Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi và hiệu quả cải thiện khẩu phần cho trẻ dưới 5 tuổi vùng ven biển tiền hải tỉnh thái bình

TìnhhìnhsuydinhdưỡngởtrẻemtrênthếgiớivàViệtNam

Tìnhhìnhsuydinhdưỡngthấpcòiởtrẻemtrênthếgiới

2 4 , 6 % ( 1 3 , 7 t r i ệ u ) T ỷ lệ SDD thấp còi châu Á năm 1990 là 48,4% (188,7 triệu) Các quốc gia đang phát triển là 44,6% (248,4 triệu); các quốc gia phát triển6 , 1 % ( 4 , 7 t r i ệ u ) Đ ế n n ă m 2 0 1 0 t r ê n t o à n c ầ u , t h ấ p c ò i ở t r ẻ e m đ ã g i ả m t ừ 3 9 , 7 % x u ố n g c ò n

2 6 , 7 % X u h ư ớ n g n à y d ự k i ế n s ẽ c ò n 2 1 , 8 % v à o n ă m 2 0 2 0 T u y n h i ê n , m ứ c đ ộ g i ả m tỷlệ SDD thấp còi có sự khác nhau rõ rệt giữa các khu vực Ở châu Phi tỷ lệ thấp còi hầu như ít thay đổi Sau 20 năm, tỷ lệ SDD thấp còi vẫn dao động trong mức 40%, trong khi đó châu Á có những chuyển biến mạnh mẽ, giảm đáng kể tỷ lệ SDD thấp còi từ 49% năm 1990 xuống còn 28% trong năm 2010 Tuy nhiên, ở đa số các nước đang phát triển, thấp còi vẫn còn là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng trong giai đoạn hiện nay [85],

[86] Khoảng 80% trẻ dưới 5 tuổi thấp còi trên thế giới nằm ở 14 quốc gia trong đó 4 nước là Đông Timor, Burundi, Niger và Madagascar có tỷlệ trẻ emdưới 5 tuổi thấp còi cao nhất (hơn một nửa trẻ emdưới 5 tuổi bị SDD thấp còi) Đến năm 2012 tỷ lệ thấp còi chung toàn thế giới khoảng 25,0%, tương đương với

162 triệu trẻ; trong đó 56% ở Châu Á, 36% ở châu Phi [147].

Tỷ lệ SDD trên thế giới hiện giảm bình quân khoảng 0,7%/năm Khu vực châu Mỹ Latinh và vùng Carribe đạt mức giảm 0,6%/năm và khu vực châuPhichỉđạtđượcmứcgiảm0,3%/năm[147].DiễnbiếntỷlệSDDthể thấpc ò i c h o t h ấ y t ố c đ ộ g i ả m s u y

Tỷ lệ thấp còi giảm trong 2 thập kỉ qua và một vài khu vực đã đạt được những tiến bộ đáng kể Khu vực Đông Á và Thái Bình Dương có tỷ lệ thấp còi giảm nhanh nhất Khu vực này đã giảm được 30% SDD thấp còi, từ4 2 % n ă m 1 9 9 0 x u ố n g c ò n 1 2 % n ă m 2 0 1 1

7 % , t ừ 4 7 % n ă m 1 9 9 0 x u ố n g 4 0 % n ă m 2 0 1 1 Hơ n 1/ 3 các nư ớc t iể u vù ng Sahara Châu Phi vẫncó tỉ lệ thấp còi rất cao, Tây Phi và Trung Phi giảm rất ít 5%, từ 44% năm 1990 xuống 39% năm 2011,toànthếgiớigiảm

Nhìn chung xu hướng tỷ lệ SDD thể thấp còi ở các nước đang phát triển sẽ tiếp tục giảm từ 29,8% năm 2000 xuống khoảng 16,3% năm 2020;Tuy nhiên có sự khác biệt giữa các vùng Ở Châu Phi sẽ có mức độ giảm ít hơn rất nhiều từ 34,9% xuống còn 31,1% trong khoảng 20 năm tới,nhưngs ố l ư ợ n g s ẽ t ă n g t ừ 4 4 t r i ệ u t r ẻ n ă m

C h â u M ỹ Latinh và Carribe, cả tỷlệ và số lượng trẻ SDD thể thấp còi sẽ tiếp tục giảm trong cùng một chu kỳ thời gian Nhưng trongkhitỷlệSDDthấpcòiđanggiảm chậmthìsựgiatăngsốtrẻemdưới

5 tuổi trong các nước kém phát triển đã làm cho số lượng trẻ em bị thấp còi trong nước kém phát triển giảm chậm hơn so với tỷ lệ [85],[136].

TìnhhìnhsuydinhdưỡngthấpcòicủatrẻemViệtNam

SDD protein năng lượng ở trẻ em vẫn đang là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng Với những định hướng chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 cùng sự chung tay của cộng đồng đã yêu cầu giảm tỷ lệ SDD là một trong những chỉ tiêu đánh giá sự phát triển kinh tế, xã hội [6] Trong những năm gần đây các thể SDD nặng đã giảm rất nhiều, hiện nay SDD chủ yếu là thể nhẹ và vừa, số trẻ em SDD gầy còm cấp tính đã hạ thấp đáng kể, nhưng tỷ lệ thấp còi vẫn còn rất cao. SDD thấp còi là hậu quả của thiếu dinh dưỡng kéo dài, ảnh hưởng đến sự phát triển chiều cao của trẻ em Trong mấy thập kỷ qua, tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam đã có những mức giảm mạnh tương đương với xu hướng giảm tỷ lệ SDD trong khu vực [24],[67].

Tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 59,7% năm 1985x u ố n g 5 6 , 5 % n ă m 1 9 9 0 v à 3 6 , 5 % n ă m

2 0 0 0 , đ ế n n ă m 2 0 0 5 t ỷ l ệ S D D t h ể t h ấ p c ò i l à 2 9 , 6 % ( t h e o q u ầ n t h ể t h a m c h i ế u N C H S ) T u y n h i ê n k ế t q u ả c h o t h ấ y tỷ lệ SDD thể thấp còi thay đổi 31,9% năm 2009 và 29,3% năm 2010 [66] (do từ năm 2006 sử dụng quần thể tham chiếu của WHO [144]) Mặt khác giảm SDD thể thấp còi là một thách thức, khó hơn rấtn h i ề u sovớigiảm SDDthểnhẹcân[23], [27],[40] Nếunhưnăm 1999,tỷ lệ SDD nhẹ cân và thấp còi không có sự khác biệt đáng kể thì sau hơn 1t h ậ p k ỷ , 2 t ỷ l ệ n à y c ó s ự c h ê n h l ệ c h r ấ t r õ r à n g T ừ n ă m 1 9 9 9 đ ế n n ă m 2 0 1 0 t r o n g c ả n ư ớ c t ỷ l ệ S D D t h ể n h ẹ c â n g i ả m x u ố n g m ộ t c á c h b ề n v ữ n g t ừ 36,7%xuốngcòn17,5%,đến năm2012là16,2%.TuynhiêntỷlệSDDthểthấpcòigiảmchậmhơntừ38,7%năm1999x uống29,6%năm2005.Đếnnăm

2006 và 2007 tỷ lệ SDD thấp còi tăng lên 31,9% và 33,9% là do thay đổi việc áp dụng chuẩn từ quần thể tham khảo của Mỹ sang áp dụng chuẩn của WHO năm 2006 và tiếp tục giảm xuống 29,3% năm 2010 và đến năm 2012 là 26,7%[ 6 7 ]

Tỷlệ SDDtrẻdưới5tuổikhác nhautheolứa tuổi.Các nghiêncứu đãchỉra rằng tỷ lệSDD ởnhóm trẻdưới 6tháng tuổi là thấp nhất đối với cả 3 thể (thể nhẹ cân, thể thấp còi, thể gầy còm), sau đó tăng nhanh và thời kỳ trẻ 6-24 tháng tuổi, là thời kỳ trẻ có nguy cơ bị SDD cao hơn do đây là thời kỳ trẻ cai sữa, ăn sam có nhiều ảnh hưởng đến lượng thức ăn hấp thụ được của trẻ và cũng là thời kỳtrẻ có nhu cầu dinhdưỡng rất cao Sức miễn dịch tự nhiên giảm,d ễ m ắ c c á c b ệ n h t r u y ề n n h i ễ m h ơ n v à m ẹ b ắ t đ ầ u đ i l à m c ũ n g l à n h ữ n g l ý d o d ẫ n đ ế n t ỷ l ệ S D D t ạ i n h ó m 6 - 2 4 t h á n g t u ổ i c a o [ 2 2 ] , [ 2 5 ] , [ 3 5 ] S D D t h ể n h ẹ c â n t ă n g n h a n h t r o n g n ă m đ ầ u t i ê n , t i ế p t ụ c t ă n g t r o n g n ă m t h ứ 2 v à đ ạ t t ỷ l ệ c a o n h ấ t l ú c t r ẻ đ ư ợ c 3 6 đ ế n 4 1 t h á n g t u ổ i S D D t h ấ p c ò i x u ấ t h i ệ n s ớ m n g a y t r o n g 6 t h á n g t u ổ i đ ầ u t i ê n , t ă n g n h a n h t ừ 6 đ ế n 2 3 t h á n g t u ổ i v à g ầ n n h ư đ i n g a n g , t h ậ m chí giảm đi vào 54 đến 59 tháng tuổi [66].

Tỷlệ SDD thể thấp còi bình quân chung cả nước năm2010 là 29,3%, có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng sinh thái ở Việt Nam Tỷ lệ SDD thể thấpc ò i c a o n h ấ t l à ở v ù n g T â y n g u y ê n ( 3 5 , 2 % ) , M i ề n n ú i v à T r u n g d u p h í a B ắ c ( 3 3 , 7 % ) , B ắ c m i ề n T r u n g v à v e n b i ể n m i ề n T r u n g ( 3 1 , 4 % ) T h ấ p n h ấ t ở đ ồ n g b ằ n g s ô n g

H à G i a n g 3 8 % , C a o B ằ n g 3 5 % [ 6 6 ] Đ ặ c b i ệ t , t ạ i c á c k h u v ự c v ù n g s â u , v ù n g x a , k h u d â n tộcthiểusốtỷlệSDDthấpcòirấtcao,cóthểlêntới60%trongnghiên cứu của Nguyễn Thị Thi Thơ tại huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái [54] Nghiên cứu của Trần Thị Lan ở nhómtuổi 12-36 tháng dân tộc Pako và Vân Kiều ở QuảngT r ị c ũ n g c h o b i ế t t ỷ l ệ S D D t h ấ p c ò i c h i ế m t ớ i 6 6 , 5 % [ 4 1 ] N h ư v ậ y , m ặ c d ù t ỷ l ệ S D D t h ấ p c ò i c h u n g ở n ư ớ c t a h i ệ n n a y đ ư ợ c đ á n h g i á ở m ứ c t r u n g b ì n h t h e o k h u y ế n n g h ị c ủ a W H O n h ư n g c á b i ệ t v ẫ n c ò n n h ữ n g v ù n g c ó t ỷ lệ thấp còi ở mức cao và rất cao Sự khác biệt về tỷlệ SDD giữa các vùng miền là rất rõ ràng.

Tỷ lệ thấp còi cũng có sự khác biệt khá lớn giữa thành thị và nông thôn Ở vùng thành thị vào năm 2006 tỷ lệ thấp còi đã gần về điểm đầu của mức trung bình theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (22,6%), trong khi ở nông thôn tỷ lệ này vẫn còn ở điểm giữa của mức cao (34,8%) [66]. Nghiên cứu của Hoàng Đức Hạnh tại Hà Nội năm 2011 cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em ở thể nhẹ cân là 8,6%, thể thấp còi là 17,8% và thể gầycòm là 2,9%

[18] Kết quả của Vũ Quỳnh Hoa năm 2010 tại thành phố Hồ Chí Minhc ũ n g c h o k ế t q u ả t ư ơ n g t ự [ 2 1 ] T r o n g k h i đ ó , c á c n g h i ê n c ứ u ở n h ữ n g v ù n g n ô n g t h ô n k h á c n h a u t r ê n t o à n q u ố c đ ề u c h o t h ấ y t ỷ l ệ S D D t h ấ p c ò i c h i ế m k h o ả n g 1 / 3 s ố t r ẻ d ư ớ i 5 t u ổ i [ 2 8 ] , [ 3 2 ] , [ 5 5 ] N g u y ê n n h â n l à d o s ự b ấ t c ậ p t r o n g v i ệ c t i ế p c ậ n d ị c h v ụ y t ế , t r ì n h đ ộ d â n t r í v à k h o ả n g c á c h g i à u n g h è o n g à y c à n g l ớ n g i ữ a k h u v ự c n ô n g t h ô n , m i ề n n ú i s o v ớ i c á c t h à n h p h ố l ớ n v à c á c k h u đ ô t h ị [ 6 6 ]

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy tình trạng SDD trẻ em của tỉnh Thái Bình còn rất cao, năm 1991 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân (CN/T) là 58,5%, và thấp còi (CC/T) là 59,9%m ặ c d ù T h á i B ì n h l à v ự a l ú a c ủ a m i ề n b ắ c l à t ỉ n h đ ồ n g b ằ n g s ô n g H ồ n g [ 3 6 ] N ă m

2 0 0 6 k ế t q u ả n g h i ê n c ứ u t ạ i h u y ệ n TiềnHảichothấytỷ lệSDDthểnhẹcânlà22,6%,vềnhậnthứccủa bà mẹ có con SDD có tới 51% bà mẹ vẫn cho là con phát triển bình thường

[57] Năm 2010 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân của Thái Bình giảm xuống còn 17,3%, SDD thấp còi là 26,7% cao hơn so với tỷ lệ chung của vùng đồng bằng sông Hồng là 25,5% [66].

SDD do tác động của nhiều yếu tố có mối quan hệ chặt chẽ với y tế, lương thực thực phẩm và thực hành chăm sóc trẻ tại hộ gia đình. Cácn g u y ê n n h â n g ồ m : n g u y ê n n h â n t r ự c t i ế p , n g u y ê n n h â n q u a n t r ọ n g , n g u y ê n n h â n c ơ b ả n v à n ó ả n h h ư ở n g đ ế n S D D n ó i c h u n g v à S D D t h ấ p c ò i ở c á c c ấ p đ ộ k h á c n h a u

Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD ở trẻ là thiếu ăn về số lượng, không đảm bảo chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn Trong đó, chất lượng khẩu phần ăn cần xem xét hơn là số lượng khẩu phần, trong đó vai trò của protein động vật chất béo, vitamin, vi chất, acid amin và acid béo cần thiết. Nếu khẩu phần ăn của trẻ không đảm bảo đủ nhu cầu protein trẻ sẽ chậm tăng cân, rồi giảm cân dẫn đến chậm phát triển chiều cao, trong trường hợp thiếu protein kéo dài thì trẻ sẽ bị thấp còi [39],[40],[146].

Quỹ nhiđ ồ n g L i ê n h ợ p q u ố c đ ã c o i n u ô i c o n b ằ n g s ữ a m ẹ l à m ộ t t r o n g b ố n b i ệ n p h á p b ả o v ệ s ứ c k h ỏ e t r ẻ e m , d o s ữ a m ẹ l à t h ứ c ă n t ố t n h ấ t c h o t r ẻ T r o n g t h ờ i g i a n 4 - 6 t h á n g đ ầ u s a u s i n h , s ữ a m ẹ l à n g u ồ n c u n g c ấ p đ ầ y đ ủ c á c c h ấ t d i n h d ư ỡ n g c ầ n t h i ế t c h o s ự p h á t t r i ể n c ủ a t r ẻ , c ó t ỷ l ệ c á c c h ấ t d i n h d ư ỡ n g c â n đ ố i v à d ễ h ấ p t h u , đ ặ c b i ệ t l à p r o t e i n v à v i t a m i n A T h ê m vào đó, sữa mẹ được xemlà yếu tố khởi đầu, phát triển thành phần vi khuẩn chí đường ruột [89] Sữa mẹ chứa oligosaccharides làm tăng sự phát triểncủacácloàivikhuẩnbifidobacteria,đâylàloạivikhuẩncómặtsớm trong đường tiêu hóa Và sự có mặt của chúng trong đường tiêu hóa là tốt cho sức khỏe của trẻ Hệ vi sinh vật của trẻ được nuôi bằng sữa mẹ không những có nhiều vi khuẩn bifidobacteria mà còn chứa ít các vi khuẩn gây bệnhc ó h ạ i s o v ớ i t r ẻ bú s ữ a ng oài , đ i ề u nà y gi ải th íc h t ạ i s a o t ỷ l ệ m ắ c m ớ i c ủ a b ệ n h n h i ễ m k h u ẩ n l à t h ấ p ở t r ẻ đ ư ợ c n u ô i b ằ n g s ữ a m ẹ [ 1 1 4 ] S ữ a m ẹ l à m g i ả m đ á n g k ể n g u y cơ tử vong ở trẻ em Tuynhiên rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình trạng thiếu nhiều vi chất dinh dưỡng đặc biệt là sắt, kẽm, và vitamin nhóm B trong sữa mẹ và thực phẩm bổ sung [8],[30] Trẻ dưới 6 tháng tuổi (nhóm đang được bú sữa mẹ) vẫn bị thiếu vitamin A tiền lâm sàng tồn tại với mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [8] Do vậy bổ sung vitamin A liều cao được khuyến nghị từ

Kiến thức thái độ của bà mẹ về giá trị của sữa mẹ cũng làm ảnhh ư ở n g đ ế n v i ệ c n u ô i c o n b ằ n g s ữ a m ẹ c h o t r ẻ n h ư : v i ệ c l o n g ạ i c h o c o n b ú l à m c h o b ộ n g ự c x ấ u đ i v à s ữ a n o n l à k h ô n g t ố t , c h ỉ c ó s ữ a ổ n đ ị n h l à s ữ a t ố t c h o s ứ c k h ỏ e , m ộ t s ố c ò n c h o r ằ n g s ữ a n o n l à b ẩ n c ầ n v ứ t b ỏ đ i M ộ t l ý d o k h á c ả n h h ư ở n g đ ế n n u ô i c o n b ằ n g s ữ a m ẹ l à d o m ẹ t h i ế u s ữ a , t h i ế u s ữ a k h i ế n b à m ẹ p h ả i c a i s ữ a c h o c o n t r ư ớ c 6 t h á n g t u ổ i , v i ệ c t h i ế u s ữ a x ả y r a p h ổ b i ế n ở c á c b à m ẹ ở t h à n h p h ố d o c ă n g t h ẳ n g c ô n g v i ệ c , d o p h ả i đ i l à m s ớ m , s ố l ầ n c h o t r ẻ b ú í t đ i l à n g u y ê n n h â n g â y t h i ế u s ữ a ở c á c b à m ẹ [ 8 9 ]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khẩu phần ăn của trẻ ở nông thôn Việt Nam chỉ đáp ứng khoảng 30- 50% nhu cầu protein động vật và vi chất dinh dưỡng [39],[40],[48] Kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa vi chất dinh dưỡng ở trẻ nhỏ tại các vùng nông thôn Việt Nam của Nguyễn Văn Nhiênv à c ộ n g s ự c h o t h ấ y t ỷ l ệ t h i ế u k ẽ m , s e l e n i u m , m a g n e s i u m , v à đ ồ n g t h e o t h ứ t ự l à 8 6 , 9 % , 6 2 , 3 % , 5 1 , 9 % , v à 1 , 7 % ,

M ặ t k h á c , 5 5 , 6 % t r ẻ b ị t h i ế u m á u v à 1 1 , 3 % s ố t r ẻ b ị t h i ế u v i t a m i n A T h i ế u đ ồ n g t h ờ i t ừ 2 v i c h ấ t d i n h d ư ỡ n g t r ở lênchiếmtới79,4%trẻ[121].Ngườitađãướctínhcókhoảng600-700 triệu người trên toàn thế giới bị thiếu sắt [145] Thiếu máu và thiếu sắt ở trẻ nhỏ có thể dẫn tới chậm phát triển cả về tinh thần và thể chất và ảnh hưởng xấu tới sức khỏe [83],[131] Ở Việt Nam, một số điều tra về thiếu máu do thiếu sắt ở trẻ em tại một số vùng nông thôn (Sóc Sơn, ngoại thành Hà Nội) của tác giả Lê Thị Hợp và cộng sự [98], nghiên cứu của Berger, Khúc Thị TuyếtH ư ờ n g , T r ầ n T h ị L a n c h o t h ấ y t ỷ l ệ t h i ế u m á u ở t r ẻ e m

Năm 2006, tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em chung toàn quốc là 29,2%, tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm 6-12 tháng tuổi, tới 56,9%; có xu hướng giảm khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ở nhóm 12-24 tháng tuổi, 38% ở nhóm 24-36 tháng tuổi Khi chế độ ăn thiếu sắt như thiếu sữa mẹ, cho ăn dặm chưa đúng cách làm trẻ bị thiếu các thức ăn nguồn gốc động vật là những nguồn quan trọng cung cấp sắt dẫn đến thiếu máu [100]. Trongn h ữ n g t r ư ờ n g h ợ p n h u c ầ u s ắ t l ớ n h ơ n b ì n h t h ư ờ n g k h i đ ó s ữ a m ẹ t h ư ờ n g k h ô n g đ ủ t h ỏ a m ã n n h u c ầ u s ắ t c ủ a c ơ t h ể t r ẻ , n h ữ n g t r ẻ n à y c ầ n đ ư ợ c b ắ t đ ầ u b ổ s u n g s ắ t s ớ m , t ố i t h i ể u l à t ừ 2 t h á n g t u ổ i , t ố t n h ấ t l à t r o n g s u ố t s á u t h á n g đ ầ u đ ờ i [ 1 4 5 ] Ở Việt Nam, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ thiếuk ẽ m ở t r ẻ s ơ s i n h c a o t ớ i 3 0 - 4 0 % [ 3 1 ]

Nguyênnhânquantrọng

Ngườit a t h ấ y r ằ n g t ì n h t r ạ n g t h i ế u d ị c h v ụ c h ă m s ó c y t ế , v ệ s i n h m ô i t r ư ờ n g k é m , k h ô n g c ó h ệ t h ố n g n ư ớ c s ạ c h , d ẫ n đ ế n b ệ n h t ậ t p h á t s i n h v à k h ô n g đ ư ợ c n g ă n c h ặ n đ ẩ y l ù i s ẽ l à m t ă n g t ỷ l ệ S D D c ủ a t r ẻ [ 1 2 0 ] M ộ t t ì n h t r ạ n g t i ề n l â m sàng có xu hướng phổ biến ở các nước đang phát triển là bệnh đường ruột do môi trường (EE - environmental enteropathy) hay còn gọi là bệnh đường ruột nhiệt đới Loại bệnh này không có biểu hiện ra bên ngoài nhưng có thể làm rối loạn hấp thu chất dinh dưỡng do làm thay đổic ấ u t r ú c v à c h ứ c n ă n g c ủ a r u ộ t n o n C ó g i ả t h i ế t c h o r ằ n g

Sự khác biệt về tỷ lệ SDD nhất là SDD thấp còi tại các vùng có điều kiện kinh tế xã hội khác nhau đã phản ánh tình trạng an ninh thực phẩm hộ gia đình ảnh hưởng đến tình trạng SDD của trẻ Tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổin ă m 2 0 1 0 b ị S D D t h ấ p c ò i c ủ a v ù n g Đ ô n g N a m B ộ l à 1 9 , 2 % t r o n g đó thành phố Hồ Chí Minh chỉ có 7,8%, trong khi vùng Tây Nguyên là 35,2%, vùng trung du miền núi phía Bắc là 33,7% [66].

Nguyênnhâncơbản

Thực tế thống kê của các nước trên thế giới về tình hình SDD chot h ấ y n h ư t ỷ l ệ S D D t h ấ p c ò i c h u n g c ủ a c h â u P h i l à k h o ả n g 4 0 % S D D l à h ậ u q u ả c ủ a đ ó i n g h è o , l ạ c h ậ u v ề c á c m ặ t p h á t t r i ể n n ó i c h u n g , b a o g ồ m cả mấtb ì n h đ ẳ n g v ề k i n h t ế V ớ i c ấ u t r ú c c h í n h t r ị x ã h ộ i v à c ơ s ở h ạ t ầ n g k i n h t ế t h ấ p k é m l à n g u y ê n n h â n c ơ b ả n c ủ a S D D Ở m ộ t đ ấ t n ư ớ c c ó n ề n k i n h t ế c h ậ m p h á t t r i ể n t h ì d ẫ n đ ế n k i n h t ế t h ấ p k é m , k i n h t ế t h ấ p k é m d ẫ n đ ế n v ấ n đ ề a n n i n h l ư ơ n g t h ự c k h ô n g đ ư ợ c đ ả m b ả o t ỷ l ệ đ ó i n g h è o c a o l à m c h o k h ô n g c ó k h ả n ă n g đ ả m b ả o l ư ơ n g t h ự c t h ự c p h ẩ m c h o c o n n g ư ờ i v à đ ố i t ư ợ n g d ễ b ị t ổ n t h ư ơ n g n h ấ t l à b à m ẹ t r ẻ e m N g a y c ả c á c c ấ u t r ú c k i ế n t r ú c c h í n h t r ị x ã h ộ i c ũ n g ả n h h ư ở n g đế n t ì n h t r ạ n g

S D D n h ư p h o n g t ụ c t ậ p q u á n l ạ c h ậ u l à m c h o đ ờ i s ố n g s i n h h o ạ t l ạ c h ậ u , k i ê n g k h e m q u á m ứ c , c o i t h ư ờ n g n g ư ợ c đ ã i p h ụ n ữ t r ẻ e m c á c h i ể u b i ế t v ề k h o a h ọ c y t ế c h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e t h ấ p k é m d ẫ n đ ế n c u ộ c s ố n g p h ó m ặ c v à o t ự n h i ê n l à m t á c độngxấuđếnđờisốngsứckhỏemàbàmẹtrẻemlàđốitượngbịảnh hưởng nhiều nhất đến sức khỏe bệnh tật phát sinh và dẫn đến bị SDD và tử vong Khủng hoảng kinh tế làm cho việc đảm bảo an ninh lương thực vàk h ả n ă n g c u n g c ấ p c á c d ị c h v ụ y t ế d i n h d ư ỡ n g t ạ i c á c n ư ớ c đ a n g p h á t t r i ể n c à n g t r ở l ê n k h ó k h ă n [ 4 0 ]

Tình trạng dinhdưỡng bà mẹ

An ninh thực phẩmhộ giađình

Tăng trưởng, pháttriểncủa trẻ sơ sinh

Thực hànhchăm sóc bà mẹ, trẻem

Tăngtrưởngvà phát triển của trẻ nhỏ

Hệ thống chămsóc sức khỏe, nước và vệsinhmôitrường

Trình độ học vấn và nguồn nhân lực

Các nguyên tắc đạo đức

Vaitròcủavichấtdinhdưỡngđếntăngtrưởngởtrẻem

Sắtvàsựpháttriểncủacơthể

Nhu cầu sắt hàng ngày đối với trẻ bú mẹ: 1 mg/kg/ngàytừ 4-6 tháng, trẻ có cân nặng sơ sinh thấp: 2-4 mg/kg/ngày từ 1 tháng đến 12 tháng, cho tới liều tối đa có thể 15mg/ngày Bổ sung sắt đường uống đạt hiệu quả cải thiện nồng độ hemoglobin ở nhóm trẻ 0-59 tháng tuổi thiếu máu hoặc thiếu sắt Ở nhóm trẻ thiếu máu hoặc thiếu sắt, nồng độ hemoglobin đã được cải thiện khi bổ sung sắt [133],[149] Việc bổ sung phối hợp các vi chất hoặc biện pháp tăng cường vi chất vào thực phẩm giúp hỗ trợ hấp thu và giảm tỷ lệ thiếu máu ở trẻ nhỏ [17],[34],[35].

Kết quả của một số nghiên cứu khác cũng cho thấy vai trò của sắt và sự miễn dịch của cơ thể Các tác giả nhận thấy rằng khi bệnh nhân bị thiếu máu nặng có thể giảm khoảng 20% tế bào bạch cầu Người ta cũng thấy có sự giảm của bạch cầu trung tính trong trường hợp thiếu sắt; thiếu sắt làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bà mẹ và trẻ em Nhiều nghiên cứu đã chothấynhữngtrẻbịthiếumáuvừavànặngcóchỉsốthôngminhvàcác chức năng khác thấp hơn trẻ bình thường Thiếu máu làm giảm sự tập trung và ảnh hưởng đến sự phát triển nhận thức của trẻ [126],[129],[133].

Vaitròcủakẽmvớisựpháttriểntrẻem

Vai trò của kẽm bắt đầu được đánh giá và ghi nhận từ năm 1869 trên sinh vật thực nghiệm nhưng phải 1 thế kỷ sau đó vấn đề thiết yếu của kẽm đối với con người và nguy cơ thiếu hụt kẽm mới chỉ được công nhận saum ộ t k h á m p h á c ủ a P r a s a d [ 1 2 5 ] , [ 1 3 0 ] T r o n g 5 0 n ă m q u a , h à n g n g à n c ô n g t r ì n h n g h i ê n c ứ u đ ã c h o t h ấ y s ự t h i ế u h ụ t k ẽ m ở n g ư ờ i l à k h á p h ổ b i ế n T h i ế u h ụ t k ẽ m c ó t h ể ả n h h ư ở n g đ ế n g ầ n 2 t ỷ n g ư ờ i t r ê n t h ế g i ớ i

Trong điều kiện tiêu chuẩn, tỷ lệ hấp thu kẽm khoảng 33%, tỷ lệ hấp thu tuỳ thuộc nhiều vào các điều kiện như hàm lượng kẽm trong thức ăn, nguồn gốc thức ăn và sự có mặt của các chất kích thích hay ức chế sự hấp thuk ẽ m H à m l ư ợ n g k ẽ m t r o n g t h ứ c ă n c à n g t h ấ p t h ì t ỷ l ệ h ấ p t h u c à n g c a o L ư ợ n g k ẽ m d ự t r ữ t r o n g c ơ t h ể c à n g t h ấ p t h ì s ự b à i t i ế t k ẽ m n ộ i s i n h c à n g h ạ n c h ế C ơ c h ế v à v a i t r ò b à i t i ế t k ẽ m n ộ i s i n h c h ư a đ ư ợ c n g h i ê n c ứ u k ỹ n h ư n g c ó s ự l i ê n q u a n g i ữ a s ự b à i t i ế t k ẽ m v ớ i v a i t r ò c ủ a t u ỵ v à c á c t ế b à o r u ộ t N g ư ờ i t a t h ấ y r ằ n g h à m l ư ợ n g k ẽ m t á t r à n g c a o h ơ n h à m l ư ợ n g k ẽ m t r o n g t h ứ c ă n Đ i ề u đ ó c h í n h l à s ự b à i t i ế t k ẽ m c ủ a n i ê m m ạ c r u ộ t , s a u k h i đ ã b à i t i ế t k ẽ m r a n g o à i l ò n g r u ộ t , n i ê m m ạ c r u ộ t l ạ i t á i h ấ p t h u l ạ i m ộ t p h ầ n l ư ợ n g k ẽ m đ ó đ ể g i ữ c â n b ằ n g T ạ i t á t r à n g 4 0 - 7 0 % l ư ợ n g k ẽ m đ ư ợ c h ấ p t h u [ 7 6 ]

Một số yếu tố đóng vai trò ức chế và một số khác có vai trò kích thích hấpt h u k ẽ m P h y t a t đ ư ợ c c h ứ n g m i n h n h i ề u t r ê n t h ự c n g h i ệ m l à m giảm mức độ hoà tan kẽm nên ảnh hưởng xấu đến hấp thu kẽm Sắt vô cơ có thể làm giảm hấp thu kẽm, nhiều nghiên cứu còn chứng tỏ sắt hem cũng có tác dụng ức chế hấp thu kẽm tương tự Canxi làm tăng bài tiết kẽm và do đól à m g i ả m t ỷ l ệ h ấ p t h u k ẽ m M ứ c đ ộ h o à t a n c ủ a k ẽ m c ó m ộ t v a i t r ò r ấ t q u a n t r ọ n g t r o n g h ấ p t h u k ẽ m K ẽ m t h a m g i a v à o q u á t r ì n h t ổ n g h ợ p p r o t e i n v ậ n c h u y ể n r e t i n o l t r o n g g a n ( R B P ) v à c ó t á c d ụ n g l à m t ă n g h i ệ u q u ả b ổ s u n g v i t a m i n A t r o n g đ i ề u t r ị h ộ i c h ứ n g t h i ế u v i t a m i n A t ư ơ n g ứ n g v ớ i n ồ n g đ ộ R B P t ă n g N g ư ợ c l ạ i t h i ế u v i t a m i n A c ũ n g ả n h h ư ở n g đ ế n h ấ p t h u k ẽ m d o g i ả m t ổ n g h ợ p p r o t e i n v ậ n c h u y ể n k ẽ m ở r u ộ t [ 7 6 ]

Nhu cầu kẽm được khuyến nghị hàng ngày ở trẻ nhỏ từ 0 đến 4 tháng tuổi là 1,25 mg/ ngày; ở trẻ 5-12 tháng tuổi là 1,1mg/ ngày; ở trẻ trai từ 1-1 0 t u ổ i l à 1 , 6 m g / n g à y ; ở t r ẻ g á i t ừ 1 - 9 t u ổ i l à 1 , 5 5 m g / n g à y , t u y nhiên tùy vào tỷlệ hấp thu mà lượng kẽmkhuyến nghị dùng hàng ngàycó thể tăng từ

Kẽm có một vai trò sinh học không thể thiếu đối với sức khỏe con người Nó tham gia vào thành phần của trên 300 enzym khác nhau, là chất xúc tác không thể thiếu được của ARN- polymerase trong quá trình nhânb ả n A D N v à t ổ n g h ợ p c h ấ t p r o t e i n Đ â y l à c h ứ c n ă n g q u a n t r ọ n g g i ú p k í c h t h í c h t ă n g t r ư ở n g c ủ a t r ẻ e m

K ẽ m v ừ a l à c ấ u t r ú c , v ừ a t h a m g i a d u y t r ì h à n g l o ạ t c á c c ơ q u a n q u a n t r ọ n g t r o n g c ơ t h ể K ẽ m c ó đ ộ t ậ p t r u n g c a o t r o n g n ã o n ê n t h i ế u k ẽ m c ó t h ể d ẫ n đ ế n c á c r ố i l o ạ n d ẫ n t r u y ề n t h ầ n k i n h K ẽ m t h a m g i a đ i ề u h ò a c h ứ c n ă n g c ủ a h ệ t h ố n g n ộ i t i ế t v à c ó t r o n g t h à n h p h ầ n c ủ a h o r m o n m ộ t s ố t u y ế n n ộ i t i ế t n h ư t u y ế n y ê n , t u y ế n t h ư ợ n g t h ậ n , s i n h dục.Kẽmcòncótácdụngchốngoxyhóa,chốnglạicáctổnthươngdo nhiễm trùngvànhiễm cácđộctố,bảovệ tếbàoniêm mạc,giúpmaulành vết thương [76].

Kẽm cóản h hưởngtốtđếnsựpháttriển của cơthể,ảnhhưởngnày có thể giải thích nhiều tác dụng như: tăng hấp thu, tăng tổng hợp protein, tăng cảm giác ngon miệng và tác động lên hormon tăng trưởng (GH- G r o w t h H o r m o n ) ; h o r m o n I G F - 1 M ộ t s ố n g h i ê n c ứ u đ ã c h ứ n g t ỏ r ằ n g k ẽ m c ó t á c d ụ n g k í c h t h í c h t ă n g t r ư ở n g ở t r ẻ n h ờ t á c d ụ n g t r u n g g i a n l à m t ă n g h o r m o n t ă n g t r ư ở n g g i ố n g i n s u l i n t r o n g m á u ( I G F - 1 ) I G F -

Nhiềunghiên c ứ u đãđược tiếnhànhđể đánhgiá hiệu quảc ủ a v i ệc b ổ s u n g k ẽ m đế n s ự t ă n g t r ư ở n g củ a t r ẻ e m V iệ c ca n t h i ệ p c ủa k ẽ m t h ử n g h i ệ m đầ u t i ê n đ ã k h ô n g t h à n h c ô n g t r o n g v iệ c cả i t h i ệ n ch i ề u ca o củ a n h ữ n g nam sinhđa ng độ t u ổ i đếntr ườ ng Bởivìkẽm được bổsungt hê m đã đư ợc hấ p th u ké m kh i hấp t hu cùn g với tỉ lệ x ơ sợi cao, c hất ph yt ate ca o tr on g các bữ a ăn ở T ru ng Đô ng, ha y do n gh iê n cứ u kh ôn g đủ t hờ i gi an [ 13 0] Tr on g n hữ ng năm 19 70 và

19 80 đã c ó m ột vài n gh iên cứ u v ề ản h h ưở ng của bổ sun g kẽm ch o t rẻ thấ p c òi ở Mỹ và Ca nada Nh óm Ha mb id ge đ ã ng hi ên c ứu tạ i De nve r, Co lo ra do và đ ưa ra n hận xé t nh ữn g đứ a tr ẻ ở gia đ ìn h có t hu n hập t hấ p và tr un g b ìn h có nồ ng độ kẽ m t ro ng t óc t hấp, k ém c ả m n h ậ n h ư ơ n g v ị v à c h á n ă n

[ 9 6 ] H a m b i d g e v à C S t h ấ y r ằ n g 3 5 % t r ẻ 3 đ ế n 5 t u ổ i t h u ộ c t r o n g t r ư ờ n g c h ư ơ n g t r ì n h t r ẻ c ó t h u n h ậ p t h ấ p c ủ a t h à n h p h ố Denvercóchiềucaotheotuổithấphơnhoặcdưới10%giátrịcủaquần thể tham khảo [97] Ở Trung Quốc trẻ em từ 1 đến 6 tuổi tăng trưởng chậm đượcb ổs u n g k ẽ m 1 - 2 m g / n g à y t r o n g 6 t h á n g kế t q u ả t ă n g câ n v à c h iề u ca o r õ rệ t [ 8 0 ]

Tác giả Brown và cộng sự đã tiến hành phân tích tổng hợp 33 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kết quả cho thấy bổ sung kẽm có ý nghĩa trong việc phát triển chiều cao, với mức tăng trung bình khoảng 0,22 SD. Ởn h ữ n g n g h i ê n c ứ u b ổ s u n g k ẽ m c h o t r ẻ S D D t h ấ p c ò i m ứ c t ă n g t r u n g b ì n h l à 0 , 4 9 S D

Tại Bangladesh nghiên cứu bổ sung kẽm 70mg hàng tuần trong 12 tháng cũng cho thấy giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi và nhiễm trùng khác ở trẻ em [70],[71] Nghiên cứu cộng đồng của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự năm 1996 bổ sung kẽm cho trẻ từ 6 đến 36 thángt u ổ i b ị S D D c ó k ế t q u ả t ă n g m ứ c c â n v à c h i ề u c a o t ố t h ơ n T á c g i ả c ò n n h ậ n t h ấ y t r ẻ đ ư ợ c b ổ s u n g k ẽ m c ó m ứ c h o r m o n t ă n g t r ư ở n g ( I G F - 1 ) t r o n g m á u c a o h ơ n c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê s o v ớ i n h ó m c h ứ n g v à c h o r ằ n g v a i t r ò k í c h t h í c h t ă n g t r ư ở n g c ủ a k ẽ m đ ư ợ c t h ô n g q u a m ứ c I G F -

Một số nghiên cứu đánh giá tác dụng của kẽm đơn độc hoặc kết hợpđ ố i vớitìnhtrạngdinhdưỡngcủacơthể,kếtquảchothấybổsungkẽmđơn thuần hoặc bổ sung kẽm kết hợp với sắt cũng không gây tác dụng âm tính lên tình trạng sắt, trong khi đó nếu bổ sung sắt liều cao có thể gây hậu quả thiếu kẽm nặng hơn [90],[107] Trong một nghiên cứu ở Việt Nam doB e r g e r v à c á c c h u y ê n g i a c ủ a V i ệ n d i n h d ư ỡ n g n ă m

T u y v ậ y h i ệ u q u ả d ư ơ n g t í n h c ủ a b ổ s u n g k ẽ m đ ơ n l ẻ l ê n t ì n h t r ạ n g k ẽ m v à t ố c đ ộ t ă n g c â n c h o t h ấ y s ự t ư ơ n g t á c â m t í n h c ủ a s ắ t k h i b ổ s u n g v à o cùng kẽm [72] Mộtsốnghiên cứu khác cũngcho kếtquả tương tự [91],[107],[109].

Nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam của các tác giả Berger J, Nguyễn Xuân Ninh, Nguyễn Công Khẩn và cộng sự năm 2006 về kết hợp bổ sungs ắ t v à k ẽ m c h o t r ẻ s ơ s i n h c ũ n g đ ã c h o t h ấ y h i ệ u q u ả l ê n v i ệ c c ả i t h i ệ n t ì n h t r ạ n g v i c h ấ t d i n h d ư ỡ n g v à t ố c đ ộ p h á t t r i ể n c ủ a t r ẻ [ 7 2 ] T á c g i ả N g u y ễ n

Lê Thị Hợp và cộng sự năm 2005 đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng về bổ sung đa vi chất dinh dưỡngn h ằ m cải thiện tình trạng thiếu máu và vi chất dinh dưỡng cũng như tốc độp h á t t r i ể n c ủ a t r ẻ n h ỏ V i ệ t N a m [ 9 8 ] K ế t q u ả c h o t h ấ y t r ê n đ ố i t ư ợ n g 3 0 6 t r ẻ t ừ 6 - 1 2 t h á n g t u ổ i , c h i a t h à n h 4 n h ó m đ i ề u t r ị : n h ó m n h ậ n đ a v i c h ấ t d i n h d ư ỡ n g h à n g n g à y , n h ó m nhận đa vi chất dinh dưỡng hàng tuần, nhóm chứng và nhóm nhận bổ sung sắt trong 6 tháng Kết quả cho thấy sự thay đổi Ferritin cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm đa vi chất hàng ngày và nhóm bổ sung sắt, nhưng hiệu quả cao hơn rõ ở nhóm bổ sung đa vi chất dinh dưỡng hàng ngày [98].

Nghiên cứu ở Jamaica đã chứng minh tác dụng của việc cung cấp thực phẩm bổ sung cho trẻ em SDD nặng cùng với bổ sung kẽm 0,16- 1mg/ kg/ngày cho trẻ em được nuôi dưỡng bằng sữa đậu nành hoặc sữa bò công thức giúp phục hồi SDD protein năng lượng [92] Bổ sung kẽm giúp tăng khối nạc và tăng tổng trọng lượng trong cơ thể do tăng hiệu quả sử dụng năng lượng ăn vào.

Hệ thống miễn dịch đặc biệt nhạy cảm với tình trạng kẽm của cơ thể. Thiếu kẽm gây suy giảm miễn dịch và chức năng của hầu hết các tế bào miễn dịch, bao gồm cả tế bào T, tế bào B và đại thực bào làm ảnh hưởngx ấ u t ớ i s ự p h á t t r i ể n c ủ a t r ẻ [ 7 9 ] Ở c h u ộ t b ị t h i ế u k ẽ m c ó b i ể u h i ệ n t h i ể u s ả n l á c h v à t u y ế n ứ c , g i ả m s ả n x u ấ t c á c g l o b u l i n m i ễ n d ị c h , b a o g ồ m c ả I g A , I g M v à

Trong một vài năm gần đây, một số nghiên cứu đã xác định hiệu quả của bổ sung kẽm lên tỷ lệm ắ c b ệ n h , t r o n g m ộ t s ố t r ư ờ n g h ợ p l à m g i ả m m ứ c đ ộ n ặ n g c ủ a b ệ n h , t h ờ i g i a n m ắ c b ệ n h v i ê m phổi, sốt rét, lao, tiêu chảy [119],[138],[140],[141] Một số nghiên cứu thử nghiệm trên cộng đồng cho biết bổ sung kẽm đã làm giảm 23% nguy cơ tử vong do tiêu chảy [115],[141] Liệu pháp sử dụng liều kẽm gấp 2 lần nhu cầu hàng ngày trên những trẻ bị viêm phổi trong 5 - 6 ngày hoặc dùng kéo dài cho đến khi trẻ khỏi cho thấynhómtrẻ được bổ sung kẽm có thời gian mắc bệnh trung bình ngắn hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng[105],[106] Sử dụng gấp 3 lần kẽm so với nhu cầu hàng ngày ở trẻ tiêu chảy cấp giúp tăng nồng độ kẽm huyết thanh và giảm mức độ nặng của bệnh [75].

VaitròcủaVitaminAvớisựpháttriểncủatrẻem

Ở những trẻ được nuôi dưỡng tốt, khoảng 90% lượng vitamin

R B P đ ư ợ c g i ả i p h ó n g t ừ g a n đ ể d u y t r ì v i t a m i n A và RBP tronghuyếttương để đáp ứng nhucầusử dụngcủa các tổ chức trong cơ thể. Đốivớichứcnăngnhìn:

Mối liênhệ tuyếntínhgiữa phát triểnSDD thấpcòi và bệnh quáng gàvàbằngchứngkếtmạccủabệnhkhômắtđãđượctìmthấytrongmộtsố nghiên cứu Khi thiếu vitamin A, rhodopsin không được tổng hợp do đó khi trời nhập nhoạng tối (hoàng hôn) mắt không nhìn rõ, đó là hiện tượngq u á n g g à [ 7 6 ] Đốivớibiểumô:

Vitamin A có một vai trò quan trọng trong sự hình thành và duy trì chức năng và bảo vệ của biểu mô - hàng rào bảo vệ chống nhiễm trùng Khi thiếu vitamin A các tế bào biểu mô bị sừng hoá Một số nghiên cứu khácc h o t h ấ y v i ệ c b ổ s u n g v i t a m i n A n g a y s a u đ ẻ đ ã l à m g i ả m t ỷ l ệ t ử v o n g M ộ t s ố n g h i ê n c ứ u t h ự c n g h i ệ m t r ê n đ ộ n g v ậ t v à l â m s à n g t r ê n n g ư ờ i đ ề u c h o r ằ n g t h i ế u v i t a m i n A c ó t h ể l à m c h o đ ố i t ư ợ n g d ễ b ị n h i ễ m k h u ẩ n đ ư ờ n g h ô h ấ p c ấ p h ơ n [ 1 0 1 ] , [ 1 0 2 ] ,

Người ta đã quan sát và thấy rằng: thiếu vitamin A cơ thể sẽ chậm phát triển, nhưng cơ chế thì chưa thực sự sáng tỏ Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ thiếu vitamin A cao dường như tỷ lệ thuận với mức độ SDD[51]. Đốivớituyếnnộitiết:

Nghiên cứu bằng i-ốt phóng xạ đã chỉ ra rằng: thiếu vitamin A sẽ giảm sự hình thành thyroxin Do đó bướu cổ xuất hiện nhiều ở nơi có khẩu phần ăn thiếu vitamin A Một số nghiên cứu khác cho thấy bổ sung vitamin

Giảipháp can thiệp cải thiện tìnhtrạngthấpcòi ởtrẻem

Truyềnthônggiáodụcdinhdưỡngvàsứckhỏe

Truyền thông giáo dục dinh dưỡng là một trong những thành tố của chiến lược dinh dưỡng ở tất cả các quốc gia Mục tiêu của giáo dục dinh dưỡng nhằm cung cấp kiến thức, thay đổi hành vi, đưa ra một thực hành đúng,k h o a h ọ c t h a y c h o m ộ t t h ự c h à n h s a i l ầ m đ a n g t ồ n t ạ i

Giáo dục kiến thức dinh dưỡng và vệ sinh phòng bệnh trong nhà trẻ mẫu giáo và các bà mẹ sẽ có tác dụng rất lớn đến thực hành về ăn uống và thực hành phòng tránh bệnh tật đặc biệt là các bệnh truyền nhiễm, do đó có tác dụng phòng tránh các bệnh về dinh dưỡng, nhiễm trùng, ký sinh trùngv à c á c b ệ n h d o đ i ề u k i ệ n s i n h h o ạ t v à h ọ c t ậ p [ 4 ] Kiểm tra giám sát thường xuyên các hoạt động thực hành vệ sinh và dinh dưỡng cũng sẽ giúp cho người nuôi dạytrẻ (cô giáo và người nuôi trẻ) làm đúng hơn tốt hơn và hiệu quả hơn trong việc nâng cao thể lực và giảmt ỷ l ệ S D D v à b ệ n h n h i ễ m t r ù n g [ 1 9 ] , [ 3 7 ] , [ 5 7 ]

Biệnphápcanthiệpytếtớitìnhtrạngdinhdưỡngtrẻem

Khám sức khỏe định kỳ, phát hiện sớm các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng, bệnh do thiếu dinh dưỡng, thừa dinh dưỡng, cũng chính là giúp trẻe m p h ò n g t r á n h đ ư ợ c c á c b i ế n c h ứ n g c ủ a b ệ n h , n â n g c a o t ì n h t r ạ n g d i n h d ư ỡ n g , s ứ c k h ỏ e v à t ừ đ ó c ó t á c d ụ n g p h ò n g c h ố n g c á c b ệ n h n h i ễ m t r ù n g , k ý sinhtrùngvàcác bệnhmạntínhkhônglâykhác.Bổsungvi chấtdinh dưỡng như: sắt, kẽm, vitamin A…giúp phục hồi dinh dưỡng và chống các bệnh nhiễm khuẩn Kết quả nghiên cứu bổ sung vi chất cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi của Gia Bình, Bắc Ninh cho thấy số ngày mắc bệnh trung bình,s ố l ầ n m ắ c b ệ n h , t ỷ l ệ m ắ c t i ê u c h ả y t r ê n

Các bệnh nhiễmtrùng ký sinh trùng nếu không được khám điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của trẻ Một số nghiên cứu cho thấy thấy tác động tích luỹ của nhiễm khuẩn đường hô hấp kèm theo sốt đếnn g u y c ơ S D D t h ấ p c ò i t ư ơ n g t ự n h ư t á c đ ộ n g c ủ a t i ê u c h ả y Người ta đã thấy rằng khi trẻ tăng trưởng chậm trong khi mắc tiêuc h ả y v à t ă n g n h a n h h ơ n b ì n h t h ư ờ n g s a u k h i h ồ i p h ụ c ( t ă n g t r ư ở n g b ù ) t u y n h i ê n m ứ c đ ộ t ă n g t r ư ở n g b ù t u ỳ t h u ộ c v à o đ ộ t u ổ i v à t ì n h t r ạ n g d i n h d ư ỡ n g b a n đ ầ u c ủ a t r ẻ , t á c n h â n g â y b ệ n h c ụ t h ể , k h o ả n g t h ờ i g i a n n h i ễ m k h u ẩ n v à k h o ả n g t h ờ i g i a n g i ữ a c á c l ầ n n h i ễ m k h u ẩ n T r ẻ k h ô n g b ị t h ấ p c ò i t ạ i t h ờ i đ i ể m m ắ c b ệ n h t h ư ờ n g đ u ổ i k ị p c â n n ặ n g t r o n g v ò n g k h o ả n g 3 t h á n g v à đ u ổ i k ị p c h i ề u c a o t r o n g v ò n g k h o ả n g 6 t h á n g s a u k h i n h i ễ m k h u ẩ n s o v ớ i t r ẻ k h ô n g b ị m ắ c b ệ n h

Cácgiảiphápbổsungvichấtdinhdưỡngvàothựcphẩm

Hiện nay, đó cú những giải phỏp hiệu quả và giỏ thành hợp lý đễ khắc phục sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng, trong đó giải pháp bổ sung chất dinh dưỡng vào thực phẫm là một giải phỏp cú hiệu quả và bền vững nhất[68],[69],[131] Chương trình tăng cường vi chất vào những loại thực phẫm chủ yếu thành công sẽ đến được với mọi người, bao gồm cả những người nghèo, phụ nữ có thai, trẻ nhỏ và cả các đối tượng khác, mà các dịch vụ xã hội không thễ bao phủ toàn bộ được Bên cạnh đó các nhóm đối tượng nguy cơkhỏcnhưnhữngngười cútuỗi,bịbệnhtật vànhữngngườicúkhẫuphần ăn không cân đối cũng có thễ tiếp cËn được với các loại thực phẫm bổ sung vi chất dinh dưỡng.

Bổ sung vi chất chất dinh dưỡng vào thực phẫm là một can thiệp vào vấn đề dinh dưỡngđặchiệu và đó biết rất rừ ràng về cơ chế sinh bệnh học của nó Như vËy, bổ sung vi chất dinh dưỡng vào thực phẫm thừa nhËn chế độ ăn hiện tại bị thiếu một số chất dinh dưỡng nhất định Việc tăng cường này sẽ làm cải thiện thiếu vi chất dinh dưỡng [113] Ngõn hàng thế giới đó tính toán mői đô la chi phí cho chương trình đều thu được lãi xuất rất nhiều qua việctăngtuỗi thọvà giảmkhảnăngtàn phế.Bỗsungthực phẫmcholói xuấtlà1,4 USD,giáodụcdinh dưỡng 32,3 USD, bỗ sung viên nang vitamin A cho trẻ dưới 5 tuỗi là 50 USD và tăng cường vi chất dinh dưỡng là 81,1 USD.Như vËytăng cườngvichất dinhdưỡng cholãisuấtcaonhấttrongtất cả các loại đầu tư có thễ tiến hành được Thực phẫm sử dụng đễ tăng cường vi chất dinh dưỡng bao gồm các “thực phẫm chính" như nước, muối, bột, dầu, mỡ và đường; các “thực phẫm cơ bản” như trứng, nước mắm, xì dầu, chè, các sản phẫm sữa, mì sợi, bánh mì, bánh bích qui, thức ăn cho trẻ emv à c á c

Cỏcn g h i ờ n cứubổsungsắtvàothựcphẫmchothấy,việcbổsungđó gúp phần tăng vi chất dinh dưỡng vào khẫu phần ăn của trẻ em hàng ngày,đặcbiệtlàkhi nhucầucủatrẻ caovànhữngtrẻmàchếđộăncúchấtlượng thấp đó cú hiệu quả cải thiện tỡnh trạng dinh dưỡng của trẻ [124],[132].ởc ỏ c n ư ớ c đ a n g p h ỏ t t r i ễ n b ỗ s u n g đ a v i c h ấ t đặcbiệt là sắt, kẽm giỳp tăng trưởng, giảm nguy cơ tử vong và cỏc bệnh nhiem trựng phỗ biến ở trẻ như tiêu chảy, viêm phỗi [137],[150] Năm 1993 ở Peru, trong chương trình ăn trưa tại trường học trẻ đã được nhËn 100g bánh quy đã tăng cường vitamin A, B1, B2, C, B12, PP, acid folic, sắt, kẽm và iod Tại

17,6% trong vòng 6 tháng Tại Trung Quốc, đã tăng cường sắt vào ngũ cốc và từ tháng 12/1997 đã và đang nghiên cứu đễ tăng cường sắt vào nướcm ắ m v à x ỡ d ầ u [ 8 9 ] M ộ t t r i ệ u t r ẻ e m t r o n g c h ư ơ n g t r ì n h b ữ a ă n t r ư a ở C h i L ê đ ư ợ c c u n g c ấ p 1 0 g b á n h b í c h q u y t ă n g c ư ờ n g 6 % n ồ n g đ ộ H b c ủ a m á u b ò c u n g c ấ p

[ 7 4 ] , [ 1 3 9 ] N ă m 1 9 9 8 , M ỹ đ ã t ă n g c ư ờ n g a c i d f o l i c v à o b ộ t m ì ( h à m l ư ợ n g 1 , 5 4 m g / k g b ộ m ì ) đ ễ đ ề p h ò n g t Ë t n ứ t đ ố t s ố n g v à k h u y ế t t Ë t ố n g t h ầ n k i n h ở p h ụ n ữ c ó t h a i v ỡ h ọ m ắ c b ệ n h n à y t ư ơ n g đ ố i c a o d ị c h v ụ y t ế c ô n g c ộ n g ở M ỹ k h u y ế n n g h ị r ằ n g p h ụ n ữ ở t u ỗ i s i n h đ ẻ c ầ n ă n í t n h ấ t 4 0 0g acid folic hàng ngày đễ phòng chống khuyết tËt ống thần kinh ở trẻ sơ sinh [100] Như vậy, việc tăng cường vi chấtvàothựcphẫmđóthànhcụngtrờnnhiềunước.Hiệnnay,ngườitađócú nhiều hiễu biết về kỹ thuËt tăng cường rõ ràng nên chiến lược này có khả năngthựcthi.Tăngcườngvichấtvàothựcphẫmđượcchấpnhậnvềmặtxó hội, khụng làm thay đỗi tËp quán ăn uống, không thay đỗi tính chất củat h ự c p h ẫ m , đ ế n t a y n g ư ờ i t i ê u d ù n g n h a n h c h ó n g v à c ó t h ễ q u ả n l ý đ ư ợ c v ề mặtphỏp luật, cú thễ giỏm sỏt được de dàng, là một giải phỏp an toàn và là một can thiệp cú giỏ thành thấp nhất [100].

Từ nhiều năm trước đõy, ở Việt Nam đó ỏp dụng chiến lược tăng cường iod vào muối đễ phòng chống thiếu iod và bệnh bướu cỗ Từ năm

1995, việc dựng muối iod cho toàn dõn đó trở thành chiến lược của quốc gia Từ năm 1997, vấn đề tăng cường sắt vào thực phẫm đã được đề cËp và thực hiện thử nghiệm lâm sàng và năm 1998 tại thành phố Hồ Chí Minh và đóthử nghiệmtăng cườngsắtvàonước mắm[134].ViệtNamđótiếnhành thử nghiệmtăng cường vitamin Avà sắt vàobỏnhbớchquy,tăngcườngsắt, kẽm vào bánh bích quy và bột dinh dưỡng cho trẻ em; tăng cường sắt vào nước mắm và đã tiến hành tăng cường vitamin A vào đường, dầu ăn [2],[3],[12]. Khi tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẫm chủ yếu mà đượcđasố dân cưthườngxuyênsửdụng,thì cóthễđạtđượcđộbaophủlớn trên quần thể dân cư đó là một giải pháp hiệu qủa cải thiện tình trạng dinh dưỡng.Việctăngcườngcỏcvichấtdinhdưỡng vàothực phẫmđễcảithiện tỡnh trạng thiếu vi chất dinh dưỡng, giáo dục người tiêu dùng về lợi ích của thực phẫm được tăng cường, chọn thực phẫm đễ tăng cường vi chất cho các đối tượng có nguy cơ cao có giá thành hợp lí và được nhiều người quend ù n g đ a n g l à n h ữ n g v ấ n đ ề đ ư ợ c q u a n t õ m n g h i ờ n c ứ u h i ệ n n a y v à t r o n g n h ữ n g n ă m t ớ i N g u y ễ n T h a n h H à đ ã t i ế n h à n h b ổ s u n g k ẽ m v à s p r i n k l e đ a v i c h ấ t c h o t r ẻ t ừ 6 đ ế n 3 6 t h á n g t u ổ i t ạ i h u y ệ n G i a B ì n h , t ỉ n h B ắ c N i n h đ ã c ó k ế t q u ả g i ả m t ỷ l ệ S D D t h ấ p c ò i s a u 6 t h á n g c a n t h i ệ p c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê v ớ i p < 0 , 0 1 , n h ó m k ẽ m g i ả m

Giảiphápbổsungngaocảithiệnkhẩuphầnănchotrẻ

Trong các thực phẩm sẵn có ở địa phương, hải sản đặc biệt là ngao chứa hàm lượng vi chất cao nhất là kẽm sắt và vitamin B12 Theo bảng thành phần thực phẩm Việt Nam, hàm lượng kẽm trong ngao sò 13,4 mg1 0 0 g a m t h ự c p hẩm ăn đ ư ợ c , l à t h ự c p h ẩ m cóh à m l ư ợ n g kẽm caog ấ p 6 lầ n t hị t b ò , g ấ p 3 , 6 l ầ n l ò n g đ ỏ t r ứ n g g à

Danh từ Clams được sử dụng theo nhiều cách khác nhau: có thểd ù n g ch u n g đ ể g ọ i t ất c ả s i n h v ậ t c ó 2 m ả n h , n hư ng c ũ n g c ó t h ể c h ỉ g iớ i hạ n v ào nh ữn g bi val ves sốn g v ùi dư ới cá t, để phâ n b iệ t v ới các b iva lv es số ng bám và o m ột gi á t hể ( nh ư hầu =o ys te r, ha y vẹm = mu sse l ), h ay các b iva lv es có th ể bơi và d i chu yển th eo dò ng nư ớc biể n n hư đ iệ p ( Sca ll op ) Cla ms còn c ó mặt ở n hiề u vù ng q uố c gia l ãn h th ổ tr ên t hế gi ới n hư châ u âu, mỹ, ph ân bố hai bên bờ Đại tâ y d ươ ng Nh iề u ng ườ i dâ n đị a ph ươ ng đã s ử d ụn g làm t hự c p hẩm t ừ r ất l âu nh ư Mỹ, P há p, A nh, Ý, T ây Ban Nha.

Tại Việt Nam, Clam thuộc họ Verenidae được gọi chung là Ngao. Ngao được xếp vào họ động vật thân mềm, hai mảnh vỏ Vỏ dày, hình tam giác, mặt ngoài có lớp sừng mỏng trong suốt; mặt trong màu trắng, có lớpx à c ừ m ỏ n g N g a o s ố n g v ù i m ì n h t r o n g c á t T h e o T ừ đ i ể n B á c h k h o a t o à n t h ư V i ệ t

V e n u s s h e l l , A s i a t i c H a r d Clam= Ngao dầu (Meretrix meretrix), lớn tối đa 7 cm. Đặctínhdinhdưỡngcủangao.

Xét về phương diện dinh dưỡng, Clam là một thực phẩm chứa nhiều kẽm,V i t a m i n B 1 2 v à s ắ t , r ấ t t ố t c h o n h ữ n g n g ư ờ i t h i ế u m á u ( c h ỉ c ầ n ă n 1 0 0 g r a m c l a m l à đ ủ V i t a m i n B 1 2 c h o

Thịt clam loài Mercenaria mercenaria đã được nghiên cứu về hoạtt í n h c h ố n g u - b ư ớ u H o ạ t c h ấ t l y t r í c h đ ư ợ c đ ặ t t ê n l à

L ư ợ n g carotenoidstổngcộngtrongcácloàiclamcóthểthayđổitừ0.3đến 5.3 mg/100 g Clam nước lợ chứa nhiều Peridinin, clam nước ngọt chứa nhiềuluteinhơn.Lượng ca ro te no ids thay đổitùy theoloạitrongrong,tảo là thực phẩm chính của clams [112].

Như vậy, có thể nói SDD thấp còi vẫn đang là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở nước ta với mức độ trung bình Các giải pháp đồngb ộ p h ò n g c h ố n g S D D đ ã đ ư ợ c t h ự c h i ệ n n h i ề u n ă m q u a g i ú p g i ả m n h a n h t ỷ l ệ S D D

Theoy v ă n dinhdưỡnghọc quốc tế, nhucầudinhdưỡngkhuyếnnghị

NCDDKN=NCTBƯT+2SD là đầy đủ để duy trì sức khoẻ và sự sống của mọi cá thể bình thường trong một quần thể dân cư.

Theo FAO/WHO 2004, nhu cầu ăn vào (nutrient intakes) tương đương với mức nhu cầu trung bình ước tính (Estimated Average Requyrements - EARs) để đảmnhu cầu cho 50% cá thể bình thường trong một quần thể dân cư Trong khi đó, NCDDKN tương đương với mức nhu cầu trung bình ước tính cộng với 2 độ lệch chuẩn (EARs + 2SD), hay nói cách khác, nhu cầu khuyến nghị là nhu cầu đảm bảo cho 97,5% các cá thể trong quần thể khỏemạnh.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới và FAO/UNU, trên thực tế NCDDKN giao động trong khoảng nhu cầu trung bình ước tính cộng với 2 độ lệch chuẩn (SD) của chính nó Đây là giới hạn tiêu thụ vừa an toàn, vừa đáp ứng được nhuc ầ u c á c c h ấ t d i n h d ư ỡ n g c ủ a h ầ u h ế t ( 9 7 , 5 % ) c á c c á t h ể t h e o t ừ n g n h ó m t u ổ i v à g i ớ i

Nhu cầu khuyến nghị được tính theo công thức sau đối với tất cả cácc h ấ t d i n h d ư ỡ n g , t r ừ n ă n g l ư ợ n g :

SD (Standard Deviation) là độ lệch chuẩn của mức tiêu thụ trung bình ước tính.

Nhu cầu năng lượng chuyển hóa cơ bản dựa vào cân nặng của trẻ được tính (Kcal/ ngày)ở n h ó m t u ổ i 0 - 3 t u ổ i N a m : 6 0 , 9 W – 5 4 ; n ữ 6 1 W – 5 1 ở n h ó m 3-10tuổinam:22,7W+495;n ữ : 22,5W+499(Wlàcânnặngcủa cơ thể, tính bằng kg) Do nhucầu phát triển nhanh và vận động nhiều nênt r ẻ e m c ầ n đ ư ợ c c u n g c ấ p n ă n g l ư ợ n g r ấ t c a o

Sau năm đầu tiên của cuộc đời, tiêu hao năng lượng của trẻ lớn do trẻv u i c h ơ i , đ ù a n g h ị c h n h i ề u v ì l ú c n à y t r ẻ đ ã b i ế t đ i , b i ế t c h ạ y , b i ế t t i ế p x ú c v ớ i m ô i t r ư ờ n g x u n g q u a n h N ă n g l ư ợ n g c ầ n đ ư ợ c c u n g c ấ p đ ủ q u a b ữ a ă n c ủ a t r ẻ g ồ m c ó :

Tỷ lệ giữa các chất sinh năng lượng nên cân đối ở mức tương quan giữaĐạm:Béo:Đườngbột-15:25-40:45-55tùytheotừngđộtuổi[64].

Tương ứng với mức nhu cầu năng lượng, nhu cầu protein khuyến nghị và tính cân đối của khẩu phần trẻ em 0-3 tuổi là (35-44 g/ngày); trẻ 4-6 tuổi là 44-55 (g/ngày).

Nhu cầu khuyến nghị về lipid cho trẻ em rất cao Đối với trẻ 1-3 tuổi năng lượng do lipid cung cấp là 35-40% Cũng xuất phát từ quan điểm trên, các tác giả Mỹ khuyến cáo rằng trong bất kể một loại thức ăn thay thế sữa mẹ (Fomulas) nào (trong trường hợp cần thiết phải sử dụng cho trẻ) cũng phảiđảmbảo 40%năng lượngtừlipid,tốiđacó thểtới57%[64].

Như vậy lipid (dầu/ mỡ) vừa cung cấp năng lượng cao, làm tăng cảm giác ngon miệng lại giúp trẻ hấp thu và sử dụng tốt các vitamin tan trong chất béo như vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin K rất cần cho trẻ.

Cácnghiêncứucanthiệpkhẩuphầnăncủatrẻ

Các chiến lược then chốt đễ loại trừ thiếu dinh dưỡng gồm: 1 Các chiến lược dựa vào thực phẫm như đa dạng hoá bữa ăn, làm vườn gia đình, tăng cường vi chất vào thực phẫm và nuôi trồng;2 Các chiến lược bỗ sung như bỗ sung viên nang vitamin A, viên sắt acid folic cho các đối tượngn g u y c ơ ;3.Các chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng như khống chếc ỏ c b ệ n h n h i e m t r ự n g v à k ớ s i n h t r ự n g , t i ờ m c h ủ n g m ở r ộ n g , t h ú c đ ẫ y n u ô i c o n b ằ n g s ữ a m ẹ [ 3 8 ]

Biện phỏp tốt nhất đễ cải thiện tỡnh trạng thiếu vi chất dinh dưỡng qua việcdựngcỏc thực phẫm sẫn cú ởđịa phươngtrờn nguyờntắc cơ bảnlà tất cả những vi chất cần thiết đều cú thễ được cải thiện bằng biện phỏp giỏo dục kiến thức và "đa dạng húa bữa ăn" Tuy nhiờn, biện phỏp này cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mà điều khó khăn nhất là không thễ thay đỗi vềk i n h t ế v à t Ë p q u á n ă n u ố n g t r o n g m ộ t t h ờ i g i a n n g ắ n H ơ n t h ế n ữ a , c á c v i y ế u tốtừcỏcthựcphẫmrẻtiền,cỏcloạirauxanhthỡviệchấpthucủachỳng rất hạn chế. Ở Việt Nam có nhiều kinh nghiệm xây dựng hệ sinh thái VAC (vườn ao chuồng) trực tiếp cải thiện cơ cấu bữa ăn gia đình, nhà trẻ để phòngc h ố n g S D D c h o t r ẻ e m V i ệ c n g h i ê n cứu sử dụng các loại bột dinh dưỡng c ó c h ấ t l ư ợ n g c a o đ ư ợ c b ổ s u n g v i c h ấ t d i n h d ư ỡ n g t ạ i c ộ n g đ ồ n g đ ể p h ụ c h ồ i d i n h d ư ỡ n g đ ư ợ c n g h i ê n c ứ u v à á p d ụ n g t h à n h c ô n g v ừ a c ó g i á t r ị d i n h d ư ỡ n g c a o , c â n đ ố i v ừ a c ó k h ả n ă n g t r á n h d ị ứ n g v à n h i ễ m k h u ẩ n đ ư ờ n g t i ê u h ó a [ 1 6 ] , [ 4 1 ] M ộ t s ố t á c g i ả c h o t h ấ y r ằ n g v i ệ c t ă n g c ư ờ n g h ư ớ n g d ẫ n c á c k ỹ t h u ậ t c h ế b i ế n t ạ i c ộ n g đ ồ n g đ ã g i ú p c h o v i ệ c c ả i t h i ệ n t ì n h t r ạ n g d i n h d ư ỡ n g t r ẻ e m [ 5 2 ] , [ 5 9 ]

Địađiểmvàđốitượngnghiêncứu

Địađiểmnghiêncứu

Nghiên cứu được thực hiện tại huyện Tiền Hải nằm ven biển của tỉnh Thái Bình, phía đông nam tiếp giáp với biển, phía tây giáp huyện XuânT h u ỷ c ủ a t ỉ n h N a m Đ ị n h , q u a c ử a s ô n g H ồ n g , p h í a

* Địa điểm điều tra ban đầu: tại 6 xã gồm Tây Giang, Nam Hà, Đông

Cơ, Đông Minh, An Ninh, Đông Hoàng thuộc huyện Tiền Hải.

Từ6xãđãđiềutrabanđầuchọn4xã đểchialàm2nhóm:

Đốitượngnghiêncứu

Giai đoạn 1: Gồm những trẻ em dưới 5 tuổi và bà mẹ có con dưới 5 tuổi ở 6 xã được điều tra cắt ngang trước can thiệp.

- Nhóm CT là trẻ em, bàmẹ và người nuôi trẻ2 5 - 4 8 t h á n g t u ổ i c ó ă n t ạ i b ế p ă n c ủ a t r ư ờ n g m ầ m n o n , c á c c ô n u ô i d ạ y t r ẻ t ạ i 2 t r ư ờ n g c ủ a x ã Đ ô n g C ơ v à A n

- Nhóm ĐC là trẻ em, bà mẹ và người nuôi trẻ2 5 - 4 8 t h á n g t u ổ i c ó ă n t ạ i b ế p ă n c ủ a t r ư ờ n g m ầ m n o n , c á c c ô n u ô i d ạ y trẻ tại 2 trường của 2 xã Nam Hà và Đông Minh.

- Trẻ trong độ tuổi từ 25 đến 48 tháng tuổi tại thời điểm điều tra ban đầu tại 4 xã can thiệp.

- Gia đình tự nguyện đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu, trong đó có xét nghiệm máu và tuân thủ các can thiệp truyền thông, cải thiện khẩu phần ăn và khám đánh giá điều trị định kỳ.

- Trẻ không bị mắc các bệnh mạn tính, các dị tật bẩm sinh, không bị bệnh cấp tính nặng tại thời điểm điều tra.

Thờigiannghiêncứu

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp tại xã trong 12 tháng tiếp theo,đánh giá các chỉ số nhân trắc theo từng quý và đánh giá kết quả xét nghiệm trước và sau can thiệp.

Phươngphápnghiêncứu

Thiếtkếnghiêncứu

a) Giaiđoạn1: Điềut r a m ô t ả c ắ t n g a n g đ ể đánhg i á t ì n h t r ạ n g S D D t h ấ p c ò i ở t rẻ em dư ới 5 t uổ i và các y ế u t ố l i ê n q u a n

Z 2 b) Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng trong1 2 t h á n g v ớ i h a i n h ó m :

Nhómđốichứng:Được áp dụng biện pháp truyền thông tư vấn dinh dưỡngkếthợpvớikhámsứckhỏeđịnhkỳ3tháng/lần.

Cỡmẫuvàphươngphápchọnmẫuchonghiêncứu

+Cỡmẫuchođiềutratỷlệthấpcòiởtrẻemdưới5tuổi,điềutratỷlệthiếuvichấtdinhdưỡ ngởtrẻemthấpcòi25-48thángđượctínhtheocôngthứcsau:

Z 2 (1-/2)l à đ ộ t i n c ậ y lấyở ngưỡng xácsuất =5%( Z 1 , 9 6 ) p là tỷlệ trẻ em thấp còi của tỉnh Thái Bình dựa trên kết quả tổng điều tra dinh dưỡng 2009-2010 là 26,7% [66].e là độ chính xác mong muốn (ước tính là 0,05).

- Cỡ mẫu xác định tỷ lệ thấp còi theo tính toán sẽ là: 308 trẻ em/nhóm tuổix5nhómtuổi=1.540.Dochọnmẫuchùmnêncỡmẫuđượcnhânđôiđể đảmbảo độ tin cậy Vì vậy, số trẻcầnlựachọnthamgiađiều tra là3.080 trẻ em dưới 5 tuổi.

- Cỡ mẫu xác định tỷ lệ thiếu máu: nếu lấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em thấpc ò i q u a 1 c u ộ c đ i ề u t r a t r ư ớ c d ự t í n h l à 2 5 % ( t h e o k ế t q u ả đ á n h g i á t ì n h t r ạ n g t h i ế u má u t o à n q u ố c n ă m 2 0 0 8 ) t h ì cỡ m ẫ u cầ n xé t n g h i ệ m m á u s ẽ l à 2 8 8 , d ự t r ữ 5 % t h ì s ố l ư ợ n g c ầ n đ i ề u t r a l à 3 0 3 t r ẻ 2 5 - 4 8 t h á n g t u ổ i m ắ c t h ấ p c ò i t h u ộ c 6 x ã

Trongđó: n: làcỡmẫu αl à m ứ c ý n g h ĩ a m o n g m u ố n , n g h i ê n c ứ u n à y lấylà 5% ( 0,05) 1 – βl à l ự c m ẫ u , n g h i ê n c ứ u n à y l ấ y l à 9 0 p0l à t ỷ l ệ t r ẻ e m t h ấ p c ò i t r o n g n h ó m c a n t h i ệ p t ạ i b ắ t đ ầ u c a n t h i ệ p ( M0), lấy là 30% p12l à t ỷ l ệ t r ẻ e m t h ấ p c ò i ư ớ c đ o á n t ạ i t h ờ i đ i ể m k ế t t h ú c c a n t h i ệ p ( M12), mong muốn giảm 7% so với M0và còn lại 23%.

Cỡ mẫu theo tính toán là 342 trẻ Do thực hiện can thiệp trong thờig i a n d à i , đ ể l o ạ i t r ừ r ủ i r o d o m ấ t m ẫ u , c h ú n g t ô i đ ã l ấ y t ă n g t h ê m 1 0 % N h ư v ậ y , c ỡ m ẫ u c ầ n đ i ề u t r a l à 3 7 6 t r ẻ m ỗ i n h ó m

(Côngthức3) n: làcỡmẫucầnthiết. s: làđộlệchchuẩnướctínhtừmộtnghiêncứutrước(trongtrường hợpnàyđộlệchchuẩncủa2nhómđượccoilànhưnhau)

- Đối với chỉ tiêu xét nghiệm Hb chọn s = 0,9 và ước tính mức độ giảm nồng độ hemoglobin trước và sau can thiệp (1-2) =0,4 (dựa theo nghiên cứu của Trần Thị Lan 2013 [41]); tính ra n tối thiểu bằng 107, dự phòng 10%, cỡ mẫu chọn là 117 trẻ.

- Đối với chỉ tiêu xét nghiệm kẽm chọn s = 12,0 và ước tính1-2 5,5 (dựa theo nghiên cứu có trước [41]); tính ra n tối thiểu bằng 100, dự phòng 10%, cỡ mẫu chọn là 110 trẻ.

2=9,5(dựatheonghiêncứucótrước [41]); tính ra ntốithiểubằng63, dự phòng 10%, cỡ mẫu chọn là 70 trẻ.

Nghiên cứu phối hợp 1 số phương pháp: chọn mẫu ngẫu nhiên, chọn mẫu có chủ đích và chọn mẫu chùm Cụ thể như sau:

- Chọn huyện: Từ 2 huyện ven biển của tỉnh Thái Bình tiến hành chọn mẫu có chủ đích để lấy huyện Tiền Hải vào nghiên cứu, đây là huyện ven biển người dân sống bằng nhiều nghề (cả nông nghiệp, đánh bắt nuôi trồng thuỷ hải sản và công nhân trong khu công nghiệp khí đốt ven biển) Vùng bãi triều của Tiền Hải rất rộng thuận tiện cho việc nuôi trồng hải sản gồm tôm cua cá đặc biệt là ngao sò Nhà trẻ của Tiền Hải được thành lập thành một trường riêng tập trung trong cả xã gồm nhiều lớp theo từng độ tuổi cóc ơ s ở v ậ t c h ấ t t ư ơ n g đ ố i t ố t v à t h u h ú t h ầ u h ế t c á c t r ẻ e m t r o n g đ ộ t u ổ i đ ế n h ọ c đ ồ n g t h ờ i c á c n h à t r ư ờ n g đ ề u t ổ c h ứ c ă n b á n t r ú c h o t r ẻ

- Chọn xã cho nghiên cứu mô tả: Từ 35 xã của huyện Tiền Hải chọn mẫu ngẫu nhiên đơn 6 xã và chọn toàn bộ trẻ em dưới 5 tuổi của 6 xã này vào nghiên cứu.

- Chọntrẻemđểkhámlâmsàng,cânđonhântrắcvàphỏngvấnbàm ẹ tươngứ ng:Chọn toàn bộ trẻ em dưới 5 tuổi của 6 xã nghiên cứu banđ ầ u T ổ n g s ố t r ẻ đ ư ợ c m ờ i t h a m g i a đ i ề u t r a l à 3 1 2 0 , c ó 4 0 t r ẻ k h ô n g t h a m g i a n g h i ê n c ứ u , v à t r o n g q u á t r ì n h p h â n t í c h s ố l i ệ u đ ã l o ạ i r a 3 8 đ ố i t ư ợ n g

- Chọntrẻvàoxétnghiệm:Dựa vào danh sách trẻ em thấp còi 25-48 thángtuổicủa 6xã đãchọn ngẫu nhiên đơnbằngphầnmềm Rđể có303 trẻ em được chọn ra xét nghiệm kẽm, Hb và IGF-1.

+ Chọn xã cho nghiên cứu can thiệp: Từ 6 xã tham gia điều tra banđ ầ u , c h ọ n n g ẫ u n h i ê n 2 x ã v à o n h ó m Đ C l à Đ ô n g

- Đã chọn toàn bộ số trẻ em 25-48 tháng đang ăn bán trú tại cáct r ư ờ n g m ầ m n o n c ủ a 2 x ã C T v à 2 x ã Đ C

- Chọn đốit ư ợ n g đ ể đ á n h g i á c á c c h ỉ s ố x é t n g h i ệ m : c h ọ n m ẫ u c ó m ụ c đ í c h v ớ i t i ê u c h u ẩ n l à n h ữ n g t r ẻ e m t h ấ p c ò i 2 5 - 4 8 t h á n g c ó ă n t ạ i t r ư ờ n g M ầ m n o n C h ú n g t ô i m ờ i t ấ t c ả t r ẻ t h ấ p c ò i t h a m g i a x é t n g h i ệ m k ẽ m vàHb,trongđónhómĐClà137trẻ,nhómCTlà125trẻ.Có15bà mẹ trong nhóm ĐC từ chối xét nghiệm và 5 trẻ trong nhóm CT từ chối xét nghiệm Do đó, có 122 trẻ nhóm ĐC và 120 trẻ nhóm CT được xét nghiệm. Sau đó, chọn ngẫu nhiên đơn mỗi nhóm 70 trẻ làm xét nghiệm IGF-1.

- Đãloạiranhữngtrẻkhôngcóđủcáclầncânđohoặccólýdokháchquannhưdichuyểnđis ốngnơikhác.DovậykhiphântíchthốngkêởnhómĐCcònlại421cháu/430cháu(đạt 97,9%)và ởnhómCTcònlại366cháu/385cháu(đạt95,1%) Có 5 trẻnhóm ĐC và 3trẻ nhóm CT khôngtham gia xét nghiệmkẽmvàHb saucanthiệp nênchúngtôiđãloạikhỏi phântích Kếtquảcó117trẻ thamgiađủ 2 lần xétnghiệm Hb và kẽm, 70trẻthamgiađủ2lầnxétnghiệmIGF-

Cácbiếnsốvàchỉsốnghiêncứu

- Nhân trắc: cân nặng, chiều cao và phân loại thấp còi, nhẹ cân, gầy còm, thừa cân béo phì theo WHO 2006 [144].

- Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ về các yếu tố liên quan đến tình trạngS D D t h ấ p c ò i q u a b ộ c â u h ỏ i đ ư ợ c t h i ế t k ế t r ư ớ c v à t ầ n s ố s ử d ụ n g c á c t h ự c p h ẩ m t r o n g t h á n g q u a c ủ a t r ẻ , k h ẩ u p h ầ n ă n t ạ i n h à c ủ a t r ẻ

- Thông tin về khẩu phần, thực đơn tại các bếp ăn ở trường mầm non,đánh giá so sánh với nhu cầu của trẻ.

Trẻ 25-48 th (nC0): nhân trắc

XN nhóm thấp còi (n2): Hb, Zn, IGF-1

Truyền thông DD Khám SK: 3 tháng/1 lần

Giai đoạn II: Ăn bổ xung ngao 12 tháng

Nhóm CT (n66): Nhân trắc; XN nhóm thấp còi (n7): Hb, Zn và (70) IGF-1 Nhóm ĐC (nB1): Nhân trắc; XN nhóm thấp còi (n7): Hb, Zn và (70) IGF-1

Bỏ cuộc 2, từ chối XN 3

Truyền thông DD Khám SK: 3 tháng/1 lần

Trẻ 25-48 th (n85): nhân trắc XN nhóm thấp còi (n0): Hb, Zn, IGF-1

Giai đoạn I: Điều tra ban đầu

6 xã: Trẻ 0 , 0 5 , ở n h ó m C T , s a u c a n t h i ệ p t ă n g h ơ n t r ư ớ c c a n t h i ệ p ( 0 , 0 5 4 ± 0 , 3 4 ) , s ự k h á c b i ệ t c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê v ớ i p < 0 , 0 1 T ỷ l ệ S D D ở n h ó m Đ C g i ả m t ừ 1 0 , 5 % t ạ i M0xuống còn 8,8% tại M12, ở nhómC T g i ả m t ừ 1 2 , 6 % t ạ i M0x u ố n g c ò n 9 , 0 % t ạ i M12.T ỷ l ệ p h ụ c h ồ i của nhóm CT là 4,4% cao hơn so với nhóm chứng và tỷ lệ mắc mới là 0,82% thấp hơn so với nhóm chứng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê vớip>0,05.ChỉsốhiệuquảởnhómĐC(16,2%)thấphơnnhómCT(28,6%), sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêvớip