Khảo sát tương tác thuốc trong các đơn thuốc ngoại trú có chỉ định kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tâm trí đồng tháp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐƠ PHĨ HẬU DUY KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG CÁC ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ CÓ CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CẦN THƠ, 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐƠ PHĨ HẬU DUY KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG CÁC ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ CÓ CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược lý Dược lâm sàng Mã ngành: 8720205 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Phương Dung CẦN THƠ, 2021 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nổ lực thân, nhận giúp đỡ tận tình quý báu từ Giáo viên hướng dẫn, toàn thể anh chị nhân viên Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp, thầy giảng viên, gia đình bạn bè suốt trình thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến PGS, TS Nguyễn Phương Dung, cô không người thầy định hướng cho nhận xét quý báu suốt q trình thực luận văn mà cịn thần tượng tơi tri thức, mẫu hình sống từ ngày tơi cịn ngồi ghế nhà trường Tôi xin chân thành cảm ơn thầy khoa sau đại học, giúp tơi hồn thành thủ tục cần thiết, thạc sĩ bác sĩ Đinh Tấn Tài-Giám đốc, dược sĩ CK1 Phạm Thị Hương Sen-Trưởng Khoa Dược bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp tạo điều kiện thuận lợi để tơi có liệu quý báu tiến hành thực luận văn, thầy Đỗ Văn Mãi tận tình hướng dẫn chun mơn hình thức trình bày báo cáo nghiên cứu Sau cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, người bên chỗ dựa vững cho tơi q trình học tập, sống giúp đỡ, động viên tơi để hồn thành tốt luận văn tốt nghiệp Một lần xin chân thành cảm ơn tất cả! Cần Thơ, ngày tháng Học viên Phó Hậu Duy năm 2021 ii TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm 1.000 đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế có định kháng sinh Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp từ tháng 11/2019 đến tháng 6/2020; Xác định tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 1.000 đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế có định kháng sinh Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp từ tháng 11/2019 đến tháng 6/2020; Xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc kháng sinh có ý nghĩa lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế có định kháng sinh Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp từ tháng 11/2019 đến tháng 6/2020 Kết nghiên cứu: - Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu: Độ tuổi trung bình bệnh nhân 36,90 ± 32,02 năm Độ tuổi mắc bệnh cao 16-60 tuổi; tỉ lệ giới tính (nam/nữ) có chênh lệch thấp Số bệnh nhân khơng có bệnh mắc kèm chiếm 51,10% - Đặc điểm thuốc sử dụng mẫu nghiên cứu: Trung bình đơn thuốc kê khoảng 4,78 thuốc Trong đó, đơn thuốc có thuốc chiếm tỷ lệ cao 36,80% (368/1000 đơn) Kháng sinh nhóm penicillin kê đơn nhiều với 32,96%, tiếp sau nhóm cephalosporin với 31,86%, quinolon với 14,40% - Đánh giá TTT đơn thuốc nghiên cứu: Qua khảo sát có 218/1000 đơn thuốc có TTT chiếm 21,80% Trong đó: 182 đơn thuốc có cặp tương tác, 26 đơn thuốc có cặp tương tác 10 đơn thuốc có từ cặp tương tác trở lên Nhóm bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp có số đơn thuốc tương tác nhiều (49,06%) Đơn có kháng sinh nhóm quinolon có nhiều tương tác với 45,28% Tương tác kháng sinh nhóm thuốc đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao 52,08% TTT có mức độ tương tác trung bình chiếm tỉ lệ cao với 81,20% Trong số cặp tương tác bất lợi ghi nhận, tương tác làm giảm hiệu điều trị chiếm tỉ lệ cao với 68,38%, tương tác làm tăng nguy xảy tác dụng phụ có tỉ lệ thấp 31,62% Nhóm quinolon cho thấy khả xảy tương tác lớn với tỷ lệ 73,13% Về xác định tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 1.000 đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế có định kháng sinh Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp tổng kết 31 cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng trình bày Phụ lục Về xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp, tơi xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc cho 31 cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng trình bày hướng dẫn quản lý tương tác thuốc trình bày Phụ lục iii ABSTRACT Research objectives: Survey the characteristics of 1000 prescriptions of health insurance outpatients with antibiotic prescriptions at Dong Thap Tam Tri General Hospital from November 2019 to June 2020; Determin clinically significant drug interactions in 1000 outpatient prescriptions of health insurance with antibiotic prescriptions at Dong Thap Tam Tri General Hospital from November 2019 to June 2020 ; Develop guidelines for the management of antibiotic interactions of clinical significance at Dong Thap Tam Tri General Hospital Research Methods: Retrospective, cross-sectional study describing outpatient prescriptions of health insurance with antibiotic prescriptions at Dong Thap Tam Tri General Hospital from November 2019 to June 2020 Results: - Characteristics of patients in research samples: The average age of the patient was 36,90 ± 32,02 years The highest infected age was 16-60 years old; The sex ratio (male/female) had a low difference The number of patients without comorbid diseases accounted for 51,10% - Characteristics of the drug used in the research sample: On average, each prescription was prescribed about 4,78 drugs Inside prescription with drugs prescriptions accounts for the highest rate of 36,80% Penicillin group was most prescribed with 32,96%, followed by cephalosporin group with 31,86%, followed by quinolone with 14,40% - Assess contraception in research prescription: Through the survey, there were 218/1000 prescriptions with drug interactions, accounting for 21,80% There was 182 prescriptions with interaction pair, 26 prescriptions with interaction pairs and 10 prescriptions with or more interaction pairs Respiratory infections group had the highest number of drug interactions (49,06%) Prescriptions with quinolone antibiotics had the most interactions with 45,28% Interactions between antibiotics and gastrointestinal drugs accounted for the highest proportion of 52,08% Drug interactions with average interaction rate accounted for the highest rate with 81,20% Among the pairs of adverse interactions recorded, the interaction reducing treatment consequences accounts for a high rate of 68,38% The quinolone group showed the greatest possibility of interactions (73,13%) Regarding the determination of clinically significant drug interactions in 1000 prescriptions of health insurance outpatients with antibiotic prescriptions at Dong Thap Tam Tri General Hospital, 31 pairs of patients with clinical significance have been summarized and was shown in Appendix Regarding the development of guidelines for management of clinically significant drug interactions at hospital, I developed guidelines for management of drug interactions for 31 pairs of patients with clinical significance presented in Guidelines for drug interaction management are provided in Appendix iv LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn hoàn thành dựa kết nghiên cứu kết nghiên cứu chưa cơng bố cơng trình khoa học khác Cần Thơ, ngày tháng năm 2021 Học viên Phó Hậu Duy v MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i TÓM TẮT ii ABSTRACT iii LỜI CAM ĐOAN iv MỤC LỤC v DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT x ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁNG SINH 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Cơ chế tác dụng kháng sinh 1.1.4 Dược động học dược lực học kháng sinh 1.2 TƯƠNG TÁC THUỐC 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Tương tác thuốc-thuốc 1.2.3 Các yếu tố nguy gây TTT 11 1.2.4 Các nhóm thuốc có nguy cao gây tương tác 11 1.2.5 Mức độ TTT 11 1.2.6 Một số giải pháp hạn chế TTT 12 1.2.7 Cách xử trí TTT 12 1.2.8 Ví dụ tương tác số kháng sinh thường dùng 12 1.3 TÌNH HÌNH TTT HIỆN NAY 13 1.4 MỘT SỐ CƠ SỞ DỮ LIỆU THƯỜNG DÙNG TRA CỨU TTT HIỆN NAY 14 1.5 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA TTT 17 1.6 GIỚI THIỆU KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 20 2.3 NƠI TIẾN HÀNH 20 2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.4.1 Thu thập số liệu 20 vi 2.4.2 Phân tích số liệu 20 2.4.3 Xử lý số liệu 21 2.5 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 21 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 24 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính mẫu nghiên cứu 24 3.1.2 Tỷ lệ nhóm bệnh nhiễm khuẩn mẫu nghiên cứu 25 3.1.3 Tỷ lệ bệnh mắc kèm mẫn nghiên cứu 26 3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC SỬ DỤNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 27 3.2.1 Số lượng thuốc sử dụng đơn 27 3.2.2 Tỷ lệ nhóm thuốc kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 28 3.2.3 Đặc điểm thuốc dùng chung với kháng sinh mẫu nghiên cứu 29 3.3 ĐÁNH GIÁ TTT TRONG ĐƠN THUỐC NGHIÊN CỨU 30 3.3.1 Đánh giá tỷ lệ đơn thuốc có TTT mẫu nghiên cứu 30 3.3.2 Đánh giá tỷ lệ TTT theo nhóm bệnh nhiễm khuẩn 31 3.3.3 Đánh giá tỷ lệ thương tác thuốc theo nhóm kháng sinh sử dụng 32 3.3.4 Đánh giá tỷ lệ thương tác thuốc theo nhóm thuốc dùng chung 33 3.3.5 Đánh giá tỷ lệ mức độ tương tác nhóm kháng sinh đơn thuốc34 3.3.6 Đánh giá tỷ lệ TTT phân loại theo dược lực học/dược động học 35 3.3.7 Đánh giá tỷ lệ TTT phân loại theo chế 36 3.3.8 Đánh giá tỷ lệ TTT phân loại theo kết tương tác 37 3.3.9 Đánh giá tỷ lệ cặp TTT ghi nhận theo sở liệu 38 3.3.10 Đánh giá tỉ lệ mức độ tương tác bất lợi theo mức độ tương tác mẫu nghiêm cứu 39 3.3.11 Đánh giá tỷ lệ TTT phân loại theo kết tương tác (giảm hiệu điều trị/tăng nguy xảy tác dụng phụ) 41 3.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN TTT TRONG ĐƠN THUỐC 43 3.4.1 Mối liên quan tuổi khả xuất TTT 43 3.4.2 Mối liên quan số lượng bệnh mắc kèm khả xuất TTT 44 3.4.3 Mối liên quan số lượng thuốc sử dụng đơn khả xuất TTT 45 3.4.4 Mối liên quan nhóm kháng sinh sử dụng khả xuất TTT46 3.5 XÁC ĐỊNH NHỮNG TTT CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG TẠI BVĐK TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP 47 vii 3.6 XÂY DỰNG HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ TTT KHÁNG SINH CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG TẠI BVĐK TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP 47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 48 4.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC SỬ DỤNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 48 4.3 VỀ THỰC TRẠNG TTT TẠI KHOA KHÁM BỆNH-BVĐK TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP 49 4.4 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LÀM GIA TĂNG XUẤT HIỆN TTT TRONG ĐƠN THUỐC 51 4.5 DANH MỤC NHỮNG TTT CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG TẠI BVĐK TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP 52 4.6 XÂY DỰNG HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ TTT KHÁNG SINH CĨ Ý NGHĨA LÂM SÀNG TẠI BVĐK TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP 53 4.7 TÍNH MỚI-HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 53 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 55 5.1 KẾT LUẬN 55 5.2 ĐỀ XUẤT 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 PHỤ LỤC 60 PHỤ LỤC 61 PHỤ LỤC 62 PHỤ LỤC 63 PHỤ LỤC 80 viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hoá học [1] Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh theo số PK/PD [1] Bảng 1.3 Một số ví dụ cảm ứng enzym chuyển hoá thuốc gan Bảng 1.4 Một số ví dụ tương tác ức chế enzym chuyển hóa thuốc 10 Bảng 1.5 Ví dụ tương tác số kháng sinh thường dùng [1] 12 Bảng 1.6 Một số sở liệu tra cứu TTT 15 Bảng 1.7 Quy ước chung mức độ TTT 17 Bảng 2.1 Nội dung nghiên cứu 21 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính mẫu nghiên cứu 24 Bảng 3.2 Tỷ lệ nhóm bệnh nhiễm khuẩn mẫu nghiên cứu 25 Bảng 3.3 Số lượng bệnh mắc kèm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.4 Số thuốc sử dụng đơn thuốc 27 Bảng 3.5 Tỷ lệ nhóm thuốc kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 28 ảng 3.6 Tỷ lệ nhóm thuốc kê đơn chung với kháng sinh mẫu nghiên cứu 29 Bảng 3.7 Tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng cặp tương tác 30 Bảng 3.8 Tỷ lệ TTT theo nhóm bệnh nhiễm khuẩn 31 Bảng 3.9 Tỷ lệ TTT theo nhóm kháng sinh sử dụng 32 Bảng 3.10 Tỷ lệ thương tác thuốc theo nhóm thuốc dùng chung 33 Bảng 3.11 Tỷ lệ mức độ TTT nhóm kháng sinh đơn 34 Bảng 3.12 Tỷ lệ TTT phân loại theo dược lực học/dược động học 35 Bảng 3.13 Tỷ lệ TTT phân loại theo chế 36 Bảng 3.14 Tỷ lệ TTT phân loại theo kết tương tác 37 Bảng 3.15 Tỷ lệ cặp TTT ghi nhận CSDL 38 Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ cặp TTT ghi nhận CSDL 39 Bảng 3.16 Tỷ lệ xuất cặp TTT bất lợi mẫu nghiêm cứu theo mức độ tương tác (chi tiết) 39 Bảng 3.17 Tỷ lệ cặp tương tác có tương tác bất lợi mẫu nghiên cứu theo mức độ tương tác (tổng hợp) 40 Biểu đồ 3.17 Tỷ lệ cặp tương tác có tương tác bất lợi mẫu nghiên cứu theo mức độ tương tác 41 Bảng 3.18 Tỷ lệ TTT phân loại theo kết tương tác (giảm hiệu điều trị/tăng nguy xảy tác dụng phụ) 41 Bảng 3.19 Mối liên quan tuổi đến khả xảy TTT 43 Bảng 3.20 Mối liên quan số lượng bệnh mắc kèm đến khả xảy TTT 44 Bảng 3.21 Mối liên quan số thuốc đơn thuốc đến khả xảy tương tác 45 Bảng 3.22 Mối liên quan nhóm kháng sinh sử dụng đến khả xảy tương tác 46 70 13 Ciprofloxacin + amlodipin 14 Ciprofloxacin + dexamethason/ bethamethason Mức độ: Trung bình Hậu quả: Dùng chung với chất ức chế CYP450 3A4 làm tăng nồng độ huyết tương amlodipin, chất isoenzym Cách xử trí: Khuyến cáo theo dõi chặt chẽ đáp ứng lâm sàng dung nạp amlodipin kê đơn với chất ức chế CYP450 3A4 mạnh trung bình Có thể phải giảm liều amlodipin Bệnh nhân nên khám bị phù sưng chi dưới; tăng cân đột ngột, không rõ nguyên nhân; khó thở; đau tức ngực; hạ huyết áp định chóng mặt, ngất xỉu chỉnh hình Mức độ: Nghiêm trọng Hậu quả: Dùng đồng thời với corticosteroid làm tăng nguy viêm gân đứt gân điều trị fluoroquinolon Cơ chế chưa biết Viêm gân đứt gân thường liên quan đến gân Achilles, trường hợp liên quan đến dây quấn quay (vai), bàn tay, bắp tay ngón báo cáo Một số phải phẫu thuật sửa chữa dẫn đến tàn tật kéo dài Đứt gân xảy lên đến vài tháng sau hồn thành liệu pháp fluoroquinolon Cách xử trí: Khuyến cáo thận trọng fluoroquinolon kê đơn kết hợp với corticosteroid, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy đồng thời khác (ví dụ, 60 tuổi; 71 15 Ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin + canxi carbonat, kẽm gluconat, magie hydroxyd, nhôm hydroxyd, sắt fumarat 16 Ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin + celecoxib (COX-2), diclofenac, ibuprofen, indomethacin, meloxicam (cùng nhóm NSAID) Mức độ: Trung Mức độ: Trung bình bình Hậu quả: Các Hậu quả: Dùng kháng sinh nhóm đồng thời quinolon sử dụng kháng sinh đường nhóm quinolon uống, tạo phức với antacid có với cation thể làm giảm hố trị nhơm, sinh khả dụng magnesi, canxi kháng Cách xử lý: Phải sinh nhóm uống hai thuốc quinolon lên cách đến 90% Cách xử trí: Cần uống cách trước sau sử dụng antacid Mức độ: Trung bình Hậu quả: Dùng chung thuốc chống viêm không steroid (NSAID) với ciprofloxacin, levofloxacin liều cao làm tăng nguy gây kích thích thần kinh trung ương, động kinh Cách xử trí: Theo dõi người ghép thận, tim và/hoặc phổi) Bệnh nhân nên khuyến cáo ngừng dùng fluoroquinolon, tránh tập thể dục sử dụng vùng bị ảnh hưởng, liên hệ với bác sĩ họ bị đau, sưng viêm gân Mức độ: Trung bình Hậu quả: Các chế phẩm uống có chứa magie, nhơm canxi làm giảm đáng kể hấp thu qua đường tiêu hóa kháng sinh nhóm quinolon Sự hấp thu bị giảm sucralfat, có chứa nhơm, cation đa hóa trị khác sắt kẽm Cơ chế chelation quinolon cation đa hóa trị, tạo thành phức hợp hấp thu qua đường tiêu hóa Cách xử trí: Khi tránh việc dùng chung, nên dùng kháng sinh nhóm quinolon từ đến trước đến sau sản phẩm chứa cation đa hóa trị để giảm thiểu khả tương tác Mức độ: Trung bình Hậu quả: Dùng chung với thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID) làm tăng nguy nhiễm độc hệ thần kinh trung ương liên quan đến việc sử dụng fluoroquinolon Tương tác báo cáo thường xuyên với enoxacin (cũng xảy với fluoroquinolon khác, ghi nhận) Cơ chế tương tác xác chưa biết Cách xử trí: Nên theo dõi 72 dấu hiệu liều, điều chỉnh liều theo hướng dẫn bác sĩ 17 Ciprofloxacin + clarithromycin 18 Ciprofloxacin + gliclazid Mức độ: Trung bình Hậu quả: Dùng đồng thời ciprofloxacin sulfonylureas dẫn đến hạ đường huyết nặng số bệnh nhân Tử vong báo cáo Cách xử trí: Phải theo dõi đường huyết chặt chẽ lâm sàng dấu hiệu kích thích thần kinh trung ương run, cử động không tự chủ, ảo giác co giật kháng sinh fluoroquinolon kê đơn kết hợp với NSAID Mức độ: Trung bình Hậu quả: Về mặt lý thuyết, việc sử dụng đồng thời hai nhiều loại thuốc gây kéo dài khoảng QT dẫn đến tác dụng phụ tăng nguy loạn nhịp thất bao gồm xoắn đỉnh đột tử Mức độ kéo dài QT thuốc gây phụ thuộc vào (các) loại thuốc cụ thể có liên quan (các) liều lượng (các) loại thuốc Cách xử trí: Nên thận trọng theo dõi lâm sàng kê đơn lúc nhiều thuốc liên quan đến kéo dài khoảng QT Bệnh nhân cần chăm sóc y tế kịp thời họ gặp triệu chứng cho thấy xuất xoắn đỉnh chóng mặt, choáng váng, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở ngất Mức độ: Trung bình Hậu quả: Ciprofloxacin làm thay đổi nồng độ glucose máu, thường gây tình trạng hạ đường huyết, đơi có trường hợp gây tăng đưởng huyết, dẫn đến thất bại điều trị với gliclazid Cách xử trí: Cần phải theo dõi đường huyết chặt chẽ điều trị với ciprofloxacin điều chỉnh liều ciprofloxacin theo hướng dẫn bác sĩ 73 điều trị với ciprofloxacin điều chỉnh liều theo hướng dẫn bác sĩ 19 Ciprofloxacin + itraconazol 20 Ciprofloxacin, levofloxacin + lactobacillus acidophilus Bệnh nhân nên học cách nhận biết triệu chứng tăng giảm đường huyết cách xử trí xảy trường hợp Mức độ: Trung bình Hậu quả: Dùng chung với ciprofloxacin làm tăng nồng độ itraconazol huyết tương Cơ chế đề xuất ciprofloxacin ức chế chuyển hóa itraconazol qua trung gian CYP450 3A4 Itraconazol khơng có ảnh hưởng đáng kể đến dược động học ciprofloxacin Cách xử trí: Cần theo dõi chặt chẽ đáp ứng lâm sàng với itraconazol dùng chung với ciprofloxacin Có thể phải giảm liều itraconazol để giảm thiểu nguy tác dụng phụ suy tim sung huyết khởi phát nặng hơn, phù ngoại biên phổi, nhiễm độc gan, bệnh thần kinh ngoại biên thính giác Mức độ: Trung bình Hậu quả: Dùng chung lactobacillus acidophilus đường uống với kháng sinh đường uống làm giảm hiệu men vi sinh Người ta đưa giả thuyết kháng sinh dùng đồng thời giết chết sinh vật sống tìm thấy chế phẩm sinh học đường uống chứa lactobacillus, bacillus coagulans bifidobacteria Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng tương tác chưa thiết lập Cách xử trí: Mặc dù 74 21 Ciprofloxacin + Mg – B6 22 Ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin + methyl prednisolon, prednisolon 23 Ciprofloxacin + metformin Mức độ: Trung bình Hậu quả: Ciprofloxacin sử dụng đường uống, tạo phức với cation hoá trị magnesi Cách xử trí: Phải uống hai thuốc cách Mức độ: Nghiêm trọng Hậu quả: Dùng đồng thời làm tăng nguy xảy tác dụng phụ ciprofloxacin gây đứt gân, đặc biệt người ≥ 60 tuổi Cách xử trí: Ngưng dùng ciprofloxacin đến xin tư vấn bác sĩ liệu hạn chế, thận trọng khuyên bệnh nhân dùng men vi sinh đường uống đến trước sau uống kháng sinh Mức độ: Trung bình Hậu quả: Cản trở hấp thu ciprofloxacin làm giảm hiệu thuốc Cách xử trí: Tránh dùng Mg – B6 điều trị với ciprofloxacin Nếu không, nên dùng ciprofloxacin 2-4 trước 46 sau uống Mg – B6 Mức độ: Nghiêm trọng Hậu quả: Tăng nguy viêm gân hay đứt gân Nguy cao người lớn tuổi 60 tuổi người ghép thận, tim, ghép/phổi Đứt gân xảy vài tháng sau kết thúc điều trị với ciprofloxacin phải phẫu thuật dẫn đến tàn tật kéo dài Cách xử trí: Ngưng dùng ciprofloxacin đến bác sĩ bạn bị đau, sưng, viêm số nơi mặt sau mắt cá chân, vai, bắp tay, bàn tay, ngón tay Cần tránh tập thể dục vận động nhiều bị tổn thương hướng dẫn thêm từ bác sĩ Mức độ: Trung bình Hậu quả: Ciprofloxacin làm thay đổi nồng độ glucose máu, thường gây tình trạng hạ đường huyết, đơi có trường hợp gây tăng đưởng huyết, dẫn đến thất 75 24 Ciprofloxacin, levofloxacin + salmeterol 25 Clarithromycin + magie hydroxyd bại điều trị với metformin Cách xử trí: Cần phải theo dõi đường huyết chặt chẽ điều trị với ciprofloxacin điều chỉnh liều ciprofloxacin theo hướng dẫn bác sĩ ệnh nhân nên học cách nhận biết triệu chứng tăng giảm đường huyết cách xử trí xảy trường hợp Mức độ: Trung bình Hậu quả: Thuốc chủ vận beta-2 adrenergic gây kéo dài khoảng QT kali liên quan đến liều lượng Về mặt lý thuyết, việc dùng chung với thuốc khác kéo dài khoảng QT dẫn đến tác dụng phụ tăng nguy loạn nhịp thất bao gồm xoắn đỉnh đột tử Sự kéo dài đáng kể mặt lâm sàng khoảng QT hạ kali máu xảy không thường xuyên chất chủ vận beta-2 hít vào liều khuyến cáo bình thường Cách xử trí: Khuyến cáo thận trọng sử dụng thuốc chủ vận beta-2 kết hợp với thuốc khác kéo dài khoảng QT ệnh nhân nên chăm sóc y tế kịp thời họ gặp triệu chứng cho thấy xuất xoắn đỉnh chóng mặt, chống váng, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở ngất Mức độ: Trung bình Hậu quả: Làm ruột lạm dụng số thuốc nhuận tràng 76 26 Ofloxacin + metformin Mức độ: Trung bình Hậu quả: Gây rối loạn nồng độ glucose máu (tăng đường huyết hạ đường huyết), cần theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose máu dùng phối hợp ofloxacin metformin 27 Ofloxacin + Mức độ: Trung gây điện giải tăng nguy loạn nhịp thất xoắn đỉnh bệnh nhân điều trị thuốc kéo dài khoảng QT Rối loạn điện giải bao gồm hạ kali máu hạ kali máu báo cáo lạm dụng thuốc nhuận tràng yếu tố nguy gây xoắn đỉnh liên quan đến kéo dài khoảng QT Cách xử trí: ệnh nhân điều trị thuốc kéo dài khoảng QT nên thận trọng tự dùng thuốc với thuốc nhuận tràng Không vượt liều lượng thời gian sử dụng khuyến cáo ệnh nhân nên chăm sóc y tế kịp thời họ gặp triệu chứng cho thấy xuất xoắn đỉnh chóng mặt, choáng váng, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở ngất Mức độ: Trung bình Hậu quả: Ofloxacin làm thay đổi nồng độ glucose máu, thường gây tình trạng hạ đường huyết, đơi có trường hợp gây tăng đưởng huyết, dẫn đến thất bại điều trị với metformin Cách xử trí: Cần phải theo dõi đường huyết chặt chẽ điều trị với ofloxacin điều chỉnh liều ofloxacin theo hướng dẫn bác sĩ Bệnh nhân nên học cách nhận biết triệu chứng tăng giảm đường huyết cách xử trí xảy trường hợp Mức độ: Trung bình 77 gliclazid 28 Ofloxacin + Mg-B6 29 Metronidazol + ethinyl, estradiol bình Hậu quả: Gây rối loạn nồng độ glucose máu (tăng đường huyết hạ đường huyết), cần theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose máu dùng phối hợp ofloxacin metformin Mức độ: Trung bình Hậu quả: Ofloxacin sử dụng đường uống, tạo phức với cation hố trị magnesi Cách xử trí: Phải uống hai thuốc cách Mức độ: Trung bình Hậu quả: MgB6 cản trở hấp thu ofloxacin vào máu làm giảm hiệu điều trị Cách xử trí: Nên uống cách nhằm hạn chế tương tác Hậu quả: Ofloxacin làm thay đổi nồng độ glucose máu, thường gây tình trạng hạ đường huyết, đơi có trường hợp gây tăng đưởng huyết, dẫn đến thất bại điều trị với gliclazid Cách xử trí: Cần phải theo dõi đường huyết chặt chẽ điều trị với ofloxacin điều chỉnh liều ofloxacin theo hướng dẫn bác sĩ Bệnh nhân nên học cách nhận biết triệu chứng tăng giảm đường huyết cách xử trí xảy trường hợp Mức độ: Trung bình Hậu quả: Cản trở hấp thu ofloxacin làm giảm hiệu thuốc Cách xử trí: Tránh dùng Mg – B6 điều trị với ofloxacin Nếu không, nên dùng ofloxacin 2-4 trước 4-6 sau uống Mg –B6 Mức độ: Trung bình Hậu quả: Hiệu thuốc tránh thai chứa estrogen bị suy giảm điều trị đồng thời với chất kháng khuẩn Tuy nhiên, nguy dường nhỏ liệu hỗ trợ chủ yếu giới hạn chứng giai thoại từ báo cáo trường hợp phát từ nghiên cứu khơng kiểm sốt kiểm sốt Một số nhà nghiên cứu tin thuốc kháng sinh can thiệp vào tái tuần hoàn estrogen ruột 78 30 Metronidazol + lactobacillus acidophilus 31 Meloxicam + metformin cách làm giảm enzym thủy phân vi khuẩn đường tiêu hóa, có nhiệm vụ tái tạo phân tử estrogen mẹ sau q trình chuyển hóa lần đầu Cách xử trí: Cho đến có thêm liệu, phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai nên khuyến cáo nguy chảy máu đột ngột mang thai ý muốn điều trị đồng thời với kháng sinh Các phương pháp ngừa thai thay bổ sung nên xem xét tuần sau liều cuối liệu pháp kháng sinh ngắn hạn tuần liệu pháp kháng sinh dài hạn nguy lớn Mức độ: Trung bình Hậu quả: Dùng chung chế phẩm probiotic đường uống với kháng sinh đường uống làm giảm hiệu probiotic Người ta đưa giả thuyết kháng sinh dùng đồng thời giết chết sinh vật sống tìm thấy chế phẩm sinh học đường uống chứa lactobacillus-, bacillus coagulans- bifidobacteria Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng tương tác chưa thiết lập Cách xử trí: Mặc dù liệu cịn hạn chế, thận trọng khuyên bệnh nhân dùng men vi sinh uống đến trước sau uống kháng sinh Mức độ: Trung bình Hậu quả: Dùng chung với thuốc chống viêm khơng 79 steroid (NSAID) làm tăng nguy nhiễm toan lactic liên quan đến việc sử dụng metformin Cơ chế xác cho tương tác chưa xác định rõ ràng Cách xử trí: Nên thận trọng theo dõi chức thận metformin sử dụng đồng thời với NSAID Có thể cân nhắc điều chỉnh liều, đặc biệt bệnh nhân suy thận 80 PHỤ LỤC BẢN HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC KHÁNG SINH CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ ĐỒNG THÁP STT Cặp tương tác Hậu Biện pháp xử trí Amoxicillin, amoxicillin/ clavulanat + magie hydroxyd, nhôm hydroxyd Amoxicillin + lactobacillus acidophilus Thuốc kháng acid làm giảm hấp Cần uống hai thuốc cách thu qua đường tiêu hoá dẫn đến giảm tác dụng thuốc phối hợp Cefaclor, cefdinir, cefuroxim, cephalexin + lactobacillus acidophilus Cefaclor, cefdinir, cefuroxim, + magie hydroxyd, nhôm hydroxyd Cefdinir + sắt fumarat, sắt xitrat, sắt gluconat, sắt sulfat Mặc dù liệu cịn hạn chế, thận trọng khuyên bệnh nhân dùng men vi sinh đường uống đến trước sau uống kháng sinh Dùng chung với thuốc kháng axit Dùng thuốc kháng axit thuốc có tác dụng trung hịa hai trước axit làm giảm sinh khả sau dùng kháng sinh dụng đường uống cefpodoxim proxetil cefuroxim axetil Cefuroxim + esomeprazol, omeprazol, pantoprazol Dùng chung lactobacillus acidophilus đường uống với kháng sinh đường uống làm giảm hiệu lactobacillus acidophilus Người ta đưa giả thuyết kháng sinh dùng đồng thời giết chết sinh vật sống tìm thấy chế phẩm sinh học đường uống chứa lactobacillus, bacillus coagulans bifidobacteria Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng tương tác chưa thiết lập Dùng chung lactobacillus acidophilus đường uống với kháng sinh đường uống làm giảm hiệu điều trị Mặc dù liệu hạn chế, thận trọng khuyên bệnh nhân dùng men vi sinh đường uống đến trước sau uống kháng sinh Sinh khả dụng đường uống cefdinir giảm đáng kể dùng đồng thời với chế phẩm sắt Cơ chế đề xuất thải sắt cefdinir, tạo thành phức hợp hấp thu qua đường tiêu hóa Nên dùng cefdinir trước sau dùng sản phẩm có chứa sắt ệnh nhân nên khuyên phân có màu đỏ xảy hình thành phức hợp hấp thụ cefdinir sản phẩm phân hủy sắt đường tiêu hóa Tránh phối hợp Một loại kháng sinh thay xem xét khơng thể ngừng sử dụng loại Việc dùng chung với thuốc đối kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton, thuốc khác làm tăng pH dày 81 làm giảm sinh khả dụng đường uống cefpodoxim proxetil cefuroxim axetil Dữ liệu hạn chế cho thấy furosemid thuốc lợi tiểu quai khác làm tăng độc tính thận số cephalosporin Cefuroxim + furosemid Cefuroxim, cephalexin + ethinyl estradiol, estradiol Cephalexin + probenecid 10 Cephalexin + metformin Làm tăng nồng độ huyết tương tác dụng ngoại ý metformin 11 Ciprofloxacin, levofloxacin + alfuzosin Có thể gây kéo dài khoảng QTc mức vừa phải 12 Ciprofloxacin + amitriptylin Tăng tác dụng phụ, tăng nguy loạn nhịp thất bao gồm xoắn đỉnh đột tử Hiệu thuốc tránh thai chứa estrogen bị suy giảm điều trị đồng thời với chất kháng khuẩn Tuy nhiên, nguy dường nhỏ liệu hỗ trợ chủ yếu giới hạn chứng giai thoại từ báo cáo trường hợp phát từ nghiên cứu khơng kiểm sốt kiểm soát Tăng hàm lượng cephalosporin máu tăng thời gian đào thải kháng sinh thuốc Tránh phối hợp Cần theo dõi chức thận, đặc biệt sử dụng liều lượng cao sử dụng loại thuốc cho người cao tuổi bệnh nhân bị suy thận từ trước Tránh phối hợp Nếu sử dụng, phương pháp ngừa thai thay bổ sung nên xem xét tuần sau liều cuối liệu pháp kháng sinh ngắn hạn tuần liệu pháp kháng sinh dài Cân nhắc khả tăng tác dụng ngoại ý dùng probenecid cephalosporin (đặc biệt thuốc sau dùng với liều lượng cao cho bệnh nhân người cao tuổi bị rối loạn chức thận) Có thể cần điều chỉnh liều lượng cephalosporin phù hợp với nhãn sản phẩm riêng lẻ Có thể điều chỉnh liều metformin ệnh nhân nên theo dõi hiệu độ an toàn metformin thay đổi Thận trọng phối hợp Bệnh nhân nên chăm sóc y tế kịp thời họ gặp triệu chứng cho thấy xuất xoắn đỉnh chóng mặt, chống váng, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở ngất Thận trọng phối hợp Bệnh nhân nên chăm sóc y tế kịp thời họ gặp triệu chứng cho thấy xuất xoắn đỉnh chóng mặt, chống 82 váng, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở ngất Theo dõi chặt chẽ Có thể phải giảm liều amlodipin Bệnh nhân nên khám bị phù sưng chi dưới; tăng cân đột ngột, không rõ nguyên nhân; khó thở; đau tức ngực; hạ huyết áp định chóng mặt, ngất xỉu chỉnh hình Thận trọng phối hợp Đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy đồng thời khác (ví dụ, 60 tuổi; người ghép thận, tim và/hoặc phổi) Bệnh nhân nên khuyến cáo ngừng dùng fluoroquinolon, tránh tập thể dục sử dụng vùng bị ảnh hưởng, liên hệ với bác sĩ họ bị đau, sưng viêm gân 13 Ciprofloxacin + amlodipin Có thể tăng nồng độ huyết tương amlodipin, chất isoenzym 14 Ciprofloxacin + dexamethason/ bethamethason Có thể tăng nguy viêm gân đứt gân điều trị fluoroquinolon 15 Ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin + canxi carbonat, kẽm gluconat, magie hydroxyd, nhôm hydroxyd, sắt fumarat Ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin + Celecoxib (COX-2), diclofenac, ibuprofen, indomethacin, meloxicam (cùng nhóm NSAID) Ciprofloxacin + clarithromycin Có thể làm giảm sinh khả dụng Cần uống cách kháng sinh dùng chung trước 4-6 16 17 sau sử dụng antacid Tăng nguy gây kích thích, Theo dõi dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương, liều Nên theo dõi lâm sàng động kinh dấu hiệu kích thích thần kinh trung ương run, cử động không tự chủ, ảo giác co giật kháng sinh fluoroquinolon kê đơn kết hợp với NSAID, điều chỉnh liều theo hướng dẫn bác sĩ Có thể gây kéo dài khoảng QT dẫn đến tác dụng phụ tăng nguy loạn nhịp thất bao gồm xoắn đỉnh đột tử Nên thận trọng theo dõi lâm sàng kê đơn lúc nhiều thuốc liên quan đến kéo dài khoảng QT Bệnh nhân cần chăm sóc y tế kịp thời họ gặp 83 triệu chứng cho thấy xuất xoắn đỉnh chóng mặt, chống váng, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở ngất Phải theo dõi đường huyết chặt chẽ điều chỉnh liều theo hướng dẫn bác sĩ Làm thay đổi nồng độ glucose máu, thường gây tình trạng hạ đường huyết, đơi có trường hợp gây tăng đưởng huyết, dẫn đến thất bại điều trị với gliclazid Dùng chung với ciprofloxacin có Có thể phải giảm liều thể làm tăng nồng độ itraconazol itraconazol để giảm thiểu huyết tương nguy tác dụng phụ suy tim sung huyết khởi phát nặng hơn, phù ngoại biên phổi, nhiễm độc gan, bệnh thần kinh ngoại biên thính giác Có thể làm giảm hiệu Mặc dù liệu cịn hạn chế, thận trọng men vi sinh khuyên bệnh nhân dùng men vi sinh đường uống đến trước sau uống kháng sinh Tạo phức với cation hoá trị Nên dùng ciprofloxacin magnesi, cản trở hấp thu 2-4 trước 4-6 ciprofloxacin làm giảm hiệu sau uống Mg – B6 thuốc 18 Ciprofloxacin + gliclazid 19 Ciprofloxacin + itraconazol 20 Ciprofloxacin, levofloxacin + lactobacillus acidophilus 21 Ciprofloxacin + Mg-B6 22 Ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin + methyl prednisolon, prednisolon Tăng nguy viêm gân hay đứt gân Nguy cao người lớn tuổi 60 tuổi người ghép thận, tim, ghép/phổi 23 Ciprofloxacin + metformin 24 Ciprofloxacin, levofloxacin + salmeterol Làm thay đổi nồng độ glucose máu, thường gây tình trạng hạ đường huyết, đơi có trường hợp gây tăng đưởng huyết, dẫn đến thất bại điều trị với metformin Có thể gây kéo dài khoảng QT Khuyến cáo thận trọng kali liên quan đến liều lượng sử dụng thuốc chủ vận betaVề mặt lý thuyết, việc dùng chung kết hợp với thuốc Tránh phối hợp Nếu phối hợp, ngưng dùng đến bác sĩ bạn bị đau, sưng, viêm số nơi mặt sau mắt cá chân, vai, bắp tay, bàn tay, ngón tay Cần tránh tập thể dục vận động nhiều bị tổn thương hướng dẫn thêm từ bác sĩ Cần phải theo dõi đường huyết chặt chẽ điều trị điều chỉnh liều theo hướng dẫn bác sĩ 84 25 Clarithromycin + magie hydroxyd 26 Ofloxacin + metformin 27 28 29 30 31 với thuốc khác kéo dài khoảng QT dẫn đến tác dụng phụ tăng nguy loạn nhịp thất bao gồm xoắn đỉnh đột tử Sự kéo dài đáng kể mặt lâm sàng khoảng QT hạ kali máu xảy không thường xuyên chất chủ vận beta-2 hít vào liều khuyến cáo bình thường khác kéo dài khoảng QT ệnh nhân nên chăm sóc y tế kịp thời họ gặp triệu chứng cho thấy xuất xoắn đỉnh chóng mặt, chống váng, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở ngất Có thể gây rối loạn điện giải bao gồm hạ kali máu hạ kali máu tăng nguy loạn nhịp thất xoắn đỉnh Thận trọng phối hợp Không vượt liều lượng thời gian sử dụng khuyến cáo ệnh nhân nên chăm sóc y tế kịp thời họ gặp triệu chứng cho thấy xuất xoắn đỉnh chóng mặt, chống váng, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở ngất Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose máu điều chỉnh liều theo hướng dẫn bác sĩ Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose máu điều chỉnh liều theo hướng dẫn bác sĩ Nên dùng ofloxacin 24 trước 4-6 sau uống Mg –B6 Gây rối loạn nồng độ glucose máu (tăng đường huyết hạ đường huyết), dẫn đến thất bại điều trị với metformin Ofloxacin + Gây rối loạn nồng độ glucose máu gliclazid (tăng đường huyết hạ đường huyết), dẫn đến thất bại điều trị với gliclazid Ofloxacin + Tạo phức với cation hoá trị Mg-B6 magnesi, cản trở hấp thu ofloxacin làm giảm hiệu thuốc Metronidazol + Hiệu bị suy giảm Nên khuyến cáo ethinyl, estradiol nguy chảy máu đột ngột mang thai ý muốn điều trị đồng thời với kháng sinh Các phương pháp ngừa thai thay bổ sung nên xem xét Metronidazol + Có thể làm giảm hiệu Nên dùng men vi sinh uống lactobacillus men vi sinh đến trước acidophilus sau uống kháng sinh Meloxicam + Có thể làm tăng nguy nhiễm Nên thận trọng theo dõi metformin toan lactic liên quan đến việc sử chức thận Có thể cân dụng metformin nhắc điều chỉnh liều, đặc biệt bệnh nhân suy thận