuit contre Vaccin gratuit contre Indications l’influenza le pneumocoque (annuellement) (une fois / vie) Maladie cardiaque chronique assez sévère pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers Oui Oui Exemples : insuffisance cardiaque, cardiomyopathie Maladie pulmonaire chronique assez sévère pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers Oui Oui, à l'exception de l'asthme 2 Exemples : maladie pulmonaire obstructive chronique, emphysème, dysplasie bronchopulmonaire, fibrose kystique, asthme Néphropathie chronique Oui Oui Exemples : insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique Diabète ou autre maladie métabolique Oui Oui Affection associée à l'immunosuppression Oui Oui Exemples : leucémie, lymphome, maladie de Hodgkin, myélome multiple, néoplasie généralisée, traitement immunosuppresseur 3 , greffe d'organe ou de moelle osseuse 3 Cancer Oui Oui Infection à VIH (symptomatique ou non) 6 Oui 4 Oui Anémie ou hémoglobinopathie Oui Non, sauf anémie falciforme 5 Asplénie anatomique ou fonctionnelle 5,6 Oui Oui Maladie hépatique chronique 6 Oui Oui Exemples : cirrhose, alcoolisme chronique Écoulement chronique de liquide céphalorachidien Non Oui Traitement prolongé à l'acide acétylsalicylique Oui Non 8 pour les jeunes âgés de 6 mois à 18 ans Femmes enceintes Oui, si présence d'une des Indiqué seulement conditions susmentionnées si le risque le justifie 7 quel que soit le stade de la grossesse EN FONCTION DE L’ÂGE Personnes de tout âge résidant dans des CHSLD Oui Non 8 Personnes âgées de 65 ans ou plus Oui Oui Personnes âgées de 60 à 64 ans Oui Non 8 EN FONCTION DES CONTACTS Personnes qui ont de nombreux contacts avec des sujets à risque Oui Non 8 Exemples : personnel soignant, bénévoles Personnes qui habitent avec des sujets à risque particulièrement avec ceux confinés à leur domicile Oui Non 8 1. Le présent tableau a été adapté du Protocole d'immunisation du Québec (PIQ) pour faciliter la mise en œuvre d'une vaccination de masse. Ce tableau mentionne seulement les indications pour la vaccination gratuite contre l’influenza à partir de l’âge de 6 mois et contre le pneumocoque à partir de 2 ans. Voir le PIQ pour l'ensemble des indications. 2. L'asthme n'a pas été associé à un risque accru de pneumococcie invasive à moins d'être accompagné d'une bronchite chronique, d'un emphysème ou d'une corticothérapie systémique par voie orale (en comprimés) de longue durée. 3. Il est préférable de vacciner une personne entre 10 à 14 jours au moins avant le début d'un traitement immunosuppresseur. 4. Certains rapports laissent croire que les symptômes de la grippe persisteraient plus longtemps et que les risques de complications seraient plus grands chez certains sujets infectés par le VIH. Selon les résultats d’un essai randomisé, la charge virale n’augmente pas à la suite de la vaccination contre l’influenza. 5. Il est préférable de vacciner une personne entre 10 à 14 jours au moins avant une splénectomie, si applicable. Elle devrait également recevoir les vaccins contre le Hib et le méningocoque (voir le PIQ). 6. PIQ, pages 20 et 382. 7. L'innocuité de ces vaccins pendant le premier trimestre de la grossesse n'a pas été évaluée ; cependant, ces vaccins étant inactivés, le risque est considéré comme négligeable. Ne vacciner une personne qu'en cas d'indication claire. 8. À moins de présenter une des autres conditions susmentionnées pour lesquelles le vaccin est indiqué. Contre-indications (•) et précautions (-) Vaccin contre l’influenza Vaccin contre le pneumocoque • Maladie fébrile aiguë• Maladie fébrile aiguë • Allergie de type anaphylactique à l'une ou l'autre des • Allergie de type anaphylactique à l'une ou l'autre composantes du vaccin, incluant les œufs des composantes du vaccin - Il serait prudent d'éviter de revacciner une personne - Dans le cas où une revaccination est indiquée (voir le Protocole ayant développé un syndrome de Guillain et Barré dans les six d'immunisation du Québec), il est important de respecter un intervalle semaines suivant une vaccination antérieure contre l'influenza. minimal afin de réduire les risques d'effets secondaires. - En cas de SOR antérieur se référer au PIQ, chapitre 10 (recommandations 2002). - Ne revacciner qu'une seule fois. - Une prescription médicale individuelle est requise pour la vaccination des personnes séropositives au VIH avec les vaccins «23-valents». EN FONCTION DE L’ÉTAT DE SANTÉ Encart dans Prévention en pratique médicale, Octobre 2002 Bilan de la campagne de vaccination 2001-2002 En 2001-2002, à Montréal-Centre, 370 480 doses de vaccin ont été distribuées dans 874 points de vaccination de la région. Selon les données retournées par 92 % des vaccinateurs, plus de 279 400 doses ont été administrées dont 58,8% (162 000 doses) l’ont été dans des cliniques et bureaux médicaux. En milieu ouvert : La proportion de personnes vaccinées en milieu ouvert est estimée à : • 57 % pour les 65 ans et plus (nb = 147,250); • 47 % pour les 60-64 ans (nb = 38,740); • 29 % pour les moins de 60 ans ayant une maladie chronique (nb = 44,220); En milieu fermé : Bien qu’on estime qu’en moyenne 80 % des résidents vivant en milieu fermé ont été vaccinés, il n’en demeure pas moins que 38% des CHLSD de la région ont vacciné moins de 80% de leur clientèle. De plus, on estime que seulement 25 % des tra- vailleurs en CHSLD ont reçu le vaccin contre l’influenza alors que l’objectif est d’en vacciner 60% afin de diminuer le risque d’éclosion. Calendrier d’immunisation, posologie et voie d’administration L’information contenue dans le tableau suivant concerne les vaccins distribués par BioChem Pharma – Shire Biologics (Fluviral S/F®) et par Aventis Pasteur (VAXIGRIP®). Groupe d'âge Dose Nombre de doses Voie d'administration (1) 6 à 35 mois (2) 0,25 mL 1 ou 2 (3) IM 3 à 8 ans 0,5 mL 1 ou 2 (3) IM 9 ans ou plus 0,5 mL 1 IM Répéter annuellement si l’indication demeure. (1) Utiliser le muscle deltoïde pour vacciner les adultes et les enfants plus âgés, le muscle vaste externe pour les jeunes enfants et les nourrissons. Dans le contexte de l’immunisation, le muscle dorsofessier est réservé à l’injection des immunoglobulines; pour plusieurs vaccins, ce site est moins immunogène. (2) Les vaccins actuels contre l’influenza ne sont pas recommandés pour les enfants de moins de 6 mois car ils sont peu immunogènes avant cet âge. (3) Chez les enfants de moins de 9 ans qui n’ont jamais reçu de vaccin contre la grippe, administrer deux doses à quatre semaines d’intervalle. Toutefois, la seconde dose est inutile si un enfant a reçu au moins 1 dose du vaccin au cours d’une saison grippale antérieure. Composition du vaccin pour la saison 2002-2003 Dans l’hémisphère Nord, le vaccin contiendra les souches suivantes (ou des souches apparentées) à : • A/New Caledonia/20/99 (H1N1); • A /Moscow/10/99 (H3N2); (A/H3N2/Panama/2007/99 est la souche apparentée utilisée), • B /Hong-Kong/330/2001; (B/Shangdong/7/97 est la souche apparentée utilisée). Pour la troisième année consécutive, les deux souches A sont les mêmes, seule la souche B est modifiée. • www.msss.gouv.qc.ca/f/sujets/index.htm • www.hc-sc.gc.ca/flash/grippe • www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluvirus.htm • www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/ccdr-rmtc/02vol28/28sup/dcc6.html et 02vol28/28sup/dcc5.html (recommandations 2002-2003) • http://oms2.b3e.jussieu.fr/flunet/ • www.who.int/emc/diseases/flu • www.influenza.cpha.ca Quelques références sur Internet • www.santepub-mtl.qc.ca (voir « Maladies infectieuses » /« Info-Grippe » et « Vaccination/PIQ ») Proportion de personnes vaccinées à Montréal-Centre selon les groupes cibles et les objectifs visés pour les saisons 2000-2001 et 2001-2002 (estimation*) En milieu ouvert Groupes cibles % de la population Objectifs Population cible rejointe visés 2000-2001 2001-2002 % (nombre) 65 ans et plus 54,7% 57% 60% (276 988) 60-64 ans 42,7% 47% 55% (82 567) <60 ans Malades chroniques 26% 29% 50% (155 195) (incluant les enfants) Population totale (estimée) à rejoindre (514 750) *Estimation de la couverture vaccinale contre l'influenza pour Montréal-Centre. Cette estimation est faite à partir des données que nous retournent les vacci- nateurs de la région et du nombre estimé de malades chroniques fourni par le MSSS. Encart dans Prévention en pratique médicale, Octobre 2002 Montréal-Centre Province de Québec Objectif Couverture vaccinale contre l’influenza des personnes âgées de 65 ans et plus (milieu ouvert) révention en pratique médicale CANCER DU SEIN L’exemple d’un dépistage systématique Les programmes de dépistage du cancer du sein, tels qu’ils existent aujourd’hui sur une base de population, ont été précédés de nom- breuses études randomisées dans plusieurs pays y compris le Canada. Ces études évaluant le rôle de la mammographie ont débuté il y a 40 ans, et ont démontré, grâce à la mammogra- phie de dépistage, une réduction de la morta- lité attribuable au cancer du sein de l’ordre de 25 %. Au Canada, le premier programme de dépistage du cancer du sein sur une base de population a démarré en 1988 en Colombie- Britannique, celui du Québec dix ans plus tard, en 1998. Les résultats globaux du Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) par région sont indiqués au Tableau 1. Pour l’année 2000-2001, le taux moyen de par- ticipation des femmes à ce programme n’était que de 43,4 %. Cependant, le taux de partici- pation des femmes de Montréal n’est que de 32,2 % et le taux de couverture mammo- graphique (examens mammographiques dia- gnostiques bilatéraux et de dépistage confon- dus) n’est que de 59,7 %. Ce taux est parmi les plus faibles au Québec, alors que la population admissible (femmes entre 50 et 69 ans) de Montréal (211 000 femmes) représente le quart de la population admissible du Québec. La col- laboration des médecins omnipraticiens du Québec est donc nécessaire afin d’améliorer ces résultats. Tableau 1 : Proportion des femmes ayant eu recours à la mammo- graphie sur une période de 24 mois, par région de résidence Taux PQDCS % 1999-2000 47,8 46,8 55,9 32,9 35,5 54,1 41,1 47,9 44,4 42,1 Taux PQDCS % 2000-2001 50,7 50,4 55,3 32,2 38,8 65,3 60,1 25,6 57,1 41,7 48,9 37,0 47,5 43,4 Taux RAMQ* % 1997-1998 58,8 53,2 64,7 53,1 49,4 55,8 66,4 54,6 58,5 56,1 57,3 57,6 56,4 55,9 Taux RAMQ* % 1999-2000 67,1 65,0 71,2 59,7 57,2 68,1 73,2 54,0 68,7 63,0 63,5 61,9 64,5 63,2 Région de résidence Québec Mauricie et CQ Estrie Montréal-Centre Outaouais Abitibi-Témiscam. Nord-du-Québec Gasp-Îles-de-la-M. Chaudière-Appal. Laval Lanaudière Laurentides Montérégie Moyenne québécoise * Ce taux inclut les mammographies de dépistage et diagnostiques Source : Centre d’expertise en dépistage-INSPQ, 2002. Un programme de dépistage systématique Un programme de dépistage systématique vise toute une population déternimée. C’est ce qui le distingue du dépistage dit «opportuniste» (par exemple le Pap test dans les provinces où le dépistage systématique n’existe pas) effectué par le médecin chez les individus qui le consultent peu importe la raison. Par contre, un programme de dépistage systématique est, tout comme le dépistage «opportuniste», un service, et non un projet de recherche avec lequel il est parfois con- fondu. Du fait de viser l’ensemble d’une population ciblée exige une organisation permet- tant, entre autres : • d’identifier la population admissible • de l’inviter à participer • de développer des stratégies de recrutement visant les personnes non participantes • de mettre en œuvre un système de relance • de s’assurer du suivi des résultats anormaux par le médecin référant • d’assurer la surveillance et l’évaluation épidé- miologiques du processus et des résultats sur une base continue • de mettre en œuvre un programme d’assurance et de contrôle de la qualité s’adressant aux professionnels impliqués. Un haut standard de performance de la part des professionnels est requis afin de maximiser la détection précoce de la maladie tout en minimisant les effets néfastes du dépistage. L’effet optimum auquel on peut s’attendre d’un programme de dépistage dans une population dépend non seulement de la compétence des pro- fessionnels mais également des caractéristiques du test, c’est-à-dire de sa sensibilité, de sa spécificité et de certains autres paramètres. Pour atteindre cet objectif, le programme doit s’assurer que les indicateurs de performance spécifiques au test soient rencontrés. C’est au programme qu’incombe tout particulièrement la responsabilité de l’assu- rance et du contrôle de la qualité des profession- nels de la santé directement impliqués, respon- sabilité qui, dans le cadre d’un programme de dépistage systématique, vient en quelque sorte s’ajouter à la responsabilité de chacun des profes- sionnels. Le programme doit s’assurer que les pro- 1 Octobre 2003 2 Prévention en pratique médicale, Octobre 2003 fessionnels non seulement adhèrent aux normes établies mais les rencontrent et qu’ils acceptent d’apporter certains correctifs à leur pratique, si nécessaire. Les préalables du dépistage La prémisse au dépistage est que la détection précoce améliore le pronostic. Pour que le dépistage d’un cancer soit considéré dans une po- pulation, il faut : 1. Que la maladie soit fréquente Au Québec, le cancer du sein représente 30 % de tous les cancers chez la femme avec un nombre de nouveaux cas de plus de 5 000 annuellement. 2. Qu’elle puisse être détectée à une phase pré-clinique par un test approprié La mammographie peut détecter non seulement des cancers avant qu’ils ne deviennent palpables, mais également des lésions précancéreuses. 3. Que la survie soit inversement proportionnelle au stade de la tumeur Une détection à un stade précoce est associé à une meilleure survie. Par exemple, pour un stade 0 («in situ» sans métastase ni ganglion positif), la survie à cinq ans est de 99 %, alors qu’elle est de 65 % pour un stade II B (tumeur de cinq cen- timètres sans ganglion positif et sans métastase) 1 . 4. Qu’il y ait des traitements capables d’en influencer favorablement l’évolution Avec l’avènement des traitements systémiques alliés aux traitements locaux-régionaux, la survie au cancer du sein s’est accrue au cours des 20 dernières années; cette amélioration a précédé la mise en place des programmes de dépistage par mammographie. La détection précoce par mammographie La détection d’un cancer à un stade précoce, potentiellement curable, est l’aspect primordial du dépistage. Le stade dépend non seulement de la durée d’évolution du cancer depuis la première cel- lule maligne jusqu’au diagnostic (facteur temporel), mais surtout des caractéristiques propres à la tumeur (facteurs intrinsèques), telles que le grade et la présence ou l’absence de récepteurs hor- monaux, qui dans leur ensemble confèrent au can- cer son taux de croissance et sa propension à essaimer à distance. À partir de modèles expéri- mentaux, cliniques et mathématiques, il est possi- ble de démontrer qu’en général, du moins pour les cancers fréquents (poumon, sein, prostate, côlon), la limite de détection clinique des cancers se situe autour du 30 ème doublement de la première cellule maligne, lorsque le cancer atteint un volume d’en- viron un centimètre de diamètre. À ce moment, la tumeur a passé la majeure partie de son évolution dans une phase cliniquement latente au cours de laquelle des métastases, précoces ou tardives, ont pu se produire. Le dépistage du cancer du sein par mammographie permet de détecter un cancer plus précocement (facteur temporel), à un volume inférieur à celui où la tumeur deviendrait clinique- ment palpable. Il permet potentiellement de guérir les cancers où des métastases tardives se seraient produites durant l’intervalle de temps compris entre la détection par mammographie et la détec- tion clinique. Par contre, le dépistage n’influen- cera pas le pronostic lorsqu’il y a présence de métas- tases précoces. Tous les cancers ne progressent pas à des taux de croissance identiques : certains ont des temps de doublement rapides, d’autres des temps de double- ment relativement lents. Ces propriétés intrin- sèques à la tumeur limitent l’efficacité du dépistage qui tend à ne détecter que les tumeurs dont la vitesse de croissance est relativement lente. La Figure 1 illustre ces aspects. Sensibilité et spécificité de la mammographie Le dépistage du cancer vise les personnes asympto- matiques. Le test de dépistage doit donc pouvoir détecter un cancer à un stade pré-clinique, ce qui est le cas de la mammographie. La validité d’un test de dépistage est principalement déterminée par sa sensibilité et sa spécificité. On entend par sensibilité, la proportion de personnes dans la population ayant la maladie que l’on veut dépister et dont le test est positif, et par spécificité, la pro- portion de personnes sans cette maladie et dont le test de dépistage est négatif (Tableau 2A). Un test parfait aurait une sensibilité et une spécificité de 100 %, ce qui permettrait de distinguer avec assu- rance les personnes atteintes de celles qui ne le sont pas. Malheureusement ces proportions ne sont pas atteintes par la mammographie de dépistage dont la sensibilité et la spécificité sont globale- ment de l’ordre de 85 % et de 95 % respectivement. La fonction d’un test de dépistage dans une popu- lation asymptomatique diffère de celle d’un test diagnostique chez un individu qui présente des signes ou des symptômes. Alors que le médecin veut pour son patient minimiser les faux négatifs pour confirmer le diagnostic avec le plus de fiabi- lité possible, paradoxalement, il est extrêmement important sur une base de population, de mi- nimiser la proportion de faux positifs. La raison étant que dans la population générale, le nombre de personnes atteintes de la maladie que l’on veut dépister est de beaucoup inférieur à celui des per- sonnes non atteintes. Par exemple, la prévalence du cancer du sein, tout âge confondu, est de l’or- dre de 1 %. Pour illustrer ces concepts (Tableau 2B), considérons un test dont la sensibilité et la spécificité seraient de 90 %, sur une population de 1 000 personnes et avec une prévalence de la ma- ladie que l’on veut dépister de 5 %. Sur les 50 personnes malades, le test en diagnosti- querait 45 (90 % x 50) et chez les 950 personnes sans cette maladie, le test serait négatif chez 855 (90 % x 950). La proportion de faux négatifs et de faux positifs est la même (10 %) mais vu la faible préva- lence de la maladie, le nombre absolu de faux néga- Cycle 1 Cycle 2 T2 T1 Détection mannographique Détection clinique   Temps Cancer A Cancer B Figure 1 1 Harrison’s Principles of Internal Medecine, 15th Edition, 2001. D’après National Cancer Institute- Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER). Lors d’un premier cycle de dépistage, au temps T1, ni le cancer A de progression rapide, ni le cancer B de progression lente ne seront détectés à la mammographie puisque leurs volumes se situent sous la limite de détection de ce test. Lors du second cycle de dépistage, au temps T2, le cancer B sera dépisté par la mammographie; le cancer A apparaîtra cliniquement entre les deux cycles de dépistage (cancer d’intervalle). Positif 95 5 855 45 Non Oui MALADIE 860Négatif TEST Tableau 2B Exemple de sensibilité et de spécificité d’un test Positif 3 Prévention en pratique médicale, Octobre 2003 Rôle du médecin dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein tifs dans la population est de cinq cas (10 % X 50),alors que celui de faux positifs est de 95 (10 % X 950). Les tests faux positifs provoquent des interventions diagnostiques inutiles avec l’in- confort et l’anxiété qu’elles entraînent. Par ailleurs, les tests faux négatifs causent une fausse assu- rance et peuvent conduire à des délais de diagnostic et de traitements. Le rôle du médecin peut se décrire ainsi : • Expliquer à la femme l’importance du dépistage du cancer du sein par mammographie, les élé- ments du Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) et l’importance d’ap- porter, lors de leur rendez-vous, les films des exa- mens mammographiques antérieurs. • Expliquer à la femme le rôle de l’auto-examen des seins. • Procéder à un examen clinique minutieux des seins. • Prescrire un examen mammographique de dépistage. • Référer la femme à un centre de dépistage désigné (CDD) par le PQDCS pour cet examen de dépistage. • En présence de signes cliniques, prescrire un exa- men mammographique de diagnostic. • Prendre connaissance des rapports des examens mammographiques et informer la femme ayant un examen anormal des résultats de son examen. •Assurer le suivi auprès des femmes ayant un examen mammographique anormal et procéder, selon l’évaluation clinique, aux examens complé- mentaires suggérés par le radiologue. • Référer les femmes à un centre de dépistage désigné (CDD) qui effectue des examens • Quelles sont les femmes à risque de développer un cancer du sein? Les facteurs de risque du cancer du sein sont, entre autres, l’âge, l’histoire familiale, l’obésité (femmes post-ménopausées), l’usage d’hor- monothérapie de remplacement, les lésions pré- néoplasiques telles que l’hyperplasie intra- canalaire et intralobulaire, la densité mammaire de plus de 50 % du parenchyme mammaire. • À quelle fréquence les femmes peuvent-elles avoir un examen mammographique de dépistage? Le Centre de coordination régionale (CCR) du PQDCS de la région envoie une lettre d’invita- tion aux femmes ciblées par le programme tous les deux ans. Cette lettre peut servir d’ordon- nance médicale. Cependant, il est possible à toutes les femmes de se prévaloir d’un examen mammographique de dépistage tous les ans avec une ordonnance de leur médecin spécifiant qu’il s’agit d’un examen de dépistage et non de diagnostic. • Quels sont les avantages pour les femmes de participer au Programme de dépistage du cancer du sein? - d’être invitée par lettre à participer; - de recevoir tous les deux ans une lettre de rappel pour un nouvel examen mammo- graphique de dépistage; - de recevoir à la maison le résultat sommaire de son examen mammographique. Dans le cas d’un résultat anormal, la lettre lui suggère de com- muniquer avec son médecin. En cas d’un examen de mammographie anormal, un suivi est fait par le CCR auprès du médecin pour vérifier si le résultat a été reçu et si les examens complémentaires ont été effectués, si nécessaire. complémentaires ou à un centre de référence pour investigation désigné (CRID) selon les suggestions des examens complémentaires du radiologue. • Collaborer ou communiquer, au besoin pour toute question ou suggestion, avec le Centre de coordi- nation régional (CCR) du PQDCS. Les mammographies de dépistage, qu’elles soient demandées ou non dans le cadre du PQDCS, sont couvertes par la RAMQ aux douze mois si elles sont effectuées dans un CDD. Le médecin, en particulier l’omnipraticien, est l’arti- san principal du succès de tout programme de dépistage. Tout d’abord, plusieurs études confirment que le facteur le plus important qui motive la parti- cipation à un programme de dépistage est la sug- gestion du médecin. En ce qui concerne le dépistage du cancer du sein, le médecin, par ses connaissances et son attitude, conseille objective- ment la femme sur le rôle de l’examen mammo- graphique et sur ses effets, interprète la teneur des rapports de radiologie et d’anatomo-pathologie, s’as- sure du suivi d’un rapport anormal et apporte à la femme les explications et le soutien requis. Des réponses à vos questions • Quelle est la population ciblée par le Programme québécois de dépistage du cancer du sein? Toutes les femmes de 50 à 69 ans. • Est-ce que les femmes de moins de 50 ans et de plus de 70 ans peuvent se prévaloir d’un examen mammographique de dépistage? Oui, les femmes de 35 ans à 49 ans et les femmes de plus de 70 ans peuvent avoir un examen mam- mographique de dépistage. Pour ce faire, elles doivent se présenter avec une ordonnance de leur médecin spécifiant qu’il s’agit d’un examen de dépistage et non de diagnostic. Faux positifs B Faux négatifs C Vrais négatifs D Vrais positifs A Non Oui MALADIE Spécificité = D B+D Négatif Sensibilité = A A+C TEST Tableau 2A Sensibilité et spécificité d’un test Total 50 950 1000 personnes Sensibilité 90 % / Spécificité 90 % Total 140 • Est-ce que le médecin continuera à recevoir le rapport de l’examen mammographique et des examens complémentaires? Oui. Tel qu’avant l’instauration du programme, les cliniques de radiologie envoient aux médecins désignés par les femmes les rapports de l’examen de mammographie et des examens complémentaires. Les centres de dépistage doivent informer le médecin dans un délai de 24 à 48 heures des résultats d’un examen anor- mal et envoyer le rapport écrit dans les cinq jours ouvrables. En ce qui concerne un examen normal, le rapport écrit doit parvenir au médecin dans un délai de 10 jours ouvrables. • Les femmes qui n’ont pas de médecin peuvent-elles participer au programme? Oui. La lettre d’invitation sert d’ordonnance. Cependant, les femmes doivent donner le nom d’un médecin lors de leur rendez-vous. Si elles n’ont pas de médecin, elles doivent en désigner un parmi une liste de médecins de leur quartier qui ont accepté de recevoir les rapports des examens mammographiques et complémentaires de ces femmes et de faire le suivi, si nécessaire. Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique. Responsable de l’unité : D r Jacques Durocher Rédacteur en chef : D r Claude Thivierge Édition : Élisabeth Pérès Infographie : Manon Girard Rédacteurs : D r Pierre Band, Michèle Deschamps Collaborateurs : Deborah Bonney, D r Jean Cloutier, D r Monique Letellier, D r Jean-Pierre Villeneuve 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca Dépôt légal – 4 e trimestre 2003 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734 Numéro de convention : 40005583 révention en pratique médicale 4 Centre de coordination régionale - CCR Madame Michèle Deschamps Coordonnatrice administrative Direction de santé publique de Montréal 1301, rue Sherbrooke Est Montréal (Québec) H2L 1M3 (514) 528-2400, poste 3567 (514) 528-2423 Centres de dépistage désignés - CDD Est Centre de radiologie Hochelaga 8695, rue Hochelaga, bureau 101 Montréal (Québec) H1L 6J5 (514) 353-5730 Les Services Radiologiques Maisonneuve 5345, boulevard l’Assomption, bureau 130 Montréal (Québec) H1T 4B3 (514) 254-0286 Nord Centre Radiologique Fleury Inc. 2320, rue Fleury Est Montréal (Québec) H2B 1K9 (514) 389-3508 Diagnostic Image Inc. (Radiologie Bois-de-Boulogne) 1575, boulevard Henri-Bourassa Ouest, bureau 150 Montréal (Québec) H3M 3A9 (514) 331-8212 Ouest Centre de radiologie West Island inc. 175, chemin Stillview, bureau 350 Pointe-Claire (Québec) H9R 4S3 (514) 697-9940 Sud-Ouest Clinique radiologique de Verdun 50, avenue de l’Église Verdun (Québec) H4G 2L9 (514) 769-8828 Radiologie Médicentre LaSalle inc. (Rad-Echo LaSalle inc.) 1500, rue Dollard, bureau 101 LaSalle (Québec) H8N 1T5 (514) 365-7766 Centre-Est Léger et Associés, Radiologistes 1851, rue Sherbrooke Est, bureau 201 Montréal (Québec) H2K 4L5 (514) 523-2121 Radiologie Varad 4, Complexe Desjardins Basilaire I, bureau 300 Case postale 91, succursale Desjardins Montréal (Québec) H5B 1B2 (514) 281-1355 Centre-Ouest Centre d’imagerie diagnostique Complexe de santé Reine Élizabeth 2100, avenue Marlowe Montréal (Québec) H4A 3L5 (514) 485-5115 La clinique radiologique Clarke inc. 5885, chemin Côte-des-Neiges, bureau 309 Montréal (Québec) H3S 2T2 (514) 738-1164 Radiologie Ellendale 5950, chemin Côte-des-Neiges, bureau 200 Montréal (Québec) H3S 1Z6 (514) 739-1114 Radiologie Laënnec inc. 1100, rue Beaumont, bureau 104 Ville Mont-Royal (Québec) H3P 3H5 (514) 738-6866 Radiologie Médiclub (Le Sanctuaire) 6100, avenue du Boisé, bureau 203 Montréal (Québec) H3S 2W1 (514) 739-6301 Centres de référence pour investigation (en processus de désignation) - CRID Est Hôpital Maisonneuve-Rosemont 5415, boulevard de l’Assomption 5e étage, Pavillon Rachel-Tourigny Montréal (Québec) H1T 2M4 (514) 252-3945 Nord Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal La clinique du sein 5400, boulevard Gouin Ouest 1er étage, aile G Montréal (Québec) H4J 1C5 (514) 338-3008 Centre-Ouest CHUM (Hôtel Dieu) Clinique des maladies du sein et Centre d’imagerie du sein 3840, rue St-Urbain 3e étage, Pavillon Le Royer Montréal (Québec) H2W 1T8 (514) 890-8059 Centre universitaire de santé McGill Hôpital Royal Victoria Centre du sein des Cèdres 687, avenue des Pins Ouest Pavillon, Chirurgie, S-10 Ouest Montréal (Québec) H3A 1A1 (514) 843-2877 Hôpital général juif - Sir Mortimer B. Davis 3755, chemin Côte Sainte-Catherine Bureau D-220 Montréal (Québec) H3T 1E2 (514) 340-7997 Ressources de Montréal-Centre Prévention en pratique médicale, Octobre 2003 [...]... Toxi-infection alimentaire Tuberculose Tularộmie 123 0 0 443 0 1 540 - - - 0 46 0 3 24 75 8 218 91 148 802 160 0 202 5 1812 6 - 26 - 0 0 4 39 3 1 0 - 19 30 0 0 43 7 274 1 39 58 46 2 09 0 TOTAL 6001 598 1 5787 6356 7476 7611 8330 8132 797 8 99 0 2 455 1 0 3 39 - - - 0 56 0 2 21 64 6 2 29 231 101 712 127 0 357 8 1784 5 - 28 - 19 0 394 3 4 0 - 12 75 0 0 11 12 353 178 56 29 207 1 150 1 1 4 89 0 0 141 - - - 0 31... 27 291 360 116 700 102 0 386 5 1718 4 - 10 - 31 1 306 6 3 0 - 16 82 1 0 12 5 295 137 41 59 188 0 146 0 0 596 0 0 97 - - - 0 46 0 2 9 42 53 285 265 84 6 19 137 0 490 1 1832 0 - 13 - 60 286 350 4 0 0 - 2 110 0 0 2 3 265 268 28 73 188 0 101 0 0 624 0 0 630 - - - 0 64 0 4 12 41 87 280 73 71 550 1 09 1 1302 0 2066 3 - 10 - 50 327 308 6 0 0 - 19 73 0 0 2 1 2 89 135 25 56 157 0 136 0 1 547 0 0 256 - - - 0 59 0... 1 547 0 0 256 - - - 0 59 0 7 7 43 5 3 59 77 58 604 1 19 0 1473 0 2 495 0 - 11 - 45 266 381 6 0 0 - 1 62 1 0 2 0 280 97 19 25 1 69 0 128 0 1 484 0 0 158 - - - 0 74 1 3 10 25 24 316 52 88 567 113 0 2077 0 2 597 1 - 8 - 58 281 443 4 1 0 - 14 91 0 1 1 2 302 151 22 32 200 0 132 0 2 401 2 0 211 - - - 1 52 1 8 9 30 5 252 56 52 687 95 0 1438 0 3101 1 - 21 - 45 256 568 7 0 0 - 13 67 0 0 0 0 251 144 42 17 155 0 134... 1 480 374 402 0 0 0 0 0 0 140 54 131 - - 12 - - 6 - - 3 10 6 0 37 14 38 1 0 0 4 7 3 12 11 6 36 27 30 29 39 35 288 267 2 79 36 52 44 33 29 17 616 510 340 126 210 396 0 0 0 1204 98 9 1267 0 1 3 3274 3447 3248 1 0 0 - - 4 13 10 16 - - 1 58 71 54 241 263 271 523 506 550 6 3 1 1 0 1 0 0 1 - - 2 2 4 0 64 51 67 0 0 0 0 0 0 1 3 1 1 0 1 246 234 253 103 132 74 62 177 182 19 17 16 177 160 133 0 0 0 7813 8024 ... l'origine professionnel est confirmộe par un Comitộ spộcial des maladies pulmonaires professionnelles (CMPP) ** les intoxications qui nont pas fait lobjet de dộclaration en 2004 napparaissent pas dans ce tableau MALADIES INFECTIEUSES DẫCLARATION OBLIGATOIRE (1) NOMBRES DE CAS PAR ANNẫE, RẫGION DE MONTRẫAL, 199 4-2 004 199 4 199 5 199 6 199 7 199 8 199 9 2000 2001 2002 2003 2004 Amibiase Botulisme Brucellose Campylobactộriose... soupe(15ml) 7,36 1,45 1 ,95 * 1, 29 1,15 0 ,94 7,36 1,45 1 ,95 1, 29 1,15 0 ,94 - - 2 100g 1 tasse(250ml) 0,80 0,58 0,25 0,63 0,58 0,25 0,02 - Un bulletin de la Direction de santộ publique de Montrộal publiộ avec la collaboration de lAssociation des mộdecins omnipraticiens de Montrộal dans le cadre du programme Prộvention en pratique mộdicale coordonnộ par le docteur Jean Cloutier 0,16 - Ce numộro est une rộalisation... 7,7 7,7 8,7 9, 2 9, 2 4,8 1,6 1,3 1,4 1,1 2,2 0 ,9 1,5 0,8 0,4 3,0 3,0 1 ,9 0,08 4 ,9 1,7 0 21,3 0 0 0 0 0 0 0 25g(environ 8 ) 1 sac(70g) 6,4 25 1 6.1 2,1 1,5 0 0 4(40g) 1 morceau (70g) 1(63g) 1(113g) 1(67g) 50g 1 pointe(113g) 6 11 14,4 7,3 14,1 15,4 20 ,9 1,8 3,0 3,4 1,6 7 ,9 9,2 4,25 0,4 0,7 2,0 0,7 1,6 0,6 1,2 0 35 20 34 50 11 36 66g(1 cuisse) 50g(5 tranches) 100g(3 tranches) 100g 100g 11 ,9 16 ,9 5 20 8,1... 7,36 1,45 1 ,95 * 1, 29 1,15 0 ,94 7,36 1,45 1 ,95 1, 29 1,15 0 ,94 - - 2 100g 1 tasse(250ml) 0,80 0,58 0,25 0,63 0,58 0,25 0,02 - 0,16 - Huiles3 Huile de carthame Huile de tournesol Huile de maùs Huile de soya Graines et noix Noix de Grenoble Pignons Noix du Brộsil Graines de tournesol Graines de citrouilles Quantitộ Omộga-6 (g) 1c T(15ml) 1c T(15ml) 1c T(15ml) 1c T(15ml) 10,2 9, 1 8,0 7,1 1c T(15ml) 1c... 7,7 7,7 8,7 9, 2 9, 2 4,8 1,6 1,3 1,4 1,1 2,2 0 ,9 1,5 0,8 0,4 3,0 3,0 1 ,9 0,08 4 ,9 1,7 0 21,3 0 0 0 0 0 0 0 25g(environ 8 ) 1 sac(70g) 6,4 25 1 6.1 2,1 1,5 0 0 4(40g) 1 morceau (70g) 1(63g) 1(113g) 1(67g) 50g 1 pointe(113g) 6 11 14,4 7,3 14,1 15,4 20 ,9 1,8 3,0 3,4 1,6 7 ,9 9,2 4,25 0,4 0,7 2,0 0,7 1,6 0,6 1,2 0 35 20 34 50 11 36 66g(1 cuisse) 50g(5 tranches) 100g(3 tranches) 100g 100g 11 ,9 16 ,9 5 20 8,1... (Quộbec) H2L 1M3 Tộlộphone : (514) 52 8-2 400, tộlộcopieur : (514) 52 8-2 452 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca ISSN (version imprimộe) : 148 1-3 734 ISSN (version en ligne) : 171 2-2 93 7 Dộpụt lộgal Bibliothốque nationale du Quộbec, 2005 Bibliothốque nationale du Canada, 2005 Numộro de convention : 40005583 Jour 5 - Lhộpatite A est confirmộe Jour 6 - La vaccination active et passive . PQDCS % 199 9- 2 000 47,8 46,8 55 ,9 32 ,9 35,5 54,1 41,1 47 ,9 44,4 42,1 Taux PQDCS % 200 0-2 001 50,7 50,4 55,3 32,2 38,8 65,3 60,1 25,6 57,1 41,7 48 ,9 37,0 47,5 43,4 Taux RAMQ* % 199 7-1 99 8 58,8 53,2 64,7 53,1 49, 4 55,8 66,4 54,6 58,5 56,1 57,3 57,6 56,4 55 ,9 Taux. soupe(15ml) 1, 29 1, 29 - - Noix de grenoble 2c.à soupe(30ml) 1,15 1,15 - - Huile de soya 1c.à soupe(15ml) 0 ,94 0 ,94 - - Œufs enrichis en oméga-3 2 0,80 0,63 0,02 0,16 Tofu 100g 0,58 0,58 - - Boisson. soupe(15ml) 1, 29 1, 29 - - Noix de grenoble 2c.à soupe(30ml) 1,15 1,15 - - Huile de soya 1c.à soupe(15ml) 0 ,94 0 ,94 - - Œufs enrichis en oméga-3 2 0,80 0,63 0,02 0,16 Tofu 100g 0,58 0,58 - - Boisson