Pháp luật về bảo hiểm y tế đối với hộ gia đình từ thực tiễn thực hiện tại thành phố tam điệp tỉnh ninh bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI THÀNH PHỐ TAM ĐIỆP, TỈNH NINH BÌNH ĐINH VĂN THANH HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI THÀNH PHỐ TAM ĐIỆP, TỈNH NINH BÌNH ĐINH VĂN THANH CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ MÃ SỐ: 8380107 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS NGUYỄN HUY KHOA HÀ NỘI – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng hướng dẫn Tiến sỹ Nguyễn Huy Khoa Các số liệu luận văn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng Những kết nêu Luận văn chưa nhà nghiên cứu khác cơng bố cơng trình trước Tơi xin chịu trách nhiệm tính xác trung thực Luận văn Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2019 TÁC GIẢ LUẬN VĂN Đinh Văn Thanh LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn mình, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học Trường Đại học Mở Hà Nội; tập thể Thầy, Cơ giáo nhiệt tình truyền đạt kiến thức q báu cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Nguyễn Huy Khoa, giảng viên Trường Đại học Cơng Đồn, người ln tận tình hướng dẫn, bảo, động viên giúp đỡ suốt thời gian nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới quan, đơn vị, hộ gia đình người dân địa bàn thành phố Tam Điệp nhiệt tình cộng tác giúp đỡ tơi q trình thu thập thơng tin, số liệu phục vụ cho nghiên cứu Mặc dù có nhiều cố gắng, song luận văn khơng thể khơng tránh khỏi thiếu sót, hạn chế Kính mong nhận bảo, ý kiến đóng góp Thầy, Cô giáo đồng nghiệp để luận văn hồn thiện Tơi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2019 TÁC GIẢ LUẬN VĂN Đinh Văn Thanh MỤC LỤC MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH 1.1 Một số khái niệm 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế hộ gia đình 12 Bản chất ý nghĩa bảo hiểm y tế hộ gia đình 14 1.2.1 Bản chất bảo hiểm y tế hộ gia đính 14 1.2.2 Ý nghĩa bảo hiểm y tế hộ gia đình 18 1.3 Nguyên tắc pháp luận bảo hiểm y tế 20 1.4 Quy định pháp luật hành bảo hiểm y tế hộ gia đình 23 1.2 1.4.1 Quy định đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình 24 1.4.2 Quy định quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế 1.4.3 Quy định quỹ bảo hiểm y tế 26 1.4.4 Các quy định quản lý tổ chức thực bảo hiểm y tế 1.4.5 Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm pháp luật lĩnh vực bảo hiểm y tế 32 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ TAM ĐIỆP, TỈNH NINH BÌNH 2.1 Giới thiệu tổng quan thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình 2.1.1 Đặc điểm tự nhiên kinh tế - xã hội thành phố Tam Điệp, tỉnh NinhBình 30 35 38 38 38 Quá trình hình thành phát triển bảo hiểm xã hội thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình 39 2.1.3 Cơ cấu tổ chức máy bảo hiểm xã hội thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình 42 Thực tiễn thực pháp luật bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình 45 2.1.2 2.2 2.2.1 Về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình 45 2.2.2 Về chất lượng bảo hiểm y tế hộ gia đình 2.3 Đánh giá tình hình thực pháp luật bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn thành phố Tam Điệp 57 60 2.3.1 Kết đạt 60 2.3.2 Một số bất cập, hạn chế nguyên nhân 64 CHƯƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ 69 ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ TAM ĐIỆP, TỈNH NINH BÌNH 3.1 Đinh hướng số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế hộ gia đình 3.1.1 Định hướng hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế hộ gia đình 69 69 3.1.2 Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế hộ gia đình 71 3.2 Giải pháp nâng cao hiệu thực pháp luật bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình 74 3.2.1 Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền phổ biến pháp luật bảo hiểm y tế hộ gia đình nhằm nâng cao nhận thức, hiểu biết người dân 74 3.2.2 Nâng cao hiệu tạo lập nguồn thu cho Qũy bảo hiểm y tế hộ gia đình 3.2.3 Tiếp tục mở rộng mạng lưới Đại lý thu số lượng chất lượng hoạt động địa bàn phường, xã 3.2.4 Củng cố xây dựng sở y tế nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đáp ứng nhu cầu cho người dân 3.2.5 Tăng cường công tác tra, kiểm tra thực bảo hiểm y tế hộ gia đình KẾT LUẬN……………… 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO……………… PHỤ LỤC……………… 77 78 82 84 85 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tình hình phát triển số người tham gia BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 - 2018………………………….… …46 Bảng 2.2 Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng BHXH thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 - 2018 ……….…………… ………47 Bảng 2.3 Tỷ lệ bao phủ BHYT HGĐ địa bàn thành phố Tam Điệp giai đoạn 2015-2018………………………………………………………………….…… 49 Bảng 2.4 Tình hình KCB BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp giai đoạn 2015 - 2018……………………………………………….… …… …….….… 51 Bảng 2.5 Kết thu BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp giai đoạn 2015 – 2018……………………………………………………………………….…… 52 Bảng 2.6 Tình hình chi quỹ KCB BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp giai đoạn 2015 - 2018…………………………………… ………………… ….……54 Bảng 2.7 Tình phát triển mạng lưới Đại lý thu BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp giai đoạn hình 2015 - 2018……………………………………… … 55 Bảng 2.8 Chất lượng sở KCB BHYT địa bàn thành phố Tam Điệp giai đoạn 2015 - 2018……………………………………………………………… …….…57 Bảng 2.9 Số người tham gia BHYT HGĐ địa bàn thành phố Tam Điệp giai đoạn 2015 - 2018………………………………… …………………… …….…61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1 Tình hình phát triển số người tham gia BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 - 2018…………… ………… …47 Biểu đồ 2.2 Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng BHXH thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 - 2018…………………………………48 Biểu đồ 2.3 Tình hình KCB BHYT HGĐ địa bàn thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 - 2018…………………………………… …….…… 51 Biểu đồ 2.4 Kết thu BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 - 2018……………………………………………………… 53 Biểu đồ 2.5 Tình hình chi quỹ KCB BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 - 2018……………………………….…………….54 Biểu đồ 2.6 Tình hình phát triển mạng lưới Đại lý thu BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 - 2018……………… ……56 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Nguyên nghĩa STT Ký hiệu ASXH An sinh xã hội BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ Tài BYT Bộ Y tế CNTT Công nghệ thông tin CSSK Chăm sóc sức khỏe CSYT Cơ sở y tế Dịch vụ y tế DVYT Dịch vụ y tế 10 HĐND Hội đồng nhân dân 11 HGĐ Hộ gia đình 12 KCB Khám bệnh, chữa bệnh 13 NLĐ Người lao động 14 NSDLĐ 15 NSNN 16 SYT 17 TTHC 18 TYT 19 UBND Uỷ ban nhân dân 20 VTYT Vật tư y tế Người sử dụng lao động Ngân sách Nhà nước Sở Y tế Thủ tục hành Trạm Y tế MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài nghiên cứu Theo Tổ chức Lao động quốc tế (ILO), BHYT phận cấu thành hệ thống ASXH quốc gia, có mục đích chung bảo vệ sống thành viên xã hội Năm 1952, ILO ban hành Công ước số 102 quy phạm tối thiểu an toàn xã hội Mặc dù Công ước số 102 không trực tiếp đề cập tới BHYT chăm sóc y tế nội dung quy định chế độ trợ cấp thuộc hệ thống ASXH Ở quốc gia, với khác biệt kinh tế, xã hội, phong tục tập quán nhận thức , nội dung BHYT đồng với chăm sóc y tế quy định với nội dung riêng Dù tiếp cận góc độ khác song BHYT hiểu dịch vụ hỗ trợ chi phí chăm sóc sức khỏe, quản lý thực nhà nước, hướng tới mục tiêu chia sẻ rủi ro sức khỏe phạm vi toàn dân chúng Ở Việt Nam nay, BHYT giữ vị trí vô quan trọng hệ thống ASXH quốc gia Từ phương diện điều chỉnh pháp luật, sau lần điều chỉnh văn pháp quy luật (Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 Chính phủ Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ), BHYT quy định đạo luật với đời Luật BHYT Quốc hội khóa XII thơng qua kỳ họp thứ tư ngày 14/11/2008 Trải qua năm thực hiện, Luật BHYT năm 2008 sửa đổi, bổ sung Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT năm 2014, có hiệu lực kể từ ngày 01/01/2015 Nếu Luật BHYT năm 2008 đánh giá “mới tập trung bao phủ chiều rộng (dân số) mà chưa bao phủ theo chiều sâu (gói dịch vụ) chiều cao (bảo vệ tài chính)” [38] Luật BHYT sau sửa đổi, bổ sung năm 2014 thể bước tiến rõ rệt, không tập trung bao phủ đối tượng mà tạo lập sở pháp lý tăng cường chất lượng dịch vụ y tế hỗ trợ tài Trong sống đại ngày nay, người phải đối mặt với nhiều rủi ro, chịu nhiều ảnh hưởng môi trường xung quanh, loại rủi dân nâng cao hiểu biết ý nghĩa, tầm quan trọng BHYT HGĐ Trong công tác thông tin tuyên truyền cần thực thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức phù hợp, bảo đảm đối tượng truyền thông tiếp cận đầy đủ với thơng tin sách BHYT HGĐ cách thức tham gia Đồng thời, tổ chức Đại lý thu BHYT HGĐ bảo đảm người có nhu cầu tiếp cận với thông tin BHYT HGĐ; tiếp tục phát huy vai trị, uy tín, kinh nghiệm Đại lý thu công tác tuyên truyền, phổ biến, tư vấn sách, pháp luật BHYT HGĐ gia đình hội viên, đồn viên quan đồn thể Vì vậy, thời gian tới cần phải cải thiện yếu tố để mang lại hiệu cao công tác, cách: - Xây dựng kế hoạch công tác truyền thông, có phối hợp triển khai đảm bảo phù hợp với đối tượng Tích cực tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia BHYT HGĐ, phấn đấu thực BHYT toàn dân Việc tuyên truyền phải thực thường xuyên, liên tục với hình thức phù hợp xây dựng chuyên mục, tăng diện tích, thời lượng đăng phát tin, bài, chương trình chuyên đề,… đảm bảo đối tượng truyền thông tiếp cận đầy đủ thơng tin sách BHYT HGĐ cách thức tham gia; tập trung đẩy mạnh công tác phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT HGĐ, đặc biệt trọng tuyên truyền đến đối tượng tham gia mới; - Thường xuyên tổ chức tọa đàm, đối thoại trực tiếp chế độ sách BHYT HGĐ để giúp người dân hiểu rõ quyền lợi trách nhiệm tham gia BHYT HGĐ - Tăng cường lãnh đạo, đạo cấp ủy Đảng, quyền địa phương Hàng năm, HĐND cấp cần xây dựng Nghị thực sách BHYT địa phương, đưa tiêu thực BHYT nói chung BHYT HGĐ nói riêng thành tiêu bắt buộc kinh tế xã hội thành phố Các đoàn thể, tổ chức xã hội theo chức năng, nhiệm vụ tuyên truyền, vận động hội viên tham gia BHYT HGĐ, đồng thời tăng cường huy động nguồn lực xã hội, cá nhân để hỗ trợ cộng đồng tham gia BHYT BHXH thành phố Tam Điệp cần tham mưu với Thành ủy, UBND thành phố ban hành văn đạo tổ chức thực 75 nhiệm vụ; thường xuyên phối hợp chặt chẽ với quan, ban, ngành có liên quan; quan truyền thơng, báo chí để mở rộng đối tượng tham gia BHYT HGĐ, đặc biệt phối hợp phòng, ban, ngành, Mặt trận tổ quốc, tổ chức đồn thể thành phố, quyền xã, phường cần đề cao trách nhiệm, tăng cường lãnh đạo, đạo công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT HGĐ, phát huy vai trò tuyên truyền giám sát tổ chức trị - xã hội để làm tốt cơng tác vận động nhân dân tham gia BHYT HGĐ Đẩy mạnh công tác phối hợp với sở, ngành, ngành y tê sở KCB để triển khai thực Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2018, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT Mục tiêu chung công tác tuyên truyền BHYT HGĐ nâng cao nhận thức người dân, hướng tới mở rộng đối tượng, giúp người hiểu rõ chất nhân đạo cộng đồng quyền lợi, nghĩa vụ tham gia BHYT HGĐ Đó việc làm cần thiết địi hỏi trung tay góp sức cộng đồng có sách BHYT HGĐ thực mang lại hiệu cao 3.2.2 Nâng cao hiệu tạo lập nguồn thu cho Quỹ bảo hiểm y tế hộ gia đình Muốn tăng trưởng nguồn thu BHYT HGĐ đáp ứng nhu cầu chi trả, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT HGĐ, đảm bảo cân đối tài cho Quỹ BHYT HGĐ bền vững cần gia tăng số lượng đối tượng tham gia gia tăng mức thu phí BHYT HGĐ Cùng với đó, quản lý đầy đủ, xác, kịp thời nguồn tài Quỹ BHYT HGĐ nội dung quan trọng công tác quản lý thu Quỹ BHYT Mặc dù, thời gian qua, Việt Nam bước tăng dần mức đóng góp người tham gia BHYT HGĐ tạo tiền đề tăng trưởng nguồn thu cho Quỹ BHYT HGĐ Hiện mức phí tham gia BHYT HGĐ mức đóng 4,5%, chưa đạt mức tối đa 6% theo quy định Luật BHYT Có thể nói, tăng mức phí tham gia BHYT HGĐ điều kiện có vai trị quan trọng để đảm bảo nguồn tài cho quỹ tạo điều kiện mở rộng quyền lợi cho người 76 tham gia BHYT HGĐ Để thực tăng mức phí đóng phạm vi nghiên cứu, tác giả đề xuất số giải pháp sau đây: - Để thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân cần phải có hệ thống pháp luật BHYT đồng phải làm tốt công tác thông tin tuyên truyền tới người dân để họ hiểu việc đóng góp BHYT HGĐ nghĩa vụ quyền lợi người - Để quy định tăng mức phí đóng BHYT HGĐ đảm bảo tính thực thi, cần kết hợp hài hịa việc tăng cường NSNN hỗ trợ cho người tham gia BHYT song hành với việc tăng mức phí BHYT Muốn vậy, thời gian tới, cần tăng cường hỗ trợ từ NSNN để mua thẻ BHYT cho người nghèo, người cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số… Từng bước mở rộng hỗ trợ Nhà nước để hỗ trợ chi phí gián tiếp điều trị (tiền ăn, tiền lại) cho người nghèo đối tượng khó khăn điều trị nội trú bệnh viện công để tăng khả tiếp cận sử dụng DVYT đối tượng 3.2.3 Tiếp tục mở rộng mạng lưới Đại lý thu số lượng chất lượng hoạt động địa bàn xã, phường Qua tìm hiểu thực trạng phát triển mạng lưới Đại lý thu BHYT HGĐ BHXH thành phố Tam Điệp giai đoạn 2015 - 2018 có loại hình Đại lý thu với 37 nhân viên làm công tác thu BHYT HGĐ Để mở rộng nâng cao chất lượng Đại lý thu giúp Đại lý thu hồn thành tốt kế hoạch giao cơng tác phát triển BHYT HGĐ, BHXH thành phố Tam Điệp cần có giải pháp sau: Một là, mở rộng thêm số lượng nhân viên Đại lý thu làm công tác BHYT HGĐ, là: Trên địa bàn có 120 thơn, tổ dân phố đương nhiên có 120 trưởng thôn, tổ trưởng dân phố Họ người nắm bắt số lượng, địa điểm, nhận thức, thu nhập… của hộ dân tổ cách xác thuận lợi nhất, kênh đánh giá quan trọng để phát triển BHYT HGĐ thời gian tới Hai là, tiếp tục xây dựng quản lý hệ thống Đại lý thu BHYT HGĐ địa bàn Xây dựng quản lý hệ thống Đại lý thu BHYT HGĐ phù hợp với điều kiện 77 thực tế đảm bảo hoạt động có hiệu Ba là, cần tăng cường công tác nâng cao chất lượng thông qua việc tổ chức lớp đào tạo, tập huấn quy trình, nghiệp vụ thu BHYT HGĐ cho đại lý Thông qua tập huấn, đại lý hướng dẫn kỹ khai thác, tuyên truyền, vận động phát triển đối tượng tham gia Qua thúc đẩy Đại lý thu phải cố gắng, tích cực việc tuyên truyền vận động, phục vụ người dân tốt tham BHYT HGĐ Bốn là, tập trung, phối hợp đạo xây dựng mạng lưới Đại lý thu địa bàn sở tự nguyện tham gia làm công tác đại lý, không ảnh hưởng đến chất lượng chuyên môn, thực quy định Tăng cường công tác đạo tạo điều kiện thuận lợi để mạng lưới Đại lý thu hoạt động đạt hiệu cao Năm là, cần tổ chức hoạt động tuyên truyền, phổ biến, đối thoại sách BHYT HGĐ với tầng lớp nhân dân Trong sử dụng kênh truyền thông để tuyên truyền như: chuyên mục, tin, bài, trang thông tin điện tử,… lồng ghép nội dung tuyên truyền buổi sinh hoạt cộng đồng dân cư; Cùng với giải pháp thiết thực nêu trên, đặc biệt việc không ngừng nâng cao tinh thần trách nhiệm, nhiệt tình nhân viên Đại lý thu, tơi tin rằng, đại lý góp phần tích cực giúp BHXH thành phố Tam Điệp thực thắng lợi mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân mà Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị đề 3.2.4 Củng cố xây dựng sở y tế nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đáp ứng nhu cầu cho người dân Để tiếp tục phát triển BHYT HGĐ BHXH Tam Điệp cần phải cải thiện chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, cụ thể phải tiếp tục đổi mới, hoàn thiện hệ thống tổ chức y tế theo hướng tinh gọn, hiệu lực, hiệu hội nhập quốc tế Bảo đảm đạo thống xuyên suốt chuyên môn, nghiệp vụ theo ngành từ Trung ương tới địa phương phạm vi nước, đồng thời bảo đảm lãnh đạo, đạo cấp uỷ, quyền địa phương Phát triển mạnh mẽ y tế sở thực tảng hệ thống y tế nước nhà để thực chức 78 CSSK ban đầu theo hướng hình thành mạng lưới bác sỹ gia đình Do vậy, Ngành y tế cần phải có giải pháp cụ thể sau Một là, triển khai đồng giải pháp để thực BHYT toàn dân Điều chỉnh mức đóng phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế, thu nhập người dân chất lượng dịch vụ Đa dạng gói BHYT Tăng cường liên kết, hợp tác BHYT xã hội với BHYT thương mại Nâng cao lực, chất lượng giám định BHYT bảo đảm khách quan, minh bạch Thực giải pháp đồng chống lạm dụng, trục lợi, bảo đảm cân đối Quỹ BHYT quyền lợi người tham gia BHYT, sở y tế Tăng cường quản lý nhà nước BHYT với vào cấp ủy quyền cấp Đối với quan y tế cần tách bạch rõ quản lý nhà nước y tế quản lý chuyên ngành, tránh tình trạng “vừa đá bóng vừa thổi cịi”, vừa quản lý nhà nước vừa thực chương trình, dự án, … Cải tiến mạnh mẽ quy trình KCB BHYT cho đơn giản hơn, nhanh chóng, thuận tiện cho người bệnh nhân viên y tế Đẩy mạnh tin học hóa hệ thống quản lý y tế nói chung, quản lý bệnh viện nói riêng để minh bạch hóa thơng tin đáp ứng u cầu nâng cao chất lượng, hiệu quản lý sở y tế Hai là, giao quyền mạnh mẽ cho Ban Tuyên giáo, Ngành Y tế Ngành Thông tin, truyền thông cấp định hướng thông tin, truyền thông, giáo dục nâng cao sức khỏe; tăng cường công tác phối hợp đa ngành thông tin, truyền thơng, giáo dục sức khỏe với vai trị chủ trì Ban Tuyên giáo; vai trò tham mưu nòng cốt ngành Y tế tham gia hệ thống trị cấp Phát huy mạnh mẽ vai trò Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, đồn thể cộng đồng cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ nhân dân Phân công trách nhiệm cụ thể, rõ ràng ngành, quan, đoàn thể thực mục tiêu, giải pháp bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ, trước hết bảo đảm vệ sinh an tồn thực phẩm, bảo vệ mơi trường, rèn luyện thân thể, xây dựng nếp sống văn minh, tham gia bảo hiểm y tế toàn dân thực quy định phòng dịch, phòng chữa bệnh 79 Ba là, xây dựng đội ngũ cán y tế “Thầy thuốc phải mẹ hiền”, có lực chun mơn vững vàng, tiếp cận trình độ quốc tế Nâng cao lực cạnh tranh chuỗi sản xuất, cung ứng dược phẩm, dịch vụ y tế” Hội nghị Trung ương khóa XII Ban Chấp hành Trung ương Đảng đề Nghị số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 toàn thể đảng viên nhân dân, tổ chức Đảng quyền, đồn thể từ trung ương đến sở toàn xã hội chung tay, chung sức, đồng thuận, đồng lòng đưa Nghị vào sống Cu thể: Nâng cao tinh thần, thái độ, đạo đức nghề nghiệp để bảo đảm chất lượng phục vụ hài lòng người bệnh có thẻ BHYT HGĐ Tăng cường quản lý chất lượng bệnh viện, xây dựng tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện làm sở kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ KCB Tăng cường chăm sóc tồn diện người bệnh Nâng cao chất lượng điều trị, giảm ngày điều trị cách hợp lý Mở rộng loại hình điều trị ngoại trú triển khai số mô hình dịch vụ KCB Mở dịch vụ tư vấn đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua điện thoại Bốn là, đổi phương pháp tổ chức làm thủ tục KCB BHYT: Cải cách TTHC KCB tốn chi phí KCB BHYT, tăng số phòng khám, tăng ca, tăng làm việc Giảm diện tích khu hành chính, xếp khoa phịng hợp lý để tăng diện tích buồng bệnh trực tiếp phục vụ người bệnh Trang bị sở vật chất tạo không gian “điểm chờ” sở KCB BHYT Trang bị hệ thống “lấy số gọi tên” điểm làm thủ tục từ bước "Tiếp nhận hồ sơ" đến bước "trả kết quả" Trung tâm y tế thành phố Tam Điệp, Bệnh viện chỉnh hình PHCN Tam Điệp, Bệnh xá quan qn đồn Lập hệ thống bảng dẫn đầy đủ, dễ hiểu CSYT đảm bảo người tham gia khám bệnh thực theo trình tự bước khám bệnh mà khơng cần phải có nhân viên y tế hướng dẫn Trang bị phương tiện toán thẻ POS để người khám bệnh toán dễ dàng, giảm việc toán tiền mặt Tăng cường biện pháp giám định để tránh lạm dụng quỹ BHYT HGĐ, yêu cầu sở KCB không ngừng nâng cao tinh thần thái độ, đạo đức nghề nghiệp đảo bảo chất lượng KCB phục vụ tốt nhu cầu người có thẻ BHYT HGĐ 80 Năm là, xây dựng gói dịch vụ CSSK ban đầu, phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT HGĐ phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội, ổn định quỹ BHYT HGĐ, hệ thống cung ứng dịch vụ, nhu cầu CSSK Xây dựng văn tiêu chuẩn cụ thể sở KCB BHYT để đảm bảo chất lượng với sở cung cấp DVYT; sách cung cấp thuốc cho người bệnh BHYT HGĐ Sáu là, rà soát, sửa đổi, bổ sung quy hoạch tổng thể phát triển mạng lưới bệnh viện, mạng lưới CSYT địa phương: Quy hoạch phát triển mạng lưới chuyên khoa để hoàn chỉnh mạng lưới bệnh viện, đảm bảo cấu tỷ lệ giường bệnh phù hợp tuyến kỹ thuật chuyên khoa vào năm 2025 Phát triển mạng lưới y tế dự phòng với tham gia phối hợp nhiều ngành để giải vấn đề sức khỏe cấp bách cộng đồng, gia tăng bệnh không truyền nhiễm ung thư, tim mạch, đái tháo đường , yếu tố nguy tác động xấu đến sức khỏe thiếu nước sạch, ô nhiễm môi trường, nhằm giảm gánh nặng bệnh tật, giảm chi phí, giảm nhu cầu KCB nhân dân Tiếp tục thực đầu tư, mở rộng mạng lưới KCB đáp ứng yêu cầu CSSK chất lượng KCB: Đầu tư cho y tế sở thông qua thực Đề án giảm tải bệnh viện; tăng cường thực xã hội hóa cơng tác y tế, đa dạng hình thức tổ chức KCB để đáp ứng nhu cầu chất lượng KCB BHYT HGĐ ngày cao nhân dân Nâng cấp, mở rộng xây để tăng nhanh số giường bệnh cho bệnh viện qúa tải trầm trọng Trung tâm y tế thành phố Tam Điệp, Bệnh xá quan quân đoàn Đầu tư, nâng cấp, mở rộng giường bệnh kỹ thuật chuyên khoa đại cho Trung tâm y tế thành phố Tam Điệp, Bệnh xá quan quân đoàn tương đương với bệnh viện chuyên khoa Trung ương Tăng cường trang thiết bị y tế, sở hạ tầng cho Trạm y tế xã gắn với Chương trình xây dựng nơng thơn Bẩy là, xây dựng ban hành quy định phân tuyến chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bảo đảm nguyên tắc phù hợp với lực chuyên môn sở KCB, thuận lợi tốn chi phí KCB BHYT HGĐ, tạo điều kiện để phát triển kỹ thuật tuyến đồng thời hạn chế tình trạng chuyển tuyến, vượt tuyến 81 không cần thiết Tám là, xây dựng phát triển mạng lưới bác sỹ gia đình: Phịng khám bác sỹ gia đình sở CSSK ban đầu, đồng thời sở mạng lưới chuyển tuyến hệ thống sở KCB có trách nhiệm giới thiệu chuyển tuyến người bệnh tới bác sỹ chuyên khoa bệnh viện có u cầu chun mơn Xây dựng Đề án, đào tạo người để phát triển mơ hình bác sỹ gia đình, đưa mơ hình bác sỹ gia đình lồng ghép với mạng lưới CSYT sẵn có để quản lý cung cấp dịch vụ CSSK toàn diện cho nhân dân Chín là, nâng cao lực trạm y tế xã: Xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật chuyên môn sở vật chất, trang thiết bị đáp ứng nhu cầu KCB ban đầu người tham gia BHYT HGĐ Đẩy mạnh công tác CSSK ban đầu, bổ sung chức nhiệm vụ cho trạm y tế xã quản lý điều trị số bệnh không lây nhiễm Có chế khuyến khích người tham gia BHYT HGĐ đăng ký KCB BHYT HGĐ ban đầu trạm y tế xã 3.2.5 Tăng cường công tác tra, kiểm tra thực bảo hiểm y tế hộ gia đình Trong thời gian tới để thực tốt công tác tra, kiểm tra công tác phát triển BHYT HGĐ, BHXH thành phố Tam Điệp cần có giải pháp: Một là, cần phải có vào đồng liệt ban, ngành, tổ chức trị - xã hội, đồn thể công tác tra, kiểm tra phát triển BHYT HGĐ, qua tiền đề, động lực, tạo bước chuyển mạnh mẽ nhằm bảo vệ quyền lợi đáng cho nhân dân địa bàn Hai là, tiếp tục tăng cường chấn chỉnh sai phạm thực chế độ, sách BHYT HGĐ, cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng cơng nghệ thơng tin, phong cách tác phong phục vụ công việc cán viên chức ngành BHXH Đại lý thu mang lại hài lòng cho người dân địa bàn Ba là, tăng cường tra, kiểm tra, quản lý chống lạm dụng quỹ BHYT HGĐ từ nhiều phía 82 Bốn là, kiểm tra sở KCB cơng tác KCB cho người có thẻ BHYT HGĐ Cách thức thực sau: - Thành lập đoàn tra liên ngành gồm Sở Y tế, Sở lao động - thương binh xã hội, BHXH tỉnh, UBND thành phố BHXH thành phố tổ chức liên quan đến công tác phát triển BHYT HGĐ - Thực nghiêm biện pháp xử phạt theo quy định, xử lý cá nhân tổ chức vi phạm pháp luật BHYT HGĐ, xử phạt vi phạm hành lĩnh vực BHYT HGĐ theo quy định Thủ tướng phủ đề Quy trình tra, kiểm tra Bước 1: Thu thập thông tin để ban hành định tra, kiểm tra Bước 2: Ra định tra, kiểm tra Bước 3: Xây dựng phổ biến kế hoạch tiến hành tra, kiểm tra Bước 4: Gửi định tra, kiểm tra xuống đơn vị Bước 5: Tiến hành tra, kiểm tra Bước 6: Kết thúc tra, kiểm tra 83 KẾT LUẬN BHYT HGĐ vừa mục tiêu, vừa nhu cầu thiết yếu xã hội phát triển giải pháp nhằm bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cộng đồng Ở Việt Nam, kết tổ chức thực Luật BHYT từ năm 2014 khẳng định BHYT đường hoàn toàn phù hợp điều kiện kinh tế - trị - xã hội nước ta, tham gia BHYT HGĐ người dân có điều kiện tiếp cận DVYT, chăm sóc, bảo vệ sức khỏe tốt Trong giai đoạn 2015 - 2018, công tác triển khai thực việc phát triển BHYT HGĐ thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình đạt kết khả quan, số người tham gia BHYT HGĐ không ngừng gia tăng qua năm, thực ký hợp đồng sở KCB địa bàn, thực chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT HGĐ, thực tích cực cơng tác tuyên truyền BHYT HGĐ tới người dân, thực tăng cường cải cách thủ tục hành chính, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin giải công việc… Xuất phát từ khái niệm BHYT BHYT HGĐ, Luận văn làm rõ đặc điểm, ý nghĩa chất BHYT HGĐ với nội dung BHYT HGĐ Đặc biệt, Luận văn dành thời lượng lớn để phân tích quy định pháp luật hành BHYT HGĐ Thông qua số liệu điều tra thực tế, tác giả phân tích thực tiễn thực pháp luật BHYT HGĐ địa bàn thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình Dựa kết phân tích, tác giả kết đạt số bất cập hạn chế nguyên nhân bất cập hạn chế qua làm sở khoa học cho kiến nghị giải pháp chương Trên sở định hướng hoàn thiện pháp luật BHYT HGĐ, Luận văn đề xuất số kiến nghị cụ thể nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT HGĐ số giải pháp nhằm nâng cao hiệu việc thực BHYT HGĐ địa bàn thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình Những giải pháp kiến nghị xuất phát từ phân tích thực tế kết hợp với lý luận nên có sở khoa học tính khả thi cao Nếu thực đồng góp phần đưa BHYT HGĐ thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình lên bước phát triển 84 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa X (2012), Nghị số 21NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020, Hà Nội [2] Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa X (2017), Nghị số 20NQ/TW ngày 25/10/2017 Bộ Chính trị cơng tác bảo vệ, CSSK nhân dân tình hình mới, Hà Nội [3] BYT, BTC (2014), Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT- BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT, Hà Nội [4] BYT, BTC (2015), Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT- BTC ngày 29/10/2015 quy định thống giá dịch vụ KCB BHYT bệnh viện hạng toàn quốc, Hà Nội [5] BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH địa phương, Hà Nội [6] BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1306/QĐ-BHXH ngày 31/07/2017 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cấu, trách nhiệm chế đô quản lý tổ nghiệp vụ thuộc BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tinh, Hà Nội [7] BHXH Việt Nam (2017), Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14/04/2017 ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, bảo hiểm TNLĐ-BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT, Hà Nội [8] BHXH thành phố Tam Điệp, BHXH tỉnh Ninh Bình (2015, 2016, 2017, 2018 Quý I năm 2019), Báo cáo năm kết hoạt động thực BHYT HGĐ, Ninh Bình [9] BHXH thành phố Tam Điệp, (2015, 2016, 2017, 2018), Báo cáo thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT HGĐ [10] Chính phủ (2013), Quyết định 538/QĐ-TTg ngày 29/03/2013 phê duyệt đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 2020, Hà Nội [11] Chính phủ (2014), Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 85 hướng dẫn thực số điều Luật BHYT sửa đổi năm 2014, Hà Nội [12] Chính phủ (2015), Quyết định 1584/QĐ-TTg ngày 14/09/2015 việc giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2015 - 2020, Hà Nội [13] Chính phủ (2016), Quyết định 1167/QĐ-BHXH ngày 28/06/2016 việc giao tỷ lệ bao phủ BHYT 2016-2020 cho tỉnh, Hà Nội [14] Chính phủ (2018), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật BHYT, Hà Nội [15] Cục thống kê thành phố Tam Điệp (2015, 2016, 2017, 2018 ) Niên giám thống kê NXB Thống kê, Ninh Bình [16] Hà Thị Thủy Tiên (2016), Luận văn thạc sĩ kinh tế “Phát triển BHYT HGĐ địa bàn thành phố Thái Nguyên”, Trường Đại học Thái Nguyên, Thái Nguyên [17] Lưu Thị Ngân (2016), Luận văn thạc sĩ “Giải pháp phát triển BHYT thành phố Bắc Ninh đến năm 2020”, Trường Đại học Kinh tế quốc dân [18] Lê Cảnh Bích Thơ, Võ Văn Tuấn Trương Thị Thanh Tâm (2017), Các yếu tố ảnh hưởng đến định mua BHYT tự nguyện người dân thành phố Cần Thơ, Tạp chí Khoa học Trường Đại học Cần Thơ, tập 48, phần D: 20-25 [19] Nguyễn Thị Bích (2016), Luận văn thạc sĩ “Phát triển sách BHYT cho NLĐ với BHYT tự nguyện, Trường Đại học Bách khoa Hà Nội [20] Phùng Thị Cẩm Châu (2015), “BHYT HGĐ - từ quy định pháp luật đến thực tiễn thực hiện”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, kỳ II tháng /2016, tr 17-19, Hà Nội [21] Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008/QH12 ban hành 14/11/2008, Hà Nội [22] Quốc hội (2014), Luật Sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 46/2014/QH13 ban hành ngày 13/06/2014, Hà Nội [23] UBND tỉnh Ninh Bình (2016), Kế hoạch số 52/KH-UBND ngày 16/06/2016 triển khai thực định số 1584/QĐ-TTg ngày 14/09/2015 Thủ tướng Chính phủ việc giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2015 - 2020 tỉnh Ninh Bình đến năm 2020 [24] UBND tỉnh Ninh Bình (2016), Quyết định số 1369/QĐ-UBND ngày 20/10/2016 việc giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2016 - 2020 86 [25] UBND thành phố Tam Điệp (2016), Quyết định số 2031/QĐ-UBND ngày 05/08/2015 việc giao tiêu phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN đến năm 2020 [26] UBND thành phố Tam Điệp (2017), Quyết định số 280/QĐ-UBND ngày 27/02/2017 việc giao tiêu phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT năm 2017 [27] UBND thành phố Tam Điệp (2019), Quyết định số 702/QĐ-UBND ngày 05/06/2019 việc giao tiêu phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT năm 2019 địa bàn thành phố Tam Điệp [28] Vũ Ngọc Huyên, Nguyễn Văn Song (2014), Thực trạng tham gia BHYT tự nguyện nơng dân tỉnh Thái Bình, Tạp chí Khoa học Phát triển 2014, tập 12, số 6: 853-861 [29] Viện từ điển học bách khoa thư Việt Nam Tìm kiếm mục từ từ điển bách khoa (4 tập) [Trực tuyến] Hà Nội: Viện hàn lâm khoa học xã hội Việt Nam Địa chỉ: http://bachkhoatoanthu.vass.gov.vn [Truy cập: 30/04/2017] [30] Văn kiện Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ X (2006), Nxb Chính trị quốc gia, Hà Nội [31] Nguyễn Hiền Phương (2013), Pháp luật BHYT số quốc gia giới kinh nghiệm cho Việt Nam, NXB Tư Pháp, Hà Nội [32] Institute of Education (2012), Impact of national health insurance for the poor and the informal sector in low- and middle-income countries, Social Science Research Unit, University of London, UK [33] Aparnaa Somanathan, Ajay Tandon, Đao Lan Huong, Kari L Hurt and Hernan L Fuenzalida-Puelma (2014), Moving toward Universal Coverage of Social Health Insurance in Vietnam: Assessment and Options, The World Bank, USA [34] Đàm Viết Cương (2005), Tiến tới thực công chăm sóc sức khỏe nhân dân - vấn đề giải pháp, NXB Chính trị quốc gia, Hà Nội [35] Nguyễn Thị Tứ (2007), Phát triển hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam, Luận văn thạc sỹ Kinh tế, Trường đại học Kinh tế thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội 87 [36] Viện nghiên cứu lập pháp (2014), BHYT toàn dân - Thực trạng kiến nghị, Văn phòng Quốc hội, Hà Nội [37] Bộ Y tế (2011), Báo cáo kết nghiên cứu Khả thực BHYT toàn dân, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước [38].http://duthaoonline.quochoi.vn/DuThao/Lists/TT_TINLAPPHAP/View_ Detail.aspx?ItemID=677, truy cập ngày 20/01/2016 88 PHỤ LỤC 01 Cơ sở vật chất nguồn nhân lực sở KCB BHYT địa bàn thành phố Tam Điệp giai đoạn 2015 -2018 Chỉ tiêu Dân số Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 58 665 59 728 61 071 61 981 I Số CSYT 16 16 16 16 Bệnh viện 03 03 03 03 Bệnh xá 01 01 01 01 Phòng khám đa khoa 01 01 01 01 TYT xã phường 09 09 09 09 TYT Công ty 02 02 02 02 II Số giường bệnh 404 483 517 532 Bệnh viện 301 351 367 382 Bệnh xá 60 65 78 78 Phòng khám đa khoa 10 12 15 15 TYT xã phường 27 45 45 45 TYT Công ty 10 12 12 0,7% 0,8% 0,8% 0,9% III Số cán nhân viên y tế 198 230 264 281 Ngành y 175 203 227 240 Bác sỹ 115 121 135 139 Y sỹ, kỹ thuật viên 31 47 53 58 Y tá, điều dưỡng 29 35 39 43 Ngành dược 23 27 37 41 Dược sỹ cao cấp 11 14 19 21 Dược sỹ trung cấp 12 13 18 20 0,3% 0,4% 0,4% 0,5% Số giường bệnh/dân số Số cán y tế/ dân số Nguồn: Niên giám thống kê thành phố Tam Điệp