Tình hình đăng ký tham gia và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Lạng Giang

Quyền của người tham gia BHYT 1. Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT

Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định tại khoản 1 điều 26 của luật này. Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bênh, chữa bệnh theo chế độ BHYT. Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế ddppj BHYT.

Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT

- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí KCB bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng ( gọi là suất phí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế. Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. + Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó + Một số bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tính vào quỹ định suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suất như quy định.

BHXH thực hiện tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT chu cơ sở y tế theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 32 luật BHYT và được ghi rừ trong hợp đồng KCB BHYT theo phương thức thanh toán được áp dụng. - Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy định ở trên thì phải có ý kiến của một cơ sở u tế tuyến tỉnh thoặc tuyến trung ương xác nhận về tình trạng bệnh và hướng dẫn điều trị. - Trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy định cần thiết thì còn phảo có quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bênh, chữa bệnh tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế của tỉnh khác và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, BHXH có trách nhiệm thẩm định và thanh toán cho người bệnh.

THỰC TRẠNG ĐĂNG KÝ THAM GIA VÀ THANH TOÁN PHÍ KCB BHYT TẠI BHXH HUYỆN LẠNG GIANG

Thực tiễn của việc đăng ký tham gia BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang

Thời điểm đó chính là thời điểm mà BHXH Việt Nam được giao quản lý tài chính và thực hiện chính sách BHYT, mọi gánh nặng về BHYT nay được chuyển sang cho bên BHXH thực hiện. Bên BHYT có các nội dung thu, chi và quản lý quỹ; vì vậy, những phòng ban thực hiện những nội dung nào của BHXH thì được tiếp nhận thực hiện thêm mảng BHYT. - Nhóm 3: người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Nhóm 6: người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; thân nhân của người lap động; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Mỗi cán bộ phòng thu thực chuyên trách những mảng riêng biệt như cán bộ chuyên thu BHYT, BHXH bắt buộc, cán bộ chuyên thu BHYT, BHXH tự nguyện. (Nguồn: BHXH huyện Lạng Giang) Do việc quản lý số lượng người trong mỗi hộ gia đình, số người tham gia BHYT tự nguyện trong mỗi hộ gặp khó khăn, nên BHXH huyện Lạng Giang thực hiện việc quản lý đối tượng đăng ký tham gia tự nguyện theo hộ gia đình tính trên số người mà chưa có thống kê cụ thể về số hộ.

Nếu tính bình quân 4 người trong một hộ gia đình, thì số tham gia trên xấp xỉ thực hiện được 2304 hộ, trong khi toàn huyện Lạng Giang có hơn 53000 hộ.

BHYT Cể HIỆU QUẢ

Cũng như ở các địa phương khác, người dân thường hay tham gia vào các hội đoàn thể như hội phụ nữ, hội nông dân… vì vậy, ngoài viêc khuyến khích hộ gia đình tham gia bằng việc giảm mức phí BHYT đối với những người tham gia tiếp theo, cũng nên áp dụng hình thức này đối với hội và đoàn thể. Nếu đội ngũ giáo viên và lãnh đạo nhà trường không thực sự vào cuộc mà coi đây là công việc của riêng Ngành BHXH, không định hướng tốt để phụ huynh và học sinh tích cực tham gia sẽ dẫn đến số học sinh, sinh viên có BHYT đạt tỷ lệ thấp, từ đó kéo theo nguồn kinh phí BHYT để lại chăm sóc sức khỏe ban đầu thấp. Khi mà phân cấp trong ngành BHXH chỉ dừng ở cấp huyện, đối với những nơi có địa bàn rộng không thể quản lý hết đối tượng thì cơ quan BHXH có thể phối hợp với các cơ quan mà có phân cấp hành chính nhỏ hơn để cùng thực hiện như: có thể phối hợp trực tiếp với cơ sở KCB cấp xã mà điển hình là các trung tâm y tế;.

- Quy định cùng chỉ trả (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo nhóm đối tượng) và phần chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu đã có tác động đến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mãn tính. Cỏn bộ giỏm định không chỉ thực hiện việc giám định quy trình KCB mà song song với đó là thực hiện việc hướng dẫn quy trình KCB đối với bệnh nhân có thẻ BHYT, tránh trường hợp người bệnh không biết đi khám trái tuyến và tất yếu sẽ không được chi trả hoặc không được chi trả đầy đủ nếu như họ biết quy trình KCB đúng tuyến. Mặc dù đã có một số kết quả trong việc kiểm soát chi phí KCB, cũng như tạo thuân lợi cho cơ sở khỏm, chữa bệnh biết rừ và chủ động trong việc quản lý, sử dụng kinh phớ nhưng việc triển khai áp dụng còn chưa đồng đều ở các địa phương và còn một số vấn đề trong việc tính toán suất phí và giao quỹ định suất cần được tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện và mở rộng áp dụng.

Vì vậy, trong hệ thống cun ứng dịch vụ, cụng việc ghi chộp, theo dừi sử dụng dịch vụ và chi phớ KCB BHYT vẫn được thực hiện theo phương pháp thủ công, tạo ra gánh nặng hành chính lớn ở những cơ sở KCB, đặc biệt là các cơ sở y tế tuyến 1 với lượng bệnh nhân nhiều và thường xuyên quá tải. Trong ngành y tế, khi thực hiện chính sách này cũng thể hiện được “lương y” của người bác sĩ vì hiện nay phần lớn người tham gia BHYT là người thực sự cần một lá chắn che chở như trẻ em, người già, người nghèo… do vậy, khi chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, các cơ sở y tế phải lấy mục tiêu chữa bệnh lên hàng đầu, không đặt trọng tâm là lợi nhuận. Sau khi nghiên cứu BHYT của một số nước trên thế giới, nghiên cứu quá trình hình thành và phát triển của BHYT Việt Nam, lấy số liệu thực tế từ BHXH huyện Lạng Giang, em thấy nhân tố quan trọng nhất cho tiền đề phát triển BHYT chính là nằm ở phương hướng thực hiện, sự quyết tâm hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân.