ProteinhuyếttươngAliênquanđếnthaikỳ
CấutrúcphântửcủaPAPP-A
Protein huyết tương A liên quan đến thai kỳ (PAPP-A) là một protein quan trọng có nguồn gốc từ rau thai Nồng độ PAPP-A trong huyết thanh thai kỳ có thể cung cấp thông tin về một số biến chứng thai kỳ như dọa sẩy thai, chậm phát triển thai nhi trong tử cung (CNTC), tiền sản giật hay đái tháo đường thai kỳ Ngoài ra, xét nghiệm PAPP-A còn được coi là một dấu hiệu sinh hóa quan trọng để chẩn đoán hội chứng Down trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ.
- PAPP-A được phân lập lần đầu tiên vào năm 1974, được xem như là một protein phổ biến trong máu ngoại vi của phụ nữ có thai Sau đó, một số vai trò sinh học của PAPP-A đã được đề xuất, bao gồm chức năng như chấtứ c c h ế e n z y m p r o t e i n a s e t u y n h i ê n c h ư a đ ư ợ c c h ấ p n h ậ n r ộ n g r ã i v ề v a i t r ò c ủ a n ó c ũ n g n h ư v a i t r ò c ủ a c á c t i ể u p h â n t ử [ 7 0 ]
- Năm 1993, người ta đã thấy rằng những gì trước đây đã được gọi là PAPP-A trong huyết tương khi mang thai trong thực tế là một disulfide heterotetrameric được liên kết theo kiểu 2:2 phức tạp, bao gồm hai tiểu đơn vị PAPP-A có khối lượng phân tử 200 kDa và hai tiểu đơn vị proMBP (proform of eosinophil major basic protein) có khối lượng phân tử từ 50-90 kDa, một phức hợp như vậy gọi là heterotetrameric PAPP-A (PAPP-A/proMBP hoặc htPAPP-A) [71].
PAPP-A là một metalloproteinase liên kết chặt chẽ với glycosaminoglycans trên bề mặt tế bào Trong thai kỳ, PAPP-A được tiết ra từ hợp bào nuôi thai, trong khi proMBP được sản xuất bởi tế bào nuôi Trên 99% PAPP-A lưu hành trong quý 2 và 3 thai kỳ ở dạng hoàn chỉnh (htPAPP-A), trong khi các dạng không hoàn chỉnh (dPAPP-A) thường có trong quý đầu tiên.
- Gen của PAPP-A nằm trên nhiễm sắc thể 9q33.1 Ở người, gen PAPP-A trải dài trên 200 kb DNA và chứa 22 exon có chiều dài từ 72 đến
1063 nucleotide được phân tách bởi 21 intron có kích thước khác nhau từ 705 nucleotide đến 32,5 kb [72].
- Nguồn chính tổng hợp PAPP-A và proMBP trong thai kỳ là rau thai.
Cả PAPP-A và proMBP đều thuộc về các gen được biểu hiện cao nhất ở rau thai PAPP-A mRNA đã được định vị ở các tế bào X có vách ngăn có nguồn gốc từ hợp bào nuôi và tế bào lá nuôi, trong khi proMBP mRNA được định vị ở các tế bào X của rau thai [73].
PAPP-Aởphụnữbìnhthường
- Bishof và cộng sự (1982) đã tìm thấy nồng độ PAPP-A huyết tương120,1-30 ng/ml cho giai đoạn tăng sinh và115,1-23,4 ng/ml cho giai đoạn bài tiếtvà93,2-22,1ng/mlchophụnữmãnkinh,dođónồngđộPAPP-Atrong huyết tương là tương tự trong các giai đoạn tăng sinh và bài tiết của chu kỳ kinh nguyệt [74].
- Nồng độ PAPP-Atrong thời kỳmãn kinhhoặc giaiđoạntăngsinh nội mạc tử cung luôn ở mức thấp, nhưng ở giai đoạn chế tiết nồng độ PAPP-Ac a o h ơ n đ á n g k ể [ 7 4 ] N h u ộ m h ó a m ô m i ễ n d ị c h P A P P - A ở n ộ i m ạ c t ử c u n g c h o t h ấ y t r o n g g i a i đ o ạ n t ă n g s i n h , đ ặ c b i ệ t t r o n g g i a i đ o ạ n t ă n g s i n h s ớ m , m ộ t s ố t ế b à o t u y ế n b ắ t m à u m ạ n h v ớ i k h á n g h u y ế t t h a n h P A P P - A t r o n g k h i c á c t ế b à o đ ệ m â m t í n h T r o n g g i a i đ o ạ n c h ế t i ế t m u ộ n , c h ủ y ế u c á c t ế b à o đ ệ m l à P A P P - A d ư ơ n g t í n h [ 7 5 ]
- Dịch nang chứa PAPP-A ở thai kỳ không thể phân biệt vai trò miễn dịch hay hóa lý PAPP-A đã được phát hiện ở 95% dịch nang trứng Ở các nang trứng bình thường, nồng độ PAPP-A tăng lên trong suốt giai đoạn phát triển đạt đỉnh ngaytrước khi phóng noãn và có liên quan chặt chẽ đến sự hình thành nang noãn Hourvitz đãt h ấ y g e n m ã h ó a P A P P - A đ ư ợ c b i ể u h i ệ n ở b u ồ n g t r ứ n g c ủ a p h ụ n ữ c ó c h u k ỳ k i n h n g u y ệ t b ì n h t h ư ờ n g v à g e n n à y đ ư ợ c b i ể u h i ệ n h ầ u n h ư c h ỉ t r o n g c á c t ế b à o h ạ t k h ỏ e m ạ n h v à h o à n g t h ể H o u r v i t z v à c ộ n g s ự
( 2 0 0 0 ) c h o r ằ n g m ô h ì n h t i ế t P A P P - A b ị g i ớ i h ạ n t r o n g b u ồ n g t r ứ n g b ì n h t h ư ờ n g c ó t h ể l à m ộ t d ấ u h i ệ u c h ứ c n ă n g c ủ a n a n g t r ứ n g t r ộ i v à s ả n p h ẩ m c ủ a n ó l à h o à n g t h ể P A P P - A đ ó n g v a i t r ò t r o n g v i ệ c k i ể m s o á t s ự t ồ n t ạ i , tăng trưởng và/hoặcsựbiệthóacủanang noãn vàhoàngthểbằng cách làm bất hoạt chất đối kháng gonadotropin, IGFBP-4 [76] Nồng độ PAPP-
A thấp được tìm thấy trong 16,3% dịch ổ bụng Trong tinh dịch chứa PAPP-
PAPP-Atrongthaikỳ
- Ở phụ nữ có thai, nồng độ PAPP-A cao nhất trong thai kỳ, khi nồng độPAPP-Atronghuyếttươngtăngkhoảng150lầnsovớikhôngmangthai,
PAPP-A tăng dần trong máu ngoại vị, nồng độ trung bình khoảng 250 mg/ml thai đủ tháng [77].
- Ở những phụ nữ mang thai đơn, PAPP-A được phát hiện sớm trong máu mẹ khoảng28ngàysau thụtinh Nồng độ PAPP-Ahuyết thanhtăngtheo cấp số nhân với thời gian nhân đôi từ 3-4 ngày trong ba tháng đầu Nồng độ tăng chậm khi thai dưới 36 tuần sau đó tăng nhanh đến khi thai đủ tháng, cao nhất khi chuyển dạ [6].
-ThờigianbánthảitrungbìnhcủaPAPP-Asaukhisinhbình thườnglà 52,9- 25,8 giờ Khi chấm dứt thai kỳ ở ba tháng đầu, thời gian bán thải là 51 giờ. Sau khi phẫu thuật CNTC và nạo buồng tử cung lấyhết màng rụng, nồng độ PAPP-A giảm nhanh đáng kể so với không nạo buồng tử cung Những kết quả này chỉ ra rằng việc sản xuất PAPP-A tiếp tục bởi màng rụng sau khi loại bỏ nguyên bào nuôi trong thai kỳ sớm [77].
- Chỉ một lượng nhỏ PAPP-A được phát hiện ở ngoài tuần hoàn củam ẹ V ế t P A P P - A đ ư ợ c p h á t h i ệ n t r o n g n ư ớ c ố i , s ữ a n o n v à m á u c u ố n g r ố n N ồ n g đ ộ P A P P - A t r o n g m á u t h a i n h i í t h ơ n 1 0 0 0 l ầ n v à n ồ n g đ ộ P A P P - A t r o n g n ư ớ c ố i í t h ơ n 1 0 l ầ n s o v ớ i t r o n g t u ầ n h o à n c ủ a m ẹ
Nồng độ PAPP-A trong huyết thanh có mối liên quan với cân nặng của mẹ, trọng lượng bánh rau và trọng lượng thai nhi Nồng độ PAPP-A thấp trong quý I có thể dự báo sự phát triển kém của thai nhi Trong trường hợp trọng lượng thai nhi nhỏ nhưng phát triển bình thường, có thể suy luận rằng bánh rau cũng nhỏ hơn, do đó dẫn đến tình trạng một nhóm thai nhi phát triển bình thường nhưng có kích thước bánh rau nhỏ.
PAPP-Atrongchửangoàitửcung
- Khi thai trong buồng tử cung bình thường có liên quan đến việc sản xuất nhiều protein rau thai Ngay sau khi làm tổ, β-hCG được tìm thấy trong tuầnh o à n c ủ a m ẹ N g u y ê n b à o n u ô i t i ế p t ụ c t ổ n g h ợ p v à t i ế t r a c á c l o ạ i protein khác nhau trong suốt thai kỳ, bao gồm yếu tố ức chế bạch cầu (leukemia inhibiting factor-LIF), serum specific protein-1 (SP1), human placental lactogen (HLP), PAPP-A [79].
- PAPP-A được tổng hợp bởi các tế bào đệm Nồng độ PAPP-A tăng dần đến khi thai đủ tháng, có thể do sự phát triển của tế bào đệm Tuy nhiên, tế bào này cũng được tìm thấy ở những người không mang thai có những vịt r í n g o à i t ử c u n g b a o g ồ m n a n g n o ã n , t ế b à o h o à n g t h ể v à V T C Ở n a m g i ớ i , p r o t e i n n à y c ó t r o n g t ú i t i n h v à t i n h d ị c h
-Sinosich vàcộng sự(1985)đãnghiên cứu 116bệnh nhân,baogồm87 phụ nữ không mang thai, 16 bệnh nhân CNTC ở VTC và 13 phụ nữ có thai trong buồng tử cung bình thường Tác giả đo nồng độ PAPP-A, hCG và SP1 trong 164 mẫu huyết thanh và 29 mẫu mô thu được từ những phụ nữ này Trong nhóm mang thai ở VTC, chỉ có hai trong số 47 mẫu huyết thanh dương tính với PAPP-A Tác giả chỉ ra rằng dấu hiệu lâm sàng của CNTC (ra máu âm đạo bất thường, đau bụng dưới), β-hCG dương tính có nồng độ PAPP-A huyết thanh giảm hoặc âm tính thì khả năng chẩn đoán CNTC cao [80].
- Sjửberg (1987) đo nồng độ PAPP-A huyết thanh ở 124 CNTC, 40 sẩy thai sớm, 136 CTTC bình thường và 460 phụ nữ không có thai Nồng độ PAPP-A huyết thanh ở nhóm CNTC và nhóm sẩy thai sớm thấp hơn so với nhóm CTTC bình thường; 82% bệnh nhân nhóm CNTC và 55% nhóm sẩyt h a i s ớ m c ó n ồ n g đ ộ P A P P - A h u y ế t t h a n h â m t í n h D o đ ó , x á c s u ấ t m ộ t b ệ n h n h â n m a n g t h a i c ó m ứ c P A P P - A k h ô n g p h á t h i ệ n đ ư ợ c c ó C N T C đ ư ợ c tính là 30%; sẩy thai sớm là 29% Mặc dù nồng độ PAPP-A được tìm thấy thấp hơnở b ệ n h n h â n
- Tornehave và cộng sự (1987) đã kiểm tra cấu trúc mô và mức độ bắt màu khinhuộmhóamô miễn dịchđốivớihCG,SP-1và PAPP-Atrongtếbào lá nuôi, màng rụng của nội mạc tử cung ở 10 bệnh nhân CNTC Sau đó đánh giásự tương quanvới nồng độ trong huyết thanh Kết quả nhuộmhCGvà SP- 1 bắt màu mạnh trong hợp bào nuôi dường như không liên quan đến mức độ hCG và SP-1 trong huyết thanh Ngược lại, nồng độ PAPP-A trong máu mẹ tương quan với biểu hiện và sự phân bố PAPP-A trong mô [82].
- Daponte và cộng sự (2005) nghiên cứu gồm 21 trường hợp CTTC bất thường (được điều trị bằng nong và nạo - tuổi thai trung bình 7,15 tuần) và 27 CNTC (được điều trị bằng nội soi - tuổi thai trung bình 7,3 tuần) Nồng độ PAPP-A, Progesterone, LIF, HPL và glycodelin trong huyết thanh không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm Tác giả kết luận các dấu ấn sinh họcPAPP-A, HLP, LIF không phân biệt được CNTC với CTTC bất thường [79].
Nghiêncứudấuấnsinhhọctrongchửangoàitửcung
Cácnghiêncứutrênthếgiới
Hiệnnaycácnghiên cứucủaActivin-A,PAPP-A,β-hCGcó2hướngchính:
+NghiêncứuvaitròcủaActivin-A,PAPP-A,β-hCGhuyếtthanh trong xác định vị trí làm tổ của thai (trong tử cung hay ngoài tử cung).
+Nghiêncứu vaitròcủaActivin-A,PAPP-A,β-hCGhuyếtthanh trong theo dõi sự phát triển của thai (thai đang phát triển hay thai ngừng phát triển). Điểmlạiyvăn thếgiới có cácnghiêncứutiêubiểusau:
Nghiên cứu của Florio Pasquale và cộng sự (2007) tiến hành trên 536 đối tượng có thai chưa rõ vị trí vào nhập viện điều trị cho thấy kết quả theo dõi khi ra viện có 28,9% bệnh nhân có tình trạng chuyển dạ tự nhiên.
5 6 , 9 % sẩythai sớmvà 14,2%CNTC Giá trị β-hCG, Activin-A và Progesteron trong chẩn đoán CNTC với CTTC Ngưỡngc u t - o f f c ủ a β - h C G l à 6 5 8 m U I / m l , đ ộ n h ạ y 7 0 , 0 % , đ ộ đ ặ c hiệu
76,1%; diện tích dưới đường cong 80,6% Ngưỡng cut-off của Progesteron là 5,01 ng/ml, độ nhạy 85,5%; độ đặc hiệu 66,1%, diện tích dưới đường cong 62,2% Ngưỡng cut-off của Activin-A là 0,37 ng/ml, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 99,6%, diện tích dưới đường cong 100%; diện tích dưới đường congc h ẩ n đ o á n
- Nghiên cứu của Alexandros Daponte và cộng sự (2013) [5]: nghiên cứu giá trị của Activin-A, follistatin trong chẩn đoán CNTC với CTTC Gồm: 30trườnghợpCNTC,33trườnghợp CTTC.Ngưỡng cut-offcủaActivin-Alà 505 pg/mL, chẩn đoán CNTC có độ nhạy 87,9%, độ đặc hiệu 100%, diện tích dưới đường cong 97,4% Ngưỡng cut-off của Follistatin là 3747,2 pg/ml, độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 90% Activin-A và follistatin được xem là dấu ấn sinh học tiềm năng cho chẩn đoán phân biệt giữa CNTC với CTTC, cần được nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn.
- Nghiên cứu của Asha Makwana và cộng sự (2015) [83]: nghiên cứu giátrị của PAPP-A, Activin-A và Inhibin-A trong chẩn đoán phân biệt CNTC với CTTC Gồm 100 đối tượng CNTC, 100 đối tượng CTTC Ngưỡng cut-off của PAPP-A là 0,53 àg/ml, độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 54% Ngưỡng cut-off của Activin-A là 0,37 ng/ml, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 99% Ngưỡng cut- off của Inhibin-A là 28,67 pg/ml, độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 79% Giá trị tiên đoán CNTC của Activin-A cao nhất.
- Nghiên cứu của B Refaat và A.O Bahathiq (2020) [84]: giá trị của β-hCG, Progesteron, Activin-A, Activin-B, Activin-AB và Follistatin trong chẩnđoánCNTC Gồm120 đốitượng chialàm3 nhóm: 40 CTTC,40 CNTC, 40 sẩy thai sớm Ngưỡng cut-off của β-hCG là 2949,4 UI/L, độ nhạy 76,5%, độ đặc hiệu 51,2% Ngưỡng cut-off của Progesteron là 6,3 ng/ml, độ nhạy 27,5%,đ ộ đ ặ c h i ệ u 5 0 % N g ư ỡ n g c u t - o f f c ủ a A c t i v i n - A l à 4 1 7 , 2 p g / m l , đ ộ nhạy 92,5%, độ đặc hiệu 87,5% Tác giả kết luận Activin-A và Follistatin là dấu ấn sinh học tốt cho chẩn đoán CNTC.
Cácnghiêncứutrongnước
- Nghiên cứu của Vương Tiến Hòa (2002) [85]: xác định giá trị của nồng độ β-hCG huyết thanh, siêu âm, soi ổ bụng chẩn đoán CNTC Tác giả đưa ra kết luận: khi nồng độ β-hCG lớn hơn hoặc nhỏ hơn 700 mUI/ml, siêu âm không có túi thai trong tử cung và có khối đặc hiệu ở phần phụ, chỉ định nội soi ổ bụng Khi nồng độ β-hCG < 700 mUI/ml, siêu âm không có túi thai trong tử cung và không có khối đặc hiệu ở phần phụ, chỉ định xét nghiệm lại nồng độ β-hCG huyết thanh và siêu âm sau 48 giờ.
- Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền (2007) [86]: xác định giá trị của Progesteron, β-hCG, siêu âm chẩn đoán CNTC chưa vỡ Gồm 401 đối tượng CNTC Khi chọn ngưỡng cut-off của Progesteron dưới 5ng/ml, độ nhạy: 51,62%, độ đặc hiệu: 48,98% Khi chọn ngưỡng cut-off củaP r o g e s t e r o n d ư ớ i 1 5 n g / m l , đ ộ n h ạ y : 8 9 , 2 8 % , đ ộ đ ặ c h i ệ u : 9 0 , 1 7 % K h i c h ọ n n g ư ỡ n g c u t - o f f c ủ a β - h C G d ư ớ i 1 0 0 0 U I / L , đ ộ n h ạ y : 4 7 , 6 3 % , đ ộ đ ặ c h i ệ u : 3 2 , 6 5 % K h i c h ọ n n g ư ỡ n g β - h C G d ư ớ i 1 5 0 0 U I / L , đ ộ n h ạ y : 7 5 , 5 6 % , đ ộ đ ặ c h i ệ u :
- Đối với Activin-A và PAPP-A ở trong nước có một số báo cáo liên quan đến bệnh lý ung thư gan, xơ gan, tiền sản giật… Tuy nhiên chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào đánh giá vai trò của Activin-A và PAPP-A trong chẩn đoán CNTC Với PAPP-A, hiện tại được ứng dụng rộng rãi trong cáct e s t c h ẩ n đ o á n t r ư ớ c s i n h [ 8 7 ]
- Từ 2008 đến 2020, các nghiên cứu của PAPP-A và β-hCG tập chung trong chẩn đoán sàng lọc trước sinh, chưa thấy nghiên cứu nào về Activin-A,PAPP-A về CNTC.
Đốitượng,địađiểm,thờigiannghiêncứu
Đốitượngnghiêncứu
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, xét nghiệm thai (Quickstick) dương tính trong những tuần đầu của thai kỳ đến khám tại Bệnh viện Quân y 103 vàB ệ n h v i ệ n P h ụ s ả n T r u n g ư ơ n g
+ Tiêu chuẩn chọn các trường hợp chửa ngoài tử cung: Các trường hợp CNTC ở vòi tử cung được điều trị bằng phẫu thuật, kết quả mô bệnh học có hình ảnh gai rau hoặc nguyên bào nuôi hoặc sản bào [88].
+ Tiêu chuẩn chọn các trường hợp chửa trong tử cung: phụ nữ có thai và siêu âm có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, có hoặc chưa có phôi và tim thai, đơn thai≤ 7 t u ầ n ( 4 9 n g à y ) , x é t n g h i ệ m n ồ n g đ ộ β - h C G ,
Nếu khám lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm β-hCG không đưa ra chẩn đoán xác định, cần tiếp tục theo dõi diễn biến lâm sàng, xét nghiệm lại nồng độ β-hCG huyết thanh và siêu âm định kỳ 48 giờ một lần cho đến khi có kết quả chẩn đoán chắc chắn.
+ Nghiên cứu không phân biệt hình thức có thai (có thai tự nhiên, có thai do IVF), tuy nhiên đối với có thai bằng kỹ thuật IVF chỉ chọn các trường hợp chuyển đơn phôi ngày 3.
+Nhóm chửa ngoài tử cung: chửa không ở VTC, CNTC điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật không có hình ảnh gai rau hoặc nguyên bào nuôi hoặc sản bào; vừa CTTC vừa CNTC.
+Nhóm chửa trong tử cung: tuổi thai > 7 tuần, đa thai, thai bệnh lý, thai lưu, sót rau, sẩy thai.
Địađiểmnghiêncứu
- Các xét nghiệm Activin-A, PAPP-A được thực hiện tại Viện nghiên cứu Y Dược học Quân sự - Học viện Quân y Xét nghiệm β-hCG và siêu âm được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Quân y 103.
Thờigiannghiêncứu
Phươngphápnghiêncứu
Thiếtkếnghiêncứu
Cỡmẫunghiêncứu
Ước tính cỡ mẫu nhóm chửa ngoài tử cung: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỉ lệ trong quần thể [89], [90]:
- Z1-α/2làhệsố tincậy,với mứcα =0,05tacóZ1-α/2=1,96.
- p:tỉlệc h ử a ngoàitửcung t ạ i B ện h việnPh ụsản T ru n g ư ơn gnăm
- d: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ của quần thể, chọn d = 0,04%.
Cỡ mẫu nhóm bệnh nhân CNTC chúng tôi thu thập được là 194 Nhóm CTTC là 157 trường hợp, theo tỉ lệ ~1 :1
Kỹthuậtchọn mẫu
- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nghi ngờ có thai, xét nghiêm thai (Quickstick) dương tính đến khám tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
- Các đối tượng trên được khám lâm sàng, siêu âm và thử β-hCG máu, sànglọc,lựachọn ngẫu nhiên vào nhómchửatrongtửcung,nhómchửangoài tử cung và nhóm có thai chưa rõ vị trí.
Tiếp tục theo dõi thai phụ có thai chưa rõ vị trí cho tới khi xác định được vị trí thai, nếu thai về buồng tử cung thì chuyển sang nhóm có thai tại chỗ, còn nếu có thai ngoài tử cung thì sẽ được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, chuyển sang nhóm có thai ngoài tử cung.
Cácbiếnsốnghiêncứu
Biếnsốphụthuộc
- Chửa ngoài tử cung: lựa chọn các trường hợp CNTC được điều trị bằng phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh khối thai ở VTC, vi thể có hình ảnh gai rau hoặc nguyên bào nuôi hoặc sản bào.
- Chửa trong tử cung: có thai và siêu âm có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung, có hoặc chưa có phôi và tim thai, đơn thai≤ 7 t u ầ n , t h e o d õ i t h a i đ ế n k h i c ó t i m t h a i
Biếnsốđộclập
+ Tuổi: là tuổi của đối tượng nghiên cứu, chia làm các nhóm tuổi: ≤ 20 tuổi, từ 21-24 tuổi, 25-29 tuổi, 30-34 tuổi và ≥ 35 tuổi.
+ Tuổi thai (ngày): tính tuổi thai dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối,c h ỉ t í n h đ ư ợ c ở n h ữ n g p h ụ n ữ n h ớ k ỳ k i n h , k i n h n g u y ệ t đ ề u Đ ố i v ớ i c á c t r ừ n g hợpcóthaibằngkỹthuậtIVFtínhtuổithaitheongàychuyểnphôivà cộng thêm 14 ngày Đối với những trường hợp có thai bằng kỹ thuật IUI tính tuổi thai dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối.
Ví dụ: ngàyđầu của kỳkinh cuối là 12/6/2019, thai phụ đến khámngày 19/7/2019, tuổi thai là: (tháng 6 có 30 ngày + tháng 7 có 19 ngày) - 11 ngày (từ ngày 11/6 trở về trước không thuộc tuổi thai) = 38 ngày Có thể tính tuổi thai nhanh hơn bằng cách dựa vào bảng tính tuổi thai, cùng thai phụ ở trênd ự a v à o b ả n g t í n h t u ổ i t h a i , k ế t q u ả l à 5 t u ầ n 3 n g à y , t í n h t u ổ i t h a i t h e o n g à y l à : 7 x 5 = 3 5 n g à y + 3 n g à y = 3 8 n g à y [ 9 2 ]
+ Nhóm tuổi thai: tính theo tuần, lấy tuổi thai (ngày)/7 Chia thành 3 nhóm tuổi thai: dưới 5 tuần, 5-6 tuần và trên 6 tuần.
+ Nghề nghiệp: là nghề hiện tại đối tượng nghiên cứu đang làm, gồm làm ruộng, viên chức và nội trợ.
+Sốcon:làsốconđốitượng nghiêncứuhiệntạiđangcó,gồmchưacó con, có 01 con, có 02 con và có ≥ 3 con.
+ Ra máu âm đạo: là máu chảy qua đường âm đạo, thấm băng vệ sinh, khám âm đạo có máu, gồm có ra máu trước kỳ kinh, ra máu đúng kỳ kinh, ra máu sau chậm kinh.
+ Chậm kinh là không ra máu theo ngày dự kinh dự kiến, gồm có có chậm kinh và không có chậm kinh.
+ Đau bụng vùng hạ vị là cảm nhận của người bệnh thấy đau tức vùng hạ vị, khám đau Gồm có biến đau bụng hạ vị và không đau bụng hạ vị.
+ Khám phần phụ có khối: là khi thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng ở một bên hay hai bên phần phụ có khối nề, có thể đau hoặc không đau.
+ Khám túi cùng Douglas là thăm âm đạo sờ túi cùng sau tử cung bệnh nhân đau hoặc không đau.
+Vịtríthaigồm:ởkẽ,eo,bóng,loaVTCvà chửatrongtửcung.
+ Siêu âm buồng tử cung rỗng: không có hình ảnh của túi ối hoặc dịch trong buồng tử cung.
+Siêuâm phầnph ụcók hố i làkhi siê u âmđườngâ mđạoởcạnhtử c un g có kh ối â m va ng k hô ng t hu ần n hấ t.
+SiêuâmdịchởtúicùngDouglas làcóhìnhảnhgiảmâmtrongtúi cùng Douglas hoặc hình ảnh hỗn hợp âm.
+ Định lượng nồng độ β-hCG huyết thanh lúc 00 giờ: xét nghiệm nồng độ β-hCG trong máu ngoại vi tại thời điểm vào viện.
Quytrìnhnghiêncứu
Quytrìnhtổchứcnghiêncứu
- Cung cấp thông tin về quyền và nghĩa vụ của người thực hiện nghiên cứu và người tham gia nghiên cứu.
- Hướng dẫn các bước tiến hành nghiên cứu, cam kết tình nguyện tham gia nghiên cứu, cam kết bảo mật thông tin và thực hiện đúng đạo đức nghiên cứu trong y học.
- Giới thiệu về các chỉ tiêu nghiên cứu cần thực hiện, sơ đồ nghiên cứu và thông tin mà đối tượng nghiên cứu cần cung cấp cho nhà nghiên cứu.
- Siêu âm, lấy máu xét nghiệm nồng độ Activin-A, β-hCG, PAPP-A, theo dõi diễn biến thai kỳ.
- Nếu rõ CTTC hoặc CNTC, đối chiếu tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, chọn vào đối tượng nghiên cứu.
- Nếu chưa rõ CNTC hay CTTC, theo dõi tiếp, siêu âm và làm lại xét nghiệm β-hCG máu sau 48 giờ, tiếp tục theo dõi nếu là CNTC hoặc sẩy thai sớm/thai tự tiêu điều trị khỏi bệnh cho bệnh nhân ra viện Nếu là CTTCh ư ớ n g đ ẫ n b ệ n h s ả n p h ụ t h e o d õ i t h a i n g h é n v à h ẹ n k h á m t h a i đ ị n h k ỳ
- Tiếp tục đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, loại các trường hợp không phù hợp.
Tiếp tục theo dõi sản phụ sau khi phá thai nhằm đảm bảo sức khỏe cũng như phát hiện những biến chứng sớm, nếu là Chửa ngoài tử cung (CNTC) hoặc sẩy thai sớm/thai tự tiêu thì điều trị khỏi bệnh và cho bệnh nhân ra viện ổn định Đối với Chửa trứng toàn phần (CTTC) thì hướng dẫn sản phụ theo dõi thai nghén và hẹn lịch khám thai định kỳ để theo dõi sức khỏe thai nhi và sản phụ.
- Nhập và phân tích số liệu: phân tích nồng độ các dấu ấn sinh họcActivin-A, β-hCG, PAPP-A trong CNTC và CTTC, xác định giá trị của các dấu ấn sinh học trên trong chẩn đoán CNTC.
Sơđồnghiên cứu
Cáctiêuchíđánhgiá
- Chẩn đoán có thai: để chẩn đoán chính xác phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm β-hCG >5 IU/l được xác định dương tính.
- Chửa trong tử cung: có thai và siêu âm có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung, có hoặc chưa có phôi và tim thai.
- Chửa ngoài tử cung: có thai nhưng siêu âm buồng tử cung rỗng, thấy có túi ối ngoài tử cung hoặc khối âm vang không đều cạnh tử cung, có dịch ở Douglas hoặc trong ổ bụng, soi ổ bụng khi thấy khối thai ở VTC, làm giải phẫu bệnh có hình ảnh gai rau hoặc nguyên bào nuôi hoặc sản bào.
- Chẩn đoán không có thai: không có biểu hiện lâmsàng có thai, không có chậm kinh, siêu âm không có hình ảnh túi thai trong và ngoài tử cung, test hCG nước tiểu âm tính vàβ - h C G 2 h u y ế t t h a n h l ầ n l i ê n t i ế p â m t í n h
- Độ nhạy chẩn đoán CNTC của dấu ấn sinh học: là thương số của các trường hợp CNTC có xét nghiệm dấu ấn sinh học dưới ngưỡng cut-off/ tổng số trường hợp CNTC.
- Độ đặc hiệu chẩn đoán CNTC của dấu ấn sinh học: là thương số của các trường hợp CTTC có xét nghiệm dấu ấn sinh học trên ngưỡng cut-off/ tổng số trường hợp CTTC.
Cáckỹthuậtsửdụngtrongnghiêncứu
Quytrìnhđịnhlượngβ-hCGmáu
Bệnh phẩm xét nghiệm này không yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi lấy mẫu Máu toàn phần chống đông bằng Li-heparin, K2-EDTA hoặc K3-EDTA đều có thể sử dụng Thể tích máu tối thiểu cần lấy là 2ml Nếu không làm xét nghiệm ngay thì cần tách huyết thanh và đựng trong ống Effpendoft có đậy nắp Huyết thanh đã tách ổn định trong 5 ngày ở 20-25 độ C và 14 ngày ở 2-8 độ C.
- Ly tâm các mẫu có kết tủa trước khi thực hiện xét nghiệm, không sử dụng các mẫu bất hoạt bởi nhiệt.
+ Thời kỳ ủ đầu tiờn: 6àl mẫu thử, khỏng thể đơn dũng đặc hiệu khỏng hCG đánh dấu biotin và kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng hCG đánh dấu phức hợp ruthenium phản ứng với nhau thành phức hợp bắt cặp.
+ Thời kỳ ủ thứ hai: sau khi thêm các vi hạt phủ streptavidin, phức hợp miễn dịch trên trở nên gắn kết với pha rắn thông qua sự tương tác giữa biotin và streptavidin.
+ Hỗn hợp phản ứng được chuyển tới buồng đo, ở đó các vi hạt đối từ được bắt giữ trên bề mặt của điện cực Những thành phần không gắn kết sẽ bị thải ra ngoài buồng đo bởi dung dịch ProCell II M Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo sự phát quang hóa học đo bằng bộ khuếch đại quang tử.
+ Các kết quả được xác định thông qua một đường chuẩn xét nghiệm trên máuđượctạonênbởixétnghiệm2điểmchuẩnvàthôngtinđườngchuẩn chính qua cobas link.
- Chuẩn bị máy: chuẩn bị hóa chất chuẩn xét nghiệm (nếu cần) và tiến hành nội kiểm tra chất lượng (chạy QC) cho xét nghiệm β-hCG.
- Lytâmmẫu bệnhphẫmtrongvòng5phútvớivậntốc4000 vòng/phút (hoặc
3500 vòng/phút trong 10 phút) theo quy trìnhQTKT.SH.018.V1.0,QTKT.SH.22.V1.0.
- Sử dụng huyết tương thay vì sử dụng huyết thanh Khắc phục: người lấy mẫu máu cần nắm rõ yêu cầu về bệnh phẩm trước khi lấy máu và lưu ý dùng đúng ống đựng mẫu Khi nhận mẫu máu, người nhận cũng cần kiểm tra xem ống máu có đúng yêu cầu không.
- Những yếu tố gây nhiễu cho kết quả xét nghiệm Kết quả xét nghiệm không bị ảnh hưởng khi:
+Huyếtthanhvàng:Bilirubin5 mg/ngày cần lấy máu xét nghiệm ít nhất 8h sau khi sử dụng Biotin lần cuối.
+Không cóhiệuứng „„high-dosehook‟‟khinồngđộβ-hCGtrên8000IU/L.
Khắc phục: Có thể hòa loãng bệnh phẩm và thực hiện lại xét nghiệm sau đó nhân kết quả với độ hóa loãng (Trường hợp có hòa loãng tự động trên máy thì kết quả không cần nhân với độ hòa loãng do máy đã tự tính toán).
Quytrìnhđịnhlượng ActivinAmáu
Quy trình định lượng nồng độ Activin-A trong huyết thanh bằng kỹ thuật ELISA Chất Activin-A chuẩn và mẫu được bắt cặp bởi kháng thể đơn dòngkháng Activin-Ađãgắntrênđĩa.ĐểpháthiệnđượcActivin-Athựchiện bằng việc sử dụng một kháng thể gắn biotin kháng Activin-A Sau đó các khángt h ể g ắ n b i o t i n l i ê n k ế t v ớ i s t r e p t a v i d i n H R P , H R P x ú c t á c p h ả n ứ n g làm TMB chuyển thành một dẫn xuất có màu Cường độ màu tuyến tính vớin ồ n g đ ộ A c t i v i n - A c ó m ặ t t r o n g m ẫ u
* Các bước của quy trình:thựchiện theo hướng dẫn của nhàsản xuất
(Human Activin-A ELISA Kit, Thermo Scientific-Mỹ).
- Bước 2: cho 100àL chất chuẩn và mẫu vào từng giếng,đậykớn và ủ ở nhiệt độ phòng (20-25 0 C) thời gian 2,5 giờ.
- Bước 4: cho 100àL khỏng thể gắn biotin vào mỗi giếng, đậy kớn và ủ ở nhiệt độ phòng trong 1 giờ.
- Bước 12: đo độ hấp thụ trên máu đọc ở bước sóng 450nm-550nm, tính toán kết quả Đo độ hấp thu bằng máy DTX 880 của hãng Beckman Coulter – Mỹ ở bước sóng 450nm hoặc 550nm.
+ Tính toán kết quả sử dụng giấy đồ thị hoặc phần mềm thống kêđ ư ờ n g c o n g c h u ẩ n
+ Nếu mẫu kiểm tra bị pha loãng, nhân giá trị nội suy thu được từ đường chuẩn với hệ số pha loãng để tính nồng độ Activin-A trong mẫu.
+ Giá trị độ hấp thụ đượcvới các bản sao sai số phải 0,05).
- Nồng độ các dấu ấn sinh h Q c theo kết quả khám phụ khoaBảng3.15:Nồngđộcácdấuấnsinhh Q ctheokếtquảkhámphụkhoa Kếtquảkhámphụkhoa
Nồngđộ β-hCG(mUI/ml) Activin-A
Khám tử cung to hơn bình thường có nồng độ các dấu ấn sinh học cao hơn so với khámtử cung bình thường.Sự khácbiệt vềnồng độtrung bình của β-hCG giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), của Activin-A vàP A P P - A k h ô n g c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê ( p > 0 , 0 5 )
Khi khám phần phụ không đau, nồng độ β-hCG và Activin-A cao hơn, trong khi nồng độ PAPP-A thấp hơn so với khi khám phần phụ đau Sự chênh lệch nồng độ β-hCG và PAPP-A giữa hai nhóm triệu chứng này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trong khi Activin-A không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các kết quả khám cho thấy sự hiện diện của khối ở phần phụ cũng tương tự như khi khám phần phụ đau.
Nồngđộ β-hCG(mUI/ml) Activin-A(pg/ml) PAPP-A(ng/ml) ± S D ± S D ± S D
SiêuâmcókhốicạnhtửcungvàcódịchởtúicùngDouglascónồngđộ β-hCG thấp hơn không có khối và không có dịch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Siêu âm có khối cạnh tử cung hoặc có dịch ở túi cùng Douglas thì nồng độ Activin-A và PAPP-A không có sự khác biệt (p > 0,05).
Nồngđộ β-hCG(mUI/ml) Activin-A(pg/ml) PAPP-A(ng/ml) ± S D ± S D ± S D
Nồngđ ộ Activin-An h ó m C N T C c a o ở c h ử a b ó n g V T C , k ẽ V T C , e o v à l o a V T C , t u y n h i ê n s ự k h á c b i ệ t n ồ n g đ ộ Activin-At h e o v ị t r í c ủ a t h a i k h ô n g c ó ý n g h ĩ a thốngkê (p > 0,05) Nồng độ PAPP-A cao nhất ởn h ó m c h ử a ở e o V T C , t h ấ p n h ấ t ở n h ó m C T T C , s ự k h á c b i ệ t n ồ n g đ ộ
Biểuđồ3.1.ĐườngcongROCchẩnđoánchửatrongtửcungdựavào nồng độ β-hCG.
+ Dựa vào biểu đồ đường cong ROC tính được diện tích dưới đường congl à 0 , 8 7 ( 9 5 % C IAUC:0 , 8 2 - 0 , 9 1 ) , p = 0 , 0 2 T ù y t h u ộ c v à o c á c h tính ngưỡngc u t - o ff c ó c ác gi á trịk h á c nh au củ aβ - hC G huyết th an h t r o n g c hẩ n đ oá n CN TC C hú ng tô i tín h ng ưỡ ng c ut -off t he o ha i cá ch [95 ]:
+Cách1:ngưỡngcut-offcủaβ-hCGlà2197,0mUI/ ml.GiátrịchẩnđoánphânbiệtCNTCvàCTTCcủaβ- hCGtheocách1đượcthểhiệntrongbảng3.18.
OR!,6(95%CIOR:12,1-39,2);p* 1500 mUI/ml, > 2000 mUI/ml; độ nhạy/độ đặc hiệu tương ứng chẩn đoán CNTC là 21,7/87,3; 15,2/93,4 và 10,9/95,2), tác giả đưa ra kết luận là khi nồng độ β-hCG càng cao thì nguy cơ CNTC càng thấp [115].
Nghiên cứu của Qi Lu và cộng sự (2019), tiến hành trên 3558 đối tượng, có
1038 CTTC và 2520 CNTC, giá trị ngưỡng phân biệt CNTC với CTTC là 1511mUI/ml, với ngưỡng này chẩn đoán CNTC có độ nhạy là 87,5%, độ đặc hiệu là 80% [101].
Nghiên cứu của Roya Faraji Darkhaneh và cộng sự (2015), tiến hành khảo sát giá trị của β-hCG ở các bệnh nhân được chẩn đoán CNTC, kết quả nhữngtrườnghợpcónồngđộβ-hCG>1750mUI/mlthìnguycơCNTCvỡ tăng gấp 4,31 (95%CI: 2,2 - 8,4, p < 0,001) lần so với nồng độ β-hCG < 1750 mUI/ml, với ngưỡng này chẩn đoán CNTC vỡ với độ nhạy là 62%, độ đặc hiệu là 73,6% [116].
Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền, ngưỡng cut-off của β-hCG huyết thanh là 1500mUI/ml, dưới ngưỡng này, chẩn đoán CNTC với độ nhạy 75,56%, độ đặc hiệu 20,4%, giá trị tiên đoán dương 88,6%, giá trị tiên đoán âm 9,26% [86].
Sosánhvớikếtquảnghiêncứucủacáctácgiảtrênthìgiátrịtrungbình và ngưỡng cut-off của chúng tôi cao hơn, giải thích cho sự khác biệt nàylà do cách chọn bệnh nhân vào làm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác với các nghiên cứu khác, chúng tôi đưa vào phân tích ở nhóm CNTC là cáct r ư ờ n g h ợ p c h ẩ n đ o á n x á c đ ị n h C N T C đ ư ợ c p h ẫ u t h u ậ t c ó k ế t q u ả g i ả i p h ẫ u b ệ n h , n h ữ n g b ệ n h n h â n C N T C đ i ề u t r ị n ộ i k h o a h o ặ c đ i ề u t r ị b ằ n g p h ư ơ n g p h á p t h e o d õ i k h ô n g đ ư ợ c đưavào phân tích vì chưacó tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CNTC.
Giátrịchẩnđoáncủanồngđộβ-hCGsau48giờtheodõi
Có nhiều tác giả đã đề xuất để giảm tỉ lệ chẩn đoán nhầm CNTC và tránh những can thiệp không cần thiết quá sớm, nên theo dõi diễn biến lâm sàng, nồng độ β-hCG sau 48h và siêu âm đường âm đạo.
Diện tích dưới đường cong ROC của tỷ lệ phần trăm tăng β-hCG sau 48 giờ theo dõi là 0,672 (95%CIAUC: 0,588-0,787) Ngưỡng cut-off được tính toán theo hai cách khác nhau là 50,74 và 52,7% Nếu sau 48 giờ theo dõi, nồng độ β-hCG tăng dưới ngưỡng này (50,75% và 52,7%), chẩn đoán thai ngoài tử cung (CNTC) có độ nhạy (78,9% và 81,6%), độ đặc hiệu (68,1% và 66%), nguy cơ CNTC khi tỷ lệ phần trăm tăng của β-hCG dưới ngưỡng tăng (8,0 và 8,6) lần so với tỷ lệ phần trăm tăng trên ngưỡng Do đó, tỷ lệ phần trăm tăng của nồng độ β-hCG huyết thanh sau 48 giờ theo dõi có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt giữa CNTC và thai trong tử cung (CTTC), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Một trong những nghiên cứu về theo dõi diễn biến nồng độ β-hCG để tiênlượngvà chẩnđoán CTTCvớiCNTCkháphổ biếnvàtoàndiệnlàcủa N Kadar và cộng sự đã tiến hành theo dõi diễn biến nồng độ β-hCG liên tục, sau 24 giờ, sau 48 giờ, sau 36 giờ, sau 72 giờ và sau 96 giờ, nhóm nghiên cứu nhận thấy hiệu quả nhất trong theo dõi diễn biến của nồng độ β-hCG để chẩn đoán CNTC làsau 48giờ,vì sau 48 giờ theo dõi nếu nồng độβ-hCG nếu tăng trên 66% thì chỉ có 15% trường hợp thai có diễn biến bất thường và trong số đó chỉ có 13% là CNTC số còn lại là sẩy sớm/thai chết lưu Không chọn theo dõi sau 24 giờ vì sau 1 ngày sự khác biệt giữa mức độ phần trăm tăng trung bình của nồng độ β-hCG trong nhóm CTTC và CNTC ít biến thiên (20%) và do đó có thể ít tin cậy hơn [33].
Nghiên cứu của C Morse và cộng sự (2012), nếu tỷ lệ phần trăm tăng của nồng độ β-hCG sau 48 giờ theo dõi dưới 53% thì chẩn đoán CNTC có độ nhạy: 91,1%, độ đặc hiệu: 66,6%, giá trị tiên đoán dương: 37,1%, giá trị tiên đoán âm: 97,2% [24].
Nghiên cứu của Vương Tiến Hòa, nếu nồng độ β-hCG < 700 mUI/ml, siêu âm đường âm đạo không thấy túi thai trong tử cung, phần phụ không có khối thì phải định lượng lại β-hCG sau 48 giờ và siêu âm đường âm đạo; nếu nồng độ β- hCG < 700mUI/ml, siêu âm đường âm đạo lại không thấy thai trong buồng tử cung,phần phụ có khối đặchiệu, lâmsàng nghi ngờ CNTC thì chỉ định nội soi ổ bụng [85].
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trước, đặc biệt là khi chúng tôi tính phần trăm tăng của β-hCG chúng tôi thấy với ngưỡng cut-off phần trăm tỉ lệ tăng của nồng độ β-hCG huyết thanh sau 48 giờ theo dõi là 50,74% và52,7% có ý nghĩa trong chẩn đoán CNTC.
Tùy theo phương thức lựa chọn ngưỡng cắt khác nhau của từng tác giả, giá trị của ngưỡng này cũng có sự biến đổi Trong nội dung nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng cả hai cách xử lý số liệu thống kê để tính ngưỡng cắt này.
Từ kết quả bảng 4.6 chúng tôi nhận thấy giá trị ngưỡng cut-off của β- hCG huyết thanh lúc vào viện và tỉ lệ phần trăm tăng của β-hCG sau 48 giờ theo dõi khi tính cùng cách tính thì ngưỡng cut-off tương tự, nhưng khi cách tính khác nhau thì ngưỡng cut-off cũng khác Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Refaat (2019) [84], Zhao [109] thấp hơn của Ruiz [120], Dumps (2002)[118].
GiátrịcủaActivin-Atrongchẩnđoánchửangoàitửcung
Activin-A là một glycoprotein thuộc họ TGF, do nguyên bào nuôi sản xuất, có vai trò thúc đẩy sự xâm lấn và phát triển của nguyên bào nuôi vì thế một nồng độ Activin-A bất thường có thể là nguyên nhân của sự làm tổ bất thường hoặc đánh giá khả năng phát triển của thai Nồng độ Activin-A huyết thanh tăng trong suốt thai kỳ Nồng độ Activin-A giảm khi nguyên bào nuôi không phát triển
[121] Do đó, Activin-Ađã được nghiên cứu như một dấu ấn sinh học tiềm năng để chẩn đoán và phân biệt giữa CTTC bình thường, sẩy thai và CNTC [61] Tuy nhiên, kết quả được báo cáo về giá trị chẩn đoán của Activin-A vẫn còn gây tranh cãi, để góp phần đánh giá vai trò của Activin-A trong chẩn đoán CNTC và CTTC, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này Kết quả ở bảng 3.23 và 3.24 và biểu đồ 3.3, với diện tích dưới đường cong ROCl à 0 , 5 6 ( 9 5 % C IAUC:0,51-
Nghiên cứu của Florio và cộng sự (2007),tiến hành trên 536 bệnh nhân cóthaichưarõvịtrí,kếtquảtheodõicó76CNTC,305CTTC,giátrịngưỡng cut off chẩn đoán phân biệt giữa CTTC và CNTC là 370 pg/ml, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 99,6%, diện tích dưới đường cong là 100% (p