MALADIES INFECTIEUSES - PART 3 ppt

3 Pré vention en pratique mé dicale, December 2001 Seasonal allergens • Keep house and car windows closed. • Avoid: - morning walks in the grass and in dead leaves in the fall - cutting the grass. Annual allergens Pets: • It is better to remove them from the home. • If this is not possible: - Do not let them go into the bedroom. - Wash the animal at least once a week. Dust mites: • Enclose mattress and pillows in allergen- impermeable covers. • Wash bedding in very hot water once a week. • Keep the level of humidity at 40% to 50% in the bedroom. Cockroaches: • Frequent cause of aggravation. • Call an extermination specialist. Environmental tobacco smoke: • Avoid exposure. • Ask smokers to smoke outdoors or under the kitchen range hood. Smog (atmospheric inversion): • Stay inside • Avoid exercising outside Wood heating: • Avoid. Preventive measures: environmental control • Useful in the office: the cost is about $50; covered by social welfare. • Especially important for patients who have a poor perception of their symptoms. • Airflow measurement during periods of stability to determine the baseline value helps identify the degree of deterioration. • Easy to use: take a deep breath and blow into the meter; repeat twice. The rate should be measured in the morning and at night. The highest reading should be recorded on the chart. • Verify regularly if the patient is using it correctly. • Results are dependent on effort; there- fore, less reliable than spirometry. • Relatively poor compliance with long-term daily use. The peak flow meter • A written action plan that is simple and adapted to the needs of the patient (see enclosed example). • It can be prescribed and taught by physicians or qualified asthma educators. • Specific instructions on how to monitor signs of exacerbations of asthma. • Specific measures to take, including changing or adding on new medications. • Explains what to do in case of an asthma attack. Characteristics of the action plan essential to ASTHMA prevention: Asthma: a diagnostic challenge The symptoms of asthma are not very specific. Suspect asthma if: • there are persistent and paroxysmal respiratory symptoms such as dyspnea, chest tightness, wheezing and cough, especially if there is a personal or family history of asthma; • There is an increased response to allergens or triggers; • There are recurrent respiratory symptoms sug- gesting an infection which is not responding to antibiotics. Confirm the variation in expiratory flow rate using an objective measurement: • spirometry: a 12% (preferably 15%) or greater improvement in forced expired volume in one second (FEV 1 ) (minimum 180 ml in adults) 15 minutes after use of an inhaled bronchodilator, or a 20% or greater improvement over time or after two weeks of inhaled corticosteroids or prednisone (minimum 250 ml in adults); • peak flow meter: a change of 20% or more over time or 15 minutes after an inhaled bronchodilator; • positive broncho-provocation test in a specialised laboratory. Asthma: a therapeutic challenge The goal of therapy is to control asthma (see the 30-second test on asthma). When asthma is controlled, FEV1 and peak flow measurements are 90% or higher than predicted values and peak expiratory flow rates do not vary more than 10% to 15% during the day. Exposure to triggers should be eliminated (see box) and medications used to optimise respiratory function and reduce symptoms. The continuum of asthma management is illustrated in the enclosed algorithm. If more than three doses per week of short-acting ß2-agonist are required (excluding the daily dose taken before exercising), a minimal daily dose (200 to 500 µg per day) of inhaled corticosteroid becomes the preferred line of treatment . If asthma is not controlled with the equivalent of 500 µg per day of beclomethasone, additional ther- apy, such as long-acting ß2-agonists or leukotriene- receptor antagonists, is recommended. This type of combination quickly improves asthma control measures and results in fewer risks of side effects due to high doses of inhalation corticosteroids such as loss of bone density and glaucoma. These days, it is rare that the dosage of inhalation corticosteroids is increased to 1000 µg per day. Regular use of inhalation corticosteroids decreases asthma-related hospitalisations by 80%. Moreover, inhaled corticos- teroids are not associated with growth problems in children. Self-management is effective if the patient uses peak flow measures or evaluates his or her symptoms regularly. A written action plan, based on symptom evolution, helps the patient participate actively in treatment by dealing with any loss of control to pre- vent exacerbations from worsening. Education, self-management, and follow-up should all be part of asthma management to ensure adequate control. Other health professionals from existing teams or specialised asthma educators from Asthma Education Centres (AEC) can provide additional educational support, (See list on page 4). Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal A publication of the Direction de la santé publique de Montréal-Centre in collaboration with the Association des médecins omnipraticiens de Montréal, as part of the Prévention en pratique médicale programme coordinated by Doctor Jean Cloutier. This issue is produced by the Physical Health Unit. Head of the unit: Gloria Sacks-Silver Editor-in-chief: Dr. André Gervais Editor: Élisabeth Pérès Graphic design: Manon Girard Translation: Sylvie Gauthier Texts by: Dr. Jean Bourbeau, Dr. Ron Olivenstein Contributors: Dr. David Dunn, Dr. Monique Letellier, Dr. Serge Nault 1301 Sherbrooke St. East, Montréal, Québec H2L 1M3 Telephone: (514) 528-2400 http://www.santepub-mtl.qc.ca Email: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca Legal deposit – 4 th trimester 2001 Bibliothèque nationale du Québec National Library of du Canada ISSN : 1481-3742 Agreement number: 40005583 révention en pratique médicale Guidelines COPD • GUIDELINES FOR THE TREATMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD). 1 st EDITION 1998 ”Canadian Respiratory Review Panel”. ISBN 1-894332-00-8. Some of therapeutic elements in the guidelines have not been updated. New guide- lines of the Canadian Thoracic Society subcommittee on COPD are expected in the fall of 2002. • GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT EXECUTIVE SUMMARY 2001. www.goldcopd.com/ ASTHMA • Guidelines from the Canadian Asthma Consensus Report, 1999 (CACR). www.AsthmaGuidelines.com • Asthma Guidelines Update 2001. Canadian Respiratory Journal 2001;8 [Suppl. A]: 5A-27A 4 Asthma Education Centres (AEC) Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal 5400 Gouin Blvd. west 5 th floor, H wing, door 14 Montréal, Québec H4J 1C5 Tel.: (514) 338-3131 Fax: (514) 338-3699 Montréal General Hospital 1650 Cedar Avenue Montréal, Québec H3G 1A4 Tel.: (514) 937-6011, extension 42374 Fax: (514) 934-8226 Hôpital Maisonneuve-Rosemont Pédiatrie 6900 42 nd Avenue Montréal, Québec H1T 2T2 Tel.: (514) 374-7940, extensions 343, 338 Fax: (514) 374-8101 Adults 5689 Rosemont Blvd. Montréal, Québec H1T 2H1 Tel.: (514) 252-3400, extensions 5117, 5116, and 4836 Fax: (514) 252-3434 Montreal Children’s Hospital Paediatrics 2300 Tupper Street Montréal, Québec H3H 1P3 Tel.: (514) 934-4400, extension 23172 Fax: (514) 412-4390 Hôpital Ste-Justine Pédiatrie 3175 Côte Ste-Catherine Montréal, Québec H3T 1C5 Tel.: (514) 345-4931, extension 2775 Fax: (514) 345-4744 Montreal Chest Institute Royal Victoria Hospital, MUHC 3650 St-Urbain Street Montréal, Québec H2X 2P4 Tél : (514) 849-5201, extension 32587 Fax: (514) 843-2070 CLSC Verdun / Côte St-Paul 400 De l’Église Street Verdun, Québec H4G 2M4 Tel.: (514) 766-4882, extension 271 Fax: (514) 766-7443 CLSC Hochelaga-Maisonneuve 3454 Ste-Catherine Street east Montréal, Québec H1V 2E2 Tel.: (514) 521-3700, extension 728 Fax: (514) 521-8920 Hôpital Jean-Talon 1385 Jean-Talon Street east Montréal, Québec H2E 1S8 Tel.: (514) 495-6767, extension 6789 Fax: (514) 495-6775 Hôpital Santa Cabrini 5655 St-Zotique Street east Montréal, Québec H1T 1P7 Tel.: (514) 252-6483 Fax: (514) 252-6491 CLSC Pointe-aux-Trembles 13926 Notre-Dame Street east Montréal, Québec H1A 1T5 Tel.: (514) 642-4050, extension 442 Fax: (514) 642-5438 Centres offering pulmonary rehabilitation programmes • COPD clinic and Outpatient pulmonary rehabilitation programme Montreal Chest Institute Royal Victoria Hospital, MUHC 3650 St-Urbain Street Montréal, Québec H2X 2P4 Tel.: (514) 849-5201, extension 32377 Fax: (514) 843-2070 • Inpatient pulmonary rehabilitation programme and Outpatient pulmonary rehabilitation programme Mount-Sinai Hospital Centre 5690 Cavendish Blvd. Côte Saint-Luc, Québec H4W 1S7 Tel.: (514) 369-2222, extension 1157 Fax: (514) 369-2225 • Clinique programme MPOC et programme externe de réadaptation pulmonaire Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal 5400 Gouin Blvd. west Montréal, Québec H4J 1C5 Tel.: (514) 338-2162 Fax: (514) 338-3699 COPD TOOLS “Breathe Easy. A Guide to Living with COPD” A practical guide for the patient and his or her family, with a detachable action plan that can be completed by the physician or trained professional, to educate a patient with COPD. By telephone at 1-800-263-5103, extension 5401. http://www.lung.ca/fr/maladies.html (Available only in English on the Internet). http://www.lung.ca/copd/intro/ ASTHMA TOOLS • Centre de revue de l’utilisation des médicaments (CRUM) « Outil d’aide à la décision dans le traitement de l’asthme » (adapted from the Canadian asthma consensus report, 1999. CMAJ 1999; 161 [Suppl 11], S1-62). « Plan d’action pour la personne atteinte d’asthme » . Available from the CRUM E-mail: secretariat.crum@ramq.gouv.qc.ca Telephone: (418) 682-5185 • Glaxo Smith Kline “THE 30-SECOND ASTHMA TEST Available by calling 1-800-387-7374 Pneumonia treatment: Treat in long-term care facility or send to emergency • Index of pneumonia severity • Bulletin de l’unité Maladies infectieuses Exacerbations of respiratory diseases and pneumonia in winter. Vol. 5, no. 5 – December 2000 pages 4 – 5. http://www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/ telecharg_mi.html Resources According to one study, the rate of hepatitis C infection in the Montréal area may be as high as 15 per 1,000. This means that on average, every general practitioner could have more than 10 patients with hepatitis C, a pernicious infection for which symptoms may not appear for over 20 years. Systematic screening of the entire population is not indicated, except for recipients of a blood transfusion or blood products before 1990. However, the search for people who are likely to be infected should not be limited only to people who received a transfusion. It should also include present and former injection drug users as well as certain other patients. As of 4 November 2000, 1,712 of the 3,472 reported cases of hepatitis C for 2000 in Québec were from the Montréal region. Most of these people have been infected for several years and at least 60% are over 30 years old. In Québec, since the introduction of high quality universal screening in the blood distribution system (1992), infection through injection drug use has become the single most important risk behaviour. Former injection drug users (IDUs) may not have characteristic traits It is estimated that former injection drug users consti- tute the largest pool of infected individuals. In a 1993 Québec study, 6.2% (estimated population: 345,000) of respondents aged 15 years and over reported having taken cocaine (all methods of con- sumption included) during their lifetime and 0.3% (e.p.: 18,800) having taken heroin. According to 1996 data, the number of IDUs in Montréal is estimated at 12,000. Most former IDUs do not present any signs of drug use and nothing in their appearance reveals they have ever used injection drugs. In addition, if they did not consume drugs over a long period of time, some do not even see themselves as former drug users. It is still relevant to question your long-term patients about injection drug use, even if they injected only once. Risk increases with sharing material, once may be too often In the USA and some European countries, it is estimated that more than 60% of injection drug users become infected with hepatitis C virus within the first 6 to 12 months of starting drug use and 90% have the infection after 5 years. 1 révention en pratique médicale February 2001 MALADIES INFECTIEUSES Hepatitis C in Montréal: 27,000 people are infected, 18,000 of whom do not know Are any of your patients among them? The spread of hepatitis C is such that physicians should systematically look among their patients for those more likely to have been infected and who may have transmitted the infection unknowingly. Physicians should ask about injection drug use, even if it occurred only once, after explaining the reason for this question and the importance of answering truthfully. HCV infection Resolution * (viraemia disappears) Chronic infection (persistent viraemia) 15% 85% Normal ALT Elevated ALT 30% to 40% 60% to 70% Certain cases for whom evolution is more rapid Possible contribution of alcohol Minimal histological pathology Very slow evolution Moderate to severe histological pathology Chronic progressive liver disease 20% in 20 years Primary liver cancer 1% to 4%/year * does not prevent reinfection continued on page 4 “Are any of your ” Cirrhosis Evolution of HCV infection 1 Whether dealing with people who received a letter from the ministère de la Santé et des Services sociaux urging them to get tested for hepatitis C or with other patients for whom the test is indi- cated, general practitioners must not only be medically astute but also demonstrate great empathy. Patients are often afraid they are infected or feel helpless and confused in the face of a hepatitis C diagnosis. Physicians who test blood products recipients or who actively search for people who might be infected must commit themselves to counselling these patients both before and after the test. They must also provide continuity of care consis- tent with a family medicine model — doing nec- essary medical follow-up and support of patients, including the appropriate referral to specialists and community resources. Patients who find out they have been infected with hepatitis C are often frightened and confused about what this means for them in their lives. They have questions about whether they will die from hepatitis C, if their families are at risk, will they be able to continue working, etc. Although this is a disease which is increasingly understood, predicting long-term outcomes for hepatitis C remains difficult. One-on-one counselling is essential. Informing a patient that she/he has been infected with HCV is stressful for physicians. They need a reasonable amount of information to feel comfortable with this task. If you believe a patient requires an anti-HCV test, lay the ground work for a potentially positive result: • Take the time to explain the test and the significance of a positive result. • Be available for patient follow-up and support. 2 2 Explain the test All of the following categories of people are considered to have some degree of risk for hepatitis C infection. There is a clear indication to screen for anti-HCV for: 1. Recipients of blood, blood products or organs prior to 1992 in Canada. 2. Injection drug users, even once in a life time. 3. People with history of time in prison. 4. Patients with persistently elevated levels of ALT. 5. Patients with a long history of hemodialysis. 6. Accidental exposure to blood or body fluids.* 7. Children of HCV infected mothers. Screening may be appropriate for: 8. Sexual partner of someone who has hepatitis C. 9. People with history of body piercing, tattoos or acupuncture under suspected unsanitary conditions. 10. People with history of intranasal cocaine use (sharing straws with mucosal bleeding). 11. People from countries where hepatitis C is highly endemic (estimated prevalence > 10%: Bolivia, Burundi, Cameroon, Egypt, Guinea, Mongolia, and Rwanda). * MSSS. Recommandations visant la prise en charge des travailleurs exposés au sang et aux autres liquides biologiques. Québec. 1999. (418-266-8909) 1. Explain to the patient why an anti-HCV test is recommended. 2. Describe the test: • A test for antibodies indicating past exposure to HCV. • The antibodies are usually ineffective in fighting infection because HCV replicates quickly and with errors. Therefore, a positive result most often indicates chronic infection. Acute hepatitis C infection is rarely identified. 3. For HIV positive patients the anti-HCV test may be falsely negative. 4. Arrange a follow-up appointment to give the patient his results. Keep in mind that, in most cases, it takes approximately two weeks to process the anti-HCV test. People who received a transfusion Over the next few months, approximately 60,000 people in the Montréal area who received blood or blood products prior to 1990 will receive a letter from the ministère de la Santé et des Services sociaux advising them to consult their physician so they can be tested for hepatitis C. It is estimated that about 2,000 among them may be infected. Hepatitis C is a reportable disease : Fax: 514-528-2461, (form AS-770) Phone: 514-528-2400 Who should be tested? The search for cases of hepatitis C infection A diagnostic approach imbued with empathy 3 • Counsel patients who have multiple sexual partners to always use a condom. Condoms also provide protection against other STDs including HIV. STDs may be a cofactor of HCV transmission. • Their families are not at risk for infection with hepatitis C as long as personal objects such as razors and toothbrushes are not shared. • For IDUs, new equipment must be used each time they inject (cooker, filter, water, syringe, alcohol swab and tourniquet). No item should be shared. • Never donate blood, organs, other tissues or semen. Prevent further liver damage • Limit alcohol intake. • Exercise caution with medications which may be toxic to the liver (ex.: acetaminophen). Other counselling messages • Discuss the pertinence, with HCV posi- tive mothers, of testing their children. • Offer HIV pretest counselling and testing if pertinent. 4. Ensure that patients understand the importance of medical follow-up: • Patients will need certain baseline and regular laboratory assessments over the next six months in order to fully characterise their hepatitis C infection: - Liver transaminases (ALT, AST) every 4 to 6 weeks, with a minimum of three measurements. - Liver function tests (albumin, bilirubin, INR). - CBC (looking for cytopenia associated with hypersplenism). 3 Thanks to the automatic test confirmation system in Québec, results are considered to be valid and there is no need to repeat initial tests. Negative results Inform patients how to prevent future infec- tion. This is particularly important for people who use injection drugs: stress the importance for IDUs to use new injection equipment each time and provide hepatitis A and B vaccination. Positive results Patients with a positive anti-HCV test need a great deal of support and information — sometimes this takes more than one visit. List of issues to cover 1. Inform patients about HCV and hepatitis C infection - highlight the differences between other hepatitis infections (A & B) and HIV/AIDS infection. 2. Provide details regarding the natural course of hepatitis C (see diagram on front page). 3. Educate patients about - how hepatitis C is transmitted, high-risk activities, how to prevent the worsening of their liver disease and precautions to be taken: Reduce risk of transmission • Encourage discussion of hepatitis C status with regular sexual partner who may wish to be screened. • The risk of sexual transmission is thought to be very low. Patients with a regular sexual partner do not need to change sexual practices. However, during menstruation or activities which may cause bleeding, condom use is essential. 5. Ensure patients have immunity to hepa- titis A and hepatitis B. Such infections in a HCV infected patient can be deadly: • Offer vaccination for both hepatitis A and B (free). There is no vaccine for hepatitis C. • The patient’s family, however, does not need these vaccinations unless other reasons exist (e.g. patient has chronic hepatitis B infection). 6. Refer to a gastroenterologist (hepato- logist) for further investigation and decisions regarding treatment - interferon and ribavirin combination or, exceptionally, interferon therapy: • Urgent referral for patients with suspected cirrhosis or liver failure. • Patients with persistent or intermittent elevation of ALT have a higher likelihood of significant histological progression. Patients with HIV co-infection are thought to share the same risk. 7. Patients with normal ALT should have a positive HCV RNA test (indicating hepatitis C virus copies in the blood = chronic infection) before making any referral, knowing that it is not urgent. Although up to 80% of all these patients (anti-HCV positive and normal ALT) may have mild liver inflammation on biopsy, it is thought the rate of fibrosis is slower compared to those with elevated ALT. If the qualitative HCV RNA test is negative (on two occasions six months apart), the patient is considered to have resolved HCV infection. There is no need to refer to the specialist. Present the results and counsel patient Treatment is currently recommended only for those patients with chronic hepatitis C who are at greatest risk of cirrhosis. 4 Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal Un bulletin de la Direction de la santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses. Responsable de l’unité : D r John Carsley Rédactrice en chef : D r Monique Letellier Édition : Blaise Lefebvre Design : Rouleau • Paquin Infographie : Manon Girard Rédacteurs : D r Joseph Cox, Dr Carole Morissette, D r Marc Steben 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400 http://www.santepub-mtl.qc.ca révention en pratique médicale Children at Risk for HCV infection Today, new HCV infections in children are primarily due to perinatal (vertical) transmission. The risk of mother-to-infant infection is thought to be less than 5% unless the mother is co-infected with HIV (15%). There is no known association between the type of delivery and risk of transmission. Infants should be screened using the anti-HCV test after 12 months of age to avoid false positive results due to persistence of maternal antibodies. Alternatively, a qualitative HCV RNA test can be done at two months of age to determine if the child has been infected. HCV transmission through breastmilk has never been documented. If the nipples are bleeding or cracked, mothers should stop breastfeeding until the nipples are healed. Routine prenatal hepatitis C screening is not recom- mended. Only when known risk factors (history of injection drug use, transfusion, etc.) exist should pregnant women be screened. Given the severity of hepatitis B, all infants born to HCV-infected mothers should receive the first dose of hepatitis B vaccine in the first month of life and vaccination should be completed according to the recommended schedule. “Are any of your ” continued from page 1 The natural history of perinatally acquired hepatitis C infection in children is not completely understood. Hepatitis C infection in children is frequently associated with biochemical evidence of hepatic injury early in life. However, in the majority of cases, infection persists for many years and causes only mild chronic hepatitis in the first one to two decades. A good proportion of initial drug injection expe- riences probably involve shared material. Therefore, injection drug use, even if done only once, must be considered as an indication for testing for hepatitis C. IDUs do not always look like we expect them to Most people imagine all IDUs to be street youth and homeless people. These are the most visible and the ones most often portrayed in the media. We must take advantage of their intermittent visits to the doctor to encourage them to be tested and take pre- cautions when they use drugs. IDUs whose drug habits jeopardize the possibility of HCV treatment should be referred to specialised services. Although some IDUs fit the stereotype they are not the only injection drug users. A greater number show no signs of drug use: they come from all classes of society and perhaps, in light of the high cost of the drugs, many can be found among middle and high income earners. Resources and information • For patients: The Hepatitis C Foundation of Quebec www.fhcq.qc.ca 514-769-9040 Canadian Liver Foundation www.liver.ca 1-800-563-5483 Montréal: 514-876-4171 Hepatitis C Society of Canada www.hepatitiscsociety.com 1-800-652-4372 The Hepatitis Information Network (Schering) www.hepnet.com Réseau hépatite C (Marseille, France) www.hepatite-c.org Québec Financial Assistant Program for Persons Infected with the Hepatitis C Virus as a result of a blood tranfusion 514-864-3411 Federal-provincial-te rritorial compensation program 1-888-780-1111 • For health professionals: MSSS Hepatitis C Coordination Team 514-864-8044 MSSS document: Hepatitis C - Information for physicians: www.santepub-mtl.qc.ca/ Mi/Pdf/Infophysicians.pdf Centers for Disease Control (CDC) www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/ index.htm • For IDUs: Medical and psychosocial referral services C.R.A.N. Centre de recherche et d’aide pour narcomanes de Montréal 514-527-6939 CHUM, Hôpital Saint-Luc Detoxification service 514-281-2421 Jewish General Hospital Herzl Family Medicine Clinic Sir Mortimer B. Davis building 514-340-8273 Montreal General Hospital Addictions Unit Psychiatry Department 514-937-6011, extension 2798 or 514-934-8311 • Supply of free hepatitis A and B vaccines: Direction de la santé publique Ms. Gisèle Octeau 514-528-2400, extension 3845 Avec, selon une étude, un taux possible d’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) de 15 personnes par 1 000 dans la région de Montréal, chaque omnipraticien de la région aurait, en moyenne, plus de 10 patients atteints de l’hépatite C, infec- tion pernicieuse dont les symptômes peuvent tarder d’apparaître au-delà de 20 ans. Sauf pour les personnes ayant reçu une transfu- sion sanguine ou des produits sanguins avant 1990, le dépistage systématique auprès de toute la population ne se justifie pas. Cependant, la recherche des personnes susceptibles d’être infectées ne doit pas se limiter aux seules trans- fusées mais aussi aux actuels et anciens utilisa- teurs de drogues injectables ainsi qu’à certains autres types de patients. En date du 4 novembre 2000, 1 712 des 3 472 cas d’hépatite C déclarés durant l’année au Québec provenaient de la région de Montréal. Pour la plupart, il s’agit de personnes infectées depuis longtemps et au moins 60 % ont plus de trente ans. Au Québec, depuis que le système de distribution du sang est soumis à un dépistage universel de haute qualité (1992), l'utilisation de drogues injectables est devenue le principal facteur de risque pour l'infection par le VHC. Les anciens utilisateurs de drogues injectables (UDI) n’ont pas de traits particuliers On estime que le bassin le plus important de personnes infectées se retrouve chez les anciens utilisateurs de drogues injectables. En 1993, lors d’une étude au Québec, 6,2 % (population estimée : 345 000) des répondants de 15 ans et plus disaient avoir déjà au cours de leur vie consommé de la cocaïne (toutes formes de consommation confondues) et 0,3 % (p.e. : 18 800) de l’héroïne. Les utilisateurs de drogues injecta- bles sont environ 12 000 dans la région de Montréal selon des estimations de 1996. La plupart des anciens UDI ne présentent aucun signe de toxico- manie et rien dans leur apparence ne laisse deviner qu’ils ont fait usage de drogues injectables. D’ailleurs, pour peu qu’ils n’aient pas consommé longtemps, certains ne se reconnaissent même pas eux-mêmes comme d’anciens usagers. Aussi, même si vous suivez ce patient depuis longtemps, il demeure pertinent de questionner sur l’utilisation, ne serait-ce qu’une seule fois, de drogues injectables. Le risque croît avec le partage de matériel et une seule fois peut avoir été la mauvaise Aux États-Unis et dans certains pays d'Europe, on estime que plus de 60 % des utilisateurs de drogues injectables sont infectés par le virus de l'hépatite C de 6 à 12 mois après avoir commencé à s'injecter des drogues et que 90 % le sont après 5 ans. 1 révention en pratique médicale Février 2001 MALADIES INFECTIEUSES Hépatite C à Montréal : 27 000 personnes infectées dont 18 000 ignorent l’être De vos patients sont-ils du nombre? La dissémination de l’hépatite C est telle que les médecins devraient rechercher méthodiquement auprès de leurs patients les personnes susceptibles d’avoir été infectées ou qui pourraient le devenir. Dans cette démarche, après avoir expliqué la raison de la poser et l’importance d’y répondre avec franchise, une question devrait être posée sur l’utilisation, ne serait-ce qu’une seule fois, de drogues injectables. Infection par le VHC Résolution * (disparition de la virémie) Infection chronique (virémie persistante) 15 % 85 % ALT normaux ALT élevés 30 % à 40 % 60 % à 70 % Certains cas avec évolution plus rapide Contribution possible de l’alcool Atteinte histologique minime Évolution très lente Atteinte histologique modérée à sévère Maladie hépatique chronique évolutive 20 % en 20 ans Cancer primaire du foie 1 % à 4 % / an * ne prévient pas une réinfection suite à la page 4 « De vos patients » Cirrhose Évolution de l’infection par le VHC 1 Que ce soit pour les personnes ayant reỗu une lettre du ministốre de la Santộ et des Services sociaux les incitant passer un test de dộpistage du virus de lhộpatite C ou pour dautres patients auxquels le test semblerait indiquộ, lomniprati- cien doit faire preuve dune perspicacitộ mộdi- cale doublộe dune grande empathie envers des patients troublộs par la crainte dờtre infectộs ou en dộsarroi face un diagnostic dhộpatite C. Le mộdecin qui prescrit un test aux personnes tranfusộes ou qui mốne une recherche active de personnes qui pourraient ờtre infectộes doit sengager jouer un rụle de conseiller avant et aprốs le test et fournir aux patients, sur une base continue, le suivi et les soins dont ils ont besoin, suivant le modốle de la mộdecine fami- liale, qui comprend la rộfộrence aux mộdecins spộcialistes et aux services communautaires. Lorsque les patients apprennent qu'ils sont infectộs par le virus de l'hộpatite C, ils sont effrayộs et ils s'interrogent sur les consộquences que cela aura sur leur vie. Ils se demandent s'ils vont en mourir, si leur famille est risque, s'ils pourront continuer travailler, etc. Mờme si l'on comprend de mieux en mieux cette maladie, il est encore impos- sible d'en faire un pronostic long terme. Il est donc essentiel de fournir au patient un support personnel adộquat. Il est trốs stressant pour un mộdecin d'annoncer un patient que celui-ci est infectộ par le virus de l'hộpatite C. Pour que la tõche soit plus facile, celui- ci doit disposer d'un certain nombre de renseigne- ments. Si vous croyez qu'un de vos patients devrait subir un test de dộpistage du VHC, prộparez le ter- rain en cas de rộsultat positif : prenez le temps de lui expliquer en quoi consiste ce test, ce que signi- fie un rộsultat positif et soyez disponible pour lui offrir votre soutien et pour assurer le suivi. 2 2 Expliquer le test Toute personne rộpondant lun des critốres suivants devrait ờtre considộrộe comme prộsentant un certain degrộ de risque pour l'infection par le virus de l'hộpatite C. Il existe une indication claire de procộder au test de dộpistage du virus de l'hộpatite C pour les personnes : 1. Ayant reỗu du sang, des produits sanguins ou des organes avant 1992 au Canada. 2. Ayant utilisộ des drogues injectables, mờme une seule fois dans leur vie. 3. Ayant dộj ộtộ incarcộrộes. 4. Dont les tests de laboratoire rộvốlent des niveaux ộlevộs persistants d'ALT. 5. Ayant une longue histoire d'hộmodialyse. 6. Ayant ộtộ accidentellement exposộes du sang ou des liquides organiques infectộs.* 7. Et pour les enfants de mốres infectộes par le VHC. Il pourrait ộgalement ờtre appropriộ de procộder ce test pour les personnes : 8. Ayant un partenaire sexuel infectộ par le virus de l'hộpatite C. 9. Ayant une histoire d'acupuncture, de tatouage ou de perỗage faits dans des conditions sanitaires douteuses. 10. Qui inhalent de la cocaùne par voies nasales (partage de pailles et saignement muqueux). 11. Venant de pays oự l'hộpatite C est fortement endộmique (prộvalence estimộe > 10 % : Bolivie, Burundi, Cameroun, ẫgypte, Guinộe, Mongolie et Rwanda). * MSSS. Recommandations visant la prise en charge des travailleurs exposộs au sang et aux autres liquides biologiques, Quộbec, 1999. 1. Expliquer au patient pourquoi le test de dộpistage du virus de l'hộpatite C est recommandộ dans son cas. 2. Expliquer en quoi consiste ce test : Il s'agit d'un test d'anticorps indiquant si la personne a dộj ộtộ exposộe au VHC. Parce que le VHC a une rộplication trốs rapide, comportant des erreurs, les anticorps ne peuvent habituellement pas combattre cette infection. Un rộsultat positif indique donc, la plupart du temps, une infection chronique. Une infection aiguở par le VHC est trốs rarement identifiộe par ce test. 3. Pour les personnes infectộes par le VIH, le test peut prộsenter un rộsultat faussement nộgatif. 4. Prộvoir un rendez-vous de suivi pour informer le patient du rộsultat. Tenir compte du fait que le dộlai pour traiter le test de dộpistage du VHC est d'environ deux semaines. Les transfusộs Au cours des prochains mois, dans la rộgion de Montrộal, environ 60 000 personnes ayant reỗu des transfusions sanguines ou des produits sanguins avant 1990 seront conviộes par une lettre du ministốre de la Santộ et des Services sociaux consulter leur mộdecin afin de passer un test de dộpistage du virus de lhộpatite C. On estime quenviron 2 000 dentre elles pourraient avoir ộtộ infectộes. Lhộpatite C est une maladie dộclaration obligatoire (MADO) : Tộlộcopieur : 514-528-2461, (formulaire AS-770) Tộlộphone : 514-528-2400 qui offrir le test? La recherche de cas dinfection par le virus de lhộpatite C Une dộmarche mộdicale empreinte dempathie 3 • Toujours utiliser un condom s'ils ont plusieurs partenaires sexuels (une mesure qui les protégera également contre les autres MTS, y compris le VIH). On croit que les MTS sont un cofacteur de transmission du VHC. • Le risque de transmission du VHC est faible pour la famille, mais il ne faut pas partager les objets d’hygiène tels rasoirs ou brosses à dents. • Pour les UDI, utiliser de l'équipement neuf chaque fois qu'ils s'injectent (contenant de dilution et de chauffage, filtre, eau, seringue, tampon d’alcool et garot). Ne pas partager de matériel. • Ne jamais faire de don de sang, d'organes, d'autres tissus ou de sperme. Prévenir d’autres dommages au foie • Limiter la consommation d'alcool. • Utiliser avec prudence tout médicament toxique pour le foie (ex.: acétaminophène). Autres conseils • Pour les mères confirmées infectées par le VHC, il est important d’évaluer la pertinence de faire passer le test à ses enfants. • Offrir le counselling et le test de dépistage du VIH. 4. S'assurer que le patient comprenne bien la nécessité du suivi médical : • Afin d’évaluer l’état de l’infection, il est nécessaire d’effectuer sur les prochains six mois, les analyses suivantes : - Transaminases hépatiques (ALT, AST) aux 4 à 6 semaines, avec un minimum de trois mesures. - Tests de la fonction hépatique (albumine, bilirubine, RNI). - FSC (pour chercher des cytopénies associées à une hypersplénie). 5. S'assurer que les patients sont immunisés contre les virus de l'hépatite A et de l'hépatite B. De telles infections peuvent être mortelles chez les patients infectés par le virus de l'hépatite C : 3 Étant donné le système automatique de véri- fication en vigueur au Québec, le résultat transmis est considéré comme exact et d’autres tests de contrôle ne sont pas nécessaires. Les résultats négatifs Il faut informer les patients des mesures à prendre pour éviter toute infection future. Dans le cas de personnes qui font usage de drogues injectables, il faut rappeler l’impor- tance de toujours utiliser du matériel neuf à chaque fois et considérer la vaccination contre les hépatites A et B. Les résultats positifs Les personnes dont le test est positif ont grandement besoin d'information et de sou- tien, ce qui nécessite souvent plus d'une visite. Liste des sujets à traiter 1. Informer le patient de la nature du VHC et de l'hépatite C. Expliquer ce qui différencie cette infection des autres infections hépatiques (A et B) et du VIH/sida. 2. Fournir des détails sur le développement normal de la maladie (voir le diagramme en première page). 3. L’informer des modes de transmission de l'hépatite C, des activités à risque, des façons d'éviter l'aggravation de sa maladie du foie et des précautions à prendre: Réduire le risque de transmission • Demander au patient d’informer son partenaire sexuel régulier du fait qu’il est infecté par le virus de l'hépatite C. Le partenaire pourrait souhaiter passer à son tour un test de dépistage. • Le patient ayant un partenaire sexuel régulier n'a pas besoin de modifier ses pratiques sexuelles. Le risque de trans- mission est alors considéré comme très bas; mais il est essentiel d'utiliser un condom pendant les menstruations ou pendant des activités sexuelles pouvant causer du saignement. • Offrir les vaccins pour les hétatites A et B (gratuits). Il n’y a pas de vaccin contre l’hépatite C. • Toutefois, il n'est pas nécessaire que les membres de la famille reçoivent ces deux vaccins sauf s'il existe d'autres raisons d'être vacciné (ex. : patient porteur du virus de l'hépatite B). 6. Référer le patient à un gastroentérologue (hépatologue) pour investigation plus poussée et pour décision quant au traitement - une combinaison interféron et ribavirine ou, exceptionnellement, interféron seul : • Référence urgente pour les patients chez qui l'on soupçonne une cirrhose ou une insuffisance hépatique. • Les patients ayant une élévation persistante ou intermittente des ALT présentent un risque plus élevé d'aggravation histologique significative. On croit qu’il en est de même pour les patients atteints et du VIH et du VHC. 7. Avant de référer un patient ayant un taux normal d’ALT, il faut s'assurer que celui-ci a un test VHC ARN positif (montrant que l'hépatite C est copiée dans le sang, ce qui indique une infection chronique). La consultation n’est cependant pas urgente. Même si jusqu'à 80 % de ces patients (anti-VHC positif et ALT normal) montrent une légère infection inflammatoire lors de la biopsie, on pense que leur taux de fibrose est moins élevé que chez les patients présentant un taux élevé d'ALT. Si le test VHC ARN est négatif (2 tests négatifs à 6 mois d’intervalle), on considère que le patient a surmonté son infection au virus de l’hépatite C. Il n’y a pas indication alors de le référer au spécialiste. Présenter les résultats et effectuer le counselling Le traitement est recommandé seule- ment pour les patients présentant une hépatite C chronique et à plus grand risque de cirrhose. 4 Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal Un bulletin de la Direction de la santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses. Responsable de l’unité : D r John Carsley Rédactrice en chef : D r Monique Letellier Édition : Blaise Lefebvre Design : Rouleau • Paquin Infographie : Manon Girard Rédacteurs : D r Joseph Cox, Dr Carole Morissette, D r Marc Steben 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400 http://www.santepub-mtl.qc.ca Dépôt légal – 1 er trimestre 2001 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734 Numéro de convention : 1455958 révention en pratique médicale Les enfants présentant des risques d'infection par le VHC De nos jours, les nouvelles infections par le VHC chez les enfants sont dues principalement à la transmission périnatale (verticale). On estime à moins de 5 % le risque d'infection mère- enfant, mais 15 % si la mère est également infectée par le VIH. Il n'existe aucun lien connu entre le type d'accouche- ment et le risque de transmission. Pour éviter les faux positifs causés par la persistance des anticorps de la mère, les bébés ne devraient subir un test de dépistage du VHC qu'après l'âge de 12 mois. D'autre part, on peut prescrire le test qualitatif VHC ARN lorsque l'enfant a deux mois, pour déterminer s'il a été infecté. La transmission du VHC par le lait maternel n'a jamais été documentée. Toutefois, si les mamelons saignent ou sont crevassés, on recommande aux mères de cesser l'allaitement jusqu'à ce qu'ils guérissent. Il n'est pas conseillé de procéder à un dépistage préna- tal de routine du virus de l'hépatite C, sauf si la femme enceinte présente des facteurs de risque (histoire d'uti- lisation de drogues injectables, transfusion, etc.). Vue la sévérité de l’hépatite B, tous les enfants nés de mères infectées par le VHC devraient recevoir leur première dose de vaccin contre l'hépatite B au cours de leur premier mois de vie. La vaccination devrait être complétée selon le calendrier vaccinal recommandé. « De vos patients » suite de la page 1 L'histoire naturelle de l'infection périnatale au VHC chez les enfants est encore mal comprise. Chez les enfants, l'infection par le virus de l'hépatite C est souvent associée à une évidence biochimique de dommage hépatique survenu peu après la naissance. Mais, dans la plupart des cas, elle dure plusieurs années et ne cause qu'une légère hépatite chronique pour les 10 à 20 premières années. Une bonne proportion des premières expériences d’in- jection se font probablement le plus souvent avec du matériel partagé. Aussi, l’utilisation de drogues injectables, ne serait-ce qu’une seule fois, doit être considérée comme une indi- cation de faire un test de dépistage de l’hépatite C. Les UDI n’ont pas toujours la tête qu’on imagine On les imagine plutôt « jeunes de la rue » et itinérants, parce que ce sont ceux-là qui sont les plus visibles et assez souvent présentés dans les médias. Certes, ceux-ci existent et il faut saisir l’occa- sion de leurs rares visites chez un médecin pour les inciter à passer un test de dépistage et à prendre des mesures de précaution dans leur utilisation de drogues. Ceux dont la dépendance aux drogues semble compro- mettre la possibilité de traitement de leur hépatite C doivent être référés à des services spécialisés pour UDI. Si certains UDI correspondent au stéréotype, ils ne sont pas les seuls utilisateurs de drogues injectables. Plus nombreux sont les UDI qui ne présentent pas de signes de toxicomanie : ils se répartissent dans toutes les classes de la société et peut-être, compte tenu des coûts d’approvisionnement, en assez grand nombre chez les personnes à revenu moyen et élevé. Ressources et information • Pour les patients : Fondation de l’hépatite C du Québec www.fhcq.qc.ca 514-769-9040 Fondation canadienne du foie www.liver.ca 1-800-563-5483 Montréal: 514-876-4171 Société de l’hépatite C du Canada www.hepatitiscsociety.com 1-800-652-4372 Réseau d’information sur l’hépatite (Schering) www.hepnet.com Réseau hépatite C (Marseille, France) www.hepatite-c.org Programme québécois d’aide financière aux personnes infectées par le virus de l’hépatite C par transfusion 514-864-3411 Programme d’indemnisation fédéral-provincial-te rritorial 1-888-780-1111 • Pour les professionnels : Équipe de coordination sur l’hépatite C au MSSS 514-864-8044 Centers for Disease Control (CDC) www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/ index.htm • Pour les UDI : Services de consultation médicale et psychosociale C.R.A.N. Centre de recherche et d’aide pour narcomanes de Montréal 514-527-6939 CHUM, Hôpital Saint-Luc Service de désintoxication 514-281-2421 Hôpital général juif Centre de médecine familiale Herzl Édifice Sir Mortimer B. Davis 514-340-8273 Hôpital général de Montréal Unité d’alcoologie et de toxicomanie Département de psychiatrie 514-937-6011, poste 2798 ou 514-934-8311 • Pour approvisionnement en vaccins gratuits contre les hépatites A et B : Direction de la santé publique Mme Gisèle Octeau 514-528-2400, poste 3845 [...]... 132 0 2 401 2 0 211 5 1 52 1 8 9 30 252 56 52 687 95 0 1 438 0 2 568 31 01 0 0 1 21 45 20 256 7 0 31 13 67 0 0 0 0 251 5 144 91 42 17 155 0 134 0 0 480 0 0 140 29 10 37 1 4 12 36 288 36 33 616 126 0 1204 0 0 5 23 3274 0 0 1 13 58 31 241 6 1 50 2 64 0 0 1 1 256 12 102 62 64 19 171 0 145 0 1 36 9 0 0 45 39 5 14 0 6 12 27 266 52 29 510 210 0 981 1 0 5 13 339 6 0 0 0 9 71 34 2 63 3 0 29 4 51 0 0 3 0 233 14 132 ... 33 9 6 0 56 0 2 21 64 229 231 101 712 127 0 35 7 8 0 39 4 1784 4 1 0 28 19 0 0 3 4 17 12 75 0 0 11 12 35 3 23 178 618 56 29 207 1 150 1 1 489 0 0 141 27 0 31 2 3 7 60 291 36 0 116 700 102 0 38 6 5 1 30 6 1718 1 1 2 10 31 0 1 6 3 24 16 82 1 0 12 5 295 20 137 600 41 59 188 0 146 0 0 596 0 0 97 53 0 46 0 2 9 42 285 265 84 619 137 0 490 1 0 35 0 1 832 0 0 0 13 60 21 286 4 0 61 2 110 0 0 2 3 265 21 268 264 28 73. .. 630 87 0 64 0 4 12 41 280 73 71 550 109 1 130 2 0 0 30 8 2066 1 0 2 10 50 13 327 6 0 29 19 73 0 0 2 1 289 78 135 158 25 56 157 0 136 0 1 547 0 0 256 5 0 59 0 7 7 43 359 77 58 604 119 0 14 73 0 0 38 1 2495 0 0 0 11 45 33 266 6 0 67 1 62 1 0 2 0 280 28 97 146 19 25 169 0 128 0 1 484 0 0 158 24 0 74 1 3 10 25 31 6 52 88 567 1 13 0 2077 0 1 4 43 2597 0 1 0 8 58 18 281 4 1 29 14 91 0 1 1 2 30 2 58 151 141 22 32 ... composộs Styrốne Toluốne Xylốne 2 0 0 0 32 0 0 10 4 14 1 0 156 0 1 4 31 27 1 0 1 0 17 3 1 1 1 12 4 0 147 0 0 1 33 15 1 0 2 10 7 0 4 0 0 25 0 0 105 0 0 3 17 30 0 12 2 0 5 1 0 1 4 23 0 0 81 0 0 3 8 13 1 5 3 0 2 0 1 0 4 3 0 0 71 0 0 14 1 3 0 1 1 0 1 0 0 0 7 17 1 1 408 2 1 3 0 5 TOTAL 282 237 204 1 53 108 448 Donnộes provisoires * Selon la liste en vigueur avant novembre 20 03 Encart dans ô Prộvention en pratique... des Faubourgs, Marie-Claude Grau, psychologue, UMF Charles LeMoyne, Dre Nancy Haley, pộdiatre, Hụpital Sainte-Justine, Dr Yves Lambert, Centre Jeunesse, Montộrộgie 130 1, rue Sherbrooke Est, Montrộal (Quộbec) H2L 1M3 Tộlộphone : (514) 52 8-2 400 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca ISSN (version imprimộe) : 148 1 -3 734 ISSN (version en ligne) : 171 2-2 937 Dộpụt lộgal Bibliothốque... pratique mộdicale, Fộvrier 2004 Faites-le ou faites-le faire Modifications la liste des maladies infectieuses dộclarer Maladies Commentaires Dộclarants Babộsiose Maladie de Chagas - Ajouts cause du potentiel de transmission par le sang et ses dộrivộs - Parasitoses rarissimes Mộdecins et laboratoires Maladie de Creutzfeldt-Jakob et ses variantes - Maladie prions - Ajout cause du potentiel de transmission... Est, Montrộal (Quộbec) H2L 1M3 Tộlộphone : (514) 52 8-2 400 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca Dộpụt lộgal 1er trimestre 2004 Bibliothốque nationale du Quộbec Bibliothốque nationale du Canada ISSN : 148 1 -3 734 Numộro de convention : 400055 83 Association des Mộdecins Omnipraticiens de Montrộal 4 Prộvention en pratique mộdicale, Fộvrier 2004 MALADIES, INFECTIONS ET INTOXICATIONS... Creutzfeldt-Jakob et ses variantes Maladie de Lyme Rage * * * * * * * * Syphilis Tuberculose Pour linfection au VIH et le sida, ne faire la dộclaration que si il y a au moins une rộponse positive aux questions suivantes Ce patient a-t-il donnộ du sang ? Oui Ce patient a-t-il reỗu du sang ou des produits sanguins ? Oui Ce patient a-t-il donnộ des organes ou des tissus ? Oui Ce patient a-t-il reỗu... Montrộal (51 4-5 2 8-2 400, poste 35 86) et lui faire parvenir cette feuille par la poste (voir adresse en haut de page) ou par courrier spộcial Merci ! - priốre de faire des copies - Fộvrier 2004 B Encart dans ô Prộvention en pratique mộdicale, Fộvrier 2004 ằ Profil ộpidộmiologique marquant des MADO en 2002 et 20 03* Rộgion de Montrộal Maladies infectieuses Hộpatites Infections transmises sexuellement - Hộpatite... (ex formaldộhyde) - Cộtones (ex mộthylộthylcộtone) - Champignons (ex amanites, clitocybes) - Corrosifs (ex acide fluorhydrique) - Esters (ex acộtate de mộthyle) - Gaz et asphyxiants (ex CO ) - Glycols (ex ộthylốne glycol) - Hydrocarbures et autres composộs organiques volatils - Mộtaux et mộtalloùdes (ex plomb) - Pesticides (ex insecticides, herbicides) - Plantes (ex datura, digitale, stramoine) Par le . Street Montréal, Québec H3H 1P3 Tel.: (514) 93 4-4 400, extension 231 72 Fax: (514) 41 2-4 39 0 Hôpital Ste-Justine Pédiatrie 31 75 Côte Ste-Catherine Montréal, Québec H3T 1C5 Tel.: (514) 34 5-4 931 , extension 2775 Fax:. 202 35 7 38 6 490 130 2 14 73 2077 1 438 1204 981 Hépatite virale sans précision 5 8 5 1 0 0 0 0 0 1 Herpès néonatal 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 Infection gonococcique 439 39 4 30 6 35 0 30 8 38 1 4 43 568 5 23 5 13 Infections. Quebec www.fhcq.qc.ca 51 4-7 6 9-9 040 Canadian Liver Foundation www.liver.ca 1-8 0 0-5 6 3- 5 4 83 Montréal: 51 4-8 7 6-4 171 Hepatitis C Society of Canada www.hepatitiscsociety.com 1-8 0 0-6 5 2-4 37 2 The Hepatitis