Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện nguyễn đình chiểu bến tre trong năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐƠ HUỲNH TRUNG CANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU - BẾN TRE TRONG NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CẦN THƠ, 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ HUỲNH TRUNG CANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU - BẾN TRE TRONG NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược lý Dược lâm sàng Mã ngành: 8720205 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.DS VÕ QUANG TRUNG CẦN THƠ, 2020 i CHẤP NHẬN CỦA HỘI ĐỒNG Luận văn này, với tựa đề là: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU – BẾN TRE TRONG NĂM 2019 học viên Huỳnh Trung Cang thực theo hướng dẫn TS.DS Võ Quang Trung Luận Văn báo cáo hội đồng chấm luận văn thông qua …… ngày …… tháng …… năm 2020 ỦY VIÊN (Ký tên) PHẢN BIỆN (Ký tên) NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC (Ký tên) THƯ KÝ (Ký tên) PHẢN BIỆN (Ký tên) CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký tên) ii LỜI CÁM ƠN Cho phép em gửi lời cảm ơn đặc biệt đến: Thầy TS.DS VÕ QUANG TRUNG, người dành nhiều thời gian quý báu để hướng dẫn, bảo tạo điều kiện tốt cho em q trình thực khóa luận Em xin trân trọng gửi lời cám ơn đến: Quý Thầy Cô hội đồng, Thầy/Cô phản biện dành thời gian để nhận xét góp ý cho luận văn em hoàn thiện Và xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành đến: Thầy TS.DS Võ Quang Trung – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch hướng dẫn em bước nghiên cứu khoa học giúp đỡ em nhiều trình làm đề tài Thầy GS.TS.DS Bùi Tùng Hiệp – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch giúp đỡ em nhiều trình học tập thực đề tài Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại, Khoa Dược bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tạo điều kiện cho em hồn thiện luận văn Tồn thể Q Thầy cô Đại học Tây Đô dạy dỗ, bảo em suốt năm năm học tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành tốt luận văn Con xin cảm ơn ba mẹ, người thân, người bạn bên cạnh, giúp vượt qua khó khăn suốt thời gian học tập mái trường Dược Khoa Mặc dù cố gắng hoàn thành khóa luận với tất nỗ lực khơng tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận tận tình góp ý Q thầy để luận văn hoàn thiện DS HUỲNH TRUNG CANG iii TÓM TẮT Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nguyên nhân quan trọng gây bệnh tử vong cho người bệnh Kháng sinh dự phòng phương pháp quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng phẫu thuật chứng cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện hiệu Nghiên cứu thực để đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh dự phòng dự phòng NKVM bệnh viện Nghiên cứu hồi cứu thực 407 hồ sơ người bệnh Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu cánh sử dụng phân tích tất hồ sơ phẫu thuật từ tháng đến tháng năm 2019 Người bệnh tham gia nghiên cứu có độ tuổi trung bình 35,2 ± 14,4 tuổi, 60,7 % nữ có 0,7% người bệnh chuẩn đốn bị NKVM nơng khơng có người bện NKVM vết mổ sâu, NKVM quan/ khoang thể Trong số 2722 đơn thuốc kháng sinh dự phòng, loại kháng sinh phổ biến sử dụng Amoxicillin/ Sulbactam (28,5%) Metronidazole (27,6%) Phần lớn người bệnh điều trị kháng sinh đơn (58,4%) thuốc tiêm qua đường tĩnh mạch (60,7%) Hầu hết kháng sinh dự phòng kê đơn liều thông thường thời gian sử dụng vòng sau phẫu thuật (66,1%) Việc sử dụng dự phòng kháng sinh phẫu thuật bệnh viện không dựa khuyến nghi hướng dẫn thực hành lâm sàng Hướng dẫn phòng ngừa NKVM nên tuân thủ nghiệm ngặt bệnh viện Từ khóa: Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Kháng sinh dự phịng, Nhiễm khuẩn vết mổ iv ABSTRACT Bacterial infection (NKVM) is the most important cause of morbidity and mortality Antibiotic prophylaxis is a very important method to prevent infection in surgeries, but there is currently very little evidence that effective use of prophylactic antibiotics in hospitals This study was conducted to assess trends in the use of prophylactic antibiotics in the prevention of NKVM in hospitals A retrospective study was conducted on 407 patient records at Nguyen Dinh Chieu Hospital using wing analysis of all surgical records from January to September 2019 The patients enrolled in the study were aged The average is 35.2 to 14.4 years old, and 60.7% to be female only 0.7% of the patients were diagnosed with superficial NKVM and none of the brains had a deep incision, organ or body cavity Of the 2722 prophylactic antibiotic prescriptions, the most commonly used antibiotics were Amoxicillin / Sulbactam (28.5%) and Metronidazole (27.6%) Most patients were treated with a single antibiotic (58.4%) and the drug was administered intravenously (60.7%) Most prophylactic antibiotics are prescribed at the usual dose and duration of use within one hour after surgery (66.1%) The use of surgical antibiotic prophylaxis in hospitals is not based on the recommendations of clinical practice guidelines Instructions for preventing NKVM should be strictly followed in hospital Keywords: Antibiotic, Bacterial infection, prophylactic, Vietnam v TRANG CAM KẾT KẾT QUẢ “Tôi xin cam đoan luận văn đề tài “khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phịng phâu thuật Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre năm 2019” cơng trình nghiên cứu cá nhân thời gian qua Mọi số liệu sử dụng phân tích luận văn kết nghiên cứu tơi tự tìm hiểu, phân tích cách khách quan, trung thực, có nguồn gốc rõ ràng chưa cơng bố hình thức Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm có không trung thực thông tin sử dụng cơng trình nghiên cứu Cần Thơ, ngày Tác giả Huỳnh Trung Cang tháng năm 2020 vi MỤC LỤC LỜI CÁM ƠN ii TÓM TẮT TIẾNG VIỆT iii ABSTRACT iv TRANG CAM KẾT KẾT QUẢ v MỤC LỤC vi DANH MỤC BẢNG viii DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT x MỞ ĐẦU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ VẾT MỔ 1.2 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG 16 1.3 GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU – BẾN TRE 36 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 38 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 40 2.5 HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC 43 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH 45 3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU – BẾN TRE VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 53 CHƯƠNG BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm chung người bệnh 63 4.2 Các yếu tố nguy NKVM 63 4.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 64 4.4 Lựa chọn phác đồ kháng sinh dự phòng 65 vii 4.5 Đường dùng kháng sinh 67 4.6 Thời điểm đưa kháng sinh 68 4.7 Thời gian dùng kháng sinh 69 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 71 5.1 KẾT LUẬN 71 5.2 ĐỀ NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO 73 viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [3] Bảng 1.2 Tác nhân gây bệnh thường gặp NKVM Bảng 1.3 T-cut point số phẫu thuật Bảng 1.4 Phân loại phẫu thuật [3] 10 Bảng 1.5 Khuyến cáo liều dùng KSDP Bộ Y tế năm 2015 17 Bảng 1.6 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh Bộ Y tế 19 Bảng 1.7 Khuyến nghị sử dụng KSDP 28 Bảng 2.1 Các biến phân tích đặc điểm người bệnh có sử dụng KSDP 41 Bảng 2.2 Các biến phân tích khảo sát tình hình sử dụng KSDP 42 Bảng 2.3 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [3] 43 Bảng 2.4 Quy ước tính điểm NNIS 43 Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo tuổi 46 Bảng 3.2 Số lượng bệnh kèm (N=407) 48 Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian phẫu thuật mẫu nghiên cứu (N=407) 49 Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật mẫu nghiên cứu (N=407) 50 Bảng 3.5 Nhóm dịch vụ phẫu thuật theo dịch vụ 50 Bảng 3.6 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (N=407) 52 Bảng 3.7 Tỷ lệ người bệnh nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (N=407) 52 Bảng 3.8 Tình trạng người bệnh viện (N=407) 52 Bảng 3.9 Số lượt sử dụng kháng sinh dự phòng NKVM (N=2722) 53 Bảng 3.10 Phân loại kháng sinh dự phịng theo nhóm phẫu thuật (N=2722) 54 Bảng 3.11 Phác đồ phối hợp KSDP NKVM 56 Bảng 3.12 Liều dùng, đường dùng kháng sinh dự phòng 58 Bảng 3.13 Các yếu tố nguy NKVM phẫu thuật lấy thai (N=122) 61 Bảng 3.14 Các yếu tố nguy NKVM phẫu thuật khác (N=285) 62 65 4.4 LỰA CHỌN VÀ PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Trong nghiên cứu này, số lượt sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc phác đồ gồm từ hai kháng sinh trở lên gần tương đương nhau, với tỷ lệ 50,4% 49,6% Trong đó, có 836 lượt sử dụng kháng sinh đơn độc người bệnh (chiếm 31,4%) nhóm phẫu thuật có khuyến cáo ASHP dùng KSDP phối hợp, gồm phẫu thuật cắt ruột thừa, vùng đầu cổ, tiết niệu, đại trực tràng Tỷ lệ cao người bệnh sử dụng phác đồ kháng sinh phối hợp cịn số lượng người bệnh phẫu thuật bẩn phẫu thuật nhiễm mẫu nghiên cứu lớn Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015, với phẫu thuật bẩn nhiễm, ngồi mục đích dự phịng, kháng sinh sử dụng người bệnh nhân đóng vai trị điều trị [4] Đây lý dẫn đến việc nhiều người bệnh mẫu nghiên cứu cần sử dụng từ hai kháng sinh trở lên phác đồ kháng sinh dự phòng Trong nghiên cứu chúng tơi, kháng sinh dự phịng thường sử dụng gồm: Amoxicilin/Sulbactam (28,5%), Metronidazol (27,6%), ceftezol (19,1%), Ceftizoxim (9,8%), Ciprofloxacin (10,0%) Kết so sánh lựa chọn kháng sinh dự phòng mẫu nghiên cứu với khuyến cáo ASHP (2013) cho thấy khơng có người bệnh lựa chọn kháng sinh phù hợp hoàn toàn theo tài liệu [21] Amoxicilin/Sulbactam sử dụng theo kiểu dự phòng phổ biến bệnh viện không nằm khuyến cáo ASHP (2013) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015) [4], [21] Ngồi ra, nhóm nghiên cứu khơng tìm thấy hướng dẫn khuyến cáo sử dụng Amoxicilin/Sulbactam dự phòng NKVM Tờ hướng dẫn sử dụng biệt dược sử dụng viện khơng có định Do đó, cần xem xét lại việc sử dụng kháng sinh Amoxicilin/Sulbactam với định KSDP Theo ASHP (2013), Metronidazol sử dụng trường hợp phẫu thuật có nguy nhiễm vi khuẩn kỵ khí phẫu thuật đường mật, nội soi ổ bụng, cắt ruột thừa nội soi, phẫu thuật ruột non có tắc nghẽn, đại trực tràng, phẫu thuật – nhiễm vùng đầu cổ, phẫu thuật nhiễm đường tiết niệu [21] Trong người bệnh phẫu thuật chỉnh hình có 8,9% số liều thuốc khơng sử dụng metronidazole, điều khơng thực cần thiết khơng nằm khuyến 66 cáo ASHP Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015), Metronidazol khơng có khuyến cáo lựa chọn KSDP cho nhóm phẫu thuật [4] Các kháng sinh C1G C2G thường khuyến cáo sử dụng dự phòng phẫu thuật có phổ tác dụng phù hợp với chủng vi khuẩn thường gây NKVM Trong đó, cefuroxim C2G có khuyến cáo sử dụng 17 liều người bệnh sử dụng (0,6%) Với nhóm C1G, ceftezol sử dụng với tỷ lệ 19,1% Tuy nhiên, C1G khơng có khuyến cáo ASHP (2013) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015) [4, 21] KSDP khuyến cáo phổ biến ceftezol ưu điểm thời gian tác dụng đủ dài, phạm vi tác dụng vi khuẩn phổ biến gặp phẫu thuật, an tồn chi phí thấp chứng minh hiệu nhên mẫu nghiên cứu không sử dụng [21] Hiệu điều trị nói chung ceftezol đánh giá lại Theo công văn số 14433/QLD-ĐK ngày 15 tháng năm 2017 Cục quản lý Dược, sở sở hữu số đăng ký thuốc chứa ceftezol có thời hạn năm để cung cấp bổ sung liệu lâm sàng để chứng minh tính hiệu quả, an tồn thuốc[2] Do việc sử dụng ceftezol, đặc biệt dự phòng phẫu thuật, nên cân nhắc cẩn thận Các C3G khơng mang lại lợi ích nhiều dự phòng đồng thời làm tăng nguy xuất vi khuẩn kháng thuốc Theo ASHP (2013) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015), FQ khuyến cáo chủ yếu người bệnh có dị ứng với kháng sinh beta-lactam mẫu nghiên cứu không ghi nhận trường hợp dị ứng beta-lactam [4, 21] [1], [14] Theo ASHP (2013) FQ gây tăng tỷ lệ đề kháng Escherichia coli tăng nguy gặp tác dụng bất lợi nặng nề viêm gân, đứt gân Vì vậy, sử dụng FQ KSDP nên dùng liều trước phẫu thuật, đó, tất trường hợp sử dụng FQ mẫu nghiên cứu lặp lại nhiều lần [14] Liều dùng kháng sinh Để đạt được mục tiêu dự phòng NKVM kháng sinh dự phòng cần sử dụng với liều phù hợp cho nồng độ máu mô đủ để ức chế vi khuẩn vị trí rạch da khơng phát triển thành nhiễm khuẩn [45] Liều dùng KSDP thường tương đương với liều điều trị lần cao khuyến cáo 67 kháng sinh Trong nghiên cứu này, đa số kháng sinh dự phòng sử dụng với liều thường dùng không thay đổi giai đoạn trước hay sau phẫu thuật Thậm chí, số trường hợp dùng liều thấp liều thường dùng khuyến cáo Ciprofloxacin truyền tĩnh mạch với liều 200 mg 235 người bệnh (8,6%) Amoxicilin/Sulbactam tiêm tĩnh mạch 500/250 mg 528 người bệnh (19,4%) Trong mẫu nghiên cứu, có 66 người bệnh (2,4%) dùng liều kháng sinh cao khuyến cáo (Metronidazol truyền tĩnh mạch 1000 mg) Việc sử dụng KSDP với liều thấp so với khuyến cáo khơng đủ đem lại hiệu dự phòng dự phòng NKVM cho người bệnh, bối cảnh 81,6% người bệnh mẫu nghiên cứu có yếu tố nguy gây NKVM Mặc dù nghiên cứu chưa đánh già tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn BYT nhiên nghiên cứu thực bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM có tỷ lệ sử dụng hợp lý 46,8% Điều giải thích nguyên nhân bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM xây dựng hướng dẫn KSDP bệnh viện nên tỷ lệ tuân thủ cao hơn, nghiên cứu đề nghị Bệnh viện Nguyễn Đình chiểu nên xây dựng hướng dẫn sử KSDP hợp lý dựa vào tình hình sử dụng KS nghiên cứu [9] Trong số người bệnh có định kháng sinh dự phịng hợp lý, khơng có người bệnh phẫu thuật kéo dài 3,75 giờ, trường hợp kê Amoxicilin/Sulbactam có thời gian phẫu thuật kéo dài 1,5 Chỉ có người bệnh máu đến 1500 ml phẫu thuật không bổ sung kháng sinh theo hướng dẫn Không bổ sung liều KSDP hợp lý làm giảm nồng độ kháng sinh trình phẫu thuật, dẫn đến giảm hiệu ngăn ngừa NKVM [21] 4.5 ĐƯỜNG DÙNG CỦA KHÁNG SINH Đối với hầu hết phẫu thuật, KSDP thường khuyến cáo sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch tốc độ hấp thu nhanh, đạt nồng độ cao máu vị trí phẫu thuật dự đốn được, đồng thời, bị ảnh hưởng yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu đường uống [21] Trong số 407 người bệnh có sử dụng kháng sinh dự phịng, kháng sinh theo đường tiêm tĩnh mạch chiếm đa số trường hợp dùng KSDP Tuy nhiên, với đường tiêm tĩnh mạch, người bệnh 68 mẫu nghiên cứu kết hợp sử dụng kháng sinh theo đường truyền tĩnh mạch đường uống Trong đó, đường truyền tĩnh mạch thực 37,8% số người bệnh đường uống 1,5% số người bệnh KSDP đường uống đánh giá, chứng minh hiệu khuyến cáo dự phòng phẫu thuật đại trực tràng [21] Nhóm nghiên cứu ghi nhận vài trường hợp người bệnh phẫu thuật đại trực tràng có sử dụng kháng sinh đường uống 4.6 THỜI ĐIỂM ĐƯA KHÁNG SINH Thời điểm dùng liều đầu KSDP yếu tố then chốt định hiệu dự phòng NKVM KSDP người bệnh phẫu thuật Thời điểm dùng không hợp lý không đảm bảo nồng độ thuốc đủ để ức chế vi khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian tiến hành phẫu thuật [21] Hướng dẫn Hiệp hội chuyên nghành lĩnh vực ngoại khoa giới Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế khuyến cáo KSDP dùng vòng 60 phút trước phẫu thuật (120 phút với vancomycin fluoroquinolone) [4], [27] Một nghiên cứu tổng quan hệ thống phân tích gộp rằng, tỷ lệ NKVM khơng có khác biệt rõ ràng KSDP sử dụng vòng 120 đến 60 phút trước phẫu thuật vòng 60 phút trước phẫu thuật (OR: 1,22; khoảng tin cậy 95%: (0,92 - 1,61) [27] Bên cạnh đó, Tổ chức y tế giới (WHO) khuyến cáo thời điểm sử dụng KSDP nên thực vòng 120 phút trước thời điểm rạch da [58] Trong thực hành lâm sàng, nhiều yếu tố ảnh hưởng, việc sử dụng kháng sinh vòng 120 phút trước phẫu thuật dễ tuân thủ Trong số người bệnh sử dụng kháng sinh dự phịng mẫu nghiên cứu, có người bệnh (3,2%) đưa kháng sinh vòng 120 phút trước thời điểm rạch da Đây tỷ lệ nhỏ so sánh với kết nghiên cứu nhiều bệnh viện khác Nghiên cứu Bùi Hồng Ngọc cộng đánh giá hiệu chương trình quản lý kháng sinh sử dụng KSDP khoa Ngoại – Bệnh viện Bình Dân cho kết tỷ lệ KSDP dùng thời điểm hợp lý trước sau can thiệp 81,0% 94,9% [6] Nghiên cứu Phạm Thị Kim Huệ Đặng Nguyễn Đoan Trang khảo sát sử dụng KSDP phẫu thuật sạch, nhiễm bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cho kết 91,9% người bệnh sử dụng KSDP 69 thời điểm hợp lý [9] KSDP sử dụng trước thời điểm rạch da 120 phút làm tăng tỷ lệ NKVM lên gấp lần so với sử dụng vòng 120 phút trước rạch da (OR: 5,26; khoảng tin cậy 95%: (3,29 - 8,39) Trong KSDP sử dụng sau thời điểm rạch da làm tăng tỷ lệ NKVM gấp lần so với sử dụng trước rạch da (OR: 1,89; khoảng tin cậy 95%: (1,05 - 3,40) [27] Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có đến gần 70% người bệnh dùng liều khởi đầu KSDP sau phẫu thuật, chủ yếu vòng đầu (66,1%), 27,0% người bệnh dùng liều đầu trước thời điểm rạch da nhiều 120 phút Kết dẫn đến tỷ lệ xuất NKVM sau phẫu thuật cao, đặc biệt NKVM sau người bệnh viện khơng theo dõi Kết có người bệnh mẫu nghiên cứu xuất NKVM nông (chiếm 0,7%) khơng có người bệnh NKVM sâu xuất nhiễm khuẩn xa sau phẫu thuật chưa phản ánh đầy đủ nguy nhiễm khuẩn 4.7 THỜI GIAN DÙNG KHÁNG SINH Trong nghiên cứu này, có 10 người bệnh (2,5%) dừng kháng sinh vòng 24 sau phẫu thuật Theo hướng dẫn ASHP, phẫu thuật bẩn, kháng sinh cịn đóng vai trò điều trị [21] Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế, kháng sinh đóng vai trị điều trị mở rộng phẫu thuật nhiễm [4] Trên đối tượng sử dụng KSDP kéo dài 24h sau phẫu thuật Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, số người bệnh mẫu nghiên cứu thuộc phẫu thuật bẩn phẫu thuật nhiễm chiếm khoảng 60% Từ đó, ước tính tỷ lệ lớn người bệnh mẫu nghiên cứu (hơn 30%) dùng kháng sinh thời gian cần thiết để dự phịng NKVM Tuy nhiên, có nhiều ý kiến tranh cãi liên quan đến thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật Với người bệnh thực phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật viên cho nên sử dụng KSDP đến rút sonde ống dẫn lưu Tuy nhiên, lại có ý kiến cho rằng, người bệnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, thời gian dùng KSDP ngắn, dùng liều có tác dụng tương đương dùng kéo dài dự phòng NKVM Việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh khơng cần thiết sau phẫu thuật làm tăng nguy kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh tác dụng không mong muốn kháng sinh [23] 70 Ngoài ra, nguyên nhân dẫn đến tình trạng tâm lý chung bác sỹ cho kéo dài sử dụng kháng sinh hầu hết phẫu thuật cần thiết Kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh với vai trò dự phòng mức cần thiết gây lãng phí kinh phí sử dụng thuốc bệnh viện, đồng thời tăng nguy vi khuẩn đề kháng kháng sinh nguy gặp tác dụng không mong muốn thuốc Kết nghiên cứu phản ánh thực trạng số điểm tồn liên quan đến việc sử dụng kháng sinh người bệnh có can thiệp phẫu thuật Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre, đặc biệt thời điểm đưa kháng sinh, thời gian ngừng sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật lựa chọn loại KSDP phù hợp Điều cho thấy tính cần thiết việc xây dựng hướng dẫn sử dụng KSDP áp dụng đồng với quy trình phẫu thuật bệnh viện để nâng cao hiệu sử dụng thuốc đảm bảo an toàn cho người bệnh 71 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 5.1 KẾT LUẬN Trong khn khổ có hạn thời gian luận văn Cao học Dược sĩ, đề tài đạt mục tiêu đề Khảo sát đặc điểm người bệnh có sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre năm 2019 Nghiên cứu lựa chọn từ 5.245 bệnh án bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu từ hồ sơ bệnh án bệnh viện thu 407 bệnh án đưa vào nghiên cứu, phần lớn nữ giới (60,7%), độ tuổi trung niên (khoảng tứ phân vị 30 - 52), có 88,3% người bệnh có mức bảo hiểm y tế 80% Trong mẫu nghiên cứu có 51 người có bệnh kèm chiếm tỷ lệ 12,5%, phổ biến bệnh lý tim mạch Người bệnh chủ yếu thuộc loại phẫu thuật nhiễm (54,8%) phẫu thuật nhiễm (31,9%) có đến 30,0% phẫu thuật lấy thai, 21,4% phẫu thuật chỉnh hình Trước phẫu thuật có 2,5% người bệnh chẩn đoán nhiễm khuẩn 37,6 % người bệnh có biểu nhiễm khuẩn Sau phẫu thuật có 0,7% người bệnh có biểu NKVM nơng Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phịng phẫu thuật Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai năm 2019 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phịng người bệnh có định phẫu thuật với 407 người bệnh có sử dụng 2.722 lượt kháng sinh dự phịng Trong kháng sinh amoxicillin/Sulbactam Metronidazole có số lượt sử dụng nhiều với tỷ lệ 28,5% 27,6% Phần lớn người sử dụng kháng sinh cho phẫu thuật lấy thai chiếm 512 lượt Phần lớn người bệnh có sử dụng kháng sinh dự phòng kê phác đồ đơn độc (50,4%), phác đồ hai kháng sinh ba kháng sinh chiếm tỷ lệ 39,1% 10,5% Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm tĩnh mạch chiếm 60,7% kháng sinh đường uống dùng trường hợp phối hợp với 1,5% Liều dùng kháng sinh dự phòng phần lớn mức liều thường dùng Một số kháng sinh sử dụng liều thấp liều thường dùng Thời điểm dùng liều đầu kháng sinh dự phòng chủ yếu vòng sau phẫu thuật (66,1%) Phần lớn 72 người bệnh có thời gian dùng kháng sinh dự phòng kéo dài đến ngày (72,7%) 10 người bệnh (2,5%) dừng kháng sinh vòng ngày sau phẫu thuật Tỷ lệ người bệnh có yếu tố nguy NKVM nhóm phẫu thuật lấy thai 95,9% nhóm phẫu thuật khác 75,4% 5.2 ĐỀ NGHỊ 5.2.1 Hạn chế đề tài Nghiên cứu áp dụng phương pháp hồi cứu số liệu từ liệu bệnh án bệnh viện nên số yếu tố đặc điểm người bệnh chưa khảo sát, yếu tố liên quan mật thiết đến phác đồ điều trị, kháng sinh định hay thay đổi kháng sinh bác sĩ Các số liệu thu thập chưa bao gồm thủ thuật sử dụng điều trị bệnh, thủ thuật nguyên nhân phải sử dụng kháng sinh để dự phịng nhiễm khuẩn Ngồi ra, nghiên cứu chưa đánh giá việc định kháng sinh hợp lý hay loại thuốc sử dụng phải dựa vào chi phí sử dụng, hiệu thực tế kháng sinh bệnh viện nguồn thuốc thực tế có Nghiên cứu nghiên cứu bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre thời gian ngắn nên mang tính cục bộ, chưa khái quát thực trạng sử dụng kháng sinh khu vực phía nam hay nước Ngoài yếu tố khách quan khác thơng tin người bệnh có sai lệch thực tế bệnh án người dùng khai sai hay ghi chép nhân viên bệnh viện gây 5.2.2 Hướng nghiên cứu tương lai Trong tương lai nghiên cứu cần mở rộng phạm vi lấy mẫu, tồn khu vực phía Nam hay nước, kéo dài thời gian thu thập số liệu để thu nhiều liệu mang tính khái quát cao Ngoài nên tiến hành nghiên cứu tiến cứu để thu thập nhiều thông tin người bệnh yếu tố đặc điểm người bệnh cụ thể hơn, phân tích đánh giá định hay lựa chọn kháng sinh, phối hợp kháng sinh bác sĩ hợp lý hay không đưa hướng khắc phục Ngồi ra, cần có xét nghiệm vi sinh để chẩn đốn xác ngun nhân gây bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ để đưa kháng sinh hợp lí 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT [1] Anh N Q cộng (2012), "Tỷ lệ mắc yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ số bệnh viện Việt Nam, 2009 - 2010", Y học thực hành 7, pp 28-32 [2] Bộ Y tế - Cục Quản lý Dược (2017), V/v đăng ký, nhập đơn hàng thuốc chứa hoạt chất Ceftezol, Công văn số 14433/QLD-DK, Cục Quản lý Dược [3] Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễn khuẩn vết mổ, Nhà Xuất Y học, Hà Nội, [4] Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà Xuất Y học, Hà Nội,, [5] Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện, Bộ Y tế [6] Bùi Hồng Ngọc cộng (2018), "Đánh giá hiệu chương trình quản lý kháng sinh sử dụng kháng sinh dự phòng khoa Ngoại - Bệnh viện Bình Dân", Y Học TP Hồ Chí Minh 22 (1), pp 148-154 [7] Châu T V cộng (2005), "Nhận xét kháng sinh dự phòng số phẫu thuật nội soi ổ bụng bệnh viện quân y 211", Y học Việt Nam 136, pp 242-250 [8] Chi T L cộng (2018), Đánh giá tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City, Hội Dược bệnh viện Hà Nội, Hà Nội [9] Huệ P T K cộng (2018), "Khảo sát việc dử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Sạch, Sạch nhiễm bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh", Y Học TP Hồ Chí Minh 22 (1), pp 83-88 [10] Hùng N V (2010), "Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật số bệnh viện tỉnh phía Bắc - 2008", Y học thực hành 705 (2), pp 48-52 [11] Hùng N V cộng (2011), "Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ Khoa Ngoại Bệnh viện tỉnh Ninh Bình năm 2010", Y học thực hành 4, pp 26-28 74 [12] Hùng N V cộng (2013), "Tỷ lệ, phân bố, yếu tố liên quan tác nhân gây nhiễm khuẩn Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 ", Y học thực hành 5, pp 131 - 134 [13] Thư L T A cộng (2010), "Đánh giá hiệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật – nhiễm Bệnh viện Chợ Rẫy", Y học thực hành 6, pp 4-7 [14] Thư L T A cộng (2011), "Những rào cản áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh nhân ngoại khoa bệnh viện Chợ Rẫy", Y Học TP Hồ Chí Minh 15 (2), pp 38-42 [15] Trinh P T cộng (2010), "Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM", Y Học TP Hồ Chí Minh 14 (1), pp 124-128 TIẾNG ANH [16] Alanis A J (2005), "Resistance to antibiotics: are we in the post-antibiotic era?", Archives of medical research 36 (6), pp 697-705 [17] Allegranzi B cộng (2011), "Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis", The Lancet 377 (9761), pp 228-241 [18] Altemeier A cộng (1993), "Definitions and classifications of surgical infections", Manual on control of infection in surgical patients 1, pp 19-30 [19] Aminov R I cộng (2007), "Evolution and ecology of antibiotic resistance genes", FEMS microbiology letters 271 (2), pp 147-161 [20] Bode L G cộng (2016), "Long-term mortality after rapid screening and decolonization of Staphylococcus aureus carriers", Annals of surgery 263 (3), pp 511-515 [21] Bratzler D W cộng (2013), "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery", Surgical infections 14 (1), pp 73-156 75 [22] Bratzler D W cộng (2005), "Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project", Am J Surg 189 (4), pp 395-404 [23] Bratzler D W cộng (2005), "Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project", Archives of Surgery 140 (2), pp 174-182 [24] Cheng H cộng (2017), "Prolonged operative duration increases risk of surgical site infections: a systematic review", Surgical infections 18 (6), pp 722735 [25] Chopra I cộng (2001), "Tetracycline antibiotics: mode of action, applications, molecular biology, and epidemiology of bacterial resistance", Microbiol Mol Biol Rev 65 (2), pp 232-260 [26] Couto R cộng (1998), "Post‐discharge surveillance and infection rates in obstetric patients", International Journal of Gynecology & Obstetrics 61 (3), pp 227-231 [27] de Jonge S W cộng (2017), "Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis", Medicine 96 (29) [28] Del Monte M C C cộng (2010), "Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site infection and associated factors", American journal of infection control 38 (6), pp 467-472 [29] Edwards Jr W H cộng (1993), "Cefamandole versus cefazolin in vascular surgical wound infection prophylaxis: cost-effectiveness and risk factors", Journal of vascular surgery 18 (3), pp 470-476 [30] European Centre for Disease Prevention and Control (2013), Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, European Centre for Disease Prevention and Control, , Stockholm, [31] European Centre for Disease Prevention and Control (2013), Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011 Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, European Centre for Disease Prevention and 76 Control, , Stockholm, http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/SSI-ineurope-2010-2011.pdf, ngày truy cập/ 05/20/2019 [32] European Centre for Disease Prevention and Control (2012), Surveillance of surgical site infections in European hospitals – HAISSI protocol, European Centre for Disease Prevention and Control, , Stockholm, [33] Freire-Moran L cộng (2011), "Critical shortage of new antibiotics in development against multidrug-resistant bacteria—Time to react is now", Drug resistance updates 14 (2), pp 118-124 [34] Gaynes R P cộng (2001), "Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index", Clin Infect Dis 33 Suppl 2, pp S69-77 [35] Goossens H cộng (2005), "Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study", The Lancet 365 (9459), pp 579-587 [36] Hung N cộng (2011), Surgical site infections in Vietnamese hospitals: incidence, pathogens and risk factors, BMC proceedings, BioMed Central, pp O54 [37] Kilan R cộng (2017), "Improving antibiotic prophylaxis in gastrointestinal surgery patients: A quality improvement project", Annals of medicine and surgery 20, pp 6-12 [38] Koigi-Kamau R cộng (2005), "Incidence of wound infection after caesarean delivery in a district hospital in central Kenya", East African medical journal 82 (7), pp 357-361 [39] Lamont R F cộng (2011), "Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section", BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 118 (2), pp 193-201 [40] Lee C.-R cộng (2015), "Educational effectiveness, target, and content for prudent antibiotic use", BioMed research international 2015 [41] Levy S B cộng (2004), "Antibacterial resistance worldwide: causes, challenges and responses", Nature medicine 10 (12s), pp S122 77 [42] Ling M L cộng (2016), "APSIC guide for prevention of central line associated bloodstream infections (CLABSI)", Antimicrobial Resistance & Infection Control (1), pp 16 [43] Lipp E K cộng (2002), "Effects of global climate on infectious disease: the cholera model", Clinical microbiology reviews 15 (4), pp 757-770 [44] Lowy F D (2003), "Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus", The Journal of clinical investigation 111 (9), pp 1265-1273 [45] Mangram A J cộng (1999), "Guideline for prevention of surgical site infection, 1999", infection control & hospital epidemiology 20 (4), pp 247-280 [46] Martin E T cộng (2016), "Diabetes and risk of surgical site infection: a systematic review and meta-analysis", infection control & hospital epidemiology 37 (1), pp 88-99 [47] Morhason-Bello I cộng (2009), "Determination of post-caesarean wound infection at the University college hospital Ibadan Nigeria", Nigerian journal of clinical practice 12 (1) [48] Mpogoro F J cộng (2014), "Incidence and predictors of surgical site infections following caesarean sections at Bugando Medical Centre, Mwanza, Tanzania", Antimicrobial resistance and infection control (1), pp 25 [49] Pea F cộng (2009), "Bench-to-bedside review: appropriate antibiotic therapy in severe sepsis and septic shock–does the dose matter?", Critical Care 13 (3), pp 214 [50] Centers for Disease Control and PreventionPrevention (2016), Surgical site infection (SSI) event, Atlanta, www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf, ngày truy cập/ 05/10/2019 [51] Sartelli M cộng (2016), "Antimicrobial stewardship: a call to action for surgeons", Surgical infections 17 (6), pp 625-631 [52] Sutherland T cộng (2014), "Description of a multidisciplinary initiative to improve SCIP measures related to pre-operative antibiotic prophylaxis compliance: a single-center success story", Patient Saf Surg (1), pp 37 78 [53] Tran T cộng (1998), "Postoperative hospital-acquired infection in Hungvuong obstetric and Gynaecological hospital, Vietnam", Journal of Hospital Infection 40 (2), pp 141-147 [54] United States Centers for Disease Control and Prevention (2019), Healthcareassociated Infections (HAI), United States Centers for Disease Control and Prevention, , US, https://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html, ngày truy cập/ 05/10/2019 [55] Versporten A cộng (2018), "Antimicrobial consumption and resistance in adult hospital inpatients in 53 countries: results of an internet-based global point prevalence survey", The Lancet global health (6), pp e619-e629 [56] Weiner L M cộng (2016), "Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011–2014", infection control & hospital epidemiology 37 (11), pp 1288-1301 [57] World Health Orangization (2019), Antibiotic resistance, World Health Orangization, , Geneva, https://www.who.int/en/news-room/fact- sheets/detail/antibiotic-resistance, ngày truy cập/ 08/09/2019 [58] World Health Organization (2016), Global guidelines for the prevention of surgical site infection, World Health Organization, Geneva, [59] Zaman S B (2017), "Management of Newborn Infection: Knowledge and attitude among health care providers of selected sub-district hospitals in Bangladesh", International Journal of Perceptions in Public Health (2), pp 127132 [60] Zaman S B cộng (2017), "Universal Health Coverage: A burning need for developing countries", Journal of Medical Research and Innovation (1), pp 18-20 [61] Zaman S B cộng (2017), "A review on antibiotic resistance: alarm bells are ringing", Cureus (6) 79 [62] Zhang H.-X cộng (2014), "Pharmacist interventions for prophylactic antibiotic use in urological inpatients undergoing clean or clean-contaminated operations in a Chinese hospital", PloS one (2), pp e88971 [63] Nguyen Dinh Chieu Hospital (2019), Introduction, Nguyen Dinh Chieu Hospital, , http://bvndc.vn/lich-su-hinh-thanh, ngày truy cập/ 05/10/2019 [64] Woodhead M cộng (2007), "Public education—a progress report", Journal of Antimicrobial Chemotherapy 60 (suppl_1), pp i53-i55