Sai sót trong sử dụng thuốc

CHƯƠNG – SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC (MEDICATION ERROR - ME) TỔNG QUAN  Sai sót (An Error): “ thực khơng xác thơng qua thiếu hiểu biết vơ ý, sai lầm, ví dụ tính tốn, phán đốn, lời nói, viết, hành động… “khơng hoàn thành hành động theo kế hoạch dự định sử dụng kế hoạch hành động không xác để đạt mục tiêu định”  Sai sót sử dụng thuốc (Mediaction Error - ME): định nghĩa “ thất bại q trình điều trị dẫn đến có khả dẫn đến, gây hại cho bệnh nhân” Đây định nghĩa gần EU (loại trừ trường hợp dùng liều thuốc cách cố ý, sử dụng off lable lạm dụng thuốc)  Định nghĩa thông dụng chấp nhận rộng rãi giới sai sót liên quan đến thuốc (Medication Error - ME) định nghĩa Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kì Báo cáo phịng tránh sai sót liên quan đến thuốc (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCC MERP): “Sai sót liên quan đến thuốc biến cố phịng tránh có khả gây dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, gây hại cho bệnh nhân thuốc kiểm soát nhân viên y tế, bệnh nhân, người tiêu dùng Các biến cố liên quan tới thực hành chun mơn, sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình hệ thống bao gồm: kê đơn trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói danh pháp; pha chế, cấp phát phân phối; quản lý, giám sát sử dụng thuốc người bệnh”  Hướng dẫn thực hành tốt cảnh giác dược (Good Pharmacovigillance Practice Guideline) Cơ quan dược phẩm châu Âu (European Medicines Agency - EMA) định nghĩa ME để sử dụng việc hệ thống báo cáo ca đơn lẻ châu Âu sau: “Sai sót liên quan đến thuốc sai sót khơng chủ đích q trình kê đơn, phân phối sử dụng sản phẩm y tế kiểm soát nhân viên y tế, bệnh nhân người tiêu dùng” Định nghĩa tập trung vào việc quản lý báo cáo biến cố bất lợi sản phẩm y tế khơng bao hàm tồn giai đoạn q trình sử dụng thuốc, ví dụ khâu pha chế thuốc  Như vậy, ME phịng tránh Đây đặc điểm quan trọng ME đề cập nhiều định nghĩa Do vậy, việc dự phòng giảm thiểu nguy liên quan đến thuốc trở thành mục tiêu quan trọng sách an tồn thuốc quốc gia  ME xảy khi: + Chọn loại thuốc không hợp lý, không phù hợp, kê đơn không hiệu quả, kê đơn kê đơn mức + Viết đơn thuốc mắc lỗi kê đơn, bao gồm bất hợp pháp + Sản xuất theo công thức để sử dụng không thành phần, chứa chất gây ô nhiễm chất pha trộn, bao bì sai gây hiểu lầm + Pha chế thuốc: sai quy trình, sai cơng thức, nhãn sai + Quản lý uống thuốc điều trị sai liều, sai lộ trình, sai tần suất, sai thời gian + Theo dõi điều trị cách không thay đổi trị liệu cần thiết, thay đổi sai lầm  Ước tính mức độ phổ biến ME khó khăn định nghĩa hệ thống phân loại khác sử dụng Giá trị thay đổi tùy thuộc vào mẫu số sử dụng (ví dụ: bệnh nhân, đơn thuốc loại thuốc cụ thể) Thách thức kết hợp biến thể tổ chức hệ thống chăm sóc sức khỏe sẵn có sử dụng hệ thống báo cáo cố  Một nghiên cứu Vương quốc Anh cho thấy 12% số tất bệnh nhân chăm sóc ban đầu bị ảnh hưởng lỗi kê đơn theo dõi suốt năm, tăng lên 38% người 75 tuổi trở lên 30% bệnh nhân nhận năm loại thuốc trở lên thời hạn 12 tháng Nhìn chung, 5% đơn thuốc có lỗi kê đơn Một nghiên cứu Thụy Điển cho thấy tỷ lệ ME 42% Tuy nhiên, hai phần ba có liên quan đến việc khơng nêu rõ mục đích điều trị theo đơn thuốc có 1% liên quan đến sai liều  Khi phát sai sót, chúng gây nhiều khơng hài lịng Theo báo cáo năm 2000 trích dẫn tổ chức bảo vệ y tế Vương quốc Anh, 25% số tất yêu cầu kiện tụng thực hành y tế nói chung ME liên quan đến lỗi sau: + Kê đơn pha chế lỗi (bao gồm loại thuốc sai, chống định không cấp phép, liều lượng sai, quản lý sai) + Lặp lại kê đơn mà không kiểm tra thích hợp + Khơng theo dõi tiến độ + Khơng cảnh báo tác dụng phụ (tuy nhiên, không coi lỗi thuốc) MỐI QUAN HỆ GIỮA BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC (ADE), PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR) VÀ SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC (ME)  Một biến cố bất lợi thuốc (Adverse Event - ADE) dấu hiệu bất thường, triệu chứng xét nghiệm phòng thí nghiệm, kết hợp hội chứng bất thường đó, cố khơng mong muốn khơng có kế hoạch (ví dụ tai nạn mang thai ý muốn), suy giảm bất ngờ bệnh mắc Nếu biến cố bất lợi xảy cá nhân dùng thuốc phản ứng có hại thuốc (ADR) Thuật ngữ “Biến cố thuốc bất lợi thuốc” sử dụng để mô tả điều này, thuật ngữ xấu nên tránh Nếu biến cố bất lợi không quy cho loại thuốc ADE; quy cho loại thuốc, trở thành ADR bị nghi ngờ  ADR (Adverse Drug Reaction) phản ứng có hại khó chịu đáng kể, can thiệp liên quan đến việc sử dụng sản phẩm thuốc Không định trước xuất dùng thuốc liều thường dùng cho người để dự phịng, chẩn đốn, điều trị thay đổi chức sinh lý thể  Một sai sót sử dụng thuốc (ME) dẫn đến ADR nhiều lại không; ME dẫn đến biến cố bất lợi khơng phải ADR (ví dụ, ống thông xâm nhập vào mạch máu kết khối máu tụ) Hình 1.1 Mối quan hệ ADE - ADR - ME PHÂN LOẠI SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÒNG NGỪA 3.1 Cơ sở phân loại ME:  ME dựa kiến thức (thiếu kiến thức): Ví dụ, cho penicillin, mà khơng xác định liệu bệnh nhân có bị dị ứng hay khơng Trong nghiên cứu Úc, vấn đề giao tiếp với nhân viên cấp cao khó tiếp cận thơng tin liều thuốc thích hợp góp phần gây lỗi kê đơn dựa kiến thức Những loại lỗi nên tránh cách thông báo đầy đủ loại thuốc kê đơn bệnh nhân sử dụng Hệ thống kê đơn vi tính hóa, hệ thống thuốc mã hóa kiểm tra chéo người khác (ví dụ, dược sĩ y tá) giúp ngăn chặn lỗi Giáo dục quan trọng  ME dựa quy tắc (sử dụng quy tắc xấu áp dụng sai quy tắc tốt): Ví dụ, tiêm diclofenac vào đùi bên thay mơng Các quy tắc giáo dục phù hợp giúp tránh loại lỗi này, hệ thống kê đơn vi tính hóa  ME dựa hành động (Called Slips): Ví dụ, chọn chai chứa diazepam từ kệ thuốc có ý định lấy chai chứa diltiazem Trong nghiên cứu Úc đề cập trên, hầu hết lỗi ý xảy trình kê đơn, pha chế quản lý thuốc Chúng giảm thiểu cách tạo điều kiện khơng thể xảy (ví dụ: cách tránh phiền nhiễu, cách kiểm tra chéo, cách dán nhãn thuốc rõ ràng cách sử dụng mã định danh, chẳng hạn mã vạch) Cái gọi chữ kiểu “Tall Man” (trộn chữ in hoa chữ thường từ) đề xuất cách để tránh đọc sai nhãn, phương pháp chưa thử nghiệm điều kiện thực tế Một tập hợp lỗi dựa hành động lỗi kỹ thuật, ví dụ, đưa nhầm lượng kali clorua vào chai truyền dịch Loại lỗi ngăn chặn cách sử dụng danh sách kiểm tra, hệ thống khơng an tồn lời nhắc máy vi tính  ME dựa trí nhớ (Called Lapses) Ví dụ, cho penicillin, biết bệnh nhân bị dị ứng, quên Đây điều khó tránh; chúng bị chặn hệ thống kê đơn vi tính hóa cách kiểm tra chéo Hình 1.2 Phân loại ME Bảng 1.1 Một số ví dụ loại ME kết Loại Ví Dụ Kết Quả Dựa kiến thức Không biết tương tác Độc tính warfarin erythromycin Warfarin Kê đơn điều trị đường uống bệnh Nghẹn phổi nhân mắc chứng khó nuốt đáp ứng trị liệu Quy tắc Dựa Bị phân tâm, viết diazepam cho Hạ HA diltiazem hành động Viết ẩu tả, để 'Panadol' (paracetamol) phân phát thay 'Priadel' Mất tác dụng (lithium) Kỹ thuật Dựa trí Quên định liều tối đa hàng ngày Ngộ độc điều cho thuốc “theo yêu cầu'” trị không cần thiết nhớ 3.2 Phân loại theo yếu tố dẫn đến sai sót Phân loại ME theo yếu tố dẫn đến sai sót cách phân loại sử dụng phổ biến Dưới 12 phân loại sai sót theo Hội Dược sĩ Hoa Kỳ hệ thống Y tế (ASHP) Bảng 1.2 Phân loại ME theo yếu tố dẫn đến sai sót Yếu Tố Kết Quả Sai sót lựa chọn loại thuốc (dựa vào định, chống định, tiền sử dị ứng, thuốc điều trị yếu tố Sai sót kê đơn khác), liều lượng, dạng bào chế, số lượng, đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc thuốc kê đơn người kê đơn hợp pháp; sai sót đơn thuốc khơng đọc Sai sót thiếu Bệnh nhân không dùng loại thuốc kê đơn thuốc Sai thời gian Bệnh nhân dùng thuốc ngồi khoảng thời gian cho phép theo liệu trình dùng thuốc Sai sử dụng thuốc chưa Sử dụng loại thuốc khơng kê đơn cho bệnh nhân phép Sai liều Bao gồm dùng liều, thấp liều điều trị, quên liều, đưa thêm liều không định không nhớ liều dùng cho bệnh nhân Dùng cho bệnh nhân loại thuốc không dạng bào chế Sai dạng bào kê đơn chế Sai chuẩn Thuốc pha chế thao tác không trước sử dụng bị thuốc thuật Quy trình khơng phù hợp khơng kỹ thuật sử dụng thuốc dùng thuốc Sai kĩ Sai dùng Dùng thuốc hết hạn hư hỏng thuốc biến chất Thiếu sót việc đánh giá chế độ điều trị phát Sai giám vấn đề sử dụng thuốc không sử dụng liệu lâm sàng xét nghiệm phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp sát ứng bệnh nhân với thuốc kê đơn Sai tuân Bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc kê đơn thủ điều trị Những sai sót khơng phân loại theo nhóm Sai sót khác 3.3 Phân loại theo giai đoạn xảy sai sót quy trình sử dụng thuốc Theo phân loại này, ME xảy giai đoạn sau: + Mua thuốc + Bảo quản thuốc + Kê đơn + Sao chép đơn thuốc phiên dịch thông tin + + + + Pha chế, chuẩn bị thuốc Phân phát thuốc Dùng thuốc cho bệnh nhân (bao gồm việc kiểm tra xác định thuốc) Giám sát bệnh nhân trước sau dùng thuốc 3.4 Phân loại theo mức độ nghiêm trọng hậu lâm sàng bệnh nhân  Cách phân loại theo NCC MERP phát triển từ cách phân loại Hartwig, Denger Schneider gồm cấp độ nghiêm trọng từ A đến I sau: Bảng 1.3 Phân loại theo mức độ nghiêm trọng Khả Năng Cấp Độ Mức Độ Nghiêm Trọng Khơng có sai sót A Tình kiện có nguy dẫn đến ME B ME xảy chưa ảnh hưởng đến thực Sai sót hành thuốc bệnh nhân chưa gây hại C D ME xảy bệnh nhân không gây hại ME dẫn đến cần tăng cường giám sát bệnh nhân cần biện pháp can thiệp để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân E ME dẫn đến gây hại thời bệnh nhân đòi hỏi biện pháp can thiệp ME dẫn đến gây hại thời bệnh nhân F Sai sót gây hại dẫn đến cần thiết phải nhập viện kéo dài thời gian nằm viện G ME gây tổn hại vĩnh viễn cho bệnh nhân H ME dẫn đến cần biện pháp can thiệp để đảm bảo tính mạng cho bệnh nhân Sai sót dẫn đến tử I vong ME dẫn đến tử vong bệnh nhân  Ngồi ra, ME cịn phân loại tương tự cách phân loại mức độ nghiêm trọng báo cáo ADR, bao gồm nghiêm trọng không nghiêm trọng 4.1 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY ME Nguyên nhân yếu tố nguy  Thiết kế quy trình hay hệ thống y tế có vai trị quan trọng kiểm sốt nguy xảy sai sót biến cố bất lợi gây bệnh nhân, phía sau hầu hết sai sót cá nhân hay nhiền lỗi mặt hệ thống Nói cách khác, cách nhìn nhận thiếu sót hệ thống, xác định nguy xảy sai sót tương tự tương lai Từ đó, vấn đề cần lưu ý xác định nguyên nhân ME việc gây không quan trọng việc tìm hiểu cách xảy ME Trên sở phân tích yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc, tóm tắt nguyên nhân gây ME sau: + Thiếu thông tin bệnh nhân + Thiếu thông tin thuốc + Thất bại giao tiếp làm việc nhóm nhân viên y tế + Nhãn thuốc, bao bì tên thuốc dễ gây nhầm lẫn + Tiêu chuẩn hóa, bảo quản phân phối thuốc khơng an tồn + Dụng cụ, phương tiện chia thuốc khơng hồn thiện, khơng an tồn khơng theo tiêu chuẩn + Yếu tố môi trường mô hình nhân viên khơng đảm bảo cho an tồn + Định hướng, đào tạo liên tục, công tác giám sát chưa đầy đủ lực nhân viên hạn chế + Giáo dục bệnh nhân thuốc ME khơng đầy đủ + Chưa có văn hóa hỗ trợ cho an toàn thuốc, thất bại việc học từ sai sót trước thất bại hay thiếu chiến lược giảm thiểu sai sót  Các yếu tố nguy đối tượng cụ thể nêu Bảng 1.2 sau: Bảng 1.4 Yếu tố nguy gây ME Đối Tượng Cụ Thể Yếu Tố Yếu tố liên quan đến bệnh nhân  BN > 65 tuổi  Nhiều bệnh  Có vấn đề tuân thủ điều trị  Thay đổi tâm thần lú lẫn, đãng trí, trầm cảm  Vừa thay đổi nơi điều trị (chuyển viện, chuyển khoa lâm sàng)  BN dùng thuốc có giới hạn điều trị hẹp BN dùng thuốc cần theo dõi nồng độ thuốc Yếu tố liên quan đến thuốc máu - BN dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng  BN gặp ADR hay tương tác thuốc quan trọng Chế độ dùng thuốc BN có chế độ dùng thuốc phức tạp + Dùng nhiều thuốc (> thuốc) + Các dùng thuốc phức tạp (thuốc khí dung) 4.2 Các yếu tố liên quan lâm sàng Các yếu tố liên quan lâm sàng gây ME trình bày Bảng 1.5 đây: Bảng 1.5 Các yếu tố gây nguy ME lâm sàng Các Yếu Tố ME Có Thể Xảy Ra  Thất bại hiệu chỉnh liều cho Thông tin người bệnh người bệnh suy gan, suy thận (VD: tên, tuổi, giới tính, chẩn  Khơng biết tiền sử dị ứng người đốn, có thai khơng, dị ứng, cân bệnh nặng, chiều cao, xét nghiệm  Chỉ định thuốc cấm định cho làm, kết điều trị lần phụ nữ có thai trước, thơng số chức  Thất bại điều trị thuốc nhóm sống mạch, nhiệt độ, huyết opioids cho người bệnh suy hô hấp áp,,,khả chi trả, người bệnh  Nhầm người bệnh có BHYT hay khơng có…)  Người bệnh khơng có khả chi Thơng tin cần thiết BN cần có trả chi phí điều trị sẵn dễ dàng tra cứu kê  Cân nặng người bệnh không phù đơn, cấp phát giám sát sử hợp với liều dụng thuốc Thông tin thuốc Liều tối đa, dạng thuốc, đường  Không thu thập đầy đủ thông tin thuốc sử dụng thuốc người bệnh  Khơng có đầy đủ thông tin thuốc dẫn dùng, ý sử dụng, cảnh đến kê sai liều sai đường dùng thuốc báo đặc biệt, tương tác thuốc…  Cán y tế không giám sát chặt chẽ Các thông tin thuốc đặc biệt cần thuốc thuốc cần lưu ý đặc thiết kê đơn, cấp phát, biệt quản lý sử dụng thuốc  Không biết bỏ qua tương tác có hại thuốc Trao đổi thông tin Trao đổi thông tin cởi mở bác sỹ, dược sỹ điều dưỡng/nữ hộ sinh Cách thức trao đổi thông tin  Hỏi không rõ ràng yêu cầu thuốc không rõ ràng  Đơn thuốc viết không rõ ràng  Thông tin thuốc yêu cầu không không đầy đủ: thiếu liều dùng, hàm lượng, đường dùng tổng liều thuốc kê thuốc sử dụng thuốc tiêu đơn cho người bệnh ngoại trú Chữ viết tắt khơng rõ ràng (µg chuẩn hoá tự động hoá giảm  thiểu sai sót sử dụng mg)  Nghe khơng rõ tên thuốc tên thuốc người bệnh Các thuốc nhìn giống nhau, tên gói Tên thuốc, nhãn thuốc dạng  giống nhau, đóng gói gióng dễ bị đóng gói Nhãn thuốc rõ ràng giúp xác nhầm lẫn D 13 E 14 Câu 20: Đảm bảo lựa chọn thiết bị hỗ trợ dùng thuốc phù hợp với bệnh viện trình độ chun mơn Chọn câu SAI? A Sử dụng hệ thống kê đơn điện tử hệ thống mạng bệnh viện B Đào tạo kỹ cho nhân viên y tế thiết bị kỹ thuật trước sử dụng C Sử dụng mẫu yêu cầu thuốc chuẩn đầy đủ thông tin D Hạn chế yêu cầu thuốc qua điện thoại, đặc biệt thuốc điều trị ung thư (Trừ trường hợp khẩn cấp) E Đọc lại yêu cầu thuốc đảm bảo thơng tin đầy đủ xác CHƯƠNG – CƠNG CỤ KIỂM SỐT SAI SĨT LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TỔNG QUAN  Thực hành an toàn thuốc bắt đầu việc đảm bảo thuốc an tồn ưu tiên đơn vị phịng ban, có hệ thống thực hỗ trợ thực hành Đơn vị phải có chương trình tồn diện bao gồm trưởng ban an tồn thuốc, yếu tố chỗ để cung cấp cấu trúc cho thực hành thuốc an toàn, kế hoạch chiến lược thành công Các yếu tố hỗ trợ bao gồm văn hóa an tồn xây dựng nguyên tắc hỗ trợ tất cấp tổ chức, hệ thống báo cáo kiện, nhóm an tồn thuốc liên ngành, cải tiến liên tục lý luận đánh giá lỗi tác hại, thiết kế mạnh mẽ để đánh giá giảm nguy lỗi Nếu số không phát triển tốt, tổ chức nên giải chúng thông qua trình lập kế hoạch để đáp ứng mục tiêu tiếp tục đảm bảo an toàn cho bệnh nhân  Với tần suất cao sai sót thuốc tác hại tăng chi phí bệnh nhân, việc phịng ngừa ưu tiên hàng đầu tồn giới hệ thống y tế  Các hệ thống sử dụng công nghệ thông tin (CNTT), chẳng hạn nhập đơn thuốc bác sĩ máy vi tính, phân phối tự động, quản lý thuốc mã vạch, đối chiếu thuốc điện tử hồ sơ sức khỏe cá nhân, thành phần quan trọng chiến lược để ngăn ngừa sai sót thuốc chứng ngày tăng tính kêu gọi thực rộng rãi chúng  Một hệ thống báo cáo xem xét sai sót thành phần thiết yếu hệ thống an toàn thuốc; mục tiêu tăng cường an toàn ngăn ngừa tác hại cho bệnh nhân Các sai sót gọi tắt phải báo cáo phân tích (ví dụ: phân tích nguyên nhân gốc [RCA]) để xác định nguyên nhân phát triển biện pháp để ngăn chặn cố tương tự Các phương pháp phát biến cố khác, cơng cụ kích hoạt, xem xét biểu đồ, liệu từ công nghệ quan sát trực tiếp, cần xem xét để bổ sung cho nỗ lực báo cáo sai sót Có số hệ thống phần mềm thương mại có sẵn để báo cáo phân tích trực tuyến sai sót thuốc Hình 3.1 Sơ đồ hệ thống quản lý thuốc Joint Commission CÁC CƠNG CỤ ĐẢM BẢO VẤN ĐỀ AN TỒN CHO BỆNH NHÂN 2.1 Công cụ thu thập liệu 2.1.1 Khảo sát Các công cụ đánh giá mức độ bảo đảm an toàn sử dụng để thiết kế đánh giá biện pháp cải thiện an toàn sở chăm sóc sức khỏe, đồng thời cung cấp thang đo chuẩn để cụ thể hóa quan niệm hàm ẩn kỳ vọng cách thức làm việc 2.1.2 Báo cáo sai sót  Các báo cáo sai sót hay cố ngồi dự đoán nguồn tư liệu quý giá Một sai sót phát phân tích hội để rút kinh nghiệm tránh tái phạm Việc phân loại cố giúp sở dễ dàng theo dõi định phương án hành động phù hợp  Các cố tránh (preventable adverse events) hành vi chểnh mảng phận dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân Các cố xảy (close call hay near miss) việc hay tình gây nguy hiểm Sự cố trọng điểm (sentinel events) tình khơng lường trước chết, chấn thương nghiêm trọng thể chất tinh thần nguy xảy cố trên; xem nhóm cố nghiêm trọng  Việc báo cáo cố trên, dù qua hệ thống báo cáo bắt buộc hay tự nguyện để cung cấp liệu quan trọng cần cho việc nghiên cứu nguy thúc đẩy hành động hiệu để giảm thiểu nguy 2.1.3 Hệ thống tự báo cáo Là nhánh báo cáo cố thường đặc trưng cho sở cụ thể Mục đích phương pháp tập hợp liệu cần cho việc soạn cảnh báo lời khuyên, xác định minh họa hành động tối ưu làm rõ xu hướng Vì nơi khác nên hệ thống tự báo cáo đặc trưng cho sở gây trở ngại cho việc học hỏi kinh nghiệm hạn chế việc so sánh liệu nhằm xây dựng quy chuẩn chung 2.1.4 Xem xét bệnh án (record review)  Từ lâu công cụ chủ yếu để hội đồng chuyên môn bệnh viện xác định yếu tố nguy xác định lĩnh vực cần cải thiện hay phòng tránh  Thu thập thông tin cho ta thấy tranh tồn cảnh hoạt động chun mơn, từ phát cố bất thường thủ thuật/quy trình  Phương pháp xem xét bệnh án chủ yếu nhắm đến cố nghiêm trọng, cố có tần suất lớn, hay cố khởi phát có ý nghĩa dịch tễ quan trọng  Việc sàng lọc bệnh án để tìm cố khởi đầu cho việc xem xét bệnh án cách tồn diện Ví dụ, việc dùng naloxon, thuốc có tác dụng ức chế hiệu lực thuốc giảm đau opioid, xem dấu hiệu cho việc lạm dụng opioid Khi xem xét 20 bệnh án bệnh nhân có dùng naloxon, người ta thấy tỉ lệ lạm dụng opioid cao so với mẫu 20 bệnh án Viện nghiên cứu cải tiến chăm sóc sức khoẻ (Institute for Healthcare Improvement IHI) phát triển cơng cụ chuẩn hố phát trường hợp bệnh án tiềm ẩn nguy xảy cố hay sai sót cao  Bệnh án điện tử ngày sử dụng rộng rãi tạo hội tiến hành biện pháp kiểm tra bệnh án tự động nhằm tìm yếu tố khởi phát (triggers) Đây việc đặc biệt lý thú giúp thu hút ý đến ca bệnh bệnh nhân tiến hành điều trị Khi phát giác bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý khả xảy cố, việc tập trung đánh giá kịp thời giúp phát sớm vấn đề ngăn chặn hậu xấu 2.1.5 Theo dõi tình (situation monitoring)  Trong cố, hay gọi quan sát trực tiếp (direct observation) trình sàng lọc chủ động đánh giá thường xuyên việc thực tiêu chuẩn chăm sóc sức khoẻ (ví dụ: rửa tay hay cho bệnh nhân dùng thuốc) Theo dõi yếu tố tình giúp ta hiểu biết sai sót thực tế, từ ln đề cao ý trình làm việc Quan sát tình lâm sàng bác sĩ khác đảm trách hữu ích cho việc xây dựng biện pháp tiếp cận hợp chuẩn  Những người đề xuất việc báo cáo công khai (public reporting) tin việc đẩy nhanh tốc độ đổi ngành y tế, đồng thời cung cấp cho người dân thơng tin cần thiết để họ tự định việc chăm sóc y tế cho tránh cố y khoa không mong muốn Phe phản đối báo cáo công khai quan ngại việc dẫn đến hậu bác sĩ từ chối điều trị cho bệnh nhân có nguy cao Tuy nhiên, hai phía ủng hộ việc sử dụng thông tin để cải thiện hoạt động nội hành nghề y khoa an tồn 2.2 Cơng cụ phân tích 2.2.1 Phân tích hồi cứu  Các cố nghiêm trọng mối lo ngại lớn Hầu hết sở có quy trình phân tích chi tiết cố cách nghiêm ngặt nhằm ngăn chặn khả tái diễn Điều kiện tiên để giải loại bỏ vấn đề phải tìm ngun nhân gốc rễ Phân tích kiện then chốt (critical event analysis) hay phân tích nguyên nhân gốc rễ (root cause analysis – RCA) công cụ giải vấn đề thiết thực nhằm mục đích phát vấn đề, xác định nguyên nhân (theo nhiều mức độ khác nhau) đề xuất giải pháp  Có thể chia cơng cụ quy trình RCA thành nhiều nhóm: thu thập liệu, tìm hiểu vấn đề, phân tích ngun nhân phát sinh, tìm hình mẫu chung Các liệu đáng tin cậy tảng quan trọng để thực RCA thành công, việc thu thập liệu hỗ trợ minh chứng cho kết qua phân tích Lưu đồ (Hình 3.2) cơng cụ quan trọng dùng để tái vấn đề hay cố phục vụ cho việc nghiên cứu chúng Hình 3.2 Lưu đồ mẫu: Quy trình xử trí bệnh nhân thiếu máu tim cục (Công cụ IHI)  Vận dụng trí tuệ tập thể kỹ thuật động não (brainstorming) tạo điều kiện cho nhiều ý tưởng nảy sinh Sau đó, ý tưởng đánh giá nhằm đạt trí mức độ nguyên nhân tác động gây cố Cơ chế cho điểm cho ta khuôn khổ xác định mức độ quan trọng tương đối nguyên nhân tiềm tìm thảo luận 2.2.2 Đồ thị Pareto Đồ thị Pareto (Hình 3.3) giúp ta phát nguyên nhân chi phối tất khả có liệu định lượng với tần số nguyên nhân khác Một biểu đồ histogram hay sơ đồ mối quan hệ (affinity diagrams) đồ thị rải rác (scatter diagram) giúp xác định hình mẫu (như biểu đồ quan hệ Hình 3.4), ngun nhân chính, mối quan hệ nguyên nhân Hình 3-3: Biểu đồ Pareto mẫu: loại sai sót phát q trình chuẩn bị phẫu thuật Hình 3.4: Biểu đồ mẫu: thời gian tuần hoàn điện tâm đồ 2.2.3 Biểu đồ xương cá (Fishbone diagrams) Biểu đồ xương cá (Hình 3.5) công cụ RCA quan trọng khác Bác sĩ Kaoru Ishikawa phát minh để xác định nguyên nhân gốc rễ cố Cấu trúc xương cá giúp ta có cách nhìn hệ thống hiệu ứng nguyên nhân gây hay tác động đến chúng Các biện pháp khác dùng để hỗ trợ phân tích nhân bao gồm biểu đồ ma trận (matrix diagramming) (sắp xếp mẩu thơng tin theo khía cạnh) phương pháp “5 câu hỏi sao” (dùng thảo luận kỹ thuật động não để đào sâu mối quan hệ nhân quả) Phương pháp “5 câu hỏi sao” thực cách đặt câu hỏi lại xảy kiện ban đầu, từ câu trả lời, tiếp tục lặp lại lần câu hỏi cho câu trả lời trước Mỗi lần đặt câu hỏi lại giúp đào sâu vào nguồn gốc vấn đề Hình 3.5: Phân tích ngun nhân gốc rễ 2.2.4 Phân tích cố tiến cứu  Phân tích phương thức thất bại tác động (Failure Mode and Effects Analysis - FMEA) + FMEA công cụ thiết kế kỹ thuật ngành hàng không vũ trụ vào thập niên 60, đặc biệt trọng đến vấn đề an toàn Từ đời đến nay, phương pháp trở thành công cụ chủ yếu để cải thiện vấn đề an toàn nhiều ngành nghề khác nhau, có y tế FMEA biện pháp hệ thống phát thất bại có khả xảy ra, tác động, nguy quy trình, nhằm mục đích ngăn chặn cố trước xảy Để thực việc này, cần cẩn thận phân tích quy trình thời mức độ tương đối chi tiết, sử dụng thông tin từ cá nhân có mối liên hệ thường nhật với quy trình + Mỗi khả dẫn đến việc quy trình thất bại gọi phương thức thất bại Mỗi phương thức thất bại có tác động tiềm tàng nguy kèm theo Nguy xảy thất bại tác động xác định yếu tố: mức độ nghiêm trọng (hậu thất bại), khả xuất (xác suất tần số phương thức thất bại) khả phát (xác suất phát thất bại trước thiệt hại xảy ra) Bằng cách nhân mức độ nghiêm trọng, khả xuất phụ số khả xuất hiện, ta xác định số rủi ro tổng hợp cho phương thức thất bại Phương pháp cho phép tính tốn hệ số rủi ro quy trình cho phép xác định bước quan trọng quy trình cần ưu tiên Cuối cùng, phương pháp giúp sở giảm thiểu rủi ro cách toàn diện cách thay đổi yếu tố tiềm ẩn nguy cao quy trình (phương pháp cịn gọi đánh giá nguy chủ động (proactive risk assessment)  Các bước FEMA điển hình: 1) Chọn q trình để phân tích 2) Xác định cá nhân từ tất phận có kiến thức cụ thể quy trình, sản phẩm nhu cầu khách hàng để động não cách thức sinh sai sót tiềm 3) Mơ tả trình / sản phẩm cách chi tiết 4) Xác định tất sai sót tiềm Điều bao gồm tất thành phần, hệ thống, quy trình chức có khả đáp ứng tiêu chuẩn chất lượng độ tin cậy nguyên nhân tiềm 5) Xác định tất hậu tiềm ẩn sai sót 6) Gán mức độ nghiêm trọng (S) cho sai sót theo tầm quan trọng tác động Mức độ nghiêm trọng thường xếp hạng theo thang điểm từ đến 10, không đáng kể 10 thảm họa 7) Xác định tất nguyên nhân gốc sai sót Một số cơng ty sử dụng cơng cụ phân tích ngun nhân bên cạnh kiến thức kinh nghiệm nhân viên họ 8) Gán nguyên nhân đánh giá cố (O) Điều thường đánh giá theo thang điểm từ đến 10, với 10 tránh khỏi 9) Đối với nguyên nhân, xác định kiểm sốt quy trình áp dụng để ngăn chặn lỗi ảnh hưởng đến khách hàng 10) Đối với điều khiển, định xếp hạng phát (D) để xác định mức độ kiểm sốt phát ngun nhân chế độ lỗi chúng xảy ra, trước khách hàng bị ảnh hưởng Điều thường đánh giá theo thang điểm từ đến 10, với nghĩa vấn đề phát cách chắn tuyệt đối 10 có nghĩa kiểm sốt không phát vấn đề 11) Xác định số ưu tiên rủi ro (RPN) dựa bảng xếp hạng (SxOxD) cho sai sót tiềm xếp hạng chúng 12) Lập kế hoạch thực thay đổi để giải thất bại dựa định danh RPN 13) Đo lường ghi lại thành công thay đổi quy trình TÀI LIỆU THAM KHẢO American Society of Health-System Pharmacists ASHP long-range vision for the pharmacy work force in hospitals and health systems Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1320-30 Agrawal A Medication errors: prevention using information technology systems British Journal of Clinical Pharmacology 2009;67(6):681-686 doi:10.1111/j.1365-2125.2009.03427.x Wachter RM Patient safety at ten: unmistakable prog-ress, troubling gaps Health Aff 2010; 29:1165-73 Gragg DN Designing an internal reporting and learn-ing system In: Manasse HR, Thompson KK, eds Medication safety: a guide for health care facilities Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists 2005:17183 American Society of Health-System Pharmacists ASHP statement on reporting medical errors Am J Health-Syst Pharm 2000; 57:1531-2 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Mục tiêu hệ thống báo cáo xem xét sai sót là? A Giảm tải cho nhân viên y tế B Tăng cường an toàn ngăn ngừa tác hại cho bệnh nhân C Tạo mơi trường chăm sóc sức khỏe toàn diện D Quản lý rủi ro kỹ thuật E Tất Câu 2: Công cụ đảm bảo vấn đề an toàn cho bệnh nhân? A Công cụ thu thập liệu B Công cụ phân tích liệu C Cơng cụ kê đơn tự động D A & C E A & B Câu 3: Việc báo cáo kiện, dù qua hệ thống báo cáo bắt buộc hay tự nguyện để cung cấp liệu quan trọng cần cho việc nghiên cứu nguy thúc đẩy hành động hiệu để giảm thiểu nguy Thuộc công cụ nào? A Công cụ thu thập liệu B Cơng cụ phân tích liệu C Cơng cụ kê đơn tự động D A & C sai E A & B Câu 4: Theo dõi yếu tố tình giúp ? Chọn câu SAI A Hiểu biết sai sót thực tế B Đề cao ý trình làm việc C Giúp thu hút ý đến ca bệnh bệnh nhân tiến hành điều trị D Quan sát tình lâm sàng bác sĩ khác đảm trách hữu ích cho việc xây dựng biện pháp tiếp cận hợp chuẩn Câu 5: Các cố tránh (preventable adverse events) là? A Các việc hay tình gây nguy hiểm B Các hành vi chểnh mảng phận dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân C Các tình khơng lường trước chết, chấn thương nghiêm trọng thể chất tinh thần D A & C E Tất Câu 6: Các cố xảy (close call hay near miss) là? A Các việc hay tình gây nguy hiểm B Các hành vi chểnh mảng phận dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân C Các tình không lường trước chết, chấn thương nghiêm trọng thể chất tinh thần D A & C E Tất Câu 7: Sự cố trọng điểm (sentinel events) ? A Các việc hay tình gây nguy hiểm B Các hành vi chểnh mảng phận dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân C Các tình không lường trước chết, chấn thương nghiêm trọng thể chất tinh thần D A & C E Tất Câu : Nhóm cố nghiêm trọng nhất? A Sự cố xuýt xảy B Sự cố trọng điểm C Sự cố tránh D Tất quan trọng E Đáp án khác Câu 9: Một nhánh báo cáo cố thường đặc trưng cho sở cụ thể là? A Khảo sát B Báo cáo sai sót C Hệ thống tự báo cáo D Xem xét bệnh án E Theo dõi tình Câu 10: Chủ yếu nhắm đến cố nghiêm trọng, cố có tần suất lớn, hay cố khởi phát có ý nghĩa dịch tễ quan trọng phần của? A Khảo sát B Báo cáo sai sót C Hệ thống tự báo cáo D Xem xét bệnh án E Theo dõi tình Câu 11: Cung cấp thang đo chuẩn để cụ thể hóa quan niệm hàm ẩn kỳ vọng cách thức làm việc thuộc về? A Khảo sát B Báo cáo sai sót C Hệ thống tự báo cáo D Xem xét bệnh án E Theo dõi tình Câu 12: Từ lâu công cụ chủ yếu để hội đồng chuyên môn bệnh viện xác định yếu tố nguy xác định lĩnh vực cần cải thiện hay phòng tránh thuộc về? A Khảo sát B Báo cáo sai sót C Hệ thống tự báo cáo D Xem xét bệnh án E Theo dõi tình Câu 13: Cơng cụ phân tích để kiểm sốt sai sót liên quan đến thuốc gồm? A Hồi cứu B Tiến cứu C Biểu đồ xương cá D Đồ thị Pareto E Tất Câu 14: Là biện pháp hệ thống phát thất bại có khả xảy ra, tác động, nguy quy trình, nhằm mục đích ngăn chặn cố trước xảy ra? A Hồi cứu B FEMA C Biểu đồ xương cá D Đồ thị Pareto E Tất sai Câu 15: Là công cụ RCA quan trọng khác Bác sĩ Kaoru Ishikawa phát minh để xác định nguyên nhân gốc rễ cố? A Hồi cứu B FEMA C Biểu đồ xương cá D Đồ thị Pareto E Tất sai Câu 16: Là công cụ quan trọng dùng để tái vấn đề hay cố phục vụ cho việc nghiên cứu chúng? A Hồi cứu B FEMA C Biểu đồ xương cá D Đồ thị Pareto E Tất sai Câu 17: Giúp ta phát nguyên nhân chi phối tất khả có liệu định lượng với tần số nguyên nhân khác nhau? A Hồi cứu B FEMA C Biểu đồ xương cá D Đồ thị Pareto E Tất sai Câu 18: Có bước FEMA điển hình? A 12 B 13 C 14 D 15 E 16 Câu 19: Đo lường ghi lại thành cơng thay đổi quy trình bước FEMA? A 12 B 13 C 14 D 15 E 16 Câu 20: Còn gọi đánh giá nguy chủ động (proactive risk assessment)? A Hồi cứu B FEMA C Biểu đồ xương cá D Đồ thị Pareto E Tất Câu 21: Các hệ thống sử dụng cơng nghệ thơng tin để kiểm sốt ME gồm? A Nhập đơn thuốc bác sĩ máy vi tính B Phân phối tự động C Quản lý thuốc mã vạch D Đối chiếu thuốc điện tử hồ sơ sức khỏe cá nhân E Tất Câu 22: Là công cụ giải vấn đề thiết thực nhằm mục đích phát vấn đề, xác định nguyên nhân (theo nhiều mức độ khác nhau) đề xuất giải pháp? A B C D E Phân tích kiện then chốt (critical event analysis) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (root cause analysis – RCA) Phân tích gộp (Meta analysis) A & B B & C