Nghiên cứu độc tính và tác dụng điều bệnh gút mãn tính của viên nang cứng tam diệu gia vị trên thực nghiệm và lâm sàng

NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN TÍNH CỦA VIÊN NANG CỨNG TAM DIỆU GIA VỊ TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG Chuyên ngành : Y học cổ truyền LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Văn Trịnh 2. PGS.TS. Trần Việt Hùng HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Để Luận án này được hoàn thành, thay mặt nhóm nghiên cứu, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội. PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hà trưởng khoa Y học cổ truyền cùng toàn thể các thày cô trong Khoa Y học cổ truyền, PGS.TS Nguyễn Thị Vân Anh trưởng bộ môn Dược lý, PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh trưởng Bộ môn Y học gia đình Trường Đại học Y Hà Nội và PGS.TS Nguyễn Thùy Dương trưởng Bộ môn Dược lực Trường Đại học Dược Hà Nội là những người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài. Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và tập thể Y Bác sĩ Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để em triển khai phần thử nghiệm lâm sàng của đề tài. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai thầy hướng dẫn, PGS.TS Phạm Văn Trịnh và PGS.TS Trần Việt Hùng đã trực tiếp hướng dẫn em trong suốt thời gian học tập và viết luận án. Em xin cảm ơn tới các thầy cô, các nhà khoa học trong và ngoài Hội đồng đã đóng góp những ý kiến quí báu để em hoàn thiện luận án này. Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân tham gia nghiên cứu, họ đã nhiệt tình, kiên trì và tuân thủ đầy đủ các nội quy của đề tài nhằm đảm bảo nghiên cứu tiến hành thuận lợi. Xin cảm ơn gia đình, họ hàng và bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên tinh thần tôi để thực hiện nghiên cứu này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Tạ Đăng Quang, nghiên cứu sinh Khóa 34, chuyên ngành Y học cổ truyền, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Phạm Văn Trịnh - Nguyên Phó trưởng khoa Y học cổ truyền/Trường Đại học Y Hà Nội và PGS. TS. Trần Việt Hùng – Viện trưởng viện kiểm nghiệm thuốc TPHCM. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Người viết cam đoan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABCG2 ATP-Binding Cassette transporter isoform G2 (Chất vận chuyển phụ thuộc ATP) ACR American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ) ALT Alanin amino transferase ARA American Rheumatism Asscociation AST Aspartat amino transferase ATP Adenosintriphosphat AU Acid uric BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) CMC-Na Carboxymethyl cellulose Natri (Dẫn xuất cellulose với nhóm carboxymethyl) COX-2 Cyclooxygenase-2 (Enzym phản ứng viêm) EDTA Ethylene Diamine Tetra-acetic Acid (Dung dịch đệm) EULAR European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống bệnh thấp khớp Châu Âu) FDA Food and Drug Administration (Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ) GLUT9 Glucose transporter 9 HGPRT Hypoxanthine-guanine Phosphor Ribosyl Transferase hUAT human uric acid transporter IL Interleukin IL-1β Interleukin 1 Beta LD Lethal dose (liều gây chết) LOX Lypoxygenase MRP4 human Multi-drug Resistance Protein 4 MSU Monosodium urat MYD88 Myeloid differentiation primary response 88 (Thụ thể tiếp nhận IL-1R) NFKB Nuclear factor kappa B (Yếu tố nhân kappa B) NK Natural killer NO Nitric oxyd NOD Nucleotide oligomerization domain NLRP NOD like receptors NSAIDs Nonesteroidal anti- inflamatory drugs (Thuốc chống viêm không chứa steroid) NTP1 Sodium phosphate transport protein 1 OAT Organic anion transporter (Kênh vận chuyển anion hữu cơ) PGE2 Prostaglandin E2 (Chất trung gian gây viêm) PRPP Phospho Ribosyl Pyro Phosphate SLC2A9 Solute Carrier Family 2 Member 9 SLC22A12 Solute Carrier Family 22 Member 12 SLC22A11 Solute Carrier Family 22 Member 11 TDGV Tam Diệu Gia Vị TNF-α Tumor Necrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử khối u dạng α) TLR2 Toll – like receptors 2 UAT Uric Acid Transporter URAT Urate transporter VAS Visual Analog Scale (Thang điểm cường độ đau dạng nhìn) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) XO Xanthin oxydase YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học hiện đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BỆNH GÚT 3 1.1.1. Đại cương về bệnh gút 3 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3 1.1.3. Triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 8 1.1.4. Điều trị bệnh gút 10 1.2. QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ BỆNH GÚT 14 1.2.1. Bệnh danh 14 1.2.2. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh 14 1.2.3. Chẩn đoán và điều trị theo thể bệnh YHCT 17 1.3. KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT (THỐNG PHONG) BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN 20 1.3.1. Nghiên cứu thực nghiệm 20 1.3.2. Nghiên cứu lâm sàng 21 1.4. TỔNG QUAN VỀ BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU 25 1.4.1. Xuất xứ bài thuốc 25 1.4.2. Công thức bài thuốc 26 1.4.3. Cơ sở xây dựng bài thuốc 27 1.4.4. Các vị thuốc trong bài thuốc nghiên cứu TDGV 28 CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................................................................. 32 2.1. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 32 2.1.1. Chất liệu nghiên cứu 32 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu 34 2.1.4. Phương pháp xử lí số liệu 42 2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 43 2.2.1. Chất liệu nghiên cứu 43 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 44 2.2.3. Đối tượng nghiên cứu 44 2.2.4. Phương pháp nghiên cứu 46 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 51 2.2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ ĐỘC TÍNH BÁN TRƯỜNG DIỄN CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRÊN THỰC NGHIỆM 54 3.1.1. Độc tính cấp 54 3.1.2. Độc tính bán trường diễn 54 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HẠ ACID URIC, GIẢM ĐAU VÀ CHỐNG VIÊM CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRÊN THỰC NGHIỆM 62 3.2.1. Tác dụng hạ acid uric của viên nang cứng TDGV trên mô hình thực nghiệm gây tăng acid uric máu 62 3.2.2. Tác dụng giảm đau của viên nang cứng TDGV trên mô hình thực nghiệm 65 3.2.3. Tác dụng chống viêm của viên nang cứng TDGV trên mô hình thực nghiệm 69 3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN GÚT MẠN TÍNH CÓ TĂNG ACID URIC MÁU 72 3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 72 3.3.2. Kết quả nghiên cứu tác dụng điều trị 78 3.2.4. Kết quả nghiên cứu tác dụng không mong muốn 86 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89 4.1. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ ĐỘC TÍNH BÁN TRƯỜNG DIỄN CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRÊN THỰC NGHIỆM 89 4.1.1. Bàn luận về độc tính cấp 89 4.1.2. Bàn luận về độc tính bán trường diễn 90 4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HẠ ACID URIC, GIẢM ĐAU VÀ CHỐNG VIÊM CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRÊN THỰC NGHIỆM 96 4.2.1. Bàn luận về tác dụng hạ acid uric của viên nang cứng TDGV trên mô hình thực nghiệm 96 4.2.2. Bàn luận về tác dụng chống viêm cấp của viên nang cứng TDGV trên động vật thực nghiệm 102 4.2.3. Bàn luận về tác dụng giảm đau viên nang cứng TDGV trên mô hình thực nghiệm 106 4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN GÚT MẠN TÍNH CÓ TĂNG ACID URIC MÁU 109 4.3.1. Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 109 4.3.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu tác dụng điều trị 116 4.3.3. Bàn luận về tác dụng không mong muốn 124 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 130 LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO 131 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: So sánh Allopurinol và Febuxostat 11 Bảng 3.1. Kết quả nghiên cứu độc tính cấp của viên nang cứng TDGV 54 Bảng 3.2. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến thể trọng thỏ 55 Bảng 3.3. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến số lượng Hồng cầu, Bạch cầu và Tiểu cầu trong máu thỏ 56 Bảng 3.4. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến hàm lượng Hemoglobin và Hematocrit trong máu thỏ 57 Bảng 3.5. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến hoạt độ AST và ALT trong máu thỏ 58 Bảng 3.6. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến nồng độ Protein toàn phần trong máu thỏ 59 Bảng 3.7. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến nồng độ Bilirubin toàn phần trong máu thỏ 59 Bảng 3.8. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến nồng độ Creatinin trong máu thỏ 60 Bảng 3.9. Kết quả gây tăng acid uric máu bằng kali oxonat trên động vật thực nghiệm ở mô hình (1) 62 Bảng 3.10. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV lên nồng độ acid uric máu trên mô hình (1) gây tăng acid uric máu ở động vật thực nghiệm 62 Bảng 3.11. Kết quả gây tăng acid uric máu bằng kali oxonat trên động vật thực nghiệm ở mô hình 2 63 Bảng 3.12. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến thể tích nước tiểu động vật thực nghiệm ở mô hình 2 63 Bảng 3.13. Tác dụng tăng thải acid uric qua nước tiểu của viên nang cứng TDGV trên động vật thực nghiệm ở mô hình 2 64 Bảng 3.14. Khả năng ức chế enzym xanthin oxidase và giá trị IC50 của mẫu thử ......................................................................................................................... 64 Bảng 3.15. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV lên thời gian phản ứng với nhiệt độ ở động vật thực nghiệm 65 Bảng 3.16. Tác dụng giảm đau của viên nang cứng TDGV bằng máy đo ngưỡng đau ở động vật thực nghiệm 66 Bảng 3.17. Tác dụng chống viêm cấp của viên nang cứng TDGV trên mô hình gây phù chân chuột nhắt 69 Bảng 3.18. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến thể tích dịch rỉ viêm70 Bảng 3.19. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến số lượng bạch cầu trong dịch rỉ viêm 70 Bảng 3.20. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV đến hàm lượng protein trong dịch rỉ viêm 71 Bảng 3.21. Phân bố bệnh nhân theo giới 72 Bảng 3.22. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 73 Bảng 3.23. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ 74 Bảng 3.24. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI 75 Bảng 3.25. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bản thân 76 Bảng 3.26. Phân bố bệnh nhân theo vị trí khớp đau 77 Bảng 3.27. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng Y học cổ truyền 77 Bảng 3.28. Acid uric máu trung bình sau 6 tuần điều trị của 2 nhóm 78 Bảng 3.29. Phân loại mức độ hạ acid uric máu sau 6 tuần điều trị 79 Bảng 3.30. So sánh tỉ lệ kết quả hạ acid uric máu sau 6 tuần điều trị 79 Bảng 3.31. So sánh tỉ lệ kết quả duy trì acid uric máu sau 4 tuần ngừng điều trị (T10) của hai nhóm 80 Bảng 3.32. Tác dụng giảm đau của viên nang cứng TDGV qua điểm VAS trung bình tại các thời điểm điều trị 81 Bảng 3.33. Tác dụng giảm đau của viên nang cứng TDGV qua chỉ số khớp đau trung bình tại các thời điểm điều trị 82 Bảng 3.34. Tỷ lệ bệnh nhân đau khớp lại sau 4 tuần dừng điều trị của 2 nhóm ......................................................................................................................... 84 Bảng 3.35. Thay đổi triệu chứng theo YHCT sau 3 tuần điều trị 85 Bảng 3.36. Thay đổi triệu chứng theo YHCT sau 6 tuần điều trị 86 Bảng 3.37. Sự thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị của nhóm Nghiên cứu 87 Bảng 3.38. Sự thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị của nhóm Chứng 87 Bảng 3.39. Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị của nhóm Nghiên cứu 88 Bảng 3.40. Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị của nhóm Chứng ......................................................................................................................... 88 Bảng 4.1. So sánh mức độ % giảm nồng độ acid uric máu của một số thuốc YHCT trên mô hình thực nghiệm 97 Bảng 4.2. So sánh khả năng ức chế XO của một số vị thuốc YHCT trên 99 Bảng 4.3. Nồng độ acid uric máu trước và sau điều trị của một số nghiên cứu lâm sàng 118 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Ảnh hưởng của viên nang cứng TDGV lên số cơn quặn đau 68 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 72 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 74 Biểu đồ 3.4. Phân bố tỉ lệ tiền sử các bệnh phối hợp 76 Biểu đồ 3.5. Tác dụng giảm đau của viên nang cứng TDGV qua tỉ lệ bệnh nhân đau khớp tại các thời điểm nghiên cứu 83 DANH MỤC HÌNH – SƠ ĐỒ Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh gút 4 Hình 1.2. Sơ đồ hoạt động của các chất vận chuyển acid uric 6 Hình 3.1. Hình thái vi thể gan thỏ lô chứng, lô trị 1 và lô trị 2 61 Hình 3.2. Hình thái vi thể thận thỏ lô chứng, lô trị 1 và lô trị 2 61 Sơ đồ 2.1: Mô hình nghiên cứu 53 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh gút (Gout) là một bệnh do rối loại chuyển hóa các nhân purin có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở ngoài màng tế bào, sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng như viêm khớp và cạnh khớp cấp và/hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm khớp do gút [1]. Bệnh có liên quan chủ yếu đến chế độ dinh dưỡng dư thừa. Theo Anne- Kathrin Tausche (2009) ít nhất 1% đến 2% người trưởng thành ở các nước phát triển bị mắc bệnh [2] và đang gia tăng ở các nước đang phát triển. Một loạt các yếu tố có thể lý giải cho tỷ lệ tăng này là tuổi thọ con người ngày càng cao, sự thay đổi trong thói quen ăn uống, sinh hoạt, số người béo phì và mắc hội chứng chuyển hóa tăng lên [3]. Tại Việt Nam, tỷ lệ viêm khớp do gút chiếm 10,6% các bệnh về khớp được điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1996 - 2000 [4]. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, bệnh tiến triển ngày càng nặng dẫn đến hủy hoại khớp ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình và xã hội [5]. Trong điều trị bệnh gút mạn tính, Y học hiện đại (YHHĐ) chú trọng sử dụng các thuốc hạ acid uric máu. Tuy nhiên, việc điều trị này cũng thường kéo dài nhiều tháng do đó để tránh khởi phát đợt cấp của bệnh, YHHĐ cũng thường kết hợp thuốc hạ acid uric máu với các nhóm thuốc chống viêm [6] [7]. Các thuốc này có tác dụng nhanh, hiệu quả tốt nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn như: các thuốc chống viêm giảm đau gây kích ứng dạ dày [4], thuốc Colchicin gây tiêu chảy và các rối loạn tiêu hóa [8], Allopurinol là thuốc hạ acid uric được sử dụng phổ biến hiện nay, tuy nhiên thuốc có thể gây dị ứng thuốc với tỉ lệ cao ở người châu Á [9], [10]. Trong Y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh bệnh gút, dựa trên những biểu hiện lâm sàng người ta có thể liên hệ với chứng “Thống phong” [11], [12], [13]. Đây là chứng bệnh được biết đến từ lâu, các thầy thuốc Y học cổ truyền đã đưa ra nhiều phương pháp cũng như vị thuốc và bài thuốc để điều trị bệnh đạt hiệu quả cao. Tam diệu thang là một bài thuốc cổ phương được sử dụng trong điều trị các chứng phong thấp nhiệt tí, tương đương với các tình trạng viêm khớp cấp tính của y học hiện đại. Bài thuốc cũng đã được chứng minh về tác dụng chống viêm rất tốt trên thực nghiệm [14]. Với mong muốn tìm một loại thuốc mới ít tác dụng không mong muốn mà lại có tác dụng điều trị, trên cơ sở kế thừa giá trị của bài thuốc cổ phương Tam diệu thang (Hoàng Bá, Thương truật, Ngưu tất) trong điều trị bệnh gút [15], kết hợp với các vị thuốc có tác dụng hạ acid uric máu, chống viêm, giảm đau đã được nghiên cứu trên thực nghiệm (Quế chi [16], [17], Dây đau xương [18], Thiên niên kiện [19], Trử ma diệp, Râu ngô [20]) nhóm nghiên cứu chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu độc tính và tác dụng điều trị bệnh gút mạn tính của viên nang cứng Tam diệu gia vị (TDGV) với ba mục tiêu: 1. Nghiên cứu độc tính cấp và bán trường diễn của viên nang cứng TDGV trên thực nghiệm. 2. Đánh giá tác dụng hạ acid uric, chống viêm và giảm đau của viên nang cứng TDGV trên thực nghiệm. 3. Đánh giá tác dụng điều trị và tác dụng không mong muốn của viên nang cứng TDGV trong điều trị bệnh nhân gút mạn tính có tăng acid uric máu.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ ĐĂNG QUANG NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN TÍNH CỦA VIÊN NANG CỨNG TAM DIỆU GIA VỊ TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Ộ YT Ế TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN TÍNH CỦA VIÊN NANG CỨNG TAM DIỆU GIA VỊ TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG Chuyên ngành : Y học cổ truyền LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Văn Trịnh PGS.TS Trần Việt Hùng HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Để Luận án hoàn thành, thay mặt nhóm nghiên cứu, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hà trưởng khoa Y học cổ truyền tồn thể thày Khoa Y học cổ truyền, PGS.TS Nguyễn Thị Vân Anh trưởng môn Dược lý, PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh trưởng Bộ mơn Y học gia đình Trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Nguyễn Thùy Dương trưởng Bộ môn Dược lực Trường Đại học Dược Hà Nội người tận tình bảo, hướng dẫn giúp đỡ em suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành đề tài Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc tập thể Y Bác sĩ Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để em triển khai phần thử nghiệm lâm sàng đề tài Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai thầy hướng dẫn, PGS.TS Phạm Văn Trịnh PGS.TS Trần Việt Hùng trực tiếp hướng dẫn em suốt thời gian học tập viết luận án Em xin cảm ơn tới thầy cô, nhà khoa học ngồi Hội đồng đóng góp ý kiến q báu để em hồn thiện luận án Tôi xin cảm ơn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, họ nhiệt tình, kiên trì tuân thủ đầy đủ nội quy đề tài nhằm đảm bảo nghiên cứu tiến hành thuận lợi Xin cảm ơn gia đình, họ hàng bạn bè, đồng nghiệp động viên tinh thần để thực nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi Tạ Đăng Quang, nghiên cứu sinh Khóa 34, chuyên ngành Y học cổ truyền, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Phạm Văn Trịnh - Nguyên Phó trưởng khoa Y học cổ truyền/Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Trần Việt Hùng – Viện trưởng viện kiểm nghiệm thuốc TPHCM Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Người viết cam đoan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABCG2 ATP-Binding Cassette transporter isoform G2 (Chất vận chuyển phụ thuộc ATP) ACR American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ) ALT Alanin amino transferase ARA American Rheumatism Asscociation AST Aspartat amino transferase ATP Adenosintriphosphat AU Acid uric BMI Body mass index (Chỉ số khối thể) CMC-Na Carboxymethyl cellulose Natri (Dẫn xuất cellulose với nhóm carboxymethyl) COX-2 Cyclooxygenase-2 (Enzym phản ứng viêm) EDTA Ethylene Diamine Tetra-acetic Acid (Dung dịch đệm) EULAR European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống bệnh thấp khớp Châu Âu) FDA Food and Drug Administration (Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ) GLUT9 Glucose transporter HGPRT Hypoxanthine-guanine Phosphor Ribosyl Transferase hUAT human uric acid transporter IL Interleukin IL-1β Interleukin Beta LD Lethal dose (liều gây chết) LOX Lypoxygenase MRP4 human Multi-drug Resistance Protein MSU Monosodium urat MYD88 Myeloid differentiation primary response 88 (Thụ thể tiếp nhận IL-1R) NFKB Nuclear factor kappa B (Yếu tố nhân kappa B) NK Natural killer NO Nitric oxyd NOD Nucleotide oligomerization domain NLRP NOD like receptors NSAIDs Nonesteroidal anti- inflamatory drugs (Thuốc chống viêm không chứa steroid) NTP1 Sodium phosphate transport protein OAT Organic anion transporter (Kênh vận chuyển anion hữu cơ) PGE2 Prostaglandin E2 (Chất trung gian gây viêm) PRPP Phospho Ribosyl Pyro Phosphate SLC2A9 Solute Carrier Family Member SLC22A12 Solute Carrier Family 22 Member 12 SLC22A11 Solute Carrier Family 22 Member 11 TDGV Tam Diệu Gia Vị TNF-α Tumor Necrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử khối u dạng α) TLR2 Toll – like receptors UAT Uric Acid Transporter URAT Urate transporter VAS Visual Analog Scale (Thang điểm cường độ đau dạng nhìn) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) XO Xanthin oxydase YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BỆNH GÚT 1.1.1 Đại cương bệnh gút 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.3 Triệu chứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút .8 1.1.4 Điều trị bệnh gút 10 1.2 QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ BỆNH GÚT .14 1.2.1 Bệnh danh 14 1.2.2 Bệnh nguyên chế bệnh sinh .14 1.2.3 Chẩn đoán điều trị theo thể bệnh YHCT 17 1.3 KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT (THỐNG PHONG) BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN 20 1.3.1 Nghiên cứu thực nghiệm .20 1.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 21 1.4 TỔNG QUAN VỀ BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU 25 1.4.1 Xuất xứ thuốc 25 1.4.2 Công thức thuốc 26 1.4.3 Cơ sở xây dựng thuốc 27 1.4.4 Các vị thuốc thuốc nghiên cứu TDGV 28 CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 32 2.1.1 Chất liệu nghiên cứu 32 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu .34 2.1.4 Phương pháp xử lí số liệu 42 2.2 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 43 2.2.1 Chất liệu nghiên cứu 43 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .44 2.2.3 Đối tượng nghiên cứu 44 2.2.4 Phương pháp nghiên cứu .46 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 51 2.2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ ĐỘC TÍNH BÁN TRƯỜNG DIỄN CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRÊN THỰC NGHIỆM 54 3.1.1 Độc tính cấp 54 3.1.2 Độc tính bán trường diễn .54 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HẠ ACID URIC, GIẢM ĐAU VÀ CHỐNG VIÊM CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRÊN THỰC NGHIỆM 62 3.2.1 Tác dụng hạ acid uric viên nang cứng TDGV mơ hình thực nghiệm gây tăng acid uric máu 62 3.2.2 Tác dụng giảm đau viên nang cứng TDGV mơ hình thực nghiệm 65 3.2.3 Tác dụng chống viêm viên nang cứng TDGV mơ hình thực nghiệm 69 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN GÚT MẠN TÍNH CĨ TĂNG ACID URIC MÁU 72 3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 72 3.3.2 Kết nghiên cứu tác dụng điều trị 78 3.2.4 Kết nghiên cứu tác dụng không mong muốn 86 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89 4.1 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ ĐỘC TÍNH BÁN TRƯỜNG DIỄN CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRÊN THỰC NGHIỆM 89 4.1.1 Bàn luận độc tính cấp .89 4.1.2 Bàn luận độc tính bán trường diễn 90 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HẠ ACID URIC, GIẢM ĐAU VÀ CHỐNG VIÊM CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRÊN THỰC NGHIỆM .96 4.2.1 Bàn luận tác dụng hạ acid uric viên nang cứng TDGV mơ hình thực nghiệm .96 4.2.2 Bàn luận tác dụng chống viêm cấp viên nang cứng TDGV động vật thực nghiệm 102 4.2.3 Bàn luận tác dụng giảm đau viên nang cứng TDGV mô hình thực nghiệm 106 4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN GÚT MẠN TÍNH CĨ TĂNG ACID URIC MÁU .109 4.3.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 109 4.3.2 Bàn luận kết nghiên cứu tác dụng điều trị .116 4.3.3 Bàn luận tác dụng không mong muốn 124 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 130 LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO 131 PHỤ LỤC nhân cán nghiên cứu trực tiếp tiến hành phát thuốc sử dụng thuốc nghiên cứu sử dụng thuốc đối chứng  Dạng trình bày thuốc nghiên cứu thuốc đối chứng nhau, để bệnh nhân cán nghiên cứu trực tiếp thuốc nghiên cứu đâu thuốc đối chứng  Chia bệnh nhân làm nhóm - Nhóm Nghiên cứu:sử dụng viên nang cứng TDGV (thành phần viên nang cứng TDGV: Hoàng bá 100mg, Thương truật 100mg, Ngưu tất 40mg, Dây đau xương 100mg, Thiên niên kiện 40mg, Trử ma diệp 40mg, Quế chi 40mg, Râu ngô 40mg) placebo (dạng viên nén giống Allopurinol) tuần - Nhóm Chứng:sử dụng thuốc Allopurinol placebo (dạng viên nang cứng giống viên nang TDGV) tuần  Quy trình nghiên cứu - Ngày vào viện: Bệnh nhân khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm theo mẫu bệnh án thống (Phụ lục 2) - Bệnh nhân bắt đầu uống thuốc từ ngày (T0): + Allopurinol: viên 300mg, liều dùng: uống 01 viên ngày, uống sau bữa ăn + Viên nang cứng TDGV: dạng viên nang 500mg, liều dùng: uống 06 viên ngày, chia lần sáng - chiều, uống sau bữa ăn + Placebo: Placebo dạng viên nén 300mg, liều dùng: uống 01 viên ngày, uống sau bữa ăn Placebo dạng viên nang cứng: liều dùng: uống 06 viên ngày, chia lần sáng – chiều, uống sau bữa ăn - Tuần thứ tuần thứ nằm viện (T3, T6): Bệnh nhân đánh giá lại triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng (T6) - Trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân không dùng loại thuốc khác Bệnh nhân đợt cấp, dùng thêm thuốc chống viêm khơng steroid (Mobic 7,5mg, dạng viên nén, thành phần: Meloxicam, hàm lượng: 7,5mg, Nơi sản xuất: Boehringer Ingelheim pharma GmbH & Co., KG, Liều dùng: uống ngày 01 viên sau ăn sáng) - Sau viện, tất bệnh nhân tiếp tục theo dõi tuần Sau ngừng thuốc tuần (T10) bệnh nhân đánh giá lại triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng Tất bệnh nhân hướng dẫn đầy đủ chế độ dùng thuốc, chế độ ăn uống, sinh hoạt Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 64 bệnh nhân chia làm nhóm 2.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học đại: Bệnh nhân chẩn đốn gút mạn tính theo tiêu chuẩn chẩn đốn Bennet Wood 1968 có tăng acid uric máu  Tiêu chuẩn chẩn đoán gút Bennett Wood 1968 c Hoặc tìm thấy tinh thể urat dịch khớp hay hạt tơ phi d Hoặc có hai bốn yếu tố sau đây: - Tiền sử có hai đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dội, khỏi hoàn toàn vòng hai tuần - Tiền sử có đợt sưng đau khớp bàn ngón chân với tính chất - Có hạt tơ phi - Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau vòng 48 giờ) tiền sử Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b  Đã điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội (thời gian: từ 11/2018-9/2019)  Cận lâm sàng: Nam giới: hàm lượng acid uric máu > 7,0 mg/l (420 µmol/l) Nữ giới: hàm lượng acid uric máu > 6,0 mg/l (360 µmol/l) Chưa có biến chứng nặng suy thận, nhồi máu tim, xuất huyết não, tắc mạch não… 2.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền Dựa theo tài liệu Khoa Y học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh nhân khám theo tứ chẩn (vọng, văn, vấn, thiết), triệu chứng xếp phù hợp với thể Đàm thấp ứ trệ + Vọng: Khớp sưng kéo dài, vận động chậm chạp không linh hoạt, lưỡi bệu, rêu trắng nhờn + Văn: Hơi thở không hôi + Vấn: người mệt mỏi, tê bì, đau nhức khớp, chỗ đau cố định khơng di chuyển Các khớp chỗ có sưng nề Hạn chế vận động khớp, có biến dạng khớp Ăn kém, đại tiện phân nát Có cảm giác hoa mắt chóng mặt, nặng đầu + Thiết: Các khớp ấn đau, có nóng đỏ khơng, mạch huyền hoạt Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu  Bệnh nhân có tăng acid uric thứ phát (do bệnh ung thư, bệnh bạch cầu, suy thận, dùng nhóm lợi tiểu cholorothiazid, chống lao: Ethambutol …) bệnh thấy nguyên tăng acid uric, loại trừ ngun bệnh khỏi  Bệnh nhân nữ có thai cho bú  Bệnh nhân có kèm bệnh cấp tính khác: Viêm phổi, lao, suy gan, suy thận  Các bệnh nhân không hợp tác, bỏ điều trị, không thực theo quy định, không làm đầy đủ xét nghiệm… Các bệnh nhân gút mạn tính không tăng acid uric máu Bệnh nhân dị ứng với thuốc Allopurinol Bệnh nhân không thuộc thể đàm thấp ứ trệ theo YHCT Người đánh giá thông tin cá nhân Y khoa để chọn lọc bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu : Chủ nhiệm đề tài Nghiên cứu viên nhóm nghiên cứu Số người tham gia vào nghiên cứu : 64 bệnh nhân Những rủi ro bất lợi xảy Trong nghiên cứu, chưa đáp ứng với điều trị, bệnh nhân xuất đau nhiều vùng khớp, xuất số tác dụng không mong muốn khác ( rối loạn tiêu hóa…) Miêu tả lợi ích đối tượng cộng đồng từ nghiên cứu 7.1 Lợi ích đối tượng tham gia nghiên cứu  Đối tượng nghiên cứu miễn phí chi phí điều trị (bao gồm tiền thuốc nghiên cứu xét nghiệm sử dụng nghiên cứu)  Được tiếp cận với loại thuốc điều trị bệnh gút mạn có nguồn gốc thảo dược 7.2 Lợi ích cộng đồng từ nghiên cứu Khi nghiên cứu nghiệm thu có kết quả, đóng góp hữu ích cơng tác điều trị bệnh nhân gút, thuốc y học đại sử dụng điều trị bệnh gút tác dụng điều trị nhanh, có nhiều tác dụng phụ khơng mong muốn Sản phẩm TDGV có nguồn gốc thảo dược, nên hạn chế tác dụng không mong muốn Những khoản chi trả nghiên cứu Trong nghiên cứu lâm sàng, toàn thuốc nghiên cứu, tiền khám xét nghiệm phục vụ cho nghiên cứu chi trả Công bố phương pháp cách điều trị thay Trong trình tham gia nghiên cứu chúng tôi, bạn thấy xuất tác dụng không mong muốn rối loạn tiêu hóa, giảm cảm giác thèm ăn, bạn dừng thuốc nghiên cứu lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với trường hợp cụ thể Nếu trường hợp bệnh tiến triển nặng, bệnh nhân sưng, đau nhiều khớp, không chịu đựng phải phối hợp với dùng thuốc YHHĐ : bệnh nhân có gút cấp cân nhắc sử dụng colchicine với liều 0,6mg/ 1-2 viên/gày phối hợp với thuốc chống viêm không steroid khác từ ban đầu 10 Trình bày phương pháp lưu giữ mật hồ sơ nhận dạng đối tượng tham gia nghiên cứu  Các bệnh nhân đáp ứng với tiêu chí lựa chọn đối tượng nghiên cứu đề tài, giải thích đầy đủ thơng tin nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu làm bệnh án nghiên cứu, bệnh án nghiên cứu đánh số mã hóa thành viên nghiên cứu quản lý lưu trữ  Toàn hồ sơ bệnh án nghiên cứu đối tượng nghiên cứu mã hóa, lưu lại tủ có khóa, cán nghiên cứu có liên quan tiếp cận liệu thu thập 11 Cơ quan quản lý kiểm tra hồ sơ đối tượng Hội đồng đạo đức y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội, Hội đồng khoa học bệnh viện có bệnh nhân tham gia nghiên cứu 12 Vấn đề bồi thường/hoặc điều trị y tế có thương tích xảy (ở đâu có thơng tin khác) Trong trường hợp có tác dụng khơng mong muốn sử dụng thuốc nghiên cứu, người bệnh tham gia nghiên cứu chi trả kinh phí điều trị tương ứng 13 Người để liên hệ có câu hỏi Bs Tạ Đăng Quang, số điện thoại 0985299394 Sự tham gia tình nguyện, khơng bị phạt từ chối tham gia đối tượng tham gia nghiên cứu dừng tham gia vào thời điểm Hà Nội, ngày … tháng … năm Nghiên cứu viên Phụ lục : ĐƠN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên đối tượng: Tuổi : Địa : Sau bác sỹ thông báo mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, nguy tiềm tàng lợi ích đối tượng tham gia vào nghiên cứu: Nghiên cứu tác dụng điều trị bệnh gút mạn tính viên cứng TDGV lâm sàng Tơi (hoặc người đại diện gia đình) đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (đồng ý lấy máu/nước tiểu để xét nghiệm) Tôi xin tuân thủ quy định nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng .năm Họ tên người làm chứng Họ tên Đối tượng (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) CHẾ ĐỘ ĂN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT  Giảm bớt lượng đạm phần  Không nên ăn thực phẩm có chứa nhiều axit uric (nhóm III): óc, gan, bầu dục loại phủ tạng, nước ninh xương, luộc thịt  Ăn vừa phải loại thực phẩm có hàm lượng axit uric trung bình (nhóm II): Thịt, cá, hải sản, đậu đỗ thực phẩm nhóm II nên ăn tuần 2-3 lần  Sử dụng thực phẩm chứa axit uric chế biến bữa ăn hàng ngày: ngũ cốc, loại hạt, bơ, mỡ, trứng, sữa, phomát, rau  Hạn chế đồ uống gây tăng axit uric máu: rượu, bia, chè, cà phê  Ăn nhiều rau không chua Hạn chế ăn loại chua làm tăng thêm độ axit máu  Lượng đường, bột phần (gạo, bột mì, đường, bánh, kẹo sử dụng với tỉ lệ cao người bình thường chút)  Uống nước có tính kiềm: nước rau, nước khống  Uống đủ nước hàng ngày (2lit/ngày) Hàm lượng Purin số loại thực phẩm (tính theo mg 100mg thực phẩm) Nhóm 1: Nhân Purin thấp (5-15mg): Ngũ cốc, dầu, mỡ, trứng, sữa, rau, quả, hạt Nhóm 2: Nhân Purin trung bình (50- 150mg): Thịt, cá, hải sản, đậu, đỗ Nhóm 3: Nhân Purin cao (trên 150mg): Ĩc, gan, bầu dục, cá trích, nấm, măng tây, nước dùng thịt Nhóm 4: Các loại đồ uống chứa nhân Purin: Rượu, bia, cà phê, chè Thước đo VAS Thước đo VAS thước đo mặt:  Mặt phía bệnh nhân có hình tượng biểu thị từ khơng đau đến đau tuột đỉnh  Mặt phía thầy thuốc có chia điểm từ đến 10 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS sau:  Hình tượng thứ (tương ứng điểm): Bệnh nhân không cảm thấy đau đớn  Hình tượng thứ hai (tương ứng - 2,5 điểm): Bệnh nhân thấy đau, khó chịu  Hình tượng thứ ba (tương ứng 2,5 - điểm): Bệnh nhân đau, khó chịu, khơng dám cử động, kêu rên  Hình tượng thứ tư (tương ứng - 7,5 điểm): Bệnh nhân đau nhiều, đau liên tục Hình tượng thứ năm (tương ứng 7,5-10 điểm): Bệnh nhân đau đớn tận Phụ lục 6: Quy trình bào chế viên nang cứng TDGV Cao khô dược Tạo hỗn hợp cao lactose Trộn bột kép Ethanol 90% Tạo khối ẩm Tạo hạt Sấy, sửa hạt Talc, Magiestearat Bao trơn Đóng nang Kiểm nghiệm BTP Ép vỉ, Đóng túi Đóng lọ Đóng hộp Kiểm nghiệm TP Đóng thùng, nhập Đóng hộp  Mơ tả quy trình sản xuất:  Chuẩn bị - Chuẩn bị nguyên phụ liệu đạt tiêu chuẩn theo công thức  Cân nguyên liệu: Công thức cho mẻ 100.000 viên: Thành phần Khối lượng Nguyên liệu viên 100.000 viên Cao khô Thương truật 100,0 mg 10,0 kg Cao khơ Hồng bá 100,0 mg 10,0 kg Cao khơ dây đau xương 100,0 mg 10,0 kg Cao khô Thiên niên kiện 40,0 mg 04,0 kg Cao khô Quế chi 40,0 mg 04,0 kg Cao khô Râu ngô 40,0 mg 04,0 kg Cao khô Ngưu tất 40,0 mg 04,0 kg Cao khô Trử ma diệp 40,0 mg 04,0 kg Phụ gia Lactose 20,0 mg 2,0 kg Talc 15,0 mg 1,5 kg Magnesi stearat mg 0,5 kg  Rây - Rây nguyên liệu qua rây mm, 0,5 mm 0,3 mm  Trộn bột kép: - Cho cao dược liệu lactose vào máy nhào cao tốc vận hành phút tạo hỗn hợp bột kép  Tạo khối ẩm - Cho hỗn hợp bột kép Ethanol 90% vào máy nhào, cho máy hoạt động tạo khối ẩm đồng  Tạo hạt - Sử dụng máy tạo hạt siêu tốc, có đường kính mắt sàng 1,2 mm  Sấy hạt - Sấy hạt nhiệt độ 50 - 600C tới khô, hàm ẩm hạt 5%  Sửa hạt - Sửa hạt qua rây có đường kính mắt rây 1,2 mm  Bao hạt - Trộn đồng lượng 0,5 kg Magnesi stearat 1,5 kg Talc Sau đó, cho lượng cốm khơ hỗn hợp vào máy trộn lập phương Vận hành máy phút, tốc độ 20 vòng/phút - Cân lại tổng số cốm, bảo quản lần túi PE, ghi nhãn bán thành phẩm cốm Kiểm nghiệm bán thành phẩm cốm, đạt chuyển sang phận đóng nang  Đóng nang - Dựa vào kết kiểm nghiệm tính khối lượng trung bình viên Kiểm tra máy, đóng cốm vào nang máy đóng nang, kiểm tra hình thức, khối lượng viên sau tiến hành chạy máy hàng loạt - Lau nang: Viên nang đạt trọng lượng lau bột dính bết, đóng vào lần túi PE, kiểm nghiệm bán thành phẩm chuyển sang ép vỉ, đóng lọ  Ép vỉ - đóng túi nhơm - Máy ép vỉ vệ sinh Lắp khuôn ép vỉ ( 10 nang/ vỉ), khuôn in số lô sản xuất, hạn dùng, cài đặt thông số máy ép vỉ ( nhiệt độ định hình, nhiệt độ hàn, nhiệt độ dập lô, tốc độ máy) - Tiến hành chạy thử kiểm tra độ kín cảm quan vỉ Nếu đạt yêu cầu cho cấp viên để ép vỉ - Thường xuyên kiểm tra chất lượng vỉ: độ bám dính, độ kín, số viên vỉ, số lô sản xuất, hạn dùng - Vỉ đạt yêu cầu đưa vào thùng chuyển sang cơng đoạn đóng túi nhơm - Vỉ đóng vào tùi nhơm ( vỉ/ túi vỉ/ túi vỉ/ túi) máy hàn túi tự động - Các túi đạt yêu cầu chuyển sang khu vực đóng hộp  Đóng lọ - dán nhãn - Vận chuyển lọ nang vào khu vực đóng lọ máy đóng lọ tự động Cài đặt thông số máy ( số viên/ lọ, tốc độ đóng lọ) - Tiến hành đóng thử kiểm tra độ kín lọ Nếu đạt yêu cầu cho máy chạy liên tục - Thường xuyên kiểm tra độ kín lọ, số nang lọ suốt q trình đóng lọ - Lọ đóng nang xong chuyển sang máy dán nhãn tự động Kiểm tra nhãn trước đưa vào dán, thường xuyên kiểm tra vị trí nhãn dán lọ - Lọ dán nhãn xong chuyển sang khu vực đóng hộp  Đóng hộp - Kiểm tra thơng tin kỹ thuật, thông tin sản phẩm ghi tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) hộp thuốc theo quy định - In số lô, hạn sử dụng vỏ hộp theo quy định phù hợp với hồ sơ lơ q trình sản xuất - Một hộp gồm: tờ HDSD túi nhôm ( chứa vỉ, vỉ vỉ ) lọ ( chứa 60 nang) - Thường xuyên kiểm tra tính phù hợp hộp đóng với quy cách đóng gói - Lấy mẫu kiểm tra thành phẩm theo tiêu chuẩn thành phẩm - Kiểm tra thành phẩm đạt, đóng thành phẩm vào thùng carton, nhập kho  Yêu cầu nhà xưởng, công nhân: - Nguyên liệu, phụ liệu lĩnh kho phải có phiếu kiểm nghiệm phòng kiểm tra chất lượng đạt yêu cầu đưa vào sản xuất - Dụng cụ, máy móc, thiết bị: Đảm bảo vệ sinh sẽ, chống ô nhiễm chéo, an toàn máy điện - Nhà xưởng sản xuất: Đạt tiêu chuẩn Dây chuyền sản xuất dọn quang, dọn vệ sinh sẽ, ngăn nắp gọn gàng - Người sản xuất: Đã đào tạo huấn luyện vệ sinh an toàn thực phẩm, có đầy đủ trang bị bảo hộ lao động cần thiết  Đặc điểm phân biệt thật giả: Khơng có  Nội dung ghi nhãn sản phẩm: Theo nghị định số 89/2006/NĐ - CP ngày 30/8/2006 dự thảo nhãn  Sản xuất: Công ty cổ phần dược TW Mediplantex 358 - đường Giải Phóng - quận Thanh Xuân - Hà Nội Sản xuất Nhà máy dược phẩm số Trung Hậu - Tiền Phong - Mê Linh - Hà Nội Phụ lục ẢNH CÁC VỊ THUỐC TRONG VIÊN NANG CỨNG TAM DIỆU GIA VỊ Thương truật (Atractylis lancea (Thunb.) Ngưu tất (Achyranthes bidentata Blume.) Thiên niên kiện (Homalomena aromatica (Roxb)) Hoàng bá (Phellodendron amurense Rupr.) Quế chi (Cinnamomum cassia Blume) Râu ngô (Stigmata Maydis) Dây đau xương (Tinospora sinensis Merr) Trử ma diệp (Boehmeria nivea (L) Gaud.) ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Ộ YT Ế TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN TÍNH CỦA VIÊN NANG CỨNG TAM DIỆU GIA VỊ TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG Chuyên ngành... nhóm nghiên cứu chúng tơi tiến hành nghiên cứu độc tính tác dụng điều trị bệnh gút mạn tính viên nang cứng Tam diệu gia vị (TDGV) với ba mục tiêu: Nghiên cứu độc tính cấp bán trường diễn viên nang. .. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3. 1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ ĐỘC TÍNH BÁN TRƯỜNG DIỄN CỦA VIÊN NANG CỨNG TDGV TRÊN THỰC NGHIỆM 54 3. 1.1 Độc tính cấp 54 3. 1.2 Độc tính