Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp

BỘGIÁODỤCVÀĐÀOTẠO BỘQUỐCPHÒNG VIỆNNGHIÊN CỨUKHOAHỌCYDƯỢCLÂM SÀNG108 ======= BÙIMAIANH NGHIÊN CỨUGIẢI PHẪU VÀỨNGDỤNGLÂMSÀNGTHẦNKINHCƠCẮNTRO NGĐIỀUTRỊLIỆTMẶTGIAIĐOẠNBÁNCẤP LUẬNÁNTIẾNSỸYHỌC HÀNỘI-2019 BỘGIÁODỤCVÀĐÀOTẠO BỘQUỐCPHÒNG VIỆN NGHIÊNCỨUKHOA HỌCYDƯỢC LÂM SÀNG108 ======== BÙIMAIANH NGHIÊNCỨUGIẢI PHẪU VÀỨNGDỤNGLÂMSÀNGTHẦNKINHCƠCẮNTRO NGĐIỀUTRỊLIỆTMẶTGIAIĐOẠNBÁNCẤP Chuyên ngành: Răng hàm mặtMãsố: 62720601 LUẬNÁNTIẾNSỸYHỌC Ngườihướngdẫn khoa học:GS TS Nguyễn Tài Sơn HÀNỘI-2019 LỜICAMĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu khoa học độc lập củariêng tơi Các số liệu sử dụng phân tích luận án có nguồn gốc rõ ràng,đã công bố theo quy định Các kết nghiên cứu luận án tôitự tìm hiểu, phân tích cách trung thực, khách quan phù hợp với thựctiễn Việt Nam Các kết chưa công bố bất kỳnghiêncứu khác Nghiêncứusinh MỤCLỤC ĐẶTVẤNĐỀ CHƯƠNG1:TỔNGQUAN 1.1 GIẢIPHẪU 1.1.1 Giảiphẫucấutrúcdâythầnkinhngoạivi .3 1.1.2 GiảiphẫuthầnkinhVII 1.1.3 Giảiphẫucơcắnvàthầnkinhcơcắn 1.2 PHÂNLOẠITỔNTHƯƠNG THẦNKINHVII 13 1.2.1 Phânloạitheonguyênnhân 13 1.2.2 Phânloạitheotổnthươngdẫntruyềnthầnkinh: 13 1.2.3 Phânloạitheovịtrítổnthương 15 1.3 SINHLÝBỆNHCỦAQTRÌNHTHỐIHĨAVÀTÁISINH SỢITRỤCTHẦNKINH 16 1.3.1 Thốihóasợitrụcthầnkinh 16 1.3.2 Táisinhsợitrụcthầnkinh 17 1.3.3 Sựphụchồicáccơquanđíchcủadâythầnkinh .18 1.3.4 Điệnthếcơtrongchẩnđoánvàtiênlượngbệnhnhân tổnthươngthầnkinhVII 19 1.4 NHỮNGPHƯƠNGPHÁP PHẪUTHUẬTPHỤC HỒIVẬN ĐỘNG CƠMẶTTHEOTHỜIGIANLIỆT 21 1.4.1 Tổng quan lịch sửphẫu thuật phục hồi tổn thương thần kinhngoạivi 21 1.4.2 Điềutrịliệtmặtcấptính 22 1.4.2 Phẫuthuậtkhithờigianliệtbáncấp 25 1.4.3 Phẫuthuậtkhithời gianliệtmạntính .26 1.5 TÌNHHÌNHỨNGDỤNG THẦNKINHCƠCẮNTRONGĐIỀUTRỊ LIỆTMẶT 28 1.5.1 Chuyểnthầnkinhcắntrongđiềutrịliệtmặtgiaiđoạnbáncấp 28 1.5.2 SửdụngnguồnTKCCtrongliệtmặtgiaiđoạnmạntính .31 MỤCLỤC 1.5.3 TạiViệtNam 32 CHƯƠNG2:ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU .34 2.1 ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 34 2.1.1 Nghiêncứutrên xáctươi 34 2.1.2 Nghiêncứutrênlâmsàng .34 2.2 PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Nghiêncứutrên xáctươi 36 2.2.2 Nghiêncứutrênlâmsàng .41 2.2.3 QuytrìnhkỹthuậtchuyểnTKCC .43 2.2.4 NộidungcảitiếntrongphẫutíchtìmTKCC 48 2.2.5 Theodõisauphẫuthuật 50 2.2.6 Tậpphụchồichứcnăngsauphẫuthuật: .50 2.2.7 Xửlýsốliệu 51 2.2.8 Phântíchđánh giá kếtquả .51 2.3 ĐẠOĐỨCTRONGNGHIÊNCỨU 55 CHƯƠNG3: KẾTQUẢNGHIÊN CỨU 56 3.1 KẾTQUẢNGHIÊNCỨUGIẢIPHẪUTHẦNKINHCƠCẮN .56 3.1.1 Đặcđiểmmẫu nghiêncứu .56 3.1.2 Đặcđiểmgiảiphẫu cơcắn .56 3.1.3 Đặcđiểmgiảiphẫu TKCC .57 3.2 LÂMSÀNGVÀCẬNLÂMSÀNGCỦABỆNHNHÂN TRƯỚCPHẪUTHUẬT 61 3.2.1 Đặcđiểmlôbệnhnhânnghiêncứu 61 3.3 KẾTQUẢSAUPHẪUTHUẬT 65 3.3.1 Kếtquảgần 65 3.3.2 Kếtquảxa(trên12thángsauphẫuthuật) 71 3.4 ĐÁNHGIÁHIỆUQUẢLÂMSÀNGTRƯỚCVÀSAUPHẪUTHUẬT 77 CHƯƠNG4: BÀNLUẬN 84 4.1 GIẢIPHẪUTHẦNKINHCƠCẮN .84 MỤCLỤC 4.2 QUYTRÌNHPHẪUTHUẬTVÀCÁCBIẾNĐỔIKỸTHUẬT .87 4.2.1 Vấnđềgâymêvàsửdụngthuốctêtạichỗ 87 4.2.2 Sửdụngbútkíchthíchthầnkinhtrongphẫuthuật 87 4.2.3 Kỹthuậtphẫuthuậtvànhữngbiếnđổi 88 4.3 KẾTQUẢGẦNVÀMỘTSỐYẾUTỐLIÊNQUAN 95 4.3.1 Kếtquảgần 95 4.3.2 Yếutốtuổi .97 4.3.3 Yếutố giới 98 4.3.4 Yếutốthời gianliệt 99 4.3.5 Yếutốnguyênnhânvàmứcđộliệtmặttheo House-Brackmann2.0(FNGS2.0)trướcphẫuthuật .100 4.3.6 Tậpphụchồichứcnăngsauphẫuthuật 100 4.3.7 Yếutốđiệnchẩncơtronglựachọnvàkếtquảphẫu 103 4.4 KẾTQUẢXAVÀCÁCYẾUTỐLIÊNQUAN .105 4.4.1 Kếtquảxa 105 4.4.2.Yếutố độ tuổi .113 4.4.3 Yếutố giới 114 KẾTLUẬN 116 TÀILIỆUTHAMKHẢO DANHMỤCBẢNG Bảng2.1:PhânloạitheoHouse-Brackmann2.0 42 Bảng3.1.Đặcđiểm mẫunghiêncứu 56 Bảng3.2.Đặcđiểmgiảiphẫucơcắn 56 Bảng3.3.ĐặcđiểmvịtrígiảiphẫuTKCC 57 Bảng3.4.TươngquanvịtríTKCCđếncácmốcgiảiphẫu 58 Bảng3.5.KhoảngcáchtừbìnhtaiđếnTKCCtrênxác vàtrênphẫuthuật 59 Bảng3.6.SơđồvùngTKCCtrongphẫuthuật 60 Bảng3.7.Đặc điểmchungcủabệnh nhân 61 Bảng3.8.ĐặcđiểmnguyênnhântổnthươngthầnkinhVII 61 Bảng3.9.Các dấuhiệulâmsàngtrước phẫuthuậtcủa bệnhnhân 62 Bảng3.10.ThangđiểmHouse-Brackmanntrướcmổcủa bệnhnhân 63 Bảng3.11.Hiệuđiệnthếtựphátcơcủacơmặttrênđiệnchẩncơ củabệnhnhân(hiệuđiện thếtựphát) .64 Bảng3.12.LựachọnnhánhnốithầnkinhVIIvàthờigianphẫuthuật) 65 Bảng3.13.Thờigian thấyđược hiệntượngco cơđầutiên cắn khíthàm 66 Bảng3.14Thờigianvậnđộnggócmépđầutiênkhicắnkhíthàm vàphânđộtheoFNGS2.0 .67 Bảng3.15.Mốiliênquangiữanhómt u ổ i vàkếtquảgần 69 Bảng3.16.Mốiliênquangiữagiớivàkếtquảgần .70 Bảng3.17.Mốiliênquangiữathờigianliệtvàkếtquảgần 70 Bảng3.18.Mốiliênquangiữanguyênnhânliệt vàthờigiancocơđầutiên 71 Bảng3.19.Đặcđiểmlâmsàngtheodõixacủabệnhnhân .71 Bảng3.20 Kết quảxa theo thangđiểmHouse-Brackmann 2.0 trêntừngyếutố 73 Bảng 3.21 Mối liên quan nhóm tuổi kết xatheo thang điểmnghiêncứu 74 Bảng3.22.Mối liên quangiữa nhómtuổivàcười tựphát 75 Bảng 3.23.Mốiliênquangiữagiớivàkếtquảxaphẫuthuậttheot h a n g điể mnghiêncứu .76 Bảng3.24.Mốiliênquangiữacườitựphátvàgiới 76 Bảng3.25.MốiliênquangiữaHiệuđiệnthếtựphátvàkếtquảphẫuthuật77 Bảng3.26.S o sánhhiệubiênđộgócmépbênliệtvàbênlànhtrước vàsauphẫuthuật 77 Bảng3.27 Thayđổi điểmHouse-Brackmann2.0 theo yếu tố trướcvàsauphẫuthuật 78 Bảng 3.28 Thay đổi phân độ liệt mặt trước sau phẫu thuậttheo giá trịtrungbình .79 Bảng3.29 Thayđổi tổngđiểmFNGS2.0trướcvàsauphẫu thuật theogiátrịtrungbình 79 Bảng4.1:Thờigiancocơđầutiêncủacáctácgiảvới nhómnốinhánhmiệng 96 Bảng4.2:Thờigiancocơđầutiêncủacáctácgiảvới nhómnốithânchínhcóghép đoạn thầnkinh hiển .96 Bảng4.3.Kếtquảxa sauchuyểnthầnkinhcơ cắn theo thangđiểmFNGS 2.0theocáctácgiả 106 Bảng4.3.So sánhbiênđộgócmépbênlànhvàbênliệttheocáctácgiả 108 DANHMỤCBIỂUĐỒ Biểuđồ3.1.Kếtquảxatheophânloạicủanghiêncứu 74 Biểuđồ3.2.ThayđổiFNGS2.0trướcvàsauphẫuthuật 80 DANHMỤCHÌNH Hình1.1:Cấutrúcdâythầnkinhngoạivi .3 Hình1.2:GiảiphẫuthầnkinhVII .5 Hình1.3:Cáccơbámdamặt Hình1.4.Giảiphẫucơcắn(nguồn:Gray’sAnatomy2005) .10 Hình1.5:Cáclớpcơcắn,độngmạchvàthầnkinhcơcắn 10 Hình1.6: Phân loạitổn thươngtheoSeddon 14 Hình1.7:Hìnhảnhliệtmặtngoạibiênvàliệtmặttrungương .15 Hình1.8:Sựthốihóasợitrụcthầnkinh 17 Hình1.9:Sựthốihóavàtáisinhsợitrụcthầnkinh 19 Hình1.10:A:Kỹthuậtkhâubaongồi.B:Kỹthuậtkhâubaobósợi .23 Hình1.11.Ghépthầnkinhxunmặt .26 Hình1.12:Chuyểncơthonvàthầnkinhxuyênmặt .27 Hình1.13:ChuyểnTKCCtrựctiếpvớinhánhmiệngthầnkinhVII .30 Hình1.14:ChuyểnképTKCCvàthầnkinhxuyênmặtt r o n g ghépcơ thonmộtthìmổ 31 Hình1.15:ChuyểncơthonvàTKCC01thì .32 Hình2.1:ĐokhoảngcáchtừcácmốcgiảiphẫuđếnTKCC 39 Hình2.2:S đồhóavùngTKCC 40 Hình2.3 Biênđộvậnđộngmiệngtínhtừđiểm giữamơitrêntốiđa 51 Hình3.1A:KhoảngcáchbìnhtaiđếnTKCCtrênxác 59 DANHMỤC ẢNH Ảnh1.1:Mơhình hóacácnhánhtận củadây VII Ảnh1.2:Sựphânnhánhthầnkinhcơcắn 11 Ảnh1.3.Hìnhảnhgiảiphẫuvithểthầnkinhcơcắn .12 Ảnh1.4:Ghép thầnkinh cùngbênbằngthần kinh tailớn 25 Ảnh1.5.BệnhnhânchuyểnTKCCtrựctiếpthầnkinhVII 30 Ảnh2.1:Vẽhìnhxácđịnhmốcgiảiphẫutrên davàđườngrạchda 44 Ảnh2.2: Phẫutíchcáclớp cơcắnI 45 Ảnh2.3:KhoảngcáchTKCCđếnnắpbìnhtai 46 Ảnh2.4.A:TKCCnốivớinhánhmiệngthầnkinhVII.B : TKCCnối vớigốcthầnkinhVIIquađoạnghépt h ầ n kinhhiển 47 Ảnh2.5:Hìnhảnhvỏbaotuyếnmangtaiđượcđóngkín saunối thần kinh48Ảnh2.6:SơđồhóathầnkinhVII .49 Ảnh2.5:Cáchxácđịnhđiểmgiữacủamôitrên 52 Ảnh2.6:Cáchđobiênđộnângcơmiệngở điểm giữamôitrêntheo phươngphápManktelow 53 Ảnh 3.1 Vùngthần kinh cơcắn lâmsàng 60 Ảnh 3.1: A, B: BN nữ 20 tuổi, liệt mặt ngoại biên P toàn sau mổ udây C: Kết gần sau phẫu thuật 3,5 tháng có hiệntươngcocơđầutiênkhicắnkhíthàm.D,E:Kếtquảxasau phẫuthuật38tháng,BNcócườitựphátvànhắmkínmắt 68 Ảnh 3.2: A, B: Bệnh nhân nữ 26 tuổi liệt mặt ngoại biên P hoàn toànsau xạ trị C, D: Kết xa sau phẫu thuật nối nhánh miệngdâyVIIvớithầnkinh cơcắn 24tháng ĐạtđộIItheo FNGS2.0vàkếtquảrấttốttheothangđiểmnghiêncứu 81 Ảnh 3.3: A, B:Bệnh nhân nam 18 tháng tuổi liệt mặt ngoại biên T hồntồnsauphẫuthuậtumáu.C,D:KếtquảxasauphẫuthuậtnốinhánhmiệngdâyVIIvới thầnkinhcơcắncóthêmchuyểncơnhị thânchomơidưới72tháng.ĐạtđộIIItheo FNGS2.0vàkếtquảtốttheonghiêncứu 82