Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2020

TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc cũng có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

NGÔ NGUYỄN NHI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

AN TOÀN, HỢP LÝ TRÊN BỆNH NHÂN

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CẦN THƠ, 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

NGÔ NGUYỄN NHI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

AN TOÀN, HỢP LÝ TRÊN BỆNH NHÂN

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược Lý và Dược Lâm Sàng

Mã số: 8720205

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS TRẦN ĐỖ HÙNG

CẦN THƠ, 2021

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Khoa Sau Đại học, các Thầy, các Cô Bộ môn của Trường Đại học Tây

Đô đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và khoa Dược của bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ đã hợp tác, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai đề tài nghiên cứu tại bệnh viện

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Trần Đỗ Hùng, thầy đã tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình khảo sát và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc gia đình, các bạn đồng nghiệp và những người thân đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có thể yên tâm học tập, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành luận văn

Mặc dù đã rất cố gắng song luận văn không tránh khỏi những mặt còn hạn chế Rất mong nhận được sự đóng góp của quý thầy cô, đồng nghiệp và bạn học Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp và gián tiếp giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này

Cần Thơ, ngày tháng năm 2021

Học viên

Ngô Nguyễn Nhi

TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong

việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc cũng có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng kháng sinh để góp

phần cập nhật tình hình mới về việc kê đơn kháng sinh trong điều trị, “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020” được tiến hành thực hiện

với 2 mục tiêu: 1) Khảo sát việc kê đơn đúng theo Thông tư 52/2017/TT - BYT của Bộ

Y tế về thủ tục hành chính 2) Xác định tỷ lệ và phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế theo quy

định của Bộ Y tế Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên 400 mẫu từ

tháng 1/2020 – 6/2020 tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ bằng phương pháp

hồi cứu mô tả cắt ngang không can thiệp Kết quả: Bệnh nhân trong nhóm tuổi từ trên

60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất(63,5%), thấp nhất là nhóm từ 18 – 20 tuổi (1%) Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn bệnh nhân nam Chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm bệnh hô hấp

chiếm 45.5% và thấp nhất nhóm bệnh lý của máu chỉ chiếm có 0.3% Trình độ kê đơn

các Bác sỹ cao nhất là trình độ Bác sỹ chuyên khoa cấp I chiếm 47,3%, thấp nhất là trình độ Bác sĩ chuyên khoa cấp II chiếm 3.3% 100% các đơn thuốc đều ghi đầy đủ thông tin thủ tục hành chính nêu trên Số lượng thuốc trong đơn điều trị cao nhất là 4 thuốc chiếm tỷ lệ 27,5%, chỉ có 1 đơn kê 9 thuốc và có 7 đơn kê 1 thuốc trong tổng số

400 đơn khảo sát Trung bình mỗi đơn có 3.92 ± 1.34 thuốc Tỷ lệ thuốc uống chiếm

tỷ lệ cao 97,5%, thuốc đặt, dùng ngoài chiếm tỷ lệ thấp cụ thể là thuốc đặt chiếm 1%

và thuốc dùng ngoài chiếm 1,5% Nhóm kháng sinh được các Bác sỹ lựa chọn nhiều nhất là nhóm Penicillin chiếm 44.5%, và nhóm được lựa chọn sử dụng thấp nhất là nhóm Macrolid 3,8%, tiếp đến là nhóm Nitroimidazol chiếm 4,5% Bệnh nhân được

kê đơn thuốc kháng sinh trong 7-10 ngày (68,25%) với số ngày trung bình là 10 Có

tất cả 14 kiểu phối hợp kháng sinh, Ofloxacin + NeoMycine ở dạng kết hợp uống – dùng ngoài được phối hợp nhiều nhất chiếm 26,5%, kế tiếp là Amox+Clavu +

Metronidazole dạng uống – đặt chiếm 20,6% 100% đơn thuốc kê đơn đúng theo Thông tư về thủ tục hành chính.Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là 99% Trong đó: Tỷ lệ đơn thuốc phối hợp kháng sinh hợp lý là 100% Tỷ lệ đơn thuốc

có chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh là 98,7% Tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo là 99% Tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý 99%

Từ khóa: Kháng sinh, Kháng sinh an toàn hợp lý

ABSTRACT

Introduction: Drugs, especially antibiotics, play an important role in treatment,

however, drugs can cause consequences with their side effect if they are incorrectly and arbitrarily used These consequences may directly affect human health such as prolonging treatment duration, increasing mortality rate, rising cost of medical treatment, particularly increasing antibiotic resistance To contribute to updating

current status of antibiotic resistance on antibiotics prescription, the thesis “Surveys of

safe and correct use of antibiotics in outpatients at Outpatient Department of Can Tho General Hospital in 2020” was carried out with 2 objectives: 1) Survey of prescription

in accordance with Circular No 52/2017/TT – BYT of the Ministry of Health on administrative procedures 2) Determination of proportion and analysis of safe and reasonable prescription of antibiotics on outpatients with health insurance according to

regulations of the Ministry of Health Study design: This study was proceeded on 400

samples from 1/2020 – 6/2020 at Can Tho General Hospital using non-interventional,

retrospective cross-sectional study Results: Elderly patients who are over 60 years old

accounted for the highest proportion (63.5%), while the lowest was the young adults from 18 – 20 years old (1%) The proportion of female patients was higher than the male ones The percentage of respiratory patients comprised the highest level of 45.5%, while the hematological patients contained the lowest (0.3%) Hierarchically, the highest percentage of prescribing doctors is First Degree Specialists (47.3%), while the lowest is Second Degree Specialists (3.3%) 100% of prescriptions were fulfilled the above administrative procedure information It can be clearly seen that in a total of

400 surveyed prescriptions, prescriptions with 4 drugs consisted of 27.5%, there was only one prescription with 9 drugs and 7 prescriptions with 1 drug By and large, each prescription had 3.92 ± 1.34 drugs Oral drugs occupied 97.5%, followed by suppositories (1%) and topical applications (1.5%) The most chosen group of antibiotics was Penicillin (44.5%), while the least preferential ones were Nitro- imidazole (4.5%) and Macrolide (3.8%) Patients were prescribed antibiotics for 7 – 10 days (68.25%), with 10 days on average There were totally 14 types of antibiotics combination – the most common one was Ofloxacin + Neomycine at oral – topical dosage form (26.5%), followed by Amoxicillin + Clavulanic acid + Metronidazole at oral – suppository dosage form (20.6%) 100% of drugs were prescribed in accordance with the Circular of administrative procedures There were 99% of safe and correct prescriptions, in particular, there were 100% of properly combinations, 98.7% of prescriptions were suitable for diseases, 99% of prescriptions had recommended dosage and 99% of prescriptions had reasonable use time

Keyword: Antibiotic, safe and correct antibiotic

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình khảo sát của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Cần Thơ, ngày tháng năm 2021

Tác giả luận văn

Ngô Nguyễn Nhi

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

TÓM TẮT ii

ABSTRACT iii

LỜI CAM ĐOAN iv

MỤC LỤC v

DANH SÁCH BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH 3

1.1.1 Định nghĩa về kháng sinh 3

1.1.2 Phân loại kháng sinh 3

1.1.3 Cơ chế tác động của kháng sinh 4

1.1.4 Những tác dụng không mong muốn của kháng sinh 5

1.1.5 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh 5

1.2 YÊU CẦU CHUNG VỚI NỘI DUNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ 7

1.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ 8

1.3.1 Tiêu chuẩn chọn kháng sinh 8

1.3.2 Khi nào quyết định sử dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh nào 8

1.3.3 Chọn dạng dùng kháng sinh thích hợp 9

1.3.4 Sử dụng kháng sinh phải đúng liều, đúng cách 9

1.3.5 Thời gian sử dụng kháng sinh như thế nào là hợp lý 10

1.3.6 Sử dụng một hay nhiều kháng sinh 10

1.3.7 Khi nào cần thay kháng sinh 11

1.3.8 Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân 12

1.4 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG BỆNH VIỆN 12

1.5 XU HƯỚNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH 13

1.6 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 13

1.6.1 Trên thế giới 13

1.6.2 Tại Việt Nam 15

1.7 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 19

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 20

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 20

2.2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 27

2.2.6 Phương pháp kiếm soát sai số 27

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 28

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 VỀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CỦA ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ 29

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu khảo sát 29

3.1.2 Khảo sát việc thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn 32

3.2 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ VÀ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CÓ BẢO HIỂM Y TẾ THEO QUY ĐỊNH CỦA BỘ Y TẾ 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 VỀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CỦA ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ 47

4.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 47

4.1.2 Việc thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn 48

4.2 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ KÊ ĐƠN KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ 50

4.2.1 Số thuốc trung bình trong một đơn theo nhóm bệnh lý 50

4.2.2 Danh mục thuốc được kê theo đường sử dụng 51

4.2.3 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kháng sinh trong đơn thuốc 51

4.2.4 Số lượng và tỷ lệ từng nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng 52

4.3 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CÓ BẢO HIỂM Y TẾ TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ 53

4.3.1 Phân tích thực trạng tỷ lệ chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh 53

4.3.2 Tính hợp lý trong lựa chọn và phối hợp kháng sinh 53

4.3.3 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh đúng theo liều khuyến cáo 55

4.3.4 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý 56

KẾT LUẬN 57

KIẾN NGHỊ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO 59

Phụ lục x

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 2.1 Nhóm bệnh lý theo mã ICD 10 21

Bảng 3.1 Phân bố tuổi (n=400) 29

Bảng 3.2 Phân bố giới tính (n) 29

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh lý 30

Bảng 3.4 Trình độ chuyên môn của bác sỹ kê đơn 31

Bảng 3.5 Ghi các thông tin thủ tục hành chính 32

Bảng 3.6 Số thuốc trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú 33

Bảng 3.7 Ghi các thông tin liên quan đến kê tên thuốc 33

Bảng 3.8 Danh mục thuốc được kê theo đường sử dụng 34

Bảng 3.9 Ghi các thông tin liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc 35

Bảng 3.10 Đơn thuốc kê đơn đúng theo Thông tư về thủ tục hành chính 35

Bảng 3.11 Nhóm kháng sinh được sử dụng 35

Bảng 3.12 Loại kháng sinh sử dụng 36

Bảng 3.13: Số kháng sinh được kê trong đơn 37

Biểu đồ 3.7: Số kháng sinh được kê trong đơn 37

Bảng 3.14: Số ngày được kê trong đơn 37

Bảng 3.15 Thời gian kê đơn thuốc kháng sinh trong đơn 38

Bảng 3.16 Sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh lý 39

Bảng 3.17 Số kháng sinh được kê trong đơn thuốc 40

Bảng 3.18 Hoạt chất kháng sinh được phối hợp trong đơn thuốc 42

Bảng 3.19 Đơn thuốc có chỉ định kháng sinh theo nhóm khuyến cáo 43

Bảng 3.20 Tỷ lệ kháng sinh đúng theo nhóm khuyến cáo 44

Bảng 3.21 Đơn thuốc có chỉ định kháng sinh với thời gian sử dụng hợp lý 44

Bảng 3.22 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh với thời gian sử dụng hợp lý 45

Bảng 3.23 Đơn thuốc có chỉ định kháng sinh theo liều lượng khuyến cáo 45

Bảng 3.24 Tỷ lệ kháng sinh đúng theo liều khuyến cáo 46

Bảng 3.25 Đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tần số phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 29

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính (n) 30

Biểu đồ 3.3: Thể hiện tỷ lệ và tần suất nhóm bệnh theo ICD 31

Biểu đồ 3.4: Trình độ chuyên môn của bác sỹ kê đơn 32

Biểu đồ 3.5: Danh mục thuốc được kê theo đường dùng 34

Biểu đồ 3.6: Nhóm kháng sinh được sử dụng 36

Biểu đồ 3.7: Số kháng sinh được kê trong đơn 37

Biểu đồ 3.8: Biểu hiện tỷ lệ số ngày kê đơn 38

Defined daily dose

The International Classification of Diseases

International Nonproprietary Name Antibiotic

Minimum inhibitory concentration Post - Antibiotic Effect

Pharmacokinetic /Pharmacodynamic World Health Organization

Phản ứng có hại của thuốc Diện tích dưới đường cong Bệnh viện đa khoa

Bộ Y tế Bảo hiểm Y tế Chứng minh nhân dân Liều xác định hàng ngày Đồng bằng sông cửu long Phân loại quốc tế về bệnh tật

Tên chung quốc tế Kháng sinh

Nồng độ thuốc tối thiểu ức chế Tác dụng hậu kháng sinh Dược động - dược lực

Tổ chức Y tế thế giới

Vi khuẩn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc cũng có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng kháng sinh Trong ngành y tế, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về y khoa (chỉ định điều trị), kinh tế (căn cứ để tính chi phí điều trị) và pháp lý (căn cứ để giải quyết

các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề dược) một đơn thuốc được ghi nội dung đúng theo quy định, các thuốc được kê hợp lý, ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic), hàm lượng, cách dùng, liều dùng sẽ giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn, sai sót trong cấp phát, sử dụng, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân [14]

Dữ liệu từ các quốc gia phát triển khác cho thấy rằng sử dụng kháng sinh

từ 70 % trở lên xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú [60] Tại Hoa Kỳ vào năm 2011, đã

có 262 triệu đơn thuốc kháng sinh ngoại trú được phân phối [25] Song hành với tình trạng trên là việc chưa tuân thủ đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú vẫn đang diễn ra

Tại Việt Nam, nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động này Hiện nay, hầu hết các bệnh viện đã áp dụng và triển khai việc thực hiện kê đơn điện tử đã giảm được nhiều sai sót trong việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú

Tuy nhiên, thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều vấn

đề tồn tại, vẫn còn tình trạng kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc không có nhiều hoạt chất Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ [13]

Việc kê đơn, sử dụng thuốc của bác sĩ đôi khi không nhằm mục đích trị bệnh , còn nhiều bác sỹ có thói quen kê đơn “thừa hơn thiếu”, kê thuốc bao vây, lạm dụng các kháng sinh phổ rộng, thế hệ mới, đắt tiền, Công tác dược lâm sàng chưa được quan tâm, hoạt động giám sát kê đơn, sử dụng thuốc chưa đi vào nề nếp Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có biện pháp

khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý

Có rất nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh [2],[3],[66],[71]

để góp phần cập nhật tình hình mới về việc kê đơn kháng sinh trong điều trị,

“Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020” được tiến hành thực hiện với 2 mục tiêu như sau:

1 Khảo sát việc kê đơn đúng theo Thông tư 52/2017/TT - BYT của Bộ Y tế

về thủ tục hành chính tại Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ năm 2020

2 Xác định tỷ lệ và phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ Y

tế tại Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ năm 2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH

1.1.1 Định nghĩa về kháng sinh

Theo định nghĩa truyền thống, kháng sinh là những chất có khả năng tiêu diệt hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc biệt Nó có tác dụng lên vi khuẩn ở cấp độ phân tử, thường là một vị trí quan trọng của vi khuẩn hay một phản ứng trong quá trình phát triển của vi khuẩn [53]

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm Actinomycetes) hoặc do bán tổng hợp, tổng hợp hóa học, có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [11]

1.1.2 Phân loại kháng sinh

Có nhiều cách phân loại, theo tính chất hóa học hoặc theo nguồn gốc, đối với vi sinh y học thì cách sắp xếp theo phổ tác dụng - khả năng chống vi khuẩn (VK), có giá trị thực tế hơn [26]

 Kháng sinh có hoạt phổ rộng

Hoạt phổ rộng có nghĩa là một kháng sinh (KS) có thể tác dụng trên nhiều loại VK (cả Gram dương và Gram âm), bao gồm :

- Ampicillin, amoxicillin: bị penicillinase phân hủy

- Piperacillin, ticarcillin: bị phân hủy bởi betalactamase

- Imipenem: phổ rất rộng, không bị phân hủy bởi betalactamase

- Cephalosporin gồm các thế hệ I, II, III, IV

- Nhóm fluoroquinolon: ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin [11]

 Kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc

Hoạt phổ chọn lọc có nghĩa là một KS chỉ có tác dụng trên một hoặc một

số loại VK nhất định

Có hoạt phổ chọn lọc, tác dụng chủ yếu trên VK Gram (+):

- Penicillin (penicillin G, penicillin V): bị penicillinase phân hủy

- Methicilin, oxacillin, cloxacillin: không bị phân hủy bởi penicillinase, Các dẫn xuất của acid isonicotinic: INH chỉ dùng để chữa lao

- Nhóm macrolid: erythromycin, spiramycin có tác dụng trên VK Gram (+) và một số VK Gram (-)

Nhóm polymycin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn Gram (-)[11], [12]

1.1.3 Cơ chế tác động của kháng sinh

Có 4 cơ chế tác động chủ yếu của kháng sinh trên tế bào vị khuẩn:

Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

Trong hầu hết các ca nhiễm trùng, vi khuẩn chết nếu không có sự bảo vệ của vách tế bào Do tế bào người không có vách tế bào, nên vách tế bào là một trong các mục tiêu tấn công của kháng sinh Để hiểu rõ hơn về cơ chế tác động của kháng sinh, chúng ta cần hiểu vi khuẩn tạo vách tế bào như thế nào Vi khuẩn chỉ tạo vách tế bào khi chúng đang phát triển, vì thế kháng sinh phá vỡ quá trình này chỉ hiệu quả đối với vi khuẩn tăng trưởng Các kháng sinh khác nhau nhắm đến các thời kỳ khác nhau [11], [12], [15]

Ức chế sinh tổng hợp Protein

Sự sinh trưởng và phát triển của tế bào đòi hỏi một sự cung cấp thường xuyên các Protein mới Nếu không có sự cung cấp này, tế bào sẽ ngừng phát triển hoặc chết Trong cả tế bào người và vi khuẩn, Protein mới được sản xuất là nhờ ribosom trong quá trình dịch mã Tuy nhiên ribosom của vi khuẩn khác với ribosom người ở chổ kháng sinh có thể tác động riêng biệt trên chúng một cách

hiệu quả Streptomycin là một ví dụ về kháng sinh tác dụng mục tiêu ribosom Kháng sinh này ngăn cản Protein ribosom và ngăn cản quá trình chuyên dịch của ribosom dọc theo mRNA Kết quả là Streptomycin làm cho quá trình tổng hợp Protein không chính xác [11], [12], [15]

Ức chế sinh tổng hợpAcid nucleic

Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo ra ADN con, ví dụ do kháng sinh gắn vào enzym gyrase làm ADN không mở được vòng xoắn, như nhóm quinolon

Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp acid folic - coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin

và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim [11], [15]

 Gây rối loạn chức năng màng bào tương

Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc, khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ồ ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin Vì thế, những kháng sinh này hạn chế sử dụng ngoài da, nơi mà các tế bào chết của người không bị tác dụng bởi kháng sinh [11], [15]

1.1.4 Những tác dụng không mong muốn của kháng sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý” [34]

Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc dù

đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell.… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ Các loại phản ứng quá mẩn thường liên quan đến tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh Các kháng sinh khác nhau có tác dụng không mong muốn khác nhau:

Nhóm beta-lactam: dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mề đay, ban

đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong.[11]

Nhóm aminoglycosid: giảm thính lực và suy thận là hai loại ADR thường

gặp nhất Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [11]

Nhóm macrolid: các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau

bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [11]

Nhóm quinolon : viêm gân, đứt gân Asin, biến dạng sụn tiếp hợp đã gặp

trên động vật non, do đó cũng có thể gặp ở trẻ em tuổi phát triển nhưng rất hiếm Các ADR của nhóm kháng sinh này tương tự các cyclin là tác dụng trên đường tiêu hoá, gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng [11]

1.1.5 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: Người bệnh và vi khuẩn gây bệnh Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: Lứa tuổi, tiền

sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng Nếu là phụ nữ: Cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ Về vi khuẩn: Loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp Cần lưu ý các biện pháp phối hợp để

làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử khi cần

Liều sử dụng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh

có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính Do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai [11],[12]

 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuân (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng

có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ rộng gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể (để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu) [11], [12]

 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh do, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện, nên ưu tiên sử

dụng kháng sinh đơn độc Chỉ phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

- Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào)

- Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng [11], [12]

 Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường sử dụng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn

Đường tiêm chỉ được sử dụng trong những trường hợp sau:

- Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều.)

- Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng ) [11],[12]

Độ dài đợt điều trị

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm

khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp.…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều

Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: sử dụng azithromycin chỉ cần một đợt 3 - 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất

Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [11],[12]

1.2 YÊU CẦU CHUNG VỚI NỘI DUNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ

Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh của người bệnh

Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: Số nhà, đường phố,

tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc số căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ

Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

- Thuốc có một hoạt chất

- Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: Thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500 mg thì ghi tên thuốc như sau: paracetamol 500 mg

- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

- Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều sử dụng, đường

sử dụng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải;

ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn [14]

1.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ

Nắm vững các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề vô cùng thiết thực nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, tính an toàn và tiết kiệm trong sử dụng kháng sinh đồng thời hạn chế tình trạng vi khuẩn kháng thuốc [24]

1.3.1 Tiêu chuẩn chọn kháng sinh

Việc chọn hợp lý nhất một kháng sinh phụ thuộc vào:

Hiểu biết về loại vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm của chúng với từng kháng sinh, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đường vào của vi khuẩn

Vị trí nhiễm khuẩn: Kháng sinh được chọn phải thấm qua tổ chức bị bệnh

và tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn

Cơ địa, tiền sử, mức độ nặng của bệnh nhân: Dị ứng với kháng sinh, giảm liều kháng sinh ở trẻ sơ sinh và ở những người bị suy thận, suy gan, tăng liều kháng sinh ở trẻ bị nhiễm trùng nặng

Đặc tính của kháng sinh: Nhất là dược lực học của thuốc, sự dung nạp của bệnh nhân, nồng độ và thời gian, tác dụng của kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn

Kinh nghiệm của bản thân người thầy thuốc

Giá thuốc cũng cần lưu ý [3],[12]

1.3.2 Khi nào quyết định sử dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh nào

 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, không sử dụng cho virus,

sử dụng càng sớm càng tốt

Để xác định có nhiễm khuẩn hay không, có thể dựa vào kết quả xét nghiệm cận lâm sàng hoặc dựa vào triệu chứng lâm sàng như sốt cao trên 39 °C Tuy nhiên không phải trường hợp sốt cao nào cũng do vi khuẩn mà có thể do virus như: bại liệt, sốt xuất huyết, quai bị, bệnh dại, hay do các bệnh khác như: sốt do suy nhược cơ thể, dị ứng, hen, bướu cổ, thiếu máu

 Sử dụng kháng sinh nào

Lý tưởng nhất là dựa vào kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ tại phòng xét nghiệm Thông thường, việc quyết định dùng kháng sinh dựa trên những đặc điểm:

- Kháng sinh dễ kiếm

- Tính thấm của kháng sinh định sử dụng vào cơ quan bị bệnh

- Tính phố biến của các vi khuẩn theo bộ phận của cơ thể bị bệnh [3]

1.3.3 Chọn dạng dùng kháng sinh thích hợp

Tùy theo bệnh nhiễm khuẩn, mức độ nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và lứa tuổi mà chọn kháng sinh phù hợp, ghi chỉ định thuốc theo trình tự: Đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác [5]

Đường uống

Đơn giản, thuận tiện, dễ dùng Tuy vậy, hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào mức độ hấp thu qua đường ruột Có nhiều bệnh ở bộ máy tiêu hoá ảnh hưởng đến độ hấp thu này, cũng như một số yếu tố khác như thức ăn và các thuốc khác cùng đưa vào theo đường uống [3],[7]

Đường tiêm bắp

Cũng dễ thực hiện và cần với một số kháng sinh như các aminoglycosid, polymycin và kháng sinh khác, không hấp thụ qua đường tiêu hoá Do thuốc phải đưa vào sâu trong cơ bắp, nên cần thận trọng với người đang dùng thuốc chống đông, người có rối loạn cầm máu, gây đau và số lần dùng kháng sinh khi tiêm bắp: penicillin, glycopeptid gây đau, các - Lactam và cephalosporin đòi hỏi tiêm 4 lần trong 24 giờ (trừ các penicillin chậm và rocephin) [3],[7]

Đường tĩnh mạch

Thường được chỉ định trong các nhiễm khuẩn nặng Tùy từng trường hợp

mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm như:

metronidazol, vancomycin không dùng đường tiêu hoá vì tính dung nạp và hấp

thu giảm nhiều, đường tiêm bắp cũng ít đảm bảo Trong trường hợp này cần dùng đường tĩnh mạch để đảm bảo tốc độ và liều lượng cần thiết [3],[7]

Điều trị tại chỗ

Có thể cung cấp một nồng độ kháng sinh cao ở nơi tiếp xúc Trừ trường hợp đặc biệt, còn không nên dùng kháng sinh ngoài da vì nguy cơ nhiễm độc khá cao, nhất là khi dùng trên một diện tích rộng ở trẻ em, hơn nữa có thể tạo ra các chủng kháng thuốc, gây dị ứng với nhiễm khuẩn mắt, nên tận dụng kháng sinh nhỏ hoặc tra mắt, bôi vào mi mắt và cũng chỉ được phép dùng các dạng sản xuất vì mục đích này [3],[12]

1.3.4 Sử dụng kháng sinh phải đúng liều, đúng cách

Nếu sử dụng liều thấp thì không đủ hiệu lực điều trị, còn nếu sử dụng liều quá cao sẽ gây ngộ độc cho cơ thể Do đó phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi tác và thể trạng bệnh nhân mà chọn liều phù hợp mang lại hiệu quả cao Sử

dụng kháng sinh phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng liều, điều trị liên tục không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránh kháng thuốc [11]

 Cần tăng liều

Trong một vài trường hợp nhiễm khuẩn trầm trọng như nhiễm khuẩn huyết có thể phải tăng liều điều trị ban đầu Với các kháng sinh có tác dụng phụ thuộc thời gian ( - Lactam, fosfomycin, glucopeptid), cần duy trì một nồng độ diệt khuẩn liên tục đủ cao trong máu bằng cách tăng thêm một số lần tiêm với liều cao hơn liều thông thường [10]

 Cần giảm liều

Ở những bệnh nhân có bệnh gan và đặc biệt là bệnh thận cấp hoặc mạn tính, liều lượng nhiều kháng sinh phải giảm tuỳ theo chức năng lọc của thận, chủ

yếu dựa vào độ thanh thải creatinin [3],[13],[25]

1.3.5 Thời gian sử dụng kháng sinh như thế nào là hợp lý

Thông thường, do thiếu phương tiện xét nghiệm, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng như hết sốt, tổng trạng khá, diện mạo khởi sắc chỉ ngừng kháng sinh 3 ngày sau khi các chứng bệnh biến mất

Nói chung, các nhiễm khuẩn cấp cho kháng sinh 5 - 7 ngày Các nhiễm khuẩn đặc biệt dùng lâu hơn như: Viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): 2 - 4 tuần, viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng lao, phong đợt điều trị thường kéo dài trên 6 tháng

Cùng một kháng sinh nhưng trị bệnh khác nhau, thời gian sử dụng thuốc cũng khác nhau Ví dụ: ristocetin trị tụ cầu với liều 25mg/kg/ngày, 3 ngày liên tiếp trị viêm màng trong tim 75mg/kg/ngày, 15 ngày liền Uống griseofulvin để trị nấm da là 2 - 4 tuần, nhưng điều trị nầm móng là 4 - 8 tháng [11],[13],[20],[66]

1.3.6 Sử dụng một hay nhiều kháng sinh

Thông thường một kháng sinh được lựa chọn đúng và sử dụng đủ liều là

có hiệu quả trong điều trị Tuy nhiên trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, việc phối hợp kháng sinh là rất cần để tăng hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn đồng thời giảm đến mức thấp nhất tình trạng vi khuẩn kháng thuốc Nếu sử dụng nhiều loại kháng sinh thì nên thực hiện tại bệnh viện để có điều kiện theo dõi Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần hiểu rõ đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương kỵ

Ví dụ như phối hợp các kháng sinh cùng nhóm aminoglycosid với nhau hoặc với vancomycin gây tăng độc tính trên thận [11], [12] Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp kháng sinh trong điều trị còn khá cao: Hoàng Thị Mai (2017), phối hợp

hai kháng sinh trong một phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ lớn (91,84%); Hoàng Thy Nhạc Vũ (2016), có 52% lượt điều trị sử dụng phối hợp 2 hoặc 3 loại kháng sinh [49], [66]

 Phối hợp kháng sinh khi

Bệnh cảnh trầm trọng mà không có khái niệm về loại vi khuẩn gây bệnh (đa số trường hợp nhiễm trùng huyết)

Vi khuẩn nghi ngờ là loại đa kháng: tụ câu vàng, trực khuẩn mủ xanh, các

vi khuẩn từ đường tiêu hoá

Nhiễm khuẩn xảy ra trong bệnh viện (môi trường vi khuẩn đa kháng) Buộc phải dùng những thuốc dễ bị kháng (rifampicin, fluroquinolon, fosfomycin ) [13],[27]

 Biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn

- Chỉ sử dụng kháng sinh để điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn, cân nhắc

kỹ khi điều trị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh

- Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, ưu tiên kháng sinh có hoạt phổ hẹp, đặc hiệu

- Chọn kháng sinh khuyếch tán tốt vào điểm nhiễm khuẩn, chú ý những thông số dược động học của kháng sinh được sử dụng

- Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt là những bệnh phải điều trị kéo dài

- Giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp thời cho Bác sỹ điều trị cũng như luôn đề cao các biện pháp vô khuẩn và khử khuẩn [66]

1.3.7 Khi nào cần thay kháng sinh

Liệu pháp kháng sinh dù mạnh đến mấy cũng cần một thời gian nhất định

để phát huy và thể hiện tác dụng trên cơ thể người bệnh Thời gian đó thường dưới 72 giờ Triệu chứng sốt trên lâm sàng và các thông số về nhiễm khuẩn thường biến đổi chậm so với tác dụng thực của các kháng sinh

- Nếu liệu pháp kháng sinh có cơ sở chắc chắn nhờ kết quả kháng sinh đó chỉ thay đổi thuốc sau sớm nhất là 5 ngày điều trị đúng

- Nếu kháng sinh chỉ dựa vào giả thiết, việc thay kháng sinh cũng không bao giờ trước 72 giờ, trừ khi có kết quả kháng sinh đó phù hợp với sự không cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng Ngược lại, không nên thay các kháng sinh đang

sử dụng nếu lâm sàng cải thiện rõ rệt mà kết quả kháng sinh đồ không hoàn toàn phù hợp, vì giữa môi trường trong và ngoài có thể không phải lúc nào cũng trùng hợp về các phản ứng vi khuẩn - kháng sinh [3]

1.3.8 Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân

Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu: Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh, phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh [5] Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có thai đều

có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh Những thay đổi, bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng hay bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men glucose-6 phosphate dehydrogenase (G6PD) đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh theo cá thể của người bệnh cũng là một vấn đề quan trọng của nguyên tắc sử dụng kháng sinh [66]

1.4 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG BỆNH VIỆN

Tại Nhật Bản, 77% kháng sinh đường uống là dạng phổ rộng [50] Ngược lại, việc sử dụng các kháng sinh nhóm cephalosporin, macrolid và quinolon ở

Mỹ và Châu Âu đều thấp hơn nhiều so với ở Nhật Bản Hicks và cộng sự đã phân tích dữ liệu bán thuốc kháng sinh đường uống ở Mỹ và cho thấy cephalosporin, macrolid và quinolon chiếm 48% tổng lượng kháng sinh đường uống Trong nghiên cứu của họ, penicillin có tỷ lệ kháng sinh lớn nhất (23%) [37] Dữ liệu từ dự án giám sát tiêu thụ kháng khuẩn của Châu Âu cũng cho thấy cephalosporin, macrolid và quinolon chiếm khoảng một phần ba tổng số thuốc kháng sinh đường uống ở châu Âu [26]

Tại Mỹ, mỗi năm có 47 triệu đơn thuốc kháng sinh không cần thiết được

kê tại các phòng khám của bác sỹ và khoa cấp cứu Hầu hết các đơn thuốc không cần thiết này là dành cho các bệnh hô hấp thường gặp nhất do virus (bao gồm cảm lạnh thông thường, viêm họng do virus và viêm phê quản) không đáp ứng với kháng sinh hoặc đối với các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn không phải lúc nào cũng cần dùng kháng sinh (như nhiều bệnh nhiễm trùng xoang và tai) Chỉ riêng trong năm 2011, 1/3 trong số gần 500.000 ca nhiễm C difficile ở Hoa Kỳ

có liên quan đến cộng đồng hoặc xảy ra ở những bệnh nhân không ở lại qua đêm trong một cơ sở chăm sóc sức khỏe [23]

Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng kháng sinh là cải thiện chất lượng, độ an toàn và cân bằng chi phí - hiệu quả của việc dùng kháng sinh thông qua việc xây dựng được sự đồng thuận nhiều ngành trong dùng thuốc; tiến hành kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và các bên liên quan; thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo, giảm thiểu sự khác nhau trong thực hành sử dụng thuốc và thông qua việc tiêu chuẩn hóa để đánh giá thực tế sử dụng thuốc [12]

1.5 XU HƯỚNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Nghiên cứu của Van Boeckel T và cộng sự đã cho thấy xu hướng tiên thụ các đơn vị kháng sinh tiêu chuẩn từ năm 2000 đến 2010 cho 71 quốc gia tăng 36% (từ 54 083 964 813 đơn vị tiêu chuẩn lên 73 620 748 816 đơn vi tiêu chuẩn) Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc và Nam Phi chiếm 76% mức tăng này [67]

Ba quốc gia hàng đầu có khả năng kháng fluoroquinolon của vi khuẩn Gram âm trong nuôi cấy nước tiểu được tìm thấy trong một nghiên cứu toàn cầu năm 2010 là: Ấn Độ 75%, Panama 70% và Mexico 49% [66] Một nghiên cứu tài liệu có hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu được thực hiện trong chăm sóc ban đầu cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh cho nhiểm trùng đường hô hấp hoặc tiết niệu trong 3 tháng qua làm tăng khả năng tái phát nhiễm trùng của một loài kháng thuốc lên đến năm lần [17] Co-amoxiclav được sử dụng chủ yếu ở Georgia và Thổ Nhĩ Kỳ Azerbaijan đã sử dụng số lượng đáng

kể ampicillin và amoxicillin Montenegro và Serbia là những nước tiêu thụ macrolid cao nhất mà chủ yếu là azithromycin [69]

Tại Thái Lan chỉ riêng tiêu thụ kháng sinh đã chiếm 16-22% chi phí thuốc quốc gia Đơn thuốc không phù hợp và các trường hợp nhiễm trùng kháng kháng sinh đều tăng đều đặn [25]

Theo báo cáo của WHO năm 2016 về việc tiêu thụ kháng sinh từ 65 quốc gia và các khu vực cho thấy mức độ tiêu thụ chung của kháng sinh dao động từ 4,4 đến 64,4 liều hàng ngày trên 1000 dân mỗi ngày Ở hầu hết các nước kháng sinh amoxicillin và amoxicillin / axit clavulanic là thường xuyên nhất Những chất này thuộc danh mục các loại thuốc thiết yếu, bao gồm kháng sinh được khuyến cáo là đầu tiên hoặc liệu pháp thứ hai cho nhiễm trùng thông thường bệnh và nên có săn trong tất cả các nước Tại 49 quốc gia, danh mục thuốc thiết yếu trên 50% là kháng sinh Các kháng sinh như cephalosporin thế hệ thứ ba, quinolon và carbapenems nên thận trọng khi sử dụng vì tiềm năng cao gây đề kháng kháng sinh [71]

Theo nghiên cứu của Barchitta và cộng sự về tiêu thụ và kháng kháng sinh trong thời gian 3 năm ở Sicily, miền Nam nước Ý cho thấy kháng sinh được tiêu thụ nhiều nhất trong năm 2015 là fluoroquinolon, năm 2016 penicillin và beta-lactam năm 2017 [17]

1.6 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.6.1 Trên thế giới

Từ năm 2000 đến năm 2010, thế giới tiêu thụ thuốc kháng sinh tăng 36% Trong hầu hết các quốc gia, việc tiêu thụ kháng sinh khác nhau đáng kê theo

mùa Tiêu thụ Carbapenem tăng 45% và Polymixin 13%, hai lớp thuốc kháng sinh cuối cùng [64]

Theo số liệu của Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Châu Âu (ECDC) mức tiêu thụ kháng sinh trong cộng đồng Châu Âu trong năm 2013 trong lĩnh vực bệnh viện là 2,0 DDD/1000 người/ngày và không có thay đổi đáng kể trong khoảng từ 2009-2013 Trong năm 2013, tiêu thụ giao động từ 1,0 (Hà Lan) đến 2,8 (Phần Lan) DDD/1000 người/ngày Tuy nhiên dữ liệu từ Phần Lan bao gồm tiêu thụ tại các Trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu từ xa và nhà dưỡng lão Các tỷ lệ tiêu thụ đối với các nhóm kháng sinh trong khu vực bệnh viện rất khác nhau giữa các quốc gia Ngược lại với quy định thực hành trong cộng đồng, Pennicilin không phải là nhóm kháng sinh thường được kê đơn nhất trong tất cả các quốc gia Carpabenems và Polymyxins, hai nhóm thuốc kháng sinh dùng để điều trị bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc tăng đáng kể trong thời gian 2009-2013 [27]

Nghiên cứu của Hideki Hashimoto và cộng sự trong số 7 770 481 lượt khám ngoại trú, 682 822 có mã cho kháng sinh (860 đơn thuốc kháng sinh trên

1000 dân) Các cephalosporin thế hệ thứ ba (35%), macrolid (32%) và quinolon (21%) được kê toa thường xuyên nhất Nhiễm trùng đường hộ hấp cấp tính bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus (22%), viêm họng (18%), viêm phế quản (11%) và viêm xoang (10%) là chẩn đoán thường gặp nhất khi kê đơn thuốc kháng sinh, sau đó là tiêu hóa (9%), đường tiết niệu (8%) và nhiễm trùng

da, da và niêm mạc (5%) Kháng sinh phổ rộng chiếm 88% trong đơn thuốc kháng sinh ngoại trú đường uống [38]

Nghiên cứu Fleming-Dutra KE và cộng sự trong số 184.032 mẫu có 12,6% kê đơn thuốc kháng sinh Viêm xoang là chẩn đoán duy nhất liên quan đến đơn thuốc kháng sinh nhiều nhất trên 1000 dân (56 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 48-64]), tiếp theo là viêm tai giữa siêu vi (47 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 41-54]), và viêm họng (43 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 38-49]) Nhìn chung, tình trạng hô hấp cấp tính trên 1000 dân số đã dẫn đến 221 đơn thuốc kháng sinh (95% CI, 198-245) hàng năm, nhưng chỉ có 111 đơn thuốc kháng sinh được ước tính là phù hợp [28]

Nghiên cứu của Laizu J và cộng sự trên 2000 đơn thuốc ngoại trú tại Bangladesh cho kết quả: các nhóm kháng sinh thường được kê đơn là cephalosporin (36,00%), macrolid (25,50%), quinolon (21,00%), penicillin (7,50%) và metronidazol (10,00%) 55,25% đơn thuốc có thông tin đầy đủ về dạng bào chế, 65% đã hoàn thành hướng sử dụng kháng sinh và 66,5% bệnh nhân đã hoàn thành toàn bộ quá trình kháng sinh [47]

Nghiên cứu của Camins và cộng sự, tỷ lệ đơn thuốc với chỉ định kháng sinh thích hợp được can thiệp tăng hơn so với không can thiệp 82% so với 73% [16] Theo Davey P, Brown E và cộng sự, thay đổi hành vi của bác sỹ sau can thiệp có hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý và giảm thời gian điều trị kháng sinh Giảm sử dụng kháng sinh có thể không làm tăng tử vong và có thể giảm thời gian nằm viện [24] Theo Rachel M Zetts và cộng sự, hỗ trợ các bác

sỹ quản lý việc sử dụng kháng sinh tại các phòng khám của họ có thể làm giảm tình trạng kê đơn không hợp lý và đề kháng kháng sinh [58]

1.6.2 Tại Việt Nam

Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2009 kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí cho thuốc và hóa chất Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc

Bộ về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008-2009 cho thấy: năm 2009, 30-70% vi khuẩn Gram âm đã kháng Cephalosporin thế hệ 3 và thế

hệ 4, gần 40-60% kháng với Aminoglycosid và Fluoroquinolon Gần 40% chủng

vi khuẩn giảm nhạy cảm với Imipenem Các kháng sinh thế hệ cũ như Amphenicol và Cephalosporin thế hệ 1 hầu như rất ít sử dụng (GARP-Việt Nam) [42]

Nguyễn Thị Hồng Phiến (2017), Nghiên cứu tình hình sử dụng và đánh giá kết quả can thiệp việc sử dụng kháng hợp lý tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2016-2017 cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 74,76%

Sau can thiệp, chưa hợp lý giảm 16,28% với mức ý nghĩa p<0,05 Trong

đó, tỷ lệ có chỉ định kháng sinh chưa hợp lý giảm 5,7% (p<0,05), không đúng liều khuyến cáo giảm 8,41% (p<0,05), tỷ lệ có chi định kháng sinh với khoảng cách liều chưa hợp lý giảm 1,85% (p<0,05) Các phối hợp thuốc có tác dụng hiệp đồng, không có tương tác đối kháng bất lợi [55]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai (2017) về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016 cho kết quả số kháng sinh được sử dụng là 1,3 kháng sinh trong một bệnh án nội trú Phần lớn bệnh án sử dụng 1 phác đồ kháng sinh đơn độc để điều trị (89,3%) Cá biệt có một số bệnh án sử dụng đến 4 phác đồ kháng sinh, phối hợp tới 4 loại kháng sinh trong một phác đồ Phối hợp hai kháng sinh trong một phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ lớn (91,84%) Cặp phối hợp kháng sinh thường gặp nhất trong bệnh là phối hợp giữa cephalosporin và metronidazol, tiếp theo là phối hợp giữa cephalosporin và macrolid Bệnh viện chỉ có 55% bệnh án viêm phổi lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế [49]

Nghiên cứu của Lục Quả (2013) về tình hình kê toa thuốc tại khoa khám bệnh bệnh viện Nhi đồng 2: có 13,46% toa thuốc không ghi đầy đủ các phần

hành chánh và mắc các sai sót như bệnh nhân không có ghi tuổi, cân nặng, giới, thuốc không ghi hàm lượng, số lượng cân mua, cách dùng, không lời dặn dò, ngày tái khám, chữ ký bác sĩ Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh: 65,27% toa thuốc có ghi thuốc kháng sinh [57]

Phạm Phan Hải Yến (2019), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo, tỉnh Bình Dương năm 2017, tỷ lệ bệnh án thực hiện đúng quy chế trong bệnh viện tương đối cao chiếm 95,8% Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tương đối cao, mỗi bệnh nhân trung bình chỉ sử dụng 1,4 kháng sinh Tỷ lệ bệnh án có phối hợp kháng sinh là 33,75%, trong đó phối hợp kháng sinh không hợp lý khi chỉ định và sử dụng còn khá cao: chiếm 21,6% các trường hợp phối hợp, chủ yếu tập trung ở các cặp phối hợp khi sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến tương kỵ (18,2%) [71]

Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2016 trong nghiên cứu của Văn Thanh Huê (2016), vẫn còn tỷ lệ nhỏ ghi không đây đủ cân nặng của bệnh nhân; 100% đơn thuốc không ghi địa chỉ bệnh nhân cụ thể đến số nhà, thôn, xóm; 100% đơn chưa

có tên bố, mẹ đi kèm đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi Một vấn đề chưa được thực hiện tốt là 100% các đơn được nghiên cứu chỉ viết số lần dùng kháng sinh trong ngày mà chưa chỉ rõ thời gian và thời điểm dùng kháng sinh Tỷ lệ đơn có 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất [36]

Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung (2012), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2012 cho thấy 71,0% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0% gia đình tự mua Beta- lactam được sử dụng nhiều nhất (76.23%) Việc sử dụng kháng sinh giữa nhóm bệnh án

có dấu hiệu nhiễm khuẩn và không có nhiễm khuẩn là không có sự khác biệt Thời gian điều trị kháng sinh 8,4+3,6 ngày (2 đến 28 ngày) [33]

1.7 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở

Y tế thành phố Cần Thơ, với quy mô 800 người bệnh (kế hoạch 2020)

Năm 2014, Bệnh viện được xây dựng mới tại địa chỉ số 04 - Châu Văn Liêm - P Tân An - Q Ninh Kiều - TPCT với quy mô 500 người chính thức khởi công với mức đầu tư là 853 tỉ đồng Tích hợp sẵn 8.997,23m2, diện tích sử dụng

là 49.646,5m2 Các hạng mục xây lắp gồm các khối nhà chính của bệnh viện, quy mô 1 tầng hầm và 9 tầng nổi

Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ được chính phủ phê duyệt dự án mua sắm trang thiết bị từ với tổng mức 22 triệu EURO Trong đó, nguồn hỗ trợ

từ vốn ODA (Pháp) là 19,5 triệu EURO Mục tiêu của dự án là đầu tư trang thiết

bị, nhằm nâng cao chất lượng, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân

Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là cơ sở khám chữa bệnh hiện đại, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân thành phố Cần Thơ và các tỉnh lân cận Là cơ sở thực hành của trường Đại hoạc Y Dược, Cao đẳng Y tế và nhiều trường Trung cấp Y Dược trên địa bàn thành phố Cần Thơ Góp phần nâng cao chất lượng đào tạo đội ngũ thầy thuốc của thành phố Cần Thơ và khu vực ĐBSCL

Sau 5 năm dời về cơ sở mới - một chặng đường chưa thể gọi là dài, nhưng đủ để chứng minh vị trí quan trọng của khoa Dược đối với quá trình xây dựng và phát triển của Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ Được sự quan tâm, hỗ trợ kịp thời của lãnh đạo bệnh viện, cán bộ, dược sĩ của khoa luôn nỗ lực thực hiện tốt chức năng, nhiệm vụ được giao nhằm nâng cao chất lượng phục vụ của hoạt động chăm sóc sức khỏe cho người bệnh trong lĩnh vực dược Cùng nhìn lại chặng đường 5 năm phát triển của khoa Dược Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ

Lập kế hoạch, cung cấp, đảm bảo thuốc, hóa chất và vật tư y tế đầy đủ, kịp thời đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý của Bệnh viện

Duy trì các quy chế dược tại Bệnh viện tổ chức nhiều lớp tập huấn hướng dẫn sử dụng thuốc cho nhân viên bệnh viện, tạo điều kiện cho nhân viên khoa dược tham gia các buổi học tập ngắn hạn hay tham gia các cuộc hội thảo về thuốc để nâng cao trình độ chuyên môn

Kiểm tra, theo dõi việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Tham gia thông tin,

tư vấn về thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR)

Bảo quản thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao…Luôn dự trữ các cơ số thuốc đề phòng thiên tai, thảm họa, dịch bệnh…

Quản lý sử dụng thuốc, hóa chất tại các khoa phòng trong Bệnh viện Ngoài ra Khoa dược còn hướng dẫn thực hành cho nhiều khóa học viên các trường Đại học Y Dược, các trường Cao đẳng y tế trên địa bàn TP Cần Thơ

Bên cạnh đó, khoa dược còn tham gia rất nhiều các phong trào của đoàn thể đề ra: Tham gia nhiều chuyến đi từ thiện cấp phát thuốc miễn phí cho bà con

ở vùng sâu, vùng xa, tham gia hiến máu nhân đạo, tham gia nhiều hoạt động văn

Cố gắng thực hiện nhiều đề tài nghiên cứu cơ sở góp phần nâng cao chất lượng đảm bảo và quản lý sử dụng thuốc có hiệu quả

Trong 5 năm qua, khoa Dược luôn đáp ứng nhu cầu sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế của các khoa phòng tại bệnh viện và cơ sở hạ tầng đầu tư đồng

bộ (hệ thống kho, trang thiết bị, các loại tủ bảo quản thuốc…), góp phần quan trọng vào việc phục vụ tốt công tác điều trị bệnh Khoa Dược còn là cầu nối giữa bệnh nhân và các bác sỹ tại bệnh viện, từng bước vươn lên đáp ứng được yêu cầu phát triển của Bệnh viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ, được các Bác sỹ kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Khoa Khám Bệnh viên Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ được các Bác sỹ kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh, gồm các bước:

- Lấy mẫu

- Chọn các đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế được các Bác sĩ kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh, đạt tiêu chuẩn chọn mẫu tại Khoa Dược, đủ số lượng cỡ mẫu n theo cỡ mẫu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các đơn thuốc ngoại trú có kê thuốc kháng sinh không có bảo hiểm y tế Các đơn thuốc ngoại trú có kê thực phẩm chức năng

Các đơn thuốc ngoại trú có kê thuốc kháng sinh nhưng chưa sử dụng hết

vì nhập viện điều trị

Các đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân < 18 tuổi

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ (Khoa Dược)

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2020 – 6/2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang không can thiệp

n: cỡ mẫu cần nghiên cứu

z: Trị số từ bảng Z (Z 0,975 = 1,96 tương ứng với độ tin cậy 95%)

p: tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trong các đơn thuốc ngoại trú Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Phiến (2017), tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý là 74,76% [55], do đó ta chọn p = 0,74

: là mức ý nghĩa thống kê, chọn = 0,05 khi đó Z 0,975 = 1,96

d: khoảng sai số mong muốn (chọn d = 0,05)

Thay giá trị trên thành công thức, ta có:

Cỡ tối thiểu mẫu cần 296 đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế được chỉ định sử dụng kháng sinh Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi dự kiến thu thập thêm 10% đơn thuốc dự trù hao hụt nên tổng mẫu dự kiến cuối cùng ít nhất

là 325 mẫu Để tăng tính đại diện cho nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện thu 400 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Trong đề tài này, chúng tôi thực hiện với số lượng mẫu như đã nêu là

400 mẫu: lấy mẫu từ tháng 1/2020 – 6/2020

Quy trình lấy mẫu và xử lý mẫu:

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

 Về thủ tục hành chính của đơn thuốc ngoại trú

* Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

- Tỷ lệ đơn thuốc có ghi đầy đủ: tuổi bệnh nhân (tính theo năm dương lịch) được chia thành 3 nhóm: 18-20 tuổi, 21- 60 tuổi, > 60 tuổi

Xây dựng phiếu thu thập số liệu

Tiến hành thu thập số liệu trên mẫu phiếu đã xây dựng

Nhập và xử lý số liệu

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về độ tuổi được tính bằng cách lấy số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100 [2]

Nhóm bệnh được chẩn đoán trong kê đơn: Nhóm bệnh được chẩn đoán được chia theo nhóm bệnh lý được chấn đoán của bệnh nhân theo ICD 10 [13]

Nguồn: uyết định số 6061/ Đ-BYT ngày 29/12/2017 [13]

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nhóm bệnh chính được chẩn đoán của bệnh nhân được tính bằng cách lấy số bệnh nhân thuộc mỗi nhóm bệnh chia cho tổng

số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Trình độ chuyên môn của cán bộ kê đơn:

n+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi đẩy đủ họ tên bệnh nhân

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi địa chỉ bệnh nhân chi tiết đến số nhà, đường phố hoặc thôn/ấp/bản của bệnh nhân

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi chú số ngày sử dụng thuốc

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi rõ họ tên và chức danh

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi ngày kê đơn

- Số thuốc trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú

- Các thông tin liên quan đến kê tên thuốc:

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi theo tên chung quốc tế, có tên thương mại trong ngoặc đơn

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi theo tên thương mại

- Đường sử dụng thuốc kháng sinh: Đường uống, nhỏ mắt, đặt âm đạo/hậu môn

- Các thông tin liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc:

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh được ghi hàm lượng (nồng độ thuốc)

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh được ghi số lượng thuốc

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi rõ liều sử dụng một lần

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi rõ liều sử dụng một ngày

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi rõ đường sử dụng

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi thời điểm sử dụng Các biến số được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm

* Đơn thuốc kê đơn đúng theo Thông tư 52/2017/TT-BYT của Bộ Y Tế

về thủ tục hành chính: Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc ngoại trú có kê đơn kháng sinh của người bệnh có bảo hiểm y tế [14]

Xác định tỷ lệ và phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ Y tế tại Bệnh viện đa khoa Thành Phố Cần Thơ năm 2020:

* Mô tả số lượng, tỷ lệ từng nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng

và thời gian kê thuốc kháng sinh

Các biến số được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm

* Tính an toàn, hợp lý trong sử dụng kháng sinh

- An toàn, hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị

- Dạng thuốc sử dụng, đường sử dụng của kháng sinh

- Sử dụng kháng sinh đúng danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành

- An toàn, hợp lý trong phối hợp kháng sinh

- An toàn, hợp lý trong chỉ định kháng sinh điều trị bệnh nhiễm khuẩn

* Tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý

Theo quyết định 772/QQĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016 của Bộ Y tế

về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện" và tài liệu tập huấn Dược lý - dược lâm sàng của BYT năm

2016, gồm 5 tiêu chuẩn

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

- Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

- Liên tục giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Căn cứ vào các quy định trên, trong phạm vi đề tài này, thiết lập tiêu chuẩn sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý:

Chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh

Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh: Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus,

nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào Do đó việc chẩn đoán đúng trước khi kê đơn là bước quan trọng đầu tiên

Tuy nhiên, trong thực tế khó có thể xác định chính xác ngay vi khuẩn gây bệnh để thiết lập phác đồ điều trị bằng kháng sinh vì xét nghiệm bệnh phẩm tìm

vi khuẩn cần thời gian ít nhất vài ngày, điều này làm chậm tiến trình điều trị Từ kinh nghiệm điều trị, các nhà lâm sàng học đã nhận thấy đa phần các bệnh nhiễm khuẩn đều có thể phát hiện thông qua dấu hiệu lâm sàng đặc trưng và xét nghiệm cận lâm sàng [15]

Việc sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn vừa dẫn đến thất hại trong trị liệu, vừa có thể mang lại các tác dụng có hại cho người bệnh về mặt vi sinh học, việc lạm dụng kháng sinh có thể góp phần làm tăng các chủng đề kháng thuốc

Chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh dựa vào chẩn đoán bệnh của Bác sỹ so với Dược thư quốc gia năm 2018 [15]

Cách tính: Tổng số đơn thuốc có chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh chia cho tổng số đơn thuốc nhân 100

Lựa chọn và phối hợp kháng sinh hợp lý

Tỷ lệ đơn thuốc phối hợp kháng sinh hợp lý:

- Việc sử dụng kháng sinh đơn độc được khuyến khích trong đa số trường hợp Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng

- Không được phối hợp kháng sinh trong cùng một nhóm dược lý vì có thể tạo tương tác đối kháng làm giảm tác dụng hoặc hiệp đồng tác dụng phụ làm tăng độc tính Ví dụ: Phối hợp các kháng sinh cùng nhóm aminoglycosid với nhau hoặc với vancomycin gây tăng độc tính trên thận [15]

Cách tính: Tổng số đơn thuốc có phối hợp kháng sinh hợp lý chia cho tổng số đơn thuốc có phối hợp kháng sinh nhân 100

Chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo

Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo: Liều lượng để đưa thuốc vào cơ thể nhằm mục đích cuối cùng là đạt được tại vị trí nhiễm khuẩn một nồng độ thuốc kháng sinh với giá trị để có đủ hiệu quả kháng khuẩn Tùy theo thuốc cho tác dụng mà ta có liều dùng 1 lần hay 1 ngày Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh, dược động của kháng sinh, vị trí ổ nhiễm trùng, cơ địa bệnh nhân (tuổi, cân nặng, chức năng gan-thận, mức độ nặng của bệnh) [11]

Liều sử dụng đúng theo khuyến cáo dựa trên phát đồ điều trị của Bệnh viện đa khoa Thành Phố Cần Thơ được chỉ định cụ thể theo từng loại bệnh hoặc theo Dược thư quốc gia năm 2018 [15]

Cách tính: Tổng số đơn thuốc có chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo chia cho tổng số đơn thuốc nhân 100

Chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý

Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý: Thời gian đợt điều trị tùy thuộc loại nhiễm khuẩn, nhưng nếu lựa chọn được kháng sinh thích hợp thì tình trạng bệnh lý sẽ được cải thiện sau 48 - 72 giờ Thời gian điều trị của kháng sinh dài hay ngắn phụ thuộc vào các yếu tố như độ nhạy cảm của

vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, sức đề kháng của người bệnh Thời gian dùng thuốc hợp lý dựa vào Dược thư quốc gia năm 2018 [15]

Vậy với đề tài nghiên cứu này, một kháng sinh được sử dụng an toàn, hợp

lý khi đáp ứng được các tiêu chí:

- Chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh

- Lựa chọn và phối hợp kháng sinh hợp lý

- Chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo

- Chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý

Cách tính: Tổng số đơn thuốc có chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý chia cho tổng số đơn thuốc nhân 100

Không an toàn, hợp lý: không đáp ứng 1 trong 4 tiêu chí nêu trên

+Da, mô dưới da

+Sinh dục và tiết niệu

* Tính hợp lý trong phối hợp kháng sinh của đơn thuốc

- Cách tính: Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm các đơn thuốc có phối hợp kháng sinh hợp lý và chưa hợp lý

Tỷ lệ chỉ định kháng sinh đúng theo liều khuyến cáo

- Đơn thuốc có chỉ định kháng sinh theo liều lượng khuyến cáo

+ Cách tính: Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có chỉ định kháng sinh trong nhóm bệnh theo liều lượng khuyến cáo

- Tính tỷ lệ kháng sinh đúng theo liều khuyến cáo

+ Cách tính: Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có chỉ định kháng sinh đúng và chưa đúng theo liều lượng khuyến cáo

Tỷ lệ chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý

- Đơn thuốc có chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý

+ Cách tính: Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có chỉ định kháng sinh trong nhóm bệnh với thời gian dùng hợp lý

- Tính tỷ lệ chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý

+ Cách tính: Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có chỉ định kháng sinh đúng và chưa đúng với thời gian dùng hợp lý

Tỷ lệ đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý

- Đơn thuốc kháng sinh an toàn hợp lý

+ Cách tính: Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý và đơn thuốc chưa an toàn hợp lý

2.2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

 Công cụ thu thập số liệu

Thu thập thông tin về thủ tục hành chính và tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý bằng cách ghi chép thông tin từ đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y

tế có kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa Dược – Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ vào phiếu thu thập có cấu trúc đã thiết kế sẵn

Trong quá trình nghiên cứu, có thể bổ sung thêm những nội dung cần thiết

để không làm ảnh hưởng đến kết quả

Tiến hành chọn đối tượng dựa trên cơ sở tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ Sau khi thu thập đủ 400 đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế

kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh, người nghiên cứu tổng hợp lại các đơn thuốc của từng bệnh nhân và kiểm tra lại các nội dung nghiên cứu trước khi nhập vào máy tính

Khi kết thúc nghiên cứu, người nghiên cứu lưu giữ tài liệu một cách cẩn thận và chỉ được phục vụ cho công tác nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập theo các bước như sau:

Bước 1: Tại khoa Dược – Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ, tiến hành lấy thuận tiện đơn thuốc ngoại trú có kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh thỏa tiêu chí chọn mẫu cho đến khi đủ 400 đơn thuốc

Bước 2: Ghi số liệu vào phiếu thu thập thông tin được thiết kế sẵn

Bước 3: Sắp xếp các phiếu theo thứ tự và nhập số liệu vào máy tính

2.2.6 Phương pháp kiếm soát sai số

Trong quá trình khảo sát người tham gia nghiên cứu phải thường xuyên kiểm tra từng thời điểm khảo sát

Trong các đợt thu thập số liệu, các đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế phải được kiểm tra vào cuối ngày để kịp thời bổ sung nếu có sai sót

Tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

Ghi chép đầy đủ và cẩn thận các nội dung nghiên cứu