Bệnhtimthiếu máucụcbộ
Cơ tim hoạt động nhờ năng lượng tạo ra chủ yếu từ quá trình chuyểnhóa hiếu khí Ngay cả khi ở trạng thái nghỉ ngơi, tế bào cơ tim cũng đã chiếtxuất từ 70 – 80% oxy từ máu động mạch vành Do vậy khi gắng sức, cơ timkhó có thể chiết xuất thêm oxy và để đáp ứng tình trạng tăng nhu cầu này thìchỉcòn một cáchduynhất làphải làmtănglưu lượngđộngmạchvành. Ởngười,lưulượng độngmạchvành cầnthiếtcho:
Khi làm giảm rõ hoạt động cơ học và nhu cầu chuyển hóa (như trongtrường hợp hạ thân nhiệt với rung thất hoặc vô tâm thu, sử dụng cácdẫn xuất nitơ để làm giảm tiền tải và hậu tải, hoặc dùng chất chẹn thụthểlàm giảm tần số tim và co bóp cơ tim): thì chỉ cần khoảng 10- 20ml/phút/100g cơ tim hoặc thậm chí có thể ngưng hoàn toàn tìnhtrạngtướimáutrongvòng100phútmàvẫnduytrìđượcsựsốngcủat ếbàocơ tim.
Do chưa có một phương pháp nào có hiệu quả trên lâm sàng để xácđịnh lưu lượng mạch vành, vì vậy tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ đượcnhận biết bằng các hậu quả của nó (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ và chuyểnhóa,giảmchứcnăngtâmtrương vàtâm thu củacơ tim…).
Tuy nhiên, triệu chứng không có, cũng chưa thể loại trừ được bệnhnày Ví dụ hiện nay tại Hoa Kỳ có 2 – 4% nam giới ở tuổi trung niên bị bệnhtim thiếu máu cục bộ nhưng không có triệu chứng lâm sàng, và tình trạng nàyđượcgọi là“thiếumáucơ timimlặng”.
Tình trạng giảm oxy ở mô, không đủ để cung cấp cho chuyển hóa hiếukhí.
1.2.2 Ảnh hưởngcủa thiếu máu cục bộđ ố i v ớ i q u á t r ì n h c h u y ể n h ó a trongtếbàocơtim
Hoạt động bình thường của tế bào cơ tim dựa chủ yếu vào sự cung cấpcácphứchợpphosphategiàunănglượngđượctạoratừAdenosineDiphosphate(A DP) tạity lạpthểnhưquá trìnhphosphoryloxyhóa.
Khi có giảm oxy tại tế bào, quá trình phosphoryl oxy hóa bị ức chế vàkhả năng dự trữ ATP trong tế bào giảm (tế bào chỉ có khả năng tạo một lượngATP rất ít) đưa đến sự tích tụ các chất chuyển hóa có tác dụng ức chế trên quátrìnhtạonăng lượngtrong điềukiệnyếmkhí.
Tếb à o c ơ t i m đ ư ợ c t ư ớ i m á u b ì n h t h ư ờ n g c h ủ y ế u s ử d ụ n g n ă n g lượng từ sự oxy hóa các acid béo để duy trì hoạt động co bóp cơ tim và nănglượng dùng để điều hòa hoạt động màng tế bào được cung cấp từ sự chuyểnhóayếmkhí củaglucose.
Ngược lại, khả năng oxy hóa các acid béo của tế bào cơ tim thiếu máucục bộ bị giảm nặng nề do đây là quá trình chuyển hóa ái khí, các acid béo sẽđược ester hóa để tạo triglycerid và phospholipide Lúc này tế bào sẽ tạo nănglượngchủ yếutừviệcchuyểnhóaglucoseyếmkhí,vàđưađếnhậuquả:
Năng lượng hiếm hoi sẽ được sử dụng để duy trì hoạt động màng tếbào, khi hoạt động này bị chấm dứt thì cũng là dấu hiệu của sự chết tếbào. Để hiểu rõ sự thay đổi về chuyển hóa, ta khảo sát chi tiết các đườngchuyển hóa của từng chất trong tế bào cơ tim ở hai trạng thái: tưới máu bìnhthườngvàthiếumáucụcbộ.
Cơ tim bình thường và mô cơ tim thiếu máu cục bộ có sự khác biệt rõrệtvềtínhchất điệnhọc. Ởgiaiđoạnsớmcótìnhtrạnggiảmcủa:
Biên độ, tốc độ và thời gian hoạt động điện học của tế bàoGiaiđoạnmuộnhơn:
Xuất hiện thời kỳ trơ sau khử cực, và thời gian này kéo dài hơn cả giaiđoạntái cựchoàntoàn.
Thời gian khử cực bất thường và sự không đồng nhất về thời gian khửcực của vùng thiếu máu so với vùng cơ tim bình thường làm xuất hiệntình trạng block một chiều tại vùng thiếu máu và đó là nguyên nhângâyrốiloạnnhịpdocơchếvàolại.
Tình trạng giảm oxy mô làm cho quá trình chuyển hóa tại tế bào đượcthực hiện trong hoàn cảnh yếm khí và hậu quả là không cung cấp đủ các hợpchấtphosphategiàunăng lượngcầnthiết cho hoạtđộngcobóp cơtim.
Bởi vì quả tim hầu như không có những nguồn dự trữ oxygen để bùđắp tình trạng thiếu hụt chất này ở giai đoạn rất sớm của thiếu máu cục bộ,hơnnữacácvùngcơtimkhôngbịnhồimáu,saukhiđượctáitướimáulạicó tìnhtrạngtiêuthụoxycóthểtrêncảmứcbìnhthường(trongkhikhảnăngtạoATPchỉở mứcvừaphải)vàgâyrasự bấtthườngtronghoạt độngcobóp.
Loạnđộng:dãn(phình)nghịchthườngcủa mộtvùngcơtim
Cùng với tình trạng rối loạn vận động của vùng cơ tim bị thiếu máu(hoặc nhồi máu) thì các vùng cơ tim bình thường lại có tình trạng tăng động,có thể là do cơ chế bù trừ trong giai đoạn cấp (hậu quả của tăng hoạt tính hệthầnkinhgiaocảm vàdo cơ chếFrank-Starling).
Nếu vùng cơ tim bị tổn thương rộng thì các rối loạn vận động có thểgây giảm cung lượng tim, lưu lượng tim, phân suất tống máu, trong khi đó áplựcvà thể tích tâmthấtcuốikỳ tâmtrương lại tăng.
Khi vùng rối loạn vận động chiếnm 20-25% thất trái sẽ gây suy thấttrái Nếu vùng tổn thương tăng40% cơ thất trái sẽ gây suy bơm nặng và nếudiễnbiếncấptính cóthểdẫnđếnchoángtim.
Vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ (hoặc nhồi máu) không chỉ ảnhhưởng trên khả năng co bóp (chức năng tâm thu) mà còn gây hậu quả trênchứcnăngtâmtrương.
Thiếu máu cục bộ cơ tim làm cho đường biểu diễn sự tương quan giữathể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái: tăng và chuyển tráido vậy áplựctrong thất trái luôn luôncao(với mọi giátrịthểtích).
Thiếu máu cục bộ cũng làm giảm khả năng dãn của tâm thất, do vậylàmtăngkháng lựcđổ đầytâmthất.
Như vậy, sự suy giảm chức năng tâm thu và tâm trương làm tăng áplực đổ đầy tâm thất với những triệu chứng của sung huyết phổi Tuy nhiên,giảmkhảnăngcobópcơtimcũngtạonhữnglợiíchnhấtđịnhchovùn gcơtim bị thiếu máu cục bộ Trong điều kiện bình thường, hoạt động cơ học củatimđãtiêuthụđến75%(hoặchơn)nănglượngdotếbàotạora,dovậynếusự tiêu hao năng lượng (do hoạt động co bóp tạo ra) được giảm, thì cơ timcàng có điều kiện dự trữ năng lượng (ATP) cần thiết để duy trì thăng bằng nộimô và sửa chữa lại những tổn thương gây ra trong giai đoạn thiếu máu cục bộ,nhưvậysẽ hạnchế đượcdiễntiếnhoạitử tếbàocơ tim.
Tínhsốngcòncơtim
Tínhs ố n g c ò n c ơ t i m l à n g u y ê n t ắ c c ă n b ả n đ ặ t n ề n m ó n g c h o c á c biện pháp điều trị tái tưới máu, dù là trong tình trạng pha cấp sau nhồi máu cơtim hay thiếu máu cục bộ mạn tính gây ra rối loạn chức năng thất trái Nếu cóvùng mô cơ tim còn sống, hồi phục đủ dòng cấp máu mạch vành trên lí thuyếtsẽc ả i t h i ệ n h i ệ u q u ả c o b ó p c ơ t i m v à p h â n su ấ t t ố n g m á u t h ấ t t r á i , v ớ i h i vọnglàkéotheocải thiệntiênlượng vềlâudài.
Các công trình nghiên cứu sớm về và sự giới hạn dòng cấp máu cơtimđãủnghộgiảthuyếtthiếumáucụcbộcơtimgâytổnthươngtếbàocơ timđángkể [41].
Heyndrickxvà cs là những người đầu tiên minhh ọ a t á c đ ộ n g c ủ a thiếu máu cục bộ tạm thời lên dự trữ tính co bóp cơ tim Dùng các mô hìnhđộngvật,họ chothấy chủ độngkhởiphátnhữngđợt thiếu máucụcbộ ngắn (5 – 15 phút), theo sau là gian đoạn tái tưới máu lên cơ tim (6 giờ nếu cơn thiếumáu cục bộ dài 5 phút và > 24 giờ nếu cơn dài 15 phút) đã gây ra sự thiếu hụttừng vùng trong chức năng co bóp và vẫn kéo dài mặc dù đã được tái tướimáu.Hiệntượngnàyđượcđặttênlàcơtimchoángváng,đượcđịnhnghĩalà sự rối loạn chức năng kéo dài nhưng hoàn toàn có thể hồi phục của cơ tim bịthiếu máu cục bộ mà sự rối loạn này vẫn tiếp tục sau khi hồi phục dòng cấpmáu ĐMV Cơ tim bị choáng đã được nhận thấy có đáp ứng với chất kíchthích co bóp từ những nghiên cứu sớm này, với bằng chứng cho thấy tăngchứcnăngcobópđápứng vớicatecholaminesngoạisinh[66].
Hiện tượng cơ tim choáng váng cũng được quan sát thấy trong thựchành lâm sàng, đặc biệt trong hoàn cảnh tăng nhu cầu cơ tim hoặc giảm cungcấp máu mạch vành như là co thắt mạch vành, hậu nhồi máu cơ tim hoặc hậunốit ắ t t i m p h ổ i t h ứ p h á t s a u t u ầ n h o à n n g o à i c ơ t h ể C ơ t i m c h o á n g v á n g cũngt h ư ờ n g g ặ p ở n h ữ n g b ệ n h n h â n h ậ u n h ồ i m á u c ơ t i m đ ư ợ c t á i t h ô n g mạch vành thành công, trong những trường hợp này rối loạn chức năng tâmthu thường mất đến vài ngày để trở về bình thường sau biến cố ban đầu [30],[65],[107].
Cơ tim ngủ đông đại diện cho tình trạng sụt giảm duy trì chức năng cơtim trong bệnh mạch vành, mà tình trạng này sẵn sàng cải thiện sau khi cơ timđược tái tướimáu.Khái niệm này lần đầu được đề cập đếnb ở i D i a m o n d v à cs.vàonăm1978[41],sauđóđượcphổbiếnbởicáccôngtrìnhcủaRahimtoola
[105] Người ta đặt giả thuyết là sự suy giảm chức năng cơ timkéo dài này được khởi động bởi những thay đổi căn bản trong chuyển hoá vàsử dụng năng lượng của cơ tim, mà cả hai quá trình này đều bị giảm đi để phùhợpvớisự giảmđồngthờicủalưu lượngdựtrữvành.
Một giả thuyết thay thế khác giả định rằng cơ chế của sự giảm chứcnăng cơ tim kéo dài này chính là sự lặp lại của giả thuyết choáng váng cơ tim.Trong lí thuyết này, nhiều đợt khởi phát của tăng nhu cầu trong thiếu máu cụcbộkhimàcósựgiớihạndòngcấpmáumạchvànhdẫnđếnnhữngđợttáilặp của rối loạn chức năng cơ tim gây ra do thiếu máu cục bộ (choáng váng), cuốicùngtạora môitrường duytrì sựsụtgiảmchứcnăngcơtimkéodài [31].
Tưới máu cơ tim khi nghỉ thì bình thường hoặc gần bình thường trongtrường hợp cơ tim choáng váng nhưng lại giảm trong trường hợp cơ tim ngủđông Cơ tim choáng váng thường biểu hiện bởi rối loạn vận động vùng thấttrái tạm thời, kéo dài vài giờ đến vài ngày sau khi được tái tưới máu sau khidòng cấp máu mạch vành bị ảnh hưởng ban đầu nặng nề nhưng chỉ trong thờigian ngắn Cơ tim ngủ đông, mặt khác, là tình trạng suy giảm khả năng hoạtđộng cơ tim kéo dài khi nghỉ do giảm mạn tính dòng cấp máu mạch vành màcó thể hồi phục được thông qua điều chỉnh hợp lý cân bằng cung cầu oxy chocơ tim [33] Mặc dù ban đầu hai tình trạng này được mô tả như hai quá trìnhriêng biệt, tuy nhiên cơ tim choáng váng hay ngủ đông thật ra đại diện chonhững giai đoạn của một quá trình liên tục của rối loạn chức năng thất trái gâyra do những đợt thiếu máu cục bộ lặp đi lặp lại (như trong giả thuyết cơ timchoáng váng lặplại).
Cơtim Dòngcấpmáu Chứcnăng Tiềmnăng hồiphục
Choáng TMCBgián Giảm kéo dài hoặc váng đoạn) lặplại,c ó t h ể có lợi từ tái tướimáu
Cơtim Dòngcấpmáu Chứcnăng Tiềmnăng hồiphục
Cóthểh ồ i phục một phầnhoặc hoàn toànnếuđ ư ợ c t á i tướimáuđ ầ y đ ủ
Bảotồnkhi nghỉ (giảm khi gắngsức)
Nhận diện được vùng cơ tim ngủ đông có ý nghĩa trên thực hành lâmsàng, vì nó đại diện cho mô cơ tim có thể hồi phục được Tái tưới máu mạchvànhtrong bối cảnhnàynhiềukhả năngcó thể cải thiệnk h ả n ă n g c o b ó p , chức năng tâm thu thất trái, và sau đó, tỉ lệ biến chứng và tử vong chung Mặcdù vậy, cơ tim ngủ đông, nếu không được điều trị, nguy cơ bị biến thành suytim rõ rệt trên lâm sàng Tái tưới máu mạch vành, thông qua can thiệp mạchvành hoặc phẫu thuật bắc cầu, là biện pháp chủ lực để hồi phục dòng cấp máumạch vành,ngoại trừ những trường hợp có tuần hoàn bàng hệ tự nhiên đượchìnhthànhtrong trườnghợpcóbệnhmạchmáunguyênpháttrướcđó.
Cácphươngphápchẩnđoánhìnhảnhđánhgiátínhsốngcòncơtimvềm ặttếbàovàmô học
Sự biến chuyển của các tế bào cơ tim còn sống thành mô hoại tử cầnphải trải qua những thay đổi quan trọng về mặt chuyển hoá và mô học baogồm sự thích ứng chuyển hoá, biểu hiện gen, mất chức năng ti thể, quá trìnhchết tế bào và sự giãn nở khoang ngoại bào Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnhtim mạch nâng cao đã và đang được phát triển nhằm đánh giá các hiện tượngsinhlý bệnh này,quađó khảosátđượctính sốngcòn cơ tim.
Trong điều kiện nghỉ ngơi, cơ tim sử dụng quá trình beta oxy hoá axítbéo như là chất xúc tác do quá trình này tạo ra ATP nhiều hơn tương đối sovới đường Tuy nhiên, khi có sự thiếu hụt oxy, chuyển hoá cơ tim sẽ chuyểnsang quá trình oxy hoá đường do quá trình này sinh ATP hiệu quả hơn trongđiềukiện thiếumáucục bộ [89] Trongtình huống này, protein glucosetransporter 1 được tăng điều hoà, dẫn đến tăng hấp thu đường glucose vàotrong tế bào cơ tim Chụp PET 18 F-FDG phát hiện được sự thay đổi quá trìnhchuyểnh o á nà yt h ô n g q u a h ìn hả n h tă ng h ấ p th ug l u c o se N hữ ng c h ấ t t h e o dõi chuyển hoá khác có thể giúp đánh giá chuyển hoá cơ tim và mối liên quantới tính sống còn trên PET bao gồm 11 C-palmitate, chất này đánh giá chuyểnhoá axít béo, và 11 C- acetate, chất này có thể được dùng để lượng giá tiêu thụoxycơtim[56].
Bằng chứng trên lấy mẫu mô cơ tim đã minh hoạ quá trình tăng điềuhoà của TNF-α và tổng hợp NO trong cơ tim ngủ đông Giả thuyết tăng biểuhiện mRNA của những cytokine ức chế tim này đã được nêu ra để giải thíchchosựgiảmtínhcobópcơtim[78].ToanchuyểnhoágâyradoTMCBgâyr a mở các kênh protein xuyên màng ti thể, dẫn đến gây mất hiệu lực màng tếbào ti thể Hậu quả là vỡ màng ti thể, giải phóng cytochrome C, chất này kíchhoạt dòng thác phản ứng, cuối cùng dẫn đến chết tế bào Các mô hình thựcnghiệm trên động vật đã minh hoạ khả năng đo hiệu lực màng tế bào ti thểbằngchất đánh giấuphóngxạtetraphenylphosphonium [56].
Nhiềuđồngvịhạtnhânđãđượcpháttriểnđểđánhgiáquátrìnhchếttế bào và cuối cùng là hoại tử một khi màng tế bào ti thể bị vỡ, bao gồm99mTc-pyrophosphate, 111 In- antimyoainvà99mTc-annexinV.Đặcbiệt,99mTc- annexinVcóthểpháthiệnsựphânbốkhôngđồngđềucủaphospholipidmàng gâyradocaspase [123].
Một khi hoại tử đã xảy ra, các chất nội bào trong tế bào cơ tim thoátvào khoảng gian bào, do đó gây giãn nở khoang ngoại bào và khởi phát phảnứng viêm Hoại tử sau nhồi máu cơ tim cũng có thể gây ra giãn nở khoangngoại bào và chất tương phản galodium tiêm đường tĩnh mạch sẽ tích tụ trongkhoang này Chụp MRI tim có thể phát hiện sự gia tăng khoang ngoại bào nàyvới hình ảnh tăng ngấm thuốc gadolinium muộn ở hình T1W vì những vùngxơ cơ tim hiện diện như là những khu vực tín hiệu cường độ cao, tương phảnvớicơtim cócường độ tín hiệuthấpxungquanh[42].
Cácphươngphápchẩnđoánhìnhảnhđánhgiátínhsốngcòncơtimtrên lâmsàng
Chụp mạch vànhvà các công cụ chẩn đoán hìnhả n h n ộ i m ạ c h đ á n h giá giải phẫu và chức năng hệ ĐMV và đóng vai trò quan trọng trong khảo sáttínhsốngcòncơtim.Sựhiệndiệncủahẹpnặngđoạngần,dòngchảyTIMII
II đoạn xa, tẩm nhuận thuốc cản quang trong cơ tim và dòng cấp máu từ tuầnhoàn bàng hệ, tất cả các yếu tố này gợi ý vùng cơ tim đó còn sống [106]. Cảithiệntínhcobópcơ timsaukhi tiêm n itr og ly ce rin e hoặckíchthíchc obópvớiliềuthấpdobutaminecũngchothấytínhsốngcònvùngcơtim[21].
So với vùng cơ tim còn sống, vùng cơ tim bị nhồi máu bị giảm dòngcấp máu nền và cả khi tăng lưu lượng do rối loạn chức năng hệ vi mạch và cókhối lượng cơ tim nhỏ hơn Thông qua phương pháp xâm lấn, áp lực và vậntốc dòng máu mạch vành có thể đo được thông qua tăng lưu lượng dòng máubằng thuốc Kết quả đo phân suất dự trữ lưu lượng mach vành (FFR) vớiadenosine không chỉ bị ảnh hưởng bởi mức độ hẹpm ạ c h v à n h m à c ò n b ở i khối lượng cơ tim còn sống được cấp máu bởi động mạch được khảo sát và cảtưới máu từ tuần hoàn bàng hệ Điều này có nghĩa là giá trị FFR đoạn xa củasangthươnghẹpsẽthấphơnkhivùngcơtimđócònsốngsovớivùngcơtim đã chết (bị nhồi máu) Ở bệnh nhân có thiếu máu cục bộ mạn tính, giá trị FFRcảit h i ệ n s a u t á i t ư ớ i m á u l à d ấ u h i ệ u t i ê n đ o á n s ự h ồ i p h ụ c c ơ t i m M ộ t nghiên cứu đề nghị ngưỡng chẩn đoán của FFR là 0,7 để phân biệt các bệnhnhâncóthểcó chứcnăngcơtim hồiphụcđược [24].
Sự toàn vẹn của giường vi mao mạch vành là yếu tố quyết định quantrọng đến tính sống còn cơ tim So sánh với vùng cơ tim bị tổn thương khôngthể hồi phục, vùng cơ tim còn sống có kháng lực hệ vi mạch bình thường, vàmức độ tổn thương hệ vi mạch sau nhồi máu cơ tim cấp là yếu tố tiên lượngquan trọng của hồi phục cơ tim sau tái tưới máu [104] Biện pháp đo tốc độdòng máu vành xâm lấn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng hệ vi mạch.Dựa trên kết quả đo áp lực và vận tốc khi nghỉ và tăng lưu lượng, có nhiều chỉsố cho thấy kháng lực hệ vi mạch, bao gồm dự trữ lưu lượng vành (CFR), chỉsố kháng lực vi tuần hoàn, và kháng lực hệ vi mạch khi tăng lưu lượng Mặcdù CFR bị ảnh hưởng bởi bệnh lý thượng tâm mạc và rối loạn huyết động,những chỉ số đơn thuần của chức năng hệ vi mạch như là chỉ số kháng lực vituầnh o à n v à k h á n g l ự c h ệ v i m ạ c h k h i t ă n g l ư u l ư ợ n g đ ặ c h i ệ u h ơ n t r o n g đánh giá tính sống còn cơ tim trong điều kiện này [47] Ở bệnh nhân có thiếumáuc ục bộ m ạ n t í n h , c ả i t h i ệ n C F R sau t á i t ướ i m á u d ự đ oá nsựh ồi p h ụ c chức năng cơ tim Do đó, đo cùng lúc FFR và CFR được đề nghị nhằm cảithiện khả năng tiên lượng của biện pháp đánh giá xâm lấn ở những bệnh nhânnày [24] Cuối cùng, phân độ tẩm nhuận cơ tim, phân độ dòng chảy TIMI vàphân độ dòng chảy TIMI theo khung hình là những phương pháp mà có thểđượcđ á n h g i á q u a c h ụ p m ạ c h v à n h v à đ ơ n g i ả n , t u y n h i ê n k é m c h í n h x á c hơn,nhằm đolường chứcnănghệvimạch vành.
1.4.2 Siêuâmtim Đánh giá kích cỡ và chức năng thất trái là nền tảng trong khảo sát tínhsốngcòncơtim.Thànhthấttráimỏngvàtăngbónglưnglànhữngdấuhiệ u của mô sẹo Độ dày thành thất trái cuối kì tâm trương < 6 mm ban đầu đượcxem như là dấu hiệu loại trừ tính sống còn vùng cơ tim liên quan [38]. Tuynhiên, kết quả này gần đây đã được xem xét lại bởi Shah và cs [111], các tácgiả này cho thấy rằng khoảng 1/5 các trường hợp có mỏng thành thất trái theovùng gây ra do thiếu máu cục bộ mà không có dấu hiệu ngấm thuốc muộn cóbiểuh i ệ n c ả i t h i ệ n c h ứ c n ă n g t h ấ t t r á i s a u t á i t ư ớ i m á u k è m h ồ i p h ụ c t ì n h trạng mỏng thành cơ tim Tăng thể tích cuối thất trái tâm trương liên quan đếnkếtcụclâmsàngxấuhơnsautáitướimáu[23].Ởnhữngbệnhnhâncóthểt ích thất trái cuối tâm trương > 130 ml, là một dấu chỉ của tình trạng tái cấutrúc thất trái nặng nề, biến cố tim mạch cao hơn 38% sau 3 năm sau tái tướimáu,bấtchấpcácbằngchứngvề mặtchuyểnhoácủavùngcơtimcònsống.
Siêu âm tim gắng sức với dobutamine là một công cụ chẩn đoán hìnhảnh sẵn có để đánh giá tính sống còn cơ tim và dự trữ khả năng co bóp. Khimột đoạn của thành cơ tim không co bóp khi nghỉ, có thể truyền tĩnh mạchdobutamine liều thấp (2,5-10 àg/kg.phỳt) để tăng tớnh co búp ở vựng cơ timcũn sống Tiếp tục tăng dần liều dobutamine (10-40 àg/kg.phỳt) cú thể dẫnđến những cải thiện tốt hơn trong tính co bóp hoặc ngược lại giảm vận độngthành cơ tim theo vùng Tình huống thứ hai được biết đến như là tình trạngđáp ứng hai pha với dobutamine, mà điều này tính chất dự đoán khả năng hồiphục của chức năng cơ tim sau tái tưới máu, với độ nhạy 76% và độ đặc hiệu81% [33] Hiện tượng này là biểu hiện của tăng lúc đầu dòng cấp máu mạchvành theo vùng kèm cải thiện tưới máu cơ tim và tính co bóp, theo sau đó làgiai đoạn mất khả năng tiếp tục tăng dòng cấp máu đến cơ tim để đáp ứng nhucầuoxytronggiaiđoạntăngliềudobutaminecaohơn.Sựcảithiệnké odàicủa tính co bóp cơ tim trong thử nghiệm phân độ tăng dần tưới máu này cũngminh chứng cho vùng cơ tim còn sống bị thiếu máu cục bộ nhưng cũng có thểlàđápứngbìnhthường trongbệnhcơtimgiãnnởkhôngthiếu máucụcbộ.
Hình 1 1:Siêu âm tim gắng sức với dobutamine có chất tương phản.Hìnhảnhcuốithìtâmthukhi nghỉ:(A)liềuthấp,(B) liềucao,
Pháthiệntínhtoànvẹncủahệvimạchtimlàquantrọngtrongđánhgi á tính sống còn cơ tim ở những vùng vô động Thể tích và vận tốc tưới máuđến vùng cơ tim đánh giá trên siêu âm tương phản phụ thuộc và khối lượng vàvận tốc dòng máu mao mạch ở mô Dòng cấp máu cơ tim khi nghỉ, được địnhlượng giá bằng sự tái đổ đầy của chất tương phản trên siêu âm, có thể phânbiệt hiệu quả vùng cơ tim còn sống hay không [67] Kĩ thuật này có vẻ nhạycao nhưng kém đặc hiệu hơn để phát hiện tính sống còn khi so sánh với siêuâm tim gắng sức bằng dobutamine Khi phối hợp đồng bộ cả hai phương phápnày,cóthểcảithiện tínhchínhxác trongchẩn đoán.Mặc dùvậy,đán hgiátưới máu trên siêu âm có chất tương phản lại phụ thuộc nhiều vào vấn đề khảnăng chuyênm ô n k ĩ t h u ậ t v à c ó s ự k h ô n g n h ấ t q u á n t r o n g k ế t q u ả g i ữ a c á c lầnlàmcủacùngngườithựchiệnlẫngiữacácngườithựchiện,vàứngdụn g của kĩ thuật này để đánh giá tính sống còn vẫn chưa được công nhận chínhthống[102].
Dùngsiêuâmtimdopplermôvàsiêu âmtimđánhdấumôđểđánhgi á biến dạng mô cơ tim đã cho thấy vai trò đầy hứa hẹn của mình trong khảosát tính sống còn cơ tim Về mặt ý tưởng, siêu âm tim đánh dấu mô nhạy hơntrong phát hiện tính sống còn ở bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ bởi vì nhữngthay đổi cơ học bao gồm vùng cơ tim dưới nội mạc có thể sẵn sàng được pháthiện trong siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine so với đánh giá định tínhtrên hình ảnh Siêu âm tim đánh dấu mô với khả năng phân tích theo từng lớpcơ tim đã cho thấy khả năng dự báo về hồi phục chức năng thất trái và tái cấutrúcsau n h ồ i má uc ơ t i m c ấ p T r o n g m ộ t n gh iê n cứut i ề n đ ề, ph ươ ng ph áp nàycótínhchính xáctrongchẩnđoán tươngtự với dấu tăng bắtthuốcGadoliniumchậmtrênhình ảnhcộng hưởng từtim[17].
Hiện nay trên thế giới, xạ hình cơ tim đánh giá sống còn có thể đượcthực hiện trên các hệ thống máy SPECT, SPECT-CT với sử dụng đồng vịphóng xạThallium-201 ( 201 Tl), Technetium-99m ( 99m Tc) vàmáy PET, PET- CT,PET-MRIvớiđồngvịphóngxạRubidium-82( 82 Rb),Nitrogen-13( 13 N)vàFluorine- 18( 18 F).
201Tl 201 Tl-Chloride Tưới máu cơtim
PET 82Rb 82 Rb-Chloride Tướimáu cơtim
CTtrongmáySPECT-CT,PET-CTvàMRItrongmáyPET-MRIcóvaitrò:
Trong hình ảnh xạ hình cơ tim, vai trò chính của CT hoặc MRI là hiệuchỉnh cường độ tia gamma của đồng vị phóng xạ, giảm thiểu hình ảnh dươngtính giả do giảm hấp thu phóng xạ ở thành sau dưới do ảnh hưởng bởi cơhoànhvàởthànhtrướcbêndomôvúdày ởphụnữ.
XạhìnhtướimáucơtimvớithuốcThallium-201( 201 Tl) Được giới thiệu lần đầu vào năm 1970, Thallium-201 ( 201 Tl) là mộtđồng vị phóng xạ đã được sử dụng trong xạ hình SPECT hoặc SPECT/CTđánhgiátưới máucơtim. Đồng vị phóng xạ 201 Tl được sản xuất từ lò gia tốc vòng Cyclotron, cóthời gian bán rã vật lý là 73 giờ và thuốc phóng xạ ở dạng dung dịch 201 TlChloride Cơ tim hấp thu của phần lớn Tl-201 qua cơ chế vận chuyển tích cựcqua màng tế bào thông qua bơm Na-K-ATPase Sự hấp thu 201 Tl của cơ tim tỷlệ với tưới máu Trong qui trình XHTMCT gắng sức, 201 Tl được tiêm tại thờiđiểm đạt 85% mức độ gắng sức tối đa và xạ hình được thực hiện trên máySPECT hoặc SPECT-CT khoảng 10 phút sau tiêm Sau hấp thu ban đầu, Tl-201 đi ra ngoài tế bào cơ tim, lưu thông trong tuần hoàn và được hấp thu trởlại vào tế bào cơ tim, nên được gọi là giai đoạn tái phân phối “redistribution”.XHTMCT giai đoạn nghỉ tĩnh mà không cần tiêm 201 Tl được thực hiện lần 2sau 4 giờ hoặc sau 24 giờ là nhờ hiện tượng tái phân phối và thời gian bán rãdài nên 201 Tl vẫn còn tính bức xạ tại thời điểm ghi hình Tuy nhiên, nếu chỉđịnh dùng thêm ngậm Nitroglycerine dưới lưỡi để giãn động mạch vànhvà/hoặc tiêm thêm 1 mCi tại thời điểm nghỉ tĩnh thì có thể đánh giá tốt hơntìnhtrạngsống còn cơ tim.
XHTMCTvới 2 0 1 Tlc ókhảnăng p há t hiệnt ín hsốngcòn cơ timvới giá trị tiên đoán dương 69% và giá trị tiên đoán âm 89% [43] Mặc khác,XHTMCT với 201 Tl đã cho thấy tính hữu ích đánh giá sống còn cơ tim khi đãminh chứng được mối quan hệ liên tục giữa mức độ hấp thu và khả năng cảithiệntínhcobópcơtimsautái tưới máu[100].
Hình1.3:KếtquảSPECTvới 201 Tlthì nghỉtĩnh vàthì táiphânbốsau24giờ
Xạhìnhtướimáucơtimvớithuốc 99m Tc-MIBIvà 99m Tc-Tetrofosmin
99mTc-MIBI và 99m Tc-Tetrofosmin là 2 thuốc phóng xạ được sử dụngtrong XHTMCT do thuốc được hấp thu vào trong ty lạp thể của tế bào cơ timtương quan với tỷ lệ tưới máu 99m Tc được sử dụng rộng rãi trong khoa Y họchạtn h â n v ì t i ệ n l ợ i t r o n g v i ệ c c u n g ứ n g p h ó n g x ạ T u y n h i ê n , d o đ ồ n g v ị
99mTcc ó t h ờ i g i a n b á n r ã 6 g i ờ v à t h u ố c 9 9 m Tc-MIBIv à 9 9 m Tc-Tetrofosmin không giống 201 Tl là thuốc giữ lại trong cơ tim đáng kể và rất ít hiện tượng táiphân phối, nên cần phải tiêm 2 liều thuốc riêng biệt để đánh giá tưới máu cơtimlúcgắng sứcvàlúcnghỉtĩnh.
99mTc-MIBI được đào thải qua gan mật nên có thể ảnh hưởng sự chiếutiax ạ l ê n t h à n h d ư ớ i c ơ t i m t r o n g m ộ t s ố t r ư ờ n g h ợ p , t r o n g k h i 9 9 m Tc-Tetrofosminđàothảiquaganmậtvàthậnnêncảithiện mộtphầnnhượcđiểm.
Thực hiện XHTMCT gắng sức trước, nếu kết quả tưới máu cơ tim bấtthườngthìsẽtiếnhànhXHTMCTnghỉtĩnhvàonhữngngàysautùychọn.
QuitrìnhXHTMCTgắngsức-nghỉtĩnhtrong1ngày Để tiện lợi sắp xếp thời gian cho bệnh nhân không phải đến khoa thựchiện XHTMCT thêm một ngày nữa, tiết kiệm chi phi về thuốc phóng xạ, thìquitrìnhXHTMCTgắngsức- nghỉtĩnhtrong1ngàysẽđượcthựchiệnvàchỉ sử dụng 1 lọ thuốc MIBI hoặc Tetrofosmin để gắn kết phóng xạ 99m Tc tạothành thuốc phóng xạ (nếu dùng qui trình 2 ngày thì phải dùng 2 lọ thuốcMIBIhoặcTetrofosmin).
Thời gian thực hiện XHTMCT gắng sức - nghỉ tĩnh trong 1 ngày sẽhoàn thành trong vòng 6 giờ Đầu tiên, thực hiện xạ hình gắng sức là sẽ tiêm8-10 mCi thuốc phóng xạ tại thời điểm đạt 85% gắng sức tối đa và xạ hìnhSPECTh o ặ c S P E C T / C T s a u 1 g i ờ N ế u x ạ h ì n h g ắ n g s ứ c p h á t h i ệ n t ổ n thương tưới máu cơ tiêm, thì 4 giờ sau, bệnh nhân tiếp tục làm xạ hình nghỉtĩnhvới tiêm 25- 30mCithuốcphóng xạvàxạhìnhsautiêm 1giờ.
Cáchướngdẫnthựchànhlâmsàng
Bảng 1.4:Hướng dẫn của hội tim mạch châu Âu (ESC 2013) xử tríbệnh mạch vành ổn định về sử dụng nghiệm pháp gắng sức bằng thể lực hoặcbằngthuốckếthợp vớichẩnđoánhình ảnhđểchẩn đoánbệnhmạchvành.
Sử dụng nghiệm pháp gắng sức kết hợp với chẩn đoán hình ảnh để phân tầngnguycơ:
Khuyếncáo Mứcđộkhuyếncáo– bằngchứng Đượcưachuộnghơntuỳ vàođiềukiệnhệ thốngvàchuyên mônlâmsàngcủacơsởvàđượckhuyếncáovớibệnhnhân cóbệnh mạchvànhổnđịnhcóthayđổimứcđộtriệu chứng I-
Bđáng kể Đượckhuyếncáoởbệnhnhâncóbệnh mạchvànhổnđịnh đãbiếtvà triệuchứnglâmsàngdiễntiếntệhơn vànếuvịtrí vàmứcđộ lanrộngcủatìnhtrạngthiếumáu cụcbộcóthể I-
Bảnhhưởng lên quyếtđịnh điềutrịtrên lâm sàng
Bảng1.5:HướngdẫncủaESC2016vềchẩnđoánvàđiềutrịsuytimcấpv à mạn.Sửdụngnghiệmphápgắngsứckếthợpvớichẩnđoánhìnhảnh:
MRItim,siêuâm,SPECThoặc PETnênđượcxemxétđể đánhgiátìnhtrạngthiếu máucụcbộ vàtínhsốngcòncơtim
IIb-B ởbệnhnhânsuytimcóbệnh mạchvành(màphùhợpvới chỉđịnhtáithôngmạchvành)trướckhiquyếtđịnhtáithông
“Nguồn: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute andchronicheart failure, 2016”[101].
Phân tầng nguy cơ, nên lựa chọn nghiệm pháp gắng sức trên chẩn đoán hình ảnh hoặc CT ĐMV (tùy vào chuyên môn và tính sẵn có tại cơ sở), hoặc thay thế bằng điện tâm đồ gắng sức (nếu bệnh nhân có thể gắng sức nhiều và điện tâm đồ cho kết quả rõ ràng để diễn giải các thay đổi gợi ý thiếu máu cục bộ) được khuyến cáo ở bệnh nhân có nghi ngờ hoặc mới được chẩn đoán bệnh mạch vành
Mức độ khuyến cáo – bằng chứng Khuyến cáo
Xétnghiệmchẩnđoánhình ảnhchứcnăngkhôngxâmlấn(siêuâmtim gắngsức,MRItimgắng sức,SPECT, PET) chobệnhtimthiếu máucụcbộhoặcchụp CTĐMVđược khuyếncáolàxétnghiệmđầutayđểchẩn đoánbệnhmạch I-B vành ở bệnh nhân có triệu chứng mà bệnh mạch vành gâytắcnghẽn khôngthểđượcloại trừchỉquađánhgiálâmsàng Đánhgiánguycơ:
“Nguồn: ESC guidelines for the diagnosis and management ofchroniccoronarysyndromes,2019”[84].
Bảng 1.7:Hướng dẫn của ACC/AHA 2012 về chẩn đoán và điều trịbệnhtimthiếumáu cụcbộổnđịnh
Sử dụng nghiệm pháp gắng sức kết hợp với chẩn đoán hình ảnh để chẩnđoánbệnh mạchvành:
Khuyếncáo Mứcđộkhuyếncáo– bằngchứng Đượckhuyếncáoởbệnhnhâncónguycơbệnhtimthiếu máu cụcbột r u n g bình– caovàđiện tâmđồkhôngthểdiễn I-
Khuyếncáo Mứcđộkhuyếncáo– bằngchứng Đượckhuyếncáoởbệnhnhâncónguycơbệnhtimthiếu máu cụcbộtrungbình–caovàđiệntâmđồkhôngthểdiễn I-
IIa-B máu cụcbộtrungbình–cao Đượckhuyếncáoởbệnhnhânđangđượcxétchỉđịnhtái thôngmạchvànhvàcóhẹp mạchvànhchưaxácđịnhđược I-
“Nguồn: ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guidelines for thediagnosisandmanagementofpatientswithstableischemicheartdisease,
Bảng 1.8:Hướng dẫn của ACC/AHA 2013 về xử trí suy timSửdụng chẩnđoánhình ảnh timkhôngxâmlấn:
Khuyếncáo Mứcđộkhuyếncáo– bằngchứng Đểpháthiệntìnhtrạng thiếumáucụcbộ /tínhsốngcòn ở
“Nguồn: ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure,2013”[134].
Bảng 1.9:Hướng dẫn của ASNC 2009 về tiêu chuẩn sử dụng phù hợpcủacácbiệnpháp chẩnđoánhìnhảnh hạtnhântrên tim Đểđánhgiátínhsốngcòn /thiếu máucụcbộ:
Chỉđịnh Điểm phù hợp Đánh giá tính sống còn ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máucụcbộvàgiảmLVEFmàphù hợpvớichỉđịnh táithông 9
“Nguồn:ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM2009 approriateusecriteriaforcardiacradionuclideimaging,2009”[64]
Tìnhhìnhnghiêncứutrongnướcvàthếgiới
Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Kim Phượng ghi nhận ưu điểm trongchẩn đoán bệnh mạch vành hẹp ≥ 50% có độ nhạy 94,59% và độ đặc hiệu70%, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm 91,3% [8] Tuy nhiênnghiêncứunàychưađềcậpđếnvấnđềđánhgiátínhsống còncơ tim.
Trong báo cáo của tác giả Trần Song Toàn và cs tại đại hội Tim Mạchtoàn quốc 2014, kết quả nghiên cứu ghi nhận 65 bệnh nhân nhồi máu cơ timcấp có diện tích vùng cơ tim còn sống trung bình là 76,7% và có 7 trường hợpkhông ghi nhận có sẹo (10,8%) [12]. Tuy nhiên đây là nghiên cứu trên đốitượnghộichứng vành cấp.
Trongb á o c á o l u ậ n á n t iế ns ĩ Y h ọ c c ủ a t á c g i ả L ê Mạ n h H à , b ệ n h v iện Trung ương Quân đội 108 về đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàngvà hìnhảnh xạ hình SPECT tướim á u c ơ t i m ở b ệ n h n h â n s a u t á i tưới máu động mạch vành” ngày 07/10/2020, tác giả đã nghiên cứu 106 bệnhnhân sau tái tưới máu đông mạch vành gồm 85 bệnh nhân sau can thiệp mạchvành qua da và 21 bệnh nhân sau phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành và đã chothấy 13,2% số bệnh nhân có kết quả XHTMCT trở về bình thường, không cònbiểu hiện các tổn thương thiếu máu cơ tim, 70,8% số bệnh nhân chỉ có tổnthươngt h i ế u m á u ở v ị t r í t ư ơ n g ứ n g s o v ớ i t r ư ớ c t á i t ư ớ i m á u đ ộ n g m ạ c h vành và 14,2% số bệnh nhân xuất hiện thêm tổn thương tưới máu mới so vớitrước khi can thiệp tái tưới máu động mạch vành Độ rộng thiếu máu cơ timtrên XHTMCT pha gắng sức sau can thiệp tái tưới máu động mạch vành giảmcóýnghĩathốngkêsovớitrướckhicanthiệptáitướimáuđộngmạchvàn h(p < 0,01) Sau can thiệp tái tưới máu động mạch vành, trung bình % tổngkhác biệt chỉ số hấp thu phóng xạ (SDS) tương đương biểu hiện thiếu máu là5,5 ± 6,0, giảm có ý nghĩa thống kê so với trước tái tưới máu động mạch vànhlà 8,7 ± 6,8 (p 10%sẽcólợiíchtừtáitướimáuvà điều trị nội khoa tối ưu, giảm được biến cố tim mạch trong tương lai, hộichứngvànhcấp,nhồi máucơtimkhôngtửvong,vàtửvongtimmạch[79].
Như vậy, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vaitròc ủ a S P E C T , S P E C T -
C T t r o n g v i ệ c x á c đ ị n h t í n h s ố n g c ò n c ơ t i m v à hướngdẫnchiếnlư ợcđiềutrịởbệnhnhânbệnh timthiếumáucụcbộ.Kếtquả từ các nghiên cứu này cho thấy XHTMCT có độ chính xác cao trong chẩnđoán bệnhmạch vànhvà cungcấp nhữngdữ liệu tiên lượng quan trọngở bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ Một lợi điểmkháccủap hư ơn gp há pn ày là không x â m lấnvà th ườ ng sẵ nc ó ở cáct rungtâm tim mạch lớn Tại Việt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu vềxạ hình tưới máu cơ tim bằng SPECT-CT trên bệnh nhân bệnh mạch vành, vàchủ yếu đề cập đến việc triển khai, kết quả nghiên cứu bước đầu về ứng dụngcủa các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này trong đánh giá độ chính xác chẩnđoánbệnhmạchvànhvàđánhgiámứcđộcảithiệntướimáucơtimsaucan thiệp Tuy nhiên chúng tôi đã chưa thể tìm thấy các công trình nghiên cứunhắm đến mục tiêu đánh giá tính sống còn cơ tim trên bệnh nhân bệnh timthiếu máu cục bộ bằng kỹ thuật XHTMCT SPECT/CT, đó là lí do chúng tôithựchiệnđềtàinghiêncứu này.
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
Đốitượng nghiêncứu
Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ và/hoặc suy tim do/nghi do bệnhmạch vành dựa vào bệnh sử, yếu tố nguy cơ tim mạch, triệu chứng lâm sàng,điện tâm đồ nghỉ tĩnh, và siêu âm tim tĩnh, và không nằm trong tiêu chuẩn loạitrừ.
Rốil o ạ n n h ị p t i m n ặ n g c h ư a k i ể m s o á t đ ư ợ c ( g â y t r i ệ u c h ứ n g h o ặ c ảnh hưởng huyết động, nhịp chậm xoang < 40 lần/phút, blốc nhĩ thấtđộII hoặcIIIchưađượcđặt máytạonhịp).
Hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc cácdạngbấtthường khácgâytắcnghẽnđườngthoátthấttráinặng.
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tăng huyết áp chưa kiểm soát được(huyếtáptâmthu>200mmHg hoặchuyếtáptâmtrương>110mmHg).
Thiếtkếnghiêncứu
Tiếnhànhđánhgiáhiệuquảđiềutrịcủacanthiệpmạchvànhvàmứcđộcải thiệntriệuchứngngắnhạn(theodõidọc90ngày)củacácbệnhnhânđượck h ả o s á t S P E C T -
C T đ á n h g i á t í n h s ố n g c ò n c ơ t i m t h ỏ a t i ê u c h u ẩ n nghiêncứutạibệnhvi ệnChợRẫytrongthờigiantừtháng06/2015-12/2016.Bệnh nhân được phân nhómtỉ lệ phần trăm của vùng cơ tim thiếu máuthấttráicóphụchồibắtxạtrên SPECT-CT(%SDS):nhóm
