Thực trạng đăng ký tham gia và thanh toán chi phí kcb bhyt tại bhxh huyện lạng giang 1

MỤC LỤC DANH MỤC SƠ ĐỒ BẢNG BIỂU DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG I: BHYT VÀ ĐĂNG KÝ THAM GIA, THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 1.1 Lý luận chung BHYT 1.1.1 Một số nét BHYT 1.1.1.1 .Sự cần thiết khách quan BHYT 1.1.1.2 Đặc điểm vai trò BHYT 1.1.2 BHYT số nước giới học kinh nghiệm cho Việt nam 1.1.2.1 BHYT Đức 1.1.2.2 BHYT Anh 1.1.2.3 BHYT toàn dân cộng hòa Pháp 10 1.1.2.4 BHYT toàn dân Thái Lan 15 1.1.2.5 .Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam 18 1.1.3 BHYT Việt Nam 19 1.1.3.1 .Sự đời BHYT Việt nam 19 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Bùi Quỳnh Anh 1.1.3.2 Quan điểm Đảng việc tổ chức thực BHYT 22 1.1.3.3 BHYT toàn dân 23 1.2 Đăng ký tham gia tốn chi phí KCB BHYT 26 1.2.1 Đăng ký tham gia BHYT 26 1.2.1.1 .Vai trò đăng ký tham gia BHYT 26 1.2.1.2 Đăng ký tham gia BHYT 27 1.2.2 Thanh tốn chi phí KCB BHYT 30 1.2.2.1 Vai trị tốn chi phí KCB BHYT 30 1.2.2.2 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT 31 CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG ĐĂNG KÝ THAM GIA VÀ THANH TỐN PHÍ KCB BHYT TẠI BHXH HUYỆN LẠNG GIANG 35 2.1 Vài nét BHYT huyện Lạng Giang 35 SVTH: Nguyễn Thị Tú Anh Lớp: BHXH50 2.1.1 Giới thiệu BHXH huyện Lạng Giang 35 2.1.2 BHYT huyện Lạng Giang 37 2.2 .Thực tiễn việc đăng ký tham gia BHYT BHXH huyện Lạng Giang 37 2.2.1 Tình hình đăng ký tham gia BHYT BHXH huyện Lạng Giang 37 2.2.2 Đánh giá tình hình tham gia BHYT 44 2.3 Thực trạng tốn chi phí khám chữa bênh BHYT BHXH huyện Lạng Giang 45 2.3.1 Tình hình tốn chi phí KCB BHYT BHXH huyện Lạng Giang 45 2.3.2 Đánh giá tình hình tốn chi phí, KCB BHYT 56 CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ NHẰM NÂNG CAO SỐ ĐĂNG KÝ THAM GIA BHYT VÀ THANH TỐN CHI PHÍ KCB BHYT CĨ HIỆU QUẢ 59 3.1 Mục tiêu thực BHYT BHXH huyện Lạng Giang 59 3.2 .Giải pháp tăng số người đăng ký tham gia BHYT 59 3.2.1 .Khó khăn chung thực mở rộng đối tượng tham gia là: 59 3.2.2 Phương hướng thực hiện: 60 3.2.3 .Giải pháp 63 3.2.3.1 .Giải pháp BHXH huyện Lạng Giang 63 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Bùi Quỳnh Anh 3.2.3.2 Giải pháp ngành BHXH nói chung 64 3.3 Giải pháp toán chi phí KCB có hiệu 67 3.3.1 .Khó khăn thực tốn chi phí KCB 67 3.3.2 Phương hướng thực 68 3.3.3 Giải pháp 68 3.3.3.1 Giải pháp BHXH huyện Lạng Giang 68 3.3.3.2 .Giải pháp ngành BHXH nói chung 69 3.3.3.3 Đối với sở KCB 71 KẾT LUẬN 73 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO SVTH: Nguyễn Thị Tú Anh 74 Lớp: BHXH50 DANH MỤC SƠ ĐỒ BẢNG BIỂU Bảng 1: tình hình tham gia BHYT TN hộ gia đình năm 2007 – 2011 BHXH huyện Lạng Giang 39 Bảng 2: Tình hình tham gia BHYT bắt buộc BHXH huyện Lạng Giang năm 2007 – 2011 40 Bảng 3: Tình hình tham gia BHYT nhóm đối tượng năm 2010 – 2011 BHXH huyện Lạng Giang .40 Bảng 4: Cơ cấu tham gia BHYT BHXH huyện Lạng Giang năm 2007 – 2009 42 Bảng 5: Cơ cấu nhóm đối tượng tham gia BHYT BHXH huyện Lạng Giang năm 2010 – 2011 43 Bảng 6: Số lượt KCB nội trú ngoại trú sở KCB năm 2009 – 2010 46 Bảng 7: chi phí KCB BHYT BQ lượt KCB điều trị nội trú ngoại trú 2010 – 2011 48 Bảng Cơ cấu chi phí KCB đa tuyến huyện Lạng Giang năm 2010 – 2011 .49 Bảng Cơ cấu tốn chi phí KCB BHYT chi tiết năm 2011 .50 Bảng 10: tình hình chi phí KCB BHYT bình qn lượt KCB tuyến sở KCB khác năm 2010 – 2011 51 Bảng 11: Cơ cấu chi phí kỹ thuật sử dụng CSKCB năm 2011 52 Bảng 12: cấu chi phí kỹ thuật vật tư y tế nội trú sở KCB năm 2011 .53 Bảng 13: cấu chi trả bệnh nhân có thẻ quan BHXH huyện Lạng Giang năm 2011 55 Biểu đồ1: biểu diễn tình hình tham gia BHYT nhóm đối tượng năm 2010 – 2011 BHXH huyện Lạng Giang .41 Biểu đồ 2: biểu diễn chi phí BHYT BQ cho lượt điều trị nội trú ngoại trú năm 2010 – 2011 48 Biểu đồ 3: biểu diễn tình hình chi phí KCB BHYT bình quân luợt KCB sở KCB khác năm 2010 – 2011 52 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH BHYT CSSK CSKCB KCB NLĐ NSDLĐ NSNN : Bảo hiểm xã hội : Bảo hiểm y tế : chăm sóc sức khỏe : sở khám chữa bệnh : Khám chữa bệnh : Người lao động : Người sử dụng lao động : Ngân sách nhà nước Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Bùi Quỳnh Anh LỜI MỞ ĐẦU Lịch sử BHYT bắt nguồn từ lịch sử BHXH Với ý tưởng muốn có dân tộc hùng cường sức khỏe, mẫn tiệp tinh thần thông qua bảo đảm an sinh xã hội, ông cố thủ tướng nước Đức, Von Bismarck đưa mô hình an sinh xã hội giới năm 1883, có mơ hình BHYT cho cộng đồng dân Đức Sau Đức hàng loạt mô hình BHYT giới đời Và đây, mục tiêu quốc gia hướng tới BHYT toàn dân, tất người dân hưởng BHYT, CSSK BHYT biện pháp hiệu để giúp đỡ người cộng đồng họ gặp rủi ro sức khỏe, trang trải phần chi phí KCB, đảm bảo cho thành phần xã hội hưởng lợi ích từ việc triển khai BHXH Các vấn đề BHYT chun gia nghiên cứu, đưa mơ hình BHYT tồn diện Chính sách BHYT thành cơng sách có diện bao phủ rộng lớn, đảm bảo khả chi trả chi phí KCB, cải thiện hệ thống CSSK người dân Ra đời năm 1992, sách BHYT Việt Nam dần hoàn thiện Sự cố gắng việc mở rộng đối tượng tham gia đảm bảo quyền lợi người tham gia qua việc tốn chi phí KCB nâng cao Hai vấn đề then chốt tạo nên thành cơng sách BHYT thực nào? Nhận thấy tầm quan trọng vấn đề đăng ký tham gia tốn chi phí KCB BHYT, em nghiên cứu chọn đề tài: “Thực trạng đăng ký tham gia tốn chi phí KCB BHYT BHXH huyện Lạng Giang” làm chuyên đề thực tập tốt nghiệp Đề tài nghiên cứu hai vấn đề thực trạng đăng ký tham gia toán chi phí KCB BHYT BHXH huyện Lạng Giang, qua đưa số giải pháp kiến nghị nhằm nâng cao số người đăng ký tham gia tốn chi phí KCB BHYT có hiệu Kết cấu đề tài chia làm chương: Chương I: BHYT đăng ký tham gia, toán chi phí KCB BHYT Chương II: Thực tiễn hoạt động đăng ký tham gia tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT BHXH huyện Lạng Giang Chương III: Giải pháp kiến nghị nhằm nâng cao số đăng ký tham gia BHYT tốn chi phí KCB BHYT có hiệu SVTH: Nguyễn Thị Tú Anh Lớp: BHXH50 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Bùi Quỳnh Anh Em xin chân thành cảm ơn giảng viên hướng dẫn Th.s Bùi Quỳnh Anh, Dương Văn Huyên anh chị phòng giám định BHYT quan BHXH huyện Lạng Giang giúp đỡ tạo điều kiện để em hoàn thành tốt chuyên đề Mặc dù cố gắng trình thực tập hồn thành chun đề cịn tồn nhiều sai sót, em mong nhận góp ý cô quan BHXH huyện Lạng Giang thầy cô môn, bạn sinh viên để em hồn thiện đề tài Em xin chân thành cảm ơn! SVTH: Nguyễn Thị Tú Anh Lớp: BHXH50 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Bùi Quỳnh Anh CHƯƠNG I: BHYT VÀ ĐĂNG KÝ THAM GIA, THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 1.1 Lý luận chung BHYT 1.1.1 Một số nét BHYT 1.1.1.1 Sự cần thiết khách quan BHYT Một xã hội phát triển trước hết phải có người khỏe mạnh, có sức khỏe người thực hoạt động sống phục vụ cho thân họ, cho gia đình cộng đồng Nhưng khơng phải lúc người khỏe mạnh có khả chi trả tiền KCB họ bị lâm vào hoàn cảnh ốm đau bệnh tật Vì vậy, hầu hết quốc gia giới triển khai BHYT nhằm giúp đỡ người cộng đồng hết tạo cơng xã hội người có thu thập thấp với người có thu nhập cao, thành thị nông thôn, miền núi, vùng sâu vùng xa, đảm bảo cho tất thành phần xã hội hưởng ích lợi từ việc triển khai BHXH Ra đời từ cuối kỷ XIX, thực vào năm 1992, BHYT giúp đỡ người gặp rủi ro sức khỏe, giúp họ trang trải phần chi phí KCB ổn định sống Góp phần đảm bảo an tồn xã hội Ngày nay, BHYT ngày thể tầm quan trọng thời đại ngày nay, bệnh tật ngày gia tăng chi phí KCB lớn nhiều bệnh nguy hiểm, chi phí KCB vơ tốn đủ khả chi trả, đặc biệt người nghèo Đại đa số người dân bình thường khơng đủ khả chi trả cho việc KCB, chữa khỏi bệnh họ lại rơi vào cảnh túng quẫn – bệnh khác xã hội kéo theo nhiều tệ nạn khác BHYT san sẻ rủi ro cộng đồng, giải pháp để giúp đỡ người vượt qua bệnh tật, người khỏe mạnh giúp đỡ người ốm đau mặt tài cách tham gia vào BHYT bị ốm đau lúc họ san sẻ cộng đồng Nhà nước đảm bảo nguồn quỹ để hỗ trợ cho cơng tác chăm sóc, KCB nên hỗ trợ thành viên cộng đồng vô quan trọng cần thiết BHYT cần thiết tất người cộng đồng có tác dụng thiết thực Hầu hết quốc gia giới triển khai BHYT nhiều hình thức khác SVTH: Nguyễn Thị Tú Anh Lớp: BHXH50 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Bùi Quỳnh Anh 1.1.1.2 Đặc điểm vai trò BHYT  Đặc điểm: Những đặc trưng BHYT xây dựng phát triển sách BHYT: - Đối tượng tham gia BHYT rộng Trong hệ thống an sinh xã hội, đối tượng tham gia BHYT chiếm số đơng Khơng có giới lao động tham gia BHYT mà ngày nay, BHYT có diện bao phủ tồn dân Nếu sách BHYT thực tốt BHYT hoạt động theo quy luật số đơng bù số ít, thể chất “lá lành đùm rách” cộng đồng dân tộc nước Quy luật số đông bù số quan trọng, giữ vai trị việc bảo toàn tăng trưởng quỹ, kết việc thực sách BHYT - BHYT mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc Tính nhân đạo BHYT thể qua mức hưởng người tham gia BHYT Khi tham gia BHYT, người tham gia nhận dịch vụ y tế xã hội Khác với BHXH, BHYT không dựa mức tiền lương để tính mức đóng mà dựa vào đặc điểm đối tượng tham gia Ngày nay, nước hướng tới BHYT toàn dân, tức từ người già đến trẻ em, người nghèo đến người giàu, tầng lớp xã hội tham gia BHYT Như vậy, BHYT hướng tới chăm sóc sức khỏe cộng đồng dân tộc chủ yếu Những hoàn cảnh éo le hưởng dịch vụ y tế túi họ khơng có tiền để chi trả Sự cộng hưởng lượng người tham gia đơng tính cơng xã hội tham gia BHYT làm tăng tính nhân đạo BHYT, đưa BHYT sách nhân đạo số sách an sinh xã hội - Triển khai sách BHYT có liên quan mật thiết tới ngành y tế Khi triển khai sách BHYT, quan BHXH đảm nhận vai trò thu chi BHYT, phần KCB thuộc quan y tế Hay nói cách khác, quan BHXH đóng vai trò trung gian người tham gia BHYT dịch vụ y tế hưởng Khi xây dựng sách BHYT cịn kèm theo việc xây dựng danh mục thuốc vật tư y tế, danh mục bệnh chi trả, danh mục bệnh viện phân loại cấp hạng bệnh viện… Nhìn chung, ngành y tế đất nước phát triển sách BHYT hồn thiện - BHYT góp phần khắc phục nhanh chóng hậu xảy người SVTH: Nguyễn Thị Tú Anh Lớp: BHXH50