Nghiên cứu độc tính và tác dụng chống viêm gan, xơ gan của quả dứa dại (pandanus odoratissimus l f) trên thực nghiệm

Bệnhlýviêmgan,xơgan

Kháiniệm

Từ “viêm gan” dùng để chỉ mọi trường hợp bệnh lý gây nên tổn thươngthoái hóa, hoại tử tế bào gan và những tổn thương của mô đệm trong gan dophảnứngviêmgâynên[9].

Viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử và viêm, có hoặckhông có kèm theo xơ hoá, diễn ra trong thời gian trên 6 tháng Thể nhẹ là thểkhôngtiếntriểnhoặctiếntriểnrấtchậmvàkhôngđưađếnxơhoặcungthưgan;thể nặng là thể viêm hoại tử dồn dập hoặc nhiều đợt tiến triển tấn công vào tếbàogan,cuốicùngdẫnđếnxơganvàungthưhóa[10].

Nguyênnhân

1.1.2.1 Nguyên nhân gây viêm gan:Có nhiều nguyên nhân gây ra viêm gan,tacóthể xếploạinguyên nhânnhưsau:

- Dovikhuẩnhoặckýsinhtrùng:Leptospirose,thươnghàn,sốtQ,bệnh amip,bệnhSamonella;

- Viêm gan do thiếu oxy: Thắt động mạch gan, hội chứng Budd Chiari,suytuầnhoàngan(dosuytim);

- Viêm gan do chuyển hóa: Viêm gan ở người có thai, bệnh Wilson,hesmochro-matosse.

Trong các nhóm nguyên nhân trên thì viêm gand o v i r u s , d o r ư ợ u v à viêm gan do ngộ độc thuốc – hóa chất (đặc biệt là viêm gan do PAR) là nhómnguyên nhânhaygặpnhất[9].

Viêmgandovirusvàrượulànhữngnguyênnhân chínhgâyraxơgan,h a i nhómn guyênnhânnàychiếmtrên90%các trườnghợpxơgan.

- Dothuốcvànhiễmđộc:methotrexat,diclofenac,izoniazid,halouracil,aflatoxin….

Cơchếbệnhsinh

* Cơ chế bệnh sinh của viêm gan do rượu:Trong cơ thể, gan là cơ quanchuyển hóa rượu quan trọng nhất Trên 90% lượng rượu hấp thu vào cơ thể sẽđược chuyển hóa tại gan Phần còn lại sẽ được thải ra ngoài qua phổi và thận[11].Phần lớn rượuđượcchuyển hóatạigan theo haigiai đoạn:

Giaiđoạn1:Chuyểnhóarượuthànhacetaldehydđượcthựchiệnbởibahệthống enzym: (1) Alcohol dehydrogenase (ADH) có sự tham gia của coenzymNADnằmtrongbàotương; (2)hệthốngoxyhóarượuởmicrosome(MicrosomalEthanolOxidatingSystem–

Giai đoạn 2: Acetaldehyd được hình thành là một chất độc, sẽ nhanhchóng được enzym acetaldehyd dehydrogenase 2 (ALDH2) chuyển thànhacetat.Nhưvậyethanolđượcchuyểnhoáchủyếunhờenzymalcoholdehydrogenas e (ADH) và enzym acetaldehyddehydrogenase

2( A L D H 2 ) Khảnăngchuyểnhóacủagiaiđoạnnàychỉcógiớihạn,nếulượngacetal dehydđượcsảnsinhvớimộtmứcquálớnsẽkhôngđượcchuyểnhóahết gây giãn mạch và gắn vào màng tế bào gây tổn thương tế bào thông quacáccơ chế gâyđộc,viêmvàmiễndịch[11], [12]. Ở những người uống một lượng lớn rượu thì đầu tiên khi nồng độ cồntrong máu cao, hệ thống MEOS sẽ hoạt động Hệ thống enzym này được tìmthấy ở màng của mạng lưới nội bào tương Enzym quan trọng nhất của hệthống này là cytochrom P450 bởi enzym này không chỉ có vai trò trung tâmtrong chuyển hóa rượu mà còn tham gia vào việc giáng hóa rất nhiều chất củachínhcơthểcũngnhưchấtlạtừbênngoàivào.CytochromP4502E1(CYP

2E1), một dưới typ của cytochrom P450, có vai trò quan trọng nhất trongchuyển hóa alcohol thành acetaldehyd Trong 50 năm kể từ khi được tác giảCharlesLieber(1968)pháthiện,cácnhàkhoahọcđãchứngminhrằngviệcsử dụng thường xuyên thức uống có cồn sẽ gây cảm ứng làm tăng hoạt độ hệthống enzym này lên 10 lần Một đặc điểm cực kỳ quan trọng là phản ứnggiáng hóa này sẽ giải phóng ra các gốc oxy tự do hoạt động (ROS) và gây rastress oxyhóa dẫnđến tổnthươngtếbào gan[13].

Việc thường xuyên sử dụng một lượng lớn alcohol sẽ làm tăng hoạt độngcủa hai enzym khác nữa tham gia vào quá trình chuyển acetaldehyd thànhacetate Đó là các enzym xanthinoxidase và aldehydoxidase Thông qua hoạtđộng của hai enzym này, thêm một lượng lớn các gốc tự do gây độc được giảiphóng,góp phầntạonên nhữngtổn thương gando rượu[13].

* Cơ chế bệnh sinh của viêm gan do thuốc và hóa chất:Mặc dù đã cónhiều nghiên cứu về tổn thương gan do thuốc nhưng cơ chế của hầu hết cácloại thuốc vẫn chưa được biết rõ [14] Một loại thuốc có thể có nhiều cơ chếkhác nhau gây tổn thương gan Nhìn chung, tổn thương gan do thuốc đượcchiachủyếutheo2cơchế chínhsau:

- Tổn thương gan do phản ứng đặc ứng (dị ứng đặc biệt ở từng bệnhnhân): Trong đó thuốc gây ra một đáp ứng miễn dịch chống lại gan [14]. Cácđặc điểm chính của loại tổn thương này bao gồm: phản ứng không phụ thuộcliều, phản ứng liên quan đến các biểu hiện quá mẫn (sốt, ớn lạnh, phát ban da,tăng bạch cầu ưa acid), phản ứng có thời gian tiềm tàng (khoảng thời gian từkhi bắt đầu dùng thuốc đến khi khởi phát tổn thương gan), thời gian tiềm tàngkhi tái sử dụng thuốc ngắn hơn khi sử dụng thuốc lần đầu và thỉnh thoảng cósự xuất hiện của các kháng thể tự miễn trong huyết thanh[ 1 4 ] , [ 1 5 ] C á c kháng thể tự miễn đã được tìm thấy trong các trường hợp viêm gan gây ra bởihalothan,acidtienilic,dihydralazin,thuốcchốngcogiật,papaverinvànitrofura ntoin[14],[15].

Quátrình một thuốcgâytổnthương ganđặcứngtrảiqua3 giaiđoạn:

Giai đoạn 1: Thuốc được chuyển hóa lần đầu thành một chất chuyển hóacó hoạttính,liênkếtvới các enzymtạoranó.

Giai đoạn 2: Quá trình liên kết sẽ tạo ra một neoantigen (kháng nguyêntân tạo), trình diện tới hệ thống miễn dịch để từ đó kích hoạt một phản ứngmiễnd ị c h đ ặ c t r ư n g b ở i v i ệ c s ả n x u ấ t c á c k h á n g t h ể n h ậ n d i ệ n p r o t e i n b a n đầu và/hoặc proteinbiếnđổi.

Giai đoạn 3: Tái sử dụng thuốc dẫn đến tăng sản xuất neoantigen, khi đósẽxuấthiện cáckhángthể,dẫnđến lygiảitếbàogan[14],[15].

- Tổnthươnggandoquáliều:mộtsốthuốcđượcbiếtchắclàkhidùngliềucao,kéodàiho ặckhisửdụngchungvớimộtsốthuốckhácsẽgâytươngtácthuốcdocác thuốc này làm ảnh hưởng đến chức năng chuyển hóa,giải độc của gan nhưthuốcgiảmđauhạsốt(paracetamol),thuốckhánglao…[14].

Các hình thức gây tổn thương tế bào gan:Ít nhất 6 hình thức gây tổnthương ganđã đượcnhậndiện:

2 Sự gãy vỡ sợiactin có thể xuất hiện ở gầncác kênh( c a n a l i c u l u s ) , phần đặc biệt của tế bào gan đảm trách bài tiết mật Mất quá trình tạo nhungmao và ngừng bơm vận chuyển như MRP3 (multidrug-resistance-associatedprotein-3)giúp ngănngừabài tiếtbilirubinvàcácphứchợp hữucơkhác;

3 Nhiều phản ứng của tế bào gan kéo theo hệ cytochrom P-450 chứahem, sản sinh phản ứng năng lượng cao dẫn tới gắn đồng hóa trị thuốc vớienzym,tạonêncác phức hợp mớikhôngcóchứcnăng;

4 Các phức hợp thuốc- e n z y m d i t r ú l ê n b ề m ặ t t ế b à o t r o n g c á c b ọ c nhỏ tác động giống như kháng nguyên đích của tế bào T đến tấn công ly giải,kíchthích nhiều dạngđápứng miễn dịch (tếbào Tvàcác cytokin);

5 Hoạt hóa con đường chết theo chương trình thông qua receptor TNF- αhoặcFasdẫn tớichếttếbàotheochươngtrình;

6 Một số thuốc ức chế chức năng ty thể bằng tác động kép lên quá trìnhp-oxy hóa (tác động sản sinh năng lượng bằng ức chế tổng hợp NAD và FAD,gâygiảmsảnsinhATP) vàcácenzym trongchuỗi hôhấptếbào.Các acidbéo tự do không được chuyển hóa và thiếu hô hấp yếm khí dẫn tới tích tụlactat và các gốc tự do Các gốc ROS có thể làm đứt gãy các DNA của ty thể.Kiểu tổn thương này là đặc trưng của nhiều tác nhân khác nhau bao gồm cảcác chất ức chế sao chép ngược nucleosid (nucleoside reverse-transcriptaseinhibitors)- gắntrựctiếpvàoDNAcủatythểnhưacidvalproic,tetracyclinvàaspirin[1 6].

*Vaitrò của cácgốctự do trong cơchếbệnhsinh củatổn thươnggan:

- Hầu hết cơ chế bệnh sinh bệnh gan do các nguyên nhân khác nhau đềuliên quan đến sự phát sinh của các gốc tự do độc hại trong cơ thể Gốc tự dođộc hại đã được chứng minh có vai trò trong một loạt các bệnh lý của các cơquantrongcơthể[17],[18],[19].

- Gốctựdocóthểlànguyêntử,phântử,cácion(anionvàcation)màlớ pđiệntửngoàicùngcóchứađiệntử khôngcặpđôi(điệntửcôđộchoặchóat rịtựdo).Sốlượngđiệntửkhôngcặpđôicóthểlàmộthoặcnhiều.Gốctự do có thể là nguyờn tử (Cl , O2ã⁻), là nhúm nguyờn tử (CH3, OH), là phõntử(NO2,NO) [20],[21].

- Hầu như tất cả các trạng thái bệnh lý quan trọng đều do ROS gây ra,bao gồm gốc hydroxyl, gốc superoxid anion, hydro peroxid, hypochlorit, oxyđơn bội,gốc oxidnitric và gốc peroxynitrit[21].

- Các gốc tự do có thể có nguồn gốc nội sinh hoặc ngoại sinh Trong cơthể luôn có sự cân bằng nội môi giữa ROS và các chất chống oxy hóa Khi cơthể nhiễm chất độc, stress tâm lý, viêm, nhiễm khuẩn… làm tăng cao số lượngcác ROS trong cơ thể dẫn đến sự mất cân bằng giữa các chất chống oxy hóavới các ROS gọilàstress oxyhóa[22],[23].

- Cácgốctựdonàycóthểtácđộngtớimànghoặcnhântếbào,gâyracácp hảnứngsinhhọccóhạichophântửDNA,protein,carbohydratvàlipid

[24] Các gốc tự do tấn công các đại phân tử quan trọng dẫn đến tổn thương tếbào vàphá vỡcânbằngnội môigâyra chết tếbào[25].

Biếnđổichínhtrongcơchếgâyxơganlàtìnhtrạnghóasợitiếntriểnlan tỏa toàn bộ gan và sự tái tổ chức hệ thống vi tuần hoàn trong gan Ở ganbình thường, các sợi collagen typ I và III tập trung trong khoảng cửa và xungquanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, các bè tế bào gan thì được nâng đỡ bởimộtkhunglướisợicollagentypIVnằmtrongkhoảngDisse.Trongxơgan,có sự tăng tổng hợp các sợi collagen typ I và III, tạo thành các vách sợi Cácmạch máu tân sinh trong vách sợi sẽ kết nối với các mạch máu trong khoảngcửa và tĩnh mạch trên gan, hình thành một lối đi vòng chom á u ( b y p a s s ) không qua nhu mô gan Sự tăng tổng hợp các sợi collagen trong khoang Dissesẽ làm bít các "cửa sổ" tế bào nội mô của mao mạch dạng xoang, gây cản trởcho sự trao đổi chất giữa tế bào gan và huyết tương, làm suy yếu chức năngtổng hợp các protein quan trọng của tế bào gan (albumin, yếu tố đông máu,lipoprotein ),vàlàmtăngkhánglựcmạchtrongnhumôgan(dẫnđếntăngáp lựctĩnhmạchcửa,cổtrướng,trĩ, )[26].

Cácsợicollagentrongxơganđượctạorachủyếubởicáctếbàohìnhsao (HSC: hepatic stellate cell) nằm trong khoảng Disse Bình thường tế bàonày có chức năng dự trữ vitamin A cho cơ thể. Trong quá trình phát triển xơgan, dưới tác động của các chất trung gian hóa học (PDGF, TNF, TNF β) tiếtra bởi các tế bào viêm mạn tính và các tế bào của nhu) tiếtra bởi các tế bào viêm mạn tính và các tế bào của nhu mô gan bị tổn thương(như tế bào gan, tế bào Kuffer, tế bào nội mô, tế bào biểu mô ống mật ), cáctế bào hình sao sẽ được hoạt hóa, tăng sinh và biến đổi thành các nguyên bàosợicơ(myofibroblast)cókhảnăngsản xuất cácsợi collagen[27].

Chẩnđoán viêmganmạn,xơgan

- Triệu chứng khởi đầu có thể biểu hiện những đợt rầm rộ như trongviêm gan cấp (1/3 trường hợp), phần còn lại thường âm thầm làm phần lớnbệnhn h â n k h ô n g n h ậ n b i ế t đ ư ợ c , t h ư ờ n g c h ỉ b i ể u h i ệ n b ở i t r i ệ u c h ứ n g c ơ năng chung là mỏi mệt, cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, nhiều lúc cóđaucơ,đaukhớphoặcnhiềulúcchỉcó cảmgiácnhứcmỏichung chung[10].

- Trongnhữngđợttiếntriển,cáctriệuchứngthườngphongphúvàrầmrộ hơn với sốt, vàng da vàng mắt, nước tiểu vàng hoặc sẫmm à u , đ a u c ơ v à đau khớp và nhất là đau tức vùng gan và ngứa Khám thấy gan lớn vừa, căngchắc ấn đau tức, vàng da vàng mắt, lòng bàn tay son và giãn mạch hình sao.Có thể có lách to nhất là khi đã có tăng áp cửa, kèm thêm có dịch cổ trướng,hạch lớnthườnglàhạchnáchvàhạchcổ[10].

- Các biểu hiện ngoài gan có thể gặp: ban da, viêm tuyến giáp tự miễnHashimoto, viêm mạch, viêm cầu thận, hội chứng Sjogren, viêm đại trực tràngloétchảymáu,thiếumáu,chảymáudogiảmtiểucầu.

- Côngthứcmáu:Bạchcầuvàhồngcầuthườnggiảm,cóthểgiảmluôncảti ểu cầuvà tốcđộmáulắng thườngtăngcao[29].

+Tỉ lệprothrombingiảm,yếu tố Vgiảm;

- Xét nghiệmhuyết thanh(trong viêmgan mạn dovirus):

+Anti HCVvàHCV-RNA(+)trong viêmgan mạnvirus C [29].

-Sinhthiếtgan:làmộtxétnghiệmcầnthiếtgiúpchẩnđoánnguyênnhânvàgiaiđoạn ,độtrầmtrọngcủaviêmganmạnchohìnhảnhviêmhoạitửxâmnhậptiểuthùyganvớihoạitử mốigặm,hoạitửcầunối,hoạitửmảngxenlẫnvớitổchứcxơpháttriểnnhiềuởkhoảngcửa xâmnhậptiểuthùyvàcácnốttântạotronggiaiđoạnsau[9].Nhiềuhệthốngchođiểmmứcđộ hoạitửnày,nhưngphổbiếnnhấthiệnnaylàbảngchỉsốđánhgiáhoạttínhmôhọc(HAI:Hist ologicactivityindex)dựatrêncôngtrìnhnghiêncứucủaKnodellvàIshak[30].

Bảng 1.1.Hệ thốngđiểm củaKnodell-Ishaktrongviêmganmạn[30]

2 Hoại tử tiểuthuỳ,hoạitửkh ối

-Nhẹ(dưới 1/3sốtiểuthùybịtổn thương) 1 -Vừa(dưới 2/3số tiểuthùybịtổn thương) 3 -Nặng(trên2/3sốtiểuthùybịtổnthương) 4

-Nhẹ(tếbào viêmở 1/3 số khoảngcửa) 1-Vừa(tếbào viêmdưới 2/3sốkhoảng cửa) 3

Căn cứvào HAI người ta cóthể chiaviêmganmạn racácmứcđộsau:

1 –3 Viêmganmạnrấtnhẹ Viêmganphảnứngkhôngđặchiệu,viêmgan mạntiểuthuỳ,viêmganmạntồntại.

4 –8 Viêmganmạnnhẹ Viêmganmạntiểuthuỳ,viêmganmạntồn tại,viêmganmạnhoạt động.

* Triệuchứnglâmsàng:Bệnhcảnhlâmsàngcủaxơganrấtbiếnthiên,thayđ ổi tùygiaiđoạn.

+Triệuchứngthựcthể:Ganlớnbờsắcmặtnhẵnchắckhôngđau,láchlớn,không cócổtrướng,nốt giãn mạch hình sao,lòngbàntayson [30].

- Giaiđoạn mấtbù: Bệnh biểuhiện qua2hội chứng:

 Bệnh nhân chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn kinh nguyệt, liệtdương,vúlớn;

 Chảymáuchânrăng,chảymáucam,chảymáudướida,lôngtócdễrụng,móngt aykhummặtkínhđồnghồ,ngóntaydùitrốnggặptrongxơganmật;

 Mặt,ngựcvàchitrêngầy,2chânphùmềm,davàngnhẹ,thiếumáu;

 Cón ố t gi ãn m ạ c h h ì n h sa o ở n g ự c v à l ư n g , h ồn g b a n l ò n g b à n t a y , môi đỏ, lưỡi bóng đỏ, vú lớn, teo tinh hoàn, viêm thần kinh ngoại biên, gannhỏlại [10].

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Khởi đầu là bụng trướng hơi, đingoài phânsệthoăc đingoài ramáu,nôn ramáu.

 Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ ở vùng thượng vị và 2 bên mạn sườn,vùnghạvịvà2bênhốchậu,hoặcquanhrốn(hìnhđầusứa)hoặccókhilànhữngnối tắtgiữahệcửavàchủbêntrong.Trongtrườnghợpcổtrướnglớnchènéptĩnhmạchchủdư ớisẽcóthêmtuầnhoànbànghệkiểuchủchủphốihợp;

 Láchto:lúcđầumềm,vềsau xơhóatrởnên chắchoặccứng;

Cổ trướng: thể tự do Nguyên nhân chính là do tăng áp tĩnh mạch cửa,ngoài ra còn do các yếu tố khác như giảm áp lực keo, giảm sức bền thànhmạch,yếutố giữmuốivànước[30].

- Giai đoạn còn bù:Nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồigan.Nếukhôngrõcóthểsinhthiếtgan [30].

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Đo đường kính tĩnh mạch cửa,tĩnh mạch lách bằng siêu âm: Bình thường 8-11mm, khi có tăng áp cửa thìđườngkínhlớn hơn13 mm,đường kínhtĩnhmạch láchlớn hơn11mm[30].

 Protidmáugiảm,nhấtlàalbumin,gama-globulintăng,A/Gđảongược;

 Tỷlệprothrombin:Giảm, đâylà1 yếu tốtiên lượngnặng;

 Rốil o ạ n đ i ệ n g i ả i : N a t r i m á u t ă n g h o ặ c g i ả m , k a k i m á u g i ả m , n a t r i niệugiảm(natriniệu< 25 mEq/24giờ),NH3máutăng.

 Siêuâmgan:gannhỏ,bờkhôngđều,tĩnhmạchcửa, tĩnhmạchlác hgiãn,táilậptĩnhmạchrốn,thuyêntắctĩnhmạchcửa;

+G i ả i p h ẫ u b ệ n h : L à x é t n g h i ệ m quyếtđ ị n h t r o n g c h ẩ n đ o á n x ơ g a n , góp phầnchẩn đoánnguyên nhânvàphânloạixơgan.

 Đạithể:Ganthayđổikíchthước,mậtđộvàmàusắc,gancóthểtovànặnghơ nbìnhthường,do xâmnhập mỡvà cácthànhphầnkhác. Đasốcáctrườnghợpganbịteonhỏ,nhẹhơnganthườngdotếbàoganbịchết dần và teo nhỏ, đồng thời bị mô xơ co kéo, bóp chặt Thường gan trái bịteonặnghơnganphải.Ngườitachorằnggantráinhậnmáucủatĩnhmạchmạctreo tràng dưới nên kém dinh dưỡng hơn gan phải Trên mặt gan thường cónhững nodule tái tạo, vây quanh có những dải xơ nổi lên như những đầu đanh.Kích thước những hạt đầu đanh thay đổi tuỳ từng trường hợp, đường kính cóthểtừ1-2mmđến3cmhoặclớnhơn[9],[26].

Tổnt h ư ơ n g m ô l i ê n k ế t : T h à n h p h ầ n m ô l i ê n k ế t b a o g ồ m n h ữ n g m ô bào, những tế bào sợi, những sợi liên võng, những sợi tạo keo và những huyếtquản Chúng không những phát triển mạnh ở những khoảng cửa và vách cáctiểu thuỳ màcòntừ đó xâm lấnv à o c á c t i ể u t h u ỳ h o ặ c t ừ n h ữ n g ổ x ơ s ẹ o trongt i ể u t h u ỳ l a n r a v ù n g c h u v i t i ể u t h u ỳ C h ú n g c ò n p h á t t r i ể n q u a n h những hạt gan mới tái tạo Như vậy sự tăng sinh xơ đã tạo nên những dải xơrộngvâyquanhnhữnghạt nhu môgan (còngọilà cụcnhumô gan).

Tổn thương nhu mô: Có thể gặp mọi loại tổn thương tế bào gan từ sưngđục, thoái hoá hạt, thoái hoá hốc, thoái hoá kính đến teo đét và hoại tử Tế bàobị tổn thương hoặc nằm riêng lẻ giữa những bè gan lành hoặc tạo thành nhữngđám nhỏ hoặc to Những tổn thương này không những gặp trong các tiểu thuỳganmà cả trongcácđámtế bàogantáitạo[9],[26].

Cổtrướng Không Nhẹ/trungbình(đáp ứngvớilợitiểu)

MứcđộI-II (hoặc có thể kiểmsoátvớithuốc)

Mức độ III- IV(hoặckhôngphụchồi )

Phân loại: Mức độ A: 5-6 điểm, mức độ B: 7-9 điểm; Mức độ C: 10-15 điểmXơganmấtbù: ChildPughB hoặcC

Điều trịviêmganmạn,xơgan

- Chếđộdinh dưỡng:Cung cấp chếđộ ăngiàu calo,giàuvitamin.

Thường xuyên đánh giá bilan dinh dưỡng để tránh đưa thừa dinh dưỡngcó thể làm tăng nguy cơ hội chứng não gan, tránh đưa thiếu dinh dưỡng làmtăngquátrìnhdịhóadẫnđếnsuydinhdưỡng[30].

-Liệu pháp corticoid: Viêm gan do rượu có điểm Maddrey > 32 có hoặckhông có hội chứng não gan, hay chỉ số MELD > 18 có chỉ định điều trịcorticoid[30].

- Liệuphápanticytokin:Bệnhcăncủaviêmgandorượulàdựatrêncơchếmiễndịch. Việcđiềutrịnhằmcắtđứtđápứngmiễndịch.Cơchếmiễndịchđượcnhấnmạnhnhấtlàđạit hựcbàogiảiphóngracácchemokinvàcytokin,TNF-α,IL1, IL6, IL8 Pentoxifylin là chất ức chế tổng hợp TNF, liều điều trị 400mguống3lần/ngàytrong4tuần[30].

- Điều trị lọc máu: Các phương pháp điều trị bằng pentoxifylin trongvòng2thángmàtriệuchứngkhôngcảithiệncầnchỉđịnhlọcmáuvớialbumin,hoặccác trườnghợpviêmgandorượunặngcótăngbilirubinmáunhiều[30].

- Ghépgan:Viêm gandorượucóđiểmMaddrey>32khôngđápứng vớiliệuphápđiềutrịcorticoidvàcókèmhoặckhôngkèm theochỉsốMELD

- Chủ yếu điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ gan: Nghỉ ngơi, ăn mềm,dễ tiêu, bổ sung glucose, acid amin, các vitamin nhóm B, vitamin C đườnguống.Nuôidưỡngđườngtĩnhmạchhỗtrợkhibệnhnhânănkémhaykhôngănđược (truyền đường ưu trương 20%, morihepamin,…) Bổ sung vitamin K khitỷlệprothrombinthấp.

- Điềutrịđặchiệu:giớihạnđốivớinhiễmđộcgan,nhiễmđộcPARdùngN- acetylcystein;nhiễmđộcvalproatdùngL-carnitin.

- Corticoid khi thuốc gây phản ứng quá mẫn và phản ứng dị ứng như banđỏ,tăngbạchcầuáitoan.

 Silymarin:viên70mg,6viên/ngàychia3lần.

- Điềutrịđặchiệuviêm ganvirusB:TheohướngdẫnchẩnđoánvàđiềutrịbệnhviêmganvirusB của BộYTế năm2019[33].

 Tenofovirdisoproxilfumarate(TDF):Liềudùng:ngườilớn:300mg/ ngày,trẻem≥12tuổivàcânnặng≥35kgliềulượngnhưngườilớn.

 Entecavir (ETV): Liều dùng: người lớn: 0,5 mg/ngày (1 mg/ngày nếungườibệnhtừngsửdụnglamivudinehoặccóxơganmấtbù),Trẻ≥2tuổi:tínhliều theo cân nặng [10-11 kg: 0,15 mg (3 mL); > 11-14 kg: 0,2 mg (4 mL); >14-17kg:0,25mg(5mL);>17- 20kg:0,3mg(6mL);>20-23kg:0,35mg(7mL);>23-26kg:0,4mg(8mL);>26-

30kg:0,45mg(9mL);> 30kg:0,5mg(10mLdungdịchuốnghoặc1viên0,5mg)].

 Tenofoviralafenamid(TAF):Liềudùng:ngườilớn:25mg/ngày,trẻem

+ Nhóm thuốc điều hòa miễn dịch: tác dụng ức chế sự tổng hợp proteincủa virus.

Có thể xem xét chỉ định cho người bệnh muốn điều trị trong thờigian ngắn hạn; người bệnh đồng nhiễm HDV; hoặc người bệnh có tải lượngvirus thấp và ALT tăng cao, không muốn điều trị dài hạn bằng nhóm đồngđẳngnucleoside/nucleotide.

 Peg-IFN-α-2a:Ngườilớnliềudựng180àg/tuần.Thờigianđiềutrị48tuần

 IFN-α-2b:Trẻ≥1tuổi:6triệuđơnvị/m2x3lần/ tuần.ThờigianđiềutrịnhómHbeAg(+)16–24tuần.

- Điều trị đặc hiệu viêm gan virus C: Theo hướng dẫn chẩn đoán và điềutrịbệnhviêmganvirusCcủaBộYTế năm2016[31].

 Peg-IFN-α-2a: liều dùng 180 mg/lần/tuần, tiêm dưới da bụng, 12- 24tuần (giảmliềunếucótácdụngbấtlợi).

 Peg-IFN-α-2b: liều dùng 1,5 mg/kg/lần/tuần, tiêm dưới da bụng, 12- 24tuần (giảmliềunếucótácdụngbấtlợi).

 Ribavirin (RBV): viên nang 200, viên nén 400 và 500 mg Liều dùng:1000 mg cho người dưới 75kg; 1200m g c h o n g ư ờ i t r ê n

7 5 k g ; u ố n g h à n g ngàytrong12,24tuần tùyphác đồ (giảmliềunếucótácdụngbất lợi).

 Sofosbuvir(SOF): viênnén 400mg Liều dùng:1v i ê n / n g à y , u ố n g buổi sáng(không sử dụngcho ngườibệnhcómức lọccầuthận0,05

Sau 2 tuần ngừngPĐE 45,43 ± 3,05 45,14 ± 0,90 46,71 ± 1,38 > 0,05 p(trước -sau) >0,05 >0,05 >0,05

Nhận xét:Kết quả ở bảng 3.3 và 3.4 cho thấy: Sau 4 tuần, 8 tuần uốngmẫu thử PĐE và sau 2 tuần ngừng uống, hàm lượng huyết sắc tố và thể tíchtrung bình hồng cầu ở cả lô trị 1 (uống PĐE liều tương đương 4,2 g dượcliệu/kg/ngày) và lô trị 2 (uống PĐE liều gấp 3 lần lô trị 1) đều không có sựkhác biệt có ý nghĩa so với lô chứng và so sánh giữa các thời điểm trước vàsaukhiuốngmẫu thử(p>0,05).

(trước–sau) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Sau 8tuần uốngPĐE

(trước–sau) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Sau 2tuần ngừngPĐE

Nhận xét:Kết quả ở bảng 3.5 và 3.6 cho thấy: Sau 4tuần, 8 tuần uốngmẫu thử và sau 2 tuần ngừng uống, số lượng và công thức bạch cầu ở cả lô trị1(uống PĐE liều tương đương 4,2g dược liệu/kg/ngày)v à l ô t r ị

2 ( u ố n g PĐE liều gấp 3 lần lô trị 1)đều không có sự khác biệt có ý nghĩa so với lôchứngvàsosánh giữacácthờiđiểmtrướcvàsaukhiuốngmẫuthử(p>0,05).

Nhận xét:Kết quả ở bảng 3.7 cho thấy: Sau 4 tuần, 8 tuần uống mẫu thửvàs a u 2 t u ầ n n g ừ n g u ố n g , s ố l ư ợ n g t i ể u c ầ u ở c ả l ô t r ị 1( u ố n g P Đ E l i ề u tương đương 4,2g dược liệu/kg/ngày) và lô trị 2(uống PĐE liều gấp 3 lần lôtrị1)đềukhôngcósựkhácbiệtcóýnghĩasovớilôchứngvàsosánhgiữacáct hờiđiểmtrước và saukhiuốngthuốcthử(p>0,05).

3.1.2.3 Đánh giá mứcđộtổnthươngtếbàoganvà chứcnăng gan

Bảng 3.9 ẢnhhưởngcủaPĐEđếnhoạtđộ ALT(GPT)trongmáuchuột

Sau 2 tuần ngừngPĐE 47,57 ± 7,23 54,86 ± 6,64 54,29 ± 7,34 >0,05 p(trước -sau) >0,05 >0,05 >0,05

Nhận xét:Kết quả ở bảng 3.8 và 3.9 cho thấy: Sau 4 tuần, 8 tuần uốngmẫu thử và sau 2 tuần ngừng uống, xét nghiệm đánh giá mức độ tổn thương tếbàogan- hoạtđộAST vàALTtrongmáuchuộtcốngtrắngởcảlôtrị1(uống

PĐE liều tương đương 4,2 g dược liệu/kg/ngày)và lô trị 2( u ố n g P Đ E l i ề u gấp 3 lần lô trị 1)đều không có sự khác biệt có ý nghĩa so với lô chứng và sosánhgiữahaithờiđiểmtrướcvà saukhiuốngthuốcthử(p>0,05).

Bảng 3.10 Ảnh hưởng của PĐE đến nồng độ bilirubin toàn phần trongmáuchuột

Sau 2tuần ngừng PĐE 13,36 ± 0,59 13,77 ± 0,16 13,54 ± 0,36 >0,05 p(trước -sau) >0,05 >0,05 >0,05

Nhận xét:Kết quả ở các bảng 3.10, 3.11 và 3.12 cho thấy: Sau 4 tuần,

8tuần uống mẫu thử và sau 2 tuần ngừng uống, nồng độ bilirubin toàn phần,albumin và cholesterol toàn phần trong máu chuột ở cả lô trị 1( u ố n g

P Đ E liềutươngđương4,2gdượcliệu/kg/ngày)vàlôtrị2(uốngPĐEliều gấp3lần lô trị 1)đều không có sự khác biệt có ý nghĩa so với lô chứng và so sánhgiữahaithờiđiểmtrước vàsau khiuốngthuốc thử(p>0,05).

Nhậnxét:Kếtquảởbảng3.13chothấy:Sau4tuần,8tuầnuốngmẫuthửvàsau2tuần ngừnguống,ởcảlôtrị1(uốngPĐEliềutươngđương4,2gdượcliệu/kg/ngày)và lô trị 2(uống

PĐE liều gấp 3 lần lô trị 1)nồng độ creatinintrong máu chuột không có sự thay đổi khác biệt có ý nghĩa thống kê so với lôchứngvàsosánhgiữahaithờiđiểmtrướcvàsaukhiuốngthuốcthử(p>0,05).

* Đạithể:Trêntấtcảcácchuộtcốngtrắngthựcnghiệm(cảlôchứngvà2 lô trị) đều không quan sát thấy có thay đổi bệnh lý nào về mặt đại thể củacáccơquan tim,phổi,gan,lách,tuỵ,thậnvàhệthốngtiêu hoácủachuột.

- 2/3 mẫubệnh phẩm gancó hình ảnht h o á i h ó a n h ẹ,tếbàogancóíthốc sángnhỏ.

- 1/3mẫubệnhphẩmgancócấutrúct h o á i hóavừa, bàotươngtếbào cókhánhiềuhốcsáng nhỏ.

1 2 Ảnh 3.1.Hình thái vi thể gan chuột lôchứng(chuột số23)(HEx 400)

1 Ảnh 3.2.Hình thái vi thể gan chuộtlôchứng(chuộtsố18)(HEx 400)

(HEx400:NhuộmHematoxylin-Eosin,độphóngđại400lần)

1 Ảnh 3.3.Hình thái vi thể gan chuộtlô trị 1 sau 8 tuần uống thuốc thử(chuột số38)(HE x400)

1 Ảnh 3.4.Hình thái vi thể gan chuộtlô trị 1 sau 8 tuần uống thuốc thử(chuột số39)(HE x400).

1 Ảnh 3.5.Hình thái vi thể gan chuộtlô trị 2 sau 8 tuần uống thuốc thử.(chuột số32)(HE x400)

1 Ảnh 3.6.Hình thái vi thể gan chuộtlô trị 2 sau 8 tuần uống thuốc thử(chuột số26)(HE x400) 1.Tếbàoganthoáihóavừa.

Lô chứngsinh học.(Ảnh3.7) -3/3mẫubệnhphẩmthậncó cấutrúcbìnhthường.

Lôtrị1(uốngPĐEliềutươngđương4,2g dượcliệu/kg/ngày).(Ảnh3.8)

Lôtrị2(uốngPĐEliềutươngđương12,6gdượcli ệu/kg/ngày).(Ảnh3.9)

- 3/3mẫubệnhphẩmthậncócấut rúc bìnhthường. Ảnh3.7.Hìnhthái vithểthậnchuộtlô chứng(chuộtsố22)(HEx400)

1 Cầuthậnbình thường 2.Ốngthận bình thường.

2 Ảnh 3.8 Hình thái vi thể thận chuộtlô trị1 sau8 tuầnuống thuốcthử

1 Ảnh 3.9 Hình thái vi thể thận chuộtlô trị 2sau 8 tuầnuốngthuốcthử (chuột số34)(HE x 400)

Sau 2 tuần ngừng uống mẫu thử:

* Đại thể:Trên tất cả các chuột cống trắng thực nghiệm (cả lô chứng và2 lô trị) đều không quan sát thấy có thay đổi bệnh lý nào về mặt đại thể củacáccơquan tim,phổi,gan,lách,tuỵ,thậnvàhệthốngtiêu hoácủachuột.

Bảng 3.16.Hìnhtháivithểganchuộtsau2tuần ngừnguống mẫuthử

Lô trị 1 -3/3mẫubệnhphẩmgancóhìnhảnhthoáihóanhẹ,tế bào gan có ít hốcsáng nhỏ.

- 1/3mẫubệnhphẩmgancóhìnhảnhthoáihóavừa,tế bàogan có khánhiều hốcsáng nhỏ.

Lô chứng -3/3 mẫubệnhphẩmthận cócấu trúcbình thường

- 1/3 mẫu bệnh phẩm thận có hình ảnhthoái hóa nhẹtếbào ống lượn gần, bào tương tế bào ống lượn gần có íthốcsángnhỏ.(Ảnh3.10)

Lô trị 2 -3/3 mẫu bệnhphẩmthận có cấu trúcbình thường. Ảnh3.10.Hìnhtháivi thểthậnchuộtlôtrị1sau2tuầnngừng thuốcthử

Nhận xét:Kết quả mô bệnh học đại thể và vi thể sau 8 tuần dùng mẫuthửvà theodõisau2tuầnngừnguống mẫuthửchothấy:

- Không thấy tổn thương về mặt hình thái khi quan sát đại thể các cơquan của chuột cốngtrắngởcác lôtrịsovới lôchứng.

- Cấu trúc vi thể gan và thận của chuột cống trắng: không có sự khác biệtrõ rệt giữa lô chứng và các lô trị Sau 8 tuần uống mẫu thử, cấu trúc vi thể gancủa 2 lô trị có biểu hiện tổn thương thoái hóa nhiều hơn lô chứng, tuy nhiên ởlôchứngcũngcó2/3mẫubệnhphẩm(66,6%)cóhìnhảnhthoáihóanhẹtế bàog a n S a u 2 t u ầ n n g ừ n g u ố n g m ẫ u t h ử , l ô c h ứ n g c ũ n g c ó 1 / 3 m ẫ u g a n (33,3%)cótổnthươngthoáihóavừa.

Đánhgiá tác dụngc h ố n g v i ê m g a n , x ơ g a n c ủ a C T P

TácdụngchốngviêmgancấptrênmôhìnhgâyviêmganbằngPARliềucao

Bảng 3.18: Ảnh hưởng của CTP và PĐE lên hoạt độ AST, ALT trong huyếtthanhchuộtbịgây độcbằngPAR

Kiểm định giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập bằng T-test Student.Chúthích:* , ** , ***:p0,05).

Bảng 3.19: Ảnh hưởng của CTP và PĐE lên hình ảnh mô bệnh họccủagan chuột bịgâyđộcbằng PAR

Lô thí nghiệm Đạithể Vi thể

Gan màu đỏ, mặt nhẵn,mậtđộmềm,không phùnề,khôngsunghuyết.

2/3 mẫu bệnh phẩm cấu trúc vi thểganbìnhthường,1/3mẫub ệ n h ph ẩmgant h o á i hóan h ẹ,bàot ư ơ n g tế bàogancó íthốcsángnhỏ.(Ảnh 3.11và 3.12).

Ganphùnề,sunghuyết,nhạ t màu, bềmặt gankhôngnhẵn,cónhiề u chấmxuấthuyết.

Các mẫu bệnh phẩm có hình ảnh ganthoái hóa nặng, bào tương tế bào gancónhiềuhốcsánglớnvànhỏ.Mộtsốtế bàomấtnhân.(Ảnh3.13).

Cácmẫubệnhphẩm cóhìnhảnhgan thoáihóavừa,bàotươngtếbàogancó cáchốc sángnhỏ.(Ảnh3.14).

Cácmẫubệnhphẩm cóhìnhảnhgan thoáihóa mứcđộvừa.(Ảnh 3.15).

Ganmàuđỏ,sunghuyết nhẹ,rảiráccóvàiđiểmtổn thương.

Cácmẫubệnhphẩm cóhìnhảnhgan thoáihóa mứcđộvừa.(Ảnh 3.16).

Ganmàuđỏ,sunghuyết nhẹ, không thấyrõtổnthươngtrênbề mặt.

Ganmàuđỏ,sunghuyết nhẹ, không thấyrõt ổ n t h ư ơ n g t r ê n b ề mặt.

Nhậnxét:kết quảtạibảng3.19cho thấy:

- Lô chứng quan sát đại thể gan bình thường, nhưng hình ảnh vi thể có1/3 mẫu bệnhphẩmganthoáihóa nhẹ.

- Lô mô hình thể hiện rõ tình trạng viêm gan cấp sau khi gây độc bằngPAR liều cao, cả khi quan sát đại thể gan và hình ảnh vi thể gan Tất cả cácmẫubệnhphẩmcó hìnhảnh ganthoái hóanặng.

- Uống CTP, PĐE và silymarin đã làm hạn chế rõ rệt mức độ tổn thươnggan doPARliềucaogâyracả trênhìnhảnh đại thểvà vi thể. Ảnh 3.11.Hình thái vi thể ganchuộtlô chứng

1 Ảnh 3.12.Hình thái vi thể ganchuộtlôchứng

1 Ảnh 3.13.Hình thái vi thể ganchuộtlô môhình

1 Ảnh 3.14.Hình thái vi thể gan chuộtlôuốngsilymarin

1 Ảnh 3.15.Hình thái vi thể gan chuộtlô CTPliều1

1 Ảnh 3.16 Hình thái vi thể ganchuộtlôCTPliều2

Hìnhtháivi thểgan chuộtlô uống PĐEliều 1(HEx400) Ảnh 3.17: 1 Gan thoái hóa nhẹ (chuột số 170).Ảnh 3.18: 1 Gan thoái hóa vừa (chuột số

1 Ảnh 3.20.Hình thái vi thể ganchuộtlô uốngPĐEliều 2

1 Ảnh 3.21.Hình thái vi thể ganchuột lô uống PĐE liều 2 (chuột số153)(HEx400) 1.Ganthoáihóavừa.

3.2.1.2 Tác dụng phục hồi tổn thương gan trên mô hình gây viêm gan bằngPARliềucao

Bảng 3.20 : Ảnh hưởng của CTP và PĐE lên hoạt độ AST và ALT trong huyếtthanhchuộtsaugâyđộc bằng PAR2 ngày

Kiểmđịnhgiá trịtrungbình của2nhómđộclập bằng T-testStudent.

- Sau 2ngàygâyđộcbằngPAR,hoạtđộAST vàALTởlômôhìnhtăngcao rõrệtsovớilô chứng(p2-10,05).

Bảng 3 2 3: Ả nh hưởngcủa CTP vàPĐE lênhình ảnhmôbệnhhọccủag anchuộtsaugây độcbằngPAR 4 ngày

Lô thí nghiệm Đạithể Vi thể

Ganmàuđỏ,mặtnhẵn,mật độ mềm, không phùnề,khôngsunghuyết.

2/3 mẫu bệnh phẩm cấu trúc vi thểganbìnhthường,1/3mẫubệnhphẩ mganthoáihóanhẹ,bàotương tếbàogancóíthốcsángnhỏ.

Gan phù nề, sung huyếtnhẹ, bềmặt gancóm ộ t số chấmxuấthuyết.

2/3 mẫu bệnh phẩm cóthoái hóavừa,bào tương tế bào gan có khánhiều hốc sáng nhỏ 1/3 mẫu bệnhphẩmganthoáihóanhẹ.

2/3mẫubệnhphẩmcấutrúcvi thểganbìnhthường,1/3mẫubệnh phẩmganthoái hóanhẹ.

Gan màu đỏ, không thấyrõtổnthươngtrênb ề mặt.

1/3 mẫu bệnh phẩm cấu trúc vi thểganbìnhthường,2/3mẫubệnhphẩ mganthoáihóanhẹ.

Cácm ẫ u b ệ n h p h ẩ m c ó h ì n h ả n h ganthoái hóa nhẹ.(Ảnh3.34)

- Lô chứng quan sát đại thể gan bình thường, nhưng hình ảnh vi thể có1/3 mẫubệnhphẩmganthoáihóa nhẹ.

- Ở tất cả các lô gây độc bằng PAR liều cao, mức độ tổn thương gan đãgiảm hơn so với thời điểm sau 2 ngày gây độc, nhưng mức độ tổn thương ganởlômôhìnhvẫnnặnghơnrõrệtsovớicáclôuốngCTP,PĐEh o ặ c silymarin.

1 Ảnh 3.30.Hình thái vi thể ganchuộtlô môhình

1 Ảnh 3.31 Hình thái vi thể ganchuộtlô môhình

1 Ảnh 3.32.Hình thái vi thể gan chuộtlôuốngCTP

1 Ảnh 3.33.Hình thái vi thể ganchuộtl ô u ố n g CTP

1 Ảnh3.34.Hìnhtháivi thểganchuộtlôuống PĐE(chuột số109)(HEx400).1.Ganthoái hóanhẹ.

Tác dụngchốngxơgancủaCTPvàPĐE

Bảng 3.24.Ảnh hưởng của CTP và PĐE đến trọng lượng tương đối của ganchuột trênmôhình gâyxơganthựcnghiệmbằng CCl 4

Lô thí nghiệm n Trọnglượngtươngđối củaganchuột (g/100gthể trọng).(XSD)

- Trọng lượng tương đối của gan chuột ở lô mô hình và tất cả các lôdùng thuốc thử sau khi gây độc bằng CCl418 tuần đều tăng cao so với lôchứng(p 0,05) về trọng lượng tương đốicủaganchuộtgiữacác lôdùngsilymarin,CTP và PĐE.

Bảng 3.25.Ảnh hưởng của CTP và PĐE đến hoạt độ ALT trong máu chuộttrênmôhìnhgâyxơganthực nghiệmbằng CCl 4

Lôthí nghiệm n HoạtđộALT(UI/L).(XSD)

Kiểm định giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập bằng T-test Student.Chúthích:* , ** , ***:p 0,05) Không có sự khác biệt về hoạt độ ALT giữa lô dùng thuốc chuẩnsilymarin vớicáclôdùngthuốcthửCTP vàPĐE(p>0,05).

Bảng 3.27.Ảnh hưởng của CTP và PĐE đến nồng độ albumin trong máuchuột trênmôhìnhgâyxơgan thựcnghiệmbằng CCl 4

Lôthí nghiệm n Albumin (g/dl).(XSD)

Chúthích:** , ***:p0,05).

Chúthích:** , ***:p

Định dạng
Số trang	179
Dung lượng	10,79 MB