Bài giảng Đại cương về phẫu thuật thực hành

ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẪU THUẬT THỰC HÀNH Mục tiêu học tập Nêu định nghĩa "Phẫu thuật thực hành" Trình bày mốc lịch sử phẫu thuật Nêu cách phân loại phẫu thuật Trình bày nguyên tắc kỹ thuật cầm máu phẫu thuật phẫu tích quan I ĐỊNH NGHĨA Phẫu thuật thực hành môn học thủ thuật dùng ngoại khoa để chẩn đoán chữa bệnh, đồng thời cịn có mục đích tìm tịi sở khoa học phương pháp kỹ thuật để phục vụ cho yêu cầu chữa bệnh ngày cao hơn, tinh vi II SƠ LƯỢC LỊCH SỬ Vị trí ngành phẫu thuật Y học toàn cấu trúc xã hội lồi người nói chung đạt triển vọng to lớn từ phát triển lịch sử 1.Thời cổ đại: viết Hippocrates (thế kỷ thứ V trước Công nguyên 460?-377? TCN) thể nhiều kiến thức điều trị gãy xương, dẫn lưu áp xe, xử lý vết thương Nhiều quan niệm "Lời thề Hippocrates" giữ nguyên giá trị chúng tận ngày Thủ thuật cắt bao quy đầu: hình chạm khắc trước bia mộ Ankhmahor Sakkara (Ai Cập) Sau Hippocrates, tác phẩm xem quan trọng thời cổ đại, "De Medicina" nhà Y học tài Celsus (30? trước CN - 38 sau CN), tập tập dành cho phẫu thuật: ông khuyên phải rửa vết thương, lấy hết máu cục, cố định xương gãy, lành bệnh cần phải huấn luyện để phục hồi chức Bộ sách mô tả nhiều kỹ thuật phẫu thuật cách khoan sọ, chọc hút nước tràn dịch màng bụng ống nhỏ, cách khâu phúc mạc, đại tràng, tiểu tràng, cách mổ đục thuỷ tinh thể, phẫu thuật thẩm mỹ, ghép da, cắt amiđan, tuyến giáp, cách thắt buộc động mạch, mổ lấy sỏi, mổ lấy thai Thời Trung đại: Thời Trung đại: phát triển phẫu thuật bị chìm vào đêm dài đen tối với nhiều ngành khoa học khác Tuy có nhiều nhà Y học tài Aetius (502-575) soạn thảo sách Tetrabilion đề cập đến thủ thuật cắt amidan, mổ niệu quản, niệu đạo, trĩ, người mô tả phương thức thắt buộc động mạch cánh tay phía túi phồng động mạch Paul de Aegina soạn sách Epitome mơ tả tỉ mỉ kỹ thuật khoan sọ, lấy sỏi, cắt tuyến vú, thoát vị bẹn 3.Thời Phục hưng: nhiều nhà Khoa học Y học mạnh dạn chống lại phương pháp luận cách nhận thức thiên nhiên cũ kỹ đưa nhiều kiểu tư mới, tạo điều kiện cho Y học nói chung phẫu thuật nói riêng phát triển mạnh mẽ: - Vesalius (1514-1564) xem cha đẻ Giải phẫu học đại, góp phần thúc đẩy phát triển phẫu thuật - Ambroise Pare (1509-1590) xem người mở đường cho ngoại khoa, thực nhiều phương pháp phẫu thuật mẻ sáng tạo nhiều dụng cụ phẫu thuật 4.Thời cận đại Y học tiến bước khổng lồ Một số nhà Y học tiếng thời kỳ có liên quan đến phát triển phẫu thuật là: - John Hunter (1728-1793) coi cha đẻ phẫu thuật thực nghiệm - William T.G Morton (1819-1868) người tiến hành gây mê thành công với ê te vào ngày 16-11-1846 bệnh viện Massachusetts - Louis Pasteur (1822-1895) người mở đầu lý thuyết vi sinh vật gây bệnh - Joseph Lister (1827-1912), người mở đầu cho phẫu thuật tiệt khuẩn - Một số nhà phẫu thuật tiên phong nhiều lĩnh vực khác ngoại khoa đại là: Halsted (phẫu thuật tuyến giáp, vú, mạch máu, thoát vị), Langenbeck (người áp dụng hệ thống đào tạo nội trú bệnh viện), Billroth (người tiên phong phẫu thuật bụng), Kocher (phẫu thuật viên nhận giải Nobel Y học phẫu thuật tuyến giáp), Gibbon (người mở đầu phẫu thuật tim với tuần hoàn thể), Blalock (góp phần hiểu biết chế shock), Carrel (nhà nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm lành vết thương, nuôi cấy mô ghép tạng) - Ở Việt Nam, người viết giải phẫu thực dụng ngoại khoa Giáo sư Đỗ Xuân Hợp (1906-1985), Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912-1982) nghiên cứu tỉ mỉ giải phẫu đường mật mạch máu gan để sáng tạo nên phương pháp cắt gan tiếng giới, Giáo sư Hồng Đình Cầu viết sách Phẫu thuật thực hành tài liệu giảng dạy môn học Phẫu thuật thực hành Việt Nam III NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY VÀ HỌC MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH Nội dung - Học giải phẫu định khu, giải phẫu đối chiếu quan cấu trúc lên bề mặt bên thể vùng định phẫu thuật - Học dụng cụ phẫu thuật cách sử dụng chúng, học động tác phẫu thuật khâu tổ chức, buộc chỉ, kẹp mạch máu, rạch, khâu da, cân, cơ, phẫu tích quan - Học số phẫu thuật bản, điển hình đơn giản cắt ruột thừa, mở khí quản, khâu lỗ thủng dày, dẫn lưu bàng quang Phương pháp dạy học - Lý thuyết: Giảng dạy nội dung nhận thức tổng quát loại hình phẫu thuật, giải phẫu định khu vùng phải mổ, định kỹ thuật mổ cụ thể số phẫu thuật - Thực hành: Là trọng tâm môn học, sinh viên phải trực tiếp luyện tập thao tác thủ thuật nhiều lần Tại phòng thực tập, sinh viên xem giáo viên mổ thị phạm động vật sống sau tự mổ hướng dẫn giáo viên IV KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THỦ THUẬT NGOẠI KHOA Định nghĩa: Thủ thuật ngoại khoa hành động học tác động vào tổ chức quan người thầy thuốc thực với mục đích để chẩn đốn điều trị bệnh Tính chất: Bất kỳ loại thủ thuật ngoại khoa mang tính chất chấn thương học thể người bệnh Vì thủ thuật nhiều gây rối loạn phức tạp chức sinh lý thể Một thủ thuật đơn giản nhiều gây rối loạn trầm trọng, chí dẫn đến thương vong, làm cho người bệnh chết dễ mà khơng mổ cịn có khả sống sống lâu Vì phẫu thuật viên mổ hai bàn tay khéo léo mà thơi, mà cịn với óc, trí tuệ thơng minh nắm vững tất ngành khoa học có liên quan Phân loại phẫu thuật 3.1 Phân loại theo mục đích phẫu thuật - Phẫu thuật triệt để: mổ lấy bỏ toàn ổ tổn thương (ví dụ: cắt bỏ tồn dày ung thư dày) - Phẫu thuật tạm thời: mang tính chất điều trị triệu chúng (ví dụ mổ nối vị tràng hẹp môn vị) 3.2 Phân loại theo tính chất, vị trí thời gian tiến hành mổ - Phẫu thuật tối khẩn cấp: Phải mổ tức để tránh tử vong (ví dụ bệnh nhân bị choáng nặng chảy máu vỡ gan, vỡ lách, vết thương mạch máu lớn ) - Phẫu thuật khẩn cấp: Mổ sau khẩn trương chuẩn bị điều kiện phẫu thuật (ví dụ mổ cắt ruột thừa viêm, mổ khâu lỗ thủng ống tiêu hố ) - Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn: Là loại phẫu thuật cần phải mổ khẩn cấp điều kiện bệnh nhân chưa cho phép, cần hồi sức trước mổ (ví dụ bệnh nhân bị hẹp mơn vị hồn tồn lt tá tràng, có tình trạng nước điện giải với thể trạng suy kiệt, cần điều trị hồi sức tạm thời bồi phụ nước điện giải nâng cao thể trạng trước mổ) - Phẫu thuật theo chương trình, kế hoạch (mổ phiên): bệnh nhân chẩn đoán rõ, làm đủ xét nghiệm cần thiết phục vụ cho gây mê hồi sức (ví dụ mổ cắt đoạn đại tràng u, mổ cắt đoạn dày loét, mổ lấy sỏi thận ) - Phẫu thuật thì: giải bệnh lần mổ, ví dụ phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm - Phẫu thuật nhiều thì: Phải mổ nhiều lần, cách khoảng thời gian định điều kiện sức khoẻ bệnh nhân tính chất phẫu thuật Ví dụ mổ hai ung thư đại tràng với tình trạng tắc ruột cấp Thì 1: Cắt bỏ khối ung thư tạo hậu môn nhân tạo chỗ tắc Thì 2: Phục hồi lưu thơng ống tiêu hoá 3.3 Phân loại theo tầm quan trọng phẫu thuật: Có ý nghĩa việc chuẩn bị mổ, chọn phương pháp vơ cảm, chọn phương pháp mổ thích hợp, hồi sức sau mổ cho phù hợp Người ta chia thành: - Tiểu phẫu thuật: Rạch áp xe nông, cắt bao quy đầu - Trung phẫu thuật: Cắt ruột thừa, tái tạo thoát vị bẹn, mổ lấy sỏi bàng quang - Đại phẫu thuật: cắt đoạn dày, cắt đoạn đại tràng V KỸ THUẬT CƠ BẢN Cầm máu mổ 1.1 Kỹ thuật cầm máu: Cần tuân theo qui cách sau cầm máu: - Cần tách rõ giai đoạn, thủ thuật, trước bước sang sau, cần phải cầm máu tốt trước đó, làm cho vùng mổ sẽ, không vướng kẹp cầm máu (Kelly) phẫu thuật viên dễ quan sát trường mổ - Thấy mạch máu phải dùng kẹp cầm máu để cặp mạch máu cắt hai kẹp mạch máu, vừa tránh máu trình mổ, vừa giữ cho trường mổ khơng bị vũng máu che lấp Có thể dùng dao điện để đốt mạch máu nhỏ - Phải nhìn thấy rõ mạch máu kẹp, khơng kẹp hú hoạ, cần kẹp xác lên mạch máu, không kèm theo nhiều tổ chức xung quanh tạo nên nút buộc to Nếu làm sau buộc chỉ, mỏm buộc to không chắc, không chặt, đồng thời dễ gây hoại tử nhiễm khuẩn sau 1.2 Quy cách kẹp mạch máu: - Đặt kẹp vuông góc với trục mạch máu - Mũi kẹp thị khỏi mạch máu - Đặt kẹp cách mặt cắt mạch máu khoảng 5-10 mm tuỳ theo kích thước vị trí mạch máu Rạch khâu da: 2.1 Rạch da: Khi rạch da cần ý điểm sau đây: - Hướng đường rạch: Theo nếp gấp da tự nhiên để vừa tránh sẹo, vừa để dấu sẹo, bảo đảm thẩm mỹ (ví dụ rạch da theo nếp lằn cổ phẫu thuật tuyến giáp chẳng hạn) - Đường rạch da nên đường thẳng, tránh tạo đường gập góc, cần tạo hai đường rạch kết hợp hạn chế tạo góc nhọn chỗ dễ bị thiếu máu ni dưỡng q trình phục hồi sau Riêng da đầu tạo đường rạch cong lượn sóng hình chữ S - Đường rạch da phải đủ độ dài cần thiết phải đảm bảo tiếp cận với quan định phẫu thuật, để thao tác bên dễ dàng, xác, hạn chế sang chấn phẫu thuật, gây bầm dập tổ chức, quan 2.2 Khâu da: - Yêu cầu: + Hai mép da phải áp sát vào nhau, không gây cho hai mép da so le, không mép bẻ quặp vào + Khâu da cần lấy lớp tổ chức da, không để khoảng trống bên đường khâu Trường hợp lớp tổ chức da dày, khâu riêng thành lớp - Kỹ thuật: + Thông thường dùng mũi khâu rời + Đặt mũi kim cách mép vết mổ khoảng cm, chọc kim chếch so với mặt da, xuyên mép da đối diện nút buộc sau vng góc với đường rạch Các mũi khâu đặt cách khoảng 1,5 cm + Thắt nút bên đường rạch, không nên thắt nút đường rạch da Phẫu tích quan Muốn cắt bỏ nội tạng phần quan bị bệnh, điểm quan trọng bậc phải tách khỏi mơ bao bọc xung quanh Q trình bóc tách phải tơn trọng lớp giải phẫu quanh quan Tuy nhiên, quan bị bệnh, bị viêm dính chặt vào mơ quanh nó, phẫu tích gặp nhiều khó khăn hơn, lớp bóc tách nơi lỏng lẻo Do cần phải tìm kiếm đắn lớp bóc tách để phẫu tích gây chảy máu, gây nguy hiểm cho cấu trúc xung quanh Trong nhiều truờng hợp, phẫu tích quan khó nhất, chí định phần lớn kết mổ 3.1 Các nguyên tắc phẫu tích Kỹ thuật bóc tách quan tuỳ thuộc vào trường hợp cụ thể, nhiên cần tuân theo nguyên tắc lớn sau: - Đi từ dễ đến khó, từ vùng dễ bóc tách, dính đến vùng khó, dính chặt nhất, khu trú dần khó khăn lại - Bắt đầu đột phá điểm nhất, thường vùng có mạch máu, dính, từ ngoại vi đến vùng cuống Trong số trường hợp, từ vùng cuống ngoại vi (Ví dụ phẫu thuật cắt túi mật, phẫu tích từ đáy túi mật dần đến cổ ống túi mật nghĩa từ ngoại vi dần đến cuống, gọi cắt túi mật ngược dịng Ngược lại, bắt đầu phẫu tích từ ống túi mật cổ túi mật dần vè phía đáy túi mật có nghĩa từ cuống ngoại vi, gọi cắt túi mật xi dịng) - Cần phải biết rõ chi tiết giải phẫu vùng mà phẫu thuật viên tiến hành bóc tách - Phải cầm máu kỹ q trình phẫu tích để giảm máu mổ - Các động tác phải nhẹ nhàng, tránh co kéo, giật mạnh, đặc biệt vùng có nhiều nhánh thần kinh 3.2 Các phương tiện phẫu tích - Phẫu tích cùn (blunt dissection) dùng tay tăm thấm huyết mặn đẳng trương - Phẫu tích sắc (sharp dissection) thường dùng dụng cụ sau: + Kéo phẫu tích Metzenbaum + Kẹp phẫu tích Dissecteur + Dao thường dao điện + Q trình phẫu tích tiêm dung dịch Lidocain pha lỗng vào lớp bóc tách + Trong phẫu thuật nội soi, phẫu tích thường phối hợp dụng cụ phẫu tích nội soi với dao điện